Başlıca üç bulgusu vardır 27/04/16. Sarılık Ensefalopa9 Koagülopa9. Akut Karaciğer Yetmezliği - (AKY)

Transkript

1 AKUT KARACİĞER YETMEZLİĞİNDE DİĞER ORGAN SİSTEMLERİ Dr. Ender GEDİK Başkent Ü.T.F. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD SANER/TOPRAK/OTAN/GEDİK - LICAGE 2012 KKH - Tetikleyici Etkenler Kronik üzerine akut (Acute- on- chronic = AoCLF) Akut Karaciğer Yetmezliği - (AKY) AoCLF Serebral ödem AKY ne göre daha az ölümcül AKY ne göre iyileşme daha zor Uzun süreli fibrozis Portal hipertansiyon Beslenme durumu göreceli daha kötü Te9kleyici etkenler Portal hipertansif kanama Alkolik hepa9t Bakteriyel peritonit Öncesinde normal karaciğer işlevine sahip bireylerde gelişen yetmezlik:r. Sarılık Koagülopa9 Ensefalopa9 Çoklu organ yetersizliği Ölüm Destekleyici Tedavi / Birincil nedenin ortadan kaldırılması Hızlı iyileşme olabilir Yapay Karaciğer Desteği / Karaciğer Nakli Sarılık Ensefalopa9 Süresi Karaciğer Yetersizliği Başlıca üç bulgusu vardır 7 gün Parasetamol hepatotoksisitesi Hiperakut 8-28 gün Hiperakut ile benzer seyir Akut Sarılık Ensefalopa9 Koagülopa gün Subakut 1

2 Bernal W, Wendon J. N Engl J Med 2013;369: Worldwide Causes of Acute Liver Failure. O GRADY BERNUAU MOCHİDA Bernal W. NEJM 2013 Tüm organ sistemleri etkilenir! Solunum / Dolaşım Nörolojik Renal / Asit- baz / Elektrolit Hematolojik / İmmün GİS / Metabolik 2

3 Bernal, NEJM 2013 Beyin Laboratuar parametreleri çok hızlı değişebilir! HES / Serebral ödem İntrakranial HT (Lock 2012) AC ALI / ARDS Karaciğer Hipoglisemi Lak9k asidoz Amonyak arrşı Koagülopa9 Kemik iliği baskılanır *Viral ve seronega9f Lökosit bozulmuş işlev, immün parezi Sepsis riski artar Kalp Yüksek debi Subklinik myokard hasarı Pankrea9t *paracetamol Adrenal bez glukokort yet/hipot Böbrek ABH Portal HT * Subakut 9pte Sistemik infl. yanıt Yüksek katabolizma Tarih 1. gün 2. gün 3. gün INR Bilirubin AST ALT Albumin BUN Krea9nin yaşında, nakil planlanan, parasetamol intoksikasyonu (250 tablet, 500 mg) Page 13 Nörolojik Etkiler Geri Dönüşümsüz Olmadan! Hepa9k ensefalopa9 derecesi prognozu belirler Serebral ödem İntrakraniyal hipertansiyon Transtentoriyal herniasyon ve ölüm Hepatik ensefalopati Evre Mental Durum Asteriksis EEG I Öfori/Depresyon +/- Normal Hafif konfüzyon Yuvarlayarak konuşmak Uyku bozukluğu II Letarji + Patolojik Orta konfüzyon III Ciddi konfüzyon + Patolojik Anlamsız konuşma Uykulu ama uyandırılabilir IV Koma - Patolojik Serebral Ödem Patogenezi Amonyak arrşı / hiponatremi İnflamasyon Nörotransmiver yolaklarında değişim Serebral hemodinamik otoregülasyonda bozulma Serebral hiperemi Kan beyin bariyerinin bozulması Artmış NO üre9mi 3

4 İntrakraniyal HT için risk faktörleri Serebral Ödem ve İntrakraniyal Hipertansiyon Nakil bekleyenlerin üçte biri herniasyon nedeniyle kaybedilir Amonyak > μmol/l (Bernal 2007) NH3 < 146 μmol/l olsa bile gelişebilir (Kitzberger 2009) Volüm yükü + Hiponatremi Şiddetli hiperkarbi + Ağır asidoz Torasik ve abdominal kompartman basıncında arrş Tedavi edilmezse mortalite > % 90 Risk faktörleri Yüksek evreli ensefalopa9 (3-4) Serum amonyak düzeyi yüksek olgular Vazopressör destek / renal replasman tedavisi gereksinimi Hızlı / hiperakut progresyon / infeksiyon / SIRS Yüksek evreli ensefalopatiye erken yaklaşım Sürekli İKB artışına yaklaşım Akut Hiperakut KY Evre III- IV ensefalopa9 Minimal tak9l uyarı Baş 30 yukarı Normokapni Hipernatremi (150 mg/dl) Hipertermiyi önleyin Entübasyon Ven9lasyon Jugular bulb Amonyak İKB monitorizasyonu Şüpheli İKB İKB > 25 mmhg (> 5 dk) Mannitol 0.5 g/kg 20 ml hipertonik saline Terapö9k Hipotermi İndometazin 25 mg Propofol SPB > 40 mmhg (sıvı +VP) Tiyopental 125 mg Hiperven9lasyon (juguler satürasyon) Düşünün Kardiyovasküler Etkiler Progressif, yetmezlik derecesi arkça şiddetlenir Sepsis ve dekompanse siroza benzer Solunumsal Etkiler Ensefalopa9 temel patolojik süreç (Evre 3) Vazodilatasyon + SVR de azalma + Kardiyak debide arrş Hipotansiyon + SIRS benzeri tablo Enfeksiyon varlığında ağırlaşır % olguda Troponin- I artar (Jaber 2013) Prognos9k değil Havayolunun korunması oldukça önemli Endotrakeal entübasyon / Akciğer koruyucu ven9lasyon İKB arrşına izin verilmemeli 4

5 Renal Etkiler Akut böbrek hasarı % Karaciğer hasarı hafiflerse / Tx ile düzelir (Leithead 2009) The prevalence of ALI and ARDS in ALF is lower than previously reported. Only 21% of pa9ents in this large cohort were diagnosed with ARDS. The presence of lung injury did not appear to affect mortality or length of stay; neither was it associated with worse outcome following liver transplanta9on or affect transplant lis9ng decisions. Parasetamola bağlı olgularda daha sık ERKEN TİP : doğrudan toksik etki (ATN) Parasetamol (Mazer 2008) Mantar (Ergin 2015) GEÇ TİP : dekompanse sirozdaki hepatorenal sendrom benzeri (Salerno 2007) Hematolojik Etkiler- I Hematolojik Etkiler- II Koagülasyon faktörleri + fibrinoliz için gerekli proteinler INR (protrombin zamanı) arrşı TANISAL Trombositopeni Çoklu organ yetmezliği ve ölüm (Stravitz 2015) Bu değişimlere rağmen klinik anlamlı kanama % 5 (Munoz 2009) Sentez kapasitesinde azalma Prokoagülan/an9koagülan faktör üre9mi azalır (Lisman 2002) F II, V, VII, X düzeyleri kronik yetmezliğe göre daha çok azalır F VIII düzeyi artar (Kerr 2003) Platelet kaynaklı mikropar9kül üre9mi Mikrodolaşımda hiperkoagülasyon (Stravitz 2013) Hemosta9k sistem yeniden dengelenir. Kanama olsılığı azalır (Habib 2014) Hematolojik Tromboelastografi (TEG) Tromboelastometri (ROTEM) Blood, 2010; 116:

6 Ak9f kanama yoksa gereksiz transfüzyon yapılmamalıdır! Munoz Tedavi seçenekleri??? 2008 Munoz 2008 En sık TDP Standart medikal tedavi Volüm yükü, akciğer hasarında arrş, İKB da arrş (Toy 2012) Karaciğer replasman tedavisi INR nin prognos9k olarak kullanımı zorlaşır () Faktör VIIa tromboza yol açabilir (Pavese 2005) Acil bildirim Canlı vericili karaciğer nakli Prognozun belirlenmesi King s College Kriterleri - Artmış Mortalite King s College kriterleri Clichy kriterleri MELD skoru ALF erken dinamik modeli (ALFED) (Amonyak, INR, bilirubin, HE) Kumar 2012 Parasetamol Hepa9k koma (evre 3-4) Arteriyel ph < 7.3 PT > 100 sn Krea9nin > 3.4 mg/dl Diğer nedenler PT > 100 sn YA DA BEŞ ÖLÇÜTÜN ÜÇÜ Yaş < 10 ya da > 40 yıl Non A/B/C hepa99 Halotan hepa99 İdiyosinkra9k ilaç reaksiyonu Ensefalopa9 öncesi > 1 h sarılık PT > 50 sn Bilirubin > 17.5 mg/dl Etiyolojiye yönelik özgül tedavi Destek tedavisini sürdürün ve karaciğer nakli olasılığını değerlendirin Toksinler parasetamol / mantar / diğer ilaçlar / bitkisel Viral hepa9tler A / B / E Metabolik Wilson hastalığı Gebelikte akut yağlı karaciğer Preeklampsi HELLP sendromu Vasküler Budd Chiari sendromu İskemik hepa9t ( şok karaciğeri) Otoimmün hepa9t Karaciğer nakli için değerlendirme TEMEL İLKELER Çoğu hasta için gerekli değildir Uygun adaylarda yaşam kurtarıcı olabilir Kings College kriterleri güncel standart olarak kullanılır Yüksek mortalite riski olan hastalar aday olarak düşünülebilir En önemli sorun zamanlamadır Her hasta bireysel ve hızlı olarak değerlendirilmelidir Nakil ekibi doğru karar almalıdır Kontrendikasyonlar göz önünde tutulmalıdır 6

7 Karaciğer (Nakli) Merkezine Sevk - Rehber Merkezin deneyimi ve hızlı- güvenli ulaşım önemli AKY - karaciğer nakli kararı INR > 3 (parasetamol dışı) Protrombin zamanı > parasetamol alımından sonraki süre (saat) INR 2.6 > 24 saat / 4.9 > 48 / 7.8 > 72 Parasetamol alımı sonrasındaki 3-4. günde yükselen INR Nakil kararını kolaylaşrranlar Kings College kriterleri Yüksek UNOS statüsü (1A) Kesin Kontrendikasyonlar Beyin ölümü Ekstrahepa9k malignansi Ak9f kontrol edilemeyen infeks Krea:nin düzeyi > 2 mg/dl ya da Asidoz Anlamlı hipoglisemi Herhangi bir ensefalopa: bulgusu Sıvı resüsitasyonuna rağmen OAB < 60 mmhg Sıvı resüsitasyonu sonrası ısrar eden MA (ph < 7.3, BE - 3, laktat) Ensefalopa9 Koagülopa9 (INR > 2) Yoğun bakım izlemi Yapay solunum Renal replasman tedavisi Canlı donör Auxilary transplantasyon Kontrol edilemeyen sepsis Kompanse siroz (CTP skoru 5-6) Anatomik anormallikler HIV Şiddetli kardiyo pulmoner hastalık Ak9f alkol- madde bağımlılığı Psikososyal uyumsuzluk KARACİĞER DESTEK TEDAVİLERİ SVVHDF ve Plazma değişimi Prometheus Desmeote MARS ve Protmetheus Evaclio / Impact System 7

8 IMPACT System Use of any form of advanced liver suppor9ng system is not indicated unless studied in a randomized controlled trial. High- volume plasma exchange, however, seems to improve the transplant- free survival in pa9ents with ALF. Karaciğer Nakli Veriler hvps://organ.saglik.gov.tr/tr/anasayfa Türkiye Geneli KADAVRA VERİCİLİ KARACİĞER NAKLİ 1084 Yeni Kayıt 1812 Kadavra sayısı toplam Kadaverik Canlı: 1/4 Yıllık 1100 (Son 5 yıl) Bekleme Listesi Nakil 47 8

9 CANLI VERİCİLİ KARACİĞER NAKLİ Bekleme listesindeki hastaların bir kısmı yaşamını kaybetmektedir! Canlı vericili karaciğer nakli ciddi bir seçenek olarak düşünülmelidir CVKN Ege Üniversitesi Erişkin ve çocuklarda (95 olgu) Beklerken % 53 ü kaybedilmiş Nakilsiz iyileşen % 19 Üç yıllık sağkalım oranı % 79 Transplanta9on

10 İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 10