Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar

Transkript

1 D üzenleyenler O lcay Neyzi Nuray Özgülnar Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar TANI VE TEDAVİ REHBERİ,%^N«Ay. İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı UNFPA Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu

2 5 VULVOVAJİNİT VE SERVİSİT Uz. Dr. Behire Özek Dr. Berna Eren

3 GİRİŞ Vulvovajinitler ve servisitler, çok sayıda farklı bakteri, mantar, virüs ve parazitler nedeni ile vulva, vajina ve servikste ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlarla ilgili vajinal akıntı, normal vajina akıntısından renk, koku, miktar açısından farklılıklar gösterir. Akıntının yanı sıra kaşıntı, genital bölgede ödem, dizüri, kasık ağrısı ve bel ağrısı şikayetleri olabilir. Bu enfeksiyonların lokalizasyonlarına göre olası etiyolojileri Tablo 5.1' de belirtilm iştir: Tablo 5.1 Vulva, vajina ve serviks enfeksiyonlarında olası etiyolojiler V ulva Vajina Serviks Sifilis şankrı Lenfogranuloma venereum Genital herpes Şankroid Granuloma inguinale Kandida enfeksiyonu G enital siğiller Molluskum kontagiosum Pedikülozis pubis Skabıes (uyuz) Kandida enfeksiyonu Bakteriye! vajinozis Trikomoniyazis Sifilis Şankrı Lenfogranulama venereum Genital herpes Genital siğiller Gonore Klamidya Sifilis Şankrı VULVA ENFEKSİYONLARI GENİTAL SİĞİLLER (K ondilom a aküm inata) Etken, klinik ve tanı Genital ve anal siğillerin nedeni papovirüs grubundan insan papilloma virüstür (HPV). HPV'nin 40'dan fazla türü genital sistemi enfekte edebilir. Bununla birlikte, HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatik ya da subkliniktir. Gözle görünür siğiller genellikle HPV Tip 6 ve 1 l'le meydana gelir. Anogenital bölgedeki HPV Tip 16, 18, 31, 33, 35,45, 58, 59 ve 66 enfeksiyonları çoğunlukla servikal neoplazilerle birliktedir. Yavaş üreyen bu küçük DNA virüsünün kuluçka dönemi 9-12 aydır. Lezyonlar tek çok sayıda, yumuşak, kamıbahar görünümünde, ağrısız olup genellikle anüs Vulvovajinit ve Servisit 49

4 civarında, vulvovajinal bölgede, penis, üretra ve perinede yerleşir. Servikste görülen ve yüzeyi düz, yassı olan kondilom asetik asit değdirildiğinde beyaz bir renge döner. Çıplak gözle büyüteçle görülmeleri mümkündür. Olası tanı klinik görünüme dayanır. Alışılmış dışı vakalar karanlık alan mikroskopisi ile araştırılmalıdır. Atipik kalıcı lezyonlar için biyopsi yapılmalı, tanı doğrulanmak, neoplazmiar ekarte edilmelidir. Görünür lezyonlar bulunduğu sürece cinsel ilişki ile bulaştığı kabul edilmektedir. Tedavi Hiçbir tedavi tam anlamıyla iyileşme sağlamaz, Lezyonlarm çıkarılması enfeksiyonun tamamen tedavisi anlamına gelmez. Podofilin ( podofilotoksin), trikloroasetik asit sıklıkla tedavide ilk tercih edilenlerdir. Bu preparatlarla ilk uygulama sağlık personeli tarafından yapılmalıdır. Podofilin gebelikte, serviks ve üretradaki lezyonlarda kullanılmaz, Vulva ve penis dışındaki lezyonlarda etkili değildir. Bu lezyonlar trikloroasetik asit ile tedavi edilmelidir. Sağlık personeli tarafından uygulamada: % lik Podofilin- benzoin tentür bileşimi içinde- normal dokuya değirmeden siğillerin üzerine dikkatle uygulanır, Dış genital ve perianal siğiller, uygulamadan 1-4 saat sonra iyice yıkanmalıdır. Spekulumu çıkarmadan önce vajinal anal epitelyal yüzeylere uygulanan podofilinin kurumasına izin vermelidir. Tedavi haftalık aralarla tekrarlanmalıdır. % lık Trikloroasetik asit, normal dokuya değmeden siğillerin üzerine dikkatle uygulanmalı, ardından reaksiyona girmemiş asidi ortamdan uzaklaştırmak için tedavi bölgesine talk pudrası sodyum bikarbonat uygulanm alıdır. T edavi haftalık aralarla tekrarlanm alıdır. Hasta tarafından uygulamada; %5 lik Podofilotoksin solüsyon jel- ucu pamuklu çubuk ile, günde 2 kere 3 gün boyunca sürülür. Sonraki 4 gün herhangi bir tedavi uygulanmaz. Bu uygulama arka arkaya en fazla 4 kere tekrarlanabilir. Günlük toplam podofilotoksin miktarı 0.5 mi. den fazla olmamalıdır, %5 lik İmikimod krem, gece yatarken parmak ucu ile sürülür, gece o şekilde kalır; 16 haftaya kadar haftada 3 kere uygulanır. Gebelikte kullanılmaz. Bölge uygulamadan 6-10 saat sonra, su ve sabun ile yıkanmalıdır. Genital siğiller ayrıca kriyoterapi, likid nitrojen, solid CO?, elektrocerrahi cerrahi olarak çıkarılma ile de tedavi edilebilir. Kriyoterapi toksik değüdir, anestezi gerektirmez ve uygun şekilde kullanıldığında ciltte iz bırakmaz. Metod seçimi, olanaklara ve siğillerin anatomik yerleşimine bağlı olarak yapılır, Tüm kimyasal yöntemlerde sağlam dokuyu korumaya dikkat edilmelidir. Servikal siğiller servikal displazi açısından Pap smear ve diğer testlerle uzman doktor tarafından değerlendirilmelidir. Anogenital siğili olan tüm kadınlar, özellikle servikal kondilomları olanlar yılda en az bir kez smear alınarak izlenmelidir. Hastalar, genital siğillerin tedavi sonrasında sıklıkla tekrarlayabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Tekrarlarda hastanın cinsel eşi de değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Geçişi azaltmak için eşlerin kondom kullanmaları önerilmekle birlikte yakın deri teması ile de ^ulaşabildiğinden kondom kesin koruyucu değildir. 50 CYBE Tanı ve Tedavi Rehberi

5 K om plikasyonlar Lezyonlar genişleyip yaygınlaşabilir ve doku harabiyetine neden olabilir. Gebelik döneminde, vasküler bir hal alarak doğum için engel yaratabilirler ve sezaryen gerekebilir. HPV'nin servikal kanserlerle yakuı ilişkisi vardır. Korunm a Enfekte kişiler genital siğil şüphesi olan kişilerle cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır; Birden fazla cinsel eşi olan kişilerin düzenli kondom kullanması enfeksiyon riskini azaltabilir; Hastalığın tedavisi ve yayılmasını önlemek için erken tedavi etkilidir; Tedavi döneminde cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır, H PV nin kanser riski yüksek tiplerine yönelik aşı geliştirilme aşamasındadır (Bkz, Bölüm 9). MOLLUSKUM KONTAGİOSUM Etken, klinik ve tanı Poxvirus grubundan olan Molluscum contagiosum virüsü ciltte hafif bir lezyonla kendini gösterir. Bu etken cinsel ilişki dışında doğrudan vücut teması ve kontamine havluların ortak kullanımı ile de kişiden kişiye bulaşabilir. Kuluçka dönemi 7 gün ile 6 ay arasındadır. Tipik lezyonlar küçük, ortası pembe, beyaz (sıkılınca içinden peynirimsi bir madde çıkar) papüller olarak gelişir ve genellikle alt karın, pubis, dış genitaller ve baldırların iç yüzünde yerleşir. T ipik lezyonların varlığında, k linik görüntü tanı koym ak için yeterlidir. A ncak, şüpheli v ak alan n doğrulanmasında, sıkılınca lezyonun ortasından çıkan beyaz madde bir lam üzerine alınarak karanlık alan mikroskobunda bakılır ve "molluscum body" olarak adlandırılan klasik intrasitoplazmik inklüzyonlarm görülmesi gerekir. Bulaşma periyodu tam bilinmemekle birlikte, görünür lezyonlar olduğu sürece, bulaştığı kabul edilir. Tedavi Her bir lezyon iğne ile delinerek içindeki peynirimsi madde hafifçe sıkılarak çıkarılmalı ve içine fenol uygulanmalıdır. Korunm a Enfekte kişilerle ve onların kullandıkları havlu, yatak çarşafı, iç çamaşırı gibi eşyalarla fizik temastan kaçınmalıdır. Çamaşırhanede ortak yıkanan ve kullanılan çamaşırların 55 C de 20 dk yıkanması ve yatak takımları ile iç çamaşırlarının m utlak ütülenmesi önerilmelidir. Vulvovajinit ve Servisit 51

6 PUBİS BİTİ (Pediculosis pubis) Etken, klinik ve tanı Pubis biti (Phthirus pubis) 1-4 mm uzunlukta, sivri kafalı ve pubis kıllarına tutunmak için tırnakları olan, vücudu parçalı bir parazittir. Bu parazit genellikle çok sayıda cinsel eşi olan, kalabalık ortamlarda ortak yaşam sürdüren ve temizlik kurallarına uymayan kişilerde görülür. Enfeksiyon genellikle pubik kılların olduğu bölgeye ve anüs civarına sınırlıdır. Ancak, kirpikler, aksilla ve vücudun diğer kıllı bölgelerine de yerleşebilir. Bu parazit ile enfekte olan kişilerde hafiften şiddetli dereceye kadar kaşıntı şikayeti vardır. Olası tanı hastanın öyküsüne, klinik değerlendirmeye (kaşıntı bölgesindeki papül derinin zedelenmiş olmasma) dayanarak konulur. Genital bölgede kıllara tutunmuş bit yumurtaların görülmesi ve mikroskopta incelenmesi ile tanı doğrulanabilir. Bitin yumurtaları bir haftada çatlar ve yaklaşık 8-10 gün sonra tam olgunluğa erişirler. Pubis biti çoğunlukla cinsel ilişki ile geçer. Sıcak ve kalabalık ortam insandan insana geçişi arttırır. Bit ve yumurtaları, enfekte kişide bu kişinin giysilerinde canlı kaldığı sürece bulaşır. Tedavi % l lik Lindan losyon krem, enfeste bölgeye ve bitişik saçlı bölgelere uygulanır, 8 saat sonra yıkanır; bir alternatif olarak %1 lik Undan şampuan 4 dakika boyunca uygulanır ve iyice yıkanır; (gebelerde ve emziklilerde kullanılmamalıdır). % 1 lik Piretinler ve % 10 luk piperonil butoksit şampuan enfeste bölgeye ve bitişik kıllı bölgelere uygulanır ve 10 dakika sonra yıkanır; eğer bit bulunur kıl-deri birleşiminde yumurtaları görülürse 7 gün sonra tedavinin tekrarlanması önerilir; IoYlik permetrin losyon krem (piretinler gibi kullanılır). Cinsel eşler de aynı biçimde tedavi edilmelidir. Kirpiklerdeki pedikülozis oftalmik bir pomadın göz kapak kenarlarına 10 gün süreyle ve günde 2 kez uygulanmasıyla tedavi edilebilir. Bu yöntemle bitler ve sirkeler havasız kalıp boğulmaktadır. Kullanılan ilaçlar göze uygulanmamalıdır. Hastanın son iki gün içinde kullandığı giysiler ve çarşaflar yıkanmalı, kurutulmalı ve ütülenmelidir. Korunm a Enfekte kişilerle cinsel ilişkiden kaçmılmalı ve bu kişilerin kullandıkları elbise ve yatak takımı gibi eşyalara temas edilmemelidir. Toplum eğitiminde, ortak yıkanan çamaşırların sıcak su ile 55 C'de 20 dakika yıkanması ve yıkama sonrası mutlaka ütülenmesi gerektiği belirtilmelidir. 52 CYBE Tanı ve Tedavi Rehberi

7 UYUZ (Scabies) Etken, klinik ve tanı Enfestasyonu oluşturan parazit kene türü bir canlı olup adı Sarcoptes scabiei'dir mm uzunluktadır. Dişi parazit insan cildi ile temasta olduğu zaman, 2-3 dakika içinde karakteristik bir iz bırakarak, cilt altında tünel açarak ilerler. Bu çok ufak açılmış ve içinde parazitin ve yumurtalarının bulunduğu tüneller, dıştan çok iyi görülebilen papüller vezikülleri oluştururlar. Tipik lezyonlar en çok parmak aralarında görülür. Parazitler her iki cinste de dış génital bölgenin herhangi bir yerinde ve kadınlarda meme ucu civarında yerleşirler. Şiddetli kaşmtı yakınması vardır, bu kaşmtı ciltte zedelenmeye neden olur. Eğer kişinin hijyeni bozuksa sekonder enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. Tam genellikle klinik değerlendirme ile konabilir. Bu hastalığı olan kişi ile temas öyküsü tanıda yardımcıdır. Kesin tanı parazitin yumurtalarının mikroskop altında görülmesi ile kaşınmamış olan cilt lezyonlarından larva feçeslerin kazınarak mikroskopta değerlendirilmeleri ile konabilir. Enfekte kişi ile temas olduğunda 1-4 gün içinde semptomlar ortaya çıkabilir. Parazitin geçişi ciltten cilde doğrudan temasla ve cinsel ilişki yoluyladır. Çamaşır ve yatak takımlarından geçebilmesi bu eşyaların enfekte kişinin kullanım ından hem en sonra kullanım ı ile m üm kündür. Tedavi % l lik Lindan losyon krem, boyundan aşağı tüm vücuda ince olarak uygulanır, 8 saat sonra iyice yıkanır (gebelerde ve emziklilerde kullanılmamalıdır; bazı bölgelerde lindan a direnç bildirilmiştir); % 25 lik Benzil benzoat losyon, akşamlan, boyundan aşağı tüm vücuda bütün gece kalacak şekilde 2 gece uygulanır, hastalar uygulama arasında yıkanabilir; son uygulamadan 24 saat sonra yıkanılmalıdır; % 5 lik Permetrin krem, boyundan aşağı tüm vücuda bütün gece kalacak şekilde 3 gece uygulanır, hastalar uygulama arasında yıkanabilir; son uygulamadan 24 saat sonra yıkamlmalıdır; % 10 luk Krotamiton losyon, boyundan aşağı tüm vücuda bütün gece kalacak şekilde 2 gece uygulanır; ikinci uygulamadan 24 saat sonra yıkamlmalıdır; bazı bölgeler için 5 gecelik uygulama gerekebilir; krotamitonun kaşıntı giderici özelliği bir avantajdır; % 6 lık Sülfür-vazelin içinde-, boyundan aşağı tüm vücuda bütün gece kalacak şekilde 3 gece uygulanır; hastalar uygulama arasında yıkanabilir; son uygulamadan 24 saat sonra yıkamlmalıdır; Vulvovajinit ve Servisit 53

8 Cinsel eşler ve evde yakın temas içinde olan bireyler de tedavi edilmelidir. Yeterli tedaviye karşın birkaç hafta süreyle kaşıntı devam edebilir. Eğer hiç bir klinik iyileşme olmazsa 1 hafta sonra tedavi bir kez tekrarlanılabilir. Buna ek olarak haftalık aralarla tedaviye devam edilmesi, ancak canlı akarların gösterilmesi halinde düşünülmelidir. Gebe ve emziren kadınlar permetrin kremle tedavi edilmelidir, Lindan gebelikte kullanılmaz. HIV enfeksiyonu olan kişiler de benzer şekilde tedavi edilmelidir. Korunm a Enfekte kişilerle fizik ve cinsel ilişkiden kaçınma, Geçiş biçimi konusunda bilgilendirilme. Son iki gün içinde hasta tarafından kullanılmış olan tüm giysiler, çarşaflar yıkanmalı, kurutulmalı ve ütülenmelidir. VAJİNA VE SERVİKS ENFEKSİYONLARI Vulvovajinitler ve servisitler vajina akıntısına neden olur. Bu akıntıyı tanımak ve tedavi edebilmek için: tam bir öykü alınması gerekli fizik muayenenin yapılması ve kaydedilmesi vajina, serviks ve üretradan usulüne uygun örneklerin almması gerekli mikroskopik ve diğer laboratuvar testlerinin yapılabilmesi gereklidir Doğru tedavi yapılabilmesi için doğru tanı konmalıdır. Akış şemaları doğru tam koymada yardımcı olabilecek iyi birer rehberdirler. Norm al vajina akıntısı Jinekoloji kliniklerinde sıklıkla görülen sorun vajina akıntısıdır. Ancak, her vajina akıntısı anormal bir enfeksiyonun semptomu olarak kabul edilmemelidir. Tipik olarak, normal vajinal akıntı ya farkedilmez ya da çamaşırda hafif bir renk değişikliğine neden olabilir. Normal akmtı renksiz, kokusuz, beyaz, kimi zaman yumurta akı kıvamında bir akıntıdır ve ph'sı <4.5'dur. Vajina akıntısının miktarı ve şekli çeşitli faktörlere bağlı olarak farkılılıklar gösterebilir; örneğin, menstrüel siklusun fazına göre niteliği değişebilir. Ovulasyon öncesi endoservikal glandlardan salgılanan ince, servikal mukus artarak vajinal akıntının artışına neden olur. Bu artış ovulasyon sırasmda doruk noktasına ulaşır, bir sonraki menstrüasyona kadar giderek azalır, 54 C Y B E T a n ı v e T e d a v i R e h b e r i

9 Normal vajina akıntısında artışa neden olan faktörler: Yaş: Cinsel aktif yaşlardaki kadınlarda vajen akıntısı ileri yaştaki kadmlara göre daha fazladır, Parite: Doğumu izleyerek vajinal akıntı artabilir ve yıllarca devam edebilir. Kontraseptif yöntem: Bariyer yöntemler, spermisit kremler, köpükler vajina akıntısını artırabilir. Kombine oral kontraseptif mini hap kullananlarda ise normalden daha az vajen akıntısı vardır ve bu kişilerde siklus gününe göre değişiklik olmaz. Vajinal duş: Vajinal duş her ne kadar başlangıçta vajen akıntısını azaltır gibi görünse de kimyasal irritasyon ile normal floranın bozulmasına ve patojen mikrofloranm tekrar gelişmesine neden olarak akıntıyı arttırır. Vajina ortamını bozan koşullar: Gebelik, orai kontraseptif kullanımı, Antibiyotik tedavisi, Kortikosteroid kullanımı, Vajinal akıntısı olan kadınlarda, pelvik muayene sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: Spekulum muayenesi sırasmda, akıntının vajinadan mı, serviksten mi yoksa üretradan mı geldiği ayırd edilmelidir, Akıntının niteliği (su gibi yapışkan), miktarı (az, orta çok miktarda) ve rengi (temiz, bulanık sarı) kaydedilmelidir. Serviks ve vajinada bu akıntı ile birlikte görülen, frajil doku, kanama, kızarıklık, irritasyon gibi karakteristik noktalar not edilmelidir. Hemen yapılabilecek testler için (ph, taze preparat, KOH ve Gram boyama için servikal ve üıetral smear gibi) örnekler alınmalıdır. Vajinal akıntı şikayeti olan ve öykü alma sırasında risk değerlendirme ile ilgili herhangi bir soruya "Evet" yanıtı veren kadında tam bir değerlendirme yapılmalıdır. Çünkü vajinal akıntısı olmasa muayene sırasında görülmese bile kişi hasta olabilir. Değerlendirme menstrüasyon sırasında dahi yapılabilir; ancak başvuran kişi muayenenin mens- trüasyon bitiminde yapılmasını istiyorsa, menstrüasyon biter bitmez değerlendirmeye alınmalıdır. Vajinal akıntı ya da serviksden alınacak örneklerde nonspesifik etkenlerin kültürünün yapılmasmın tanı ve tedavide yeri yoktur. Vulvovajinit vc Servisti 55

10 KANDİDA VAJİNİTİ Mantarlar (funguslar) normal vajina florasında da bulunurlar. Candida albicans en sık görülendir. Ancak diğer kandida türleri torulopsis türleri de bulunabilir. Kandidiyazis genellikle; «Diyabeti olan kişilerde, «Antibiyotik kullanımı sırasında (özellikle tetrasiklin ve ampisilin), Oral kontraseptif enjekte edilen kontraseptif kullananlarda, Gebe kadınlarda daha sık görülür. Doğum sırasında anneden bebeğe geçiş olabilir. Kandidalar, vajen, penis, ağız sekresyonları ile ve özellikle hasta taşıyıcı olanların dışkıları ile temasla bulaşabilir. Genellikle cinsel geçişli değildir. Hastalık genellikle semptomların ve akıntının olduğu dönem ve tedavi bitiminden sonraki bir haftaya kadar bulaşabilir. Kuluçka dönemi 2-5 gün arasmda değişir. Kadınların çoğunda özellikle gebelik sırasında hiçbir semptom yoktur. Kadınlarda ortaya çıkan kandidiyazis semptomları şunlardır: Cinsel ilişki sırasmda rahatsızlık İdrar yaparken vulvada yanma Kaşıntı Vajinal akıntı Süt kesiği görünümünde peynirimsi beyaz akıntı Vajen duvarlarında hiperemi ve enflamasyon Vulvada ödem Kadınların %75'i hayatlarında en az bir kez, %40-45'i iki ya da daha fazla vulvovajinal kandidiyazis geçirmektedir. Kandidiyazis, erkek cinsel organlarında da görülebilir. Erkeklerde ortaya çıkan kandidiyazis sem ptom ları şunlardır: Penis glansı ve derisinde kaşmtı Kişi sünnetli değilse, cilt kıvrımı altında beyaz akıntı Sünnet derisinde ödem Sünnet derisinde yapışıklık cilt üzerinde çatlaklar Hafif üretral akıntı ile birlikte üretrit 56 CYBE Tam ve Tedavi Rehberi

11 Tanı Kandidiyazis tanısı vajenin klinik muayenesi sırasında %10'luk KOH li preparat hazırlanarak doğrulanabilir. Bunun için vajeııden alman akıntı lam üzerine konur. Üzerine % 10 KOH damlatılır. Lamelle kapatılarak 10X ve 40X büyütme ile mikroskopta bakılır. KOH, diğer selüler materyal ve hücre artıklarını çözüp yok ederek mantar formlarının (spor ve miçelyumların) daha rahat görülmesine neden olur. Ancak en iyi koşullarda bile bu yöntemle %50-60 oranında görülebilirler. Bu nedenle şikayet ve sem ptom lara rağm en K O H li preparat n e g a tif sonuç verebilir. Vajinal ph>4.5 dur. Tedavi Kandidiyazisin topikal tedavisinde antiseptik özellikli bir anilin boyası olan jansiyen moru kullanılmaktadır. Vajina %0.5-1'lik jansiyen moru ile boyanmalıdır. Spekulum uygulamadan önce, ucunda gazlı bez bulunan ring forseps hazırlanır ve jansiyen moruna daldırılır. Daha sonra spekulum uygulanır. Spekulum varken ve çıkarırken serviks ve tüm vajen duvarları boyanır. Kadma tedaviye üç gün boyunca devam etmesi önerilir. Kadın, jansiyen moruna daldırdığı pamuk tamponları vajen derinine geceden uygulayarak sabah çıkarmalıdır. Jansiyen moru ile sonuç alınamazsa aşağıdaki tedavi seçeneklerinden birisi uygulanır: Mikonazol 200 mg vajinal fitil, günde 1 tane, 3 gün; Klotrimazol 100 mg vajinal tablet, günde 2 tablet, 3 gün; Flukonazol 150 mg oral tablet, tek doz; Nistatin Ü vajinal tablet, günde 1 tane, 14 gün; Gebelerde ve Emziklilerde; Mikonazol 200 mg vajinal fitil, günde 1 tane, 3 gün; Klotrimazol 100 mg vajinal tablet, günde 2 tablet, 3 gün; Nistatin Ü vajinal tablet, günde 1 tane, 14 gün; Seçilen antifungal tedavi kadar, tedavi süresi de önemlidir. Komplike olmayan hafif enfeksiyonlarda günde tek dozla 7 günlük tedaviler yeterlidir. Ancak komplike olmuş şiddetli vakalarda tedavi süresi gün olmalıdır. Gebelerde kandidiyazis tedavisinde topikal azol gruplan kullanılmalıdır. Kandida balanitli erkeklere, jansiyen moru solüsyonu ya da lokal nistatin krem önerilir. Vulvovajirıit ve Servisit 5 7

12 Korunm a, Tedavi sırasmda ve sonrasında bir hafta cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır. Kişinin kendi kendisini enfekte etmesi en aza indirilmelidir. İç çamaşırların mümkün olduğu kadar kuru olmasına dikkat edilmelidir. Bu vulva ve vajenin fekal kontaminasyonunu önler. Neonatal enfeksiyonları önlemek için gebeliğin üçüncü trimestrinde kandida vajiniti taranmak ve tedavi edilmelidir. Unutmayınız: Sadece semptomatik hastalar tedavi edilmelidir. Tekrarlayan kandida enfeksiyonlarında Mutlaka cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar değildirler. Tekrarlama nedeni vajen florasının uzun süre bozulması ile ilgili olabilir. Altta yatan bir neden olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu neden, gebelik, diyabet, antibiyotik kullanım ı, kortizon oral/enjektabl steroid kontrasep tiflerin kullanım ı olabilir. Eğer neden bulunamazsa ve semptomlar devam eder ya da kötüleşirse hastanın daha ileri tetkik ve tedavisi gerekebilir. HIV enfeksiyonu olanlarda kandidiyazis sıkça tekrarlar ve şiddetli seyreder. Tedavi HIV enfeksiyonu olmayan vakalardaki gibidir. BAKTERİYEL VAJİNOZİS Bakteriye] vajinozis (BV) (eskiden nonspesifik vajinit terimi kullanılırdı), etiyolojisi tek bir bakteri ile ilgili olmadığından böyle adlandırılır. Bakteriyel vajinozis, normalde laktobasil (gram pozitif) içeren vajen florasının Gardnerella vaginalis gibi gram (-) mikroorganizmalar mobiluncus türleri (anaerob) ile istila edilmesi sonucu oluşur. Mobiluncus, bakteriyel vajinozis için Gardnerella'dan çok daha spesifik bir endikatördür. Bakteriyel vajinozisi olan kadınlarda olmayanlara oranla kültürde daha fazla Mycoplasma lıominis ürediği bulunmuştur. Bakteriyel vajinozis te normal floranın yerini Gardnerella vaginalis, diğer aerob ve anaerob bakteriler alır ve bu durum kötü kokulu bir enfeksiyona neden olur. Bu mikrobiyolojik değişimin nedenleri henüz tam olarak anlaşılmamıştır. Mycoplasma hominis ya asıl primer etkendir ya da diğer mikroorganizmalarla simbiyotik ilişki içindedir. İn vitro çalışmalarda mikoplasmalar metronidazole dirençli görünmekle birlikte, birçok vakada G. vaginalis ve M. hominis bu tedaviye cevap verir. M. hominis'in bakteriyel vajinozisteki rolü henüz tam anlamı ile açık değildir. Bakteriyel vajinozis'te U. urealyticum giderek daha fazla izole edilmekte ise de vajinitlerle bağlantısı çok fazla değildir. Hasta, balık kokulu pis kokulu bir vajinal akıntıdan şikayetçidir. Akıntı gri-beyaz, yapışkan ve vajen epiteline yapışmış durumdadır. 58 CYBE Tanı ve Tedavi Rehberi

13 Tanı Aşağıda sayılan dört kriterden üçü varsa bakteriyel vajinozis tanısı konabilir: Vajen ph sı > 4.5. Koku testi pozitiftir. Vajinal akıntı üzerine %10'luk KOH damlatıldığı zaman balık kokusu duyulur. Gram boyamada laktobasillerin (Gram pozitif) yerini çoğunlukla Gram (-) mikroorganizmalar almıştır. Taze preparatta mikroorganizmalar tarafından istila edilmiş epitel hücreleri (ipucu hücreleri, clue cells) %20'den fazla oranda görülür. Beyazımsı, vajina duvarına yapışan, homojen akıntı, BV endojen kaynaklı genital yol enfeksiyonudur, Cinsel eşin tedavisinin yararı gösterilememiştir. Bu nedenle cinsel eşe tedavi verilmesi gerekmez. Ancak antiseptik/antibiyotik içeren vajinal preparatların ve vajinal duş gibi predispozan faktörlerin azaltılması ya da kullanılmaması önerilmektedir. Antibiyotik kullanımı, sistemık hastalık (diyabet gibi), gebelik ve vajinal duş normal vajen florasının bozulmasına neden olur. BV birden fazla cinsel eşi olan, vajinal lavaj yapan ve vajinal laktobasil eksikliği olan kadınlarda daha sıktır. Hiç cinsel ilişkide bulunmamış kadınlarda nadiren görülür, BV'de cinsel geçişin önemi tam olarak saptanmamıştır. Kuluçka dönemi de bilinmemektedir. Tedavi Gebelik dışında: Gebe olmayan kadınlarda BV tedavisi belirti ve yakınmaların giderilmesinin yanı sıra, düşük ve histerektomi sonrası enfeksiyöz komplikasyonlarla karşılaşma riskinin, HIV ve CYBE'lerin geçişinin azalmasına da yol açar. Semptomatik hastalığı olan tüm kadınlara tedavi uygulanmalıdır. BV tedavisinde aşağıdaki seçeneklerden biri önerilir: Metronidazol 500 mg oral, günde iki kez, 7 gün süre ile Diğer tedavi seçenekleri: Metronidazol 2 g, oral, tek doz Klindamisin vajinal krem %2'lik, 5 g vajinal olarak, gece yatarken, 7 gün süre ile Metronidazol jel %0,75'lik, 5 g vajinal olarak, 5 gün süre ile Klindamisin, 300 mg, oral, günde iki kez, 7 gün süre ile BV, rahim içi araç uygulam ası, sezaryen, kürtaj, endom etriyal biyopsi, histerektom i, histerosalpingografl ve intrauterin inseminasyon gibi invazif girişimlerden sonra pelvik enflamatuvar hastalık ve endometrite neden olabilir, Bu nedenle bazı uzmanlar ve DSÖ, BV li kadınlara bu tür girişimlerden önce metranidazol tedavisi uygulanmasını önermektedir. Ancak bu profilaktik tedavinin asem ptom atik B V 'li k a d ın la ra d a u y g u la n m a s ı önerisi henüz ta rtış m a lıd ır. V u lv o va jin it ve S e rvisit

14 Gebelikte: BV, özellikle öyküsünde preterm doğum riski olan kadınlarda, gebelik sırasında dikkate alınması gereken bir enfeksiyondur. BV erken membran rüptürü, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi gebelik komplikasyonlarına yol açmaktadır. BV'li gebeler tedavi edilmeli, öyküsünde preterm eylem olan gebeler BV yönünden incelenmelidir. Metronidazol tedavisi, konjenital malformasyon riski nedeni ile gebeliğin ilk üç ayında kullanılmamalı, tedavi dördüncü gebelik ayma kadar ertelenmelidir. Gebelik sırasında BV tedavisi için önerilen tedavi seçenekleri: Metronidazol 250 mg oral, günde üç kez, 7 gün süre ile Diğer tedavi seçenekleri: # Metronidazol 2 g, oral, tek doz # Klindamisin, 300 mg, oral günde iki kez, 7 gün süre ile Metronidazol jel %0,75'lik, 5 g vajinal olarak, günde iki kez, 7 gün süre ile Gebelik sırasında BV semptomları tekrarlayan kadınlarda tekrar aynı tedavi uygulanmalıdır. Metronidazol ile birlikte ya da son dozdan sonraki 24 saat içinde alkol kullanımı bulantı ve kusmaya neden olacağından kişiler uyarılmalıdır. HIV enfeksiyonu olan BV'li kişiler benzer şekilde tedavi edilir. TRİKOMONİYAZİS Trichomonas vaginalis hareketli, kamçılı bir parazittir. T.vaginalis intravajinal ya da intrauretral yerleşerek kadınlarda vajen ve servikste, erkeklerde de prostat ve üretrada enfeksiyona neden olur. Kadınlarda semptom olmayabilir ya da vajinal akıntı, vajen ve vulvada kaşıntı şikayeti olabilir. Servikste erozyon ve vajen epitelinde enflamasyon mevcuttur. Akmtı köpüklü, sarı yeşil renkte ve çok kötü kokulu olabilir. Erkeklerde genellikle semptom bulunmaz, bazen ise gözle görülür şekilde beyaz sulu bir üretral akmtı bulunabilir. Tanı vajinal akıntıdan hazırlanan taze preparatın mikroskopik incelemesi ile konur. Ancak bu yöntemin duyarlılığı %60-70'dir. Kültür daha duyarlı bir tanı yöntemidir ve vakaların %95'ine tanı koymayı sağlar. Vajen ph'ı 4.5'un üzerindedir. KOH'le yapılan koku testi genellikle pozitiftir, Son yıllarda OSOM trikomonas hızlı test ve nükleik asit prob testlerden tanıda yararlanılmaktadır. Bu testlerin duyarlılığı %83, seçiciliği %97 dir. Ancak bu testler düşük prevalanslı toplumlarda yanlış pozitifliklere neden olmaktadır. Trikomoniyazis, cinsel ilişki sırasında enfekte olan kişinin vajen üretra salgılarına maruz kalmak bu salgılarla kontamine olmuş eşya aracılığı ile geçebilir. Kuluçka dönemi 4-20 gün, ortalama 7 gündür. Semptomlar ve akıntının olduğu dönemde ve tedaviden sonra 1 haftaya kadar olan dönemde hasta bulaşıcıdır. Hastalara bu enfeksiyonun cinsel yolla bulaştığı ve bulaşma yollan öğretilmelidir. Hastalar hemen tedaviye alınmalı ve tedavi döneminde cinsel ilişkiden kaçınmalıdırlar. Aynı zamanda cinsel eşe 60 CYBE Tam ve Tedavi Rehberi

15 de tedaviye başlanmalıdır. Eğer tedavi seçeneklerinden herhangi biri kullanıldığı halde enfeksiyon tekrarlarsa, hasta günde iki kez 500 mg metronidazol ü 7 gün süreyle kullanmalıdır. Tedavi yine başarısız olursa metranidazol tedavisi günde 2 g tek doz olarak 3-5 gün süre ile tekrarlanmalıdır. Metronidazol'e allerjisi olanlara başka bir tedavi seçeneği yoktur, ancak desensitizasyon yapılabilir. Tekrarlayan trikomoniyaziste genellikle her iki cinsel eşte de tekrarlayan bir enfeksiyon mevcuttur. Eğer tedaviye rağmen enfeksiyon geçmemişse, enfeksiyonun tekrarlama olasılığı varsa vaka uzman tarafından değerlendirilmelidir. Trikomoniyazis tedavisinde de ilk seçenek metronidazoldur. Bakteriyel vajinoziste olduğu gibi tek doz ya da 7 gün süre ile uygulanabilir. Metronidazol 2 g oral, tek doz, Metronidazol 500 mg oral, günde iki kez, 7 gün süre ile Tinidazol, 2 gr oral, tek doz «Tinidazol, 500 mg oral, günde iki kez 5 gün süre ile Trikomoniyazis tedavisinde metranidazolün jel formları intravajinal ve intrauretral yerleşimi nedeniyle kullanılmaz, alternatif olarak aşağıdaki ilaçlar da uygulanabilir: Omidazol 1.5 g oral, tek doz Nimorazol 2 g oral, tek doz Metronidazol tedavisi sırasında ve son dozdan 24 saat sonraya kadar alkol aliminin kusmaya ve bulantıya yol açacağı konusunda hasta uyarılmalıdır. HIV enfeksiyonu olanların tedavisi de aynıdır. Gebelikte trikomoniyazis erken membran rüptürü, düşük doğum ağırlığı gibi istenmeyen gebelik komplikasyonlarına yol açmaktadır. Bu nedenle tedavi edilmesi gereklidir. Metronidazol tedavisi gebeliğin ilk üç ayında olm am ak koşuluyla uygulanmalıdır. Gebelerde ve emziklilerde (tercihen ilk 3 aydan sonra) Metronidazol mg oral, günde 3 kere 7 gün %0,75 lik Metronidazol jel 5 gr vajinal olarak, günde 2 kere, 7 gün v e y a Klindamisin 300 mg oral, günde 2 kere, 7 gün SERVİSİTLER En sık görülen servisit nedenleri Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis'dir. Servisiti olan kadınlarda anormal vajinal akıntı öyküsü olabilir, ancak çoğu kez semptom yoktur. Hatta, servisiti olan kadınlarda enfeksiyon olduğu çoğu zaman eşi gonore diğer genital yol enfeksiyonu nedeni ile tedavi edildiği sırada, normal pelvik muayene yapılırken spekulum takıldığında, diyafram yerleştirirken ya da rahim içi araç takılırken farkedilir. Vulvovajinit ve Servisit 61

16 İki tip semptomatik servisit vardır: Enfeksiyöz ( mükopürülan) ve Ektopik Enfeksiyöz servisitte servikal kanal epitelinde enfeksiyon vardır ve epitel serviksin dış ağzından vajene doğru dışa dönmüştür. Eğer tedavi edilmezse uterus ve adneksleri tutarak pelvik enflamatuvar hastalığa (PEH) neden olur. Enfeksiyöz servisitin iki ana nedeni gonore (Neisseria gonorrhoeae) ve klamidya (Chlamydia trachomatis)dır. Herpes simplex Tip II (HSV) ve İnsan papilloma virus (HPV) daha nadir olarak servısite neden olabilirler. Ektopik servisitte de normal kanal epiteli vajene doğru kanal dışına dönmüştür. Enfekte normal olabilir. 16 yaşından küçüklerde ve oral kontraseptif kullananlarda daha sık görülür. 35 yaşın üzerindeki kadınlarda çoğunlukla neden mekanik/kimyasal travma HPV gibi viral enfeksiyonlardır. Her iki durumda da serviks frajil, kolaylıkla kanayan et manzarası şeklindedir. 35 yaşın üzerindeki kadınlarda tedavi sonrası düzelme olmazsa, prekanseröz lezyonlar yönünden tekrar değerlendirmek gereklidir. Servisiti olan kadınlarda idrar yaparken yanma ve özellikle cinsel ilişki sonrası damlama şeklinde vajinal kanama görülebilir, ancak çoğunda semptom görülmez. Vajinal akıntısı olan kadında öncelikle akıntının nereden geldiği (vajen, serviks üretra) değerlendirilmelidir. Servisit olan kadınlarda serviks ağzından dışarıya doğru san bir akıntı vardır, Serviks pamuk gazlı bezle silindiğinde kolaylıkla kanar. Servikal akıntısı olanların yanı sıra aşağıdaki durumlarda da kadınlar servisit açısından değerlendirilmelidir: cinsel eşinde üretrit, genital ülser büyümüş lenf bezi olduğu zaman. hastada trikomoniyazis pozitif bir vajinal akıntı varsa. Vajen ortamı ile dekontaminasyon nedeni ile, servikal sürüntülerde (smear) Gram negatif intrasellüler diplokokları (GNID) görmek üretral sürüntülerdekinden daha zordur. Servikal sürüntülerde ancak %40-60 oranında saptanabilen GNID'lar üretral sürüntülerde %98 daha fazla oranda görülebilir. Servikal sürüntüde Neisseria gonorrhoeae saptanan kadınların yaklaşık %30-40'ında klamidya kültürü pozitiftir, bu nedenle her iki hastalık yönünden tedavi verilmelidir. Eğer örnek servikal kanaldan alınırken ekstemal os temizlenmeden pamuklu çubuk kanala sokulursa vajen florasında mevcut mikroorganizmalarla dekontaminasyon olasılığı vardır. Bu nedenle örnek alınmadan önce servikal ekstemal os kalın pamuklu bir çubuk ya da tamponla temizlenmelidir. GONOKOKSİK SERVİSİT Etken, klinik ve tanı Bu hastalığın etkeni Gram (-) intrasellüler bir diplokok olan Neisseria gonorrhoeae'dır. Gonore, cinsel ilişki sırasında enfekte kişilerin ınüköz membranlarından akıntıya maruz kalma yolu İle 62 CYBE Tanı ve Tedavi Rehberi

17 geçer. Gonokoklar daima serviksteki kolumnar epitele yerleşirler, vajendeki çok katlı yassı epitele yerleşmezler. Tedavi edilmezse bulaşma periyodu aylarca uzayabilir. Bu özellikle asemptomatik kişilerden bulaşma açısından önemlidir. Enfekte kişiler tedavileri tamamlanana kadar ve/ semptomları geçene kadar cinsel ilişkiden kaçınmalıdırlar. Kadınlarda gonore, pürülan vajinal akmtı, üretradaki enflamasyon nedeni ile idrar yaparken ağrı, servikste muayene sırasında yapışkan mükopürülan endoservikal akıntı gibi belirtilere yol açabilir, ancak kadınların %80'inde semptom ve erken dönemde komplikasyon yoktur. Enfekte kadınların %20' sinde hastalık uterusu (endometrit) ve fallop tüplerini (salpenjit) tutar. Bu yayılma, birinci, ikinci daha sonraki menstrüasyon periyodu sırasında olur. Eğer tedavi edilmezse, enfeksiyon şu komplikasyonlara da neden olabilir: Pelvik enflamatuvar hastalık (PEH), Ektopik gebelik (enfeksiyona bağlı tubal tıkanıklık sonucu oluşabilir), İnfertilite (tubada bilateral blok nedeni ile), Bartholin absesi, Erişkinlerde nadiren kendi kendine bulaştırma ile göz enfeksiyonu. Olası tanı üretra endoservikal eksüdadan hazırlanan sürüntüde GN1D görülmesi ile konur. İdeal koşullarda, servikal Gram boyamanın kadınlarda seçiciliği %97 olmasına karşın servisitte bu oran %40-60'dır. Gonore enfeksiyonu olan kişilerde klamidya enfeksiyonları da birlikte görüldüğünden her ikisinin de aynı anda tedavi edilmesi önerilir. Tedavi İlaçların varlığı, fiyatı ve etkinliği ülkeden ülkeye değişiklik gösterdiğinden antibiyotik seçeneklerinin bilinmesi önemlidir. Birçok bölgede penisilinler gonore tedavisinde artık etkili olmamaktadır. Tedavi seçenekleri şunlardır: Seftriakson 250 mg IM, tek doz, Sefiksim 400 mg oral, tek doz, Siprofloksasin 500 mg oral, tek doz (gebelere verilmemelidir) Ofloksasin 400 mg oral, tek doz Spektinomisin 2 g IM, tek doz. Hastanın cinsel eşine de tedavi verilmeli ve tedavi sırasında cinsel ilişkiden kaçınması önerilmelidir. HIV enfeksiyonu olan gonokoksik servisitli hastalar benzer şekilde tedavi edilir. Gebelerde ve emziklilerde, 16 yaşından küçüklerde Sefiksim 400 mg oral, tek doz; Seftriakson 125 m g IM, tek doz. Vulvovajinit ve Servisti 63

18 KLAMİDYA SERVİSİTİ Etken, klinik ve tam Chlamydia trachomatis cinsel yolla bulaşan genital yol enfeksiyonlarından biridir. Kadınlarda servi sit ve üretrite yol açar. Hastalık cinsel ilişki sırasında enfekte kişilerin taşıyıcıların vajen üretra eksüdaları ile temasla geçer. Kuluçka dönemi 7-14 gündür. Belirtiler sürdüğü sürece bulaşıcılık devam eder. Tedavi edilmediği taktirde belirtisiz kişiler de hastalığı bulaştırır. Klamidya servisitli kadınların %70-75'inde semptom yoktur. Endoservikal vc vajinal mükopürülan akıntı (sarı mukoid), Muayenede serviksin normal görünümde ya da dokunmakla kanayan "kırmızı et manzarasında" olması Dizüri, vulva ve perinede hafif kaşıntı. Tedavi edilmezse, servisit/üretritler şu komplikasyonlara neden olabilirler: Semptomatik asemptomatik endometrit, salpenjit ileri aşamada infertilite, Ektopik gebelik, Pelvik enflamatuvar hastalık, Gebelik sırasında oluşan asandan enfeksiyon ile postpartum endometrit, yenidoğanda konjonktivit pnömoni. Gonoreye bağlı servisiti olan kadınların %30-40 mda aynı zamanda klamidya enfeksiyonu vardır. Gramla boyanmış olan preparatm mikroskopta incelenmesinde Gram negatif intrasellüler diplokoklar görülmüyorsa, 10'dan fazla PNL görülmesi servisiti, her alanda 5 den fazla PNL bulunması üretriti düşündürür. Tedavi Klamidya için tedavi seçenekleri şunlardır: Doksisiklin 100 mg oral, günde iki kez, 7 gün süre ile, Azitromisin 1 g oral, tek doz, Ofloksasin 300 mg oral, günde iki kez 7 gün süre ile, Tetrasiklin 500 mg oral, günde dört kez, 7 gün süre ile Yukarıdaki tedavi seçeneklerine alternatif olarak ve özellikle gebelerde, emzikli ve 16 yaşmdan küçüklerde Eritromisin 500 mg oral, günde dört kez, 7 gün süre ile, Amoksisilin 500 mg oral, günde üç kez, 7 gün süre ile. 64 CYBE Tam ve Tedavi Rehberi

19 Hastanın cinsel eşine de aynı tedavi verilmeli ve tedavi sırasında cinsel ilişkiden kaçınması önerilmelidir. HIV enfeksiyonu olanlarda klamidyal servisit tedavisi HIV enfeksiyonu olmayanlarla benzerdir. VAJİNAL AKINTIDA SENDROM YAKLAŞIMI Dünya Sağlık Örgütü vajinal akıntı yakınması olan kadınlarda kullanılmak üzere sendromik yaklaşımı destekleyen akış şemaları geliştirmiştir. Ancak yapılan çalışmalar, vajinal akıntı akış şemalarının servikal enfeksiyonların (gonokokal ve klamidyal) tanınması ve tedavisinde bazı güçlükleri olduğunu göstermektedir. Özellikle prevalansm düşük olduğu bölgelerde, adolesanlarda vajinitin sıkça görüldüğü bölgelerde ve endojen vajinitlerin yaygın olduğu bölgelerde vajinal akıntı akış şemalarının duyarlılık ve seçiciliği düşüktür. Risk değerlendirme sorularının bölgesel özelliklere göre hazırlanmasının akış şemasını etkinliğini artıracağı düşünülmektedir. Ancak risk değerlendirme sorulan akış şemalarının seçiciliği ve pozitif belirleme değerini artırsa bile enfeksiyon prevalansı düşük bölgelerde bu akış şemalarının kullanımını sınırlamaktadır. Özellikle de servikal enfeksiyon prevalansı %6'nm altmda olan bölgelerde bu şemaları kullanırken dikkat edilmelidir. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2005 yılında yenilediği vajinal akıntı akış şeması Şekil 5.1 de sunulmuştur. Ancak bu akış şemasının kullanımının sınırlı olduğu unutulmamalıdır. Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi'nde yer alan vajinal akıntı şemaları Şekil 5.2 ve 5.3'de sunulmuştur. Vulvovajin.it ve Servisit 65

20 c3.2 xi d a; 3 * o 1 M 2 d ** s ^ w C M V2 '3 fh W <d H Ö r >b0 Ö O G S S s s o 3 ^ o =g M J3 (D > ÎÖJj e ^.İh ö ti tu S3 ö T3 O t I > '2C/i K 2 «s S T3 'd > 3 -ÎÎ İ S cd cy^ rt -rt N ^ -3 a M-Tİ rj ibû PS <D.S ö H S >00 Ö -o d - S İ 3 «I w -3 îbû Sc/vı "O > U> t >, X K I Vajinal akıntı, vulvar kaşıntı ya da yanma şikayeti M C.S Ö -o s s c "3 >» O 2 t» e g <D 1-j > T5 S cd Th 3 ey O cd > cd % >1 t Uı I* X m <1> > PJ 0^ rh al l-h <D T s 5 o Ö ö <l> ^ > '? N "Ö o 2 :. s > -Sh* ^-4 &C o SQ E o d E t cd I "O 4) «s S CO txo C> <u s? a «V* 1-A 4-» cd <D ;> '3 ^ g t3 ö ö «ioil'vn' &:3 E D T3 :3 :Ö s : - cd c _ ei. O 3 _ * * V U T ) d.-a T <u h g İl I t D J-d o s 3ÖD cd S S M W D > *^>cd T3 <D t> N cd S * "O Şekil 5.1 Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği VAJİNAL AKINTI akış şeması 6 6 CYBE Tanı ve Tedavi Rehberi

21 Perineyi inceleyin Görünür lezyonlar T Görünür lezyon yok İ Spekulum muayenesi (akıntı görülmese bile işleme devamedin) Genital ülser Akış şemasına bakın Servikal lezyon/akıntı Vajinal ph yı kontrol edin (normal <4.5) Servisit Akış şemasına bakın Serum fizyolojik damlatılmış (taze) preparatlar Hareketli trikomonaslar i Trikomoniyazis tedavisi (eşler de dahil) Epitel > f hücreler Vajen duvarındaki akıntıdan Mantar > KOH (sporlar, miçelyumlar) Kandidiyazis tedavisi gün İzleyin i Koku testi ve ph>5 < İpucu hücreleri ve ph>5 Bakteriye! vajinozis tedavisi * Tedaviye yanıt iyi ve/ e n fe k siy o n te k ra rı b e k le n m iy o r Tedaviye yanıt yetersiz ve/ enfeksiyon tekrarı olası İşlemi tekrarlayın Şekil 5.2 Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi nde yer alan VAJİNAL AKINTI ve VULVOVAJİNİT akış şeması VuIvovajinit ve Servisit 67

22 Serviksi inceleyin (Ucunda büyük pamuk parçası bulunan klemp ya da ring forsepsle serviksi temizleyin) 1 Dokunma ile k o l a y c a YOK > Servisit olasılığı düşük kanayan serviks Vajinit için araştırın 1 Endoservikal eksudanın Gram ile boyanması Vulvovajinit Akış şemasına bakınız VAR GNID YOK VAR İrinli mukus YOK I Her yağ immersiyon alanında nadir PNL Gonore tedavisi (eşler de dahil) Klamidya tedavisi (eşler de dahil) Eğer semptomlar devam ederse 7 gün içinde tekrar değerlendirin I gün izleyin >F Tedaviye yanıt iyi ve/ enfeksiyon tekrarı beklenmiyor * Tedaviye yanıt yetersiz ve/ e n fe k siy o n tek ra rı o lası 'I İşlemi tekrarlayın Şekil 5.3 Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi nde yer alan VAJİNAL AKINTI ve SERVİSİT akış şem ası 6 8 CYBE Tanı ve Tedavi Rehberi

23 KAYNAKLAR Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR, 2002, 51: 32-47, 53-57, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006, MMWR, 2006, 55: Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections World Health Organisation, Geneva. Holmes KK. Lower genital tract infections in women: cystitis, urethritis, vulvovaginitis, and cervicitis. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF et al (eds). Sexually Transmitted Diseases, 2nd edition, 1990, McGraw Hill, New York, pp: Holmes KK, Stamm W.Lower Genital Tract Infection Syndromes in Women, Sexually Transmitted Diseases. In: Holmes KK, Sparling PF et al (eds). p: , 3rd Ed. Me Graw Hill Company, New York. Integrating STI/RTI care for Reproductive Health, sexually Transmitted and other Reproductive Tract Infections. A guide to essential practice. World Health Organization. Reproductive Health and Research, Geneva, Judson FN. Clinical facilities for sexually transmitted diseases control. In: Holmes KK Mardh PA, Sparling PF et al (eds). Sexually Transmitted Diseases, Second edition, 1990, McGraw Hill, New York, pp: Sherrard J. European Guideline for the Management of Vaginal Discharge. Int J STD AIDS, 2001; Volume 12 supplement 3: Stamm WE et al. The Practitioner's Handbook for the Management of STD's, 1988, Health Sciences Center for Educational Resources, Seattle. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Precise IV An Update in Obstetrics and Gynecology, 1990, pp:28. Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi, Aile Planlaması ve Üreme Sağlığı, Cilt 1, 2000, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Yenilenmiş Basım, Damla Matbaacılık, Ankara. Westrom L, Mardh PA. Acute pelvic inflammatory disease (PID). In: Holmes KK Mardh PA, Sparling PF et al (eds). Sexually Transmitted Diseases, Second edition, 1990, McGraw Hill, New York, pp: , World Health Organization, Simplified Approaches for Sexually Transmitted Diseases (STD). Control at the Primary Health Care Level, Working Group Report, 1984, WHO/VDW/ , Geneva. Vulvovajinit ve Servisit 69