I) Acil Ünitesi konsültasyonları

Transkript

1 I) Acil Ünitesi konsültasyonları Editör: Prof. Dr. Dursun ARAS 1) Acil Ünitesine WPW Sendromlu hasta akut AF ile başvurmuştur. Tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır? Soru : Yrd.Doç.Dr.Servet Altay Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgü öneriler; Aşikar pre-eksitasyonu ve AF si olan hastalar, aksesuar yolların çoğunda atrioventriküler düğümün azalan iletim özellikleri bulunmadığından, aksesuar yol üzerinden hızlı iletim ile hızlı ventrikül yanıtı ve ventriküler fibrilasyona dejenerasyon sonucu ani kalp ölümü (AKÖ) risklerini taşımaktadırlar. Bu durum, bu hasta grubunda AF yi potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir aritmi haline getirmektedir. AF ve WPW varlığında sadece AV düğüm iletisi üzerine etkili ilaçların aksesuar yol iletisinin hızlanmasına bağlı ventriküler taşiaritmilere yol açması söz konusudur ve kullanılmamalıdır. Ayrıca WPW ye bağlı ortodromik reentran taşikardi sırasında AF gelişimi söz konusu olduğundan AV düğüm üzerine etkili ilaçların kullanılması tavsiye edilmez. Bu hastaların akut tedavisi sırasında VF gelişebileceği düşünülerek tedavi yapılmalıdır. Hemodinamik bozukluk söz konusu ise kardiyoversiyon yapılmalıdır. Hemodinaminin stabil olduğu hastalarda öncelikli hedef ritm kontrolü ile AF nin sonlandırılmasıdır. Hemodinaminin stabil olduğu hastalarda parenteral propafenon, flekainid, ibutilid veya prokainamid (Vaughan Williams Tip 1 ve 3 ajanlar) kullanılabilir. Ülkemizde Rytmonorm adı altında parenteral propafenon bulunmaktadır. Pre-eksite AF mevcut olduğunda, intravenöz amiodaron, β-blokerler, non-dihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri, digoksin ve adenozin AV düğümü bloke edip aksesuar yol iletisini hızlandırabileceğinden kontrendikedir. Amiodaronun kronik oral kullanımı aksesuar yol iletimini yavaşlatabilir fakat akut intravenöz uygulanması aksesuar yol iletimini yavaşlatmıyor. Aksine intravenöz amiodaron beta bloker etkisi nedeniyle aksesuar yol iletimini hızlandırıp ventrikül hızını arttırarak ventriküler

2 fibrilasyona yol açabileceğinden Amerikan Kardiyoloji Derneği tarafından önerilmemesine rağmen Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından önerilmektedir. Amiodarona benzer olarak lidokain kullanımı da potansiyel olarak zararlıdır. Hasta örneğimizde; AF nin akut atağı stabilize olduktan sonra rekürren aritmilerden korunmak için ek tedaviler gereklidir. Nerdeyse tüm hastalardaki uzun dönem tedavi seçeneği aksesuar yolun kateter ablasyonudur. Hastaya aritmi rekürrensinin azaltılması ve buna bağlı ani kardiyak ölümün önlenmesi için aksesuar yolun kateter ablasyonu önerilmelidir. Aksesuar yolda kateter ablasyonun etkinliği ~ %95 olduğundan, ablasyon antegrad aksesuar yol iletimi ve AF kanıtı olan hastalarda tercih edilen yönetimdir. Bu hastalarda başarılı kateter ablasyonu ani kardiyak ölüm riskini elimine etmektedir ve başarılı ablasyondan sonra implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörün implantasyonuna gerek duyulmamaktadır. B) Genel öneriler; WPW sendromu olan hastalar genellikle semptomatik aritmilerden dolayı tedavi edilirler. Asemptomatik hastalar sadece EKG de yüksek risk özellikleri taşıyorsa tedavi edilirler. Buna rağmen EKG de WPW paterni olan hastaların çoğu tedavi edilmez. Tedavi farmakolojik (ventrikül hızını azaltmak veya aritmilerden korunmak için) ve farmakolojik olmayan (aksesuar yolun kateter ablasyonu) yaklaşımlarını içerir. Optimal tedavi aritmilerin varlığına ve ani kalp ölümü (AKÖ) riskine göre belirlenir. Farmakolojik ajanlar akut aritmi tedavisinde kullanılırken kateter ablasyonu nerdeyse her zaman rekürren aritmiden korunmak için tercih edilir. Radyofrekans kateter ablasyonunun başarısız olduğu hastalarda %100 e yakın başarı oranı ile cerrahi ablasyon uygulanabilir. Aksesuar yolun kateter ablasyonu için öneriler şöyle sıralanabilir; Asemptomatik bir hastada aşikar bir aksesuar yol için kateter ablasyonu endikasyonu hala tartışmalıdır (özellikle çocuklarda). Asemptomatik pre-eksitasyonu olan çoğu hastada iyi bir prognoz gözlenmektedir; AKÖ seyrek olarak hastalığın ilk tablosudur. AKÖ önlenmesi için AF si olan hastalarda aşikar bir aksesuar yolun kateter ablasyonu önerilmektedir. AKÖ sağkalan ve aşikar aksesuar yol iletimi kanıtı olan hastalarda, kateter ablasyonu için deneyimli bir ablasyon merkezine hemen sevk önerilmektedir.

3 Yüksek riskli meslekleri icra eden (örn, pilotlar, toplu taşıma sürücüleri) ve yüzey EKG sinde aşikar ancak asemptomatik aksesuar yol iletimi olan hastalar için kateter ablasyonu önerilmektedir. Yüzey EKG sinde aşikar ancak asemptomatik aksesuar yol iletimi varlığında AF gelişim riski yüksek hastalarda kateter ablasyonu önerilmektedir. Aşikar bir aksesuar yol kanıtı bulunan asemptomatik hastalar yalnızca tam bir açıklama ve dikkatli konsültasyon sonrasında aksesuar yolun kateter ablasyonu için düşünülmelidirler. WPW sendromu olan hastalarda AKÖ insidansı 3 ila 22 yıllık izlem boyunca %0.15 ila 0.39 arasında değişmiştir. WPW sendromu olan hastalarda AKÖ gelişimiyle ilgili faktörler; Kabul edilmiş olanlar (erkek cinsiyet, aksesuar yolda kısa anterograd refraktör periyot varlığı, AF sırasında en kısa RR siklus aralığının <250 msn olması ve yüksek adrenarjik düzey) Çelişkili olanlar (çok sayıda aksesuar yolak varlığı, aksesuar yolun septal yerleşimi, yaş, dairesel hareketli taşikardi varlığı ve digital varlığı). Yardımcı Editör Notu: AF ye bağlı gelişen kalp durması nedeniyle resüsite edilen hastalarda ve VF gelişen hastalarda ablasyon önerilmektedir. Yine semptomatik WPW sendromu olan hastalarda ve/veya aksesuar yolakta 240 msn refraktör periyoda sahip hastalarda ablasyon düşünülebilir. Bu hastada gelişen AF hemodinamiyi bozuyorsa acil kardiyoversiyon, hemodinami stabilse antiaritmiklerle ritm kontrolü düşünülmelidir. Bölüm Editörü notu: Metindeki öneride hemodinaminin stabil olduğu hastalarda parenteral propafenon, flekainid, ibutilid veya prokainamid (Vaughan Williams Tip 1 ve 3 ajanlar) kullanılabilir. Ülkemizde Rytmonorm adı altında parenteral propafenon bulunmaktadır. denilmektedir ACC-AHA-HRS supraventriküler taşikardi kılavuzunda hemodinaminin stabil olduğu pre-eksite AF de ibutilid veya intravenöz prokainamid kullanılmasını sınıf I endikasyon olarak önermektedir. Kılavuzlarda propafenon kullanımı ile ilgili öneri yoktur. Bu nedenle yukarıdaki metinden propafenonun çıkarılması uygun olacaktır. Öneri sadece ibutilid ve prokainamid olacak şekilde kalmalıdır. Bu ilaçlar ülkemizde olmadığı için böyle bir hastaya elektriksel kardiyoversiyon yapılması en doğru tedavi yaklaşımı olmalıdır. Kaynaklar :

4 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW, ACC/AHA Task Force Members Circulation. 2014;130(23): Hein J. Wellens, MD. When to Perform Catheter Ablation in Asymptomatic Patients With a Wolff- Parkinson-White Electrocardiogram. Circulation October 4, 2005 vol.112 no 14: ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. 2016;133:e506-e574)

5 2) İntihar amacıyla süpervarfarin (Fare zehiri) almış bir hastanın INR değeri sonsuz olup tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır? Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgün öneriler; Hasta intihar amacıyla kumarol sınıfından türetilmiş olan, uzun etkili antikoagülan özelliği bulunan fare zehirlerinden birini kullanmış durumdadır. Süpervarfarin ismi verilen bu sınıfın en potent olanı ve en sık kullanılanı brodifokumdur. Süpervarfarin toksikasyonu ile başvuran hastalar için öncelikle, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri ve protrombin zamanı, INR, aktive parsiyel tromboplastin zamanı bakılmalıdır. Tam kan sayımı tekrarı, koagülasyon parametreleri tekrarı sıklıkla yapılmalıdr. Hastanın ileri tetkiklerinin yönetiminde FM bulguları önemli rol oynar. Kanama şüphesi bulunan alanların, öncelikle çeşitli radyolojik yöntemlerle değerlendirmesi önem taşır. (Nörolojik bulgular gösteren hasta için kranial bilgisayarlı tomografi, hematürisi olan hasta için pelvik ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi gibi) Hastanın INR değerlerindeki aşırı yükseklik, kanama açısından oldukça yüksek risk oluşturmaktadır. Süpervarfarin toksikasyonu ile başvuran hastaya acilen intravenöz vitamin K tedavisi başlanmalıdır. Tam dozu hakkında kesin bilgi olmamakla birlikte 100 mg a kadar verilebilir. Intravenöz tedaviyi takiben günlük peroral 100 mg vitamin K takviyesine devam edilmelidir. INR değerleri normale dönünceye kadar tedavi devam edilmelidir, bu süre ortalama 140 gündür. Tedavi süresinde ve sonrasında tam kan sayımı ve koagülasyon parametreleri sıklıkla kontrol edilmelidir.

6 B) Genel öneriler; Vitamin K epoksit redüktaz enzim inhibitörü olarak etkisini gösteren bu süpervarfarinler uzun yıllardır rodentisit olarak kullanılmakta, sıkça zehirlenme veya intihar vakaları ile karşılaşılmaktadır. Türkiye bu zehirlenme ve intihar vakalarının başlıca izlendiği ülkelerin arasında yer almaktadır. Uzun etkili vitamin K epoksit redüktaz enzim inhibitörleri rodentlerin direnç geliştirme özelliklerine göre 2 jenerasyona ayrılmaktadır. Ayrıca bu süpervarfarinlerin inandionlar, 4- hidroksikumarinler ve tiokumarinler olmak üzere değişik sınıfları bulunmaktadır. Günümüzde rodentlerin direnç geliştiremediği, 2 jenerasyon ve 4-hidroksikumarin sınıfından olan brodifokum en potent ve en sık kullanılan ajandır. Süpervarfarinlerle etkileşim inhalasyon, transkutan ve sindirim sistemi yoluyla olabilir. Hastaların morbidite ve mortalite nedeni toksikasyona bağlı kanamadır. Intrakraniyal kanama gerçekleşmesi durumunda mortalite oranı çok yüksektir. Hastalarda en sık izlenen kanama türü hematüridir. Bunu gingival kanama ve epistaksis izler. Süpervarfarinin toksikasyonunun tedavisi K vitaminini yerine koymaktır. Aynı zamanda kanama komplikasyonlarının cerrahi veya girişimsel olarak tedavi edilmesi gerekliliği multidispiliner yaklaşım gerektirmektedir. K vitamini tedavisi acilen intravenöz olarak başlanıp sonrasında, ortalama 140 gün kadar devam eden 100 mg a kadar oral vitamin K ile devam eder. Yardımcı Editör Notu : Süpervarfarinler varfarinden yaklaşık 100 kat daha etkin olup, yarılama ömrü yaklaşık 24 gündür. Brodifokum maddesinin yarılanma ömrü ise 140 güne kadar uzayabilir. Bu nedenle varfarin intoksikasyonundan farklı olarak K vitamini hem daha uzun süreli hem de daha yüksek dozda verilmelidir. Bu hastalar örnekte de belirtildiği üzere kanama açısından yüksek riskli olduğu için ilk saat hem koagülasyonun monitorizasyonu hem de kanama açısından hastanede yakın takibe alınmalıdır. Eğer hastalar ilacı aldıktan ilk saat içinde başvurmuşsa aktif kömür tedavisi verilmeli ve kusturulmamalıdır! Hastanın kan grubu çalışılmalı, kanama yönünden tetikte olunmalıdır. Örnekteki vakada kanama gelişseydi kriyopresipitat, TDP ile acil hemostaz sağlanmaya çalışılmalıdır. Bölüm Editörü Notu : Ek öneri yok Kaynaklar: Oğuz Kayaalp Farmakoloji 13.Basım

7 3) 40 yaşında kadın hasta intihar amacıyla yaklaşık bir kutu asetozolamid kullanmıştır. Atriyoventriküler AV tam blok ve şuur bulanıklığı ile acile başvuran hastaya tedavi yaklaşım nasıl olmalıdır? Soru : Yrd.Doç.Dr.Servet Altay Cevap: Yrd. Doç. Dr. Özge Özden Tok Yardımcı Editör : Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgün öneriler; Asetazolamid potent bir karbonik anhidraz inhibitörüdür (KAİ). Bu grup ilaçlar proksimal tübüler epitel hücrelerinde karbonik anhidrazı inhibe ederek sodyum (Na + ) ile hidrojen (H + ) değişim kapasitesini azaltır ve bu şekilde hafif diüretik etki gösterirler. Bikarbonat (HCO3 - ) lümenin içinde kalır ve idrar ph sı belirgin olarak yükselir. Loop diüretikleri ve tiazidlerin diüretik etkisi bu gruba göre daha fazla olduğundan, asetazolamid genelde diüretik tedavi amacıyla değil, diğer farmakolojik etkileri nedeni ile kullanılmaktadır. KAİ kullanım alanları; glokom, epilepsi, yükseklik (dağ) hastalığı, idrar alkalileştirilmesi ve metabolik alkalozdur. Göz ic i sıvısının olus umunu azaltarak, göz ic i basıncını düs ürür. Merkezi sinir sistemindeki karbonik anhidraz inhibisyonunun no ronlarda anormal, paroksismal, as ırı des arjı geciktirdiği görülmüs tür. Buna bağlı olarak asetazolamid merkezi sinir sistemindeki bazı fonksiyon bozukluklarının (epilepsi gibi) tedavisinde yardımcı olarak is lev görür. Asetazolamidin; metabolik asidoz, potasyum kaybı, böbrek taşı oluşumu, sersemlik, parestezi gibi yan etkileri olabilmektedir. Plazma yarılanma ömrünün 3-6 saat arasında olduğu tahmin edilmektedir. Hastamız intihar amacı ile bir kerede yüksek doz asetazolamid almıştır; AV tam blok ve şuur bulanıklığı ile acile başvurmuştur. Bu durumda ilk görülmesi gerekenler, arter kan gazı ile özellikle sodyum, potasyum gibi elektrolit düzeyleridir. Asetazolamid etki mekanizması nedeni ile metabolik asidoza neden olabileceği gibi ve hiperpotasemi de karşılaşa bilinecek sonuçlardan biridir. Bu durumda hastamızda görülen tam AV bloğa hiperpotasemi ya da derin metabolik asidoz neden olmuş olabilir. Hiperpotasemi ile karşılaşıldığında potasyum düzeyini düşürücü tedavi verilmesi uygun olacaktır. Eğer metabolik asidoza (bikarbonat düşüklüğüne) bağlı tam AV blok düşünülüyor ise bolus ve IV infüzyon şeklinde HCO3 - infüzyonu verilmelidir. Geçici transvenöz kalp pili uygulaması hasta görülür görülmez uygulanmalıdır. Bunlardan fayda görülmez ise son tercih olarak özellikle hastanın böbrek fonksiyonları da bozuk ise hemodiyaliz düşünülebilir.

8 B) Genel Öneriler; Asetazolamid e bağlı kardiyak komplikasyonlar genelde diyabetik, yaşlı olan hastalarda kronik böbrek yetersizliği ile birlikte görülmektedir. Beyin, gastrointestinal ve nöromusküler sistem etkilenmektedir; ancak literatürde asetazolamidin inithar gibi bir neden ile yüksek doz alımına bağlı vaka oldukça nadirdir. Bu şekilde akut yüksek doz asetazolamid alımında öncelikle elektrolitler ve arter kan gazı kontrol edilmelidir. Potasyum yüksekliği söz konusu ise buna yönelik tedavi uygulanabilir. Hiperpotasemi, serum potasyum düzeyinin 5.5 meq/l den daha fazla olmasıdır. Hiperpotasemi; hafif (K meq/l), orta (K meq/l) ve s iddetli (K + >6.5 meq/l) olarak sınıflandırılmaktadır. Özellikle yüksek değerlerde nöromusküler, metabolik ve kalp etkileri sık görülmektedir. Nöromusküler olarak parestezi, güc süzlük, paralizi, derin tendon reflekslerinde azalma bulguları dikkat c ekerken, hastalarda metabolik asidoz da dikkat edilmesi gereken bir bulgudur. Hiperpotasemi tedavisi ic in temel olarak bes basamaktan bahsedilebilir; 1.Hiperpotaseminin etkisinin antagonize edilerek kardiyak koruma sağlanması 2.Potasyumun hu cre ic ine sokulması 3.Potasyumun vu cuttan atılması 4.Hastaların tekrarlayan hiperpotasemi olasılığına kars ı monito rize edilmesi 5.Hiperpotaseminin tekrarlanmasının önlenmesi. Kardiyak Kalp üzerine etkilerin önlenebilmesi membran uyarılabilirliğini azaltmaktan gec mektedir ki bunun ic in kalsiyum glukonat veya klorid tuzları ile hipertonik salin önerilmektedir. Serum potasyum düzeyini azaltmak ic in insülin, beta adrenoreseptör agonistleri, bikarbonat, diüretikler ve sodyum polistrensulfonat kullanılmaktadır. Kalsiyumun kardiyak kalbi koruyucu etkisi 1-3 dakikada bas lamaktadır; ancak etkisinin dakika ic inde sona ermesinden dolayı serum potasyum düzeylerini, s iddetli olgularda hemodiyaliz ile düs ürmek önerilmektedir. Eğer mevcut klinik tablonun derin metabolik asidoz ile ilgili olduğu düşünülüyor ise; hastaya bikarbonat desteği bolus ve IV infüzyon şeklinde verilmelidir. Bunun yanında hasta görülür görülmez geçici transvenöz kalp pili takılmalıdır. Eğer mevcut müdahaleler ile hasta toparlamıyor ise özellikle de böbrek fonksiyonu bozuk ise diyaliz düşünülebilir.

9 Yardımcı Editör Notu : Not yok Bölüm Editörü Notu : Ek öneri yok