mtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yay n Yönetmeni Dr. Levent ÇEL K Editör ve Sorumlu Yaz flleri Müdürü Dr. Bülent ARMAN

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "mtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yay n Yönetmeni Dr. Levent ÇEL K Editör ve Sorumlu Yaz flleri Müdürü Dr. Bülent ARMAN"

Transkript

1

2 mtiyaz Sahibi Dr. Kemal KÖYMEN Genel Yay n Yönetmeni Dr. Levent ÇEL K Editör ve Sorumlu Yaz flleri Müdürü Dr. Bülent ARMAN Yürütme Kurulu Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRK, Dr. Berna HAL LO LU, Dr. Alper KARAO LAN Yay n Kurulu Dr. Oya UYGUR BAYRAM ÇL, Dr. Öner ÇEL K, Dr. Rahmi ÇUBUK, Dr. Berna HAL LO LU Dr. Canan HÜRDA, Dr. Alper KARAO LAN, Dr. Manuk MANUKYAN, Dr. Alpay ÖRK, Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI, Dr. fievki fiah N, Dr. Nuri TASALI, Dr. Orhan TÜRKEN T p Fakültesi Dergisi Dan flma Kurulu Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Osman AKDEM R Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Harun ARBATLI Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya UYGUR BAYRAM ÇL Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Melahat CENG Z Dr. Levent ÇEL K Dr. Nilgün ÇINAR Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahad r DA DEV REN Dr. Kadir DEM R Dr. U ur DEVEC Dr. Gökmen ERCAN Dr. Sinan EK C Dr. Aynur EREN Dr. R fk EVRENKAYA Dr. Peykan GÖKALP Dr. Esen KASAPO LU GÜNAL Dr. Hakan GÜNDEfi Dr. Semih HALEZERO LU Dr. Berna HAL LO LU Dr. Canan HÜRDA Dr. Ahmet ILGAZLI Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAO LAN Dr. Kubilay KARfiIDA Dr. Sibel KARfiIDA Dr. fievket KAVUKÇU Dr. Abud KEBUD Dr. Öncel KOCA Dr. fieref KÖMÜRCÜ Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Ender LEVENT Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet M D Dr. Nil Molinas MANDEL Dr. lker ÖKTEM Dr. Alpay ÖRK Dr. Ümit ÖZEK C Dr. Melih ÖZEL Dr. Eflref ÖZER Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Esra SA LAM Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI Dr. Kamil SERDENGEÇT Dr. Gülbüz SEZG N Dr. fievki fiah N Dr. Sad k fiencan Dr. Selçuk fi MfiEK Dr. Nuri TASALI Dr. Günay TOSUN Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. Yaflar TÜLBEK Dr. Dilek YILMAZ T.C. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi, y lda 3 kez yay nlanan ve yay nland tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir. ISSN Bask ve Cilt: Ege Bas m Ege Plaza Esatpafla Mah., Ziyapafla Cad., No:4 Ataflehir / STANBUL Tel: (0216) Tasar m: ATT Bas m Yay n Reklam Org. nfl. San. ve Tic. Ltd. fiti. Yal Mah. Küçükyal Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3 Maltepe / STANBUL Tel: (0216) (pbx) Faks: (0216) Yaz flma Adresi: T.C. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Feyzullah Cad. No: Maltepe / STANBUL Tel: (0216) Faks: (0216)

3 çindekiler Contents Cilt:3 Say :1 / Mart 2011 Koroner Anjiografi ile Efl Zamanl ntraarteriyel Bilgisayarl Tomografi ile Intraarterial Computed Tomographic Imaging of Aortic Aneurysms... Es ve Arkadafllar Periferik Arter Hastalar n n Spinal Anestezisinde %0.5 Bupivacain ve %0.5 Levobupivacain nin Comparison of 0,5% Bupivacain and 0,5% Levobupivacain... Gö ebakan ve Arkadafllar Benign Akci er Hastal klar nda Tamamlama Pnömonektomileri...15 Completion Pneumonectomy in Benign Pulmonary Diseases Tezel ve Arkadafllar Diabetes Mellitus ve Obezitenin Postmenopozal Dönemdeki Kad nlardaki Pelvik Organ...21 The Effects of Diabetes Mellitus and Obesity to Pelvic Organ Prolapse... Çoksüer ve Arkadafllar Perkütan Endoskopik Gastrostomi Deneyimimiz: Morbidite ve Mortalite Oranlar Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Application Experience: Morbidity and Mortality Manukyan ve Arkadafllar Renklerin Duygular Üzerine Etkisi...31 Effects of Colors on Emotion Aktekin ve Arkadafllar Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Asistanlar nda Mobbing (Psikolojik fiiddet) Alg s...34 Mobbing Perception of Research Assistants at Marmara University School of Medicine Lüleci ve Arkadafllar Halk Poliklini ine Baflvuran Hastalar n Hasta Haklar n Kullanma Tutumlar...41 Attitudes of Patients in Outpatient Clinics about Claiming Patient Rights Keskin ve Arkadafllar K562 Hücrelerinde Eritroid Farkl laflmay Uyaran Hemin, Siklik AMP Oluflumunu Bask lar...54 Erythroid Differentiation Inducer, Hemin Inhibits Cyclic AMP Production in K562 Cells Küçükkaya II. Trimester Gebelikte Ovaryan Torsiyon; Nadir Bir Olgu Sunumu...59 Ovarian Torsion in the Second Trimester of Pregnancy: A Rare Case Report Alanbay ve Arkadafllar Ultrasonografi Eflli inde Biopsi ile Tan Konulan, ntramural Yerleflimli Atipik...62 Intramural Atypical Trophoblastic Tumor Diagnosed by Ultrasound Guided Biopsy Alanbay ve Arkadafllar Sessiz Koledok Kisti Olgusu...65 A Case of Silent Choledochal Cyst Özel ve Arkadafllar Nadir Görülen Bir Akci er Tümörü: Alveolar Adenom...69 A Rare Benign Tumour of The Lung: Alveolar Adenoma Tezel ve Arkadafllar

4 YAZARLARA B LG 1) Maltepe T p Dergisi, sa l k alan ndaki bilimsel araflt rmalar, teknolojik geliflmeler, derlemeler, klinik çal flmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplant özetleri, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri yay nlar. 2) Dergi y lda 3 say yay nlan r. 3) Derginin yaz dili Türkçe ve ngilizcedir. 4) Yay nlanmak üzere dergiye gönderilen yaz lar n dergiye kabul edildikten sonra her türlü yay n hakk dergiye aittir.yaz lar yay n kurulu taraf ndan incelendikten sonra gerekli görülen düzeltmelerin yap lmas için yazara geri gönderilir.editör ve yay n kurulu gerekli gördü- ünde yaz lar n bilimsel dan flma kurulu taraf ndan incelenmesini isteyebilir.yaz lar teslim tarihi göz önüne al narak yay n kurulunun belirledi i s raya göre yay nlan r. Yaz m Kurallar a) Dergiye gönderilen araflt rmalar ve derlemeler oniki, bilimsel toplant özetleri on, olgu bildirimleri befl, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise üç daktilo sayfas n geçmemelidir. b) Yaz lar A4, beyaz birinci hamur ka d n bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boflluk kalacak flekilde 2 sat r aral k olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yaz c s kullanacaksa iyi kalite yaz m modu seçilmelidir. c) Gönderilen yaz lar s ra ile flu bölümlerden oluflmal d r.bafll k sayfas, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yaz metni, kaynaklar, tablolar, resim ve flekiller için alt yaz. Olgu bildirimlerinde ise girifl, bafll k, ingilizce bafll k, Türkçe özet, inglizce özet, olgu ve olgular n sunumu, tart flma ve kaynaklardan oluflmal d r. d) Yaz n n tamam 3 kopya olarak kal n bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.ayr ca yaz n n Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmifl disket ya da Cd si de eklenmelidir. Yaz Düzeni a) Bafll k sayfas 1) Makalenin Türkçe ve ingilizce bafll 2) Yazarlar n tafl d en yüksek akademik ünvan, yazarlar n aç k ad ve ba l bulundu u kurum. 3) Çal flman n yap ld kurum veya kurumlar n ad. 4) Makale ile ilgili yaz flmalardan sorumlu yazar n isim, adres ve telefonu numaras. 5) Makale daha önce bir yerde sunulmufl ise bafll k sayfas n n en alt nda belirtilmelidir. b) Özet ve Anahtar Kelimeler Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek flekilde k sa literatür bilgisi, çal flmanan amac n, gereç ve yöntemi, var lan sonuçlar k sa ve aç k bir flekilde belirtilmelidir. c) Yaz Metni Klinik ve deneysel araflt rma yaz lar girifl, gereç ve yöntem, sonuçlar ve tart flma bölümlerinden oluflturulmal d r. d) Kaynaklar Kaynaklar yaz da kullan ld s rayla numaralanmal, dergi isimleri Index Medicus taki stil ile k salt lmal d r. Alt dan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazar n ismi yaz ld ktan sonra di er isimler ve ark. (et al) k salt lmas ile gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadlar, adlar n n ilk harfleri, makalenin bafll, derginin ad, tarih, bölüm say s ve sayfa olarak s ralanmal d r. Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.: Current uses of CT and MR imaging in the stagini of the lung cancer.radiol Clin North Am 1990, 28: Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm ad, editör ismi, kitap ad, bas m, flehir, yay nevi, tarih ve sayfalar fleklinde s ralanmal d r. Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. n Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis, 1993, P e) Tablolar, Resimler ve Alt Yaz lar Tablolar ayr sayfalarda k sa bir bafll k içerecek flekilde metinde bahsedilifl s ras na göre numaraland r larak haz rlanmal d r. Foto raflar siyah beyaz ve net kalitede olmal d r. Foto raflar n arkalar nda metindeki kullan l fl s ras ve üst k sm n gösterir bir ok iflareti konulmal d r. Resim altyaz - lar ayr bir sayfada aral kl yaz lmal, resimler ayr bir zarf içerisinde gönderilmelidir. * Yay nlanan yaz lar n sorumllulu u yazarlara aittir. Gönderilen yaz lar iade edilemez.

5 Koroner Anjiografi ile Efl Zamanl ntraarteriyel Bilgisayarl Tomografi ile Aort Anevrizmas ve Periferik Arter Hastal klar n n Görüntülenmesi Intraarterial Computed Tomographic Imaging of Aortic Aneurysms and Peripheral Vascular Disease and Comcomittant Coronary Angiography Dr. Mehmet U ur Es / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal Dr. U ur Filizcan / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal Dr. Lütfi Ça atay Onar / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal Dr. Benay Erden / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal Dr. Mustafa Serdar Y lmazer / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim dal Dr. Mehmet Atasoy / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim dal Dr. Rahmi Çubuk / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim dal Dr. Bahad r Da deviren / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim dal Dr. Harun Arbatl / TC. Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal ÖZET Amaç: Periferik arter hastal bulunan hastalarda koroner arter hastal s kl say ca oldukça yüksek bir orandad r [1]. Periferik arter hastal n n konjestif kalp yetmezli- i, kronik böbrek yetmezli i ve diabetes mellitus gibi komorbiditeleri göz önünde bulunduruldu unda yüksek kaliteli görüntülerin elde edilmesinde daha az kontrast kullan - m gereksinimi ortaya ç kmaktad r. Bu prospektif çal flma koroner anjiografi sonras desendan aortada b rak lan pigtail kateter yolu ile yap lan çok kesitli bilgisayarl tomografik görüntüleme (ÇKBT) tetkikinin etkinli ini ve güvenilirli- ini ortaya koymay amaçlamaktad r. Merkezimizde Aral k 2010 ile Ocak 2011 aras nda koroner anjiografi ve ÇKBT gereksinimi olan dört hasta mevcut idi. Aralar nda abdominal aort anevrizmas da bulunan periferik damar hastal öyküsü mevcut bu dört hastan n renal fonksiyonlar analiz edildi. Efl zamanl olarak koroner anjiografi ve ÇKBT yap ld. Uygulanan bu yeni kombine görüntüleme yönteminde kullan lan kontrast madde miktarlar de erlendirildi. Yöntemler: Aral k 2010 ile Ocak 2011 aras nda koroner anjiografi ve ÇKBT gereksinimi olan 4 hasta (ort. Yafl ABSTRACT Objective: The prevalance of coronary artery disease in peripheral vascular disease patients is very high in number [1]. Considering comorbidities of peripheral artery disease such as coronary artery disease, congestive heart failure, chronic renal failure, and diabetes mellitus, it is an obvious need to use less contrast agents for more high quality imaging methods. This prospective study aims to execute the efficacy and safety of multislice computed tomographic angiograpy (MSCTA), made via a pigtail catheter left in descending aorta following coronary angiograpy. We analyzed the renal functions of 4 patients who need peripheral MSCTA with a known history of peripheric arterial disease including the abdominal aortic aneurysm, and used amount of contrast dye in this new combined imaging technique. Methods: There were 4 patients (mean age 67 ±4.08 years) who underwent coronary angiography and multislice computed tomography between the dates of December 2010 and Janurary One of 4 patients had an abdominal ultrasonography which showed an abdominal aortic aneurysm whereas 3 of them had

6 67±4.08 y l) mevcut idi. Bu dört hastadan birine önceden abdominal aort anevrizmas n gösteren abdominal Doppler ultrasonografi (USG), di erlerine ise periferik arteriyel Doppler USG yap lm fl idi. Koroner anjiografi s ras nda kullan lan pigtail kateter desendan aortada b rak larak hemen sonras nda ÇKBT nin bu kateter yolu ile yap lmas sa land. Bulgular: Dört hastadan biri kad n idi. Üç hasta hemodiyaliz gereksinimi olmayan kronik böbrek yetmezli i bulunan hastalard. Ortalama plazma kreatinin de eri 1.8mg/dl ±0.4 idi. Hastalardan birinin plazma kreatinin de eri 2.4mg/dl iken bu hastan n bilinen jukstarenal aort anevrizmas mevcuttu. Bu hasta kontrasta ba l nefropati aç s ndan en riskli hasta olarak de erlendirildi. Bu kombine görüntüleme yönteminde koroner anjiografide kullan lan non-iyonik radyokontrast miktar (Iohexol; Omnipaque 350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norveç) 97ml ±22.4 iken ÇKBT s ras nda kullan lan kontrast (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml; Guerbet, France) madde miktar 31,25ml±5.5 idi. Sonuç: Periferik ve koroner arter hastal n n birlikte oldu u hastalarda tedavinin erken zamanlamas hastal n do al seyri aç s ndan son derece önemlidir. Aort anevrizmalar n n tedavisindeki gecikme anevrizman n endoluminal tedaviye uygunsuz hale gelmesine ya da rüptüre olmas na neden olabilirken periferik arter hastal nda gecikmifl tedavi ilgili ekstremitenin kayb ile sonuçlanabilir. Periferik damar hastal klar n n ilerleyici karakteri göz önünde bulundu unda tedavideki zaman kayb telafisi mümkün olmayan sonuçlara yol açabilir. H zl sonuç veren bu yeni yöntem ile daha az kontrast madde kullan larak organ hasar azalt lm fl ve yüksek kaliteli görüntüler elde edilebilmifltir. Anahtar Kelimeler: koroner anjiografi, çok dedektörlü bilgisayarl tomografi, periferik arter hastal, kontrast madde nefropatisi. peripheral arterial Doppler ultrasonography previously. The pigtail catheter,used in the coronary angiography, had been left in the descending aorta and used for the intraarterial computed tomographic imaging of peripheral vascular diseases of the same patients. Results: There were 1 female 3 male patients. Three of our patients had non hemodialysis dependent chronic renal failure. The mean plasma creatinin value was 1.8mg/dl ±0.4. One patient whose plasma creatinin value was 2.6; had juxtarenal aortic aneurysm that carries the highest risk of contrast induced nephropathy. The mean amount of non ionic radiocontrast (Iohexol ;Omnipaque 350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norway) used in coronary angiography was 97ml ±22.4 whereas the mean amount of radiocontrast (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml; Guerbet, France) was 31.25ml±5.5 Conclusions: In the patients with concurrent peripheral arterial and coronary artery disease early timing of treatment is extremely important because of the nature of these two diseases. Delay in treatment of aortic aneurysms may lead becoming unfit for endoluminal treatment or rupture of the aneurysm whereas peripheral arterial diseases may cause loss of the related limb. Considering the progressive nature of the peripheral vascular diseases, loss of any time can be intolerable. This new method provides fast access to the high quality images with lowered organ damage by using less radiocontrast agent in amount. Key Words: coronary angiography, multislice computed tomography, peripheral arterial disease,contrast induced nephropathy. 6 Es ve Arkadafllar G R fi Ateroskleroz, vazooklüzif hastal klar ve anevrizmal dilatasyonlar genellikle koroner arter hastal ile birlikte seyreden patolojilerdir (1). zole aorta-iliyak oklüzif hastal k ve femoro-popliteal hastal k normalde yafl aras nda s kt r. Diabet ve kronik renal yetersizlik de aterosklerozu oldukça h zland ran hastal klar oldu undan efl zamanl koroner arter hastal n n da tetiklenmesi s kça rastlanan bir durumdur. Kronik vazooklüzif hastal klar kollateral geliflimine izin verecek kadar uzun zamanda geliflti inden iskemi nisbeten daha az semptomatiktir. Olgular semptomatik oldu unda cerrahi tedaviye karar vermede iki önemli durumun üzerinde durulmal d r. Bunlardan birincisi semptomlara sebep olan vasküler patolojinin saptanmas nda yüksek kaliteli ve en az nefrotoksik tetkikin kullan lmas iken di er önemli durum bu hastalarda koroner arter hastal n n varl n n da araflt r lmas d r. Bu çal flma bu iki önemli durumu göz önünde bulundurarak koroner anjiografi s ras nda kullan - lan pigtail kateterin desendan aortada b rak lmas ve hemen sonras nda çok dedektörlü bilgisayarl tomografinin bu kateter yolu ile intraarteriyel olarak daha az kontrastla çekilmesi metodunu incelemektedir. MATERYAL VE METOD: Aral k 2010 ile Ocak 2011 aras nda Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi ne baflvuran ve periferik arter hastal ön tan s ile alt ekstremite arteriyel Doppler Ultrasonografi yap lan üç hasta için vazooklüzif lezyonun yerinin tayini için ÇDBT planland. Ayn dönemde bir hastaya farkl bir nedenden dolay abdominal ultrasonografi yap lm fl ve 6.2cm çap nda abdominal aort anevrizmas saptanm flt. Bu hasta için operasyon karar vermede ÇDBT tetkiki gerekli görüldü. Bu hastalar n koroner arter hastal riski yüksek bulundu u için efl zamanl koroner patolojilerini araflt rma-

7 da koroner anjiografi tetkikinin kullan lmas düflünüldü. Bu 4 hastadan (ort. Yafl 67±4.08 y l) biri kad n di er 3 ü erkek idi. Hastalar n görüntüleme yöntemi öncesinde BUN ve kreatinin de erleri belirlendi. Kreatinin de eri beklenenden yüksek olan ve nefropati aç s ndan riskli görülen hastalara ifllem öncesi hidrasyon ve intravenöz asetilsistein uyguland. Koroner anjiografi (Shimadzu Scientific Instruments inc. C-arm Opescope OP-111) laboratuar nda radial arter fonksiyonunu takiben 5F 100cm pigtail kateter kullan larak yap lan koroner anjiografi sonras ; söz konusu kateter desendan aortada b rak ld. Bu katetere ba ml tromboz geliflmemesi için düflük doz sistemik heparin uyguland. Hastalar koroner anjiografi sonras nda radyoloji ünitesine al narak bu kateter yolu ile ÇDBT (64-detector row spiral CT scanner Aquilion 64 Slice, Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan, tube voltage 120 kv, mAs) kullan larak vasküler patolojileri görüntülendi. Koroner anjiografi (Iohexol ;Omnipaque 350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norveç) ve ÇDBT (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml; Guerbet, France) s ras nda kullan lan kontrast madde miktarlar hesapland. Sonuçlar bu tetkikler ayr ayr yap ld nda kullan lmas olas miktarlar ile k yasland. Hastalar n görüntüleme yöntemi sonras nda plazma kreatinin de erleri incelendi. Hastalar n koroner ve periferik arteriyel patolojileri için uygun zamanda giriflimler planland. yonlu oldu undan femoropopliteal bypass için uygun bulunmad. Anti-hipertansif, antiagregan ve antihiperlipidemik tedaviye ek olarak insülin tedavisi düzenlenerek poliklinik flartlar ndan takip edilmek üzere taburcu edildi. Baflvuru s ras na göre ikinci s radaki 68 yafl nda kad n hastaya d fl merkezde iki gün önce torasik aort anevrizmas nedeni ile kontrastl ÇDBT yap lm fl idi. Ayr ca fizik muayenede bat nda ele gelen pulsatil kitle nedeni ile yap lan abdominal ultrasonografide jukstarenal abdominal aort anevrizmas saptand. Bu hastan n baflvuru an ndaki plazma kreatinin de eri 2.4mg/dl idi. Bu hasta interne edilerek nefroprotektif etkisi bilinen N-Asetilsistein (2,4) içeren hipotonik (%5dekstroz, %0.45 NaCl) solüsyon intravenöz olarak dört gün boyunca uyguland. Bu dört gün içerisinde plazma kreatinin de eri tedricen düflerek önce 1.8mg/dl ve ifllem günü 1.4mg/dl olarak ölçüldü. Sol radial arterden giriflimle 80ml iohexol kullan larak yap lan koroner anjiografide LAD proksimali plakl olarak gözlemlendi. fllemin hemen ard ndan 35ml iobitridol ile yap lan ÇDBT de jukstarenal seviyeden bafllayan ve bilateral iliak arter proksimallerine kadar ilerleyen en genifl yerinde 81mm çap na ulaflan abdominal aort anevrizmas saptand (resim1). Bu hastada tedavi gerektirecek ciddi koroner lezyon saptanmazken görüntüleme iflleminin ard ndan 4 gün hidrate edilen hasta 1.5mg/dl kreatinin de eri ile torakal ve abdominal aort BULGULAR Periferik arter hastal tan s bulunan ve görüntüleme yöntemi olarak yeni kombine konvansiyonel koroner ve efl zamanl ÇDBT anjiografi planlanan dört hastan n komorbid faktörleri, di er hastal klar, BUN, plazma kreatinin, total kolesterol, HDL, LDL ve HbA1C de erleri incelendi. Bu hastalar n dördünün de bilinen tip II diabetes mellitus hikayesi mevcuttu. Bunun yan nda üç hasta hipertansiyon nedeni ile anti hipertansif tedavi almakta idi. Anti hipertansif tedavi almayan bir hastan n baflvuru an ndaki sistolik arteriyel tansiyon de eri 180mmHg olarak ölçüldü. Baflvuru s ras nda göre birinci olan 61 yafl ndaki erkek hasta oral antidiabetik ve anti hipertansif tedavi almakta idi. Yaklafl k 30 metre yürümekle gelen kladikasyon flikayeti olan hastan n sol ayak 3., 4. ve 5. parmak nekrotik görünümde idi. Hastan n aktif kardiyak yak nmas yoktu. Bu hasta için yap lan plazma kreatinin ölçümü 1.5mg/dl ve HbA1C de eri %9.9 olarak bulundu. Sa radial arterden giriflimle yap lan koroner anjiografide LAD proksimali plakl, D1dal subtotal t kal, CX proksimalinde %70 darl k ve RCA distalinde %60 darl k saptand. Hemen arkas ndan yap lan ÇDBT de sol femoral arter proksimaline %60-70 darl a sebep olan plak formasyonu ile popliteal arter proksimalinden bafllayan yayg n plakl arteriyel sistem görüntülendi. Koroner anjiografi için 90ml iohexol, ÇDBT için 24ml iobitridol radyopak maddeleri kullan ld. fllem sonras yap lan ölçümlerde plazma kreatinin de- eri 1.5mg/dl olarak bulundu. Bu hastaya terapötik koroner giriflim düflünülmedi. Popliteal arter distali tandem lez- Resim 1: Intraarteriyel ÇKBT ile görüntülenmifl abdominal aort anevrizmas görüntülenmifl periferik lezyonlar Cilt:3 Say :1 / Mart

8 8 Es ve Arkadafllar anevrizmas n n endovasküler stent greft ile onar m operasyonu oldu. Hasta postoperatif 6. gün komplikasyonsuz taburcu edildi. Üçüncü hasta sol bacakta ani bafllayan so ukluk ve solukluk flikayeti ile baflvurmufl ve yap lan alt ekstremite arteriyel Doppler USG de ana femoral arter distalinde akut trombüs ile uyumlu oklüzyon saptanm fl idi. Bilinen diabetes mellitus ve hipertansiyon tan lar bulunan 70 yafl ndaki bu erkek hastaya uygulanan sistemik heparin ve hidrasyon tedavisinin ard ndan sa radial giriflimle 130ml iohexol kullan larak yap lan koroner anjiografide hastada darl klar kritik üç damar hastal saptand ve hastaya koroner bypass operasyonu önerildi. Bu ifllemin ard ndan 30ml iobitridol ile yap lan ÇDBT de saptanan iliak arter proksimali ve femoral arter distalindeki oklüzyon için CABG operasyonu s ras nda safen ven ç kar lacak bölgede yara komplikasyonu geliflebilece i düflünülerek öncelikle periferik perkütan anjioplasti ve stent implantasyonu ifllemine karar verildi (resim 2). Hastan n plazma kreatinin de eri s ras ile ifllem öncesi 1.7mg /dl ve ifllem sonras 1.8mg/dl olarak bulundu. Hasta perkütan anjioplastinin ard ndan elektif koroner bypass operasyonu olmak için yak n tarihte yeniden interne edilmek üzere tedavisi düzenlenerek taburcu edildi. Baflvuru s ras nda göre dördüncü ve son hasta 69 yafl nda erkek idi. Elli metre yol yürümekle kladikasyon flikayeti olan bu hastan n al nan anemnezinde hafif eforla gelen ve dinlenmekle geçen gö üs a r s oldu u ö renildi. fllem öncesi plazma kreatinin de eri 1.6 idi. Bir günlük hidrasyon tedavisinin ard ndan sa radial arterden giriflimle 88ml iohexol kullan larak yap lan koroner anjiografide LAD proksimaline %90 spot darl k saptand. Ard ndan 35ml iobitridol ile yap lan ÇDBT ile sa internal iliak ostiumunda %50 ve sa ana femoral arter proksimalinde %70-80 olmak üzere ard fl k iki darl k saptand. Bu hastada koroner patoloji için perkütan koroner anjioplasti, periferik arter hastal için ise medikal tedavi sonras nda perkütan anjioplasti ile tedavi karar al nd. Bu hastalarda koroner ve konvansiyonel yoldan periferik anjiografi yap lsayd ortalama 97ml iohexol e ilave olarak tek ekstremite için ortalama 40-65ml iohexol kullan lacakt. Bunun yan nda izole bir ifllem olarak intravenöz kontrastla periferik BT anjiografi yap lsa idi ortalama 80-20ml iobitridol kullan lacakt. Oysa bu yeni kombine yöntem ile ortalama 97±22.4 ml iohexol ve 31.25±5.5 ml iobitridol ile görüntüleme tamamland. Resim 2: Intraarteriyel ÇKBT ile görüntülenmifl abdominal aort anevrizmas, görüntülenmifl periferik lezyonlar TARTIfiMA Ateroskleroz, küçük yafllardan itibaren arter duvar nda ya l çizgilenme ile bafllayan ve aterosklerotik plaklar n oluflmas yla arter lümeninde daralma ile sonuçlanan patolojik bir süreçtir. Vasküler patolojilerin yerleflim yerlerine göre anjina pektoris, miyokard infarktüsü, iskemik inme ve periferik arter hastal gibi klinik tablolarla karfl m za ç kabilmektedir (5). Literatürde semptomatik periferik arter hastalar nda en az bir majör koroner arteri tutan hemodinamik olarak anlaml KAH insidans %77, üç damar tutan KAH insidans ise %44 olarak rapor edilmifltir (1). Erkeklerde 45 ve üstü, kad nlarda 55 ve üstü yafllarda, kardiyovasküler sistem hastal klar riskinin artt bilinmektedir (6). Kronik periferik arter hastal nda, erkek cinsiyet predominans vard r (6). Bununla birlikte son y llarda, kad nlarda sigara içme oran n n artmas, erken menopoz veya menopoz sonras dönemde, aorto-iliyak aterosklerotik hastal k görülme s kl n art ran etkenlerdir (7). Bizim çal flmam zda da periferik arter hastal bulunan üç hasta erkek olup anevrizma saptanan hasta kad nd r. Ayn zamanda bu hastalar n periferik ve koroner arter hastal na zemin haz rlay c faktörler olan diabetes mellitus, hipertansiyon ve hiperlipideminin ve bunlar n sonucu olarak da kronik böbrek yetmezli inin s kça rastlanan durumlar oldu u göz ard edilmemelidir. Bundan dolay bu hastalarda operasyona karar vermede tercih edilecek görüntüleme yöntemi etkin ve çabuk sonuç verebilen, az nefrotoksik ve güvenilir olmal d r. Bu gerekçelerle konvansiyonel anjiografide kontrast miktar mümkün oldu unca az tutulmaya çal fl lsa da istenilen görüntü kalitesi her zaman elde edilememektedir. Yüksek kalitede görüntü için çok miktarda kontrast kullan m gerektiren konvansiyonel periferik anjiografi yerine mümkün olan en az kontrast ile yaln zca koroner an-

9 jiografinin konvansiyonel yap lmas ve radial arter girifli ile desendan aortada b rak lan pigtail kateter yolu ile intra arteriyel ÇDBT ik görüntülemenin sa lanmas uygun bir alternatif olarak tasarlanm flt r. Ayr ca saptanan vasküler patolojiler için yap lacak cerrahi giriflimlerden sonra da akut böbrek yetmezli i geliflme ihtimali bulunmaktad r. Desendan aortaya ait akut diseksiyon ve anevrizmalar n cerrahi tedavisinden önce önemli nörolojik yap lar n kanlanmas n sa layan arteriyel sistemlerin görüntülenmesi operatif strateji aç s ndan önem tafl maktad r. Intraarteriyel ÇKBT ik anjiografi, bu amaçla preoperatif görüntülenmesi gereklilik arz eden önemli nörolojik yap lar n de erlendirilmesinde kullan lm flt r. Bu sayede postoperatif nörolojik disfonksiyon s kl nda önemli azalmalar sa lanm flt r (8). Bunun yan s ra intrakranial anevrizmalar n cerrahi tedavisinden önce yap lan intraarteriyel ÇKBT operatif planlamay kolaylaflt rmakta ve kullan lan kontrast madde miktar n ciddi flekilde azaltmaktad r (8,9). Bu amaçla Hirai ve ark. taraf ndan yap lan araflt rmada konvansiyonel anjiografiyi takip eden intraarteriyel ÇKBT ik üç boyutlu görütülemenin yeni ve kullan labilir bir yöntem oldu u ilk kez vurgulanm flt r (9). Takip eden dönemde ise Nojiri ve ark. arteria radikülaris magna (Adamkiewicz arteri) n n, radikülomedüller, anterior spinal arterlerin preoperatif olarak intrarteriyel ÇKBT ile görüntülenmesinin önemini rapor etmifllerdir (8). Intraarteriyel ÇKBT nin yan s ra intraarteriyel kontrast ile zenginlefltirilmifl dinamik magnetik rezonans görüntülemede aort cerrahisi öncesinde etkinli i rapor edilmifl bir baflka görüntüleme yöntemidir (10). SONUÇ: Koroner arter hastal ve periferik arter hastal n n birlikte bulundu u durumlarda anjiografi ve ÇDBT gibi görüntüleme yöntemlerinin bir arada ya da ayr ayr dönemlerde yap lmas gerekmektedir. Ayr ca takip eden dönemde vasküler patolojilere perkütan giriflimlerle tedavi takip eden dönemlerde gerekebilmektedir. Bu nedenle anjio ve intraarteriyel ÇDB nin bir arada kullan lmas hem tan sürecini k saltmakta hem de kontrast nefropatisi riskini en aza indirmektedir. Sonuç olarak radial giriflimle koroner anjiografi yap lan merkezlerde kombine intraarteriyel ÇDBT ve koroner anjiografinin periferik arter ve koroner arter hastal n n bir arada bulundu u hasta grubunda kolay uygulanabilir ve yararl bir yöntem oldu u görüflü ortaya ç km flt r. Bu yeni kombine görüntüleme modalitesinin, olgu say s ve klinik tecrübelerin artmas ile daha yayg n kullan lan bir yöntem olaca düflünülmektedir. KAYNAKLAR 1) Rutherford RB. Cardiac complications. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 4th ed. Vol. I, Chapter 31, Philadelphia: W. B. Saunders; p ) Briguori C, Airoldi F, Andrea D, Bonizzoni E, Morici N, Focaccio A, et al.: Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL) A Randomized Comparison of Preventive Strategies. Circulation 2007; 115: ) Demirkilic U, Kuralay E, Yenicesu M, Caglar K, Oz BS, et al.: Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg 2004;19: ) Kshirsagar AV, Poole C, Mottl A et al.: N-acetylsysteine for the prevention of radio contrast induced nephropathy: a meta-analysis of prospective controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15: ) Akgül E, Aydemir K. nflamasyon ve ateroskleroz. Türk Kardiyoloji Seminerleri 2003;5: ) Kozan Ö. Klinik epidemiyoloji, koroner risk faktörleri. In: Kozan Ö, editör. Akut koroner sendromlar el kitab. zmir: Erciyes Üniversitesi Yay nlar ; s ) H. Ali Tünel, Manduz fi, Katranc o lu N, Karahan O, Berkan Ö.: Determining the risk and frequecy of coronary artery disease in patients who have peripheric vascular occlusive disease and who will have vascular surgery Türk Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2009, 17: ) Junichi Nojiri, Koichi Matsumoto, Akira Kato, Takahiro Miho, Koujiro Furukawa, et al.: The Adamkiewicz artery: demonstration by intra-arterial computed tomographic angiography European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 31: 2007; ) Hirai T, Korogi Y, Ono K, et al. Preoperative evaluation of intracranial aneurysms: usefulness of intraarterial 3D CT angiography and conventional angiography with a combined unit-initial experience. Radiology 2001: 220; ) Hyodoh H, Kawaharada N, Akiba H, Tamakawa M, Hyodoh K, et al.: Usefulness of preoperative detection of artery of Adamkiewicz with dynamic contrast-enhanced MR angiography. Radiology 2005; 236: Cilt:3 Say :1 / Mart

10 Periferik Arter Hastalar n n Spinal Anestezisinde %0.5 Bupivacain ve %0.5 Levobupivacain nin Anestezik ve Hemodinamik Parametreler Yönünden Karfl laflt r lmas Comparison of 0,5% Bupivacain and 0,5% Levobupivacain in Terms of Anesthetic and Hemodynamic Parameters in Spinal Anesthesia for The Peripheral Artery Disease Patients Dr. Nuh Gö ebakan/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Tülay Kayacan Örki/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Füsun Güzelmeriç/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Halide O ufl/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Fahriye Güler/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul Dr. Tuncer Koçak/ Kartal Kofluyolu Y..E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul ÖZET Amaç: Bu çal flmada, Kardiyovasküler hastal k potansiyeli tafl yan periferik arter hastalar n n spinal anestezisinde %0,5 bupivikain ve %0,5 levobupivakain in anestezik ve hemodinamik parametreler yönünden karfl laflt r lmas amaçland. Yöntemler: ASA II-III grubu 40 hasta randomize olarak 2 gruba ayr ld ; Grup B de 3.5 ml %0,5 lik bupivakain, Grup L de 3.5 ml %0.5 lik levobupivakain intratekal yoldan uyguland. Sempatik blok so uk sprey, duyusal blok düzeyi pinprick test ve motor blok derecesi Bromage skala ile de erlendirildi. Motor blok, sempatik blok ve duyusal blok bafllama, üst segment yükselme süreleri kaydedildi. Duyusal blo- un en üst segmentten iki segment gerilemesi iki segment gerileme süresi, motor blo un bir derece azalmas blo un geri dönüfl zaman, Bromega skala 0 motor blok kalkma zaman olarak kaydedildi. Ortalama arter bas nc (OAB), kalp at m h z (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) de erleri spinal anestezi öncesi ölçülerek bafllang ç de erleri olarak kabul edildi ve ifllem sonras 1, 5, 10, 15, 20, 30, 45, ve 60. dakikalarda de erlendirildi. Postoperatif a r düzeyleri vizüel anolog skala (VAS) ile de erlendirildi. Bulgular: statistiksel De erlendirmelerde, gruplar ara- ABSTRACT Objective: In this study, it is aimed to compare 0,5% bupivacain and 0,5% levobupivacain in spinal anesthesia for the peripheral arterial disease patients who have a probability of cardiovascular diseases in terms of anesthetic and hemodynamic parameters. Methods: 40 patients in ASA class II or III are randomly separated into 2 groups; in Group B 3,5 ml of bupivacain and in Group L 3,5 ml of levobupivacain have injected intrathecally. Symphatetic blockage is evaluated by cold spray, sensorial blockage is evaluated by pinprick test and the motor blockage is evaluated by Bromage Scale. The beginning and the ascencion to a higher level times of the motor, sympathetic and the sensorial blockages are noted down. 2 levels of regression from the highest level of the sensorial blokcage time is noted as the 2 levels regression time, 1 grade decrease of the motor blockage time is noted as the reversion of the motor blockage and Bromage Scale grade 0 time is noted as the end of the motor blockage time. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and peripheral oxygen saturation (SpO 2 ) values are measured before the spinal anesthesia and noted as the beginning values and datas at 1, 5, 10, 15, 20, 30, 45 and 60 minutes after the

11 ra hastalar bafl yukar da olacak flekilde supine pozisyonda yat r ld. Hastalarda oluflan sempatik blok so uk sprey, sensorial blok düzeyi pinprick test ve motor blok derecesi Bromage skala ile de erlendirildi. So uk sprey ile s cak hissin oluflmas sempatik blok bafllama süresi, pinprick testi ile T 10 düzeyi sensorial blok bafllama süresi olarak kabul edildi. Üst segment yükselme süreleri kaydedildi. Sensorial blo un en üst segmentten iki segment gerilemesi, iki segment gerileme süresi olarak kabul edildi. Motor blok bafllama zaman kaydedildi. Motor blo un bir derece azalmas motor blok geri dönüfl süresi, Bromega skala 0 ise motor blok kalkma zaman olarak kaydedildi. Bu testler spinal anesteziden sonra 1, 5, 10,15 ve 20.dakikada yap ld. Ameliyat bafllad ktan sonra 15 dakikada bir motor ve sensoriyel blok testleri tekrarland. Ameliyat sonras yo un bak mda motor ve sensoriyel blok normale dönene kadar 30 dakikada bir de erlendirildi. Cerrahi prosedür spinal anestezinin yerleflmesinden 20 dakika sonra bafllad. E er spinal anestezi seviyesi yetersiz ise genel anesteziye geçildi. OAB, KAH ve SpO 2 de erleri spinal anestezi öncesi ölçülerek bafllang ç de erleri olarak kabul edildi ve ifllem sonras 1, 5, 10, 15, 20, 30, 45 ve 60. dakikalarda da de erlendirildi. ntraoperatif dönemde OAB<60 mmhg hipotansiyon, KAH<45 at m dk -1 bradikardi olarak kabul edildi. Hipotansiyon geliflti inde iv 2mg efedrin, bradikardi geliflti- inde iv. 0.5 mg atropin yap lmas planland. SpO 2 <%90 desatürasyon olarak kabul edildi ve 3 Ldk -1 O 2 ile desteklendi. Tüm hastalar hipotansiyon, bradikardi, dispne, bulant ve kusma gibi uyan etkiler aç s ndan takip edildi. Hastalar n tümüne operasyon bitiminde im. 75 mg Diks nda demografik özellikler, SpO 2, VAS de erleri benzer bulundu. OAB ve KAH n n; bafllang ç de erine göre tüm ölçüm zamanlar nda her iki grupta da anlaml olarak azald, ancak gruplar aras nda bir fark olmad saptand (p>0,05). Sempatik, duyusal ve motor blok bafllama, üst dermatomlara ulaflma, motor blok gerileme ve motor blok kalkma süreleri iki gruptada benzer bulundu (p>0,05). ki segment gerileme süresi grup B deki olgularda grup L e göre ileri düzeyde anlaml olarak düflük saptand (p<0,01). Sonuç: Kardiyovasküler hastal k potansiyeli tafl yan periferik arter hastalar nda levobupivakain güvenle kullan labilecek bir lokal anestezik oldu unu kan s na var ld. Anahtar Kelimeler: bupivikain, levobupivakain, kardiyovasküler hastal k, hemodinami. spinal anesthesia are noted. Postoperative pain levels are evaluated with visual analog scale (VAS). Results: Statistical evaluations of the demographic characteristics, SpO 2 and VAS values between the two groups are found similar. MAP and HR are found statistically significantly lower in all of the measurement times in both groups but there is no statistically difference between the two groups (p>0,05). The times of the beginning and the reach to the higher dermatomes of the sympathetic, sensorial and motor blockages, decrease and the end times of the motor blockage are found similar in both groups (p>0,05). 2 levels regression times in Group B are found extremely lower than Grop L (p<0,01). Conclusions: It is convinced that levobupivacain is a local anesthetic substance which is safe to use for the peripheral arterial disease patients who have a probability of cardiovascular diseases. Key Words: bupivacain, levobupivacain, cardiovascular disease, hemodynamic G R fi Günümüzde periferik arter hastal klar nda preoperatif kardiyak morbidite ve mortalite insidans giderek artmaktad r (1). Bu nedenle rejyonel anestezide kullan lan lokal anestezikler, kardiyovasküler sistem üzerine etkilerinden dolay daha bir önem kazanmaktad r. Çal flmam zda kardiyovasküler hastal k potansiyeli tafl - yan periferik arter hastalar n n spinal anestezisinde %0,5 bupivikain ve %0,5 levobupivakain in anestezik ve hemodinamik parametreler yönünden karfl laflt r lmas amaçland. GEREÇ VE YÖNTEMLER Hastanemiz etik kurul onay ve hastalar n izni al nd ktan sonra, spinal anestezi alt nda periferik arter cerrahisi planlanan, yafl aras, ASA II-III grubu, 40 hasta çal flmaya dahil edildi. Morbid obez olanlar, spinal anestezi kontrendikasyonu, ve lokal anestezi e duyarl l olan hastalar çal flma grubuna dahil edilmedi. Hastalar operasyondan önceki gün spinal anestezi hakk nda bilgilendirildi ve rastgele iki gruba ayr ld. Haz rl k odas nda periferik damar yolu aç larak 10 mlkg-1st- Laktatl Ringer infüzyonu baflland. Premedikasyonda iv. 2 mg midazolam yap ld. Operasyon odas na al nan tüm hastalara EKG, radiyal arter kateteri, dijital puls oksimetri ve lokal anestezi ile santral ven kateteri tak ld. Hastalar n tümüne oturur pozisyonda L 4-5 aral ndan 24 G. spinocan ile spinal anestezi tekni i uyguland. B grubundaki hastalara intratekal 3,5 ml (17,5 mg) %0.5 lik Bupivakain, L grubundaki hastalara ise 3,5 ml (17,5 mg) %0.5 lik Levobupivikain verildi. fllem tamamland ktan son- Cilt:3 Say :1 / Mart

12 lofenak sodyum yap ld. Yo un bak m ünitesinde postoperatif a r düzeyi Visüel Anolog Skala (VAS) ile de erlendirildi. A r tedavisi yetersiz kald nda im. 10 mg morfin uyguland. Hastalar 12 saat takip edildikten sonra odalar na gönderildi. statistiksel analizler için SPSS for Windows 10.0 program kullan ld. Sonuçlar Student t-testi, Mann Whitney U testi, Ki-Kare testi ile de erlendirildi. p<0,05 anlaml olarak kabul edildi. BULGULAR Her iki grup aras nda yafl, boy, kilo, ASA fiziksel durum aç s ndan fark saptanmad (p>0,05). Cinsiyet da l m aç - s ndan fark bulundu (p<0,05) (Tablo 1). Tablo1: Demografik özellikler Grup B (n= 20) Grup L (n=20) Yafl (y l) 44,9±16,5 46,7±13,7 ASA (II/III) 14/6 13/7 Boy (cm) 174,4±7,8 167,3±6,0 Kilo (kg) 79,1±11,3 76,9±25,5 Cinsiyet (K/E) 3/17 9/11* *p<0,05 OAB grup içi karfl laflt r ld nda; her iki grupta da OAB bafllang ç de erine göre 5.dk. da istatistiksel olarak anlaml derecede düflük saptand (p<0,05). Operasyon boyunca da bafllang ç de erlerine göre düflük kald. Gruplar aras karfl laflt rmada istatistiksel olarak anlaml farkl l k saptanmad (p>0,05) (fiekil 1). KAH grup içi karfl laflt r ld nda; KAH ölçümü Grup B de bafllang ç de erine göre 1. ve 10 dk. d fl ndaki ölçüm zamanlar nda istatistiksel olarak anlaml derecede düflük saptand (p<0,05). Grup L de 1.dk da istatistiksel olarak anlaml derecede düflük saptand (p<0,05). Oksijen satürasyonu aç s ndan de erlendirildi inde gruplar aras ve grup içi karfl laflt r lmalar nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k bulunmad (p>0,05) (fiekil 1). Sempatik, sensoriyel ve motor blok bafllama, üst dermatomlara ulaflma, motor blok gerileme, motor blok kalkma süreleri aç s ndan iki grup aras nda anlaml bir farkl l k bulunmad (p>0,05). ki segment gerileme süresi grup B de grup L ye göre istatistiksel olarak anlaml derecede k sa saptand (p<0,05) (Tablo 2). Gruplar aras nda VAS de erleri ve ek morfin ihtiyac olan hasta say s benzer bulundu (p>0,05). Yan etki insidans karfl laflt r ld nda, hipotansiyon, dispne ve bulant, kusma hiçbir hastada gözlenmedi. Her iki grupta birer hastada bradikardi görüldü. TARTIfiMA Vasküler cerrahi hastalar nda preoperatif kardiyak morbidite ve mortalite insidans vasküler olmayan cerrahi türlerinden 10 kat daha fazlad r (1). Periferik arter hastal klar nda (PAH) koroner arter, serebrovasküler ve anevrizmal hastal klar gibi yayg n ateroskleroz görülebilir (2-7). Bu nedenle rejyonel anestezide lokal anestezikler kardiyovasküler sistem üzerine etkilerinden dolay daha bir önem kazanmaktad r. Bupivacaine günümüzde s k kullan lan uzun etkili bir lokal anesteziktir. Güvenilirli i oldukça yüksek olmas na karfl l k yanl fll kla intravasküler verildi inde fatal kardiyotoksisite ile sonuçland bildirilmifltir (8,9). Levobupivacain klinik olarak bupivakain ile benzer etkinli e sahip olmakla birlikte kardiyovasküler ve santral sinir sistemi toksisitesi azalt lm fl bir lokal anestezik olarak kullan ma sunulmufltur (8,10). Cook ve ark. (11); yüz hasta ile yapt klar bir çal flmada PAH n n cerrahi tedavisinde genel ya da spinal anestezi uygulamas n n perioperatif miyokardiyal infarktüs riskini de- ifltirmedi ini göstermifllerdir. Miyokard infarktüs riskinin artmas hemodinamik de ifliklik sonucu kardiyak perfüzyonun bozulmas ile iliflkilidir. Chirstoherson ve ark. (15); yapt klar bir çal flmada alt ekstremitenin vasküler cerrahisinde genel ya da rejiyonel Gö ebakan ve Arkadafllar 12 fiekil 1: Operasyon Boyunca Ortalama Kan Bas nc ve Kalp H z De erleri

13 Tablo 2: Sempatik, Duyusal ve Motor blok ölçümleri Grup B Grup L Sempatik blok bafllama (dk) 3,9±1,3 4,2±1,9 Duyusal blok bafllama (dk) 5,3±1,7 5,0±2,6 Motor blok bafllama (dk) 8,1±2,8 9,0±4,5 Üst dermatoma ulaflma (dk) 12,6±4,4 11,8±6,3 ki segment gerileme (dk) 90,5±15,9* 105,0±14,7 Motor blok gerileme (dk) 126,4±41,0 142,9±33,9 Motor blok kalkma (dk) 161,3±44,1 177,3±33,7 *p<0,05 anestezi tekniklerinin kullan m göz önüne al nmaks z n kan bas nc ve kalp h z kontrolünün intraoperatif miyokardiyal iskemi insidans n azaltt n, intraoperatif miyokardiyal iskemi incelendi inde, hastalarda kan bas nc nda üst limit de erinde % 10 fazla art fl veya kalp h z nda ani art fllarda miyokardiyal iskemi s kl n n artt n göstermifllerdir. Hem hipotansiyon hem de hipertansiyon miyokardiyal iskemiye neden olabilir. Bu nedenle hem kullan lan anestezi tekni i, hem de uygulanacak ilaçlar bu tür ameliyatlarda dikkatle gözden geçirilmelidir. Çal flmam zda operasyon boyunca ortalama arter bas nç de erleri iki grup aras nda anlaml farkl l k göstermedi. Bununla birlikte her iki grupta da ortalama arter bas nc bafllang ç de erine göre 5.dk.da anlaml olarak azald ve intraoperatif dönem boyunca bafllang ç de erinin alt nda seyretti. Ancak her iki grupta da ortalama arter bas nçlar hiçbir hastada kritik düzeylere inmedi ve vazopressör ajan kullan m gerekmedi. Hiçbir hastada miyokardiyal iskemi veya aritmi gibi EKG de bir de iflikli e rastlanmad. Nöroaksiyal bloklar n kardiyovasküler etkileri iv ve adrenerjik blokerlerin kombine kullan m na benzer. Yani kalp h z ve arteriyel kan bas nc azal r. Blo un yüksekli ine ba l olarak oluflan sempatektomi venöz ve arteriyel vazodilatasyona neden olur. Dolafl mdaki kan n büyük bir miktar venöz sistemde oldu undan (total kan volümünün yaklafl k % 75 i) venodilatasyon daha belirgindir. Arteriyel alanda vasküler yap daha çok düz kas içerdi inden otonom tonus kontrolü daha belirgindir. Nöroaksiyel bloktan sonra sempatektomi olufltu undan e er kalp debisi normal olarak sürdürülebiliyorsa, total sempatektomi olsa bile total periferik direnç normovolemik sa l kl kiflilerde % oran nda azalmaktad r. Kalp hastal bulunan yafll hastalarda spinal anestezi sonras sistemik vasküler direnç yaklafl k % 25 oran nda azal rken, kalp debisinin sadece % 10 oran nda azald gösterilmifltir (11). Bardsley ve ark.; sa l kl gönüllülerde iv. levobupivacin ve bupivacain ile yapt klar çal flmada bafllang ç de erleriyle k yasland nda levobupivacin ile strok indeks ve ejeksiyon fraksiyonunda daha az azalma oldu unu bildirmifllerdir (13). Çal flmam zda hemodinamik veriler k yasland nda her iki ajan n da benzer klinik hemodinamik özellikler gösterdi- ini saptad k. Kalp h z grup B de 20. dk.dan sonra azalma gösterirken, grup L de 1. dk.dan bafllayarak kalp h z azalm fl ancak daha sonra sabit bir seyir izlemifltir. ki grup aras nda kalp h z azalmalar anlaml farkl l k göstermemekle birlikte kalp h z ndaki azalma yüzdesi bupivacain kullan lan grupta daha fazla saptand. Bardsley ve ark. (13) çal flmalar nda; levobupivacain ile EKG de PR intervalinde uzaman n daha az oldu unu, ancak istatistiksel olarak anlaml fark saptamad klar n bildirmifllerdir. Bu çal flma bizim bulgular m z destekler niteliktedir (12). Çal flmam zda levobupivacain ve bupivakainin spinal anestezi potansiyeli karfl laflt r ld nda; her iki ajan n sempatik, sensoriyel ve motor blok bafllama süreleri aç s ndan benzer etkinlikte bulundu. Glaser ve ark. lar n n (14); intratekal levobupivacain ve bupivacainin blok özelliklerini k yaslad klar çal flman n aksine çal flmam zda motor ve sensoriyel blok bafllama süreleri her iki gruptada çok daha k sa olarak saptand. Glaseri in çal flmas nda sensoriyel/motor blok bafllama zaman 11±6/10±7 dk olarak, bizim çal flmam zda ise Grup B de sensoriyel blok bafllama zaman 3.95 ± 1.35 dk, grup L de 4.25 ± 1.91 dk olarak saptand. Bu farkl l n nedenini bizim sensoriyel blok ile motor blo u ayn anda de erlendirmememiz olabilir. Yüksek spinal anestezi s ras nda vital kapasite hafifçe azal rken tidal volüm de iflmeden kal r. Vital kapasitedeki bu azalma frenik sinir ya da diyafragmatik fonksiyonlar n azalmas ndan ziyade zorlu ekshalasyon için gerekli olan abdominal kaslar n paralizisine ba l d r. Spinal anestezi s ras nda solunum durmas ya da inspiratuvar disfonksiyon sonucu beyindeki solunum merkezlerinin hipoperfüzyonuyla geliflir. Çal flmam zda her iki grupta da normal solunum fonksiyonlar korunmufl, oksijen satürasyonu perioperatif dönem boyunca normal s n rlarda kald. Rejyonel anestezi teknikleri, özellikle de spinal anestezi hemodinamik stabilitenin korunmas kayg s yla özellikle kardiyovasküler hastal olanlarda pek tercih edilmeyen bir yöntem olarak görülmektedir. Kullan lan lokal anesteziklerin özellikleri uygulanan teknik kadar önem tafl maktad r. Sonuç olarak; biz çal flmam zda kardiyovasküler hastal k potansiyeli tafl yan periferik arter hastalar nda levobupivicain güvenle kullan labilecek bir lokal anestezik oldu unu kan s na vard k. Cilt:3 Say :1 / Mart

14 KAYNAKLAR 1) Mangano DT: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990, 72: ) McKenna M, Wolfson S, Kuller L: The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991, 87: ) Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al: Mortality over a period of 10 yeras in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992, 326: ) Smith GD, Shipley MJ, Rose G: Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality. The Whitehall Study. Circulation 1990, 82: ) Newman AB, Sutton-Tyrrell K, Vogt MT, Kuller LH: Morbidity and mortality in hypertensive adults with low ankle/arm blood pressure index. JAMA 1993, 270: ) Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME, et al: Outcome events in patients with claudication: A 15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg 2001, 33: ) Dormandy JA, Rutherfort RB: Management of peripheral arterial disease(pad). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus(TASC). J Vasc Surg 2000, 31: ) Groban L, Deal DD, Vernon JC, James RL, Butterworth J. Ventricular arrhythmias with or without programmed electrical stimulation after incremental overdosege with lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine. Anesth Analg 2001; 93: ) Cassar K, Bachoo P, Ford I, et al.: Platelet activation is increased in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2003, 38: ) Curi MA, Skelly CL, Baldwin ZK, et al: Long-term outcome of infrainguinal bypass grafting in patients with serologically proven hypercoagulability. J Vasc Surg 2003: 37; ) Cook PT, Davies MJ, Cronin KD, Moran P: A prospective randomized trial comparing spinal anaesthesia using hyperbaric cinchocaine with general anesthesia for lower lim. Vascular surgery. Anaesth Intensive Care 1986, 14: ) Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al: Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986, 1: ) Bardsley H, Gristwood R, Baker H, et al: A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1998, 46: ) Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al: Levobupivacain versus racemic bupivacain for spinal anesthesia. Anesth Analg 2002, 94: ) ChristophersonR, Glavan NJ, Norris EJ, Beattie C, Rock P, et al.: Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group: Control of blood pressure and heart rate in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vasculer surgery. J Clin Anesth ; 8: Gö ebakan ve Arkadafllar 14

15 Benign Akci er Hastal klar nda Tamamlama Pnömonektomileri Completion Pneumonectomy in Benign Pulmonary Diseases Dr. Ça atay Tezel/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Hakan K ral/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Altu Koflar/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Alpay Örki/ Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Cerrahisi Ana Bilim Dal, stanbul, Türkiye Dr. fienol Ürek/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Murat Kelefl/ Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Dr. Bülent Arman/ Maltepe Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Cerrahisi Ana Bilim Dal, stanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Benign akci er hastal klar nda cerrahi müdahale peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar da beraberinde getirmektedir. Çal flman n amac, bu grup hastalarda uygulanm fl tamamlama pnömonektomilerinin; endikasyon, komplikasyon ve postoperatif sonuçlar n incelemektir. Yöntemler: 16 y ll k bir süreçte benign akci er hastal - nedeniyle tamamlama pnömonektomisi gerektiren toplam 27 hasta geriye dönük incelendi. Benign etiyoloji nedeniyle 23 hastada tamamlama pnömonektomisi uyguland. Bu hasta grubunda etiyoloji, ameliyat tekni i ve komplikasyonlar etkileyen faktörler araflt r ld. Bulgular: Tamamlay c pnömonektomi endikasyonlar ; 23 hastada benign (bronflektazi:14, tüberküloz:5, bronkoplevral fistül:2, akci er nekrozu:2) hastal klar idi. Ameliyat sonras bronkoplevral fistül ve ampiyem 6 olguda geliflti. Bronkoplevral fistül geliflimi aç s ndan; tüberküloz, sa /sol fark ve güdük kapama teknikleri aras nda istatistiksel bir fark tespit edilemedi. Otuz günlük operatif mortalite %8.69 (2/23) idi. Mortalite görülen olgularda BPF oran anlaml düzeyde yüksek bulundu (p<0.01). Bu grupta 5 y ll k hastal ks z sa kal m oran %78.9 olarak gerçekleflti. Sonuç: Tamamlay c pnömonektomleri standart pnömonektomiden daha yüksek mortalite oranlar na sahiptir. Benign inflamatuar hastal klarda ve özellikle de tüberkülozlu hastalarda komplikasyon oranlar n n daha yüksek oldu- u gösterilmifltir. Anahtar Kelimeler: tamamlama pnömonektomisi, benign akci er hastal klar, komplikasyon ABSTRACT Objective: It is certain that surgical management in an infectious disease unavoidable come up with pre and postoperative complications. We aimed to investigate completion pneumonectomies due to benign pulmonary diseases according to indications, complications and overall postoperative outcomes. Methods: The medical records of 27 patients who were underwent completion pneumonectomy in 16 years period were retrospectively analyzed. The primary etiology of those patients was benign pulmonary diseases in 23 patients. Among that group of patients, the etiology, operative techniques and complications were analyzed. Results: The indications for completion pneumonectomies in 23 benign pulmonary disease were; bronchiectasis in 14, tuberculosis in 5, bronchopleural fistula in 2 and parenchymal necrosis in 2 patients. Bronchopleural fistula and empyema occurred in 6 of the patients. No statistical difference was found between tuberculosis, lateralization the disease, and stump coverage in order to create bronchopleural fistula. Thirty day operative mortality was 8.69% (2/23). Mortality rate was statistically higher in patients with bronchopleural fistula (p<0.01). The actuarial 5-year survival was 78.9%. Conclusions: Completion pneumonectomy has higher mortality rates than standard pneumonectomy. The complication rates were found to be greater in patients with benign inflammatory diseases especially with tuberculosis. Key Words: completion pneumonectomy; benign pulmonary disease, complications

16 16 Tezel ve Arkadafllar G R fi Benign akci er hastal klar nda cerrahi müdahale peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar da beraberinde getirmektedir. Medikal tedaviye dirençli parankim hastal klar, hemoptizi, bronkoplevral fistül oluflumu, bu hastal k grubunda cerrahi müdahaleyi gerekli k lmaktad r. Tamamlama pnömonektomi (TP) si ameliyat, daha önceki bir operasyonla parsiyel olarak rezeke edilmifl bir akci erin kalan k sm n n ç kar lmas d r (1,2). Son yap lan çal flmalarda TP nin özellikle enfeksiyon hastal klarda komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmas na ra men kabul edilebilir bir morbidite ve mortalite ile uygulanabilece i rapor edilmektedir (3,4). Çal flmam zda, klini imizde benign parankimal hastal k nedeniyle uygulanm fl olan TP ler tüberküloz ve bronflektazi gruplar alt nda geriye dönük de erlendirilip, endikasyon, komplikasyon ve postoperatif sonuçlar literatür bilgileri ile karfl laflt r lm flt r. MATERYAL VE METOD Ocak 1987-Aral k 2003 tarihleri aras nda Gö üs Cerrahisi Merkezi mizde toplam 27 hastaya TP uyguland. Bu say ayn tarihler aras nda yap lan 290 pnömonektomi ameliyat n n %9.3 ünü oluflturmaktayd. Tamamlay c pnömonektomi endikasyonlar ; 23 hastada benign (bronflektazi:14, tüberküloz:5, bronkoplevral fistül:2, akci er nekrozu:2) hastal klar idi. TAR F VE KR TERLER lk ameliyat, ayn tarafa daha önce cerrahi rezeksiyon uygulanm fl ameliyat tarif eder. Tüm intraoperatif, hastanede yat fl s ras nda ve taburcu edildikten 30 gün içinde gerçekleflen ölümler hastane mortalitesi olarak kaydedildi. Tüm hastalarda preoperatif de erlendirme ve ameliyata haz rl k, standart pnömonektomi aday olgularda yap ld gibi planland. Bu amaçla British Thoracic Society hasta seçimi adl k lavuz kullan ld (5). Rutin laboratuar testler, EKG, solunum fonksiyon testleri sonuçlar na göre hastalar de erlendirildi. Gerekli görüldü ü durumlarda risk faktörleri de erlendirildi. Radyolojik tetkiklerde bilgisayarl toraks tomografisi kullan ld. Solunum sistemine yönelik olarak; bronkodilatatör tedavi ile FEV1>2 lt olan hastalarda ek bir ileri test yap lmad. FEV1<2 lt ise DLCO, istirahat O 2 satürasyonu ve kantitatif perfüzyon sintigrafisi incelemeleri yap ld. HASTALAR VE LK AMEL YAT Enfeksiyöz hastal k nedeniyle 23 olguya tamamlama pnömonektomisi uyguland. Hastalar n 11 i erkek (%47.8), 12 si kad n (%52.2) yafl ortalamas ise 22.2 y l (10 32) idi. lk ameliyat olarak 14 hastada bronflektazi nedeniyle, 9 hastada ise tüberküloz nedeniyle harap olmufl lob/loblara yönelik cerrahi rezeksiyon uyguland. AMEL YAT TEKN Tüm olgular n ilk ameliyatlar klini imizde yap ld. Tamamlay c pnömonektomi endikasyonlar Tablo 1 de görülmektedir. Tamamlama pnömonektomisi karar verilmeden önce hastan n ameliyata uygunlu u de erlendirildi. Birinci ameliyata ait raporlar; ameliyat n ekstraplevral olarak yap - l p yap lmad, teknik problemler, peroperatif ve postoperatif yo un bak m özellikleri incelendi. Hastalar n tümünde karfl akci ere kontaminasyonu önlemek amac yla çift lümenli tüp kullan ld. Torakotomi, standart posterolateral yaklafl mla, ilk ameliyattaki insizyon kullan larak yap ld. Hiler yap fl kl n yo un oldu u vakalarda vasküler diseksiyon ve ligasyonda intraperikardiyal yol tercih edildi. Vasküler diseksiyonun güç oldu u durumlarda önce bronfl dönülüp retrograd rezeksiyon yap ld. Bronfl güdü ü k sa b rak l p, afl r peribronfliyal diseksiyondan kaç n ld. Bronfl absorbable polyglactin sütürlerle iki s ra horizontal matriks ve tek tek interrupted sütür tekni i ile kapat ld. Güdük; plevra ve/veya interkostal kas flebi ile desteklendi. Hastalar n tümü ameliyathanede ekstübe edildi. Tablo 1. Tamamlama pnömonektomisi endikasyonlar lk ameliyat Tüberküloz Bronflektazi n 9 14 Tamamlay c pnömonektomi Tüberküloz Bronflektazi Bronkoplevral fistül Bronflektazi Akci er nekrozu Bronkoplevral fistül STAT ST KSEL ANAL Z Çal flmada elde edilen bulgular de erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program kullan ld. Çal flma verileri de erlendirilirken tan mlay c istatistiksel metodlar n (Ortalama, Standart sapma) yan s ra niceliksel verilerin karfl laflt r lmas nda t Student testi kullan ld. Niteliksel verilerin karfl laflt r lmas nda ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullan ld. Sonuçlar %95 lik güven aral nda, anlaml - l k p<0.05 düzeyinde de erlendirildi. BULGULAR lk ameliyat ile tamamlay c pnömonektomi aras nda geçen süre ortalama 4.6 y l (6 gün 11 y l) idi. lk 20 gün içindeki tamamlama pnömonektomilerinin sebebi ilk ameliyat komplikasyonlar olup, pulmoner arter ve ven ligasyonlar yd. Hastalardan 18 inde (%78) ciddi plevral ve perihiler yap fl kl klarla karfl lafl ld. Hiçbir vakada majör vasküler yara- n (pulmoner ven ve arter ligasyonu sonucu) 1

17 lanma olmamas na karfl n, akci erin serbestlefltirilmesi hem altta yatan akci er hastal hem de geçirilmifl rezeksiyon sebebiyle zor ve vakit al c yd. Özellikle tüberküloz vakalar nda apikal yap fl kl n endotorasik fasyaya kadar ulaflt gözlendi. Hiler yap fl kl k nedeniyle vakalar n 7 sinde intraperikardiyal ligasyona gerek duyuldu. Extraplevral diseksiyon yap lan olgularda istatistiksel olarak anlaml derecede fazla kan transüzyonu gereksimi oldu. (p=0.02) (Tablo 2). Mortalite ve komplikasyon oranlar Tablo 3 te görülmektedir. BPF ve ampiyem 4 olguda sa, 2 olguda sol tarafta gözlenirken, sa lokalizasyonlu bronkoplevral fistül ve ampiyemli bir olgu bu komplikasyona ba l solunum yetmezli i sonucu eksitus oldu. BPF geliflimi aç s ndan; tüberküloz, sa /sol fark ve güdük kapama teknikleri aras nda olgu say s n n azl nedeniyle istatistiksel bir fark tesbit edilememekle birlikte sa TP yap lanlarda BPF geliflme oran % 66.7; olup solda bu oran %33.3 olarak tesbit edildi. Geçirilmifl tüberküloz hastal olan olgularla (%66.7), güdü ün desteklenmesinde plevran n kullan ld olgularda BPF oluflma insidans daha yüksek bulunmas na ra men (%83.3) fark istatistiksel olarak anlaml de ildi (p>0.05) (Tablo 4). Otuz günlük operatif mortalite %8.69 (2/23) olarak gerçekleflti. Bronflektazi nedeniyle tamamlay c pnömonektomi yap lan bir olgu intraoperatif geliflen kardiyak arrest nedeniyle eksitus oldu. Di er olgu ise ilk ameliyat nda tüberküloza ba l rezeksiyon uygulanan ancak BPF nedeniyle re-opere edilen hastam zd. Bu hastam zda erken postoperatif dönemde bronkoplevral fistül ve ampiyeme ba l solunum yetmezli i sebebiyle eksitus oldu. Mortaliteyi etkileyen faktörlerden (Tablo 5); BPF eksitus olan olgular n % 80 inde görülürken; bu oran eksitus olmayan olgularda %11.1 dir. Mortalite görülen olgularda BPF oran anlaml düzeyde yüksek bulunmufltur (p<0.01). Sa taraftaki olgular n mortalite oran sol tarafa göre anlaml düzeyde yüksek olarak saptanm flt r (p<0.05). Güdük kapama flekli kas flebi ve plevra olmas durumunda mortalite oranlar istatistiksel olarak anlaml farkl l k göstermemektedir (p>0.05). Tablo 2. Ekstaplevral diseksiyon ile kan transfüzyonu iliflkisi Ekstraplevral diseksiyon (n=14) ntraplevral diseksiyon (n=9) n % n % Kan Transfüzyonu <3 ünite 3 ünite χ 2 :9.272 p:0,002* *p<0,05 düzeyinde anlaml, p<0,01 ileri düzeyde anlaml Tablo 3. Mortalite ve komplikasyon oranlar Tamamlama pnömonektomisi endikasyonu n Sa /Sol Operatif mortalite Tüm komplikasyonlar BPF ve ampiyem Genel Bronflektazi Tüberküloz 1.ameliyat komplikasyonu BPF (tb) BPF (tb) AC nekrozu AC nekrozu /15 Sol Sa Sa Sol Sa Sa Sol Sa 2 (%8.69) (%39.1) (%26) Cilt:3 Say :1 / Mart

18 Tablo 4. Tüberküloz, sa /sol, güdük kapama ile BPF iliflkisi BPF (n=6) n % Sa -sol Sa 4 66,7 χ 2: 0,667 Sol 2 33,3 p:0,414 Tüberküloz Var 4 66,7 χ 2 :0,667 Yok 2 33,3 p:0,414 Güdük kapama Kas flebi 1 16,7 χ 2 :2,667 Plevra 5 83,3 p:0,102 Tablo 5. Mortaliteyi etkileyen faktörler Var(n=5) Mortalite Yok (n=18) p Yafl 25,4±4,66 21,3±4,49 0,090 n % n % Cinsiyet Taraf Güdük kapama Kas flebi Güdük kapama Plevra Kan transfüzyonu Ekstraplevral Intraperikardiyal ligasyon Kad n 2 40, ,6 Erkek 3 60,0 8 44,4 Sa 4 80,0 4 22,2 Sol 1 20, ,8 Var 1 20,0 6 33,3 Yok 4 80, ,7 Var 4 80,0 8 44,4 Yok 1 20, ,6 <3 ünite ,0 3 ünite 5 100,0 9 50,0 Var 4 80, ,6 Yok 1 20,0 8 44,4 Var 3 60,0 4 22,2 Yok 2 40, ,8 0,033* 1,000 0,317 0,116 0,611 0, Tezel ve Arkadafllar < ,6 Drenaj (ml) , ,6 > ,0 7 38,9 Var 4 80,0 2 11,1 BPF Yok 1 20, ,9 *p<0,05 düzeyinde anlaml, **p<0,01 ileri düzeyde anlaml 0,260 0,008**

19 Uzun dönem takipte geliflen BPF lü 5 olgunun; 2 sine miyoplasti, 3 üne torakoplasti uyguland. Torakoplasti uygulanan iki hasta fistülün tekrar oluflmas sonucu, bir hastada tüberküloz reaktivasyonu neticesinde eksitus oldu. Uzun dönem takipte 3 hasta eksitus oldu. kisi torakoplasti sonras fistülün tekrar oluflmas sonucu, biri ise torakoplasti sonras tüberküloz reaktivasyonu sonucuydu. lk ameliyat komplikasyonu sonucu yap lan TP ler hariç tutuldu unda opere olan (n=19) 4 olguda takip süresi içerisinde eksitus görüldü. Ortalama hastal ks z sa kal m süresi 165,26±19,43 ayd r. lk ameliyat n komplikasyonu sonucu TP yap lan 4 olgunun 1 i (%25) eksitus olup ortalama hastal ks z sa kal m süresi 108,88±31,29 ayd r. TARTIfiMA Tamamlay c pnömonektomi daha önce k smen rezeke edilmifl bir akci erin kalan k sm n n ç kar lmas ameliyat olup teknik olarak zordur (2). May s 2005 tarihine kadar Pubmed (National Library of Medicine) te yer alan 156 adet completion pneumonectomy bafll n içeren veya özetinde yer verilen makaleye rastlan lm flt r. Serilerde TP lerinin standart pnömonektomiler içindeki oranlar %5 ile %16.4 aras nda de iflmektedir (4,6,7). Çal flmam z da bu oran literatür ile uyumlu olarak %9.3 idi. Enfeksiyöz endikasyonlar nedeniyle yap lan TP leri azalmakla birlikle, bronkoplastik giriflimler sonucu oluflan striktürler, özellikle tüberküloza ba l enfeksiyöz hastal klar n n prevelans nda artma, immün yetmezlikli hastalarda artan mantar enfeksiyonlar ile oluflan multiple akci er abseleri ve harap olmufl parankim dokusu TP lerin enfeksiyöz endikasyonlar d r. Ekstraplevral diseksiyon, enfeksiyon kontrolü ve plevral bofllu unun kontaminasyonun önlenmesi için bir bariyer görevi görmektedir. ntraplevral kontaminasyon transplevral (intraplevral) pnömonektomi yap lan olgularda postoperatif ampiyem ve BPF insidans n iki kat na ç karmaktad r (3). Tüberküloz gibi kronik enfeksiyon sonucu harab olmufl bir akci erin rezeksiyonu pek çok yazar nda belirtti i gibi yüksek morbidite oranlar na sahiptir. Serimizde tüberküloza ba l nedenlerle TP si uygulanan olgularda yo un hiler ve plevral yap fl kl klar mevcuttu. Bu hastalar n ço unda ekstraplevral diseksiyon uyguland. Afl r kanaman n gözlendi i durumlarda ise akci er mobilizasyonu mümkün oldu unca intraplevral plandan yap lmaya çal fl ld. Hastan n ilk ameliyat n n ekstraplevral yap ld özellikle plöropulmoner tüberkülozda teknik uygulamak di er serilerde de belirtildi i gibi oldukça zor idi. Japon literatüründe yo un plevral yap fl kl olan olgularda ekstraplevral diseksiyon yerine un-blok gö üs duvar rezeksiyonu da önerilmifltir. Böylece kontaminasyonun önlenmesi yan nda postpnömonektomik boflluk küçültülmüfl, enfeksiyon ihtimali azalt lm flt r (8,9). Yap fl kl n yo unlu u nedeniyle diseksiyon zorlu u ile iliflkili olarak peroperatif kan transfüzyonu ekstraplevral diseksiyon yap lan grupta daha fazla idi. S k plöral ve perihiler yap fl kl lar Massard n (10) çal flmas nda 31 (%84.5) vakada görülmüfl ve 22 (%59.5) sine intraperikardiyak diseksiyon yap lm flt r. Yap fl kl bölgesel olarak tan mlayan bir çal flmada; plevral yap fl kl klar %49.3 olguda gözlenirken, %19.6 hiler, %13 diafragma, %3.6 perikard, bir hastada (%0.7) da özofagiyal yap fl kl k gözlenmifltir (11). Olgular - m z n 18 inde ciddi plevral ve perihiler yap fl kl klarla karfl lafl ld ancak majör vasküler yaralanma hiçbir olguda geliflmedi. Tüberküloz etiyolojili olgularda apikal yap fl kl n endotorasik fasyaya kadar ulaflt gözlendi. Fujimato ve ark. lar n n (12) çal flmas nda ana damar yaralanmas %7.6 ve peroperatif drenaj ortalama 805 ml olarak bildirilmifltir. Di er serilerde damar yaralanma oran %3,8-16,2, peroperatif drenaj ml dir (11,12,14). Bu fark iki ameliyat aras geçen sürenin çeflitli serilerde TP endikasyonuna ba l olarak de iflmesinden kaynaklanmaktad r (1,9,10,13). Genelde ilk ameliyat nda ekstraplevral diseksiyon uygulanm fl olgularda superior vena cava, diafragma, özofagus ve duktus torasikus yaralanmalar gözlenmifltir. Preoperatif radyoterapi, inflamatuar hastal klara ba l harap olmufl parankim, immün yetmezlik, diabet, steroid tedavisi gibi altta yatan hastal a ba l sebeplerle birlikte bronfl güdü ünün kapat lmas nda kullan lan cerrahi teknikler, güdü ün uzun b rak lmas gibi operatif sebepler fistül geliflme insidans n artt r r. Pomerantz ve ark. lar n n (14) rezistan tüberküloz vakalar nda uygulad klar pnömonektomilerde %22.5 (9/40) oran nda BPF geliflmifltir (15). Buna karfl n Al-Kattan ve ark. lar n n (13) benign endikasyonlarla opere edilen ve BPF saptanmayan 12 olgunun yer ald çal flmada, bronfl kapama tekni ini öne ç karm fllar, nonabsorbable materyal ile horizontal matrix ve over-over kontinyu tekni inin üstünlü ünü göstermifllerdir. Ancak bu çal flmada tüberküloz hastalar n n say ca çok az oldu u da belirtilmelidir Sa pnömonektomilerde artm fl operatif mortalite ve morbidite bildirilmifltir. Bunun bir sorumlusu da sa fistül gelifliminin sola k yasla 3 kat fazla olmas d r (15,16). Serimizde BPF ler daha çok sa tarafta (4 sa, 2 sol) ve genellikle tüberküloza ba l endikasyonlarla opere edilen hastalarda görülmüfl olup sa pnömonektomilerin mortalite üzerine etkisi gösterilmifltir. Mortalite oranlar n n düflük, morbidite oranlar n n yüksek olmas Reed ve ark.lar (17) taraf ndan kronik enfeksiyonlar nedeniyle pnömonektomi yap lan olgular n sonuçlar yla korelasyon göstermektedir. Bu çal flmas nda Reed, %8 mortalite, %39 erken ve geç morbidite ve %23 BPF bildirmifltir. Çal flmam zda BPF olan olgularda tüberküloz varl %66.7 olmas na ra men istatistiksel bir anlama ulaflamad. Fujimoto ve ark. lar n n (12) çal flmas nda da bu fark istatistiksel bir de ere ulaflmazken, di er serilerde BPF nin benign grupta geliflmesine daha s k olarak rastlan lm flt r (4,14). Klepetko ve ark. perikardiyal flep ile desteklenen bronfl güdü ünün fistülden korunmada iyi bir metod oldu unu göstermifltir (18). Perikardiyal flepler, plevradan daha kal n Cilt:3 Say :1 / Mart

20 Tezel ve Arkadafllar olmalar ve yeterli kan damarlar içerdi i için tercih edilmektedir. Çal flmam zda bronfl güdü ü 12 vakada plevra ile desteklenmifl oluflan 5 BPF nedeniyle yeterli bir destek sa lamad görülmüfltür. 7 vakada kas flebi kullan lm fl olup yaln zca birinde BPF geliflmifltir. nrekostal kas febinin kullan lmas n n ise güvenli, zarars z ve etkin bir yöntem oldu u Maniwa ve ark. lar n n 168 olguluk çal flmas nda gösterilmifltir (19). TP gibi komplikasyon oluflturmaya daha yatk n bir grupta, bronfl güdü ün desteklenmesi gereklidir. Ancak Guggino ve ark. lar n n (15) çal flmas BPF oluflumu aç s ndan bronfl güdü ünün desteklenip desteklenmemesi aras nda istatistiksel anlaml fark bulamam flt r (p=0.69). Ayn çal flmada bronfl kapama tekni i (manuel/stapler) aras nda da anlaml fark bulunmam flt r (p=0.34). Akci er Kanseri Çal flma Grubu taraf ndan y llar aras ndaki 2200 hastay içeren çal flmada 569 standart pnömonektomi için 30 günlük modern postoperatif mortalite %6,2 olarak bulunmufltur (20). Çal flmam zda; TP nin operatif ve 30 günlük hastane mortalitesi %8.69 (2/23) olup literatürle uyumludur y l nda yay mlanan TP serimizde (21) mortalite oran m z %11 olup çal flmam zda geçen süre 10 y ll k süre içinde benign hastal k nedeniyle TP yap lan olgularla mortalite oran ve BPF oran kas flebi kullan m ile azalm flt r. Sonuç olarak tamamlay c pnömonektomiler, standart pnömonektomiden daha yüksek mortalite oranlar na sahiptir. Benign inflamatuar hastal klarda ve özellikle de tüberkülozlu hastalarda major komplikasyon oranlar n daha yüksek oldu u gösterilmifltir. Bu olgularda operatif risk ve postoperatif major komplikasyonlar n önlenmesi aç s ndan dikkatli operatif haz rl k ve iyi bir cerrahi teknik kullan lmas yla birlikte komplikasyonlar n tedavisi ço u olguda baflar l d r. KAYNAKLAR 1) Mc Govern EM, Trastek VF, Pairolero PC, Payne S.: Completion pneumonectomy: Indications, complications, and results. Ann Thorac Surg 1988;46: ) Deslauriers J. Indications for completion pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1988;46:133. 3) Conlan AA, Lukanich JM, Shutz J, Hurwitz SS.: Elective pneumonectomy for benign lung disease: modernday mortality and morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110: ) Miller DL, Deschamps C, Jenkins GD, et al.: Completion pneumonectomy: factors affecting operative mortality and cardiopulmonary morbidity. Ann Thorac Surg. 2002;74: ) Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: ) Jungraithmayr W, Hasse J, Olschewski M, Stoelben E.: Indications and results of completion pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26: ) Verhagen AF, Lacquet LK.: Completion pneumonectomy: a retrospective analysis of indications and results. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10: ) Shiraishi Y, Katsuragi N, Kurai M, Takahashi N.: Extrapleural completion pneumonectomy combined with chest wall resetion for complex aspergilloma. Kyobu Geka 2004;57: ) Nishimura Y, Fukai S, Hashizume T.: An operative approach of extrapleural pneumonectomy. Kyobu Geka 2004;57: ) Massard G, Lyons G, Wihlm JM, Fernoux P, et al.: Early and long term results after completion pneumonectomy Ann Thorac Surg 1995;59: ) Muysoms FE, de la Riviere AB, Defauw JJ et al.: Completion pneumonectomy: analysis of operative mortality and survival. Ann Thorac 1998;66: ) Fujimoto T, Zaboura G, Fechner S, Hillejan L, Schoder T, Marra A, et al.: Completion pneumonectomy: current indications, complications and results. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121: ) Al-kattan K, Goldstraw P.: Completion pneumonectomy: indications and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110: ) Pomerantz M, Madsen L, gobble M, Iseman M.: Surgical management of resistant mycobacterial pulmonary infections. Ann Thorac Surg 1991;52: ) Guggino G, Doddoli C, Barlesi F, Acri P, Giudicelli R.: Completion pneumonectomy in cancer patients: experience with 55 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25: ) Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, et al.: Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104: ) Reed CE.: Pneumonectomy for chronic infection: fraught with danger? Ann Thorac Surg 1995;59: ) Klepetko W, Taghavi S, Pereszlenyi A, Birsan T.: Impact of different coverage techniques on incidence of postpneumonectomy stump fistula. Eur J Cardiovasc Surg 1999;15: ) Maniwa T, Saito Y, Kaneda H, Imamura H.: Bronchial stump reinforcement with the intercostal muscle flap without adverse effects. Eur J Cardiovasc Surg 2006;30: ) Ginsberg RJ, Hill LD, Eagen RT, et al.: Modern thirty day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;86: ) K ral H, Koflar A, Örki A, Temurtürkan K, Ürek fi, ve ark.: Tamamlay c Pnömonektomiler: Endikasyonlar, Komplikasyonlar ve Sonuçlar. Tuberk Toraks 2004; 52:

İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ

İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA STRES YANIT VE AĞRI KONTROLÜ ÜZERİNE ETKİSİ KARTAl KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Periferik Arter Hastalıklarına Yaklaşım. Dr. Murat İKİZLER Eskişehir, 201 3

Periferik Arter Hastalıklarına Yaklaşım. Dr. Murat İKİZLER Eskişehir, 201 3 Periferik Arter Hastalıklarına Yaklaşım Dr. Murat İKİZLER Eskişehir, 201 3 Periferik arter hastalıkları uygarlık tarihinin ilk medeniyetlerinde bile dikkat çeken bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Detaylı

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi VAKA SUNUMU Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi ÖYKÜ 58 yaşında, erkek hasta, emekli memur, Ankara 1989: Tip 2 DM tanısı konularak, oral antidiyabetik

Detaylı

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER***

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD*, Biyokimya AD**, Kalp Damar Cerrahi

Detaylı

İzole Bilateral İliak Anevrizmanın Cerrahi Tedavisi Surgical Management of Isolated Bilateral Iliac Aneurysm Kalp ve Damar Cerahisi

İzole Bilateral İliak Anevrizmanın Cerrahi Tedavisi Surgical Management of Isolated Bilateral Iliac Aneurysm Kalp ve Damar Cerahisi İzole Bilateral İliak Anevrizmanın Cerrahi Tedavisi Surgical Management of Isolated Bilateral Iliac Aneurysm Kalp ve Damar Cerahisi Başvuru: 15.06.2013 Kabul: 04.07.2013 Yayın: 06.08.2013 Bekir İnan1,

Detaylı

Kadınlarda Koroner Bypass Operasyonunun Özellikleri ve Sonuçları

Kadınlarda Koroner Bypass Operasyonunun Özellikleri ve Sonuçları Kadınlarda Koroner Bypass Operasyonunun Özellikleri ve Sonuçları DOÇ. DR. GÖKÇEN ORHAN Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSTANBUL Euroscore risk sınflaması STS risk

Detaylı

Apendektomi operasyonlarında iki farklı intratekal levobupivakain dozunun etkinliğinin karşılaştırılması

Apendektomi operasyonlarında iki farklı intratekal levobupivakain dozunun etkinliğinin karşılaştırılması JCEI / E. Doğan ve ark. İntratekal levobupivakain in etkinliği 2012; 3 (1): 33-37 Journal of Clinical and Experimental Investigations doi: 10.5799/ahinjs.01.2012.01.0107 RESEARCH ARTICLE Apendektomi operasyonlarında

Detaylı

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Dr. Süha Süreyya Özbek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Öğrenim Hedefleri Renovasküler Hastalık Doppler teknik, püf noktası ve tuzaklar

Detaylı

Tam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir

Tam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir Tam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir Dr. Cem Alhan XVI. Ulusal Kongre, 19-22 Mayıs, Eskişehir Changing patterns of initial treatment selection among medical therapy (MED, yellow line), percutaneous

Detaylı

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European

Detaylı

Rejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak

Rejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak Rejyonel Anestezi Sonrası Düşük Ayak Zeliha Korkmaz Dişli 1, Necla Tokgöz 2, Fatma Ceyda Akın Öçalan 3, Mehmet Fa>h Korkmaz 4, Ramazan Bıyıklıoğlu 2 1 Anesteziyoloji Bölümü, Malatya Devlet Hastanesi 2

Detaylı

Olgu Sunumu. Olgu-1. 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde

Olgu Sunumu. Olgu-1. 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde Olgu Sunumu Mustafa SAÇAR Olgu-1 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde Diyabet, HT, hiperkolesterolemi, geçirilmiş CABG, aktif sigara kullanımı. Travma öyküsü yok, İstairahatte

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

GİRİŞ: Açık kalp cerrahisi sonrasında gözlenen komplikasyonlar içinde önemli bir yer teşkil eden cerrahi alan enfeksiyonları, hastalarda görülen morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Açık kalp

Detaylı

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak Koroner Arter Bypass Greftleme Operasyonlarında Esmolol Hidroklörür ve Magnezyum Sülfatın Laringoskopi ve Trakeal Entubasyona Bağlı Hemodinamik Yanıta Etkileri Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel,

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi Dünyada Mortalite

Detaylı

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı Renal arter stenozu Anatomik bir tanı Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon

Detaylı

Dr. Semih Demir. Tez Danışmanı. Doç.Dr.Barış Önder Pamuk

Dr. Semih Demir. Tez Danışmanı. Doç.Dr.Barış Önder Pamuk T.C. İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ GEÇİRİLMİŞ GESTASYONEL DİYABETES MELLİTUS ÖYKÜSÜ OLAN BİREYLERDE ANJİOPOETİN BENZERİ PROTEİN-2 ( ANGPTL-2

Detaylı

MEZUN OLDUĞU OKUL: GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ-1999 TIPTA UZMANLIK TEZİ BAŞLIĞI-DANIŞMANI: KORONER BY-PASS

MEZUN OLDUĞU OKUL: GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ-1999 TIPTA UZMANLIK TEZİ BAŞLIĞI-DANIŞMANI: KORONER BY-PASS ADI SOYADI: HÜSEYİN BAYRAM DOĞUM YERİ TARİHİ: ANKARA-1975 UZMANLIK ALANI: KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ÜNVANI : UZMAN DOKTOR ÇALIŞTIĞI KLİNİK-BİRİM: KALP DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ MEZUN OLDUĞU OKUL: GAZİ ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Bir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Bir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Bir ARB Olarak Olmesartan Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension

Detaylı

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili;

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; KORONER RİSK TESTİ Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; Koroner kalp hastalıklarına yol açan kolesterol ve lipit testleridir. Koroner risk testleri

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Koroner Bypass Ameliyatında Mortalite ve Morbiditeye Etki Eden Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Değerlendirilmesi

Koroner Bypass Ameliyatında Mortalite ve Morbiditeye Etki Eden Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Değerlendirilmesi Koroner Bypass Ameliyatında Mortalite ve Morbiditeye Etki Eden Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Değerlendirilmesi A. HAMULU, M. ÖZBARAN, Y. ATAY, H. POSACIOĞLU, İ. ARAS, Suat BÜKET, Alp ALAYUNT, Ö. BİLKAY,

Detaylı

Kardiyovasküler hastalıklardan korunmak için 5 önemli neden :

Kardiyovasküler hastalıklardan korunmak için 5 önemli neden : 2008 İskemik Kalp Hastalıklarında Primer ve Sekonder Korunma Doç. Dr. Mehdi Zoghi Kardiyovasküler hastalıklardan korunmak için 5 önemli neden : 1. Kardiyovasküler hastalıklar (KVH) erken ölümlerin başlıca

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL İdeal Bariatrik Cerrahi Kriterleri Ne Olmalıdır? 1. Düşük komplikasyon riski olmalı 2. Etkili kilo kaybı olmalı 3. Teknik olarak kolay uygulanabilmeli

Detaylı

ZOR VAKALAR Doç. Dr. Cuma Yıldırım

ZOR VAKALAR Doç. Dr. Cuma Yıldırım ZOR VAKALAR Doç.. Dr. Cuma YıldY ldırım SORU: Hangi vaka ZOR vakadır? OLGU-1 17 yaşında erkek hasta, 3 gündür olan göğüs ağrısı tarifliyor. Gece 23. 00 de acil servise kardeşleri tarafından getirildi.

Detaylı

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi?

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Onur IŞIK 1, Cengiz SAHUTOĞLU 2, Zeliha Korkmaz DİŞLİ 3, İsmail AYTAÇ 1, Olcay Murat Dişli 4, Ali KUTSAL

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Endotel zedelenmesi ATEROSKLEROZ Monositlerin intimaya göçü Lipid yüklü makrofajlar Sitokinler İntimaya kas h. göçü

Detaylı

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Dr. Hişam Alahdab Anadolu Sağlık Departman Merkezi Tıbbi Direktör Yardımcısı Tarih Sunum Planı Sağlıkta verimliliğin her düzeydeki önemi Verimsizliğin sebepleri Verimliğiliği

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

TRANSRADİAL KORONER GİRİŞİM. Dr.Suat Altınmakas

TRANSRADİAL KORONER GİRİŞİM. Dr.Suat Altınmakas TRANSRADİAL KORONER GİRİŞİM Dr.Suat Altınmakas TARİHÇE Radial arterden ilk koroner anjiografi Campeau tarafından 1989 da gerçekleştirldi. İlk geniş çaplı çalışma 1992 yılında yayımlandı. Rutin klinik uygulamaya

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ

OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ 7.ULUSAL ENDOKRİN CERRAHİ KONGRESİ 23-26 Nisan 2015 Gloria Kongre Merkezi ANTALYA OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ Gastrik Plikasyon; Sleeve Ameliyatına Rakip Olur mu? Rıza KUTANİŞ İstanbul Bağcılar

Detaylı

İntratekal izobarik levobupivakain, izobarik bupivakain ve hiperbarik bupivakainin etkilerinin karşılaştırılması

İntratekal izobarik levobupivakain, izobarik bupivakain ve hiperbarik bupivakainin etkilerinin karşılaştırılması Göztepe Tıp Dergisi 6():6-68, 0 doi:0.5/j.goztepetrh.0.06 KLİNİK ARAŞTIRMA ISSN 00-56X Anesteziyoloji ve Reanimasyon İntratekal izobarik levobupivakain, izobarik bupivakain ve hiperbarik bupivakainin etkilerinin

Detaylı

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda Say n Meslektafllar m z, Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda bafl döndürücü flekilde h zl ilerlemeler olmaktad r. Bu geliflmelerin en fazla oldu u

Detaylı

Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı. Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı. Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz? Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz? İngiltere

Detaylı

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş

Detaylı

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Akut Mezenter İskemi Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Anatomi Etyoloji/Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Giriş Tüm akut mezenter iskemi

Detaylı

Endovenöz Lazerde Ultrason Kılavuzluğunda Femoral ve Siyatik Sinir Blokajları Saim Yılmaz, Kağan Çeken, Mustafa Çetin, Emel Alimoğlu, Timur Sindel

Endovenöz Lazerde Ultrason Kılavuzluğunda Femoral ve Siyatik Sinir Blokajları Saim Yılmaz, Kağan Çeken, Mustafa Çetin, Emel Alimoğlu, Timur Sindel Endovenöz Lazerde Ultrason Kılavuzluğunda Femoral ve Siyatik Sinir Blokajları Saim Yılmaz, Kağan Çeken, Mustafa Çetin, Emel Alimoğlu, Timur Sindel Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim

Detaylı

Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım

Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım Acil Serviste Hipertansif Hastaya Yaklaşım Doç. Dr. Sedat YANTURALI Dokuz Eylul Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı İzmir sedat.yanturali@deu.edu.tr 1 Sunu Planı Hipertansiyona genel bakış

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

Vasküler Patolojilerin Cerrahi Tedavisi

Vasküler Patolojilerin Cerrahi Tedavisi Vasküler Patolojilerin Cerrahi Tedavisi Dr.Özalp KARABAY DEÜTF Kalp Damar Cerrahisi A.B.D - Diyabetli olgular agresif bir ateroskleroz gösterirler. - Diyabetli olgularda kompensatuar arteryel genişleme

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik

Detaylı

ÖZET Amaç: Materyal ve Metod: P<0,05 Bulgular

ÖZET Amaç: Materyal ve Metod: P<0,05 Bulgular ÖZET Amaç: Bu çalışmada Misgav Ladach ve Pfannenstiel Kerr insizyon metodları arasında operasyon süresi, kanama miktarı, hastanede kalış süresi, enfeksiyon gelişip gelişmediği, postoperatif ağrı ve analjezi

Detaylı

Trakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011

Trakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 Trakea Rüptürü Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 1 Klinik Öykü Ş.Ş., 75 yaş, erkek, Asenden Aort Anevrizması

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ. Yabancı Dil: İngilizce. Uluslararası dergilerde yayınlanan makaleler

ÖZGEÇMİŞ. Yabancı Dil: İngilizce. Uluslararası dergilerde yayınlanan makaleler ÖZGEÇMİŞ Adı : Derya Soyadı: : Özcanlı Atik Doğum Yeri : ADANA-Kozan Doğum Tarihi : 01.03.1981 Medeni Hali : Evli Tel: 0534 970 1568 E-posta: deryaatik@osmaniye.edu.tr EĞİTİM DURUMU: Mezun Olduğu Üniversite:

Detaylı

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN

Detaylı

Suzan ADALI (SA), Kerem ERKALP (KE), Mevlüt ÇÖMLEKÇ (MÇ), Betül TEZER KILIÇÇIO LU (BTK), Veysel ERDEN (VE), Tayfun ALDEM R (TA)

Suzan ADALI (SA), Kerem ERKALP (KE), Mevlüt ÇÖMLEKÇ (MÇ), Betül TEZER KILIÇÇIO LU (BTK), Veysel ERDEN (VE), Tayfun ALDEM R (TA) KL N K ÇALIfiMA ALT EKSTREM TE CERRAH S NDE ROP VAKA NLE UYGULANAN KOMB NE S YAT K-FEMORAL BLOK LE UN LATERAL SP NAL BLO UN KOMPL KASYONLAR AÇISINDAN KARfiILAfiTIRILMASI Suzan ADALI (SA), Kerem ERKALP

Detaylı

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği M E T I N S A R I K A Y A, F U N D A S A R I, J I N I G Ü N E Ş, M U S T A F A E R E N, A H M E T E D I P K O R K M A

Detaylı

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Ani ölümün önemli bir nedenidir Sıklığı yaşla birlikte artar 50 yaş altında nadir rastlanır E>K Aile

Detaylı

eylül Avrupa Komisyonu Projeleri çin Görsel Kimlik K lavuzu

eylül Avrupa Komisyonu Projeleri çin Görsel Kimlik K lavuzu eylül Avrupa Komisyonu Projeleri çin Görsel Kimlik K lavuzu Avrupa Komisyonu Projeleri çin Görsel Kimlik K lavuzu 02 Amblem ve Logo Amblem Çizim 3 Logotype Yerleflim 4 Amblem/Logo Yerleflim 5 Amblem/Logo

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

ELEKTİF SEZARYEN OPERASYONLARI İÇİN YAPILAN SPİNAL ANESTEZİDE KULLANILAN LEVOBUPİVAKAİN VE BUPİVAKAİN İN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

ELEKTİF SEZARYEN OPERASYONLARI İÇİN YAPILAN SPİNAL ANESTEZİDE KULLANILAN LEVOBUPİVAKAİN VE BUPİVAKAİN İN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI fiahinler ve ark: Sezaryenlerde levobupivakain ve bupivakain ile spinal anestezi KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL RESEARCH ELEKTİF SEZARYEN OPERASYONLARI İÇİN YAPILAN SPİNAL ANESTEZİDE KULLANILAN LEVOBUPİVAKAİN

Detaylı

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 08.11.2012 Acil Servis Hemşire İzlem Formu ifadesi kaldırıldı. 01 Yerine Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ndaki hemşire izlem notları

Detaylı

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte

Detaylı

KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S

KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S 2 KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S Afla da ad bulunan uzmanl k dernekleri, ülkemizde kalp damar hastal klar n n azalt lmas için, kardiyovasküler

Detaylı

Kalp Kateterizasyonu-Koroner Anjiyografi Öncesi Hasta Risk Değerlendirmesi

Kalp Kateterizasyonu-Koroner Anjiyografi Öncesi Hasta Risk Değerlendirmesi Kalp Kateterizasyonu-Koroner Anjiyografi Öncesi Hasta Risk Değerlendirmesi Dr. Armağan Altun, Trakya Universitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji A.D., Edirne 1350g.1 Hastanın Öyküsü Geçirilmiş MI Geçirilmiş

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım

Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme Sempozyum Dizisi No: 40 Haziran 2004; s. 69-74 Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Hakan

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

İNTRAOPERATİF GELİŞEN HİPOTANSİYONDA VOLÜM TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR. Doç. Dr. Necati GÖKMEN DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR

İNTRAOPERATİF GELİŞEN HİPOTANSİYONDA VOLÜM TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR. Doç. Dr. Necati GÖKMEN DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR İNTRAOPERATİF GELİŞEN HİPOTANSİYONDA VOLÜM TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR Doç. Dr. Necati GÖKMEN DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR İNTRAOPERATİF HİPOTANSİYON Klinikde hipotansiyon ve şok terimleri birbirleri yerine

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr. Murat TUNCER Sunu planı: ED tanım, prevalans

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ Sami Uzun 1, Serhat Karadag 1, Meltem Gursu 1, Metin Yegen 2, İdris Kurtulus 3, Zeki Aydin 4, Ahmet

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

2.Valvüler kalp hastalıklarına cerrahi yaklaşım: Aort,Mitral, Trikuspit (2 saat)(yrd.doç.dr.şenol Gülmen)

2.Valvüler kalp hastalıklarına cerrahi yaklaşım: Aort,Mitral, Trikuspit (2 saat)(yrd.doç.dr.şenol Gülmen) Kalp Damar Cerrahi Dönem 4 2012-2013 Öğretim Yılı Teorik Dersler 12.11.2012-16.11.2012 Staj Grubu(4) 1.Kardiyopulmoner Baypas, İntraaortik Balon Pompası, Yapay Kalp (1 saat) Yrd.Doç.Dr.Şenol 2.Valvüler

Detaylı

KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI

KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI UZMANLIK

Detaylı

Asendan AORT ANEVRİZMASI

Asendan AORT ANEVRİZMASI Asendan AORT ANEVRİZMASI Aort anevrizması, aortanın normal çapından geniş bir çapa ulaşarak genişlemesidir. Aorta nın bütün bölümlerinde anevrizma gelişebilir. Genişlemiş olan bölümün patlayarak hayatı

Detaylı

Çocukta Popliteal Tuzaklanma Sendromu Olgusu A Case Report on Popliteal Entrapment Syndrome of a Child Kalp ve Damar Cerahisi

Çocukta Popliteal Tuzaklanma Sendromu Olgusu A Case Report on Popliteal Entrapment Syndrome of a Child Kalp ve Damar Cerahisi Çocukta Popliteal Tuzaklanma Sendromu Olgusu A Case Report on Popliteal Entrapment Syndrome of a Child Kalp ve Damar Cerahisi Başvuru: 07.05.2013 Kabul: 08.07.2013 Yayın: 26.09.2013 Tuğra Gençpınar 1,

Detaylı

Sigara çenlerde ve çmeyenlerde Akci er Kanseri: Genel Özelliklerde Farkl l k Var m?

Sigara çenlerde ve çmeyenlerde Akci er Kanseri: Genel Özelliklerde Farkl l k Var m? ULUSLARARASı HEMATOLOJI-ONKOLOJI DERGISI MAKALE / ARTICLE International Journal of Hematology and Oncology Sigara çenlerde ve çmeyenlerde Akci er Kanseri: Genel Özelliklerde Farkl l k Var m? Ahmet E. ERBAYCU

Detaylı

Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR Tarihçe

Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR Tarihçe Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR 17.03.2008 Tarihçe v 1914: Tuffier Dijital yolla aort kapak dilatasyonu v 1952: Bailey LV den dilatör ile yaklaşım v 1954: Gibbon KALP AKCİĞER MAKİNASI Aortik valvotomi

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

T.C ATAŞEHİR ADIGÜZEL MESLEK YÜKSEKOKULU

T.C ATAŞEHİR ADIGÜZEL MESLEK YÜKSEKOKULU T.C ATAŞEHİR ADIGÜZEL MESLEK YÜKSEKOKULU 2015-2016 EĞİTİM ve ÖĞRETİM YILI MERKEZİ YERLEŞTİRME PUANIYLA YATAY GEÇİŞ İŞLEMLERİ (EK MADDE-1 E GÖRE) ve BAŞVURULARI Yükseköğretim Kurumlarında Ön lisans ve Lisans

Detaylı