GEBEL K VE GENEL CERRAH Süphan ERTÜRK, Ka an KARABULUT*

Transkript

1 GEBEL K VE GENEL CERRAH Süphan ERTÜRK, Ka an KARABULUT* Gebelikte görülen cerrahi hastal klar gebe olmayan kad nlarda görülen hastal klarla benzer olmas na ra men, tan ve tedavileri gebe olmayan kad nlara göre farkl l k gösterir. Ayr ca, tan ve tedavideki gecikmelerin, anne ve fetüs mortalitesini artt rd da unutulmamal d r. Bu nedenle, gebelikte rastlanan cerrahi problemlerde, kad n do um ve genel cerrahi hekimlerinin s k iflbirli i hayati öneme sahiptir. Gebeli e ba l fizyolojik de ifliklikler, hacmi büyüyen uterusa ba l olarak kar n içi organlar n yer de ifltirmesi, venöz dönüflte azalma, kardiak outputta artma, fizyolojik anemi, lökositoz, taflikardi, gastrointestinal motilitede azalma, gastrik asid sekresyonunda artma, fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma ve dakika solunum say s nda artma fleklinde özetlenebilir (1). Gebelikte ortaya ç kan cerrahi patolojilerde, elektif cerrahi giriflimler do um sonras na ertelenmeli, yar elektif giriflimler ise, organogenezin tamamland, preterm do um riskinin ve genel anesteziye ba l risklerin minimal oldu u 2. trimestirde yap lmal d r. Güncel araflt rmalar, gebelik esnas nda yap lan genel cerrahi giriflimlere ba l fötal kay p ve teratojenite riskinin minimal oldu unu göstermifltir (2). Non-obstetrik cerrahi giriflimler, gebelikte nadir karfl lafl lan bir durum de ildir ve ortalama her 500 gebenin 1 inde ortaya ç kabilir (3). Cerrahi giriflim yap lacak gebede uyulmas gereken prensipler Gebelik boyunca oluflan fizyolojik de iflikliklerin, strese karfl maternal cevab de ifltirdi i unutulmamal d r. Ameliyat öncesi yeterli hidrasyon sa lanmal, transfüzyon ihtiyac do abilece inden gerekli kan ürünleri haz r tutulmal, maternal kan n oksijenasyonu sa lanmal ve asidozdan kaç n lmal d r. Derin venöz tromboz profilaksisi, aral kl pnomötik kompresyon ile sa lanmal d r. Perioperatif ve postoperatif dönemde fötal monitorizasyon yap lmal d r. Tokolitik ajanlar sadece kontraksiyon varsa kullan lmal - d r, ancak tokolitiklerle profilaksi rutin olarak gerekli de- ildir. Özellikle CO2 insüflasyonu yap lan laparoskopik giriflimlerde, maternal kan gazlar yak ndan monitorize edilmelir. CO2 insüflasyonuna ba l maternal hiperkapni, fetusda hiperkapni, taflikardi ve hipertansiyona neden olur. Laparoskopik giriflimlerde, düflük bas nçla pnömoperitoneum oluflturulmal d r. lk port giriflinin aç k teknikle yap lmas ve di er port girifllerinin uterus seviyesinin yukar - s ndan yap lmas, olas fetus yaralanma riskini azalt r. Hem aç k hem de laparaskopik cerrahide, uterus olabildi- ince az manipüle edilmelidir (1). Bulant, kusma ve kar n a r s n n gebelerde s k rastlanmas, büyüyen uterusa ba l olarak kar n içi organlar n yer de ifltirmesi ve buna ba l olarak da fizik muayenenin güç olmas ve gebe hastalara gereksiz ameliyat yüklemekten kaç nma içgüdüsü, gebelerde akut kar n tan s konurken ortaya ç kan zorluklar n bafll ca sebepleri aras ndad r (4). Akut apandisit Akut apandisit, gebelerde en s k rastlanan non-obstetrik cerrahi hastal kt r ve ortalama gebede bir görülür. Apandektomi, gebe kad nlarda uygulanan cerrahi giriflimlerin %25 ini oluflturur (4). S kl, 2. trimestirde biraz daha fazla olmakla beraber, her trimestirde hemen hemen eflittir (5). Uterus büyümesine ba l olarak apandiksin yukar ya do ru yer de ifltirmesi, ayr ca klinik semptom ve bulgular n küntleflmesi, özellikle gebeli in ilerleyen safhalar nda akut apandisit tan s n zorlaflt r r. Gebe olmayan kad nlara k yasla atefl ve lökösitoz mevcudiyeti, gebelerde apandisitin aç k göstergeleri olmamas na ra men, ifltahs zl k, bulant, kusma ve peri-umbilikal a r - n n apandiksin bulundu u yere do ru kaymas gebelerde s k görülür (6). Bulant ve kusmay, gebeli e ba l bulgulardan ay rt etmek zordur. Kar n sa alt kadran nda lokalize olan hassasiyet, en güvenilir bulgudur. Adele defans, rebound ve hassasiyet, hastalar n yaklafl k %70 inde görülür. Ancak defans, gebelikte kar n kaslar n n gevflemesi nedeniyle güvenilir bir bulgu de ildir (1). Komplike olmayan akut apandisit, %5 den daha az fötal mortalite ile sonuçlan rken, perforasyon sonras fötal mortalite %20-25 ve maternal mortalite %4 civar ndad r (2,7). Peritonit varl nda, preterm kas lmalara yayg n * stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal

2 154 GEBEL K VE GENEL CERRAH olarak rastlan r. Bu nedenle, erken tan koyabilmek için flüpheci ve uyan k olmak gereklidir. Perforasyonun gebe olmayanlara k yasla gebelerdeki daha kötü sonuçlar nedeniyle, gebe kad nlardaki yüksek negatif apandektomi oran kabul edilebilir niteliktedir. Tan sal laparoskopi flüpheli vakalarda oldukça yararl d r ve yanl fl pozitifli i %15 e düflürebilir (7). Ay r c tan da over torsiyonu, over kisti, fibroid dejeneresyon, pankreatit, pyelonefrit, üriner tafl, safra kesesi ve safra yolu hastal klar göz önünde tutulmal d r. Kar n ultrasonografisi (US), tan için kullan labilecek en güvenli görüntüleme yöntemidir. Normal popülasyonda US nin sensitivitesi %80, spesifitesi %90 d r. Radyolojik olarak apandisit bulgular n varl nda, ultrasonografinin spesifitesi normal popülasyonla benzerdir (1,8). Ancak US ile apandiks görülememifl ve a r n n etyolojisi bulunamam fl ise, di er görüntüleme yöntemlerine baflvurulmal d r. Bu durumda manyetik rezonans (MR) görüntüleme, gebelerde rahatl kla kullan labilecek güvenli bir yöntemdir (1). Akut apandisit tan s flüphesi olan, ya da tan s konan gebeler derhal ameliyat edilmelidir. Konservatif yaklafl m n tedavide rolü yoktur. Cerrahi giriflim konvansiyel ya da laparoskopik olarak yap labilir. Uterusun göbek üstüne taflt ileri aylarda, laparoskopi, teknik olarak zor olabilir. Apandiküler abse geliflti ise, perkütan olarak drene edilmeli ve antibioterapi verilmeli, daha sonra interval apandektomi yap lmal d r (1) Akut kolesistit Gebelerde görülen akut kar n n en s k 2. nedenidir. Yaklafl k olarak gebede 1 görülür. En s k nedeni safra kesesi tafllar d r. Gebelerde rutin ultrasonografik incelemede, kolelitiyazis insidans %3,5-10 dur (9,10). Progesteronun düz kaslar üzerine yapt relaksasyona ba l safra staz ve östrojenin litojenik etkisi nedeniyle, gebelerde kolelityazis ve akut kolesistit riski artmaktad r (11,12). Semptomlar gebe olmayan kad nlar n semptomlar na benzerdir. Bulant, kusma, dispepsi, ya l yiyeceklere karfl intorelans, epigastik ya da sa üst kadrandan bafllayan ve s rta yay lan, kolik ya da b çak saplan r tarzda kar n a r s tipiktir. Murhpy iflareti gebelerde s k rastlanan bir bulgu de ildir (4). Ay r c tan da miyokard infarktüsü, akut karaci er ya lanmas, HELLP sendromu (hemoliz, karaci er enzimlerinde yükselme ve trombositopeni ), akut apandisit, preeklampsi, akut hepatit, pankreatit, peptik ulkus, pyelonefrit ve pnömoni göz önünde tutulmal d r (4). Gebe olmayan kad nlarda oldu u gibi, direkt bilirubin ve transaminazlar yükselebilir. Hastalar n 1/3 ünde amilaz düzeyi geçici olarak yükselir. Östrojene ba l olarak yükselen alkali fosfataz (AF) düzeyi nedeniyle, gebelerde AF tayininin akut kolesistit tan s nda yarar azd r. Ultrasonografi ile safra tafllar n n yaklafl k %95-98 i görüntülenebilir (13,14). Fötal kay p oran n n yüksek olmas nedeniyle, eski çal flmalarda medikal tedavinin ve operasyonun do um sonras na ertelenmesi önerilirdi. Günümüzde ise, ilaç tedavisine olan ihtiyac azaltmas, akut ataklar n gebelerin %44-92 sinde 3. trimestirde tekrar edebilme olas l, k sa yat fl süresi ve akut kolesistite ba l hayat tehdit eden komplikasyonlar azaltmas nedeniyle, pirimer tedavi olarak cerrahi önerilmektedir (13,15). Kolesistektomi aç k yada laparoskopik olarak yap labilir. Cerrahi olarak tedavi edilmeyen olgularda, biliyer pankreatit riski %13 ve buna ba l fötal kay p oran %10-20 dir. Non-operatif tedavi seçene i, spontan abortus ve preterm do um riski yüksek olan gebelerde kullan labilir (16-18). Akut pankreatit Genellikle 3.trimestirin geç dönemlerinde ya da erken post-partum dönemde görülür. Görülme s kl gebede 1 dir. En s k görülen etken, safra tafllar ve alkol kullan m d r (19). Klinik bulgular, ani ve fliddetli olarak bafllayan ve s rta yay lan epigastrik a r, yemek sonras bulant, kusma ve atefltir. Laboratuvar de erleri gebe olmayanlarla benzerlik gösterir (4). Amilaz de- erinin, üst s n r n 2 kat üzerinde olmas pankreatiti gösterir. US de kolelitiyasis, dilate pankreatik kanal, psödökist ya da abse görülebilir (4). Medikal tedavi, gebe olmayan kad nlarda oldu u gibi, s v ve elektrolit replasman, analjezi ve antispazmolitik tedaviyi içerir. E er atefl ve septik bulgular varsa, genifl spekturumlu antibiotik bafllanmal d r. Ço u hasta, medikal tedaviye birkaç gün içinde cevap verir (4). Cerrahi giriflim, infekte nekrotizan pankreatit, psödökist rüptürü, fliddetli hemorajik pankreatit ve ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyo pankreatografi) ile tedavi edilemeyen ilerleyici biliyer t kan kl k durumunda yap lmal d r. Biliyer pankreatitte, tüm trimestirlerde erken cerrahi tedavi önerilmektedir (3,16). Normal popülasyonda yayg n olarak kullan lan ERCP nin, fötusun radyasyona maruz kalmas nedeniyle, gebelerde kullan m s n rl d r. Radyasyondan sak nmak için, videoendoskopi ve USG rehberli- inde ERCP ile safra tafllar tedavi edilebilir (20). ntestinal t kan kl k Gebelerde akut kar n n 3. s kl kta rastlanan nedenidir ve gebede 1 oran nda görülür (21). Geçirilmifl kar n cerrahisine ba l yap fl kl klar, %60-70 olguda en s k görülen nedendir. Bunu, %25 olguda volvulus takip

3 KL N K GEL fi M 155 eder. Gebe olmayan kad nlarda ise, volvulus insidensi %3-5 dir. nce ba rsak volvulusu, olgular n %9 unda görülür. T kan kl n nadir görülen di er nedenleri invaginasyon, f t k, kanser ve divertikülit ve düvertikülosizdir (22-26). ntestinal t kan kl k s kl kla 3. trimestirde görülür ve maternal mortalite %10-20 gibi oldukça yüksek orandad r (4). Semptomlar kramp tarz nda kar n a r s, bulant, kusma ve obstipasyondur. Ayakta direkt kar n grafisinde hava-s v seviyeleri görülür (22). Tedavi algoritmas, gebe olmayan kad nlardaki gibidir. S v -elektrolit replasman, nasogastrik tüp ile dekompresyon, lavman, fötal monitarizasyon ve maternal oksijenizasyon ölçümünü içeren konservatif tedavi uygulan r. Medikal tedavinin baflar s z olmas, atefl, taflikardi, lökösitozda artma, kar n a r s ve hassasiyetin artmas gibi durumlar söz konusu ise, erkenden cerrahi eksplorasyon yap lmal d r (4). Hemoroidal hastal k Gebelerde damar içi volümde artma, büyümüfl uterusun süperior rektal vene bas yapmas na ba l venöz konjesyonda artma ve progesteronun neden oldu u ven duvar ndaki düz kaslarda gevfleme, hemoroidal hastal a neden olur (1). Hemoroidal hastal n bafll ca semptomlar, rektal kanama, a r, prolapsus, anal kafl nt ve rektal rahats zl k hissidir. Bu semptomlar n akut anal fissür, inflamatuar ba rsak hastal, rektum karsinomu ve anal karsinomda da görülebilece i unutulmamal d r. Bu hastal klar ekarte etmek için, sigmoidoskopi ya da kolonoskopi gebelerde güvenle uygulanabilir (27,28). Lifli diet, psilyum, d flk yumuflat c lar, s v al m n artt rma, hemoroidal analjezi ve kab zl ktan kaç nma gibi konservatif tedaviler ço u olguda baflar yla uygulanabilir. Lastik band ligasyonu, internal hemoroidlere yap labilir. fiiddetli kanama, rektal prolapsus ve buna ba l ülserasyon ya da medikal tedaviye cevaps zl k varsa, hemoroidektomi yap lmal d r. Tromboze eksternal hemoridler ise, trombozektomi ya da eksizyon ile tedavi edilebilir (1). Travma Amerikan istatistiklerine göre gebelerin %6-7 si travmaya maruz kalmaktad r ve travma, non-obstetrik maternal ölümlerin bafll ca nedenleri aras nda yer almaktad r (29). Travma, künt ve penetran travma olarak 2 bafll k alt nda incelenir. Travma sonras annenin hava yolu aç k tutulmal, solunum ve dolafl m sa lanmal, gerekli s v resusitasyonu ve hemodinamik takibi yap lmal d r. Ayr ca, fötal monitorizasyon da dikkatle uygulanmal d r. Kar n travmas na maruz kalan gebelerde, aral kl olarak kar n muayenesi yap lmal ve tablo yak ndan izlenmelidir. Künt travman n en s k görülen nedeni, trafik kazas, fiziksel sald r ve kazara oluflan düflmelerdir (29,30). fiiddetli künt travmalar n %40 kadar, plesanta ablasyonuna neden olabilir (4). Annede pelvik fraktür varl nda, fötusda kraniyal yaralanmalar görülebilir (31). Maternal künt travma sonras fötal mortalite oran %3,4-38 olarak bildirilmifltir (29,32). Fötal mortalitenin en s k nedenleri ise ablasyo plasenta, maternal flok ve anne ölümüdür. Penetran travmalar, en s k olarak ateflli silah yaralanmalar ve kecisi alet yaralanmalar sonucunda oluflur. Künt travmalar n tersine, perinatal mortalite %47-71 ve fötal yaralanma %59-89 olarak bildirilmifltir. Genel olarak, gebelerde penetran yaralanmalarda cerrahi eksplorasyon gereklidir. Laparotominin gerekli olmas, ayn zamanda sezaryan endikasyonu konmas n da gerektirmez. E er fötal stres geliflirse, uterus yaralanmas na ba l uterus rüptürü oluflmuflsa ve büyümüfl uterus nedeniyle yeterli kar n eksplorasyonu yap lam yorsa, ancak bu koflullarda sezeryan gerekli olur (4). Meme hastal klar Meme kanseri, gebelerde s k görülen kanserlerden biridir. Her 3000 gebe kad nda bir görülür (33). Gebelik ile ilgili meme kanseri kavram, gebelik s ras nda ya da gebelikten sonraki 1 y l içinde tan konulan meme kanserlerini kapsar (34). Gebelerde tan koymay geciktiren en önemli neden, gebeli e ba l meme dokusunda görülen de iflikliklerin fizyolojik de ifliklik olarak kabul edilmesidir. Gebelerde meme kanserine ait en s k rastlanan fizik muayene bulgular, memede kitle ve spontan meme bafl ak nt s d r (35). Gebelikte fark edilen kitlelerin %70-80 inin benign karakterde olmas, flüpheli lezyonlarda biyopsinin gecikmesine yol açmamal d r. Ultrasonografi, solid-kistik ayr m n n yap lmas n sa layan, h zla sonuç verebilen ve fötusa zarar vermeyen bir görüntüleme yöntemidir. Mamografi gerekli ise, fötusun radyasyon etkilerinden korunmas kofluluyla çekilebilir. Meme yo unlu undaki art fl nedeniyle, mamografinin yanl fl negatif oran n n yüksek oldu u unutulmamal d r (36). Klinik flüphe varsa, kitleden ince i ne aspirasyon biyopsisi, core biyopsi, gerekirse insizyonel ya da eksizyonel biyopsi yap lmal d r. Gebe kad nlarda da, gebe olmayan kad nlarda oldu u gibi meme malignitelerinin %75-90 duktal karsinomdur (4). Abortus, tedavi s ras nda genellikle gerekli de ildir fakat tedavi planlamas s ras nda göz önünde tutulmal d r. Gebelikte meme kanserinin primer tedavisi cerrahidir. Modifiye radikal mastektomi, neoadjuvan radyoterapiden kaç nmak için tercih edilen cerrahi seçenektir. Ancak, 2. trimestir ya da daha sonra meme kanseri tan s konulan gebelerde, meme koruyucu cerrahi ve do um sonras radyoterapi yap labilir. Kemoterapik ajanlar n teratojenik etki-

4 156 GEBEL K VE GENEL CERRAH leri vard r. Buna ra men, tespit edilen malformasyon oran düflüktür. Kemoterapi ajanlar 2. ve 3. trimestirde güvenle kullan labilir, fakat fötusta düflük do um a rl na neden olabilirler. Meme kanseri tedavisinde kullan lan di- er hormonal terapiler, gebelik tamamland ktan sonra kullan labilir (36). Y llardan beri gebelikte meme kanserinin daha agresif seyretti i ve daha kötü prognoza sahip olduklar öne sürülmüfltür. Bu durum, asl nda genellikle tan da gecikmeye ba l d r. Son zamanlarda gebelikte meme kanserinin sürvisi üzerine yap lan çal flmalarda, sürvinin, gebe olmayan ayn evredeki kad n hastalarla ayn oldu u bildirilmifltir (36). Selim meme hastal klar, lokal anestezi alt nda cerrahi olarak, ya da malignite flüphesi yoksa gebelik boyunca izlenip, do um sonras tedavi edilebilir. Gebelikte endokrin cerrahi Gebelik öncesi ya da gebelik s ras nda ortaya ç kan endokrinopatiler, hem anne hem fetus sa l n tehdit edebilir. Radyoizotop kullan larak yap lan tan yöntemleri, fötus üzerine zararl etkileri nedeniyle rutin olarak kullan lmamaktad r. A r hipertiroidizmde, amenore ve infertilite oldu undan, gebelik de nadirdir (37). Gebelikte hipertirodizm, anne ve fötus için zararl d r ve kontrol alt nda tutulmal d r. Gebelikte antitiroid ilaçlar plasentay geçip fötal guatr, hipotoidizm ve kretinizme yol açarlar. Bu nedenle, minimal dozda antitiroid ilaçlar ile kombine tiroid hormon kullan m, normal gebeli e olanak sa layabilir (38). Gebelikte Graves hastal na ba l neonatal tirotoksikoz da bildirilmifltir (39,40). Gebelerde nontoksik guatrda cerrahi tedavi, tiroid bezinde karsinom varl ya da flüphesinde ve trakea bas s nda gerekli olur. Do urganl k ça ndaki kad nlarda, papiller ve foliküler tiroid kanserleri s k görülür (41). Otoimmun tiroid hastal klar, neoplazi oluflturma olas l nedeniyle gebelikte ve do urganl k ça ndaki kad nlarda dikkat edilmesi gereken di er bir hastal kt r (42). Gebelikte tiroid hastal klar n n tan s nda, tiroid fonksiyon testleri (TSH, tiroid hormonlar, antiroid mikrozomal antikorlar ), ultrasonografi ve aspirasyon biyopsileri güvenle uygulanabilir. Cerrahi için en uygun zaman 2. trimestirdir. Ameliyat sonras dönemde tiroid hormon replasman yap lmal d r (42). Gebelikte di er endokrin organlara ba l bozukluklar nadir rastlanan bir durumdur. Tedavi, etyolojiye, hastal n durumuna ve gebeli in yafl na göre belirlenir. Cerrahi endikasyonlar, gebe olmayanlarda oldu u gibidir ve cerrahinin zamanlamas, hastal n gidifline ve gebelik trimestirine göre belirlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Parangi S, Levine D, Henry A, et al: Surgical gastrointestinal disorders during pregnancy. Am J Surg, 2007 Feb; 193 (2): Review. 2. Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, et al: The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg, 1999 Dec; 178 (6): Malangoni MA: Gastrointestinal surgery and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am, 2003 Mar; 32 (1): Review. 4. Augustin G, Majerovic M: Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007 Mar; 131 (1): Epub 2006 Sep 18. Review 5. Al-Mulhim AA: Acute appendicitis in pregnancy: A review of 52 cases. Int Surg, 996 Jul-Sep; 81 (3): Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al: Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts longheld clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol, 2000 May; 182 (5): Visser BC, Glasgow RE, Mulvihill KK, et al: Safety and timing of nonobstetric abdominal surgery in pregnancy. Dig Surg, 2001; 18 (5): Yavuz N, Ergüney S. A.apandisit, Kalafat H(ed):Güncel Bilgiler Ifl nda ntraabdominal nfeksiyonlar. Bilimsel T p 2005, Kammerer WS: Nonobstetric surgery during pregnancy. Med Clin North Am, 1979 Nov; 63 (6): Basso L, McCollum PT, Darling MR, et al: A study of cholelithiasis during pregnancy and its relationship with age, parity, menarche, breast-feeding, dysmenorrhea, oral contraception and a maternal history of cholelithiasis. Surg Gynecol Obstet, 1992 Jul; 175 (1): Behar J: Clinical aspects of gallbladder motor function and dysfunction. Curr Gastroenterol Rep, 1999 Apr; 1 (2): Axelrad AM, Fleischer DE, Strack LL, et al: Performance of ERCP for symptomatic choledocholithiasis during pregnancy: techniques to increase safety and improve patient management. Am J Gastroenterol, 1994 Jan; 89 (1): Hiatt JR, Hiatt JC, Williams RA, et al: Biliary disease in pregnancy: strategy for surgical management. Am J Surg, 1986 Feb; 151 (2): Chang TS, Lepanto L: Ultrasonography in the emergency setting. Emerg Med Clin North Am, 1992 Feb; 10 (1): Review. 15. Swisher SG, Schmit PJ, Hunt KK, et al: Biliary disease during pregnancy. Am J Surg, 1994 c; 168 (6): Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, et al: Surgical

5 KL N K GEL fi M 157 management of biliary gallstone disease during pregnancy. Am J Surg, 1999 Dec; 178 (6): Scott LD: Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am, 1992 Dec; 21 (4): Review. 18. Curet MJ: Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal surgery, obesity, and pregnancy. Surg Clin North Am, 2000 Aug; 80 (4): Review 19. Ramin KD, Ramin SM, Richey SD, et al: Acute pancreatitis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1995 Jul; 173 (1): Simmons DC, Tarnasky PR, Rivera-Alsina ME, et al: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in pregnancy without the use of radiation. Am J Obstet Gynecol, 2004 May; 190 (5): Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW Jr, et al: Volvulus of the colon. Incidence and mortality. Ann Surg, 1985 Jul; 202 (1): Perdue PW, Johnson HW Jr, Stafford PW: Intestinal obstruction complicating pregnancy. Am J Surg, 1992 Oct; 164 (4): Review. 23. Wanetick LH, Roschen FP, Dunn JM: Volvulus of the small bowel complicating pregnancy. J Reprod Med, 1975 Feb; 14(2): Pratt AT, Donaldson RC, Evertson LR, et al: Cecal volvulus in pregnancy. Obstet Gynecol, 1981 Jun; 57 (6 Suppl): 37S-40S. 25. Yahchouchy E, Zaarour P, Prove S, et al: Recurrent idiopathic small bowel volvulus during pregnancy. ANZ J Surg, 2001 Mar; 71 (3): Connolly MM, Unti JA, Nora PF: Bowel obstruction in pregnancy. Surg Clin North Am, 1995 Feb; 75 (1): Review. 27. Cappell MS: The safety and efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am, 1998 Mar; 27 (1): Review. 28. Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, et al: Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum, 2002 May; 45 (5): Shah KH, Simons RK, Holbrook T, et al: Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Trauma, 1998 Jul; 45 (1): Connolly AM, Katz VL, Bash KL, et al: Trauma and pregnancy. Am J Perinatol, 1997 Jul; 14 (6): Crosby WM, Costiloe JP: Safety of lap-belt restraint for pregnant victims of automobile collisions. N Engl J Med, 1971 Mar; 284 (12): Kissinger DP, Rozycki GS, Morris JA Jr, Knudson MM, Copes WS, Bass SM, Yates HK, Champion HR: Trauma in pregnancy. Predicting pregnancy outcome. Arch Surg, 1991 Sep; 126 (9): Erratum in: Arch Surg, 1991 Dec; 126 (12): Natinoal Cancer Institute Puckridge PJ, Saunders CM, Ives AD, et al: Breast cancer and pregnancy: a diagnostic and management dilemma. ANZ J Surg, 2003 Jul; 73 (7): Fiorica JV: Special problems: Breast cancer and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am, 1994 Dec; 21 (4): Review 36. Aydo an F, Gazioglu E: Breast Cancer in Pregnancy. Gazioglu E (Ed). Essentials in the Management of Breast Diseases, Celsius Medical Publications, Bucharest, 2005; Silver S: Throid gland in medical surgical and gynecological complication of pregnancy. Baltimore, Williams and Wilkins Comp, 1960, p Freedberg IM, Hamolsky MW, Freedberg AS: The thyroid gland in pregnancy. N Engl J Med, 1957 Mar 14; 256 (11): Herbst AL, Selenkow HA: Hyperthyroidism during pregnancy. N Engl J Med, 1965 Sep 16; 273 (12): Mckenzie JM: Neonatal Graves' Disease. J Clin Endocrinol Metab, 1964 Jul; 24: Rosen IB, Walfish PG: Pregnancy as a predisposing factor in thyroid neoplasia. Arch Surg Nov;121(11): Walker RP, Lawrence AM, Paloyan E: Nodular disease during pregnancy. Surg Clin North Am, 1995 Feb; 75 (1): 53-8.