PEDİATRİK PULMONER HİPERTANSİYON

Transkript

1 PEDİATRİK PULMONER HİPERTANSİYON Tanı Sınıflama İzlem Prof. Dr. Ertürk Levent Ege Üniversitesi, Pediatrik Kardiyoloji BD, İzmir

2 Pulmoner HT çocukluk çağının tüm yaşlarında saptanabilen, morbidite ve mortalitesi ciddi kardiyak, pulmoner ve sistemik bir hastalıktır

3 PEDİATRİ İÇİN KILAVUZLAR YETERLİ Mİ?? HAYIR

4 Erişkin ve pediatrik PH, damarların yapısı ve fonksiyonu, genetik, doğal gidiş, sağ ventrikül cevabı ve PAH-spesifik tedaviye verilen cevap açısından oldukça farklıdırlar. Çocuklarda tedavinin etkinliğini ve güvenilirliğini inceleyen çok az çalışma vardır. Tedavi kılavuzları yetersizdir.. Pediatrik PH nın doğal gidişi, mekanizması ve tedavisi hakkında çok az bilgi vardır, Farklı etiyolojiler ve her klinikte az hasta sayısı Günümüzde çocuklara uygulanabilen ve klinik gidişatı belirleyebilen parametreler son derece azdır

5 TANIM Pulmoner Hipertansiyon ( PH ) Deniz seviyesinde 3 aylıktan büyük çocuklarda mpap 25 mmhg Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH ) mpap 25 mmhg PAWP < 15 mmhg PVRI > 2 Wood Ü/m² İdiopatik veya İzole PAH ( IPAH ) Altta yatan PAH ile birlikte olabilecek hastalık yok Pozitif aile öyküsü veya pozitif genetik (Herediter) Pulmoner hipertansif vasküler hastalık ( PHVD ) PAH formlarını içeren geniş bir kategori Transpulmoner gradientin yüksek olduğu (mpap-sol atrial p veya PAWP>6 mmhg) yüksek PVRI normal mpap olan durumlar durumlar (örn kavapulmoner anastomoz)

6 Pulmoner hipertansiyonun güncellenmiş sınıflaması Nice Dünya sempozyumu 1. Pulmoner arter hipertansiyonu 1.1 İdiyopatik PAH 1.2 Kalıtsal PAH BMPR ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK Bilinmeyen 1.3 İlaç ve toksine bağlı 1.4 Diğer Bağ dokusu hastalığı HİV enfeksiyonu Portal hipertansiyon Doğumsal kalp hastalıkları Şistosomiyasis 1 Pulmoner ven tıkayıcı hastalığı ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatozis 1.Yenidoğanın persistan PH 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH 2.1 Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu 2.2 Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu 2.3 Kapak hastalığı 2.4 Doğumsal/kazanılmış sol kalp giriş/çıkış yolu obstrüksiyonu ve doğumsal kardiyomiyopatiler 3. Akciğer hastalığı ve /veya hipoksiye bağlı PH Sol-sağ şantlı DKH klinik sınıflama 3.1 Kronik obstrüktif pulmoner hastalık 3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı 1. Eisenmenger 3.3 Miks sendromu restriktif ve obstrüktif paterni olan diğer 2. Sistemik-pulmoner hastalıklar şantlarla bağlantılı PAH 3.4 Uykuda solunum bozukluğu Operabl Alveoler hipoventilasyon bozuklukları 3.6 Yüksek irtifaya kronik maruziyet 2. Nonoperabl 3.7 Gelişimsel akciğer hastalıkları 4. Kronik tromboembolik PH (KTEPH) 3. Küçük defektlerle birlikte PAH 5. Belirsiz multifaktöriyel mekanizmalı PH VSD <1 cm, ASD <2 cm 5.1 Hematolojik bozukluklar, kronik hemolitik anemi, 4. Düzeltici kalp miyeloproliferatif cerrahisinden bozukluklar, sonra PAHsplenektomi 5.2 Sistemik bozukluklar: sarkoidoz, pulmoner histiositoz, lenfanjiyoleyomiyomatozis 5.3 Metabolik bozukluklar: glikojen depo hastalığı, Gaucher hastalığı, tiroid bozuklukları 5.4 Diğerleri: tümöre bağlı tıkanıklık, fibrozan mediastinitler, kronik renal yetersizlik, segmental PH

7 Pediatrik Pulmoner Hipertansif Vasküler Hastalık Sınıflaması Konsensusu Pediatrik Komite Raporu, Panama 2011 Fenotipik heterojenite nedeniyle tanı, tedavi ve araştırmada iyi bir sınıflama Prenatal veya gelişimsel PH vasküler hastalık Perinatal pulmoner vasküler maladaptasyon Pediatrik kardiyovasküler hastalık Bronkopulmoner displazi İzole pediatrik pulmoner hipertansif vasküler hastalık (izole pediatrik PAH) Konjenital malformasyon sendromlarında multifaktöriyel pulm hipert vask hstl Pediatrik akciğer hastalıkları Pediatrik tromboembolik hastalıklar Pediatrik hipobarik hipoksik hastalık Diğer sistem hastalıklarına eşlik eden pediatrik pulmoner vasküler hastalık

8 İlk tanı DENEYİMLİ MERKEZDE TEDAVİ BAŞLAMADAN ÖNCE Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme PH patogenezi/sınıflaması için tetkikler Kardiyak değerlendirme yapılmalıdır Pediatrik kardiyolog Pediatrik pulmonolog Pediatrik yoğun bakımcı Neonatolog Erişkin kardiyolog

9 Ayrıntılı değerlendirme Kritik komponentler Akciğer grafisi EKG EKO Toraks CT ± kontrast Seçilmiş hastalarda Uyku çalışması Kardiyopulmoner egzersiz testi MRI Akc perf sintigrafisi 6 DYT Lab: BNP.. Kalp kateterizasyonu Pulmoner tromboembolik hstl Periferik pulmoner arter stenozu Pulmoner ven stenozu Pulmoner venookluziv hstl Parankimal akciğer hastalığı yönünden GÖRÜNTÜLEME YAPILMALIDIR

10 PH süphesi Tanısal Değerlendirme ŞÜPHE PH dan uzaklaş evet EKG Göğüs röntgeni EKO normal? EKO da sol kalp hstl hayır hayır Solunum fonks test Normal (düşük DLCO dışında) Polisomnografi evet Ventilasyon difüzyon sintigrf Normal veya düşük olasılık hayır Sol kalp ve kapak hstl değerlendir Akciğer, bağdokusu, nöromuskuler, göğüs duvarı restriktif hstl için ayrıntılı değerlendir Bağ dokusu hstl, hiperkoagulabilite, HIV, KC hstl, Hbpati ve diğerleri için ayrıntılı değerlendir Kalp kateterizasyonu + Akut vazodilat test (spesifik PH ted öncesi) evet 6-dak yürüme, kardiyopulm egzersiz testi

11 Genel değerlendirme Tam kan sayımı, trombosit sayısı İdrar tetkiki Elektrolitler, BUN, Cr BNP/NT-proBNP Ürik asit Kardiyak tetkikler Ekokardiyogram EKG Kalp kateterizasyonu Kardiyak MR Solunum sist tetkikler Arteriyel kan gazı Göğüs röntgeni Toraks CT Pulmoner fonksiyon testleri Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi Polisomnografi Tiroid paneli (TSH, st3, st4 ) Pediatrik PAH Laboratuvar değerlendirmesi Koagulasyon tetkikleri Faktör II, V, VII,VIII ve V Leiden Lupus antikoagulan Prot C, prot S -2 glikoprotein ak Kardiyolipin IgG, IgM ak Antitrombin III Trombosit fonks Portal hipertansiyon KC fonks paneli Hepatit taraması Abd/KC USG Bağ dokusu hastalıkları Sedim/CRP ANA, anti-dna Anti-kardiyolipin ak Komplemanlar (C3, C4) ANCA Romatid faktör HIV testleri, toksinler, ilaçlar

12 Ekokardiyografi Kalp kateterizasyonu PH u tanımlasa da ekokardiyografi en önemli noninvaziv testtir. Sağ ve sol kalp anatomileri Noninvaziv hemodinamik değerlendirme (PAP ve PVR hesabı) Kalbin sistolik ve diastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesi Seri takip ve prognoz 3-6 ay da bir mutlaka yapılmalıdır.. Pulmoner HT sınıflamasındaki farklı gruplarda farklı faydalar sağlar

13 Kardiyak anatomi değerlendirilmesi Tüm konjenital kardiyopatilerin dikkatli taranması İntrakardiyak (ASD, VSD) ve ekstrakardiyak şant (PDA, AP pencere) Kapaklar ve gradientleri Sol obstrüktif lezyonlar (MS, kor triatriatum, pulmoner venler, Ao Koarktasyonu) Doppler ve Renkli Doppler geçişler izlenmeyebilir.. bu nedenle 2D tarama önemlidir. Sağ yapıların dilatasyonu RA, İVC İVS pozisyonu RA alanı PERİKARDİYAL EFÜZYON

14 DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme SİSTOLİK PULMONER ARTER BASINCI (SPAP) EN ÖNEMLİ NONİNVAZİV METOD SPAP TR den hesaplama CW ile Normal TR jeti <2,5 m/s altındadır (SPAP<35 mmhg) S/D oranı arttıkça hastanın bütün parametreleri kötüleşiyor (hemodinami, 6 dk yürüme testi vb) RVOT obstrüksiyonu yokluğunda (Bernolli denklemi) RVSP=SPAP=4(TR max)² + ortalama RA basıncı (mrap) Erişkinlerde kateterizasyonla korele, ancak çocuklarda yüksek ve düşük ölçüm sık Ancak hala en önemli yöntem mümkün olan tüm pencerelerde, en iyi görüntü, en yüksek velosite Şüphe çok önemli, Şüpheli hastalarda tekrar tekrar bak

15 DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme SPAP VSD den hesaplama SPAP = Sistolik kan basıncı 4V (VSD) max² (LR şant) SPAP = Sistolik kan basıncı + 4V (VSD) max² (RL şant) SPAP PDA dan hesaplama SPAP = Sistolik kan basıncı 4V (PDA) max² (LR şant) SPAP = Sistolik kan basıncı + 4V (PDA) max² (RL şant) İnvaziv ölçümlerle çok korele

16 DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme DİASTOLİK PULMONER ARTER BASINCI DPAP= 4V ( enddiastolik pulmoner yetersizlik velositesi)² + RA basıncı

17 DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme ORTALAMA PULMONER ARTER BASINCI mpap= 4V (erken pik pulmoner diastolik velosite)² + RA basıncı Korelasyon iyi Pulmoner Akselarasyon Zamanı (PAT) mpap = 79 (0.45xPAT) PAT<120 ms ise mpap= 90 - (0.62x PAT) daha iyi Yeni metod mpap ortalama RA basıncına TR jetinin VTI sını eklemek

18 DOPPLER EKO ve Hemodinamik değerlendirme PULMONER VASKÜLER REZİSTANS PVR= [V (TR) maks / VTI (RVOT) x10] + 0,16 PVR nin >8WÜ olduğu hastalarda %100 spesifite KKH larında İVRT/RV ejeksiyon zamanı 0,3 altındaysa PVR <3WÜ 0,4 üstündeyse PVR >5 WÜ yüksek prediktivite Kateter altın standart

19 RV sistolik fonksiyonu Önemlidir ve zordur (RV geometrisi ve görüntüleme zorluğu) Global değerlendirme RV fraksiyonel alan değişimi (RV FAC) 3D volüm ve EF tahmini MPİ Bölgesel değerlendirme TAPSE Doku Doppler görüntüleme Strain ve Strain Rate

20 Hedefe yönelik PAH tedavisi başlamadan önce Kalp kateterizasyonu yapılmalıdır Özel bir kontrendikasyon yoksa kateterizasyon sırasında akut vazoreaktivite testi yapılmalıdır Acil ampirik tedavi gerektiren kritik hastada ertelenebilir.

21 PAH Kalp Kateterizasyonu Hedefleri Tanı ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesi Tedavi öncesi pulmoner vazodilatörlere yanıtın değerlendirilmesi (AVT) Tedaviye yanıtın ve tedavi değişikliği ihtiyacının değerlendirilmesi Potansiyel diğer tedavi edilebilir nedenlerin dışlanması Sol-sağ şantlı hastalarda operabilitenin değerlendirilmesi Kalp veya kalp-akc nakli için uygunluğun belirlenmesi

22 Akut vazoreaktivite testi (AVT) Pozitif yanıt İPAH yada izole PHVD Debide düşme olmadan mpa basıncında en az 10 mmhg düşüş <40 mmhg PA basıncında %20 düşme KKH larında PVRI ın 6-8 WUm2 altına düşmesi ve PVR/SVR oranı <0.3

23 Sol-sağ şantlı DKH klinik sınıflama 1. Eisenmenger sendromu 2. Sistemik-pulmoner şantlarla bağlantılı PAH 1. Operabl 2. Nonoperabl 3. Küçük defektlerle birlikte PAH VSD <1 cm, ASD <2 cm 4. Düzeltici kalp cerrahisinden sonra PAH

24 Kalp kateterizasyon tekrarı Prognozu ve tedavideki potansiyel değişiklikleri değerlendirmek için seri kalp kateterizasyonları (AVT ile birlikte) yapılmalıdır (3-12 ay sonra) Klinik kötüleşme olursa yapılmalı Tetkik aralıkları klinik duruma göre belirlenmelidir

25 Diğer görüntüleme çalışmaları Tomografi (CT) Yüksek rezolusyonlu CT İntertisiyel akc hastalıkları Pulmoner venookluziv hstl Vask malformasyonlar Diğer vask lezyonlar Kronik tromboembolik hstl CT Anjiyografi: Pulm embolide altın standart Vent / perf sintigrafisi MRI Tanısal değerlendirmenin bir parçası İzlemde ventrikül fonks değerlendirmek

26 6 dakika yürüme testi UYGUN yaştaki çocuklarda egzersiz toleransını değerlendirmek için kullanılmalıdır Çocuklarda yaş, cins ve bacak uzunluğuna göre normal değerleri standardize değil Sağ kalım tahmininde kullanılması için veri yok Hastanın longitüdinal izlemi için kullanışlı

27 BNP veya N-terminal probnp Tanı sırasında İzlemde klinik karara yardımcı Erişkin <100 pgr/dl, 6-9 aylık çocuk <50 pgr/dl Uyku çalışması Uykuda solunum bozukluğu olan Hedefe yönelik PAH tedavisine zayıf yanıt olan

28 Genetik IPAH veya ailede HPAH olan çocuklarda genetik test yararlı olabilir HPAP monogenik formlarında Risk belirlemesi için Asemptomatik taşıyıcılarda seri eko ile birlikte PH ile ilişkili genetik sendromları olan hastaların aileleri PH semptomları ile ilgili eğitilmelidir

29 PH sıklığı yüksek olan GENETİK SENDROMLAR PH ± Doğuştan KH Down sendromu DiGeorge sendromu Scimitar sendromu Noonan sendromu Dursun sendromu Cantu sendromu Doğuştan KH olmaksızın PH Orak hücreli anemi Adams-Oliver sendromu Nörofibromatozis Otoimmün poliendokrin send Gaucher hstl Glikojen depo hstl I ve III Mitokondrial hstl (MELAS) PH için erken değerlendirme önerilenler Hemolitik hemoglobinopatiler Hepatik, renal ve matebolik hstl (kardiyoresp semptomları olan) Kronik KC hstl transplant öncesi eko Portopulmoner hipertansiyon Pulmoner AV fistül Orak hücreli anemi 8 yaşından önce PH için eko taraması ve ekoda PH saptananlarda Solunum fonk testi, polisomnografi,tromboembolik hstl araştırması PAH spesifik tedavi başlamadan önce kalp kateterizasyonu

30 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda risk değerlendirmesi Prognoz belirleyicileri Düşük risk Orta-risk Yüksek-risk (Tahmini 1 yıllık mortalite) < %5 % 5-10 > % 10 Sağ kalp yetmezliğinin klinik bulguları Yok Yok Var Semptomların progresyonu Yok Yavaş Hızlı Senkop Yok Nadiren senkop Tekrarlayan senkop WHO fonksiyonel sınıf I,II III IV 6 DYM >440 m m <165 m Kardiyopulmoner egzersiz testi Plazma NT-proBNP düzeyleri Görüntüleme (EKO, Kardiyak MR) Hemodinamikler Pik VO2 > 15ml/dk/kg (tahm.> % 65) VE/VCO 2 eğim < 36 BNP <50ng/l NT-proBNP <300 ng/ml SA alanı <18 cm² Perikardiyal efüzyon yok Sağ atriyal basınç <8 mmhg Kardiyak indeks 2.5 l/dk/m² SvO 2 > % 65 Pik VO ml/dk/kg (tahm. % 35-65) VE/VCO 2 eğim BNP ng/l NT-proBNP ng/l SA alanı cm² Perikardiyal efüzyon yok ya da minimal Sağ atriyal basınç 8-14 mmhg Kardiyak indeks l/dk/m² S VO 2 % Pik VO2 <11 ml/dk./kg (tahm. < % 35) VE/VCO 2 45 BNP>300 ng/l NT-proBNP > 1400ng/l SA alanı >26 cm² Perikardiyal efüzyon var Sağ atriyal basınç > 14 mmhg Kardiyak indeks <2.0 l/dk/m² S VO2 < % 60

31 Teşekkürler