Annedeki Koruyucu Uygulamaların Çocuk Çürüklerindeki Etkisi: 5 Yıllık Saha Çalışması Sonuçları

Transkript

1 A r a ş t ı r m a m a k a l e s i Annedeki Koruyucu Uygulamaların Çocuk Çürüklerindeki Etkisi: 5 Yıllık Saha Çalışması Sonuçları Çoruh Türksel DÜLGERGİL, Serdar ARIKAN Bahar GÜÇİZ DOĞAN ÖZET Amaç: Kırsal alanda yaşayan annelerde, erken dönem koruyucu önlemler yoluyla çocuğa aktarılan çürük oluşturan bakteri (Mutans Streptokokları-MS) sayısını azaltabilmek ve bu önlemlerin çocuklardaki çürük gelişimi üzerindeki etkisinin incelenmesidir. Yöntem: Diyarbakır İli Bağıvar Beldesi nde oturan ve aynı aşirete mensup 8 anne (müdahale anne) ve 0 yaş grubundaki 11 çocuk (müdahale-çocuk-1) ile izleyen yıllarda aynı annelerden yeni doğan 9 çocuk (müdahale-çocuk-2) 5 yıl süreyle izlenmiştir. Bu gruptaki annelere pratik bir koruma ve tedavi işlemi uygulanmıştır. Beşinci yılın sonunda aynı beldede yaşayan farklı bir aşirete mensup bireylerden kontrol-anne (n=9), kontrol-çocuk-1 (n=10) ve kontrol-çocuk-2 (n=9) grupları oluşturularak ilk gruptaki çocuklar ile karşılaştırılmıştır. Bulgular ve Sonuç: Beş yılın sonunda mikrobiyolojik bulgulara göre, müdahale gruplarındaki çocuklarda bakteri üremeyen çocuk yüzdesinin, kontrol grubundakilere göre daha fazla olduğu belirlenmiştir. Müdahale-çocuk-1 ve 2 grubundaki çocuklardaki çürük diş sayısı da kontrol grubundaki çocuklara göre daha azdır (MW testi, p<0, grup için; p<0, grup için). Annede MS düzeyini azaltmaya yönelik pratik bir yöntemin, bu annelerin yeni doğmuş çocuklarında ve daha sonra doğan çocuklarında görülecek çürüklerin azalmasında etkili olabileceği düşünülmüştür. Bu yöntemin, diğer herhangi bir koruyucu uygulamanın ekonomik ve pratik olmadığı, bebeklerin öncelikle anneleri tarafından bakıldığı ve geniş aile yapısına sahip geleneksel aşiretlerin mevcut olduğu kırsal bölgelerde süt dişlerindeki çürüklerin azaltılmasına yardımcı olabileceği düşünülmektedir. Anahtar Sözcükler: Atravmatik Restorasyon İşlemi (ART), Diş Çürüğü, Bakteri Geçişi, Mutans Streptokokları, Koruyucu Yöntemler. The effect of maternal preventive measures on the caries experience of the children: 5 years results of a field trial. ABSTRACT Objectives: The aim of this study was to decrease the bacterial (Mutans streptococci-ms-) transmission form mother to child in the rural districts, and to investigate its consequences in their chidren caries experiences. Methods: In a little village, Bağıvar, nearby Diyarbakır province, eight mothers (intervention mothers) and their 11 children (intervention children-i), and then their 9 offspring (intervention children-ii) were followed-up for 5 years. In this group, the mothers were subjected to a practical preventive and operative treatment programme. At the end of 5 th year, three control groups [control mother (n=9), control children- I (n=10), and II (n=9)] resembling the intervention groups were selected from the different tribe living in the same village, and the children in this group were compared to treatment counterparts. Results: According to 5-years results, it was clearly observed that the percentage of the children showing no bacterial growing was much more higher than those of the control counterparts. Also the new caries occurrence in the treated children groups I and II was statistically lower than that of the control counterparts (MW test, p< for group-i, p<0.001 for group-ii) Conclusions: It could be argued from these results that a preventive treatment program aiming to reduce maternal bacterial levels could be effective to reduce the new caries occurrance in their children and their offspring. It could also be argued that this method could be helpful to reduce the caries incidence in rural districts where an introverted-life-style with a great tribal-system is prevailing, any other preventive measures may have been practical or available, and babies basically cared by mothers. Key Words: Atraumatic Restorative Treatment (ART), Dental Caries, Bacterial Transmission, Mutans Streptococci, Preventive Measures. 1 Yrd.Doç. Dr., Kırıkkale Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı. Dr., Başkent Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı. Prof.Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Ç.Türksel DÜLGERGİL Kırıkkale Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Konservatif Diş Tedavisi AD Mimar Sinan Caddesi, Mediko-Sosyal Binası Akbank üstü Kırıkkale e-posta: dulgergil@hotmail.com Bu çalışma IX. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi nde tebliğ olarak sunulmuştur. 3-6 Kasım 2004, Hacettepe Üniversitesi Kongre Merkezi, Ankara. 15 [Geliş Tarihi: Kabul Tarihi: ]

2 Dülgergil ve diğerleri Giriş ve Amaçlar Diş çürüğü insanlık tarihi ile beraber başlamış ve önemli bir halk sağlığı problemi olarak süregelmiş, farklı zamanlarda farklı topluluklarda değişken oluşum ve yayılım örneği göstermiştir. Gelişen teknoloji ile beraber rafine şeker tüketimindeki artış, özellikle 1980 lerin ortalarına kadar Kuzey Avrupa ülkelerinde yaygın ve ileri çürük artışına sebep olmuştur. Bununla beraber yapılan toplumsal koruyucu uygulamalar pek çok gelişmiş ülkede çürük sıklığında hızlı ve önemli bir azalmaya yol açmıştır (1,2) ların ilk yarısında bireysel risk faktörlerinin tanımlanması, çürük hastalığına bir enfeksiyon olarak bakılması gerekliliğini ortaya koymuştur. Diş hekimliğindeki bu kavramsal değişim, çürüğün diş üzerinde yarattığı zarardan çok daha önce, oluşumunu engellemeye yönelik işlemlerde bazı yeni uygulamaların ve teorilerin de kliniğe girmesine sebep olmuştur. Sonuç olarak, çürüğün diş üzerindeki renk-yapı değişikliği olarak algılanıp kesici ve delici aletlerle uzaklaştırılmasını içeren cerrahi kavramdan, diş çürüğünü bir hastalık olarak algılayıp diş üzerinde oluşturduğu çürük sonucundan çok daha önce engellenmesini içeren medikal kavrama doğru eğilim başlamıştır (3). Diş çürüğünün bakteriyel etkeni 1960 larda tanımlanmış olmasına rağmen, bir enfeksiyon hastalığı olarak algılanması ve bu patojenin bireyden bireye taşınabileceği düşüncesi ancak 1980 lerin ikinci yarısından itibaren önem kazanmaya başlamıştır. Bir enfeksiyon hastalığı olarak diş çürüğünün temel patojeni streptokok sınıfından kabul edilen Mutans Sreptekokları (MS) dır. Yapılan genotipik ve fenotipik çalışmalar bu bakteri grubunun vertikal bir geçiş sergilediğini göstermiş, bakterinin yayılması için en önemli kaynağın anne olduğu belirlenmiştir (4-6). Yeni doğanın MS ile enfekte olma sürecinin süt dişlerinin sürmeye başladığı 8-10 aylık dönemlerde tetiklendiği ve aylar arasında en üst düzeye ulaştığı saptanmıştır (7). Bunun sebebi, MS nin fenotipik olarak ağız içinde düz yüzeylere duyduğu vazgeçilemez ihtiyaçtır ve ağızda artan süt dişi sayısı ile MS kolonizasyonunun arttığı gösterilmiştir (8, 9). Bir bireyin MS ile erken tanışması, gelecekteki çürük deneyimi açısından belirleyici olabilir. Özellikle süt dişlenmesinin hemen başında erken ve yaygın MS varlığı ağız içinde erken ve hızlı çürük oluşumunu tetiklemektedir. Aksine, bir bireyin 2-2,5 yaş civarına kadar MS ile enfekte olmamasının ise düşük çürük oluşumuna yol açtığı bildirilmiştir (10, 11). Bu bulgu paralelinde İsveçli bir çocuk grubu üzerinde yapılan çalışmada, MS ile erken bebeklik döneminde enfekte olan çocukların, ileri yaşlarda, enfekte olmayanlara göre daha 6-8 kat daha çok süt dişi çürüğü geliştirdikleri belirlenmiştir (12). Bu açıdan, çürüğün hayatın ilk aylarından itibaren anlık yakalanabilmesi, oluşumunun geciktirilmesi ya da tamamen engellenebilmesi açısından önemli bir halk sağlığı uygulaması olarak düşünülmüştür. Değişik çalışmalarda bebeğin enfekte olma riskinin annedeki enfeksiyon düzeyi ile doğrudan ilişkili olduğu ve düşük enfeksiyon düzeyine sahip annelerin çocuklarının MS ile enfekte olma riskinin, yüksek düzeydekilere göre 3-4 kat daha düşük olduğu bildirilmiştir (13, 14). MS açısından, bir bireyin diğer bir bireyi enfekte edebilmesi için gerekli en düşük doz (Minimum Infektif Doz MID) tükürükte bakteri olarak ölçülmüştür (8). Bu miktarın üzerindeki tüm MS düzeyleri enfeksiyon açısından riskli kabul edilmiştir. Bebek için tek ve en önemli bakteri kaynağı olan annede erken dönemde alınacak önlemlerle MS düzeyinin düşürülebileceği ve böylelikle bebeğe geçen bakteri miktarının önemli oranda azaltılabileceği saptanmıştır (15). Bu bilgiler dahilinde çalışmanın amacı, anneden çocuğa oral bakteri geçişini azaltmak için annelere uygulanan koruyucu-tedavi edici bir programın, çocuk diş çürükleri üzerindeki uzun süreli etkinliğini araştırmaktır. Yöntem Müdahale tipi bir epidemiyolojik araştırma olan bu çalışma, Diyarbakır İli ne 10 km uzaklıktaki Bağıvar Beldesi nde Mayıs 1999 ile Ekim 2004 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Yaklaşık nüfuslu olan bu beldede geniş aşiret yapıları mevcuttur. Aynı aşirete mensup 18 yaşından büyük ve en az bir, en çok iki çocuğa sahip kadınlar çalışmanın evrenini oluşturmuşlardır. Gerek aile büyüklerinden ve gerekse aşiretteki annelerle karşılıklı konuşma yoluyla elde edilen izinler ile aynı aşirete mensup yaş arası 8 kadın (müdahale anne -MA) ve bu annelerin yaşları 3 ila 12 ay arasında değişen 11 çocuğu (müdahale-i çocuk grubu, MÇ-1) çalışma kapsamına alınmıştır. Müdahale anne grubunun oluşturulmasında dikkat edilen kriterler şöyledir: a) 12 aylıktan büyük olmayan en az bir çocuğa sahip olmak b) sistemik bir problemi olmamak c) son 3 ay içinde antibiyotik kullanmamış olmak ya da tükürük MS miktarını etkileyebilecek herhangi bir hastalığı olmamak veya herhangi bir ilaç kullanmamak d) kendi rızası ile yapılacak uygulamaya izin vermek 16

3 e) yaş arasında olmak f) eğer ağızda çürük varsa, bu dişlerin vital diş tedavisine cevap verebilecek nitelikte olması. Müdahale-I çocuk grubunun oluşturulmasında dikkat edilen kriterler ise şöyledir: a) 12 aydan küçük olmak b) sistemik herhangi bir rahatsızlığı olmamak ve herhangi bir ilaç kullanmamak c) çalışmaya dahil olmasının velisi tarafından onanması d) ağzında hiç süt dişi olmaması, varsa en fazla 6 adet süt dişi olması Müdahale grubundaki tüm anneler, aynı evin bahçesinde hazırlanan ve daha önceki çalışmalarda kırsal alanlar için önerilen muayene masasına dönüştürülmüş bir masanın üzerine yatırılmak sureti ile muayene edilmiştir. Bu pozisyonu kabul etmeyen anneler oturur pozisyonda muayene edilmişlerdir. Bu yöntem, kolay çalışma pozisyonu ve uygulamalar esnasındaki olası tükürük izolasyonu için de uygundur. Muayene sırasında ağız içindeki dişlerin kaydı için çürüklü, dolgulu, kayıp diş (Decayed - Missing - Filled Teeth, DMFT) indeksinden, çürüklü, dolgulu ya da kayıp diş yüzeylerinin hesaplanabilmesi için ise DMFS (Decayed - Missing - Filled - Surface) indeksinden yararlanılmıştır. Aynı seansta, annelerden çocuklarını da getirmeleri istenmiştir. Bu aşamada, annelerin ve çocukların tükürük MS düzeyleri ve çocukların plak MS düzeyleri Strip metodu (CRT bacteria, Vivadent) ile belirlenmiştir. Bu işlem için: a) Annelerde oturur pozisyonda parafin mumunun 5 dk çiğnetilmesi ile steril bir kap içinde alınan tükürük örneği, özel dizayn edilmiş test stripi üzerine dökülmüştür. b) Dişleri olmayan çocuklardan plak örneği alınmamıştır c) Çocuklar tüküremeyeceği için steril bir pamukla alınan tükürük örneği annelerdeki uygulamaya benzer bir şekilde strip üzerine yayılmıştır d) Stripler, özel bir ortamda 2 gün süre ile 37 C o da inkübe edilerek üzerlerindeki koloni yoğunluğuna göre 4 farklı değerde skorlanmıştır. Skorlar şöyledir: skor-0= hiç bakteri üremesi yok, skor-1= çok az bakteri üremesi var (10 4 >) skor-2= orta düzeyde bakteri üremesi var (10 5 ) skor-3= ileri düzeyde bakteri üremesi var (10 6 ) Dülgergil ve diğerleri Muayene işlemleri sonrasında müdahale grubu anneleri, bir dizi uygulamadan oluşan koruyucu ve tedavi edici programa tabi tutulmuşlardır (16). Bu uygulamalar: a) diş taşı temizliği yapılması ve diş eti sağlıklarının optimal düzeye getirilmeye çalışılması, b) ağız hijyenine ilişkin bilgilerin verilmesi, c) ART yöntemi ile annelerdeki çürüklerin tedavisi, derin fissürlerin örtülmesi, d) altı ay aralıklarla florlu vernik (Duraphat) uygulaması (17) ve e) onar günlük aralıklarla Klorhegsidin ağız gargarasının (Klorhegs, Drog-San) kullandırılmasıdır (18). Altı aylık aralıklarla bu anneler ve çocukları izlenmiş, müdahale grubundaki anne ve çocuklara ait çürük verileri ve bakteri ölçümleri tekrarlanmıştır. Çocuk çürüklerinin kaydında annelerinkine benzer çürük indeksinin süt dişlerine uygun şekli (df-t ve df-s) kullanılmıştır (12). Müdahale grubundaki annelere yapılan tüm uygulamalar evlerinin uygun bir yerinde ve deneyimli bir diş hekimi tarfından, takip periyodundaki tüm ölçüm ve muayeneler ise başka bir deneyimli diş hekimi tarafından gerçekleştirilmiştir. Çalışma boyunca, annelerin yeni hamileliklerine bağlı 9 adet yeni-doğan bebekleri de izleme alınmış ve bu çocuklar müdahale-ii çocuk grubu (MÇ-2) olarak adlandırılmıştır. MÇ-2 deki çocukların da plak MS düzeyleri ve df-t ile df-s düzeyleri de 6 aylık kontrollerle sürekli olarak izlenmiştir. Annelerin her altı ayda bir on gün süre ile klorhegsidinli gargara kullanmalarına, ilk çocuklar (MÇ-1) 3 yaşına ulaştıklarında son verilmiştir. Beşinci yılın sonunda, aynı yerleşim biriminde yaşayan ve benzer sosyo-kültürel özelliklere sahip başka bir aşiretten kontrol grupları (kontrol-i çocuk, KÇ-1 ve kontrol-ii çocuk, KÇ-2) oluşturulmuştur. Bu grupların oluşturulmasında: a) çocukların yaşlarının müdahale grubuna benzer olmasına, b) aynı beldede yaşıyor olmalarına, c) sistemik herhangi bir probleme sahip olmamalarına ve herhangi bir ilaç kullanmamalarına, d) müdahale grubu ile aynı aşiretten olmamalarına dikkat edilmiştir. Bu kriterler dahilinde KÇ-1 grubunda toplam 9 anneye ait yaşları 4,5-5,5 yaş arasında değişen 10 çocuk ve KÇ-2 grubunda ise bu çocukların kardeşleri olan ve yaşları 1,0-1,5 arasında değişen 9 çocuk çalışmaya 17

4 Dülgergil ve diğerleri alınmıştır. Kontrol grubu çocuklardan elde edilen çürük verileri (df-t ve df-s) ve MS düzeyleri müdahale grubu çocuklarından elde edilen verilerle karşılaştırılmıştır. Çalışma boyunca yapılan işlemlerin akış şeması Şekil 1 de verilmiştir. Etik kaygılar sebebiyle bu çalışmada, başlangıçtan itibaren bir kontrol grubu oluşturulmamış, çalışmanın sonunda, rutin uygulamaların sürdüğü bir popülasyondan kontrol grubu oluşturulmuştur. Verilerin analizinde GraphPad Prisma V.3 paket programı kullanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde dağılım ölçütleri (ortalama, standart sapma, medyan), karşılaştırmalarda ise Mann Whitney-U testi kullanılmıştır. Bulgular Bu çalışmaya, aynı beldede yaşayan iki ayrı aşirete mensup toplam 17 anne ile onların 21 birinci ve 18 ikinci çocuğu dahil edilmiştir. Gerek müdahale ve gerekse kontrol grubu anne ve çocuklara ait yaş ortalamaları Tablo 1 de gösterilmiştir. Annelerin hiçbiri ilkokul mezunu değildir. Her bir aşiret, aynı avluya açılan 7-8 ailenin yaşadığı büyük ev gruplarında oturmaktadır ve geniş aile yapısına sahiptirler. Bir aşiret ortalama kişiden oluşmaktadır. Tablo 1. Araştırma Kapsamına Alınan Anneler ve Çocukların Gruplara Göre Yaş Ortalamaları (Diyarbakır-Bağıvar Beldesi, Mayıs 1999, Ekim 2004) Gruplar ve Dağılım ölçütleri Anne Birinci çocuk İkinci çocuk Müdahale (n=8) (n=11) (n=9) Ortalama ± SS 28,9 ± 3,8 5,0 ± 0,7 1,0 ± 0,3 Ortanca En küçük En büyük Kontrol (n=9) (n=10) (n=9) Ortalama ± SS 28,8 ± 3,4 5,4 ± 0,7 1,2 ± 0,4 Ortanca 29 5,5 1,5 En küçük En büyük Beşinci yılın sonunda, MÇ-1 grubunda 2 (%18), KÇ-1 grubunda 9 (%90) çocukta çürük gelişmiştir. KÇ-1 grubunda çürük geliştiren çocukların yüzdesi, MÇ-1 grubundakinden belirgin olarak daha yüksektir. Toplam çürük diş sayıları açısından karşılaştırıldığında da MÇ-1 Şekil 1. Çalışma Boyunca İzlenen İşlemlerin Akış Şeması 18

5 grubundaki çocukların bir yeni çürük geliştirerek toplam 3, KÇ-1 grubundaki çocukların ise 4 yeni çürük geliştirerek toplam 25 çürük diş sayısına ulaştıkları belirlenmiştir. MÇ-1 ve KÇ-1 gruplarının gerek df-t (p<0,001), gerekse df-s (<0,0001) açısından karşılaştırılmasında gözlenen farkların istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (Tablo 2). Benzer farklılıklar MÇ-2 ve KÇ-2 grupları arasında da belirlenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (df-t ve df s için p<0,001) (Tablo 3). Tablo 2. Araştırma Kapsamına Alınan MÇ-I ile KÇ-I Çocuk Gruplarının Yaş, df-t ve df-s Ortalamaları (Diyarbakır-Bağıvar MÇ-I KÇ-I MW* p Yaş 5,94±0,78 6,33±0,61 39,5 >0,05 df-t 0,27±0,26 2,50 ±1,83 10,5 <0,001 df-s 0,27±0,26 3,92±2,97 8,6 <0,0001 * Mann Whitney-U Tablo 3. Araştırma Kapsamına Alınan MÇ-II ile KÇ-II Çocuk Gruplarının Yaş, df-t ve df-s Ortalamaları (Diyarbakır-Bağıvar MÇ-II KÇ-II MW* p Yaş 2,00±0,27 2,22±0,36 28,5 >0,05 df-t 0,1±0,01 0,30±0,75 10,3 <0,001 df-s 0,1±0,01 0,30±0,75 8,2 <0,001 * Mann Whitney-U MÇ-1 ve KÇ-1 gruplarının MS skoruna göre değerlendirilmesinde, kontrol grubunda yüksek bakteri düzeyini gösteren skor 2 ve 3 e sahip çocuk yüzdesinin, MÇ-1 deki çocuklardan daha fazla olduğu belirlenmiştir (Tablo 4). Tablo 4. Araştırma Kapsamına Alınan MÇ-I ile KÇ-I Çocuk Gruplarının MS Skorlarına Göre Dağılımı (Diyarbakır-Bağıvar MS skoru MÇ-I (n=11) KÇ-I (n=10) Sayı % Sayı % Skor ,5 - - Skor ,2 1 10,0 Skor ,3 4 40,0 Skor ,0 MÇ-2 ve KÇ-2 gruplarının, MS skoruna göre değerlendirilmesinde de KÇ-2 deki çocukların daha yüksek MS düzeyine sahip oldukları izlenmiştir (Tablo 5). Dülgergil ve diğerleri Tablo 5. Araştırma Kapsamına Alınan MÇ-II ile KÇ-II Çocuk Gruplarının MS Skorlarına Göre Dağılımı (Diyarbakır-Bağıvar MS skoru MÇ-2 (n=9) KÇ-2 (n=9) Sayı % Sayı % Skor ,7 1 11,1 Skor ,3 2 22,2 Skor ,5 Skor ,2 Tartışma ve Sonuç Diş hekimliği hizmetinin ulaştırılmasında toplumun değişik kesimleri arasındaki dengesiz dağılım, yalnızca az gelişmiş ülkelerde değil, endüstrileşmiş ülkelerde de çürük hastalığının zaman zaman kontrolsüz seyirler göstermesine sebep olmuştur. Bu açıdan erken dönemlerde alınacak uygulanması basit, ekonomik, koruyucu yöntemlerin uzun dönem etkinliği, çürük enfeksiyonunun yayılımının engellenmesinde değerli bir araç olarak düşünülebilir. Bununla beraber asıl sorun, çocuğun enfeksiyon riskini azaltma periyodunda başka kaynaklardan etkilenmesini önleyebilecek bir sosyal yaşayış ve davranış kazanmasıdır. Bu durum, daha önce benzer düşünceyle yapılmış çalışmalarda Brambilla ve arkadaşları (18), Dasanayake ve arkadaşları (19, 20), Grip ve Schlagenhauf (21) tarafından sıklıkla ifade edilmiş, bebeğin başka kaynaklardan enfekte olması ihtimali üzerinde özellikle durulmuştur. Benzer düşünceyle yapılmış özellikle Kuzey Avrupa çalışmalarında da şehirlere yakın kırsal alanlar ya da küçük kasabalarda daha uzun süreli ve etkili olarak bakteriyel geçişin engellendiği gösterilmiş ve gelecekteki çürük deneyimi açısından daha başarılı sonuçlar ede edilmiştir. Köhler ve Andreen (22), anneye verilen yoğun antibakteriyel uygulamaları da içeren çalışmalarının 7. yılında, kontrol grubundaki çocuklarla karşılaştırıldığında, çalışma grubundaki çocuklarda daha yoğun MS kolonizasyonu olduğunu göstermişlerdir (kontrol grubu için %95, çalışma grubu için %46). Araştırıcılar bu belirgin farkın anlamlı bir şekilde 7 yaşındaki bu çocuk grubunun çürük deneyimlerine de yansıdığını ve çalışma grubundaki toplam çürük-dolgulu diş değerinin (df-t) 5,2 olmasına rağmen kontrol grubunda 8,6 olduğunu vurgulamışlardır (p<0,05 ). Bu bulgu, bu çalışmada saptanan MÇ-I deki 0,27 df-s değerine karşı gelen KÇ-I deki 3,92 lik çürük miktarını destekler niteliktedir. Dişlerin sürmesi esnasında annede alınacak koruyucu önlemlerin, çocuğun gelecekteki çürük deneyimleri üzerinde uzun süreli bir etkiye sahip olabilir. 19

6 Dülgergil ve diğerleri Annelerin hamileliği ile başlayan ve üç ayrı fazda gelişen çalışmalarında Günay ve arkadaşları da (23), 4. yılın sonunda çalışma grubundaki çocukların ancak %21,3 ünde skor 2 ve üstünde MS seviyesi tespit etmişlerdir. Bu grupta çürük insidansı 1,5 olarak bildirilmiştir. Kontrol grubunda ise %60 düzeyinde yüksek MS seviyesi belirlenmiş ve ortalama çürük sayısı 7,0 olarak ifade edilmiştir (p<0,001). Şehir ortamında gerçekleştirilmiş bir çalışma için olağan sayılabilecek dört yaş grubu çocuklardaki bu yüksek çürük yüzdelerine rağmen bahsedilen bulgular bu çalışma ile büyük bir paralellik göstermektedir. Üç yıllık bir çalışmada Tenovuo ve arkadaşları (24), 3 farklı gruba ayırdıkları 151 anne-çocuk çiftinde tükürük MS seviyesini azaltmaya yönelik yaptıkları çalışmanın sonucunda, düşük çürük insidansına sahip toplumlarda bile anneyi hedefleyen erken dönem koruyucu önlemlerin, çocuğun süt dişlenmesindeki çürük deneyimi üzerinde belirgin bir etki yaratabileceğini savunmuşlardır. Bu öngörü, bu çalışmada bir kez daha belirginleşmiştir. Bu çalışmada antibakteriyel ajanlarla beraber bir dizi basit tedavi uygulaması da gerçekleştirilmiştir. Periyodik olarak uygulanan koruyucu işlemler dizaynı, daha önce aynı bölgede yapılan benzer alan girişimi ile de uyum içindedir (16). Çalışmada koruyucu yöntemlerle birlikte uygulanan ART-dolgu tekniği kırsal alanda uygulanabilir olması sebebiyle, önemli bir tedavi alternatifi yaratmıştır li yılların ortalarından bu yana değişik ülkelerde uygulanmaya başlanmış bu yeni dolgu tekniği, diş hekimliği hizmetleri açısından şimdiye kadar ulaşılamamış geniş halk kitlelerine tedavi imkanı sunmaktadır (25). Tedavideki asıl amaç elektrikli ve detaylı bir ekipman kullanılmaksızın basit bir çürük temizleme işlemi ve bunu takip eden kendi kendine sertleşme özelliğine sahip özel bir dolgu materyalinin (cam ionomer siman) uygulanmasıdır. ART, farklı amaçlarla planlanan diğer çalışmalarda olduğu gibi bu alan uygulamasında da başarı ile gerçekleştirilmiştir. Daha yoğun ve sık tedavi programlarının uygulandığı benzer çalışmalarla karşılaştırıldığında, düşük şeker alımı sayesinde kırsal toplumlarda daha basit işlemlerle ağız içindeki bakteri miktarında hızlı düşüş olduğu görülmüştür (26, 27). Düşük şeker tüketimi, bakterinin tekrar kolonizasyonunu geciktirebilmektedir. MÇ-I ve MÇ-II gruplarında gözlenen düşük MS düzeyi, köy ortamındaki kapalı çevrenin belirleyiciliği ile de yorumlanabilir. Diyarbakır ve bağlı köyleri gibi, Güney Doğu nun pek çok kırsal yöresinde bireyler, çevreye kapalı yaşam tarzını devam ettirmektedirler. Bu durum, kent yaşamında çocuğun en- fekte olabileceği diğer kaynakları elimine etmekte ve bu bölge için bir avantajın doğmasına sebep olmaktadır. Çocuğun hemen hemen ilkokul çağına kadar içinde bulunduğu bu yaşam biçimi, süt dişlenmesinin tamamlanmasına kadar geçen sürede bireyin enfekte olmasını engelleyebilecek ideal bir ortamın oluşmasına yol açmaktadır. Bu çalışmada MÇ-I deki çocukların KÇ-I dekilere göre 10 kat daha az çürük geliştirdikleri gözlenmiştir. Buna paralel olarak, MÇ-II grubu da KÇ-II grubuna göre 3 kat daha az çürük geliştirmiştir. Bölge kırsalında yukarıda bahsi geçen dışa kapalı yaşam tarzı, ancak aile içi bakteri geçişini mümkün kılmaktadır. Yeni doğanın anne dışında sıklıkla temas içinde olacağı diğer aile fertlerindeki düşük enfeksiyon seviyesi de gelecekteki MS düzeyine etki yapabilir. Kohler ve Bratthall (13) ve Berkowitz ve arkadaşları (14), kardeşlerdeki MS kolonizasyonunun, annelerdeki ve diğer çocuklardaki yüksek MS seviyesi ile ilişkili olabileceğini ifade etmişlerdir. Bu çalışma, bu öngörüyü doğrular tarzdadır. Bu çalışmadaki bulgular, kırsal alanlarda yaşayan annelerdeki MS düzeyini azaltmaya yönelik pratik-koruyucu bir yöntemin, çocuklarda ve aynı annelerden doğan kardeşlerde de anlamlı bir çürük azalışına sebep olabileceğini göstermiştir. Bu yöntemin, diğer herhangi bir koruyucu önlemin pratik ve uygun olmadığı, bebeklerin öncelikle anneleri tarafından bakıldığı ve geniş aile yapısına sahip geleneksel yaşam tarzının hüküm sürdüğü Anadolu kırsalında süt dişlerinde çürük insidansının azaltılmasında etkili olabileceği düşünülmüştür. KAYNAKLAR 1. Tsutsui A, Yagi M, Horowitz AM. The prevalence of dental caries and fluorosis in Japanese communities with up to 1.4 ppm of naturally occuring fluoride. J Public Health Dent 2000;60: Seppa L, Karkkainen S, Hausen H. Caries frequency in permanent teeth before and after discontinuation of water fluoridation in Kuopio, Finland. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26: Messer LB. Assessing caries risk in children. Aust Dent J 2000;45(1): Aaltonen AS, Tenovuo J. Association between mother-infant salivary contacts and caries resistance in children: a cohort study. Pediatr Dent 1994;16(2): Köhler B, Bratthall D. Intrafamiliar levels of Streptococcus mutans and some aspects of the bacterial transmission. Scand J Dent Res 1978;86(1): Aaltonen AS, Tenovuo J, Lehtonen OP, Saksala R. Maternal caries incidence and salivary close-contacts with children affect antibody levels to Streptococcus mutans in children. Oral Microbiol Immunol 1990;5(1):

7 7. Caufield PW, Cutter GR, Dasanayake AP. Initial acquisition of Mutans Streptococci by infants: Evidence for a discrete window of infectivity. J Dent Res 1993;72(1): Loesche WJ. Role of Streptococcus mutans in human dental decay. Microbiol Rev 1986; 50(4): Li Y, Caufield PW. The fidelity of initial acquisition of Mutans Streptococci by infants from their mothers. J Dent Res 1995; 74(2): Köhler B, Andreen J, Jonsson B. The earlier the colonization of mutans streptococci, the higher the caries prevelance at 4 years of age. Oral Microbiol Immunol 1988;3(1): Sclavos S, Porter S, Kim Seow W. Future caries development in children with nursing bottle caries. J Pedod 1988;13(1): Alaluusua S, Renkonen O. Streptococcus mutans establishment and dental caries experience in children 2 to 4 years old. Scand J Dent Res 1983;91(6): Köhler B, Bratthall D. Intrafamiliar levels of Streptococcus mutans and some aspects of the bacterial transmission. Scand J Dent Res 1978;86(1): Berkowitz RJ, Turner J, Green P. Maternal levels of Streptococcus Mutans and primary oral infection of infants Arch Oral Biol 1981;26(2): Köhler B, Bratthall D, Krasse B. Preventive measures in mothers influence the establishment of the bacterium Streptococcus mutans in their infants. Arch Oral Biol 1983;28(3): Dülgergil ÇT, Satıcı O, Yıldırım I, Yavuz I. Prevention of caries in children by preventive and operative dental care for mothers in rural Anatolia, Turkey. ACTA Odontol Scand 2004; 62: Isokangas P, Soderling E, Pienihakkinen K, Alanen P. Occurrence of dental decay in children after maternal consumption of xylitol chewing gum, a follow-up from 0 to 5 years of age. J Dent Res 2000;79(11): Brambilla E, Felloni A, Gagliani M, Malerba A, Garcia-Godoy F, Strohmenger L. Caries prevention during pregnancy: results of a 30-month study J Am Dent Assoc 1998;129(7): Dülgergil ve diğerleri 19. Dasanayake AP, Caufield PG, Cutter GR, Stiles HM. Transmission of mutans streptococci to infants following short term application of an iodine-naf solution to mothers dentition. Community Dent Oral Epidemiol 1993;21(3): Dasanayake AP, Wiener HW, Li Y, Vermund SV, Caufield PW. Lack of effect of chlorhexidine varnish on Streptococcus mutans transmission and caries in mothers and children. Caries Res 2002;36(4): Gripp VC, Schlagenhauf U. Prevention of early mutans streptococci transmission in infants by professional tooth cleaning and chlorhexidine varnish treatment of the mother. Caries Res 2002;36(5): Köhler B, Andreen I. Influence of caries-preventive measures in mothers on cariogenic bacteria and caries experience in their children. Arch Oral Biol 1994; 39(10): Gunay H, Dmoch-Bockhorn K, Gunay Y, Geurtsen W. Effect on caries experience of a long-term preventive program for mothers and children starting during pregnancy. Clin Oral Investig 1998;2(3): Tenovuo J, Hakkinen P, Paunio P, Emilson CG. Effects of chlorhexidine-fluoride gel treatments in mothers on the establishment of mutans streptococci in primary teeth and the development of dental caries in children. Caries Res 1992; 26: Lopez N, Simpser-Rafalin S, Berthold P. Atraumatic restorative treatment for prevention and treatment of caries in an underserved community. Am J Public Health Aug;95(8): Soderling E, Isokangas P, Pienihakkinen K, Tenovuo J. Influence of maternal xylitol consumption on acquisition of mutans streptococci by infants. J Dent Res 2000; 79(3): Soderling E, Isokongas P, Pienihakkinen K, Tenovuo J. Influence of maternal xylitol consumption on mother-child transmission of mutans streptococci: 6-year follow-up. Caries Res 2001;35(3):