EDĠRNE ĠLĠ AĠLE SAĞLIĞI MERKEZLERĠNDE GÖREVLĠ HEKĠMLERĠN ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠ HAKKINDA BĠLGĠ, FARKINDALIK VE TUTUMLARININ BELĠRLENMESĠ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ AĠLE HEKĠMLĠĞĠ ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Ayşe ÇAYLAN EDĠRNE ĠLĠ AĠLE SAĞLIĞI MERKEZLERĠNDE GÖREVLĠ HEKĠMLERĠN ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠ HAKKINDA BĠLGĠ, FARKINDALIK VE TUTUMLARININ BELĠRLENMESĠ (Uzmanlık Tezi) Dr. Hayrettin DEMĠR EDİRNE-2012

2 TEġEKKÜR Asistanlık süresince bizleri destekleyen Trakya Üniversitesi Aile hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. H. Nezih Dağdeviren e, yaptığım bu araştırmanın planlanmasından yayınlanmasına kadar geçen tüm aşamalarda benden yardımlarını esirgemeyen, rehberlik eden, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Ayşe ÇAYLAN a, yardım ve katkılarını esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Serdar ÖZTORA ya, eğitimimde emeği geçen tüm hocalarıma, birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

3 ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ VE AMAÇ... 1 GENEL BĠLGĠLER... 3 ÇOCUK... 3 DÜNYADA ÇOCUK HAKLARININ TARĠHSEL SÜRECĠ... 3 ÜLKEMĠZDE ÇOCUK HAKLARININ TARĠHSEL GELĠġĠMĠ... 6 ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN TARĠHSEL SÜRECĠ... 8 EPĠDEMĠYOLOJĠ... 8 ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN TANIMI VE TĠPLERĠ ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN ÖNLENMESĠ ĠSTĠSMARIN ÖNLENMESĠNDE HEKĠMLERĠN ROLÜ ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN YASAL BOYUTU GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIġMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 SĠMGE VE KISALTMALAR ABD AH AHU ASM BM ÇHS ÇĠVEĠ ÇĠĠBRTYÖ ĠÇFB ÇĠĠAÖ ĠÇÜB ĠĠÇDB ĠĠYEÖ ĠĠYÇÖ SHÇEK : Amerika Birleşik Devletleri : Aile hekimi : Aile hekimliği uzmanı : Aile Sağlığı Merkezi : Birleşmiş Milletler : Çocuk Hakları Sözleşmesi : Çocuk İstismarı ve İhmali : Çocuk İstismarı ve İhmalinin Belirti ve Risklerinin Tanılanmasına Yönelik Ölçek : İstismarın Çocuk Üzerindeki Fiziksel Belirtileri : Çocuk İstismarı ve İhmalinde Ailesel Özellikler : İhmalin Çocuk Üzerindeki Belirtileri : İstismar ve İhmalin Çocuk Üzerindeki Davranışsal Belirtileri : İstismar ve İhmale Yatkın Ebeveyn Özellikleri : İstismar ve İhmale Yatkın Çocuk Özellikleri : Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu

5 GĠRĠġ VE AMAÇ Çocuklarımız, toplumumuzun gelişmesinde ve kalkınmasında, yarınlarda büyük görevler üstlenecek olan yeni nesillerdir. Sağlıklı, başarılı, üretken ve mutlu bir geleceğin yaratılabilmesi için çocukların sağlıklı olarak gelişmeleri büyük önem taşımaktadır (1). Toplumun geleceğinde etki payı çok yüksek olan yeni nesillerin fiziksel ve ruhsal açıdan sağlıklı olmaları, kendi değerlerinin farkında olarak yetişmeleri, bu değerleri insanlığın yararına kullanabilmeleri, içinde bulundukları koşullarla yakından ilgilidir. Çocuğun birey olarak çıkarını gözeten ve çocuğun çıkarını toplumun çıkarı ile bütünleştiren yaklaşım, çocuğun, toplumun geleceği olduğu düşüncesine anlam kazandırmaktadır. Çocukların sağlıklı, sorumluluk sahibi, bilinçli ve nitelikli bir birey olarak yetiştirilmesi, toplumun bugünü ve geleceği ile örtüşmektedir (2). Çocukların yetiştiği aile ortamı, ana-baba-çocuk ilişkileri ve çocuk yetiştirme yöntemleri, onların ruh sağlığını ve kişilik gelişimini etkileyen etmenler arasında önemli bir yer tutmaktadır. Ailede çocukların yetiştirilme sürecinde ana-babalar kimi zaman bilerek, kimi zaman da bilmeyerek çocuğun gelişimini engelleyecek ya da duraklatacak davranışlar gösterebilmektedir. Bunlar bazen çocuğa yönelmiş şiddet biçiminde, bazen de çocuğu dikkate almama, gerekli özeni göstermeme gibi ihmal şeklinde ortaya çıkabilmektedir (3). Son yılda, çocuk istismarı konusu gerek tıbbi gerekse toplumsal açıdan giderek önem kazanmıştır. Çocuk istismarı çocuk ölümlerine, hastalıklarına neden olabildiği gibi, kurban açısından yıkıcı sonuçlarıyla ve hatta sonraki kuşaklar için bile kalıcı izler bırakan özellikleriyle önemli bir sosyal sorundur (4). Çocuğa kötü muamele; milyonlarca çocuk, aile, topluluk ve toplum için korkunç bir talihsizliktir. Her türlü renk, sosyal sınıf, etnik grup ve dinden çocuğu etkiler. Doğum öncesi, 1

6 bebek, çocuk ve ergen her yaşta çocuğa zarar verir. Çocuk kötüye kullanımının farkına varılması ve tanı konulması, olayın her safhasında olabilen inkâr nedeniyle zordur. Suçu işleyen kişiler genellikle bunu inkâr eder, bazen kötüye kullanıma maruz kalan çocuk da durumu inkâr edebilir. Normal koşullarda çevresine duyarlı olan komşu, öğretmen veya acil servis doktorları gibi erişkinler, çeşitli kişisel nedenlerden ötürü kötüye kullanımı göz ardı edebilir veya olduğundan daha hafif oranda rapor edebilir; karmaşık hukuki gereklilikler kötüye kullanan kişilerin mahkûm edilmesini zorlaştırabilir; buna ek olarak genelleşmiş bir toplumsal inkâr, insanları hayatın tatsız yüzüne tanık olmaktan korur (5). Bu konunun yeterince bildirilmemesi, tanı konulmasındaki güçlükler, inkâr edilmesi ve gizli kalması ise önemini daha da arttırmaktadır (4). Aile Hekimliği, kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır. Aile hekimliği disiplininin özelliklerinin başında sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturması gelir (6). Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de çocuk istismarı ve ihmali (ÇİVEİ) yalnız aileleri değil, toplumu, sosyal kuruluşları, yasal sistemleri, eğitim sistemini ve iş alanlarını da etkileyen bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Çocuk istismarını önlemeye yönelik çalışmaların ve eğitim çabalarının yaygınlaşmasına karşın istismara uğrayan çocuk sayısının buna rağmen artmakta olduğu, istismarla karşılaşan çocuğun tedavisi ve korunması için bakım sorunlarının ise henüz aşılamadığı görülmektedir. Trakya Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı tarafından yürütülen bu çalışmada sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturan birinci basamakta görevli aile hekimlerinin ÇİVEİ nin tanısı ve önlenmesindeki rolleri dikkate alınarak konu ile ilgili bilgi düzeyleri, farkındalıklarını belirlemek ve tutumlarını değerlendirmek amaçlanmıştır. Ayrıca aile hekimlerinin bu konudaki duyarlılıklarının artırılması ve ihtiyaç duyulan eğitim çalışmalarının düzenlenmesine katkıda bulunmak amaçlarımızın içinde yer almaktadır. 2

7 GENEL BĠLGĠLER ÇOCUK Çocuk Hakları Sözleşmesi (ÇHS) nin tanımına göre Ulusal yasalarca daha genç bir yaşta reşit sayılma hariç, 18 yaşın altındaki her insan çocuk sayılır (7). Ülkemizde 5237 sayılı Türk Ceza Kanununa göre 18 yaşını doldurmamış kişi, 5395 sayılı Çocuk Koruma Kanununa göre de daha erken yaşta ergin olsa bile, 18 yaşını doldurmamış kişi çocuk sayılır (8). Çocuk bütün canlılar içinde en uzun süre bakımı, korunmayı ve sevgiyi gerektiren varlıktır (9). Çocuğun büyümesi ile birlikte sevgi ve şefkat görme, güvence altında olmanın yanısıra bir aile bireyi olarak kabul edilme, kişiliğine saygı duyulma, başarılarını övgüyle karşılama, kendisini anlamaya çalışma, bağımsızlık kazandırma, kendisine karşı dürüst bir otorite olma şeklinde bir yaklaşıma da gereksinimi olacaktır (1). Çocuk, eski devirlerden beri toplumların ilgilendiği bir varlıktır. Ancak, bu ilginin niteliği, kapsamı ve biçimi tarihsel gelişimde farklılıklar göstermektedir. Söz konusu farklılıklar, toplumların sosyal, kültürel gelişmesine, örgütlenmesine ve toplum içindeki egemenlik koşullarına bağlı bulunmaktadır. Çocuğun korunması yönündeki toplumsal ilgi önceleri dinsel etkiler altında ve dinsel nitelikteki kuruluşlar aracılığı ile olmuştur. Bu ilginin, dinsel etkenler dışında toplum çerçevesinde kurumsallaşması 19. yüzyılda başlamıştır (10). DÜNYADA ÇOCUK HAKLARININ TARĠHSEL SÜRECĠ Cenevre Çocuk Hakları Bildirisi (26 Eylül 1924) Uluslararası alanda çocukların korunmasına ilişkin bir örgütün kurulması düşüncesini ilk olarak 1894 yılında Jules de Jeune ortaya atmıştır. Çocukların ve anaların korunması 3

8 alanında uluslararası bir merkez kurulması yolundaki ilk resmi girişim ise 1912 yılında İsviçre de görülmektedir. Ne var ki, 1. Dünya savaşının sonlarına kadar çocukların haklarını kapsayan bir bildirge yayımlanmamıştır. Ancak savaşın sonunda Avrupa da, çocukların korunması acil bir duruma gelince, Cenevre de Uluslararası Çocuklara Yardım Birliği kurulmuştur. Bu birliğin hazırladığı belge 1924 yılında Milletler Cemiyeti tarafından Cenevre Çocuk Hakları Bildirgesi olarak kabul edilmiştir. Bu belge, çocuğun gelişmesi, korunması, eğitilmesi, kardeşlik ve barış ruhu içinde yetiştirilmesi ilkelerini içeren beş maddeden oluşmuştur (10). Ġnsan Hakları Evrensel Bildirisi (10 Aralık 1948) Birleşmiş Milletler (BM) Genel Kurulu nun 10 Aralık 1948 günü 217 A III sayılı kararı ile kabul edilen İnsan Hakları Evrensel Bildirisi nin 25. maddesinin 2. fıkrasında Anne ve çocukların özel bakım ve yardıma hakları vardır. Tüm çocuklar, evlilik içi ya da dışı doğmuş olmalarına bakılmaksızın, aynı toplumsal korumadan yararlanır hükmüne yer verilmiş, 26. maddede de çocuk-erişkin ayrımı yapılmamış olmakla birlikte, eğitim hakkı düzenlenmiştir (7,11,12). Çocuk Hakları Evrensel Bildirisi (20 Kasım 1959) İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinde herkesin ırk, renk, cinsiyet, dil, din, siyasal ve başka bir görüş, ulusal ya da toplumsal köken, mülkiyet, doğuştan ya da benzeri bir statü ayrımı gözetilmeksizin bedensel ve zihinsel bakımdan henüz olgunlaşmamış olan çocuğun, doğumdan önce olduğu gibi doğumdan sonra da uygun yasal korunma dâhil özel gözetim ve bakıma gereksinme gösterdiği ve insanlığın çocuğa verebileceğinin en iyisini vermek gerektiği gerekçesiyle; çocuğun mutlu bir çocukluk geçirmesi ve kendisinin ve toplumun iyiliği için burada öne sürülen hak ve özgürlüklerden yararlanması amacıyla 20 Kasım 1959 tarihinde BM Teşkilatı Genel Kurulunca Çocuk Hakları Evrensel Bildirisi ilan edilmiştir (7,11,13). BirleĢmiĢ Milletler Çocuk Hakları Bildirisi (20 Kasım 1989) Birleşmiş Milletler Genel Kurulu nun 20 Kasım 1989 tarihli 44/25 sayılı kararı ve oybirliği ile kabul edilen ÇHS imza, onay ve katılıma açılmış, 2 Eylül 1990 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Türkiye, Eylül 1990 tarihleri arasında toplanan Çocuklar için Dünya Zirvesinde imzaya açılan ÇHS yi imzalayarak sözleşmeye ilk imza koyan devletler arasında yer almıştır (11). 4

9 Bugün dünya çocuklarının %99 u çocuk haklarını korumak için yasal yükümlülük altına giren ülkelerde yaşamaktadır. Sözleşmeyi onaylayan her ülke çocuklarla ilgili yükümlülüklerini yerine getirmelerinde ana-babalara ve sorumlu olan tüm kuruluşlara yardımcı olacak tüm önlemleri almakla yükümlüdür. Bunu yapacağını onaylamış ve imza ile yükümlülük altına girmiştir (14). Sözleşme önsöz ve üç kısımdan oluşmaktadır. Önsözde, BM nin temel ilkeleri ile insan hakları sözleşmeleri ve bildirgelerinin bazı maddelerine gönderme yapılmış, savunmasız konumları nedeniyle çocukların özel bir özene ve korunmaya gereksinim duydukları belirtilmiştir. Çocukları koruma sorumluluğunun ilk önce aileye ait olduğu, devletin de aileye bu konuda yardım edeceği vurgulanmıştır. Sözleşmenin birinci kısmında 18 yaşından küçük çocukların yaşatılmaları, geliştirilmeleri, korunmaları ve katılımlarının sağlanması için sahip olmaları gerekli haklar ile bunları gerçekleştirilmeleri için devletlere düşen görevler düzenlenmiştir (madde 1-41). İkinci ve üçüncü kısımlarda, sözleşmede yer alan hakların taraf devletlerce uygun araçlarla yetişkinlere ve çocuklara yaygın biçimde öğretilmesi yükümlülüğü belirtildikten sonra, sözleşmenin yürürlüğe girmesine ve sözleşmeye uyulmasının izlenmesine ilişkin kurallara yer verilmiştir (madde 42-54) (15). Sözleşme, çocuklara yönelik tutum ve davranışlara ilişkin evrensel standartları derleyip, tek bir hukuki metinde toplayan ve bağlayıcı olan ilk belge olma özelliğini taşımaktadır. Yaşam, sağlık ve eğitim alanlarında gözetilecek standartları belirlemenin yanı sıra bu sözleşme, evde ya da iş yerinde, savaş sırasında ya da iç çatışma dönemlerinde, fiziksel ve cinsel nitelikte olanlarda dâhil olmak üzere, şiddet ve istismara karşı çocuklara açık bir koruma getirmeyi amaçlamaktadır (14). Sözleşmede yer alan bazı haklar, çocuklara tanınan diğer bütün hakların kullanılmasında ve devletlere yüklenen görevlerin yerine getirilmesinde göz önünde bulundurulacak temel ilkeler niteliğindedir (10). Bu haklar; a. Fark gözetmeme (Madde 2): Sözleşmenin 2. maddesine göre, taraf devletler, sözleşmede yazılı olan hakları kendi yetkileri altında bulunan her çocuğa, kendilerinin, anababalarının, vasilerinin sahip oldukları ırk, renk, cinsiyet, dil, din, siyasal ya da başka düşünceler, doğuş ve diğer statüler nedeniyle hiçbir ayrım gözetmeksizin tanırlar ve taahhüt ederler. 5

10 b. Çocuğun yüksek yararı (Madde 3): Çocuk Hakları Sözleşmesi nin 3. maddesine göre, kamusal ya da özel sosyal yardım kuruluşları, mahkemeler veya yasama organları tarafından yapılan ve çocukları ilgilendiren bütün faaliyetlerde çocuğun yüksek yararı temel düşüncedir. Taraf devletler, çocuğun ana-babasının, vasilerinin ya da kendisinden hukuken sorumlu olan diğer kişilerin hak ve ödevlerini de gözönünde tutarak esenliği için gerekli koruma ve bakımı sağlamayı üstlenirler ve bu amaçla uygun yasal ve idari önlemleri alırlar. c. YaĢama, hayatta kalma ve geliģme hakkı (Madde 6): Çocuk Haklarına Dair Sözleşme nin 6. maddesine göre, her çocuk yaşama hakkına sahiptir. Devlet, çocuğun yaşamını ve gelişimini güvence altına almakla yükümlüdür. d. Çocuğun görüģlerine saygı (Madde 12): Çocuk Haklarına Dair Sözleşme nin uygulanması ve diğer bütün maddelerin yorumlanmasında temel önem taşıyan ilkelerden biri de, belirli bir görüş oluşturma yeteneğine sahip her çocuğun, kendini ilgilendiren bütün konularda görüşlerini serbestçe ifade edebilmesi, bu görüşlere yaşı ve olgunluk derecesi gözönüne alınarak gereken önemin verilmesidir (14,15). Sözleşme ile genel olarak insan hakları ile bağlantılı bütün haklar çocuklara tanınmıştır (14). Çocuk Haklarının Kullanılmasına ĠliĢkin Avrupa SözleĢmesi (25 Ocak 1996) Türkiye 25 Ocak 1996 da imzaya açılan bu sözleşmeyi, 9 Haziran 1999 da imzalamış, 18 Ocak 2001 de beyanda bulunmak suretiyle onaylamıştır. Sözleşme, çocukların adli bir merci önünde boşanma, velayet ve şahsi ilişki kurulması gibi kendilerini etkileyen aile hukuku davalarına katılmak, tercih ve görüşlerini açıklamak ve bilgilendirmek olanağı tanınmak ve görüş ve arzuları da dikkate alınmak suretiyle çocuğun en fazla yararına olabilecek çözümlerin bulunması amacına yönelik hükümler içermektedir. ÜLKEMĠZDE ÇOCUK HAKLARININ TARĠHSEL GELĠġĠMĠ Ülkemizde anayasa düzeyinde çocukların korunmasına ilişkin ilk hükmü, 1961 Anayasası nda görüyoruz. Bu anayasanın 35. maddesinde devlet, ailenin, ananın ve çocuğun korunması için gerekli tedbirleri almak ve bunun için gerekli kurumları kurmakla yükümlü ve sorumlu tutulmuştur. 6

11 Yoksul ve korunmaya muhtaç çocuklara Milli Eğitim, Koruma Birlikleri ve Çocuk Esirgeme Kurumu olmak üzere üç ayrı kurum tarafından götürülen hizmetlerde bütünlüğün sağlanması amacıyla 24 Mayıs 1983 tarihinde 2828 sayılı yasayla Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK) Genel Müdürlüğü kurulmuştur (11). SHÇEK Kanunu; çocuk, aile, özürlü ve yaşlı kişilere götürülen sosyal hizmetleri düzenlemektedir. Kanun; aileye ve çocuğa sosyal hizmet verme, korunmaya muhtaç çocuklara bakma ve koruma görevini SHÇEK ya vermiştir (10). Çıkartılan bir kanun hükmünde kararnameyle SHÇEK, 1991 yılında Başbakanlığa bağlanmıştır (16). Türk hukukunda, ÇHS ışığı altında önemli değişiklikler yapılmıştır tarihli ve 5982 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası nın Bazı Maddelerinde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun, 1982 Anayasası nın 41. maddesine olumlu ayrımcılık şeklinde anlaşılması gereken şu hükmü eklemiştir: Çocuklar, yaşlılar ve engelliler gibi özel surette korunması gerekenler için alınacak tedbirler eşitlik ilkesine aykırı sayılamaz. Anayasa nın ailenin korunması başlıklı 41. maddesinde, ailenin Türk toplumunun temeli olduğu, devletin ailenin huzuru ve refahı ile özellikle ananın ve çocukların korunması için gerekli önlemleri alacağı, teşkilatı kuracağı hususu vurgulanmıştır. Çocuklar bakımından bakacak olursak tarihli ve 5982 sayılı kanunla 41. maddeye şu hüküm eklenmiştir: Her çocuk, korunma ve bakımdan yararlanma, yüksek yararına açıkça aykırı olmadıkça, ana ve babasıyla kişisel ve doğrudan ilişki kurma ve sürdürme hakkına sahiptir. Devlet, her türlü istismara ve şiddete karşı çocukları koruyucu tedbirleri alır (10). Özel korunma ihtiyacı olan veya suça sürüklenen çocukların haklarının ve esenliklerinin güvence altına alınması ve çocuk adalet sisteminin düzenlenmesi amacıyla hazırlanan Çocuk Koruma Kanunu tarihli Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Çocuk Koruma Kanunu, hem suça sürüklenen çocuğa hem de suç mağduru olsun olmasın korunmaya ihtiyacı olan çocuğa koruyucu hükümler getirmiştir. Yeni Türk Medeni Kanunu da, çocuğa gerek birey olarak gerek aile içinde özel bir önem vermiş ve ona yönelik koruyucu hükümler koymuştur. Yeni kanun 1 Ocak 2002 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Türk Ceza Kanunu nda ve Ceza Muhakemesi Kanunu nda da çocuğu koruma amaçlı düzenlemeler mevcut bulunmaktadır (11). Konuyla ilgili pek çok yasal ve yönetsel karar ve düzenleme olmasına rağmen, çağın gereklerine uygun kapsamlı bir çocuk koruma politikası oluşturulamamıştır (10). Özellikle son yıllarda, çocukları koruyucu tedbirler yasalarla desteklense de, uygulamada eksikliklerin 7

12 olduğu açıktır. Bu eksikliklerin giderilmesi ve yasalarla koruma altına alınmış çocuğun gerçekten korunabilmesi için daha çok çaba sarfetmek gerekmektedir (11). ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN TARĠHSEL SÜRECĠ Yasalarımıza göre, 18 yaş altındaki herkesin çocuk olarak kabul edildiği ülkemizde çocuk istismarı, ciddi yaralanmalara, sakatlıklara ve hatta ölümlere neden olabilen tıbbi, hukuki ve sosyal yönleri olan önemli bir halk sağlığı sorunudur (17). Çocuk istismarına yazılı tarihin başlangıcından itibaren çeşitli kaynaklarda rastlanmasına karşın, insanlığın konuya dikkati son yüzyıl içinde çekilebilmiştir. Tardieu tarafından 1860 yılında tıbbi literatürdeki ilk tanımlama yapılmadan önce, Hugo ve Dickens in romanlarında konuya değinildiği görülmektedir. Uzun bir süre sonra Caffey in 1946 da uzun kemik ya da kosta kırıkları ve subdural hematom ile çocuk istismarı arasındaki ilişkiyi vurgulaması üzerine konu yeniden gündeme gelmiştir. Kempe, 1962 de ilk kez hırpalanmış çocuk ( battered child ) terimini kullanmış, daha sonra bu terim yerini çocuk istismarı ( child abuse ) terimine bırakmıştır. Günümüze uzanan süreçteki en önemli gelişme ise kuşkusuz 1989 da BM tarafından kabul edilen ÇHS dir. Sözleşmenin 19. maddesi çocuğun, bakımıyla sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulunu getirmiştir. Türkiye de çocuk istismarıyla ilgili çalışmaların başlangıcı çok yeni olup, daha çok adli tıp, sosyal pediatri, çocuk ve ergen ruh sağlığı uzmanlarının öncülüğünde yürütülmektedir de tıp doktoru, pedagog, psikolog, hukukçu ve gönüllüler tarafından kurulan, konuyla ilgili ilk dernek olan Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği ile Çocuk İstismarı ve İhmalini Önleme Derneği nin çalışmaları özellikle vurgulanmalıdır (18). EPĠDEMĠYOLOJĠ Çocuk istismarı ve ihmali dünyanın her yerinde rastlanan, konunun üzerine gittikçe sıklığının oldukça fazla olduğu anlaşılan bir durumdur. Konu ile ilgili profesyonellerin duyarlılıkları ve bilgileri arttıkça ve olgular için resmi bildirimler yapıldıkça sıklıkla ilgili rakamlar artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde 1976 da bildirilen fiziksel istismar olgu sayısı iken bu sayı 1995 te 3 milyona çıkmıştır. Bu durum 20 yılda bu ülkede istismar artmıştır diye yorumlanmamalı, yalnızca konuya duyarlılığın artmış olması nedeniyle daha fazla olgunun bildirilmiş olabileceği akılda tutulmalıdır (19). ABD de

13 yılında 3 milyon kötü muamele kurbanı, çocuk koruma servislerine bildirilmiştir. Bunlardan i doğrulanmış olup bu da her 1000 çocuğun 12,3 üne karşılık gelmektedir. Şüpheli olguların dağılımı ise ihmal %60, fiziksel kötüye kullanım %20, cinsel kötüye kullanım %10, duygusal kötüye kullanım %7 dir (5). Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi nin Mart 2011 raporuna göre bir yıl içinde çocuklara yönelik cinsel istismar olgu sayısının olduğu bildirilmekle birlikte rapor edilmemiş olguların sayısının gerçekte çok daha fazla olduğu tahmin edilmektedir (20). Dünyanın birçok yerinde fiziksel ve cinsel istismar ile ilgili bilgi bulunmaktadır. Örneğin, İsrail de 2001 yılında Benbenishty ve ark. (21) tarafından 71 okulda 5742 ilkokul öğrencisiyle yapılan bir anket çalışmasında öğrencilerin % 22,2 sinin fiziksel, %29,1 inin duygusal istismara uğradığı öğrenilmiştir. Hong Kong da Lau ve ark. (22) tarafından 2000 yılında 10 okulda yaşları arasındaki 489 ergen üzerinde yapılan bir çalışmada olguların %15,1 i aile bireyleri tarafından yaralanacak derecede dövüldüklerini ifade etmişlerdir. Al- Mahroos (23) tarafından 1987 ile 2005 yılları arasında Arap Yarımadası ndaki bazı ülkelerde çocuk istismarının boyutları araştırılmış ve çoğu ülkede istismarın ve istismara bağlı ölümlerin azımsanmayacak oranlarda olduğu görülmüştür. Örneğin Kuveyt te tespit edilmiş olan 27 ÇİVEİ vakasında 3 ölümün meydana geldiği saptanmıştır. Dünyada, 29 ülkeden 1986 yılında bildirilen rakamlara göre çocuğa kötü davranma sıklığı 16.3/1000 olarak bildirilmiştir. Bu vakalar kanıtlanmış çocuk istismarı vakalarıdır. Bunların da %72 si orta, %15 i ciddi derecede hasar bırakan ve % 0,1 i ise ölümle sonuçlanan vakalardır. Bu veriler bildirilen her 1000 çocuk istismarı vakasından birinin öldüğünü göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü ne göre 2000 yılında dünyada bu nedenle 15 yaş altında çocuğun yaşamını yitirdiği tahmin edilmektedir. Küçük çocukların (0-4 yaş) ölüm riski, daha büyük çocuklara (5-14 yaş) göre iki kat daha fazladır. Gelir düzeyi yüksek ülkelerde, 5 yaş altında çocuk istismarından ölenlerin oranları yüz binde 2,2 iken, gelir düzeyi orta-düşük ülkelerde yüz binde 6,1 dir. En fazla ölümlerin görüldüğü yer, yüz binde 17,6 ile Afrika bölgesidir. Bununla birlikte, pek çok ülkede rutin postmortem incelemeler yapılmadığı için bu konuda kesin insidans rakamları vermek mümkün değildir (24). Ülkemizde ise tüm Türkiye yi temsil eden bir örneklemle yapılan çalışma bulunmamakla birlikte, yapılan bazı yerel çalışmalarda fiziksel, duygusal ve cinsel istismar sıklığına ilişkin sayılar bildirilmiştir. Alikasifoglu ve ark. (25) tarafından 2002 ile 2005 yılları arasında İstanbul da bulunan 26 okuldaki 9. ve 11. sınıflarda okuyan, rastgele seçilmiş 1955 kız öğrencide yapılan anket çalışmasının sonuçlarına göre fiziksel istismar sıklığı %30-35, 9

14 cinsel istismar sıklığı ise %13 dolaylarındadır. Gencer ve ark. (26) tarafından 2002 yılında yapılmış bir çalışmada acil servise ev kazası nedeniyle başvuran 72 aydan küçük 87 çocuk incelenmiş ve bunların %16 sının istismar yönünden kuşkulu olduğu saptanmıştır. Karakuş ve ark. (27) tarafından İstanbul da yapılan bir yayında da yılları arasında Adli Tıp Kurumunda incelenen, anne babaları tarafından öldürülen 85 çocuk olgusu bildirilmektedir. Öldürülen çocukların ebeveynlerinin yarısından fazlasında psikiyatrik hastalık saptanmıştır. Türkiye de çocuk istismarına ilişkin ilk olgu serisi de Oral ve ark. (28) tarafından 2001 yılında yayınlanmış, olguların %38 inin babaları, %28 inin anneleri, %34 ünün ise hem anne hem babaları tarafından istismar edildiği saptanmıştır. Bu çalışmada 1996 ile 1998 yılları arasında İzmir de meydana gelen 50 çocuk istismarı ve ihmali vakası incelenmiş olup olguların %14 ünde ölüm saptanmıştır. Türkiye de çocuk istismarı konusunda yapılan araştırmalarda, yüzde 78 gibi yüksek bir oran ile duygusal istismarın ilk sırada olduğu görülmektedir. Eğitimsiz ailelerin yüzde 40 ı çocuklarını istismar ederken, eğitim düzeyi yüksek ailelerde bu oran yüzde 17 dir (17). Kız ve erkek çocuklara kötü muamele oranları, birçok kötüye kullanım tipinde benzerdir, ancak cinsel kötüye kullanım kız çocuklarında daha sık görülür. En çok 0-3 yaş arası çocuklar kötüye kullanıma uğramaktadır ve bu oranlar yaş ilerledikçe azalır (5). Fiziksel istismara bağlı ölümlerin %42,6 sını 1 yaş altı çocukları oluştururlar (19). Dube ve ark. (29) tarafından 2003 yılında 1. basamak sağlık kuruluşuna başvuran 4665 kadın ve 3948 erkek erişkinde gerçekleştirilen bir retrospektif çalışmada katılımcıların %26,4 ünün çocukluklarında tekmelenme, dövülme, bir cisimle vurulma gibi bir örselenmeye maruz kaldıkları bildirilmiştir. Pless ve ark. (30) tarafından Kanada da yapılan çalışmada acil polikliniğine kaza nedeniyle başvuran 2211 çocuk incelenmiş ve bunların %1,3-15 inin istismara bağlı olduğu düşünülmüştür. ÇOCUK ĠSTĠSMARI VE ĠHMALĠNĠN TANIMI VE TĠPLERĠ Çocuk istismarı ve ihmali kavramı; çocukların ana babaları gibi onlara bakıp gözetmek ve eğitmekle görevli sorumluluk, güç ve güven ilişkisi içinde oldukları kişiler tarafından; bedensel ve/veya psikolojik sağlıklarına zarar verecek, sosyal gelişimlerini engelleyecek biçimde uygulanan tüm fiziksel, duygusal ya da cinsel tutumları, ihmali, ticari amaçlı sömürüyü kapsar (19). Çocuk istismarı karmaşık nedenleri ve trajik sonuçları olan, tıbbi, hukuki, gelişimsel ve psikososyal kapsamlı ciddi bir sorundur. Dünya Sağlık Örgütü bir yetişkin tarafından 10

15 bilerek veya bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını, fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışları çocuk istismarı olarak tanımlamaktadır. Çocuk istismarı ihmal, fiziksel, cinsel ve duygusal istismar olarak dört grupta sınıflandırılmaktadır. Fiziksel Ġstismar En yaygın rastlanan ve belirlenmesi en kolay istismar türüdür. Çocuğun kaza dışı nedenlerle yaralanması veya ailesi tarafından yeterince gözetilmemesine bağlı gelişen kazaları kapsar. Kaza dışı travmalar genellikle çocuk anne babası tarafından cezalandırılmak istendiğinde veya anne baba kontrolünü kaybettiğinde ortaya çıkar. Bu tür travmalar en sık dövme şeklinde görülür. Tipik başvuru şekli ebeveyn tarafından nasıl meydana geldiği çok iyi açıklanamayan morarmalardır (18). Yaralanma ile gelen her çocukta fiziksel istismar olasılığı akla getirilmelidir (31). Çocuğun ağzına biber sürmek, sarsmak, kulağını ve saçını çekmek, çocuğun vücudunun herhangi bir yerine hafif şiddette veya parmakla vurmak gibi fiziksel cezalandırmalar orta derecede fiziksel istismar olarak kabul edilirken; çocuğa şiddetli elle veya ayakla vurmak, yakmak, boğmak gibi fiziksel cezalandırmalar ise şiddetli fiziksel istismar olarak kabul edilmektedir (24). Buradaki en önemli sorun fiziksel istismar türü olarak tanımlanan bu cezalandırma şekillerinin, bazı toplum ve kültürlerde istismar olarak algılanmaması veya tanımlanmamasıdır. Hatta bazı toplumlarda ve kültürlerde yer alan bu davranışlar çocuğun disiplini ve terbiye edilmesi için gerekli olarak düşünülmektedir. Örneğin; Dayak, cennetten çıkmadır, Annenin/Öğretmenin vurduğu yerde gül biter, Kızını dövmeyen dizini döver gibi ülkemizde herkesin dilinde olan atasözleri, ebeveynlerin çocuklarına karşı uyguladıkları davranışların toplum tarafından kabul edildiğini göstermektedir (32). Fiziksel Ġstismarda Risk Faktörleri Öfke kontrolünün sağlanamaması nedeniyle uygulanan fiziksel şiddet ailenin içinde bulunduğu durum zorlaştıkça artar. Örneğin ekonomik sıkıntılar ve işsizlik çocukların fiziksel istismara uğramasına yol açan en önemli nedenlerden biridir. Benzer şekilde ailenin çok sayıda çocuğu olması hem ekonomik sıkıntıları arttıracağından hem de özellikle anneye çok fazla iş yükü oluşturacağından riski arttırır. Anne baba arasında geçimsizlik olması, aile içi şiddet durumu, anne ve/veya babanın psikiyatrik bozukluğu, alkol ya da ilaç bağımlılığı olması da sayılan diğer riskler arasındadır. Anne baba yaşının küçük olması, geçmişlerinde 11

16 onların da istismar edilmiş olmaları, çocuğun tek ebeveyninin olması, anne babanın ailelerinden ya da diğer sosyal çevrelerden destek alamamaları çocuğa şiddet uygulanmasına yol açabilir. Anne babaya ait risklere ek olarak çocuğa ait bazı riskler de istismar olasılığını arttırır. Çocuğun istenmeyen bir gebelik sonrası dünyaya gelmiş olması, fiziksel ya da zihinsel engelli olması, sürekli bakım gerektiren kronik hastalığının olması ya da anne babayı çileden çıkaracak düzeyde hareketli olması sayılan riskler arasındadır. Fiziksel Ġstismarda Klinik Özellikler Çocuklara yönelik fiziksel şiddet hafif olduğunda vücutta hiçbir iz bırakmayabilir. Daha şiddetli olduğunda ise deri başta olmak üzere pek çok organ ve sistemler bulgu gösterebilir (19). A-Ġstismarda görülebilecek genel deri bulguları: 1-İnsan ısırıkları: İnsan ısırıkları büyük oranda istismarı gösterir. Bebeklerde görüldüğü yerler ile büyük çocuklarda görüldüğü yerler arasında farklılıklar vardır. Bebeklerde kalça ve genital bölgeye yakın bölgelerde ceza amacıyla yapılırken, daha büyük çocuklarda ise cinsel amaçlı ve saldırıya bağlı olarak oluştuğu bildirilmektedir. 2-Sıyrıklar: Yumuşak doku yaralanmalarında sıyrıklar temel bulgulardandır. Çoğunlukla fiziksel istismar sonucu gelişmektedir. Kaza veya oynarken düşmeye bağlı sıyrıklar özellikle diz ve dirseklerdedir. Bu bölgelerde birbirine paralel fazla sayıda sıyrık olması kemer veya iple vurma gibi olayları düşündürmelidir. Yüz bölgesi dikkatli incelenmesi gereken bölgelerden biridir. Oral mukoza ve dudaklarda da erozyonlar veya laserasyonlar görülebilir. Tırnak izine bağlı sıyrıklar da izlenebilir. Yüz, kulaklar, dudaklar, boyun, göğsün yan kısmı, ön karın, yanak ve göğüs bölgesinde parmak ve el izinin çıktığı durumlarda istismar olasılığının çok kuvvetli olduğu unutulmamalıdır. 3-Ekimozlar: Başlangıçta kırmızı renkte olan bu deri lezyonları zamanla mor, yeşil ve sarıya dönüşüp daha sonra tamamen silinip absorbe edilirler. Vücutta en sık travmanın uygulanmasına bağlı görüldüğü bölgelerin kol ve bacak çevresinde özellikle bilek ve ön kol, kolun üst kısmı, uyluk ve küçük bebeklerde ayak bilekleri çevresi olduğu bildirilmektedir. Uyluktaki ekimozlar daha az sıklıkta görülür. Öte yandan bacağın dış kısmında görülen lezyonlar cinsel amaçlı bir istismarı gösterebilmektedir. 12

17 4-Yanıklar: Yanıklar kaza, ihmal ya da istismar sonucu meydana gelirler. İstismar amaçlı yanıklar en sık üç ve daha büyük yaşlarda, kaza kökenliler ise en sık iki yaşından önce görülürler. karakterizedir. 5-Haşlanmalar: Sıcak su veya içecekler ile meydana gelir. Büller ve erozyonlarla 6-Temas yanıkları: Sıcak metallerin temasından sonra oluşur. Sınırları belli ve kullanılan objenin şekline uygun kuru bir lezyonla karakterizedir. 7-Friksiyon yanıkları: Çocuğun sıcak zeminde sürüklenmesi sonucu oluşan sürtünme yanıklarıdır. Kemik yapının olduğu yerlerde daha fazla görülür. 8-Kimyasal yanıklar: Deriyi boyar ya da sekel bırakır. 9-Radyasyon yanıkları: Güneşe uzun süre maruz kalanlarda ya da uzun süre ateş kenarında oturanlarda görülür. Vücudun belli bir yanında giysisiz kısımlarda izlenir. Deri eritemlidir ve bül oluşumu gözlenir. Yanıkların derinliği ısıyla ve maruz kaldıkları süreyle doğru orantılıdır. 10-Dermatitis artefakta: Psikoz, mental retardasyon, Oluşturulmuş Hastalık Sendromu gibi birçok değişik psikopatolojik durumun dermatitis artefakta ile birlikteliği rapor edilmişken, istismar ile dermatitis artefakta ilişkisi literatürde çok az ele alınmıştır. Dermatitis artefakta tanısı konan çocuk hastalarda cinsel istismar olabileceği şüphesi mutlaka akılda tutulmalıdır (33). B-Ġskelet sistemi bulguları: İskelet hasarı, hemen veya daha iyi bir tanı için gerekli olduğu taktirde iki hafta sonra çekilen röntgen filmi ile tanı alır. Bebek kötüye kullanımının en tanımlayıcı radyolojik bulgusu köşe kırığı (corner fracture) veya kova sapı kırığı (bucket handle fracture) adı verilen metafizyel lezyonlardır. Bunlara ek olarak, posterior kosta kırıkları, skapular kırıklar, spinöz proses kırıkları ve sternal kırıkların olması da çocuk kötüye kullanımında tipiktir, çünkü kaza ile oluşma olasılığı düşüktür (5). 13