Weil Hastalığı: İki Olgu Sunumu

Transkript

1 KISA OLGU SUNUMU Weil Hastalığı: İki Olgu Sunumu Dr. Alper Koç 1, Doç. Dr. Yusuf Aydın 1, Doç. Dr. Tansu Sav 1, Doç. Dr. Fatih Ermiş 1, Yrd. Doç. Dr. Nevin İnce 2, Dr. Mücahit Gür 1 1 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Düzce 2 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Düzce Leptospiroz gelişmekte olan ülkelerde daha sık olmakla birlikte tüm dünyada görülebilen zoonotik bakteriyel infeksiyon hastalığıdır (1). Leptospira türleri aerop, hareketli ve spiral şekilli mikroorganizmalardır. Leptospiralar içinde iki tür bulunmaktadır. Bunlar; L. interrogans ve L. biflexa dır. Sıçanlar doğal kaynak oluşturur ve insanlara infekte hayvanların idrarıyla veya idrarla kontamine ortamlara mukoza, konjunktiva veya yaralanmış derinin temasıyla bulaşır (2,3). Adolf Weil in 1886 yılında tanımladığı leptospiroz infeksiyonunun nadir görülen geç dönem komplikasyonu Weil hastalığı olarak bilinir. Weil hastalığı leptospiroz olgularının %5-10 unda görülmekte olup, yüksek ateş, hipotansiyon, sarılık, kanama diyatezi ve renal yetmezlikle karakterizedir. Leptospiraların tüm tipleriyle görülebilen bu şiddetli form yüksek mortaliteye sahiptir (4,5). Ülkemizde yapılan bir çalışmada weil olgularında mortalite oranı %17 olarak bildirilmiştir (6). İç hastalıkları kliniğimizde 2013 yılında Weil hastalığı tanısıyla takip edilen ve şifa ile taburcu olan iki olgu literatür eşliğinde sunulmuştur. OLGU SUNUMLARI Olgu 1 Altmış üç yaşında erkek hasta bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, ateş yüksekliği, gözlerde kızarıklık ve sararma şikayetiyle acil servisimize başvurdu. Öyküsünde şikayetlerinin bir haftadır olduğu ve beş gün önce sağlık kuruluşuna ayaktan başvurduğu ancak şikayetleri nin devam ettiği ve son iki gündür gözlerde kızarıklık ve sararmada artış olduğu öğrenildi. Çobanlık mesleğiyle uğraşan ve ilaç kullanımı olmayan hastanın öz geçmişinde üç yıl önce koroner anjiyografi ve iki yıl önce perkütan nefrolitotomi öyküsü vardı. Fizik muayenesinde genel durumu kötü, bilinci açık, oryante ve koopereydi. Kan basıncı 65/44 mmhg, nabız 230/ dakika, vücut sıcaklığı 37.7 C, solunum sayısı 30/ dakika, sklera ve cilt ikterikti. Dili kuru, cilt turgoru azalmıştı. Sağ akciğer bazalinde krepitan ral duyulan hastanın kalp tepe vurumu düzensiz ve taşikardikti. Barsak sesleri normoaktif, sağ üst kadranda hassasiyeti vardı. Laboratuvar bulguları Tablo 1 de özetlenen, böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, hipoksi, hipotansiyon ve kompanse laktik asidozu olan Yazışma Adresi: Dr. Alper Koç Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Konuralp/Düzce E-posta: alperkoc44@hotmail.com 87

2 Weil Hastalığı: İki Olgu Sunumu Tablo 1. Birinci olgunun hastaneye başvurusu ve takibi üzerinde laboratuvar takipleri Taburcu (26. gün) Başvuru 1. gün 2. gün 4. gün 6. gün 8. gün 16. gün 25. gün Kontrol Beyaz küre (/mm 3 ) Hemoglobin (g/dl) Trombosit (/mm 3 ) CRP (mg/dl) Sedimentasyon (mm/ saat) Kreatinin (mg/dl) Üre (mg/dl) Sodyum (mmol/l) Potasyum (mmol/l) Hemoliz 5.1 Klor (mmol/l) ALT (U/L) AST (U/L) GGT (U/L) ALP (U/L) Total bilirubin (mg/dl) Direkt bilirubin (mg/dl) INR PTZ (saniye) LDH (U/L) CK (U/L) Ürik asit (mg/dl) hasta sepsis ön tanısıyla dahiliye yoğun bakım ünitemize kabul edildi. Hastanın üç adet kan, idrar ve balgam kültürü alınarak sepsis ön tanısıyla imipenem 4 x 250 mg intravenöz (IV), teikoplanin IV yükleme ve sonrasında 400 mg/48 saat dozunda başlandı. Akut böbrek yetmezliği olan hastanın Hanta virüs renal sendrom ön tanısıyla serum örneği, il sağlık müdürlüğü aracılığıyla Hıfzıssıhha Merkezine gönderildi. Elektrokardiyografi (EKG) de atriyal fibrilasyon saptanan hastaya amiodoran ile medikal kardiyoversiyon uygulandı. Periferik kan yaymasında beyaz kürelerde sola kayma izlendi. Eritrositler normokrom normositerdi. Trombosit izlenmedi. Hastanın hepatit göstergeleri negatifti. Brusella standart tüp aglütinasyon testi ve Gruber-Widal aglütinasyon testi negatif bulundu. Acil batın ultrasonografisinde intrahepatik ve ekstrahepatik safra yolları normal olup, koledok genişliği doğal saptandı. Yatışının ikinci gününde leptospiroz ön tanısıyla mikroskobik aglütinasyon testi (MAT) çalıştırılmak üzere kan örnekleri alınarak Etlik Veteriner Kontrol ve Araştırma Enstitüsü Leptospira Laboratuvarına gönderildi ve hastaya doksisiklin 2 x 100 mg oral başlandı. Yatışının üçüncü gününde hastanın total bilirubin değerinin 38.8 mg/dl, direkt bilirubin değerinin 20.1 mg/dl seviyesine yükselmesi üzerine ikinci defa hepatobiliyer ultrasonografi bakıldı. Karaciğer parankiminde hafif kabalaşma dışında patoloji saptanmadı. Hipotansiyonu düzelen ve pozitif inotropik ihtiyacı olmayan hasta yatışının altıncı gününde dahiliye servisimize alınarak takip edildi. Yatışının sekizinci gününde hastanın total bilirubin değeri mg/ 88

3 Koç A, Aydın Y, Sav T, Ermiş F, İnce N, Gür M. dl, direkt bilirubin değeri mg/dl, INR 3.87, PT 39 saniyeye yükseldi. Hastaya üçüncü defa hepatobiliyer ultrasonografi çekildi, karaciğer parankiminde kabalaşma dışında patoloji saptanmadı. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) ve batın bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi. Bilirubin yüksekliğini açıklayacak patoloji izlenmedi. Periferik kan yayması tekrarlanan hastada hemolitik anemi düşündürecek bulgu izlenmedi. Direkt ve indirekt Coombs testleri zayıf pozitifti. Haptoglobulin normal saptandı. Leptospiroz için MAT 1/50 titrede pozitif olarak sonuçlandı. Hantavirüs için IgM tipi antikorları negatif saptandı. Yatışında alınan idrar ve üç adet kan kültürlerinde üreme olmadı. Bilirubin yüksekliği nedeniyle hastanın imipenem (yedinci gün), teikoplanin (yedinci gün) ve doksisiklin (altıncı gün) tedavileri kesildi. Tedaviye ursodeoksikolik asit eklendi. Weil hastalığı ön tanımız devam eden hastaya 4 x ünite kristalize penisilin IV başlandı. Ancak hastanın kol ve bacaklarında yaygın döküntülerin gelişmesi üzerine penisilin tedavisi kesildi ve hastaya seftriakson başlandı. Hastanın yatışının 10. gününde ikinci serum örneklerinde leptospiroz için MAT 1/800 titrede pozitif geldi. Tekrar doksisiklin 100 mg 2 x 1 başlandı. Tedavi 10 güne tamamlandı. Yatışının 26. gününde hasta salah olarak taburcu edildi. Taburculuğundan sonra takibe alınan hastamızın poliklinik kontrolünde herhangi bir yakınması yoktu. Fizik muayenesi doğaldı. Serum kreatinini, elektrolitler ve karaciğer fonksiyon testleri normal saptandı. Olgu 2 Yetmiş yedi yaşında kadın hasta 10 gündür devam eden karın ağrısı, bulantı, kusma, baş ağrısı ve halsizlik şikayetleriyle acil servimize başvurdu. Benzer şikayetlerle bir hafta önce sağlık kuruluşuna müracaat etmiş, kan transfüzyonu ve hidrasyon sağlanarak taburcu edilmişti. Anamnezinde çiftçilik yaptığı, büyükbaş hayvan beslediği ve temas ettiği ortamlarda fare görme öyküsünün olduğu öğrenildi. Öz geçmişinde hipertansiyon, kalp yetmezliği ve bir yıldır bilinen kronik böbrek yetmezliği (KBY) tanıları vardı. Fizik muayenesinde genel durum orta, bilinç açık, oryante ve koopereydi. Skleraları ikterikti, kalp tepe atımı 120 ve aritmikti, batın sağ üst kadranda hassasiyeti vardı. On gün önceki kreatinin değeri 2.6 mg/dl olan ve başvuru laboratuvar sonuçları Tablo 2 de yer alan hasta, KBY zemininde akut böbrek yetmezliği, akut hepatit ve trombositopeni tanılarıyla servisimize yatırıldı. Hastaya çekilen hepatobiliyer ultrasonografide safra kesesi duvarı normal kalınlıktaydı, lümen içi patoloji saptanmadı. İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yolları normal genişlikte, koledok doğal görünümdeydi. Üriner sistem ultrasonografisinde sağ böbrek 82 mm parankim kalınlığı 7.5 mm, sol böbrek 78 mm, parankim kalınlığı 7 mm olarak ölçüldü ve bilateral böbrek parankim ekojeniteleri grade 1 artmıştı. Hastanın hepatit göstergeleri negatifti. Brusella standart tüp aglütinasyon testi ve Gruber-Widal aglütinasyon testi negatif saptandı. Epstein-Barr virüs, sitomegalovirüs, toksoplazma, herpes virüs tip 1 ve tip 2 için akut infeksiyon göstergeleri negatifti. Periferik kan yaymasında beyaz küreler nötrofil hakimiyetindeydi. Her alanda 2-3 trombosit vardı, kümeleşme izlenmedi. Eritrositler normokrom görünümdeydi ve anizositoz mevcuttu. Birkaç adet normoblast izlendi. Coombs testleri negatifti, haptoglobulin normal saptandı. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, KBY zemininde akut böbrek yetmezliği ve trombositopenisi olan hastada weil hastalığı düşünüldü ve serum örnekleri alınarak Etlik Veteriner Kontrol ve Araştırma Enstitüsü Leptospira Laboratuvarına, MAT çalıştırılmak üzere gönderildi. Taburculuğundan sonra elimize ulaşan MAT testi 1/50 titrede pozitifti. Hastanın yatışının beşinci gününde kreatinin değeri 2.14 mg/dl ye gerilemişti. Karaciğer enzimlerinde belirgin düşüş vardı ve trombositleri /mm 3 e yükselmişti. Genel durumu daha iyi olan hasta polikliniğimize müracaat etmek üzere kendi isteğiyle servisimizden taburcu oldu. Polikliniğimizden takibe alınan hastanın semptomları gerilemişti. İkinci kontrolümüzde hastanın beyaz küre, trombosit, transaminazlar, bilirubin seviyeleri, LDH ve kreatinin kinaz enzimleri normal bulundu. Tartışma Leptospira türleri aerop, hareketli ve spiral şekilli mikroorganizmalardır. Leptospiralar içinde iki tür bulunmaktadır. Bunlar; L. interrogans ve L. biflexa dır. Leptospiroz infeksiyonunun çoğu asemptomatik veya hafif seyrettiğinden tanı almadan iyileşmektedir. Weil hastalığı leptospiroz olgularının %5-10 unda görülmekte olup, yüksek ateş, hipotansiyon, sarılık, kanama diyatezi ve renal yetmezlikle karakterizedir (5). Tropikal bölgelerdeki insidansı daha yüksek olmakla birlikte tüm dünyayı etkileyen bu zoonotik bakteriyel infeksiyon hastalığı ülkemizde de görülmektedir. İnsanlara infekte hayvanların idrarıyla veya idrarla kontamine ortamlara temasla bulaşır (3). Bu nedenle 89

4 Weil Hastalığı: İki Olgu Sunumu Tablo 2. İkinci olgunun hastaneye başvurusu ve takibi üzerinde laboratuvar takipleri Başvuru 1.gün 2.gün 4.gün Taburcu (5. gün) Kontrol Kontrol Beyaz küre (/mm 3 ) Hemoglobin (g/dl) Trombosit (/mm 3 ) Kreatinin (mg/dl) Üre (mg/dl) Sodyum (mmol/l) Potasyum (mmol/l) Klor (mmol/l) ALT (U/L) AST (U/L) GGT (U/L) ALP (U/L) Total bilirubin (mg/dl) Direkt bilirubin (mg/dl) INR PTZ (saniye) LDH (U/L) CK (U/L) Ürik asit (mg/dl) çiftçiler, hayvan besleyenler, veterinerler ve kanalizasyon işçileri risk altındadır. Leptospiroz infeksiyonu tanısında günümüzde MAT referans test olarak kabul edilmektedir (5,7). Ayrıca, Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) testi kullanılabilmektedir. Kırk bir hastayla yapılan bir çalışmada leptospiroz için ELISA ile IgM tespitinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %93 olarak bildirilmiştir (7). Leptospirozun kesin tanısı kültürde etkenin üretilmesiyle konulabilir. Ancak üreme süresi uzun olduğundan ve pratik olmadığından kullanılmamaktadır. Biz her iki olgumuzda da MAT kullanarak hastalığı doğruladık. Akut infeksiyon tanısını doğrulamak için MAT ile iki serum örneğinde dört kat ve üzerinde titre artışı olması veya tek serum örneğinde endemik olmayan bölgelerde 1/200 ve üzerindeki titrelerle, endemik bölgelerde 1/800 ve üzerindeki titrelerle önerilmektedir. Bazı araştırıcılar 1/1600 ve daha yüksek titreleri tavsiye etmektedir (5). Birinci olgumuzda ciddi bilirubin yüksekliği olması nedeniyle hepatobiliyer ultrasonografi, batın BT ve MRCP ile görüntülemelerimizde kolestatik karaciğer hastalığı lehine bulgu saptamadık. Hastamızın hepatit göstergeleri negatifti. Coombs testleri zayıf pozitifti, periferik kan yaymasında hemoliz lehine bulgu saptamadık ve haptoglobulin seviyesi normaldi. Bu nedenle hemolize bağlı sarılık olmadığına karar verdik. Ayrıca, olgumuzda total bilirubin seviyesi mg/dl seviyelerine kadar yükseldi. Ancak bilirubin yüksekliği ile korele karaciğer enzim yüksekliği yoktu. Karaciğer enzimlerinde ciddi yükselme olmadan INR yüksekliği ve bilirubin yüksekliği mevcuttu. Ancak eşlik eden bir hepatik ensefalopati bulgusu yoktu ve K vitamini kullanımıyla hızlıca uzamış olan INR değerleri normal değerlere indi. Bilirubin yüksekliği leptospiroz infeksiyonlarında sıklıkla gözlenir. Özellikle weil olgularının seyrinde birkaç hafta kadar yüksek seyredebilir (5). Bilirubin düzeylerinde belirgin artışla birlikte hafif yükselmiş transaminazlar hastalık için tipiktir (8). Literatürden ulaştığımız kadarıyla bu seviyelere yükse- 90

5 Koç A, Aydın Y, Sav T, Ermiş F, İnce N, Gür M. len bilirubin yüksekliği weil olgularında nadiren görülmektedir. İkinci olgumuzda ise total bilirubin 3.51 mg/dl seviyesine yükselmişti. Hastanın kontrollerinde bilirubin değerlerinin normal seviyelere indiği görüldü. Leptospiroz olgularının %50 den fazlasında trombositopeni görülür ve böbrek yetmezliği gelişimi için belirleyici rol alır (4,5). Trombositopeni nedeni yaygın damar içi pıhtılaşma, immün trombositopeni ve kemik iliğinin baskılanmasıdır (4). Trombosit sayıları her iki olgumuzda da düşüktü ancak replasman gerektirecek seviyelere veya kanama durumuna rastlanılmadı. Trombosit sayıları her iki olgumuzun da takibinde normal seviyelere yükselmiştir. Leptospiroz infeksiyonu akut böbrek yetersizliğinin nadir görülen bir nedenidir. Ancak ciddi leptospiroz olgularında akut böbrek yetmezliği yaygın olarak görülür. Leptospiroz infeksiyonlarında akut böbrek yetersizliği % oranlarında bildirilmiştir (9,10). Leptospiroz olgularında interstisyel nefrit ve akut tübüler nekroz, akut böbrek yetmezliğinin nedenidir (9). Direkt toksik etkiyle akut interstisyel nefrite yol açarken, dehidratasyon, rabdomiyoliz, hipokalemi ve hemorajiye bağlı akut tübüler nekroz oluşur (2). Birinci olgumuzda akut böbrek yetmezliği ve ikinci olgumuzda KBY üzerine akut böbrek yetmezliği gelişmişti. Otuz beş hasta ile yapılan bir çalışmada hastaların %49 unda hemodiyaliz gereksinimi olmuştur. Altı aylık izlemlerinde tüm hastaların idrar/plazma osmolaritesi hariç sekelsiz düzeldiği bildirilmiştir (11). Bizim iki olgumuzda da hemodiyaliz ihtiyacı olmadı. Birinci olgumuzun takibinde kreatinin seviyesinin normal düzeylere indiği ve ikinci olgumuzda bazal kreatinin değerine indiği gözlendi. Akut böbrek yetmezliği weil olgularında mortalitede önemli bir etkendir (4,12). Yüz on akut böbrek yetmezlikli leptospiroz olgusunun incelendiği bir çalışmada mortalite oranı %22 olarak bildirilmiştir (12). Weil hastalığında kardiyak tutulum miyokardit ve aritmiler şeklinde görülür (5). Her iki olgumuzun da acil başvurularında atriyal fibrilasyon tespit ettik. İkinci olgumuzu tıbbi hikayesi ve ekokardiyografik değerlendirme sonucunda kronik atriyal fibrilasyon olarak değerlendirdik ve hız kontrolü için beta-bloker kullandık. Birinci olgumuzun ekokardiyografisinde sol atriyum çapı normaldi ve önceden aritmi hikayesi yoktu. Hasta akut atriyal fibrilasyon olarak değerlendirilip amiodoran ile medikal kardiyoversiyon uygulandı. Leptospiroz infeksiyonunda akciğer tutulumu yaygındır. Genellikle hafif seyreder ve sekelsiz düzelir (13). Ancak hastalığın şiddetli formunda pulmoner hemoraji ve akut solunum sıkıntısı sendromu görülür (14). Ciddi akciğer tutulumu yüksek mortaliteyle seyreder. Yüz kırk sekiz leptospiroz olgusunun incelendiği bir çalışmada hipotansiyon, akut böbrek yetmezliği ve akciğer hastalığı arasında önemli bir birliktelik olduğu gösterilmiştir (15). Birinci olgumuzun acil servise başvurusunda hipotansiyonu, akut böbrek yetmezliği ve hipoksisi mevcuttu. İkinci olgumuzda ise ciddi akciğer patolojisi düşündürecek bulguya rastlamadık. LDH yüksekliği ve rabdomiyoliz weil hastalığının seyrinde gözlenir. Her iki olgumuzda da LDH ve kreatinin kinaz enzimleri yüksekti. Ancak birinci olgumuzda gözlenen transaminazlara oranla daha belirgin kreatinin kinaz yüksekliğinin olması dikkat çekiciydi. Sonuç olarak; sarılık, böbrek yetmezliği, trombositopeni, rabdomiyoliz ve akciğer tutulumu olan hastaların ayırıcı tanısında weil hastalığının akılda tutulması gerektiğinin düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Diaz MM, Lovett MA, et al. Peru-United States Leptospirosis Consortium. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis 2003; 3: Daher Ede F, de Abreu KL, da silva junior GB. Leptospirosis-associated acute kidney injury. J Bras Nefrol 2010; 32: Turhan V, Ardıç N. Leptospirosis. Türkiye Klinikleri J Microbiol Infec 2004; 3: Nicodemo AC, Del Negro G, Amato Neto V. Thrombocytopenia and leptospirosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990; 32: Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev 2001; 14: Leblebicioglu H, Sencan I, Sünbül M, Altintop L, Günaydin M. Weil s disease: report of 12 cases. Scand J Infect Dis 1996; 28: Winslow WE, Merry DJ, Pirc ML, Devine PL. Evaluation of a commercial enzyme-linked immunosorbent assay for detection of immunoglobulin M antibody in diagnosis of human leptospiral infection. J Clin Microbiol 1997; 35: Vijayachari P, Sugunan AP, Shriram AN. Leptospirosis: an emerging global public health problem. J Biosci 2008; 33: Markum HM. Renal involvement in leptospirosis at Dr. Cipto Mangunkusumo and Persahabatan Hospitals. Acta Med Indones 2004; 36:

6 Weil Hastalığı: İki Olgu Sunumu 10. Edwards CN, Nicholson GD, Hassell TA, Everard CO, Callender J. Leptospirosis in Barbados. A clinical study. West Indian Med J 1990; 39: Daher Ede F, Zanetta DM, Abdulkader RC. Pattern of renal function recovery after leptospirosis acute renal failure. Nephron Clin Pract 2004; 98: Daher Ede F, Zanetta DM, Cavalcante MB, Abdulkader RC. Risk factors for death and changing patterns in leptospirosis acute renal failure. Am J Trop Med Hyg 1999; 61: Gulati S, Gulati A. Pulmonary manifestations of leptospirosis. Lung India 2012; 29: doi: / Azevedo AF, Miranda-Filho Dde B, Henriques-Filho GT, Leite A, Ximenes RA. Randomized controlled trial of pulse methyl prednisolone placebo in treatment of pulmonary involvement associated with severe leptospirosis. BMC Infect Dis 2011; 30: 11: Niwattayakul K, Homvijitkul J, Niwattayakul S, Khow O, Sitprija V. Hypotension, renal failure, and pulmonary complications in leptospirosis. Ren Fail 2002; 24: