KOAH ve Pulmoner Hipertansiyon. Arzu Yorgancıoğlu

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KOAH ve Pulmoner Hipertansiyon. Arzu Yorgancıoğlu"

Tunç Kaya
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 KOAH ve Pulmoner Hipertansiyon Arzu Yorgancıoğlu

2 SUNU AKIŞI Tanım Epidemiyoloji Fizyopatoloji Tanı Tedavi Prognoz

3 National Institute of Health MPAP > 25 mmhg Hafif : mmhg; Orta : 35 to 44 mmhg; Şiddetli : 45 mmhg Burger C. Journal of COPD 2009, 6:2, ,

5 EPİDEMİYOLOJİ

6 PREVALANS Stabil KOAH da PH prevalansı % 20-91? (20 vs 25mmHg, eko vs SKK, KOAH şiddeti) (SKK uygulanımı sınırlı sadece ekokardiyografiye dayalı ölçümlerde KOAH da hava hapsine bağlı önemli sapmalar) İndirekt bulgular, KOAH ta PH prevalansının yüksek olduğunu göstermektedir. Otopsi çalışmalarında, KOAH lı hastaların %40 ında sağ ventrikül hipertrofisi Egzersiz, uyku, atak önemli değişkenler Shujaat A. Pulmonary Medicine Vol 2012, Article ID , 16

7 PH olan vs olmayan KOAHlılar AHDAD Gologanu 2016 D. Maedica A Journal of Clinical Medicine, Volume 8 No

8 Çalıma grubu Olgu sayısı PAH prevalansı Araştırmacı FEV1/FVC % % 35 Weitzenblum şiddetli amfizemli 120 % 91 (20 mmhg üzeri ) % 5 (35 mmhg üzeri) Şiddetli KOAH FEV % % 36.7 (26-35mmHg) % 9.8 (36-45 mmhg) % 3.7 (>45 mmhg) Scharf Thabut Şiddetli KOAH FEV1/VC % mmhg BURROWS %.5.8 (>35 mmhg) Chaouat

9 Anderson CH International Journal of Cardiology 168 (2013)

10 Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32:

11 FİZYOPATOLOJİ

12 Daha ince daha, kompliyansı yüksek arterler Dinamik vazodilatasyona açık, genişleyebilir bir alveolar yüzey KOAH da ne oluyor da bu değişiyor?

13 KOAH da PVR artışına neden olan faktörler KOAH da PH neden olan Faktörler Hava yolu obstrüksiyonu Amfizem Alveoler hipoksi Hiperkapnik asidoz Polisitemi Akciğerde ve sistemik inflamasyon Pulmoner damarlardaki sonuçları Basınç değişiklikleri (Mekanik alveol duvar kompresyonu) Vasküler yatağın azalması Vazokonstrüksiyon, remodeling Vazokonstrüksiyon, Na ve su retansiyonu Hiper vizkozite Remodeling (Fibrozis) Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32:

14 PAP = KO PVR + PAWP 1. Pulmoner vazokonstrüksiyon 2. Vasküler remodeling 3. Polisitemi 4. Vasküler yatağın kaybı 5. Alveoller damarların kompresyonu Hiperinflasyon Auto-PEEP Plevral ve juxtakardiak basınç artışı Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32:

15 Hipoksi Sigara Endotel Disfonksiyonu NO, PG, ET-1 Pulmoner Vazokonstrüksiyon Vasküler remodeling ve destrüksiyon PVR GENETİK 5-HTT (LL) ACE DD Polisitemi Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32:

17 Anderson CH International Journal of Cardiology 168 (2013)

18 ORANTISIZ PH 18

19 ORANTISIZ PH En az orta derecede PH ; (MPAP 40 mmhg) + RV disfonksiyonu veya yetmezliği + FEV 1 de hafif ya da orta derecede düşüş (FEV 1 50% pred.) FEV 1 düzeyi belirgin dispne ve yorgunluğu acıklayamaz DLCO çok düşük, şiddetli hipoksemi ve hipokapni Prevalansının idiyopatik pulmoner arter hipertansiyonunun prevalansına cok yakın olduğu tahmin edilmektedir (% 1-4) Vasküler fenotip Konkomitan idiyopatik PAH

20 Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32:

21 Şiddetli ve orantısız pulmoner hipertansiyon Şiddetli pulmoner hipertansiyonu olan KOAH lılarda ilişkili veya ilişkisiz başka bir hastalık varlığının araştırılması gerektiği önerilmektedir a) Hipersensitif hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon (genetik yatkınlık ) b) KOAH & pulmoner arterial vaskülopati bir arada Prognoz kötü, 5 yıllık yaşam %15 (vs %55)

22 TANI Klinik Arter kan gazı Akciğer grafisi EKG SFT ( FEV1 deki azalma ile PAB arasında önemli negatif korelasyon) DLCo PH ile korele olan tek SFT) BNP Radyonüklid MR Egzersiz testi Sağ kalp kateterizasyonu

23 KLİNİK Non-spesifik (duyarlığı ve özgüllüğü düşük) Fonksiyon kaybı, dispne artışı, sıvı retansiyonu (periferik ödem *) Havayolu obstrüksiyonunun ağırlığı ile uyumsuz semptomlar kuşku uyandırmalı FİZİK BAKI Ejeksiyon kliği veya S2 pulmoner komponentinde şiddetin artması ve pansistolik üfürüm veya triküspit regürjitasyonu (KOAH hastalarında hiperinflasyon nedeniyle duymak zor) Pletore, çomak parmak, boyun venöz dolgunluğu Sağ vent gallo Hepatomegali, asit, periferik ödem (sağ kalp yetmesliği bulguları)

24 Periferik akciğer alanlarında oligemi ile birlikte vasküler hilus çapının artışı Hilus genişlemesi, transhiler genişliğin (sağ ve sol ana pulmoner arterlerin dallara ayrılma noktaları arasındaki mesafenin) toraksın transvers çapına oranı olarak tanımlanan hiler torasik indeks Oranın 0.36 dan büyük olması RPA çapı > 16 mm + LPA çapı 18 mm = %98 duyarlılık

25 EKG Pulmoner hipertansiyonun saptanmasında EKG, özgül bir yöntem olmasına karşın, duyarlılığı oldukça düşüktür. Sağ ventrikül hipertrofisi gösterilmiş hastaların sadece %25-40 ında tanısaldır Genellikle EKG de saptanan değişiklikler altta yatan pulmoner hipertansiyonun ciddiyeti ile paralel değildir.

26 EGZERSİZ TESTLERİ Fonksiyonel kapasite değerlendirmesi, kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) ile yapılabilir. KPET özellikle orantısız düşük egzersiz kapasiteli hastaları saptayarak, gizli PH olanlarda akla getirmesi bakımından önemlidir. PH olan ve olmayan KOAH lılar arasında geniş bir overlap PH olan KOAH da KPET sırasında ventilatuar etkinlik belirgin azalır İstirahatte düşük SpO2, egzersizde daha da düşmesi PH ı düşündürür.

27 Ekokardiyografi Non-invaziv, tekrarlanabilen ve kateter sonuçları ile iyi korelasyon göstermesi nedeniyle rutinde en çok yararlanılan yöntem Aşırı havalanma ve soluk alıp vermenin intratorasik basınçta yarattığı büyük dalgalanmalar nedeniyle kullanımı KOAH lı olgularda sınırlı olabilmektedir. Duyarlılık % 76, özgüllük %65, NPV% 93,PPV %32 SKK ile % 52 10mmHg, %28 20 mmhg diskordans NPV yüksek olması dışlamak için yeterlidir. Yüksek bulunduğunda diğer nedenler ekarte edilmelidir.

28 Sağ kalp kateterizasyonu Sağ kalp kateterizasyonu pulmoner hipertansiyon tanısında altın standart İnvazif özelliği nedeniyle, KOAH lı hastaların değerlendirilmesinde rutin kullanımı önerilmemekle birlikte, seçilmiş olgularda endike

29 Spesifik tedavi için uygun olabilecek şiddetli pulmoner hipertansiyonlu (ölçülen sistolik PAB>50 mmhg) hastalar, Sağ ventrikül yetmezliği alevlenmeleri sık olan hastalar Akciğer nakli veya akciğer hacim azaltıcı cerrahi adaylarının pre-operatif değerlendirmesi

30 YÖNTEM AVANTAJ DEZAVANTAJ EKG Akciğer filmi BNP Non-invaziv, ucuz, kolay uygulanır RVH için yüksek özgüllük LAE, LVH, eski MI gibi diğer nedenleri dışlar Non-invaziv,ucuz,kolay uygulanır Sağ inen PA çapında >16mm artış + sol PA >18mm Duyarlılığı PH için %98 Sadece kan alımı,ucuz, kolay uygulanır, duyarlılık ve özgüllüğü iyi RVH yokluğu PH dışlamaz Normal PA çapı PH dışlamaz Hipoksiye yanıt olarak da artar eno Non-invaziv Pahalı, yaygın kullanımı yok (1 çalışma) EKO TORAKS BT KARDIYAK MR SKK PAP ve RV ab için yüksek NPV, mükemmel bir tarama testi LVEF,LV dolum basıncı ve kapak fonksiyonları hakkında bilgi Non-invaziv, yaygın kullanım PH için % duyarlılık Sol boşluklar hakkında bilgi Non-invazive, radyasyon yok, hiperinflasyondan etkilenmez sağ vent. duvar kalınlığı PH ile korele Altın standart, tanıyı konfirme eder, ağırlığı belirler,gizli LV disfonksiyonunu ayırır, CO ölçer ve PVR hesaplar, O2 yanıtının belirler Hiperinflasyona bağlı hata NPV dışlamak için çok yüksektir. Yüksek PAP ve RV ab :SKK ile konfirmasyonu gerekir Pahalı, radyasyon, Normal çapta PA PH tanısını dışlamaz Pahalı, yaygın kullanımı yok,klostrofobi İnvaziv, solunum basınçları değişirse zorlanılabilir Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32:

KOAH da orantısız pulmoner hipertansiyon tanı algoritmi Açıklanamayan şiddette nefes darlığı veya KSY DLCO,statik akciğer volümleri HRCT ve spiral BT anjiografi Uyku Testleri Ekokardiyografi Eşlik

31 KOAH da orantısız pulmoner hipertansiyon tanı algoritmi Açıklanamayan şiddette nefes darlığı veya KSY DLCO,statik akciğer volümleri HRCT ve spiral BT anjiografi Uyku Testleri Ekokardiyografi Eşlik eden hastalık tanısı Sol kalp hastalığı Uyku apne sendromu İnterstisyel Akc. Hst. Kronik tromboembolik PH Tiroid Hst. Kollagen doku hastalıkları İmmun yetmezlik duurmları Eşlik eden başka bir hastalık yok Sağ kalp kateterizasyonu (referans merkezde) Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32:

32 TEDAVİ Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) Sigaranın bırakılması Hava yolu obstrüksiyonunun azaltılması Enfeksiyon varsa tedavisi Diüretikler ve kardiyak glikozidler Statinler Anti-inflamatuar, antioksidan, antitrombojenik ET-1 sentezini Flebotomi /kansız filebotomi

33 Özel tedaviler Non-spesifik vazodilatörler -Ca antagonistleri -Nitrik oksit -ACE inhibitörleri -Alfa-1 antagonistler Spesifik pulmoner vazodilatörler -Inhale NO -Inhale Iloprost*,treprostinil *** -Sildenafil -Bosentan Roflimulast Sadece şiddetli PH PAP orta, CO,PVR Sistemik hipotansiyon v/p bozulma

34 Hiperinflasyona etki Pulmoner vazokonstrüksiyona etki Vasküler remodelinge etki Polisitemiye etki Bronkodilatörler Oksijen Oksijen Oksijen Oksijen Pulmoner vazodilatörler Pulmoner vazodilatörler Sildenafil Statinler ARB LVRS (PH şiddetli değilse) Akciğer transplantasyonu Sigara bırakma Akciğer transplantasyonu Sigara bırakma Filebotomi INHALE SİSTEMİK NON SPESİFİK SİSTEMİK SPESİFİK OKSİJEN KKB :nifedipin,felodipin PDE5 :sildenafil NO Alfa 1 antagonist:prazosin ETRA:bosentan PG:ILOPROST ACE1:captoril (kansız filebotomi) Chaouat A. Eur Respir J 2008; 32:

35 AHDAD Burger 2016 C.Journal of COPD 2009, 6:2, ,

36 Anderson CH International Journal of Cardiology 168 (2013)

38 Therapy in stable chronic obstructive pulmonary disease patients with pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis KOAH da 4 haftadan fazla tedavi verilen RKÇ Çıktılar ; egzersiz kapasitesi, PAP, hipoksemi, HRQL 9 çalışma, 365 olgu (2 bosentan, 7 sildenafil) 4-18 hf (en sık 12 hf) Chen X. J Thorac Dis 2015;7(3):

39 Egzersiz kapasitesi (6MWT) Chen X. J Thorac Dis 2015;7(3):

40 Chen X. J Thorac Dis 2015;7(3):

41 PH özel ilaçlar (öz. sildenafil) şiddetli PH da egsersiz kapasitesini artırıp PAP düşürebilirler

42 Özel tedavi endikasyonu Orta ya da şiddetli PH IK/TAK >25 % (hiperinflasyon fazla olmayacak)

43 Cerrahi LVRS Akciğer transplantasyonu Atriyal septostomi

44 PH KOAH üzerine etkisi Sürvi üzerine belirgin etki ; 5 yıllık sürvi < 20% to 36% (Chaouat 20%, Oswald 36%). PAP>25mmHg %36, PAP<25mmHg %62 PH ağırlaştıkça ve yaş arttıkça sürvi azalır Egzersiz kapasitesi için PH bağımsız risk her 5mmHg PAP artışı 6MWD 11m azaltır PH KOAK atakları için de bir belirleyici >18mmHg 2005 Agency for Healthcare Research and Quality report, Hastane yatışları (+PH) 51% 1997 den bu yana Yatış süresi ve maliyet PH olanlarda olmayanlara göre daha fazla ( $5.6 billion/ 1.8% of the total cost for all hospital stays) Burger C. Journal of COPD 2009, 6:2, ,

Benzer belgeler

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık