POSTEROR KOMPOZT RESTORASYONLAR POSTERIOR COMPOSITE RESTORATIONS

Transkript

1 POSTEROR KOMPOZT RESTORASYONLAR POSTERIOR COMPOSITE RESTORATIONS Serdar ARIKAN* ÖZET Son yllarda, restoratif di hekimliindeki gelimeler ve hastalarn estetik beklentilerindeki arta paralel olarak posterior dilerde, estetik restoratif materyallerin kullanlma skl art göstermitir. Posterior dilere uygulanan kompozit rezin restorasyonlarda karlalan en büyük problem polimerizasyon büzülmesi ve bunu takip eden kenar szntsdr. Polimerizasyon büzülmesini azaltma yönündeki çalmalar, hem rezinin fiziksel özelliklerini arttrmaya hem de uygulama tekniklerini içermektedir. Bu tekniklerden bazlar; tabakal uygulama teknii, direkt ya da indirekt kompozit inleyler ve kompozit rezinlerle birlikte seramik insertlerin kullanlmasdr. Direkt kompozit rezin restorasyonlarn yaplmasnda incremental tekniin kullanlmas polimerizasyon büzülmesini azaltsa da tamamen engelleyememektedir. Direkt ya da indirekt inley tekniklerinin kullanm incremental uygulamaya göre daha iyi sonuçlar vermekle beraber optimal seviyeye ulaamamaktadr. Kompozit rezinlerle beraber ceramik insertlerin kullanm ilk iki teknikle karlatrldnda çok daha baarl sonuçlar vermektedir. Özellikle seramik insertlerle beraber uygulanan kompozit rezin restorasyonlarn polimerizasyonu srasnda okluzal basnç uygulanmasnn kenar szntsn engellemede baarl olduu bildirilmektedir. Anahtar kelimeler: Kompozit, 8nley, Seramik 8nsert, Polimerizasyon Büzülmesi. SUMMARY The increasing demand of esthetics and the progressive advances in restorative dentistry leads the utilization of restoration of the posterior teeth by esthetic restorative materials. The major problem that the clinicians face when restoring posterior teeth by resin composites is the polimerization contraction and the subsequent formation of microleakage. The studies of reducing these polimerization contraction involves both the application technique of resin composite and improving the mechanical properties of the resin. Some of these are; layering technique, direct or indirect composite inlays and the use of ceramic inserts along with the resin composite. The polimerization contraction can not be totally eliminated by layering technique in the direct resin composite restorations. Direct and indirect inlay techniques showed better results in this concept but can not reach an optimum solution when compared with direct composite resin restorations. However, the use of ceramic inserts along with the resin composite performed better among these three restoration techniques. Moreover, exerting occlusal pressure while polimerization of the insert containing resin composite restoration is especially reported to be successful to prevent microleakage. Key words: Composite, Inlay, Ceramic Insert, Polimerization Contraction Günümüz modern di hekimliinde, estetik önemli bir kavram olarak karmza çkmaktadr. Bu alanda son zamanlarda yaplan tüm çalmalar, di dokularnda çeitli nedenlerle oluan kayplarn giderilmesinde kullanlacak, di renkli restorasyon materyallerinin ve yöntemlerin bulunmas üzerine younlamtr. 1-5 Çineme fonksiyonu ve tutuculuun yan sra, hastalarn artan estetik eilimleri nedeniyle, yaplan restorasyonlarda, diyapsndan minimum doku uzaklatrarak, maksimum fonksiyon, tutuculuk, dayankllk ve estetik salanmaya çallmaktadr. 5,6 Arka grup di dokularndaki kayplar gidermek için yaygn olarak kullanlan amalgamn, kopma ve gerilmeye kar dayankszl, estetik olmay, galvanik akmlara neden *Bakent Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Di Hastalklar ve Tedavisi Anabilim Dal, ANKARA. 63

2 olmas, s ve elektrii iletmesi, korozyona urayarak dite renklenmelere neden olmas ve civa içermesi, ayn ekilde döküm inleylerin uygulama zorluklar ve renk uyumsuzluu gibi olumsuz özelliklerinin olmas üreticileri bu konuda çalmaya yönlendiren balca nedenler olmutur Direkt estetik materyallerin geliimi, gerçek anlamda 1871 de silikat simanlarla balamtr. Bunu, 1945 den itibaren estetik restorasyonlar için önerilen doldurucu içermeyen rezinler izlemitir. Bu süreçte izlenen en önemli gelimeler; Bowen n BIS-GMA yapsn bulmas, Buonocore un gelitirdii asitle pürüzlendirme teknii ve "bonding" sistemlerinin gelitirilmesidir. 12 Kompozit rezinlerin di sert dokularna olan balanma kuvvetlerinin artmasn salayan bu gelimelerin sonucunda kompozit rezinler son zamanlarda üzerinde en çok çallan dolgu materyali olma özelliini tamaktadrlar. 5,13 Kompozit, terim olarak birbiri içinde çözünmeyen, kimyasal olarak birbirinden farkl iki maddenin, üç boyutlu kombinasyonu olarak tanmlanabilmektedir. 6,14,15 Di hekimliinde yaygn olarak kullanlan kompozitler; organik, inorganik ve ara faz olmak üzere üç ayr fazdan oluur. 16 Kompozit rezinlerin iyi mekanik özelliklere sahip olabilmesi için organik rezin matriks ile inorganik doldurucu arasnda kuvvetli bir balanma olmas gerekir. Bu balanma da ara faz" (coupling ajan) ile salanr. 6,14 16 Toz-likit karm ile dihekimliine giren kompozitler daha sonra iki pat eklinde kullanlm, ancak yaplan çalmalar ve klinik deneyimler; iki patn kartrlmas srasnda arada hava kabarcklarnn kalabildiini ve bu hava kabarcklar nedeni ile de anmaya kar direncin dütüünü ortaya koymutur. 14 Kimyasal olarak polimerize olan bu kompozitlerde çalma süresinin ksa olmas nedeni ile uygulamada baarszlklar olduu gibi, kompozitin tek seferde kütlesel olarak kaviteye uygulanmas zorunluluu da polimerizasyon büzülmesi miktarn arttrmaktadr. 8ki patn kartrlmas ile hazrlanan bu kompozitlerin, uygulanmas srasnda hava ile temas polimerizasyonu bozmaktadr. Tüm bu nedenlerle günümüzde, tek pat eklinde ve dalga boyu ortalama 460 nm olan, görünür kla polimerize edilen kompozitler gelitirilmitir. 16 Ik ile aktive olan rezinlerde, kartrma srasnda oluabilecek hava kabarcklar elimine edilmi, böylece anmaya kar direnç arttrlm ve tabaka tabaka uygulanabildii için polimerizasyon büzülmesi miktar da azalmtr. Ancak, bu tip kompozitlerde n ulaamad bölgelerde tam polimerize olmam, artk monomerler kalabilmektedir. 14,17-19 Kompozit rezinlerdeki gelimeler, sadece polimerizasyon ekilleri ile snrl kalmam ayn zamanda, inorganik yaplarn oluturan doldurucu partiküllerinin; boyutlar, yüzey ekilleri, içerikleri ve toplam arlktaki oranlar da oldukça deitirilmitir. 14,16 8lk üretilen kompozit rezinlerde ortalama partikül büyüklüü µm iken, günümüzde µm ye kadar küçültülmü ve inorganik doldurucularn toplam arlktaki oranlar arttrlmtr. Daha küçük boyutlu partiküllerin daha fazla miktarda kullanlmas ile, anmaya kar direnç artarken, ssal genleme katsays ve su emilimi önemli oranda azaltlmtr. 6,14,20 22 Kompozitlerin ilk kullanlmaya baland yllarda arka grup dilerde kullanlmas beklenilen baary salayamamtr. 6,14 Bunun nedenleri; anmaya kar dirençlerinin yetersiz oluu, radyoopak olmamalar nedeniyle radyolojik kontrollerdeki yetersizlikler, die olan balanmalarndaki zayflk sonucu oluan kenar uyumsuzluklar ve akkan kvamlar nedeniyle kontakt salamadaki baarszlklardr. 6,14 Letzel 23, I. ve II. snf kompozit rezin restorasyonlarn baarszlk nedenlerini inceledii çalmada, restorasyonlarn %59'unun ar madde kayb, kenar uyumunun bozulmas ve ikincil çürükler nedeni ile yenilenmesinin gerektiini belirtmitir. Baarszlklarn dier nedenlerini ise; %32 pulpa ile ilgili sorunlar ve di krklar, % 9 d kaynakl sebepler oluturmaktadr. Barnes ve ark. 24, 33 adet I. snf ve II. snf kompozit restorasyonun, be ve sekiz yllk klinik takip sonuçlarn deerlendirdikleri aratrmalarnda, be yln sonunda 3 restorasyonun, sekiz yln sonunda ise 4 restorasyonun daha, ikincil çürükler ve ar madde kayb nedeni ile kabul edilemez olduunu belirtmilerdir. Tüm restorasyonlarn, be yln sonundaki baar orannn %90, sekiz yln sonundaki baar orannn ise %77 olduunu rapor etmilerdir. Yeni tekniklerin ve materyallerin geliimi ile, estetik dolgu materyalleri arka grup dilerde de amalgama alternatif olarak oldukça sk kullanlmaktadr. Ancak bu materyallerin özellikleri henüz optimal seviyeye ulaamamtr. Kompozit rezin restorasyonlardaki kenar szntsnn tamamen engellenememesinin nedeni, polimerizasyon büzülmesi olarak gösterilmektedir. 7,8,10,25 29 Kompozit rezinler polimerizasyonlar srasnda uzunluklarnda % , hacimlerinde %1 4 orannda azalma gösterirler. 14,26,27 Bu büzülme kompozit rezini bal olduu di yapsndan ayracak kuvvetler oluturur. Bunun sonucunda, kenar sznts, kenar uyumunda baarszlklar, ikincil çürük, mikroçatlaklar ve dite duyarllk oluur. 14,25,26,30 64

3 Kompozit rezinlerin tabakal olarak yerletirilmesi, polimerizasyon büzülmesini ve oluan kuvvetleri önleyici bir yöntem olarak ileri sürülmütür. 26,27,31,32 Kompozitlerin tabakal olarak yerletirilmesi, polimerizasyon srasnda kavite duvarlar ile minimal temasn ve daha küçük kompozit hacminin, büzülme oranndaki azalmay salamas nedeni ile kabul edilmitir. Bu yöntem derin restorasyonlarn polimerizasyonunu salamak için gereklidir. Buna ramen her zaman polimerizasyon büzülmesi srasnda oluan kuvvetleri kontrol edemez. Büzülmeye bal oluan kuvvetlerin azaltlmas, kompozit rezin restorasyonlardaki pek çok baarszl engelleyebilir. 14,26,33,34 Kenar sznts; restoratif materyal ile kavite duvarlar arasndan; bakteri, sv, molekül ve iyonlarn geçii olarak ifade edilebilir Restorasyon kenarlar ile kavite duvarlar arasndaki boluklardan giren maddelerin etkisiyle dilerde renk deiiklii, ar duyarllk, ikincil çürükler, pulpada harabiyet olumakta 39 ve restoratif materyalde krlmalar görülmektedir. Kenar szntsnn olabildiince azaltlmas için birçok yöntem gelitirilmitir. Bunlar; yüzeyin asitle pürüzlendirilmesi, kavite yüzey kenarnn eimlendirilmesi, dentin balayc ajanlar, tabakal yerletirme teknii, direkt ve indirekt inley teknikleri ve kompozitlerle beraber insertlerin kullanlmasdr. Kenar szntsna kapiller çekim, kenar krlmalar, yüzeyler aras basnç deiiklii gibi birçok faktör sebep olabilir. Ancak kenar szntsna neden olan en önemli etkenler, s deiimleri karsnda ve polimerizasyon srasnda, restoratif materyallerin gösterdii boyutsal deiikliklerdir Restoratif materyallerin hemen hepsi boyutsal deiiklik göstermeleri ve kavite duvarlarna iyi adapte olamamalar yüzünden deiik derecelerde kenar sznts gösterirler. Teorik olarak, sznt göstermeyecek ekilde sk bir kenar uyumu, restoratif materyalin di dokusuna adezyonuyla gerçekleir. Ancak, az ortamnda bu tip balanma çok zor salanr. 40 Adeziv dihekimliinin temeli, 1955 ylnda Buonocore 12 tarafndan, minenin ortofosforik asit (H 3 PO 4 ) ile pürüzlendirilmesi tekniinin gelitirilmesi ile atlm ve rezin materyali ile mine yüzeyi arasnda mekanik retansiyon salanmtr. Buonocore ve ark. 41, "resin tag"lar oluumunun, rezin ile asitle pürüzlendirilmi mine arasndaki balanma mekanizmasnn temelini oluturduunu tespit etmilerdir. Asit uygulanm mine yüzeyinde görülen en karakteristik ekiller bal petei, balk kuyruu ve anahtar deliine benzer görüntülerdir. Mineyi pürüzlendirmek amacyla, fosforik asitin farkl konsantrasyonlar gelitirilmitir. Silverstone, 42 %30 ile %40 arasnda deien konsantrasyonlardaki fosforik asitin, minede en retantif yüzey oluturduunu tespit etmitir. Scanning Electron Microscope (SEM) ile yaplan aratrmalarda, 15 sn süre ile asitle pürüzlendirmenin, 60 sn ile yaplan pürüzlendirmeyle ayn yüzey pürüzlülüünü oluturduu saptanmtr Modern restoratif dihekimliinde, restoratif materyallerin mineye adezyonu rutin olarak gerçekletirilen ve güvenilir bir yöntemken, dentine balanma çok zordur Dentine balanmadaki güçlüün sebebi, dentinin kompleks yaps ve kompozisyonudur. 46 Mine hacimce %92 inorganik hidroksi apatitten (HA) oluurken, dentinin yalnzca %45 i inorganiktir. Minedeki HA kristallerinin düzenli dizilimlerinin aksine, dentindeki HA ler primer olarak kollajenden olumu organik matriks içinde rastgele dizilmilerdir. Dentin dokusu çok sayda kanal içerir. Dentinde yaplan tüm kesme ilemlerin ardndan, yüzeyde oluan birikintiler "smear" tabakasn oluturur. Dentindeki smear tabakas HA ve ksmen denatüre olmu kollajen içerir. Genellikle 1-5 µm kalnlndadr. 47 Restoratif ilemler esnasnda, dentinde oluan smear tabakas bir diffüzyon bariyeri olarak ilev görür. Nakabayashi ve ark. 48, günümüzdeki çou adeziv sistemlerin temel balanma mekanizmas olan hibrit tabaka oluumunu ilk kez 1982 de tanmlamlardr. Bu tabaka, kopolimer, kollajen ve HA kristallerinden olumu, asite dirençli ve erimeyen özelliktedir. Hibrit tabakadan, dentin kanallar içine uzanan rezin uzantlar da iyi bir mikromekanik balant salanmasnda yardmc olmaktadr. Ancak dentin dokusuyla, iyi bir adezyon salamak için, dentin kanallar içine uzanan rezin uzantlarndan ziyade, hibrit tabakann daha önemli olduu ileri sürülmektedir. 46 Hibrit tabaka, dentin yüzeyini tamamen örterek, sv akn engeller. Bu ekilde postoperatif hassasiyet de önlenmi olur. 48 Geçirgen olmayan hibrit tabaka, mikroorganizmalarn kanallara ve pulpaya invazyonuna izin vermez. Dentin Bonding Ajanlarn kenar szntsn tamamen engeleyemedikleri ancak en az szntnn smear tabakasnn modifiye edildii durumlarda olduu bildirilmitir. 48 Kompozit rezinlerdeki polimerizasyon büzülmelerini ve buna bal olarak oluan kenar szntsn azaltmak için kullanlan yöntemlerden biri de; az dnda tamamlanan restorasyonlarn, hazrlanan kavitelere yaptrlmas prensibi ile uygulanan ve inley teknii olarak adlandrlan yöntemdir. Bu yöntemle posterior 65

4 dilerde yaplan kompozit restorasyonlardan baarl sonuçlar alnd bildirilmektedir. 6,49,50 Direkt ve indirekt inley tekniklerinde, kompozit dolgu materyali az dnda da polimerize edildiinden, kavite içinde polimerizasyon büzülmesi ve buna bal oluan kenar sznts azalacaktr. 8nleyler yaplarna göre; döküm inleyler, porselen inleyler ve kompozit inleyler olmak üzere üçe ayrlrlar. 51 Döküm nleyler: Anmaya kar dirençlerinin yüksek olmas, krlma oranlarnn az olmas, toksik etkilerinin bulunmamas, iyi polisaj yaplabilmeleri ve özelliklerini uzun yllar boyunca bozulmadan koruyabilmeleri, döküm inleylerin önemli avantajlardr. Estetik olmaylar, yüksek maliyetleri ve yapm aamasndaki teknik hassasiyete bal olarak ortaya çkabilecek hatalarn fazlal günümüzde tercih edilmemelerine neden olan dezavantajlardr. 15 Porselen nleyler: Estetik olarak çok üstündürler. Kompozitlerle karlatrldklarnda anmaya kar dirençleri ve biyolojik uyumlar daha iyidir. Yapm ilemlerinin uzun sürmesi ve küçük hatalar sonucunda bozulan yüzey düzgünlüklerinin yeniden salanmasndaki zorluklar, maliyetlerinin yüksek oluu, kart dite anmaya neden olmalar, önemli dezavantajlardr. 2,52,53 Son yllarda CAD-CAM (Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing) ad altnda bilgisayar destekli, tek seansta yaplan porselen inleyler gelitirilmitir Sistem; optik ölçü yardmyla elde edilen verilerin bilgisayara yüklenmesinden sonra önceden üretilen porselen bloklarn, bilgisayar destekli freze yardm ile ekillendirilmesi esasna dayanr. Kompozit nleyler: Di dokusuna balanabilme özellikleri ile altn inleylerden ve amalgamlardan, kart dilerde anmaya neden olmamalar nedeni ile de porselen inleylerden daha üstündürler. Komu dile ideal kontak oluturulabilmekte ve baarl polimerizasyon salanabilmektedir. Yapmlar dier inleylere oranla daha basit olup maliyetleri de düüktür. 57 8nleyler; estetiin öncelikli olduu tüm I. ve II. snf kavitelerde, gingival basaman dietinin altnda olduu durumlarda, direk kompozit restorasyonlarn uygulanamad, genilii okluzal yüzeyin yarsn am kavitelerde, zamann problem olmad durumlarda uygulanabilir Restore edilecek diin okluzal yüzeyinin 2/3 ünden daha fazlasn içine alan kavitelerde, inleyi yaptrmak için yeterli salkl di dokusu kalmadnda, kavite preperasyonu sonucunda ar undercutlar olutuunda, kavite izolasyonunun yaplamad durumlarda ve kötü az hijyeni olan hastalarda inley yapm kontrendikedir ,63 Kompozit inleyler, yapm tekniklerine göre; tek seansta yaplan inleyler ve iki seansta yaplan inleyler olmak üzere ikiye ayrlrlar. 60,62,64 Tek Seansta Yaplan Kompozit 8nleyler; direkt ve indirekt olarak iki ekilde yaplabilirler. Direkt olarak hazrlanan inleylerde ölçü alma zorunluluu yoktur. Hazrlanan kavite içine, kompozitin yapmasn engelleyecek bir jel sürülerek kompozit kaviteye uygulanr. Daha sonra kompozit restorasyon kaviteden çkartlarak kompozitin ikincil polimerizasyonu yaplr. 8kinci polimerizasyonda sadece k sistemlerini yeterli gören aratrclar olduu gibi, 1,45,65 k ile beraber snn da uygulanmasn öneren aratrclar da vardr Tek seansta indirekt olarak yaplan inleyler: az dnda polimerizasyon sistemleri (Extra Oral Systems- EOS) olarak adlandrlmtr. Dite çok fazla doku kayb varsa bu yöntem önerilir. 7,68 8ki Seansta Yaplan Kompozit 8nleyler: Bu teknikte inleyler iki seansta hazrlanmakta ve ölçü alma zorunluluu bulunmaktadr. Kapan kontrolleri ve renk tespiti için teknisyen-hekim uyumu gerektirdii için tercih edilmemektedir. 2,54 Bunun dnda hazrlanan kavitenin geçici bir dolgu materyali ile kapatlmas, ileri aamalarda sorunlara neden olmaktadr. Model üzerinde çalabilme kolayl, hekimin hasta aznda çalma süresinin ksa olmas, restorasyonun polisajnn çok iyi yaplabilmesi ve ayn anda birden fazla inleyin yaplabilmesi gibi avantajlar da vardr. 2 Deiik restoratif materyaller kullanlarak farkl tekniklerle bitirilen inleylerin, birbiri ile karlatrld aratrmalara literatürde sklkla rastlanmaktadr. 8ndirekt teknikle hazrlanan kompozit inleyler ile "CAD-CAM" cihaz kullanlarak yaplan porselen inleylerin kenar uyumlarnn çok baarl olduu bildirilmektedir. 55 Direkt kompozit inleyler, porselen inleyler ve direkt kompozit restorasyonlarn kenar sznts yönünden karlatrld bir çalmada; porselen ve direkt kompozit inley olarak hazrlanan II. snf restorasyonlarda, okluzal ve gingival duvarlardaki kenar szntsnn çok az olduu belirtilirken, direkt kompozit restorasyonlarda, özellikle gingival duvarda kenar szntsnn fazlal vurgulanmaktadr. 8kinci snf kavitelere uygulanan indirekt kompozit inleyler ile kompozit restorasyonlar, kenar sznts yönünden karlatran 66

5 çalmalarda, dual siman ile yaptrlan kompozit inleyler ve kompozit restorasyonlarn mine kenarlarnda hiç sznt tespit edilmezken, mine sement snrnn altnda hazrlanan gingival basamakta; indirekt inleylerde, kompozit restorasyonlara göre çok daha az kenar sznts olduu bildirilmitir. 49 Farkl yöntemlerle yaplan kompozit inleylerin kavitelere yaptrlmasnda kullanlmak üzere çeitli malzemeler gelitirilmitir. En çok kullanlan yaptrc materyaller rezin esasl olanlardr. 8çerik olarak restoratif kompozit rezinlere benzerler. Bu yaptrc materyaller polimerizasyon ekillerine göre; kimyasal olarak polimerize olanlar, k ile polimerize olanlar ve hem kimyasal hem de kla polimerize olanlar (dual-cure) olmak üzere üçe ayrlrlar. Kimyasal olarak polimerize olanlarn, toz-likit ve pat-pat olan türleri vardr. Ik ile polimerize olanlar ise tek pattan oluur ve k aktivatörlü maddeler içerir. Dual-cure olanlar, kimyasal olarak polimerize olanlardaki peroksit/amin komponentleri ve k aktivasyonlu maddeleri beraber içerir. Yava ilerleyen peroksit/amin yaps çalma süresini uzatrken, k aktivasyonlu madde sayesinde stabilizasyon için hzl bir balangç sertlemesi salanr. 69,70 8ki ayr pat halinde olan dual-cure yaptrc materyallerin; mineye, dentine, dentin adezive, kompozit rezine ve asit uygulanmam cam iyonomere çok iyi baland bildirilmektedir. 70 Dual-cure yaptrc materyallerinin radyoopak görüntü vermesi, klinik kontrolleri kolaylatrmaktadr. Krejci ve Lutz, 8 farkl restoratif tekniklerin V. snf restorasyonlardaki kenar uyumlarna etkilerini karlatrdklar aratrmalarnn sonuçlarnda, kimyasal ya da k ile polimerize olan yaptrc materyallerinin farkl olmadklarn belirtmilerdir. Christensen, 71 rezin esasl yaptrc materyallerin; inley, onley ve kronlarn yaptrlmasnda uygun olduklarn bildirmitir. Hem direkt hem de indirekt inley teknikleri, polimerizasyon büzülmesi ve buna bal oluan kenar szntsn azaltmakla beraber uygun giri yolunun salanabilmesi için salkl di dokularnn daha fazla uzaklatrlmasn gerektirmektedir. Konservatif restorasyonlarn, inley teknikleri kullanlarak yaplmas bu nedenle zordur. Özel teknik donanm gerektiren laboratuvar masraflar da bu restorasyonlarn maliyetini arttrmaktadr. Bu nedenlerle, tek seansta bitirilebilen, ideal kontur ve kontakt noktalarnn elde edilmesine olanak salayan, uzun süreli anmaya dirençli olan, en az polimerizasyon büzülmesi ve kenar sznts gösteren, direkt restorasyonlarn gelitirilmesine öncelik verilmitir. 72 Kompozit rezinlerin yetersiz olan fiziksel özelliklerinden kaynaklanan, polimerizasyon büzülmesi ve ssal genleme katsaysnn diten farkl olmas sonucunda oluan kenar szntsn, konservatif yöntemlere bal kalarak azaltabilmek amac ile Seramik Insertler üretilmitir. 27,73 75 Kaviteye kompozit dolgu materyali ile beraber seramik insertlerin yerletirilmesi esasna dayanan bu teknik klinik uygulamalarda; tek seansta bitirilmesi, ölçü alma ilemlerini gerektirmemesi, her kavite ekline uygun bir seramik insertin bulunmas, kontak salamada kolaylk salamas ve daha az di dokusu uzaklatrlmas gibi olumlu özellikleri ile hekime ve hastaya kolaylklar getirmektedir. 72,74,75 Kompozit rezin restorasyonlarda, kompozit rezinlerle beraber seramik insertlerin kullanlmas ile kullanlan rezin miktar önemli oranda azaltlm olur. Böylece polimerizasyon büzülmesi ve buna bal oluan kenar sznts, konservatif kurallara bal kalnarak en az seviyeye indirilir. 74,76 Seramik insertlerin kullanlmasndaki en önemli amaç; kompozit rezin restorasyonlardaki inorganik faz orann arttrmaktr. Yerletirilebilecek mümkün olan en geni insert hacmi salandnda en fazla avantaj salanm olur. Kompozit rezin restorasyon hacminin %75 ini kaplayan, seramik insert kullanlarak yaplan restorasyonlarda, seramik insert kullanlmadan yaplan restorasyonlarda kullanlan rezinin sadece 1/4 ü kullanlr. Kompozit rezin miktarndaki bu azalma, polimerizasyon büzülmesinin ve ssal genleme katsaysnn azalmas ile sonuçlanr. 27,73 Seramik insertlerin mikrokristalin yaps inserte özel bir nitelik kazandrr. 8nsert içinde olumu beta quartz mikrokristallerinin, sfra yakn bir ssal genleme katsays vardr. 27,73 Kristallerin oldukça küçük boyutlar, insertlere elmas frezle kesilebilen ve ekillendirilebilen homojen bir yap kazandrr. Yüzey kolayca parlatlabilir, bu da kapantaki di minesinin anmasn engeller. 31 Is uygulama ilemi srasndaki kristal formasyonu, camn krma indeksini deitirir ve böylece diin rengini ve translusensisini dolguya yanstr. Seramik insertin radyoopasitesinin hemen hemen mine ile ayn olmas radyolojik muayenelerde yardmcdr. 73 Bitmi restorasyon, içerdii insertten dolay anmaya daha dayankl hale gelir. Seramik insertleri kaviteye uygularken göz önünde bulundurulmas gereken baz önemli faktörler vardr: Kavitenin ekil ve boyutuna en uygun inserti seçmek, silan uygulanm insertin; su, tükürük, kan, parmak ya ya da kiri, eldiven pudras ile kontamine olmasn 67

6 engellemek, insertin çevresindeki kompozit rezini kla polimerize ederken polimerizasyon süresini arttrmak, k geçiinin uygun olmad derin kavitelerde kimyasal yada dual cure rezinler kullanmak, insertin, dayanklln arttrmak için, yüzeyini yüksek parlakla ulaana kadar parlatmak, böylece kart dilerdeki anmay engellemek. 75 Arka grup dilere, seramik insertlerle beraber yaplan kompozit restorasyonlarda, kenar szntsnn önemli oranda azald ve kenar uyumunun, insert kullanlmadan yaplan kompozit restorasyonlara oranla çok daha iyi olduu bildirilmektedir. 74,75,77 Seramik insert üreten baz firmalar (PMX/MX Ceramic Inlay System SDS, Schumacher Dental Systems GmbH, Germany), kaviteye en uygun inserti seçmek amac ile kullanlmak üzere pre-form insertler üretmilerdir. Bu pre-form insertler, kullanlacak insertlerin form ve boyutlarn taklit eden, deiik renklerin deiik boyutlar ifade ettii plastik yaplardr. Uygun boyut ve formdaki inserti seçmek için bu pre-form yaplar kullanmaktaki amaç; insertlerin üst yaplarnn ve sterilizasyonlarnn bozulmasn, kontamine olmalarn engellemektir. 74 PMX/MX Seramik inley sistemi, premolar ve molar dilerde kullanlmak üzere tasarlanm transparan seramik insertlerden oluur. BIS-GMA yapsndaki çou kompozitle beraber kullanlabilirler. Tüm seramik insertler bir miktar basnç uygulanarak kaviteye yerletirilirler. Ik ile polimerizasyon baladnda basnç uygulanmaz. Ancak PMX/MX seramik inley sisteminde polimerizasyon esnasnda da basnç uygulayabilmek için, geçiren PMX okluzal kompresörler gelitirilmitir. Bu kompresörler sayesinde polimerizasyon srasnda inserte ve kompozite basnç uygulanarak kenar uyumu arttrlabilmektedir. Bu basnç uygulamann özellikle, okluzal bölgelerde kenar uyumunu arttrarak, kenar szntsn tamamen engelledii, gingival bölgelerde ise önemli derecede azaltt bildirilmitir. Sonuç olarak; posterior dilere di renkli restorasyonlar yapmak son yllarda bir gereksinim halini alm ve yaygn olarak kullanma girmitir. Bunun sonucunda aratrclar pek çok materyal ve teknik gelitirmi ve halen gelitirmeye devam etmektedirler. Amaç; di renkli restorasyonlarn estetik olduu kadar uzun ömürlü ve fonksiyonel olmasn da salamaktr. Posterior dilere uygulanan kompozit rezin restorasyonlarn üzerinde en çok çallan ancak yine de tam olarak engellenemeyen en büyük dezavantaj polimerizasyon büzülmesi ve bunu takip eden kenar sznts, tüm çalmalara ramen hala tam olarak giderilememitir. KAYNAKLAR 1. Cavel WT, Kelsey WP, Barkmeier WW, Blankenau RJ. A Pilot Study of the Clinical Evaluation of Castable Ceramic Inlays and a Dual-Cure Resin Cement. Quint Int 1988; 19: Christensen GJ. Alternatives for the Restoration of Posterior Teeth. Int Dent J 1989; 39: Peutzfeldt A, Asmussen E. A Comparison of Accuracy in Seating and Gap Formation for Three Inlay/Onlay Techniques. Oper Dent 1990; 15: Peutzfeldt A, Asmussen E. Retention of Composite Inlays in Enamel Dentin Cavities. Dent Mater 1991; 7: Baratieri LN, Monteiro S, Correa M, Ritter AV. Posterior Resin Composite Restorations: A New Technique. Quint Int 1996; 27: Hickel R, Dasch R, Janda M, Tyas M, Anusavice K. New Direct Restorative Materials. Int Dent J 1998; 48: Douglas WH, Fields RP, Fundingsland J. A Comparison Between the Microleakage of Direct and Indirect Composite Restorative Systems. J Dent 1989; 17: Krejci I, Lutz F. Marginal Adaptation of Class V Restorations Using Different Restorative Techniques. J Dent 1991; 19: Segura A, Donly KJ. In Vitro Posterior Composite Polymerization Recovery Following Hygroscopic Expansion. J Oral Rehabil 1993; 20: Kawaguchi M, Fukushima T, Miyazaki K. The Relationship Between Cure Depth and Transmission Coefficient of Visible-Light- Activated Resin Composites. J Dent Res 1994; 73(2): Gwinnett AJ, Baratieri LN, Monteiro S, Ritter AV. Adhesive Restorations With Amalgam: Guidelines for the Clinician. Quint Int 1994; 25: Buonocore MG. A Simple Method of Increasing the Adhesion of Acrylic Filling Materials to Enamel Surfaces. J Dent Res 1955; 34: Goldstein RE, Garber DA, Schwartz CG, Goldstein CE. Patient Maintenance of Esthetic Restorations. J Am Dent Assoc 1992; 123: Craig RG. Restorative Dental Materials 8 th ed. St. Louis, the C.V.Mosby Co. 1985; Bayrl G, Zirin Z. Konservatif Di Tedavisi. 8stanbul, Dünya Tp Kitabevi Ltd Zti 1982; Phillips RW. Science of Dental Materials. 9 th ed. Philadelphia, Saunders Co. 1991; Viohl J. Properties of Resin Filling Materials (I). Quint Int 1984; 8:

7 18. Viohl J. Properties of Resin Filling Materials (II). Quint Int 1984; 9: Yücel T, Aknc T, Batur F, Gümü H. Çeitli Posterior Kompozit Dolgularn Yüzey Sertliklerinin 8ncelenmesi. 8Ü Dihek Fak Derg 1989; 23(1): Asmussen E. Clinical Relevance of Physical, Chemical and Bonding Properties of Composite Resins. Oper Dent 1985; 10: Tonn EM, Ryge G. Two-year Clinical Evaluation of Light-Cured Composite Resin Restorations in Primary Molars. J Am Dent Assoc 1985; 111: Kim KH, Park JH, Imai Y, Kishi T. Microfracture Mechanisms of Dental Resin Composites Containing Spherically-Shaped Filler Particles. J Dent Res 1994; 73(2): Letzel H. Survival Rates and Reasons for Failure of Posterior Composite Restorations in Multicentre Clinical Trial. J Dent 1989; 17: Barnes DM, Blank LW, Thompson VP, Holston AM, Gingell JC. A Five and Eight Year Clinical Evaluation of a Posterior Composite Resin. Quint Int 1991; 22: Sakaguchi RL, Peters MCRB, Nelson SR, Douglas WH, Poort HW. Effects of Polymerization Contraction in Composite Restorations. J Dent 1992; 20: Jedrychowski JR, Bleier RG, Caputo AA. Shrinkage Stresses Associated with Incremental Composite Filling Techniques. J Dent Child 1998; 65: Donly KJ, Wild TW, Bowen RL, Jensen ME. An In Vitro Investigation of the Effects of Glass Inserts on the Effective Composite Resin Polymerization Shrinkage. J Dent Res 1989; 68: Schortall AC, Baylis RL, Baylis MA, Grundy JR. Marginal Seal Comparisons Between Resin-Bonded Class II Porcelain Inlays, Posterior Composite Restorations and Direct Composite Resin Inlays. Int J Prosthet 1989;2: Liberman R, Corfil C, Ben-Amar A. Reduction of Microleakage in Class II Composite Resin Restorations Using Retentive Pins. J Oral Rehabil 1996; 23: Ericson RL. Surface Interactions of Dentin Adhesive Materials. Oper Dent 1992;Suppl 5: Applequist EA, Meiers JC. Effect of Bulk Insertion, Prepolymerized Resin Composite Balls and Beta-Quartz Inserts on Microleakage of Class V Resin Composite Restorations. Quint Int 1996;27: Braga RR, Ferracane JL. Alternative in polymerization contraction stress management. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15 : Fabianelli A, Goracci C, Ferrari M. Sealing ability of packable resin composites in class II restorations. J Adehes Dent 2003;5: Kuroe T, Tachibana K, Tanino Y. Contraction stress of composite resin build-up procedures for pulpless molars. J Adhes Dent 2003;5: Retief DH. Do Adhesive Prevent Microleakage? Int Dent J 1994; 44: Swartz ML, Phillips RW. In Vitro Studies on the Marginal Leakage of Restorative Materials. J Am Dent Assoc 1961; 62: Taylor MJ, Lynch E. Microleakage. J Dent 1992; 20: Eriksson SO, Pereira PN, Swift EJ, Heyman HO, Sigurdsson A. Effects of blood contamination on resin-resin bond strength. Dent Mater 2004;20: Pashley DH. Clinical Considerations of Microleakage. J Endod 1990;16: Dreissens FCM. Chemical Adhesion in Dentistry. Int Dent J 1977; 27: Buonocore MG, Matsui A, Gwinnett AJ. Penetration of Resin Dental Materials Into Enamel Surfaces with Reference to Bonding. Archs Oral Biol 1968; 13: Silverstone LM. Fissure Sealants:Laboratory Studies. Caries Res 1974:8: Swift EJ, Perdigao J, Heymann HO. Bonding to Enamel and Dentin: A Brief History and State of the Art,1995. Quint Int 1995; 26: Uno S, Finger WJ. Effect of Mode of Conditioning Treatment on Efficacy of Dentin Bonding. Oper Dent 1996;21: Latta MA, Barkmeier WW. Dental Adhesives in Contemporary Restorative Dentistry. Dent Clin North Am 1998; 42: Pashley DH. The Effects of Acid Etching on the Pulpodentin Complex. Oper Dent 1992; 17: Heymann HO, Bayne SC. Current Concepts in Dentin Bonding: Focusing on Dentinal Adhesion Factors. J Am Dent Assoc 1993; 124: Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The Promotion of Adhesion by the Infiltration of Monomers into Tooth Substrates. J Biomed Mater Res 1982; 16: Milleding P. Microleakage of Indirect Composite Inlays. Acta Odontol Scand 1992; 50:

8 50. Puy ML, Navarro LF, Llacer VJF, Ferrandez A. Composite Resin Inlays: A Study of Marginal Adaptation. Quint Int 1993; 24: Skeeters TM, Burkett HN, Mee TR. Inlay Repair of a Broken Solder Joint. J Prosthet Dent 1986; 56: James DF. An Esthetic Inlay Technique for Posterior Teeth. Quint Int 1983; 7: Khokhar ZA, Razzoog ME, Yaman P. Color Stability of Restorative Resins. Quint Int 1991; 22: Mörmann WH, Brandestini M, Lutz F, Barbakow F. Chairside Computer-Aided Direct Ceramic Inlays. Quint Int 1989; 20: Meerbeek BV, Inokoshi S, Williems G, Noack MJ, Braem M, Lambrechts P, Roulet JF, Vanherle G. Marginal Adaptation of Four Tooth-Coloured Inlay Systems In Vivo. J Dent 1992; 20: Leinfelder KF, Isenberg BP, Essig ME. A New Method for Generating Ceramic Restorations: a CAD-CAM System. J Am Dent Assoc 1989; 118: Powell LV, Gordon GE, Johnson GH. Clinical Evaluations of Direct Esthetic Restorations in Cervical Abrasion/Erosion Lesions: One-Year Results. Quint Int 1991; 22: Biderman JD. Direct Composite Resin Inlay. J Prosthet Dent 1989; 62: Lopes LMP, Leitao JG, Douglas WH. Effect of a New Resin Inlay/Onlay Restorative Material on Cuspal Reinforcement. Quint Int 1991; 22: Christensen GJ. A Look at State of the Art Tooth Colored Inlays and Onlays. J Am Dent Assoc 1992; 123: Plasmans PJJ, Van't Hof MA, Creugers NHJ. Fabrication Times for Indirect Composite Resin Restorations. J Dent 1992;20: Abel MG. In-Office Inlays with Today s New Materials. Dent Clin North Am 1998; 42: Burke FJT, Qualtrough AJE. Esthetic Inlays: Composite or Ceramic? Br Dent J 1993; 176: Dietschi D, Magne P, Holz J. Recent Trends in Esthetic Restorations for Posterior Teeth. Quint Int 1994; 25: Robinson PB, Moore BK, Swartz ML. Comparison of Microleakage in Direct Composite Resin Restorations In Vitro. Oper Dent 1987; 12: Wendt SL. The Effect of Heat Used as Secondary Cure Upon the Physical Properties of Three Composite Resins. II. Wear, Hardness and Color Stability. Quint Int 1987; 18: Peutzfeldt A, Asmussen E. Mechanical Properties of Three Composite Resins for the Inlay/Onlay Technique. J Prosthet Dent 1991;66: Wendt SL, Leinfelder KF. The Clinical Evaluation of Heat- Treated Composite Resin Inlays. J Am Dent Assoc 1990; 120: Hasegawa EA, Boyer DB, Chan DCN. Hardening of Dual-Cured Cements Under Composite Resin Inlays. J Prosthet Dent 1991;66: , 70. Shortall AC, Baylis RL, Fisher SE, Harrington E. Operating Variables Affecting the Working Time of a Dual-Cure Composite Luting Cement. J Prosthet Dent 1993; 1: Christensen GJ. The Rise of Resin for Cementing Restorations. J Am Dent Assoc 1993; 124: Rada RE. Class II Direct Composite Resin Restorations with Beta-Quartz Glass-Ceramic Inserts. Quint Int 1993; 24: Eichmiller FC. Clinical Use of Beta-Quartz Glass-Ceramic Inserts. Compend Contin Educ Dent 1992; 13: Bott B, Hannig M. Optimizing Class II Composite Resin Esthetic Restorations by the Use of Ceramic Inserts. J Esthet Dent 1995; 7: Worm DA, Meiers JC. Effect of Various Types of Contamination on Microleakage between Beta-Quartz Inserts and Resin Composite. Quint Int 1996; 27: Bott B, Hannig M. Improved Marginal Adaptation of Class II Composite Resin Restorations by Use of Ceramic Inserts. Dent Res 1995; 74:927(Abstr. No 132). 77. Canay RZ, Hersek NE, Uzun G, Ercan MT. Autoradiographic Determination of Marginal Leakage of a Pressed Glass Ceramic Inlay. J Oral Rehabil 1997; 24: Yaz56ma Adresi: Dr. Serdar ARIKAN Bakent Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Di Hastalklar ve Tedavisi Anabilim Dal Bahçelievler / ANKARA Tel : Fax : E-posta : serdararikan@hotmail.com 70