VİTAL DİŞ AĞARTMALARINDA YENİ BİR TEKNİĞİN KLİNİK BAŞARISININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakultesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Ana Bilim Dalı VİTAL DİŞ AĞARTMALARINDA YENİ BİR TEKNİĞİN KLİNİK BAŞARISININ DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi M. Emrah DEDE Danışman Öğretim Üyesi Doç. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN İZMİR-2008

2 2

3 ÖNSÖZ Vital Diş Ağartmalarında Yeni Bir Tekniğin Klinik Başarısının Değerlendirilmesi isimli tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen, ayrıca bilgisayar konusunda verdiği bilgilerden ötürü değerli hocam sayın Doç. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN e, klinik olgulardan renk almamda yardımcı olan değerli asistanım ve sevgili ağabeyim Dt. Özgür KANIK a, klinik olgularda ağartma tedavisinde kullandığım Illumine Office ürününü denememiz için ücretsiz veren Dentsply Türkiye firmasına, tezimin yazımındaki yardımlarından dolayı babam Erdoğan DEDE ye, gerek hastam olarak gerekse de zor zamanlarımda bana destek olan ve hep arkamda olan annem Meral DEDE ye şükranlarımı ve teşekkürlerimi sunarım. İZMİR, 2008 Stj. Dişhekimi Mehmet Emrah DEDE

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER Ağartma İşlemi ve Dişhekimliğindeki Tarihçesi Renk değişimlerinin etiyolojileri Dişlerin Renklenme Mekanizmaları ve Ağartma Ajanları Hidrojen Peroksit Karbamid Peroksit (NH 2.CO.NH 2 ) Sodyum Perborat Diğer oksidasyon ajanları Ağartmayı etkileyen faktörler Tedavi Yöntemleri Devital dişlere uygulanan (internal) ağartma teknikleri Walking-Bleaching Tekniği Termokatalitik Teknik Halojen Işık ile Uygulanan Ağartma Tekniği Mikroabrazyon Tekniği Vital dişlerde uygulanan Ağartma teknikleri Ofiste Ağartma Tekniği Mc İnnes Tekniği

5 Termokatalitik yöntem (%35 hidrojen peroksit ve ısı uygulaması) Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma Yöntemleri Kimyasal Aşındırma (asit etching) Yöntemi Fiziksel aşındırma yöntemi Jel Teknikleri Dişhekimi Denetiminde Evde Ağartma Metodların Kombine Uygulanması Ağartma Esnasında Görülen Yan Etkiler Ağartmanın diş sert dokuları üzerine olan etkileri Ağartmanın restoratif materyaller üzerine etkisi Ağartmanın çürük ve plak üzerine etkisi Çocuklarda uygulanan beyazlatma teknikleri AĞARTMA İLE TEDAVİ EDİLEN OLGULAR SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ..62 5

6 6

7 1.GİRİŞ VE AMAÇ Estetik, Yunanca kökenli bir kelime olup, güzelliği ve güzelliğin bizde uyandırdığı etkileri ele alan bir felsefe koludur. Estetik, 'beğenilen, duygusallık ya da sevgi uyandıran; güzellik ya da kültürel bir duygudur' şeklinde de tanımlanabilir (1). Her insanda varolan bu duygunun ifade etmesi ve ortaya koyma konulması farklılıklar gösterebilir. Bu farklılıklar kişisel, sosyal ve kültürel değerlerden etkilenir. İnsanın, görünümünü değiştirip ve daha çekici kılma çabası antik çağlara değin uzanmaktadır. Tarih boyunca görünümün çekici kılınmasına dönük birçok uygulama, tıp tarihinde ve öykülerde sıklıkla karşımıza çıkmaktaydı. Yine Modern toplumlarda bireyler arası sosyal ilişkilerde bireyin dış görünümü önemli bir rol oynamaktadır. Toplumların sosyal ve kültürel yapılarına bağlı olarak estetik anlayışları değişse de, günümüzde yüz görünümünün ve güzel bir gülüşün sosyal ilişkilerde önemli bir rolü vardır. Günlük yaşantıda ise, estetik kelimesi güzellik ile eş anlamda kullanılmaktadır. Özellikle çene yüz bölgesinin estetiği, çeşitli bilim dallarının ve sanatçıların odaklandığı bir alan olmuştur. İnsanların bu konuya olan ilgisi, tıp ve kozmetik sektöründe büyük bir pazar oluşmasında rol oynamış, dişhekimliği ile ilgili ürünler de bu pazar içerisinde yerini almıştır. Dişler yüz estetiğinin ayrılmaz bir parçasıdır. Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları, birçok hastada psikolojik rahatsızlıklara kadar varan problemlere neden olabilen önemli bir estetik sorundur. Dişhekimliğinde estetik restoratif maddelerin gelişimiyle her türlü renk, şekil, konum bozuklukları ve sorunları kolaylıkla çözümlenebilmektedir. Bununla beraber renkleşmiş dişlerin kimyasal yöntemlerle ağartılmaları işlemi daha konservatif olması nedeniyle çoğu defa öncelikle tercih edilmektedir. Dişlerdeki renklenmelerin etiyolojisi, tanısı, tedavisi ve prognozu

8 üzerinde önemle durulan bir konu olmuştur. Bu yüzden ağartma tedavisi estetik dişhekimliğinin ilgi alanını daha da genişletmiş ve ayrılmaz bir parçası olmuştur. Günümüzde dişlerde sistemik kaynaklı veya gıda alımına ve alışkanlıklara bağlı renklenmelerin yanı sıra, endodontik tedavilerin güncelleşmesi ve rutin olarak uygulanmaları sonucu canlılığını yitirmiş dişlerde, tedaviler sırasında ve sonrasında meydana gelen renk değişimleri eskiye oranla daha yaygın biçimde görülmeye başlanmıştır (2). Dişlerde meydana gelen bu renklenmeler bireyler için önemli bir estetik sorun olmaktadır. Bu sorunun giderilmesi için restoratif yaklaşımlar çoğu kez fazla invaziv olmakta ve ağartma gibi daha konservatif uygulamalar daha olmaktadır. Ağartma işlemi, yaşındaki çocuklardan yaşlı insanlara kadar toplumun tüm kesimine uygulanabilmektedir (11). Toplum içinde gittikçe daha çok kişinin bu tür uygulamalar yaptırması, yazılı ve görsel basında yayınlanan ilgili programlar, bilgisayar görüntü tekniklerinin gelişimi, hastaların yöntemi daha iyi anlamasına yol acmıştır. Doğru endikasyon ve teknikle uygulandığında; daha ucuz, daha az koltuk süresi olan, pratik ve etkili yöntemler olması nedeniyle ağartma uygulamaları hekimler tarafından da daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. Yüzyıllardır kullanılan diş ağartma maddelerinin etkinlik düzeyleri üzerinde durulmuş ve oluşan yan etkilerinde ise, daha çok direkt olarak klinikte görülebilen kök rezorpsiyonu, dişeti iritasyonları değerlendirilmiştir. Günümüzde pek az araştırmacı bu özellikler dışındaki durumlarla ilgilenmiş ve bu maddelerin diş ve restoratif materyaller üzerine olan etkileri hakkında fazlaca çalışılmamıştır. Bu tezin amacı, muayenehane ortamında hekimin uyguladığı modifiye bu ofis tekniğinin ağartma etkinliğinin yeterli olup olmadığının, ofis+home teknikleri karşılaştırmalı olarak araştırmaktır.

9 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Ağartma İşlemi ve Dişhekimliğindeki Tarihçesi Daha beyaz dişler elde etme çabaları, 2000 yıl öncesine dayanır (15). I. yüzyıl Roma hekimleri, özellikle idrarla dişleri fırçalamanın dişleri beyazlattığını ileri sürüyorlardı (15). 1300'lerde en çok istenen dental tedavi çekimden sonra diş ağartmasıydı. Dişhekimliği uygulamaları yapan berberler, mineyi metal eğelerle aşındırdıktan sonra dişleri beyazlatmak için aqua fortis denen nitrik asit solüsyonu uyguluyorlardı (22). Bu uygulama 18.yüzyıla kadar devam etti. 1800'lü yılların sonlarında, hidrojen peroksit, eter ve elektriğin diş ağartmada etkin bir şekilde kullanılabileceği bildirildi. 1916'da Circa, hidroklorik asidi endemik floroziste başarıyla uyguladı, 1937'de ise 5 oran % 100'lük hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) ile 1 oran eter ve ısı kombinasyonu kullanımının endemik floroziste etkili olabildiği ileri sürüldü. 1939'da ise, florozisin %30'luk hidrojen peroksit (H 2 O 2 ), eter ve ısı kullanarak başarılı bir şekilde ağartıldığı bildirildi (15). Dale ve Aschheim (1993), 1968 yılında Amerikalı bir ortodontist olan Dr. Bili Klusmier'ın spor tipi ağız koruyucu aparey (mouth guard) kullanan bir hastasında oluşan dişeti iltihabını tedavi etmek amacıyla, ağız koruyucu guard içerisine karbamid peroksit içeren bir antiseptik koyarak apareyi uyguladığını, sürekli kullanım sonucunda ise hastanın dişlerinde meydana gelen ağarmayı fark ederek aynı işlemi kızında da uygulayarak elde ettiği sonuçları sunduğunu bildirmişlerdir. Bu teknik, Dr. Van Haywood'un dikkatini çekmiş ve Dr. Heymann ile birlikte klinik deneylere başlayarak günümüzde vital dişlerde kullanılan ağartma tekniklerine büyük katkıda bulunmuşlardır. İlk bilinen endodontik tedavi olgusu, 2000 yıl öncesine dayanmaktadır (1). Devital dişlerin ağartılması ile ilgili yapılan çalışmaların tarihi ise buna göre daha yenidir. Devital dişlerin ağartılması konusundaki ilk çalışmalar, oksalik asidin 2 2

10 ağartma ajanı olarak kullanıldığı 1877 yılına kadar gider. Alaçam (1990)'a göre hidrojen peroksitin devital dişlerin ağartılmasında kullanılabileceğinin belirtmesini takiben çeşitli teknikler geliştirilmiştir. Bu tarihten itibaren, çeşitli malzeme kombinasyonlarının ve tekniklerin literatürlerde yer almaya başladığını görmekteyiz. Devital dişlerin ağartılması ile ilgili literatürler incelediğinde, çoğunlukla servikal rezorpsiyon, tedavi periyotları sırasında oluşabilen kırıklar ve tedaviler öncesi, sırası ve sonrasında oluşan renk değişimleri üzerinde durulduğu görülmektedir ( ) Çalışmaların bir kısmında ise oluşan komplikasyonların nedenleri araştırılmıştır (37). Son dönemlerde yayınlanan az sayıdaki makalede ise, diş yapılarında meydana gelen ultrastrüktürel değişimlerden bahsedilirken, ağartma ajanlarının kullanılan çeşitli restoratif materyaller üzerindeki etkilerine de değinildiği görülmektedir (6) Dişlerde meydana gelen renklenmeler çoğu defa hastalar ve hekimler arasında farklı anlamlar taşımaktadır. Hekimler açısından dişlerin renklerinden ziyade, ağız yapısının genel sağlığı önem taşırken; hastalar için dişlerinin beyazlığı sağlıklı olmalarının bir göstergesi olarak düşünülmektedir. Özellikle gençlerde, kendini beğenme (özsaygı) ve kendine güven ile görünüş arasında yüksek oranda ilişki bulunduğu bilinmektedir (2). Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları, birçok hastada psikolojik rahatsızlıkların oluşumuna neden olabilecek kadar estetik bir sorundur. Diş yapılarında ağartma işlemi sırası ve sonrasında meydana gelen değişimlerin sebeplerinin bilinmesi bu dişlere yönelik uygulanacak restoratif yaklaşımlar için belirleyici rol oynayacaktır Renk değişimlerinin etiyolojileri: Ağartma tekniklerinin optimal şekilde uygulanabilmesi için renklenmeye yol açan etiyolojilerin bilinmesi ve renklenmeye yol açan ajanın bulunduğu bölge tedavide uygulanacak yöntemin seçimi açısından önem taşır. Bunun yanında, tedavi sonucundaki 3 3

11 beklentiler, renklenmenin ne kadar başarıyla giderilebileceği, tedavinin ne kadar süreceği ve ömrü önemlidir ( ) Renklenmelerin büyük bir bölümü, mine ve dentin oluşumu sırasında meydana gelir. Sürme sonrası oluşan renklenmelerin bir kısmı yüzey boyanmaları şeklindeyken, bir bölümü de dişe uygulanan işlemler sonucu oluşur. Diş renkleşmeleri iki farklı şekilde sınıflandırılmaktadır. Birincisi, eksternal (dıştan kaynaklanan) lekelerdir. Dişlerin üzerine, dışarıdan gelen çeşitli maddelerin birikimiyle olur. İkincisi, dişin içindeki çeşitli reaksiyonlar nedeniyle veya bazı sistemik hastalıkların etkisiyle mine ve dentin dokularının içinde oluşan renkleşmelerdir. Bunlara içsel (internal) renkleşmeler denir (7). Dışsal diş renklenmelerinin oluşmasında ise, farklı materyallerin diş yüzeyine doğru çekilmesi önem taşır. Bu çekim kuvvetlerinden birisi, uzun süre devam eden 'elektrostatik' ve 'Van der Waals' kuvvetleri şeklindeki karşılıklı etkileşimlerdir. Diğerleri ise kısa dönem etkileşimleridir(33). Bu etkileşimler renk veren maddelerin diş yüzeyine ulaşmasını ve bağlanmasını sağlar. Kromojen adezyonunun yapışkanlık özelliği, materyale ve zamana bağlı olarak değişir. Örneğin; çay ve kahvede taninin yarattığı renkleşme, geçen yıllar ve yaşın ilerlemesine bağlı olarak çok daha zor ağartılabilir duruma gelmektedir (2). Dışsal diş renkleşmeleri için Nathoo sınıflaması aşağıda gösterilmiştir (2): 1) N.l tip diş renklenmesi -Direkt diş renklenmesi: Renkli materyal (kromojen) diş yüzeyine bağlanır ve renklenmeyi oluşturur. Kromojenin rengi, oluşturduğu diş renkleşmesiyle benzerdir. 2) N.2 tip diş renkleşmesi -Direkt diş renklenmesi: Renkli materyal dişe bağlanınca rengi değişir. 3) N.3 tip diş renkleşmesi -İndirekt diş renklenmesi: Renksiz materyal veya bir prekromojen dişe bağlanır ve renkleşmeyi yaratan bir kimyasal reaksiyona oluşur. 4 4

12 İçsel Tetikleşmelerin nedenini birkaç grupta incelemek mümkündür (17-39): A- Lokal Sebepler: 1-Nekroze pulpa artıkları. 2-Pulpa odasının içindeki kanamalar; a.travmayla oluşan pulpa kanamaları, b.pulpanın çıkarılmasını izleyen kanamalar 3-Kök kanalı ilaçları, 4- Dolgu maddeleri 5- Kalsifık metamorfoz (17-39). B- Sistemik Faktörler: Amelogenezis imperfekta, Dentinogenezis imperfekta, konjenital hematoporfıriya, pankreasın kistik fıbrozisi gibi sistemik hastalıklarda dişlerde renk bozukluğu olur. Ayrıca dişlerin teşekkülü sırasında fazla flor veya tetrasiklin grubu antibiyotik alınması da renk bozukluğunun bir diğer nedenidir. Bunun yanında içsel renklenmeleri odontogenezis esnasında (erüptif) ve odontogenezis sonrasında (post-erüptif) olarak da sınıflayabiliriz. Odontogenezis esnasında gerçekleşen renk değişiklikleri; Okronozis, Porfiri. Hemolitik anemiler, Dentinogenezis imperfekta, Amelogenezis imperfekta White-spot lezyonlar, Endemik florozis ve tetrasiklin renkleşmeleridir. Odontogenezis sonrasında ise; Pulpa nekrozu, İntrapulpal hemoraji, Kalsifıye metamorfoz, metaller, dental materyaller ve gıdalar- içecekler şeklinde sıralayabiliriz (2). A-Lokal Sebepler: -Pulpa Nekrozu: Diş renkleşmesinin en çok görülen nedeni nekroze pulpa dokusundan kaynaklanan renklenmelerdir. Pulpanın bakteriyel, kimyasal veya mekanik iritasyonu 5 5

13 sonucunda nekroz meydana gelebilir ve bu nekroz birikintilerinin bozulmasıyla dişin rengini bozan bileşikler oluşur. Bu parçalanan doku ürünleri dentin tübüllerine penetre olur ve bu maddeler pulpa odasında ne kadar uzun süre kalırlarsa, dentin kanallarının içine o kadar fazla nüfuz edebilirler. Pulpanın harap olması ile endodontik tedaviye başlanması arasında geçen süre, renkleşmeyle ve daha sonraki beyazlatma işlemlerinin başarısıyla doğrudan ilgilidir (17-39). -İntrapulpal Hemoraji: İntrapulpal hemoraji genellikle travmayla meydana gelir, ya da pulpanın çıkarılmasını takiben oluşur. Bu olayların sonucunda ise koronal kan damarlarının parçalanması, hemoraji ve kırmızı kan hücrelerinin lizisi gerçekleşir. Parçalanan kan ürünleri dentin tübüllerine nüfuz eder ve zamanla renklenme artar. Travma Hemoliz Demir + H 2 S Serbest kan hücreleri Hemoglobin Demirsülfit Pulpası canlı olan dişlerde yapılan amputasyon ve kök kanal tedavisinden sonra görülen renk bozuklukları, pulpanın çıkarılmasını takiben meydana gelen kanama nedeniyle olur. Ayrıca pulpanın çıkarılması esnasında aşırı kanama olursa, pulpa odasında biriken kan, dentin kanallarında oluşturduğu kimyasal reaksiyonlarla dişin rengini bozar. Dişin renklenmesini önlemek için, pulpanın çıkarılmasından hemen sonra pulpa odasında kan bırakılmamalıdır (7-39). -Dolgu Maddeleri: Dolgu maddeleri genellikle tek diş renklenmelerine neden olurlar. Geçici dolgu maddelerinden diş renkleşmelerine neden olanların başında çinko oksit öjenol gelir. Bu maddenin içindeki öjenol, dişlerin rengini değiştirebilen reçineli maddeler oluşturur. Çok az miktarda çinko oksit öjenolün pulpa kavitesinin yan duvarlarında 6 6

14 kalması, dentinin boyanmasına neden olabilir. Bunu önlemek için daimi dolgu yapılmadan önce kavite duvarları güzelce temizlenmelidir. Kavite önce Ksilol ile sonra da %5 lik alkol ile yıkanır. Eğer kavite ksilolden önce alkolle yıkanmazsa, ksilol içinde erimiş halde bulunan çinko oksit öjenol aynı renkleşmeyi yapar. Daimi dolgu maddelerinden de dişhekimliğinde en çok kullanılanlardan biri olan gümüş amalgamı, açık griden koyu griye kadar renk değişikliği yapar. Daha çok çocuk dişlerinde kullanılan bakır amalgamın yaptığı renk değişikliği ise mavimtırak siyahtan koyu siyaha kadar değişebilir. Metallerin etkisiyle renkleşmiş dişleri beyazlatmak olanaksızdır (7-39). -Kalsifık Metamorfoz: Kalsifık metamorfoz pulpa odasında veya kanal duvarları üzerinde düzensiz sekonder dentin yapımıyla karakterizedir. Bu olay genellikle pulpa nekrozuyla sonuçlanmayan travmaları takip eder. Odontoblastların yıkımı ile kan elemanlarının parçalanması oluşur. Pulpal duvar üzerinde düzensiz dentin oluşumu hızlıca başlar. Bunun bir sonucu olarak da, bu dişlerin kuronlarında translüsensi yavaş yavaş azalmakta ve bir sarımsı veya sarı-kahverengi renk değişimi meydana gelir. Pulpa genellikle vitaldir ve uninflamedir ve kök kanal tedavisi gerektirmez (39) Eğer hasta rengin düzelmesini isterse, kök kanal tedavisi uygulanır ve internal ağartma yapılır. Yaşlı hastalarda fizyolojik olarak meydana gelen kurondaki renk değişiklikleri, geniş dentin apozisyonlarınn bir sonucudur. Bu yaşlı hastalarda ağartmaya olan talebi artırmaktadır (39). B-Sistemik Faktörler-Amelogenezis imperfekta: Amelogenezis imperfekta herediter bir defekt olarak kabul edilir ve her iki dentisyonda da mineyi etkiler. Amelogenezis imperfekta da renk sarıdır. Bu renk bozukluğunu minenin bozuk teşekkülü nedeniyle olur. Amelogenezis imperfekta 7 7

15 hipoplastik ve hipokalsifik olmak üzere iki şeklildedir: Hipoplastik şekilde minenin kalınlığı normalden, azdır ve dişler meziodistal olarak temas etmezler.. Klinik olarak kuronlar düzensizlikler ve çukurcuklar gösterseler bile; sarı, düz parlak ve sert yapıdadırlar. Hipokalsifik amelogenezis imperfektada mine normal kalınlıktadır. Fakat yumuşaktır. Radyografide mine ve dentin benzer yoğunluktadır. Bu nedenle sürdükten kısa bir süre sonra aşınırlar. Amelogenezis imperfektalı dişler kuronlanarak restore edilebilirler. Böylece pulpa korunur ve estetik bir sonuç elde edilebilir (2). -Dentinogenezis imperfekta: Dişin şekli, rengi ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Süt dişlerini daimi dişlerden daha fazla etkilerler. Erüpsiyondan sonra dişlerin rengi normaldir, ama daha sonra saydamlaşırlar, sarı veya kahverengi renk alır. Çoğu olguda mine kırılgandır ve dentin kanalları açığa çıkarak gıda pigmentleri ve kromojenik bakteri sızıntısıyla yumuşak dentinde boyanma oluşur. Çoğu defa dişlerin kaplanması tek çaredir (2). -Konjenital Hematoporfiria: Konjenital Hematoporfıriada dişlerde renk bozukluğu görülür. Bu hastalıkta karaciğerde porfirin ve türevlerinin yapımı aşırı derecede artmıştır. Vücut dokularında ve idrarda çok miktarda porfirin vardır, hem yüz hem de kemikler renkleşir ve dişlerin kırmızı veya eflatunumsu olduğu görülür (7). -Pankreasın kistik fıbrozu: Bu hastalıkta tedavi amaçlı uzun süre tetrasiklin grubu antibiyotikler verilir. Sonunda bu hastalarda tetrasiklin renkleşmesi meydana gelir (7). Odontogenezis esnasında oluşan renkleşmelere de kısaca değinecek olursak; 8 8

16 -Okronozis: Alkaptanüri ve fenil ketonüri olarak da adlandırılır. Resesif bir hastalıktır. Tirozinin ve fenil alaninin tam olmayan oksidasyonu hemogensitik asit oluşturarak daimi dişlerde kahverengi renkleşmeye neden olur. -Porfiri: Porfiri, porfirin metabolizmasının ender görülen bir hastalığıdır. Porfirin salgılanması vardır, hematoporfirin pigmenti dişlerde karakteristik kırmızı kahverengi renkleşmeye neden olur. Bu durum eritrodonti olarak da adlandırılır. 2.3.Dişlerin Renklenme Mekanizmaları ve Kullanılan Beyazlatma Ajanları: Dişlerin normal renklerinin bozularak farklı bir renk almasına diş renkleşmesi" denir. Normalde beyazın çeşitli tonlarında olan dişler, hafif griden başlayarak koyu kahverengiye kadar değişen renk bozuklukları gösterirler (7). Beyazlatmanın esası, renksiz yapıların renklenmesine neden olan bileşiklerin değiştirilmesidir. Bu da, ya oksidasyon ya da redüksiyonla olmaktadır. İstenmeyen diş renklenmelerinde kullanılan solüsyonlar, mine, dentin ve en son da pulpaya ulaşabilecek şekilde geçiş yaparlar. Beyazlatmanın kesin mekanizması, kullanılan kimyasal ajanlara ve uygulanan (tercih edilen)tekniğe bağlıdır (5) Hidrojen Peroksit (H 2 O 2 ) Hidrojen peroksit, 1882 yılında Harlon tarafından, alveoler abselerin tedavisinde ve nekrotik dişlerin dezenfeksiyonunda kullanılan irigan ajan olarak tanıtılmıştır (4). H 2 O 2, kuvvetli bir oksidasyon ajanıdır. Bu etkisini oksijen açığa çıkararak gerçekleştirmektedir (4). Oksijen zayıf bir serbest radikal olarak üretilmiştir. Diğer radikal ise perhidroksil (HCM)dir. Radikaller eşleşmemiş elektronlara sahip oldukları için, aşırı derecede ejektrofiliktirler. Yani stabil değildirler. Stabil hale geçmek için diğer organik moleküllerle diğer radikalleri oluştururlar. Radikaller en çok doymamış bağlarla reaksiyona girerler. Bu da diş 9 9

17 minesinin organik moleküllerinin absorbsiyon enerjisinin değişmesine ve elektron konjugasyonunun bozulmasına neden olur. Buna bağlı olarak, daha az ışık yansıtan basit moleküller oluşarak başarılı bir ağartma sağlanmış olur (2). Ağartma işlemi, minenin inorganik tuzları arasında kalan boşluklara okside edici ajanın penetre olması ve organik materyal ile reaksiyona girmesi sonucunda gerçekleşir. Ağartma işlemi sırasında, ileri derecede pigmentasyonlu karbon halkalı bileşikler açılarak daha açık renkli bileşiklere dönüştürülür. Bu işlem materyal tümüyle ağarana kadar devam eder (2). Ağartma işleminin devam ettiği süreç içerisinde, yalnızca hidrofilik renksiz yapıların ortaya çıktığı bir noktaya ulaşılır. Bu materyalin doygunluk noktasıdır. Beyazlama olayı çarpıcı şekilde yavaşlar ve ağarma devam ederse, proteinlerin karbon iskeletleri ve diğer karbon içeren materyalleri yıkıma uğratmaya başlar. Hidroksil grubu içeren bileşikler (sıklıkla renksiz) bozuşarak materyal küçük bileşenlere ayrılır. Minedeki kayıp hızlı olur. Materyalin hızlı şekilde karbondioksit ve suya dönüşümü gerçekleşir (2). Gerçek ağartma işlemlerinde bu reaksiyonların hepsi aynı anda olur. Bu da reaksiyona giren materyallerin değişken basit ve karmaşık içeriklerinden kaynaklanır. Ağartma işlemi diğer oksidasyon olaylarında olduğu gibi diş minesinde yıkım ve kayıpla da sonuçlanabilir (2-3). Bu nedenle diş hekimi, ağartmanın durdurulması gereken doygunluk öncesi ve/veya sırasındaki durumu iyi belirlemelidir. Bu sınır oluşabilecek madde kaybı, kırılganlık ve porözite artışı açısından önem taşır. Optimal ağartma, maksimum beyazlama sağlar. Bununla beraber aşırı ağartma da diş yapısını zedelerken daha fazla beyazlama elde edilemez (2-3)

18 2.3.2.Karbamid Peroksit (NH 2.CO.NH 2 ) Karbamid peroksit, uzun yıllar protez kullanımına veya dişhekimliği işlemlerine bağlı olarak gelişen iritasyonlar sonucu görülen minör ağız enflamasyonlarımn giderilmesinde kullanılmıştır. Karbamid peroksit, üre hidrojen peroksidi olarak da bilinir. %3-15'lik konsantrasyonlarda bulunur. Piyasada sıklıkla ph'sı 5 ila 6.5 arasında değişebilen %10'luk ticari preparatları mevcuttur. İçlerine sıklıkla gliserin veya propilen glikol, sodyum stannate, fosforik veya sitrik asit, ve tat veren materyaller ilave edilmektedir. Bazı preparatlarda ise raf ömrünü uzatmak ve aktif hidrojen peroksitin salınım süresini uzatmak için suda çözünebilir bir rezin olan karbapol adı verilen madde bulunmaktadır. % 10'luk karbamid peroksit üreye parçalanarak, amonyak, karbondioksit ve ortalama % 3.5'lik peroksit açığa çıkartır (2-3-39). Karbamid peroksidli sistemler, dişte ve çevre mukozada farklı oranlarda yıkıcı etki meydana getirirler. Kompozit rezinlerin bağlanma güçleri ve marjinal sızdırmazlıklarını da etkilerler. Bununla beraber, materyalle ilgili yeteri kadar uzun dönem çalışmaları mevcut değildir (3) Sodyum Perborat Bu oksidasyon ajanı toz şeklinde veya diğer ticari preparatların içeriklerinde kombine olarak bulunurlar. Bununla beraber su ile kombinasyonlarında, sodyum perborat, hidrojen peroksit ve oksijen oluşturmak üzere yıkılır. Konsantre hidrojen peroksit solüsyonlarına göre kullanımı daha kolay ve güvenlidir (2-3). Taze iken % 95'lik perborat %9.9'a denk gelen oranda oksijen içerir. Sodyum perborat kuru iken stabildir. Bununla beraber asit varlığında, ılık hava veya suda dekompoze olarak sodyum perborat, hidrojen peroksit veya oksijen açığa çıkar

19 Sodyum perborat bileşiklerinin büyük bir kısmı alkalidir. Konsantre hidrojen peroksit bileşiklerine göre kullanımı daha kolay ve güvenlidir (2-3-39) Diğer oksidasyon ajanları Bir dönem sodyum perborattan daha fazla oksijen salımı yapan sodyum peroksiborat monohidrat (Amosan) internal ağartmada kullanılmıştır. Bugün fazla tercih edilmemektedir. Kök kanal irigasyon materyali olarak yaygın şekilde kullanılan ve ticari olarak %3 ila 5.25'lik oranlarda bulunan sodyum hipoklorit yeterli derecede oksidan olmadığı için rutin olarak ağartma işlemlerinde kullanılmamaktadır (5-9-39). 2.4.Beyazlatmayı etkileyen faktörler: 1-Yüzey temizliği: Ağartma işlemleri öncesinde yüzeydeki debrisi uzaklaştırmak için polisaj yapılmalıdır. 2-Hidrojen peroksit konsantrasyonu: Konsantrasyon ne kadar yüksek olursa oksidasyon işleminin etkisi de o kadar artar. Ancak hassasiyet oluşturma 3-Isı: Her 10 0 C 'lik sıcaklık artışı, kimyasal reaksiyonun hızını iki katma çıkarır. Hastanın rahatsızlık duymadığı en yüksek sıcaklık, işlemin gerçekleştirilebileceği en etkili ısı seviyesidir. Ancak yüksek ısının pulpaya zarar verebileceği unutulmamalıdır. 4- ph: Hidrojen peroksidin uzun süre saklanabilmesi için asidik bir ph sağlanmalıdır. 5- Süre: Beyazlatmanın etkisi, uygulama süresine bağlıdır. Bu sürede olgudan olguya, hastadan hastaya ve yöntemden yönteme farklıdır. 6- Yalıtım: Ortamın yalıtılması, beyazlatma ajanının etkinliğini artırmaktadır (2) 12 12

20 2.5.Tedavi Yöntemleri: Beyazlatma tedavisine başlamadan önce, hangi tip tedavinin hangi renklenmelerde daha iyi sonuç vereceğinin bilinmesi ve buna göre endikasyon konulması önemlidir. Blankenau ve arkadaşlarına göre, sarı renklenmelerin tedavisinde ofisde beyazlatma tekniği (Office Bleaching) veya evde beyazlatma tekniği (Home Bleaching), kahverengi renklenmelerde, ofiste beyazlatma ile başlayıp devamında birkaç hafta evde beyazlatma yöntemi uygulanmaktadır. Her tedavi şekline göre uyulması gereken kurallar olmakla birlikte, genellikle tüm beyazlatma tedavilerinde çürük, mine çatlakları, çok geniş pulpa varlığı, ekspoze labial dentin, uygun olmayan ve sızıntı gösteren restorasyonlar, çok büyük veya çok sayıda küçük restorasyona sahip dişler göz önünde bulundurulmalıdır (23-30). Beyazlatma tekniklerini temel olarak ikiye ayırabiliriz: 1 -Devital dişlerde uygulanan beyazlatma yöntemleri 2-Vital dişlerde uygulanan beyazlatma yöntemleri Devital dişlere uygulanan (internal) ağartma teknikleri: Devital dişlerde estetik amaçla dişin rengini beyazlatmak için oksitleyici ajanlar ve kimyasal maddeler içeren farklı teknikler uygulanmaktadır. Bu teknikler arasındaki fark, oksijeni açığa çıkarma etkilerinin farklı olasından kaynaklanmaktadır (1-4). Bu tekniklerin kontrendike olduğu durumlar vardır. Bunlar: *Geniş restorasyonlar, *Organik dekompozisyon sonucu renkleşmiş dişler, *Aşınmış mineler, *Amalgam gibi restorasyonlarla oluşmuş renklenmelerdir

21 Dişin kuronu palatinal giriş hariç sağlam olmalıdır ve iyi bir kanal dolgusuna sahip olmalıdır. Aksi takdirde periapikal bölgede şiddetli ağrıya neden olur (28) Walking Bleach Tekniği: Walking-bleach tekniği intrakarnol ağartma gerektiren tüm durumlarda kullanılabilir. Klinik Yöntem: *Anamnez alınır, fotoğraf çekilir. *Labial ve lingual gingivaya Orabase veya vazelin sürülerek dişetleri korunur. *Lastik örtü (Lastik örtü) ile izolasyon yapılır. *Lastik örtü(lastik örtü) ve dişe ilave Orabase veya vazelin sürülür. *Mekanik olarak plak temizliği yapılır.(pompa ve fırça ile) *Rond frezle pulpa odası içindeki dentin artıkları uzaklaştırılarak, pulpa odasındaki kanal dolgu maddesi dişeti seviyesinin 2-3mm altına kadar temizlenir. * Kanal dolgu maddesi üzerine 2 mm kalınlığında CIS yerleştirilir. Bu servikal marjinin 1 mm altında bitirilir. * Pulpa odası ksilol sodyum perborat+hjdrojen peroksit ile temizlenerek dehidrate edilir veya 10 saniye fosforik asit uygulanır, basınçlı su ile yıkanıp kurutulur. *Beyazlatılacak dişin rengi bir renk skalası ile belirlenir. Böylece tedavinin sonucunda beyazlatmanın olup olmadığının kontrolü yapılabilir. *H 'nin %35 lik çözeltisi (süperoksol) ile sodyum perborat koyu bir pat kıvamında karıştırılarak, paslanmaz bir alet veya pamukla pulpa odasına yerleştirilir. Üzerine ince bir pamuk yerleştirilerek beyazlatma ajanının üzeri sızdırmaz bir geçici dolgu maddesi ile örtülür. *4-7 gün içinde yeterli beyazlatma elde edilmezse işlem tekrarlanır

22 *Diş komşu dişlede aynı renge geldiğinde, 1 ay beklenip daimi restorasyon uygulanır ( ) Termokatalitik Teknik: Bu teknik, Walking-Bleach tekniğine cevap vermeyen inatçı renklenmelerde kullnılır. Tek seans gerektiren durumlarda da avantajlıdır. *Anamnez alınır. *Dişlere polisaj yapılır *Dişe lastik örtü uygulanır, dişetleri vazelinlenir. * Hastanın gözleri koyu renk camlı gözlüklerle korunur, yüzü peçete ile örtülür. *Süperoksol emdirilmiş küçük bir pamuk pulpa odasına konur, dişin vestibül yüzeyi de Süperoksol ile nemlendirilmiş bir pamuk parçası ile örtülür. * Ortalama 20 cm uzaklıkta tutulan, C ısı veren ışık kaynağı, dişe doğru ayarlanır. Işık dişe ortalama 5 dakika tutulur, 10 dakika ara verilir. İşlem 4-6 kez tekrarlanır. Hastanın rahatsızlık duyacağı ısı derecesine kadar ışık verilir. Her aradan sonra pamuk yenilenir. Yeni hidrojen peroksit uygulanır. *Lastik örtü çıkarıldıktan sonra beyazlatma derecesi değerlendirilir, genelde tek seans yeterliyken, yine de işlem ikinci kez tekrarlanabilir (4-39). Beyazlatma işlemi sonrası istenilen renk elde edilmemişse, pulpa odasında kaide maddesi olarak fosfat siman veya ZOE siman kullanılmamalıdır. Bu maddeler saydamlığa engel olmaktadır. Pulpa odası ve kuron kavitesi aynı dolgu maddesi ile aynı zamanda doldurulmalıdır. * Remineralizasyon için florid jeli uygulanır. Kompozit restorasyon, en erken 10 gün sonra yapılmalıdır (21). Bu teknik kısa sürede etkili sonuç alınabilmesi ve tamamen hekim kontrolünde uygulanması nedeniyle bir avantajken, eksternal kök rezorbsiyonuna 15 15

23 neden olabilmesi, tekniğin pratik olmaması, beyazlatma sonuçlarının her zaman olumlu sonuç vermemesi ve dişte kırılma riskini artırması birer dezavantajlarıdır. Literatürlerde bu tekniğin modifıye bir şekli bildirilmiştir. Isı ve ışık ile %35'lik hidrojen peroksidin kombine kullanılmasına termofotokatalitik yöntem denir Bu yöntem, ısı ve ışığı birleştiren tek yöntemdir (4-5-10) Halojen Işık ile Uygulanan Beyazlatma Tekniği: H 2 O 2 ve karbamid peroksit beyazlatma jellerinin pulpa odasına yerleştirilmesiyle uygulanan bir yöntemdir. %10'luk karbamid peroksit jelleri, pulpa odasında 1-2 gün bekletilerek uygulanabilir ya da jel üzerine halojen ışık tutularak (fotokatalitik aktivasyon) beyazlatmayı hızlandırıcı etki yaratılabilir (5) Mikroabrazyon Tekniği: Beyaz nokta lezyonlarında, hatalı mineralizasyon çukurcukları ve kalsifıkasyon defektlerinde, kahverengi veya beyaz florozisle ilgili renklenmelerde, ortodontik bandlar etrafındaki etching yüzeyindeki renklenmelerde etkilidir. Bu tekniğe Mc Closkey Yöntemi de denilmektedir (12-16). Teknik: *Dişe Lastik örtü uygulanır. *Labial ve lingual lastik-örtü marjinlerine kopal cila sürülür. *Eş hacimlerde %36'lık HCL ve distile su karıştırılır. Bu şekilde %18'lik HCL solüsyonu elde edilir. * Yoğun ve ıslak bir pat hazırlamak için pomza tozu solüsyona ilave edilebilir * Sodyum bikarbonat su ile karıştırılır ve saçılmış olabilecek asiti nötralize etmek için lastik örtü yerleştirilir. *Asit/pomza karışımı tahta dil basacağı ile labialdeki mineye uygulanır. Aşırı solüsyonu emmesi için pamuk kullanılır

24 * Toplam temas süresi 5 saniyeyi geçmemelidir. *Güçlü bir tükürük emiciyle dikkatli bir boşaltma yaparken, diş 10 saniye suyla yıkanır. Eğer renk değişimi estetik olarak kabul edilebilir bir hale gelirse 3 dakika %1,1'lik nötral NaF 2 uygulanır. Renk değişimi istenen düzeyde değilse, işlem tekrarlanır. Bu basamaklar 5 kezden fazla tekrarlanmamalıdır. * Alüminyum oksit kompozit rezin polisaj diskleri ile polisaj yapılır (15) Vital dişlerde uygulanan Beyazlatma teknikleri: 1-Ofisde beyazlatma teknikleri (Office-Bleaching) 2-Dişhekimi denetiminde evde beyazlatma tekniği (Home-Bleaching) 3-Bu iki metodun kombine uygulanması l. Ofisde Beyazlatma Tekniği: Yüksek konsantrasyondaki beyazlatma ajanının klinikte diş hekimi tarafından uygulanması yöntemidir Mc İnnes Tekniği: Teknik: *Öncelikle beyazlatılacak olan dişler muayene edilir ve pomza ile temizlendikten sonra dişeti vazelinlenir veya Orabase sürülür. Lastik örtü yerleştirilir. *Hastaya anestezi yapılmaz ve tedavi öncesi renk tespiti yapılır. * Ağartma solüsyonu hazırlanır (1ml anestezik eter+5 ml %36 HCL+5 ml %30 H in karıştırılarak köpüren mavimsi bir solüsyon oluşturulur). Korozyonu engellemek için solüsyon paslanmaz çelik sond ile karıştırılır. * Solüsyon lekeli bölgelere bir pamukla 3-5 dakika süreyle uygulanır. Alan ıslak tutularak dakika sonra ikinci bir uygulama yapılır. *Dişler lastiklenir ve sodyum hipokloritle nötralize edilir. Daha sonra basınçlı su ile yıkanıp, pomza ile tekrar polisaj yapılır. Bu yöntem yüzeyel florozis 17 17

25 renklenmelerinde başarılıdır. Ancak minede hipoplastik defektler bulunduğunda ve devital dişlerin ağartılmasında kullanılmamalıdır ( ) Termokatalitik yöntem (%35 hidrojen peroksit ve ısı uygulaması): Bu işlemde her bir diş ayrı olarak sırayla tedavi edilir. Tedavi süresi, uygulama sıklığı ve kullanılan sistem, renkleşme tipine göre seçilir. Literatürde bu teknikle yapılan ağartma işlemlerinde en çok üzerinde durulan konu, ısıtma elemanının sıcaklığı ve uygulama süresidir. Eksternal bleaching için sabit bir süre ve ısı saptanamamakla beraber F arası ısı ve %30-35 hidrojen peroksidin pulpaya bir miktar zarar verebileceği ama etkilerin geri dönüşümlü olabileceği bildirilmiştir (2-3). Isı uygulamak için yapılmış hem ısı hem de ışık veren ağartma lambaları bulunmaktadır. Bu lambaların süre ve ısı ayarları vardır. Optimal ısı düzeyinin her hasta için ayrı olarak bulunması uygundur. İlk seansta minimal düzeyde çalıştırılır ve 10 dakika içinde yavaşça yükseltilir. İlk duyarlılık noktası belirlenir. Bundan sonraki seansta uygulamalar bu noktanın bir altındaki tolerance point adı verilen düzeyde devam eder (2). Teknik: Radyografiden, çürük, uygun olmayan restorasyonlar, ve aşırı büyük pulpalar araştırılır. Küçük ebatlı uygun şekilde yerleştirilmiş restorasyonlar kontrendike değildir. *Hasta ve hekim gözlük takar. *Dişetleri Orabase veya vazelin ile kaplanır. *Lastik örtü takılır. *Labial yüzey pomza ile temizlenir ve burdan tüm Orabase ve vazelin kaldırılır

26 *Asitlenir, yıkanır ve kurulanır. Jelin seçilmiş alanlara uygulanması bir avantaj teşkil eder. *Termokatalitik yöntem uygulandığında ısı lambası santral kesicilerin labial yüzeyinden 30 cm mesafeden uygulanır. *Termofotokatalitik yöntemde ucu pamuklu çubukla godedeki %35'lik hidrojen peroksit dişe uygulanır. *Bleaching uniti çalıştırılır. Işığın en sıcak bölgesi yaklaşık 2 cm'lik bölümüdür. Bu alan doğrudan dişin üzerine düşürülür. *Yüzeyin kurumaması için mineye %35'lik hidrojen peroksit tekrar uygulanır. *Ilık su ile yüzey yıkanarak artık hidrojen peroksit uzaklaştırılır. *Diş kurutulur ve kompozit polisaj ucu ile polisaj yapılır. *Lastik örtü çıkarılır ve hastaya özellikle iki haftalık süre boyunca dişlerini boyayan gıda maddelerini kullanmaması önerilir. * Gerekli olduğunda 3 hafta sonraya yeni bir randevu verilir (2-39) Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma Yöntemleri: Minenin diffüz renklenmelerinde, yüzeyin hafifçe aşındırılması, renkleşmiş dokuyu uzaklaştırmakla birlikte oksijene daha derin bir penetrasyon derinliği ve dolayısıylada daha etkin bir beyazlatma sağlar. Bu aşındırma fiziksel veya kimyasal yöntemlerle olmaktadır Kimyasal Aşındırma (asit etching) Yöntemi: Kompozit dolgu için kullanılan %37'lik fosforik asidin minede saniye bekletilerek, yüzeyel minenin kontrollü dekalsifikasyonla uzaklaştırılması işlemidir. Bu teknik beyazlatmada rutin bir işlem değildir. Minenin fizyolojik ve hafif yüzeysel patolojik renklenmelerinde uygulanmamalıdır (14-36)

27 Fiziksel aşındırma yöntemi: İnce grenli abrazivlerle yüzeyel minenin hafifçe aşındırılarak uzaklaştırılması aynı şekilde beyazlatmayı kolaylaştırmaktadır (14-36) Jel Teknikleri Ofiste ağartma ürünlerinin aktif maddeleri %30-38lik hidrojen peroksit veya %35lik karbamid peroksit içerirler. Bu sistemdeki hidrojen ve karbamid peroksit ısı veya ışık enerjisi ile aktive edilir ve dolayısıyla oksijen açığa çıkar. Oksijen mine ve dentindeki renklendiricilerin oksidasyonunu sağlar.ticari örnek: opalescense extra bu tür jeller adeziv özellikte olup diş yüzeyleri üzerinde kalabilen ve köpürmeyen ürünlerdir. Bazı ürünlerde ısı ve ışık aktivasyonuna gerek duyulmaz. Bu tip ürünlerde toz ve likit karıştırılarak hazırlanan ağartma jeline birde kimyasal aktivatör ilave edilir (Illimune Office) Jel Tekniği ile Office Bleaching Uygulamaları *Dişler pomza ile temizlenir *Hastanın ilk hali fotoğraflanır. *Dişetine koruyucu pat uygulanır ve donması için ışınlanır. Dişeti sınırına hem vestibul hem de lingualden 1-2mm kalınlığında ve 4-6mm genişliğinde koruyucu pat uygulanır. Koruyucu pat diş eti sınırında mine yüzeyine 0.5 mm taşırılmalı ve ağartılacak dişin yanındaki dişin distaline kadar uzatılmalıdır. Lastik örtü ye alternatif olarak bir koruma sağlar. *Fizyolojik olmayıp da patolojik olan vakalarda dişler %37lik fosforik asit ile etchinglenir. Ağartıcı pat 1-2mm kalınlığında sürülüp 1dk bekletilir. Jelin her 10dak da tazelenmesi tavsiye edilmektedir. Jelin yumuşak dokular ile kontamine 20 20

28 olmamasına dikkat edilmelidir. Olası bir kontaminasyonda o bölge nemli bir pamuk ile silinir. *Ağartma işlemini hızlandırmak veya etkiyi kuvvetlendirmek amacı ile ışık özel lamba veya lazer uygulanabilir. Ağartma ürünleri ışıktan çabuk etkilenirler ve ışık karşısında ayrışarak oksijen serbestleşmesini hızlandırırlar. Bazı ürünlerde Illumune gibi ağartma işlemi için ışınlamaya gerek yoktur. *Ağartma işlemi 2-3 kez tekrarlanabilir. Ayrıca bazı kompozit ışın cihazlarında özel beyazlatma modülü de bulunur. Bu cihazlar ağartma konumunda otomatik olarak 30 san 1000mW/cm 2 enerjide fotopolimerizasyon sağlayabilirler. *Hastanın 1-2 hafta renklendirici maddelerden uzak durması gerekir. Postoperatif hassasiyette potasyum nitrat veya florür jelleri uygulanabilir (42) Dişhekimi Denetiminde Evde Ağartma: İlk kez Van Haywood tarafından önerilmiştir. Vital ağartma tekniği veya matriks ağartması olarak da adlandırılır. %10'luk karbamid peroksit jelinin gece koruyuculu plak yardımıyla ev ortamında hastanın kendisi tarafından dişlerine uygulanması nedeniyle Nightguard yöntemi olarak adlandırılan yöntem, daha sonra uygulamanın hastanın her boş zamanında yapılabilmesi nedeniyle evde ağartma adını almıştır. Bu metoda ayrıca pasif bleaching, matriks bleaching de denilmektedir (2-14). Endikasyonları: * Diş minesinin patolojik ve yaşa bağlı fizyolojik renklenmeleri *En çok sarı-turuncu, hafif kahverengi renklenmeler *Hafif derecede tetrasiklin renklenmeleri *Kahve ve çay sonucu oluşan renklenmeler * Klorhekzidin renklenmeleri 21 21

29 Kontrendikasyonları: *Sistemik hastalıklar *Plastik ve peroksit alerjisi *Hamilelik *Laktasyon *Alkol ve sigara bağımlılığı *Şiddetli dişeti hastalıkları *Ekspoze dentin ve sement *Renklenme ile birlikte seyreden diğer diş patolojileri (sensitif dişler, şekil anomalileri, yaygın çürükler, abrazyon, derin hipoplastik çukurlar) *TME rahatsızlıkları ve bruksizimde kontrendikedir ( ). Teknik: *Hastadan anamnez alınır. *Klinik ve radyolojik muayeneler yapılır. ' *Dişler temizlenir (bu işlem için florürlü patlar kullanılmamalıdır). *Ağız içi fotoğraflar alınır ve hastadan ölçü alınarak modelleri elde edilir. *Alçı modelde beyazlatılacak dişlerin vestibül yüzlerine 1 mm kalınlıkta kompozit ile rezervuar hazırlanır. Amaç viskoz jelin bu bölgede daha rahat bir şekilde dişe etki etmesini sağlamaktır. *Plak vakumlandıktan sonra bir kuron makası ile sadece klinik kuronlar kapatılacak şekilde fazlalıkları kesilerek düzeltilir. *Plağın ağız içi uyumu kontrol edilir ve hasta plak kullanımı için bilgilendirilir. *Gece dişler fırçalandıktan sonra plak, beyazlatma yapılacak olan diş boşluklarının 2/3'ünü dolduracak şekilde jel damlatıldıktan sonra ağıza yerleştirilir. Fazla jel diş 22 22

30 fırçası veya pamuk yardımı ile alınır. Hasta plak ağızdayken hiç bir şey yememeli ve içmemelidir. *İlk kontrol 24 saat sonra yapılmalı, sonraki kontroller haftalık aralıklarla olabilir. Dişlerin renklerinde açılma, plaktaki bozulmalar dişetinde olası bir iritasyon veya ciddi bir hassasiyet varlığı kontrol edilir. *Tedavi süresince hastalar dişlerini düzenli fırçalamalıdırlar. *İstenen ağarma sağlandığında, dişlere polisaj ve flor uygulamasıyla tedavi bitirilir ve hasta 6 aylık periyodik kontrollere çağrılır (2-8-14). Bu işlemde ilk sonuçlar 2-5 gün içerisinde görülebilir. Netice ise 2-3 hafta sonra alınabilmektedir. Bu uygulamada jel ya gece uyku esnasında 6-8 saat kullanılır yada gündüzleri 2 saat kullanım 2 saat dinlenme periyotları şeklinde uygulanır. Ağartmada artık cevap alınamayan bir noktaya gelindiğinde tedaviye son verilir. Tekniğin avantajları; *Kolay uygulama *Kullanılan materyalin güvenilirliği *Düşük maliyet ve tedavinin kısa sürmesi Dezavantajları ise; *Tedavi sırasında hastalarda bulantı *Boğaz ağrısı, *Dişlerde hipersensitivite *TME rahatsızlığı *Dil papillerinin atrofısi *Yumuşak doku duyarlılıkları görülebilir ( )

31 Gerek duyulduğunda bu teknik 6 ayda veya yılda bir kısa süreli olarak (1-4 gün) tekrarlanabilir. Bu nedenle hastaların kendilerine verilen plakları saklamaları gerekmektedir (2-14) Metotların Kombine Uygulanması: Evde ve ofıste ağartma metotları aynı endikasyon ve kontrendikasyonlara sahiptirler ve aynı etkiyi gösterirler. Sadece uygulama şekilleri ve beyazlatma süreleri farklıdır. Bu yöntemde ilk olarak 30 dakikalık %35 veya 50'lik konsantre hidrojen peroksit uygulaması ile power bleach yapılır ve bunu evde uygulanan düşük konsantrasyonlu ve kısa süreli gece koruyuculu vital ağartma takip eder ( ). Yöntemde amaçlanan, power bleach tekniği ile elde edilen renk ağarmasının evde kısa süreli uygulanan (30-45 dakika, 1-2 hafta) gece koruyuculu vital ağartma ile kalıcı hale getirilmesi amaçlanmıştır (2) Ağartma Esnasında Görülen Yan Etkiler: *Pulpa nekrozu *Servikal rezerpsiyon *Dişeti çekilmesi *Servikal erozyon *Bazı dişlerde hassasiyet Yapılan araştırmalarda bu etkilerin minimal ve geri dönüşlü olduğu belirlenmiştir (34) Ağartmanın diş sert dokuları üzerine olan etkileri: Histokimyasal tetkikler, minede herhangi bir değişiklik görülmezken dentin ve sementte önemli derecede Ca ve P kaybının olduğu görülmektedir (25-40). Yüzde onluk karbamid peroksit ile 6 saatlik bir uygulama sonucunda, mine dış katmanında 25 mikrometreye kadar sertlik azalması olduğu, bu sertlik azalmasına 24 24

32 neden olan Ca kaybının 2.5 dakika süresince içilen kola ile meydana gelen Ca kaybına eşdeğer olduğu gösterilmiştir (17). H 2 O 2, diş minesinin permeabilitesini artırır. Bu nedenle mine özellikle tedavinin bitimi ile peroksit baskısının kalkmasından sonraki 2-3 hafta için renklenme ataklarına müsait durumdadır. Bu süre içinde diş fırçalamaya özen göstermek önemli ve renklendirici gıdalar ile sigara kullanılmamalıdır ( ). İntrakoronal uygulanan, %30'luk H 2 O 2 'in, pulpa odasından periodontal ligamente sızıntı riski artacağından kök rezorbsiyonuna neden olur. H 2 O 2 'nin yüksek konsantrasyonlarda kullanımı dentin tübüllerine bakteri penetrasyonunu artırmaktadır (14-28) Ağartmanın restoratif materyaller üzerine etkisi: Yapılan araştırmalarda %10'luk karbamid peroksidin kompozit dolgu materyali yüzeyinde pürüzlülük artışı, sertlik artışı ve renk açılması bildirilmiştir. Bunun yanında amalgam, porselen ve altın yüzeylerinin de beyazlatma tedavisinden etkilenmediği belirtilmiştir. (14-26) Ağartmanın Çürük ve plak Üzerine etkisi: Yüzde onluk karbamid peroksidin plak ve çürük üzerine inhibe edici etkisi olduğu söylenmektedir (27-34). 2.7.Çocuklarda uygulanan beyazlatma teknikleri: Beyazlatma tekniklerinin uygulamasında yaş sınırlaması olmamasına rağmen süt dişlerine uygulanması tavsiye edilmemektedir. Çocuklarda görülen demineralizasyon renklenmeleri zamanla artma, koyulaşma ve kronikleşme eğilimindedir. Bu nedenle erken müdahale edilerek dişler beyazlatılmak ve topikal flor uygulanmasıyla mine remineralizasyonuna yardımcı olunmalıdır

33 Maturasyonunu tamamlamamış minede tekrarlama riski fazla olduğu için çocuk hastalar dikkatli ve düzenli bir şekilde takip edilmelidir (11-41). Çocuk hastalarda anne-baba denetiminde evde beyazlatma, ofiste beyazlatma ya da bunların kombinasyonu uygulanabilir. Ancak çocuk ve gençlerde ısı tekniği kullanılmamalıdır. Evdeki uygulamalarda ise gece kullanımlarında bir takım hatalar ve dikkatsizlikler oluşabileceği düşünüldüğünden, gündüz uygulamaları tercih edilmelidir. Tavsiye edilen optimal kullanım süresi günde 1-3 kez, 1-2 saat süre ile gündür (13-20)

34 3. AĞARTMA İLE TEDAVİ EDİLEN OLGULAR Sunulan tüm olgulara İllumine Office (Dentsply DeTrey, Almanya) ve home bleaching jel sistemleri ile ağartma uygulanmıştır. Olguların renk tespiti Vita Easyshade (Vident, Brea, CA, ABD) cihazı yardımı ile yapılmıştır. Vita Easyshade Bu cihazlar, genel olarak kalorimetre ya da spektrofotometre olarak tanılanırlar yılında kurulan Commission Internationale de I Eclairage yani uluslararası aydınlatma komisyonu tarafından belirlenen sistematik renk ölçüm yöntemlerini kullanırlar. Spektrofotometre gözümüzün algılayabileceği tüm renkler, yani nm arasında belirli dalga boyu aralıklarında yansıyan ışık enerjisinin tamamını toplayarak sonuca ulaşır. Dolayısıyla daha kesin sonuç verir. Renk ölçümünden önce, tüm hastaların ölçüm yapılacak dişlerine pomza-su karışımıyla polisaj yapılır. Her ölçümden önce ölçüm ucuna yeni bir enfeksiyon koruma bariyeri takılarak ve ardından da ölçüm ucu cihazın üzerinde bulunan ve içersinde standart renkte (Pz) bir seramik ingot bulunduran kalibrasyon bölümüne yerleştirilerek cihazın renk ölçüm kalibrasyonu yapılır. Ölçüm yapılacak hasta diş ünitine dik pozisyonda oturtularak, polisaj sonrası tükürükten arındırılması için diş hava-su spreyi ile yıkanarak kurulanır. Ölçüm için gerekli standart ışık, ölçüm ucunda bulunan ve bu amaçla özel olarak geliştirilmiş ışıklandırma sistemi ile yapılmaktadır. Bu nedenle firmanın önerisi ile ortam aydınlatması göz ardı edilmiştir. Daha sonra dişler pamuk tampon ile çevre dokulardan izale edilerek ölçüm yapılır. Ölçüm, cihazın kullanım talimatnamesine uygun olarak, tek ölçüm seçeneği seçilerek ve ölçüm ucu dişin bukkal yüzeyinde orta üçte birlik alanın merkezine düz olarak temas edecek şekilde konumlandırılarak yapılmaktadır (Resim 1-4)

35 Resim 1. Vita Easyshade Resim 2. Ölçüm ucunun dişe uygulanması Resim 3. Vita renk skalası Resim 4. Enfeksiyon koruma bariyeri 28 28

36 Vakaların tümünde sırasıyla şu işlemler uygulandı; 1) Hastaların üst çenelerinden aljinatla ölçü alındı. 2) Elde edilen alçı modeller üzerine, 1mm kalınlıktaki sert plaktan, diş etinden 1 mm uzakta olacak şekilde scallop tarzda ağartma plağı hazırlandı. 3) Dişler pomza ve fırça ile temizlendi 4) Hastadan Vita renk skalasındaki uygun renk ile fotoğraf alındı. 5) Vita easyshade yardımıyla ağartılacak dişlerin renkleri tespit edildi. 6) Diş etine koruyucu pat (gingiguard) uygulandı. Daha sonra koruyucu pat görünür ışıkla sertleştirildi. 7) Tükürük emici ve pamuk rulo yardımıyla izolasyon sağlandı. 8) Buzdolabından çıkarılan Illumine Office in A ve B şırıngaları birleştirildi, aradaki kilit açıldı ve toz ile solüsyonun karışması sağlandı. Bu amaçla birkaç kez sıvıların bir şırıngadan diğerine geçmesi sağlandı ve jelin şırınga A da toplanması sağlandı. 9) Şırıngalar kilit sistemi ile birbirinden ayrıldı ve jel plağa aktarıldı. 10) Plak içersindeki jelin kıvamlanması beklendi ve plak ağza yerleştirildi. 11) Plaktan taşan fazlalıklar gazlı bez ve sond yardımıyla alındı. 12) Plak ağızda 1 saat bekletildi. 13) Ağartma tedavisi tamamlandıktan hemen sonra, Vita Easyshade cihazı ile tekar dişlerin renkleri tespit edildi ve hastadan tekrar vita renk skalasındaki uygun renk ile fotoğraf alındı. 14) Kullanılan ürün, ağartma tedavisinden 3 gün sonra etkinliğini daha da fazla gösterdiğinden, hastalar 3 gün sonra kontrollere çağrıldı ve tekrar Vita Easyshade cihazı ile renkleri tespit edilip fotoğrafları alındı. 15) Home kiti ile tedaviye devam eden hastalar, ürünü 1 hafta süre ile kullandıktan sonra tekrar çağırıldılar ve renk tespiti ve fotoğraf alınması tekrarlandı

37 OLGU 1 23 yaşındaki bir bayan hasta ön dişlerindeki renklenme şikâyeti ile kliniğimize başvurmuştur. Dişlere, sadece Illumine Office kiti ile ağartma tedavisi yapıldı (Resim 5-7). Resim 5. Tedavi öncesi görünüm Ağartma öncesi diş renkleri B3 D4 B2 A1 D2 D2 C3 A2 A3 C2,B3 C1,D2 D2,B2 B2,C1 C1,C2 - B2 2,5L2,5 3L2 2,5L1,5 2M1 2,5M1 3M1 4M1 2L2 79,0 75,6 80,1 82,2 80,5 75,7 67,4 83,9 26,0 22,5 17,5 15,4 15,6 15,7 17,5 21,7 90,2 90,4 95,4 93,3 95,6 93,7 89,3 91,7-0,1-0,2-1,7-2,2-1,5-1,0 0,2-0,6 26,0 22,5 17,4 15,2 15,5 15,7 17,5 21,

38 Resim 6. Uygulama sonrası görünüm Uygulamanın hemen sonraki diş renkleri A2 B3 C1 A1 B2 B2 A3 A2 B2,B3 A2,A3 B2,D2 B2 A1 B3 B2,B3 2L2,5 2,5L2 3M1 1,5M1,5 1,5M1,5 2L2 2,5M2,5 2,5L2 82,0 79,4 78,5 85,2 84,8 82,6 79,1 80,0 22,9 25,1 17,6 17,4 18,8 21,5 25,9 22,2 91,7 90,1 97,0 98,0 95,6 92,3 88,9 91,8-0,7-0,0-2,2-2,4-1,8-0,9 0,5-0,7 22,9 25,1 17,5 17,2 18,7 21,5 25,9 22,

39 Resim 7. Uygulamadan 3 gün sonrası görünüm Uygulamadan 3 gün sonraki diş renkleri B2 B2 A1 B1 A1 D2 B2 B2 A1 D2,D1 A1 B1,D2 A1 C1,D2 C1,D2 1,5M1,5 2L2 2M1 2M1 2M1 2,5M1 2L1,5 2,5L1,5 85,8 83,4 81,9 83,5 83,0 77,8 80,2 81,2 18,1 19,9 13,7 11,7 13,9 12,4 17,3 18,4 95,3 93,1 99,0 103,3 99,4 96,8 93,6 99,3-1,7-1,1-2,1-2,7-2,3-1,5-1,1-1,1 18,0 19,9 13,6 11,4 13,7 12,3 17,3 18,

40 OLGU 2 25 yaşındaki bir bayan hasta sigarayı 1 ay önce bıraktığını ve dişlerinin renklerinden memnun olmadığını bildirerek kliniğimize başvurmuştur. Hastaya önce Illumine Office kiti ile ağartma işlemi uygulandı. Office bleaching işlemi tamamlandıktan sonra saat ile gece saatleri arasında hastamızın hassasiyet şikâyetleri oldu. Hasta daha sonra Illumine home %15 lik CP ile ağartma işlemine devam etti ancak takip eden 1 haftada boyunca, hassasiyet oluşumundan dolayı ürünü ancak iki kez kullanabildi. Dişlerinin son renginden memnun olan hasta tedaviyi yeterli gördü (Resim 8-10). Resim 8. Tedavi öncesi görünüm Ağartma öncesi diş renkleri A3 B3 B2 A1 A1 B2 A3 A2 B3 A2,A3 A1,D2 B1 B2 A1 B3,A2 B3 2,5m2,5 2,5L2 2,5L1,5 1,5M1 1,5M1,5 2L1,5 2,5m2,5 2,5L2 78,2 79,4 83,6 86,3 85,3 83,9 80,8 80,8 26,8 24,9 17,5 14,3 16,5 17,2 25,6 23,6 87,1 89,4 93,6 95,9 94,5 96,2 88,0 89,8 1,3 0,3-1,1-1,5-1,3-1,9 0,9 0,1 26,8 24,9 17,5 14,2 16,4 17,1 25,5 23,