Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller: Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri ç Hastal klar nda Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller: Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom Doç. Dr. Zeynep Oflar D ABET K KETOAS DOZ Tip 1 diabetes mellitus olgularında gelişen en ciddi akut metabolik dekompansasyon tablosu diabetik ketoasidozdur (DKA). Sıklıkla çocukluk veya ergenlik dönemindeki tip 1 diabetlilerde gözlenmekle birlikte, tüm diabetlilerde araya giren ciddi bir hastalık varlığında ketoasidoz ortaya çıkabilir. Diabetik ketoasidoz, 24 yaşın altındaki tip 1 diabet olgularında, tüm ölümlerin %50 sinden sorumludur. ABD de her yıl diabetik ketoasidoz nedeniyle hospitalize edilen hastaların sayısı düzeyindedir. Ülkemizde diabetik ketoasidoz sıklığına ait herhangi bir veri bulunmamakla birlikte, en az bu rakkamlar düzeyinde olduğu kolaylıkla varsayılabilir. Diabet tedavisinin temel prensibi diabet komplikasyonlarının önlenmesidir. Bu amaca ulaşılabilmesi için tip 1 diabetli hasta, ailesi ve medikal ekibin ciddi bir işbirliği içinde bulunması zorunludur. Özellikle adolesan tip 1 diabetlilerin takibinde bu konu daha da büyük önem taşır. Medikal ekip, diabet konusunda uzmanlaşmış bir hekim, diabet hemşiresi, diyetisyen ve psikiatristten oluşur. Gerek diabetli gerekse ailesi diabet takip ve tedavisi konusunda eğitilmelidir. Hafif diabetik ketoasidoz hasta ve yakınları tarafından kolaylıkla evde takip ve tedavi edilebilir. Ancak daha ağır olgularda mutlaka hastane tedavisi zorunludur. Hospitalizasyon ve yoğun bakım, ağır diabetik ketoasidozda ölümleri azaltan en önemli unsurdur. Fizyopatoloji Ketoasidoz, ketozise sekonder olarak gelişen asidoz tablosu olarak tanımlanabilir. Ketoasidozda tetiği çeken mekanizma insulin eksikliğidir (Şekil 1). 279

2 Zeynep Oflar Tip I diabet Presipite eden faktör nsulin Glukagon ve di er kontregülatuar hormonlar Protein katabolizmas Aminoasitler Gliserol Lipoliz FFA Glukoz uptake Hiperglisemi Glukoneojenez Ketojenez Osmotik diürez Ketonüri Ketonemi Volüm deplesyonu Dehidratasyon Elektrolit deplesyonu Asidoz fiekil 1. Diabetik ketoasidozda patogenez İnsulin düzeyleri çok düşük buna karşılık kontrinsuliner hormon düzeyleri yüksektir. Mutlak veya relatif bir insulin eksikliği ile eşlik eden kontrinsuliner hormonlardaki artış, DKA da yağ, protein ve karbonhidrat metabolizmasının ciddi biçimde etkilenmesine neden olur. Diabetik bir hastada infeksiyon, psişik veya fiziksel stres, araya giren kanser gibi hastalıklar kontrregülatuar hormonları arttırarak relatif bir insulin yetersizliğine yol açarak DKA gelişimini kolaylaştırır. Yeme bozuklukları tekrarlayan DKA ataklarının %20 sinin nedenidir. Bunun yanısıra hastanın insulinini kesmesi, pompa kullananlarda cihazın arızalanması, kan şekeri yüksekken yapılan ağır egzersiz yine insulin yetersizliği ve DKA oluşumuna neden olur. 280

3 Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller: Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom Ketoasidozun ortaya çıktığı diabet dışı klinik durumlar, alkol intoksikasyonu, ağır starvasyona bağlı ketozis, kalıtsal metabolizma hastalıkları ve diğer bazı intoksikasyonlardır. Nondiabetik bir hastada ortaya çıkan ketoasidoz diğer ketoz nedenlerinin ayırıcı tanısını gerektirir. Kontrregülatuar hormonlar olan glukagon, kortizol, katekolaminler ve büyüme hormonu lipolizi stimüle ederek karaciğere serbest yağ asitlerinin (FFA) akışını hızlandırır. FFA karaciğerde bir yandan trigliseridlere esterifiye olurken, bir yandan da mitokondrial membranı geçerek beta oksidasyon yoluyla keton cisimlerini oluşturur. Glukagon ayrıca karnitin aciltransferaz enzim kompleksini stimüle ederek FFA nin mitokondriye geçişini de hızlandırır (Şekil 1 ve 2). Sonuçta b-hidroksibütirat ve asetoasetat artarak metabolic asidoza ve anyon açığına yol açar. DKA oluşumunda en önemli rolü oynayan hormon glukagondur. Glukagon düzeylerinin somatostatin yoluyla baskılandığı olgularda ketonemi oluşmadığı saptanmıştır. nsulinopeni Ya doku lipoliz aktivasyonu (hormona duyarl lipaz) FFA - (NEFA) Co-A ile esterifikasyon NEFA beta oksidasyonu ve ketogenezis Malonil Co-A azalmas Hepatik karnitin acil transferaz I aktivasyonu Glukagon art fl fiekil 2. Diabetik ketoasidoz seyrinde insulinopeni ve glukagon art fl n n önemi Keton cisimlerindeki artış ve buna bağlı olarak gelişen asidoz tablosu dehidratasyon ve elektrolit kaybına yol açar. Kusmalar ve sıvı ve elektrolit alımının yeterli düzeyde sürdürülememesi dehidratasyon tablosunun ağırlaşmasına neden olur. DKA da glukoz düzeyleri sıklıkla 250 mg/dl nin üzerindedir. 281

4 Zeynep Oflar Ancak, bazı diabetik olgularda süregelen ketozise rağmen glukoz düzeyleri normal veya hafif yüksek bulunabilir. Yetersiz de olsa insulin tedavisinin halen sürdürülüyor olması, uzayan açlık, şiddetli kusmaların varlığı, gebelik, yetersiz karbonhidrat alımı ve tedavinin karbonhidrat içermeyen sıvılarla sürdürülmesi, kan şekerinin yükselmesini engelleyen nedenlerdir. Kontregülatuar hormonlar karaciğerde glukoneojenezi hızlandırır. Bunun yanısıra, karaciğer ve iskelet kasında glukojenoliz artışına yol açar ve glukoz uptake ve oksidasyonunu baskılar. Bütün bu mekanizmalar ve insulin yetersizliği ketoasidoz olgularında glukoz düzeylerinin artışına neden olur. Büyüme hormonu, katekolaminler, kortizol, FFA, aminoasitler, elektrolit deplesyonu ve asidoz periferik dokuda insulin rezistansına neden olur ve bu durum glukoz düzeylerini yükselten bir diğer faktördür. Hipergliseminin ağırlaşması ve böbreğin glukoz eşiğini aşmasının sonucunda ozmotik diürez, poliüri, polidipsi ve niktüri ortaya çıkar. Eğer ozmotik diürez artışı yeterli sıvı alımı ile kompanse edilebilirse, diürez devam eder ve idrarla kaybedilen glukoz miktarları hipergliseminin çok yükselmesine engel oluşturur. Bu koşullarda plazma glukozu en fazla mg/dl düzeylerinde seyreder. Ancak yeterli sıvı replasmanı yapılamaz veya kusmalar ile kayıplar artarsa dehidratasyon ağırlaşır. Bu koşullarda, ozmotik diürez geriler, filtre edilen glukoz azalır ve kan şekeri çok yükselir. Eğer sıvı replasmanı yüksek karbonhidrat içeriği olan sıvılarla yapılırsa, glisemi yine çok yüksek düzeylere çıkabilir. Dehidratasyon artışı ve hiperglisemi glomerüler filtrasyon hızını (GFR) daha da azaltır. Glukoz 600 mg/dl iken GFR %25 oranında azalırken, 800 mg/dl de %50 azalır. Elektrolit imbalansı hemen daima tabloya eşlik eder. Glukoza bağlı ozmotik diürez artışının bir sonucu olarak distal tubulus sodium ve su reabsorbsiyonu bozulur ve kayıplar artar. Asidoza bağlı olarak hidrojen iyonlarının renal ekskresyonu da artar. H iyonları beraberinde K ve Na atılımını da arttırır. Bunların yanısıra, hiperglisemik ortam intrasellüler alandan ekstrasellüler alana sıvı geçişine neden olur. Bu geçiş dilüsyonel hiponatremi ve ölçülebilen intravasküler Na miktarlarında relatif bir azalmaya yol açar. Glukozun 100 mg/dl nin üzerindeki her 100 mg/dl lik artışı, ölçülebilen plazma Na düzeyini 1.6 meq/l azaltır. Hiperglisemi geriledikçe Na miktarları da artar. Bu nedenle Na düzeyi değerlendirilirken laboratuvardan gelen sonuç değil, düzeltilmiş Na düzeyi gözönüne alınmalıdır. Na düzeylerinin takibi sıvı replasmanı sırasında serebral ödem gelişiminin önlenebilmesi açısından büyük önem taşır. Düzeltilmiş Na + (Na + corr) = Na + (ölçülen) + ((Glukoz (mg/dl) 100) /100) x 1.6 Potasyum kayıpları DKA seyrinde ortaya çıkan bir diğer elektrolit imbalansıdır. Ketoasidoza bağlı olarak gelişen renal K + kayıplarının yanısıra, dehidratasyona bağlı olarak ortaya çıkan hiperaldosteronizm de K + kaybına yol 282

5 Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller: Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom açar. Asidoz intrasellüler potasyumun ekstrasellüler alana geçmesine neden olur. Bu nedenle plazma potasyumu gerçek potasyum düzeyini yansıtmaz ve yanlış yüksek olarak saptanır.tüm DKA olgularında ölçülen K + düzeyi 5.5 meq/l nin altında ise mutlaka K + replasmanı yapılmalıdır. Asidoz ve eşlik eden hiperglisemi idrarla fosfat kaybını arttırır. Hipofosfatemi eritrositlerdeki 2,3-difosfogliserat düzeylerinin düşmesine ve hemoglobin-oksijen dissosiyasyon eğrisinin sola kaymasına neden olur. Asidoz koşullarında, dissosiasyon eğrisi oksijen iletimini kolaylaştırmak amacıyla sağa kaymış durumda bulunduğu için hipofosfatemi herhangi bir etkiye yol açmaz. Ancak asidoz düzeltildikten sonra dokulara oksijen iletimi yetersiz bir düzeye inebilir. Hipofosfatemi bu nedenle tedavi sürecinde mutlaka gözönüne alınmalıdır. Keton cisimlerinin artışı ve asidozun ortaya çıkması ile MSS kemoreseptörleri stimüle olur ve solunum hiperventilasyon şekline dönüşür. pco2 yi azaltarak metabolik asidozu kompanse etmeye yönelik olan bu solunum şekli Kussmaul solunumu olarak adlandırılır. Hafif ve orta şiddetteki asidoz bu yolla belirli bir düzeye kadar kompanse edilebilir, ancak ciddi metabolik asidozun kompansasyonu için yeterli olmaz. Bunun yanısıra hastada önceden mevcut olan akciğer hastalığının varlığı kompansasyon mekanizmasını engelleyen bir diğer faktördür. Bu nedenlei pnömoni, astım, erişkin respiratuar distres sendromu, asidoza bağlı MSS depresyonu, sepsis ve renal yetersizlik ketoasidoza bağlı mortaliteyi arttıran faktörlerdir. Klinik Bulgular ve S n flama Ketonemi ve ketonüri, metabolik asidoz ve dehidratasyon DKA u oluşturan klinik bulgulardır. Hiperglisemiye bağlı poliüri, polidipsi ve niktüri, asidoza bağlı hiperventilasyon, ve karın ağrısı, ve dehidratasyon bulguları farklı derecelerde olmak üzere tüm hastalarda gözlenir. Karın ağrısı zaman zaman akut batını taklit edecek ölçüde şiddetli olabilir, abdominal hassasiyet, defans, barsak seslerinde azalma ve ileus gelişebilir. DKA u presipite eden neden gastroenterit, apandisit veya pankreatit gibi bir batın içi olay da olabilir. Bu nedenle DKA seyrinde gözlenen akut batın tablosu dikkatli bir ayırıcı tanı gerektirir. Susuzluk hissi, taşikardi, bulantı, kusma, hipotansiyon, halsizlik ve güçsüzlük, anoreksi, sıcak ve kuru cilt, solukta aseton kokusu, Kussmaul solunumu, somnolans, hipotermi, hiporefleksi, şuur bulanıklığı gözlenebilir. Ateş nadiren yükselir ve bu durum altta yatan bir enfeksiyonun habercisi olabilir. Myokard kontraktilitesinde bozulma ve kalp yetersizliği, aritmiler, şok ve koma ciddi asidoz tablosunda ortaya çıkabilen bulgulardır. Serum bikarbonat düzeyinde azalma, pco2 azalması, ph düşüklüğü, ketonemi ve ketonüri, keton cisimlerindeki (β-hidroksibütirat, asetoasetat) artışa 283

6 Zeynep Oflar bağlı yükselen anyon açığı, hiperglisemi, lökositoz, hiponatremi, hipofosfatemi, hiperosmolalite ve hiperamilazemi, BUN artışı laboratuvar bulguları olarak özetlenebilir. Glukoz düzeyleri genellikle mg/dl arasında olmakla beraber, bazen 300 mg ın altına inebilir veya 800 mg ın üzerine çıkabilir. Hipergliseminin bu denli yükselmesi GFR düzeyinin azalmasına ve prerenal azotemiye yol açabilir. Önceki bölümde belirtildiği gibi, ciddi hiperglisemi, ölçülebilen Na düzeylerini azaltır. Eğer Na normal sınırlar içinde bulunuyorsa, bu durum plazma ozmolalitesinin gerçekte yüksek bir değerde olduğunu gösterir. Bu nedenle mutlaka doğrulanmış Na miktarları ve plazma osmolalitesi hesaplanmalı ve sıvı tedavisi ona göre planlanmalıdır. Effektif osmolalite hesaplanması için sodyum, potasyum ve glukoz düzeylerinin değerlendirmeye alıdığı, pratik bir formül kullanılabilir: Effektif osmolalite (Eosm) = 2([Na + ] +[K + ]) + [Glukoz (mg/dl)/18] Hipergliseminin tedavisi bir yandan dilüsyonel hiponatreminin ortadan kalkmasına ve Na miktarlarının yükselmesine neden olacağı için, plazma osmolalitesi bir süre daha yüksek olarak devam edecektir. Serum potasyum düzeyleri normal, düşük veya yüksek bulunabilir. Ancak idrar ve gastroentestinal yolla olan kayıplar total vücut potasyumunun hemen daima düşmesine neden olur.tüm DKA olgularında EKG takibi yapılması yalnız ritm problemlerinin ve myokardial iskeminin takibi açısından değil, aynı zamanda K+ düzeyinin takibi açısından da önem taşır. T düzleşmesi ve negatifleşmesi, S-T segment depresyonu, Q-T uzaması, U dalgaları hipopaotasemiye bağlı olarak gelişen EKG değişiklikleridir. Hiperpotasemide ise, sivri T dalgaları, QRS kompleksinde genişleme, P depresyonu veya A-V dissosiasyon ortaya çıkar. Ketozis takibi farklı yöntemlerle yapılabilir. İdrarda keton cisimleri tayini plazma ketonlarının takibi için yeterli değildir. Plazma ketonlarının kantitatif olarak tayini için Acetest tabletleri kullanılabilir. Ancak Acetest tabletleri sirkülasyondaki majör keton cisimi olan b-hidroksibütirat ile reaksiyon vermez. Bu nedenle Acetest ile keton cisimleri tayinin tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi açısından önem taşımaz. Anyon açığının takibi keton cisimlerinin değerlendirilmesi açısından daha değerli bir parametredir. Keton cisimlerinin azalması anyon açığının daralmasına neden olur ve tedavinin etkinliği açısından bilgi verir. Anyon açığı: [(Na + + K + ) (HCO Cl - )] DKA ile başvuran hastalarda lökosit sayısında yükselme ve formülde sola kayma bulunur. Lökositoz mutlaka altta yatan bir enfeksiyon bulunduğunu göstermez ve tedavi ile hızla düşer. Sebat eden lökositoz ise bir enfeksiyon hastalığına işaret edebilir. Amilaz düzeyleri de DKA da yüksek bulunabilir ve pankreatit olduğunu düşündürmemelidir. 284

7 Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller: Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom DKA olguları klinik parametrelerin ve laboratuvar bulgularının ağırlığına göre hafif, orta ve ağır olmak üzere 3 grupta sınıflanabilir (Tablo 1). Hafif DKA olgularında evde takip ve tedavi genellilkle yeterlidir. Sıvı alımının arttırılması ve insulin tedavisinin düzenlenmesi ile asit baz dengesi yeniden sağlanabilir ve elektrolit imbalansı oluşmaz. Tüm diabetiklerin DKA konusunda önceden eğitilmiş olması zorunludur. Tablo 1. Diabetik ketoasidoz s n flamas Parametre Hafif Orta A r Volüm defisiti (%) Klinik bulgular Periferal perfüzyon Normal Normal- Kalp h z Normal Kan bas nc Normal Normal- Normal- fiuur durumu Aç k Uykuya e ilimli Stupor/koma Laboratuvar bulgular Glukoz (mg/dl) >250 >250 >250 HCO3 (meq/l) (10-<15) (<10) ph (arter) <7.24 <7.00 Anyon aç >10 >12 >12 Na + corr Normal Normal Normal- drar ketonlar Pozitif Pozitif Pozitif Serum ketonlar Pozitif Pozitif Pozitif BUN (mg/dl) <20 <30 >25 Orta şiddette DKA asidozu kompanse edebilecek endojen mekanizmalar yetersizdir. Hasta ve yakınlarının bilgi düzeyinin yeterli olmaması ve sıvı alımının şiddetli kusmalar nedeniyle sürdürülememesi evde tedaviyi engelleyen en önemli nedenlerdir. Olguların bikarbonat değeri 10 meq/l nin ve ph ı 7.2 nin üzerindedir. Bu kategoriye dahil olan olgular mutlaka hospitalize edilmeli ve yoğun takibe alınmalıdır. Hospitalizasyon sonrası tablo genellikle birkaç saat içinde düzelir ve hasta kısa sürede taburcu edilebilir. Ağır DKA ile başvuran olgularda ise ciddi metabolik asidoz nedeniyle mortalite riski yüksektir. Periferik perfüzyonun yetersizliği, prerenal azotemi, ortostatik hipotansiyon, ciddi karın ağrısı ve kusmalar, mental bulgular tabloya eşlik eder. Bikarbonat 10 meq/l, ph ise 7.2 nin altındadır. Acil hospitalizasyon ve yoğun bakım koşullarında tedavi zorunludur. 285

8 Zeynep Oflar Takip ve Tedavi DKA tıbbi açıdan ciddiyet taşıyan bir acil durumdur. İlk yaklaşım daima hastanın vital fonksiyonlarının değerlendirilmesi şeklinde olmalıdır. Tedavi öncelikleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir: 1. Kardiyovasküler fonksiyonların değerlendirilmesi ve ventilasyon ve sirkülasyon desteğinin sağlanması. 2. Sıvı ve elektrolit açığının karşılanmaya başlanması 3. Uygun insulin tedavisinin planlanması ve keton cisimleri sentezinin durdurulması 4. Metabolik asidoz tedavisi 5. DKA a neden olduğu düşünülen faktörün saptanması ve tedavisi 6. DKA komplikasyonları açısından takip (ritm problemleri, nörolojik bulgular açısından takip) S v replasman : Verilecek sıvı miktarı volüm ekspansiyonu yapabilmeli, kayıpları yerine koymalı ve süren gereksinimi karşılayabilmelidir. Hastada kalp yetersizliği bulguları yoksa ilk 1-2 saat içinde %0.9 luk NaCl solüsyonu ml/kg-saat hızla verilmelidir (yaklaşık litre). Sıvı replasmanının daha sonraki saatlerdeki hızı hastanın idrar miktarına, hidrasyon derecesine ve elektrolit düzeylerine göre ayarlanmalıdır. Genellikle %0.45 lik NaCl solüsyonu ile devam edilmesi ve 5-15 ml/kg-saat hızla verilmesi uygundur. Eğer Na düzeyleri düşükse aynı hızda %9 luk NaCl solüsyonu ile devam edilmelidir. Na düzeyi değerlendirilirken mutlaka düzeltilmiş Na değerleri hesaplanmalıdır. Renal fonksiyonlar normal düzeyde ise her litreye meq K + (2/3 KCl ve 1/3 KPO4) eklenmeli ve oral alım başlayana kadar sürdürülmelidir. Hipovolemik şok tablosu ile başvuran hastada plazma genişleticiler kullanılmalıdır. Serum glukozu 250 mg/dl düzeyine inince sıvı tedavisi %5 dekstroz NaCl şekline değiştirilmeli, uygun insulin tedavisi planlanmalı ve metabolik denge sağlananana kadar glukoz düzeyleri mg/dl civarında tutulmalıdır. nsulin tedavisi: Orta ve ağır şiddetteki DKA olgularında insulin tedavisine 0.15 Ü/kg (1/2 iv, 1/2 im/sc) bolus kristalize insulin ile başlanmalı, 0.1 Ü/kg-saat hızda sürekli intravenöz insulin infüzyonu ile devam etmeli ve saatte yaklaşık mg/dl lik bir glukoz düşüşü hedeflenmelidir. Eğer 1 saatlik tedavinin sonunda glukoz 50 mg/dl azalma göstermemişse, sıvı tedavisi yeniden gözden geçirilir ve insulin infüzyonunun hızı iki kat arttırılır. İstenilen hızda glukoz düşüşü sağlanana dek bu yaklaşım sürdürülür. Glukoz 250 mg/dl düzeylerine indikten sonra insulin infüzyon hızı azaltılır ve sıvı tedavisine dekstroz eklenir ( Ü/kg-saat). Ketonemi tamamen ortadan kalkana dek iv insulin replasmanı sürdürülmelidir. Ketoneminin düzelmesi daha 286

9 Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller: Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom uzun zaman alır. Nitroprussid yontemi yalnızca idrardaki asetoasetik asit ve aseton miktarlarını gösterir, oysa majör keton cismi b-hidroksibütirik asittir. Tedavi sırasında b-hidroksibütirik asit, asetoasite dönüşüm gösterir ve izleyen hekimde ketozisin ilerlemekte olduğu izlenimini yaratabilir. Bu nedenlerden dolayı idrar ketonları ile DKA talkibi yapmak çok doğru bir yöntem değildir. Her 2-4 saatte bir kan alınmalı ve serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, glukoz, osmolalite ve venöz ph değerlendirilmelidir. Venöz ph arteryel ph nin yaklaşık 0.03Ü altındadır. Herdefasında arter ph ının tayini gereksizdir. Anyon açığı ve venöz ph takibi yeterlidir. Hafif DKA olgularında Ü/kg yarısı iv, diğer yarısı s.c veya im olacak şekilde yapılır. Takiben saatte 0.1 Ü/kg regüler insulin sc veya im yolla verilerek tedaviye devam edilir. Glukoz <200 mg/dl, bikarbonat 18 meq/l, venöz ph >7.3 ve anyon açığı <12 meq/l olduktan sonra, eğer hasta oral sıvı alımını sürdürebilecek özellikte ise multipl insulin enjeksiyonları ile tedavi başlanabilir. Multipl insulin tedavsisi planlanırken hastanın önceki insulin dozları esas alınmalıdır. Eğer yeni tanı koyulmuş olan bir hasta ise Ü/kg gün başlanabilir. Potasyum replasman : Ölçülebilen K + değerlerinin normal sınırlarda ve hatta yüksek bulunmasına rağmen K + replasmanı yapılmalıdır çünkü total vücut potasyumu düşüktür. İnsulin tedavisinin başlanması, asidozun düzeltilmesi ve volüm replasmanı ile K + düzeyleri düşme eğilimi gösterir. Hipopotaseminin önlenebilmesi için eğer başlangıç serum K + düzeyleri meq/l ise verilen her litre sıvıya meq K + eklenerek replasman yapılmalıdır. Verilen K + un 273 ü KCL, 1/3 ü ise KPO4 veya tamamı KCL şeklinde olmalıdır. Eğer başlangıç potasyumu meq/l ise verilen potasyum miktarları meq/l düzeyine çıkarılmalıdır. Potasyum 2.5 meq/l nin altında ise 10 meq KCl iv 1 saatte verilmeli, takiben replasmana belirtilen şekillerde devam edilmelidir. Bu durumda serum K + u 3.3 meq/l düzeylerine yükselene dek insulin tedavisine başlanmaması önerilir. 1 4 saatlik aralarla serum elektrolitleri takip edilmeli ve idrar miktarı izlenmelidir. Bikarbonat tedavisi: ph ın 7.0 ın üzerinde olduğu koşullarda insulin tedavisi lipolizi baskılayarak keton cisimlerinin oluşumunu ve asidozun sürmesini bloke eder. Bu durumda bikarbonat replasmanı gereksizdir. PH 6.9 un altında ise, 100 mmol sodyumbikarbonat 400 ml steril serum fizyolojik içinde ve 200 ml/saat hızda verilebilir. PH arasında ise aynı hızda infüzyon 50 mmol sodyumbikarbonat ile yapılmalıdır. Her 2 saatte bir venöz ph bakılmalıdır. Değer düşük bulunursa infüzyon tekarlanabilir. Fosfat replasman : Gerek ketozasidozun kendisi gerekse uygulanan insulin tedavsisi ile total fosfat düzeyleri düşme gösterebilir. Ancak fosfat replasmanının morbidite ve mortalite üzerine herhangi bir etkisinin olduğu kanıtlanabilmiş değildir. Ayrıca yüksek dozda fosfat replasmanı hipokalsemiye de 287

10 Zeynep Oflar yol açabilir. Kardiak disfonksiyon, anemi, respiratuar depresyon bulguları gösteren olgularda ve eğer serum fosfat düzeyleri 1 mg/dl nin altında ise replasman yapılabilir meq/l potasyum fosfatın verilen sıvılara eklenmesi yeterlidir. H PERGL SEM K H PEROSMOLAR NONKETOT K SENDROM (H PEROSMOLAR H PER- GL SEM K DURUM) Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik sendrom (HHNS) yaş arasındaki tip 2 diabet olgularında görülen bir akut hiperglisemi ve buna bağlı olarak gelişen hiperosmolarite tablosudur. En sık presipite eden neden DKA seyrinde olduğu gibi araya giren bir enfeksiyonun varlığıdır. Bunun yanısıra serebrovasküler olay, alkol, kokain kullanımı, pankreatit, akut myokard infarktüsü, travma ve ilaçlar (kortikosteroid, tiazidler, dopamin ve terbutalin gibi sempatomimetik ajanlar) erişkin diabet olgularında HHNS gelişimine yol açabilir. Oral hipoglisemik ajanlarla tedavinin sonlandırılması bir diğer HHNS nedeni olarak karşımıza çıkar. Yeme bozuklukları da bir diğer HHNS nedenidir. Yapılan bir araştırmada HHNS olgularının %70 inin kadın olduğu, %39 unda akut enfeksiyon, %18 inde demans bulunduğu ve %28 ini bakımevinde yaşadığı bildirilmiştir. %40 olguda ise diabet tanısı HHNS tablosu ile beraber koyulmuştur. Mortalite çeşitli serilerde %12-46 düzeylerindedir. Yaş ilerledikçe ve serum osmolarite değeri arttıkça mortalite yükselmektedir. Fizyopatoloji Tıpkı DKA seyrinde olduğu gibi yükselen glukoz düzeyleri böbrek eşiğini aşmakta ve takiben artarak süren osmotik diürez sıvı ve elektrolit kaybına neden olmaktadır (Şekil 3). HHNS olgularında ketozis ve asidoz saptanmaz. Eğer hasta sıvı kaybını artan su alımı ile kompanse edebiliyorsa osmolarite çok yükselmeyebilir. Aksi halde kısa bir süre sonra ağırlaşan dehidratasyon ve hiperosmolarite ile mental fonksiyonlar bozulur ve bununla birlikte sıvı alımı da durur. Mental fonksiyonların düzeyi hiperosmolarite ve dehidratasyonla direkt olarak ilişkilidir. Ağır dehidratasyon prerenal azotemiye yol açarak da hipergliseminin ve hiperosmolaritenin ağırlaşmasına neden olabilir (Şekil 3). Bazal insulin sekresyonunun sürmesi HHNS da lipoliz ve ketogenezi önleyen neden olarak karşımıza çıkar. Ancak insulin düzeyleri hepatik glukoz yapımını ve ciddi hiperglisemiyi önleyebilecek miktarlarda değildir. DKA a benzer şekilde, insulin yetersizliğine eşlik eden bir kontrinsuliner hormon artışı bulunur. Portal ven glukagon/insulin oranı artar. Glukagon düzeylerinin hipergliseminin derecesi ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Glukagon artışı ve buna eşlik eden katekolamin ve kortizol düzeylerindeki yükselme glikojen fosforilaz aktivasyonu yolu ile hepatik glikojenolize ve glukoneojeneze yol açar, karaciğerin glukoz yapımı ileri düzeyde artar. Bunun yanısıra kontr- 288

11 Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller: Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom Tip I diabet Presipite eden faktör nsulin Glukagon ve di er kontregülatuar hormonlar Glukoz uptake Hiperglisemi Hiperosmolarite Osmotik diürez Prerenal azotemi Volüm deplesyonu Elektrolit deplesyonu Susuzluk hissinde azalma fiekil 3. Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik sendrom patogenezi regülatuar hormonlardaki artış, hiperosmolarite ve hipergliseminin kendisi periferik doku insulin duyarlılığını azaltan ve kan şekerinin daha da yüksemesine neden olan faktörlerdir. Klinik Bulgular HHNS genellikle sinsi seyirlidir. Birkaç gün boyunca süregelen hiperglisemi semptmlarını izleyen şuur değişiklikleri hastayı hekime getiren nedenlerdir. Anamnez ancak hasta yakınlarından alınabilir ve tanı açısından büyük önem taşır. Mental bulgular farklılıklar içerir. Hafif bir uykuya eğilimden stupor, konvülsiyonlar, myokloni, afazi, kore, serebrovasküler atak ve komaya kadar değişen geniş bir spektrum gösterir. Hiptansiyon, taşikardi, taşipne, ateş, dehidratasyon, periferal hipoperfüzyon ve şok bulguları tabloya eşlik eder. 289

12 Zeynep Oflar HHNS tanı kriterleri şunlardır: 1. Glukoz >600 mg/dl 2. Osmolarite >330 mosm/kg 3. Prerenal azotemi 4. ph > Bikarbonat >20 meq/l DKA konusunda bahsedildiği gibi, sodyum düzeyleri gerçekte yüksek olmasına rağmen, hipergliseminin sonucu olarak normal ya da düşük olarak bulunabilir. Psödohiponatremi adı verilen bu durum tedavi sırasında mutlaka gözönünde bulundurulmalıdır. Tedavi HHNS tedavisinde öncelik sıralaması DKA olgularındakine benzer şekilde sıvı replasmanı ile başlar. Bunu hipergliseminin ve elektrolit kayıplarının düzeltilmesi izler. Daha sonra presipite eden faktör bulunmalı ve tedavi edilmeli, olası komplikasyonlar araştırılmalı ve ortadan kaldırılmaya çalışılmalıdır. Tüm olgularda HHNS un tekrarlamaması için gerekli önlemler alınarak tedavi sürdürülmelidir. S v replasman : HHNS tedavisinde erken dönemde başlanan sıvı tedavisi hayati önem taşır. Kaybedilen su miktarı elektrolit kayıplarını aşar ve hipertonik dehidratasyon ortaya çıkar. Bu nedenle sıvı tedavisinde seçilecek olan solüsyonlar hipotonik nitelikte olmalıdır. Hipotansif olgularda veya hipovolemik şok varlığında başlangıçta izotonik NaCl veya plazma genişleticiler verilir. İlk 1-2 saatte 1-2 l/saat hızda, sonraki 3-4 saatte ise 1 l/saat hızda infüzyon yapılmalıdır. Kan basıncı ve idrar miktarı izlenmeli, gerekirse infüzyonun hızı değiştirilmelidir. Hafif hipotansif olgularda düzeltilmiş Na hesaplanmalı, eğer normal sınırlarda veya yüksekse %0.45 NaCl ile başlanmalıdır. Serum Na düzeyi normal bulunursa %0.9 NaCl infüzyonuna başlanabilir. Glukoz 300mg/dl ye indikten sonra %5 dekstroz ile tedaviye devam edilerek, glukozun osmolarite ve mental durum düzelene dek mg/dl sınırlarında kalması sağlanır. Potasyum replasman : HHNS olgularında DKA a benzer şekilde tüm vücut K+ düzeyleri düşüktür. Kusmalar, nazogastrik entübasyon, önceki diüretik kullanımı K+ miktarının daha da azalmasına neden olur. Osmotik diürez ise potasyum kaybına neden olarak hipopotasemiye katkıda bulunur. Hipertonik dehidratasyon ve insulin yetersizliği intrasellüler potasyumun ekstrasellüler alana geçmesine neden olarak potasyum düzeylerinin gerçekte düşük olmasına rağmen ölçülebilen potasyumun normal hatta yüksek olmasını sağlar. Bu nedenle serum potasyumu 4 meq/l ve altında ise potasyum replasmanına başlanmalıdır. Yeterli idrar çıkışı varsa her litre sıvıya meq KCl eklen- 290

13 Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller: Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom meli, replasman potasyum düzeyi 4-5 meq/l sınırlarında tutulacak şekilde sürdürülmelidir. 2-4 saatte bir serum potasyumuna bakılmalı, EKG ile takip sürdürülmelidir. Oligürisi olan hastalarda potasyum replasmanı dikkatli sürdürülmelidir. nsulin tedavisi: İnsulin tedavisi intravasküler alandan intrasellüler alana glukoz, su ve potasyum geçişine ve hipotansiyona neden olur. Bu nedenle insulin başlanmadan önce mutlaka yeterli sıvı verilmelidir. Yeterli hidrasyon sağlandıktan sonra glukoz miktarları saatte mg/dl hızda düşürülebilir. Sıvı replasmanına başlandıktan sonra, 10 Ü iv bolus kristaliza insulin yapılmalı, takiben Ü/kg-saat hızla iv insulin tedavisine devam edilmelidir. Glukoz düşme hızı saatte mg/dl yi aşmamalıdır. İlk 24 saat içinde glukoz düzeyinin 250 mg/dl nin altına düşürülmesi serebral ödem riskini arttırır. Glukoz 300 mg düzeylerine indikten sonra dekstroz infüzyonuna başlanmalıdır. DKA VE HHNS SEYR NDE ORTAYA ÇIKAN KOMPL KASYONLAR Uygulanan insulin ve asidoz tedavisine bağlı hipoglisemi ve hipopotasemi, ketoasidozdan çıktıktan sonra yeterli subkutan insulin verilmemesine bağlı olarak gelişen hiperglisemi tedaviye ilişkin olarak ortaya çıkan en sık komplikasyonlardır. Bunun yanısıra yine ketoasidozun düzelme döneminde geçici bir hiperkloremi gözlenebilir. Uzun süre NaCl infüzyonu yapılmasına ve metabolik asidoz seyrinde ozmotik diürez ile kaybedilen Na ve K yerini geçici bir dönem için dışarıdan verilen kloridin almasına bağlı olarak ortaya çıkan bu hiperkloremi kendiliğinden düzelir. Akut renal yetersizlik veya ciddi oligüri olduğu koşullarda ciddi takip gereklidir. Serebral ödem çocukluk döneminde ortaya çıkan DKA un en ciddi komplikasyonlarından biridir ve çocuklarda % oranında ortaya çıkar. Progressif şuur kaybı, uykuya eğilim, başağrısı gibi semptomlar hekimi uyarmalıdır.hızla gelişen nörolojik defisit, konvülziyonlar, pupiller değişiklikler, bradikardi ve respiratuvar arrest gözlenir. Beyin sapında son derece hızla ortaya çıkan herniasyon %70 olguda mortalite nedenidir. Olguların ancak %7-14 ünde kalıcı hasar kalmadan düzelme sağlanabilir. Plazma ozmolaritesinin çok hızlı düzeltilmesi serebral ödem nedenidir. Erişkinlerde serebral ödem çocuklardaki kadar sık rastlanan bir komplikasyon olamamakla birlikte her yaş grubundaki hastada önerilen, plazma osmolaritesinin en fazla 3 mosm/kgh20- saat hızında düzeltilmesidir. Glukoz düzeyinin 250 mg/dl ye inmesinin takiben Dekstroz verileye başlanması da bu açıdan önem taşır. Hipoksemi ve non-kardiak pulmoner ödem DKA seyrinde gözlenebilen bir diğer komplikasyondur. Kolloid osmotik basınçtaki azalma akciğer sıvı miktarını arttırır ve kompliansı azaltır. Fizik muayenede raller saptanan ve alveolo-kapiller oksijen gradyantı artmış bulunan olgular pulmoner ödem açısından risk taşıyan grubu oluşturur. 291

14 Zeynep Oflar HNS olgularında ortaya çıkan komplikasyonlar DKA olgularından farklı değildir. Serebral ödem yine ciddi bir ölüm nedeni oluşturur. Hiperozmolarite ve mental durum düzelene kadar kan şekerinin mg/dl de tutulması gereklidir. Bunun yanısıra HNS ile takip edilen hastalarda sıvı replasmanı kardiak durum gözönüne alarak yapılmalı, akut sol kalp yetersizliği konusunda da dikkatli olunmalıdır. DKA ve HNS un Önlenmesi DKA diabetin hasta eğitimi ile büyük ölçüde önlenebilen bir komplikasyonudur. Hastanın kan şekeri takibini evde sürekli ve düzenli olarak sürdürmesi tüm diabetliler için vazgeçilmez bir koşuldur. Kan şekerinin ardarda birkaç ölçümde 250 mg/dl den yüksek bulunması koşullarında Ketostix ile idrar ketonlarının takibini yapmayı bilen bir diabetlide hafif ketoasidoz progresyon göstermeden önlenebilir. Evde takip edilen hafif ketasidoz olgularında hekim ile hastanın işbirliği çoğu zaman yarar sağlamakla birlikte iyi bir diabet eğitimi görmüş olan hasta bu tedaviyi insulin dozlarında gerekli arttırmaları yaparak ve oral sıvı alımını dengeleyerek kolaylıkla başarabilir. Diabet eğitimi genel sağlık politikasında ilk basamakta yer alması gereken bir konudur. Böyle bir yaklaşım sağlık harcamalarının önlenmesi adına da büyük bir önem taşır. Gelişmiş ülkelerde DKA sıklığı 1000 olguda 4-8 atak/yıl düzeyleridendir. Diabetlilerin hastane tedavisi nedenlerinin başında gelen DKA için ABD de yapılan masraflar yılda 1 milyar dolar düzeyindedir. Diabetlinin bir ekip ile iyi takibi, tüm tip 1 diabetlilere yoğun insulin tedavisinin uygulanması ve hasta eğitiminin gözardı edilemesi ile diabetik akut hiperglisemik komplikasyonlarının önüne geçilebilir. Yaşlı diabetiklerde ailenin diğer fertlerinin eğitimi de büyük önem taşır. Hasta yakınlarının yaşlı diabetlinin genel durumu hakkinda dikkatli bir gözlem yapması, tedaviyi, denetlemesi ve araya giren bir hastalık varlığında vakit geçirmeden hekim ile işbirliği yapması gereklidir. Yanlız yaşayan hastalarda evde kan şekeri takibi daha da büyük önem taşır. Düzenli kan şekeri ölçümleri ile HNS büyük ölçüde önlenebilir. KAYNAKLAR 1. White N: Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol and Meta Clin of North Am 29 (4): , Delaney M, Zisman A, Kettyle WM: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotik syndrome. Endocrinol and Meta Clin of North Am 29 (4): , American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations Diabetes Care 24 (Suppl 1), DeFronzo RA, Matsuda M, Barrett EJ: Diabetic ketoacidosis: A combined metabolic-nephrologic approach to therapy. Diabetes Rev 2 (2): , Ennis ED, Stahl EjvB, Kreisberg RA: The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 2 (1): ,