PARENTERAL BESLENMEDE KULLANILAN YAĞ SOLÜSYONLARININ KALP KORUYUCU ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C.Sağlık Bakanlığı Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi: Prof.Dr.Zuhal AYKAÇ PARENTERAL BESLENMEDE KULLANILAN YAĞ SOLÜSYONLARININ KALP KORUYUCU ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr.Nesrin KAYİŞOĞLU İstanbul-2009

2 ÖNSÖZ Hastane başhekimimiz Sayın Prof.Dr. İbrahim YEKELER ve şahsında diğer eski başhekimlerimize, Uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve birikimlerinden yararlandığım, yetişmemde büyük emeği olan, her zaman sevgi ve saygıyla hatırlayacağım klinik şefim Sayın Prof.Dr. Zuhal AYKAÇ a ve klinik şefi Sayın Uz.DR. Sevim CANİK e, Şef yardımcılarımız Uz.Dr. Nihan YAPICI ve ihtiyacım olan yardımı esirgemeyen Uz.Dr. Türkan ÇORUH a, Tez çalışmamın her aşamasında, yardım ve destelerini hep arkamda hissettiğim tez danışmanım Uz.Dr.Filiz İZGİ ye, Yıllardır iyi ve kötü anılarımı paylaştığım Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği ndeki tüm başasistan, uzman ve asistan arkadaşlarıma, Dört yıl boyunca saygı ve sevgi çerçevesi içinde çalıştığımız göğüs cerrahisi, kalp ve damar cerrahisi, kardiyoloji kliniklerimizdeki şef, şef yardımcısı, başasistan, uzman ve asistan arkadaşlarıma, Laboratuvar çalışmalarında destek veren, hastanemiz Biyokimya uzmanı Uz.Dr.Müjgan Mihmanlı ve diğer biyokimya uzmanlarına, güleryüzlü laboratuar teknisyeni Pınar Başok ve bütün biyokimya laboratuarı çalışanlarına, Birlikte çalıştığımız tüm anestezi teknisyenleri ve personeline, yoğun bakım hemşire ve personellerine, perfüzyonist arkadaşlarımıza ve kan gazı çalışanlarına, İstatistik çalışmalarım sırasında yardımlarını esirgemeyen ağabeyim Prof.Dr. Birol KAYİŞOĞLU ya ve Yard. Doç. Dr. Yahya Tuncay TUNA ya, Şu an olduğu yerde benimle gurur duyduğuna inandığım, sevgi, özveri ve sabır kavramlarıyla özdeşleşmiş, özlemle andığım rahmetli anneme, Yaşamım boyunca aldığım tüm kararlarda yanımda olan ve beni desteleyen sevgili babama ve kardeşlerime, Varlıklarıyla beni her zaman mutluluğa boğan, yaşamımın en zor ama en güzel armağanları olan, bu zorlu yolda bana sabır ve sevgiyle eşlik eden yol arkadaşlarım, kızım Ezgi ve oğlum Ozan a, İçtenlik ve minnetle teşekkür ederim Sevgi ve saygılarımla. Dr.Nesrin KAYİŞOĞLU.

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No Simge ve Kısaltmalar. 1 Tablo listesi.. 3 Şekil listesi 4 1.Giriş. 5 2.Genel Bilgiler Strese Karşı Fizyolojik Yanıt Strese Karşı Metabolik Yanıt: Enerji Metabolizması Makronutrientlerin Yoğun Bakımda Kullanımı Genel Uygulama Talimatları ve Yönetim Beslenme Desteği Sağlayan Formüllerin Kompozisyonu Enteral Beslenme Parenteral Beslenme Beslenmenin Monitorizasyonu Yağlar 35 3.Yöntem ve Gereçler 39 4.Bulgular 44 5.Tartışma 52 6.Sonuç 59 7.Özet 61 Kaynaklar. 63

4 SİMGELER ve KISALTMALAR: ApoA1: Apolipoprotein A1 ApoB: Apolipoprotein B AA: Araşidonik asit BD: Beslenme desteği BET: Bazal Enerji Tüketimi BİS: Biyoelektrik İmpedans Spektroskopisi ÇOY: Çoklu organ yetmezliği DHA: Docosahexaenoic asit EPA: Eicosapentaenoik asit FFA: Serbest Yağ Asitleri GİS: Gastrointestinal sistem HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein İET: İstirahat enerji tüketimi İGF-1: İnsülin Bağlayıcı Protein-1 KAH: Koroner arter hastalığı KBİ: Kreatinin Boy İndeksi KİS: Kateter ilişkili sepsis LCT: Uzun zincirli yağ asidi LDL: Düşük dansiteli lipoprotein LTB4: Lökotrien B4 MCT: Orta zincirli yağ asidi MUFA: Tekli doymamış yağ asidi PB: Parenteral beslenme PUFA: Çoklu doymamış yağ asidi RBP: Retinol Bağlayıcı Protein SİYS: Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu 1

5 STAOK: Serum total antioksidan kapasite SVK: Santral venöz kanülasyon TBARS: Thiobarbiturik Asit Reaktive Substans TC: Total kolesterol TDBK: Total demir bağlama kapasitesi TG: Trigliserid TNF: Tümör nekrozis faktör TP: Total protein TPB: Total parenteral beslenme TRF: Transferrin TTR: Transtyretin(Prealbümin) TXA2: Tromboksan A2 TXB2: Tromboksan B2 VKİ: Vücut kitle indeksi VLDL: Çok düşük dansiteli lipoprotein YBÜ: Yoğun bakım ünitesi 3-MH: 3-Metilhistidin 2

6 TABLO LİSTESİ: Tablo 1: Enerji gereksiniminin direk ölçüm yöntemleri Tablo 2: Tahmini enerji gereksinimini belirlemeye yarayan formüller Tablo 3: Gastrointestinal yolakta açlığa karşı oluşan sorunlar Tablo 4:Skorlama sistemleri Tablo 5: Nitrojen dengesi hesaplanması Tablo 6:Enteral ve parenteral beslenme solusyonlarının farkları Tablo 7: SVK için kullanılan farklı anatomik bölgelerin avantaj ve sakıncaları Tablo 8: Beslenme desteği yapılan hastalarda laboratuar izlem protokolü Tablo 9:CLİNOLEİC %20 bileşimi Tablo 10:LİPOFUNDİN MCT/LCT bileşimi Tablo11: L ve C grubundaki hastaların demografik verileri Tablo12: L ve C gruplarının, PB den sonraki 0. ve 6.saatlerdeki serum total antioksidan kapasite değerlerinin karşılaştırılması Tablo13: L ve C gruplarının, PB den sonraki 0. ve 6.saatlerdeki LTB4 değerlerinin karşılaştırılması. Tablo14: L ve C gruplarının, PB den sonraki 0. ve 6.saatlerdeki TXB2 değerlerinin karşılaştırılması. Tablo15: Beslenme öncesi ve beslenme başladıktan bir hafta sonra hastaların total protein, albümin ve tranferrin değerlerinin karşılaştırılması. Tablo16: Beslenme öncesi ve beslenme başladıktan bir hafta sonra hastaların trigliserid (TG), total kolesterol (TC), HDL,LDL ve VLDL değerlerinin karşılaştırılması Tablo17: Beslenme öncesi ve beslenme başladıktan bir hafta sonra hastaların ApolipoproteinA1 ve ApolipoproteinB değerlerinin karşılaştırılması. 3

7 ŞEKİL LİSTESİ: Şekil 1: Grupların STAOK değerlerinin zamana göre değişimi Şekil 2: Grupların LTB4 değerlerinin zamana göre değişimi Şekil 3: Grupların TXB2 değerlerinin zamana göre değişimi Şekil4 : Grupların TP,Albümin ve TRF değerlerinin zamana göre değişimi Şekil 5: Grupların TG,TC,HDL,LDL vevldl değerlerinin zamana göre değişimi Şekil 6: Grupların ApoA1 ve ApoB değerlerinin zamana göre değişimi 4

8 1.GİRİŞ Dünya Sağlık Örgütü nün 2005 yılında yayınladığı Dünya Sağlık Raporu nda kuvvetle vurgulandığı gibi, yeterli beslenme en temel insanlık hakkıdır. İnsanlığın ve ulusların gelişmesi için de açlığın önlenmesi ve yeterli beslenmenin sağlanması temel önkoşuldur(1). Yoğun Bakım Ünitelerinde(YBÜ) olduğu gibi kendi kendine beslenemeyecek hastalara beslenme desteği sağlanması, medikal destek sağlanması kadar büyük önem taşımaktadır. Doğru ve zamanında uygulanan beslenme desteği(bd), immün sistemin kuvvetlenmesini sağlayarak kritik hastaların yaşam şansını arttırabilmektedir. Bu şekilde öneminin her geçen gün artması ve yoğun bakımla uğraşan hekimlerin bu bilince ulaşması ile konunun her yönüyle ilgili araştırmalar hızla artmaya başlamıştır(2). YBÜ de yatan hastaların primer hastalıkları aslında çok geniş bir yelpazede olmasına rağmen sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİYS) geliştikten sonraki süreç benzerdir. Hastaneye yatan tüm hastaların %30 kadarı, tüm yoğun bakım(yb) hastalarının %50 si ve cerrahi YB hastalarının %80 den fazlası SİYS riski altındadır. Bu nedenle, YB hastasında primer nedeni tedavi etmeye yönelik çabaların yanısıra, SİYS u engeleyici veya geliştikten sonra modüle edici ve hatta tedavi edici yöntemlerin arasında BD nin yeri kesinlik kazanırken(2), daha çok besin ögelerinin immün sisteme etkileri araştırma konusu olmuş ve tartışılmaya başlanmıştır. Oral ve enteral beslenme ilk tercih edilen yöntem olmasına rağmen, bunun mümkün olmadığı durumlarda hasta için gerekli tüm besin maddelerinin damar yolu ile verilmesi gerekmektedir. Bizim hastanemizde de parenteral beslenme(pb) veya total parenteral beslenme(tpb) sıklıkla uygulanmakta ve değişik PB solusyonları kullanılmaktadır. Biz bu çalışmamızda, Kalp Damar Cerrahisi YBÜ de yatmakta olan, BD ne gereksinim duyulan hastalarda kullanılan farklı yağ solusyonlarını (zeytinyağı ve soya yağı) kalp koruyucu etkileri açısından araştırdık. Literatürde bu konuyla ilgili çalışmalarda, genellikle diyetle alınan lipidlerin kalp koruyucu etkilerinden bahsedilmektedir(3,4,5). Akdeniz diyetinin ve özellikle zeytinyağı tüketiminin, diğer birçok yararlı etkilerin( metabolik bozukluklar ve birçok kanser tipini engellemesi gibi) 5

9 yanısıra, koroner kalp hastalığı riskini azalttığı vurgulanmıştır. Akdeniz ülkelerinde yaşayan insanlar arasında, yüksek zeytinyağı tüketimi ile düşük koroner kalp hastalığı arasında ters bir ilişki olduğu kabul edilir ( 6). Soya, mısır, ayçiçeği yağı gibi bitkilerden köken alan ve son 30 yıldır birçok enteral ve parenteral formülasyonda kullanılan, uzun zincirli trigliseridlerdir(lct). LCT değerli bir enerji kaynağıdır. Günlük kalorinin soya ve ayçiçeği yağı olarak %5-7 si verilirse, esansiyel yağ asidi eksikliği önlenebilir. Ancak yüksek miktarlarda çoklu doymamış yağ asidi(pufa) ve %52-54 oranında linoleik asit içerirler(7). Bu yağların besin maddesi olarak tek başına kullanılmaları, potansiyel zararlı prostoglandinlerin artmasına neden olabilir. Soya fasülyesi kaynaklı emülsiyonların düzenli infüzyonu sonrasında plazma lipoproteinlerinde α-tokoferol düzeyinde düşme, buna bağlı olarak antioksidan kapasitede azalma ortaya çıkmaktadır. Orta zincirli trigliserid(mct) ve soya fasülyesi kökenli LCT nin 50/50 oranında karıştırılmasıyla, ya da zeytin ve soya yağının 80/20 oranında karıştırılmasıyla oluşturulmuş emülsiyonlarla hücre membranlarındaki yağ asidi paterni değişmemekte, bu emülsiyonların özellikle α- tokoferol ile zenginleştirildiği durumlarda peroksidatif hasar daha kolay engellenmektedir (8). Bu bilgilerin ışığında, hastalarımızda kullandığımız yağ solüsyonlarının da benzer etkilerini gözlemleyebileceğimizi varsayarak çalışmamızı planladık. 6

10 2.GENEL BİLGİLER Yoğun bakım hastalarında beslenme durumu hastanın iyileşmesinde anahtar rol oynar. YBÜ de yatan hastalarda kas yıkımının derecesi ve kilo kaybı, uzun yaşam süresi ile ters ilişkilidir(9). Kritik hastalıklar, enerji metabolizmasını ve substrat kullanımını da içine alan yoğun bir fizyolojik değişim süreci başlatırlar. Ağır travma, sepsis ve yanıklarda istirahat enerji tüketimi (İET) artar. Açlığa adaptasyon küntleşir ve ketozis baskılanır. Sayısız faktör kritik hastalıklarda İET ni etkilemektedir (hastalığın tipi ve şiddeti, organ yetmezlikleri ve destek tedaviler gibi). Kritik hastalarda enerji gereksinimini hassas olarak belirlemek zordur. İndirekt kalorimetre enerji gereksinimini hassas olarak belirler. Ancak klinik pratikte Harris Benedict ve Schofield denklemleri gibi basit hesaplama yöntemleri kullanılır. Uzayan hipokalorik beslenme komplikasyonlarla ilişkili olduğu için, hastaların enerji gereksiniminin doğru hesaplanması büyük önem taşır STRESE KARŞI FİZYOLOJİK YANIT Sepsis, travma ve yanıkta en fazla olmak üzere tüm kritik hastalarda yoğun bir fizyolojik değişim mevcuttur. Başta dolaşım, endokrin, metabolik ve immün sistemler olmak üzere tüm vücut sistemleri bu değişime dahil olur. Strese karşı geliştirilen bu fizyolojik yanıt, özellikle doku inflamasyonundan ve santral sinir sisteminden kaynaklanmaktadır ve cerrahi, travma ve kritik hastalıklar gibi çok çeşitli stres formlarına karşı organizmanın adaptasyonunda kilit rol oynamaktadır(10). Kortikoadrenal yetmezliği olanlarda minimal stresle bile başa çıkılamaması bu görüşü desteklemektedir. Doku hasarı, makrofaj ve endotel hücrelerini aktive eder. Bunlar da sitokinler, koagülasyon faktörleri, kininler ve diğer endojen maddeleri de içeren inflamatuar mediyatörlere ait kaskadı aktive eden bir inflamatuar yanıtı tetikler(11). İnflamatuar strese yeterli adaptasyonu gösterebilmek için hem pro-inflamatuar sitokinler (TNF-α, IL-1 ve IL-6) hem de anti-inflamatuar sitokinler ( IL-4 ve IL-10) salınır. Nöroendokrin yanıt, sempatoadrenal sistem, hipotalamo-hipofizer aks ve diğer endokrin bezlerin aktivasyonu ile karakterlidir(12). Bu yanıt adrenalin, noradrenalin, kortizol, vazopressin, büyüme hormonu ve glukagon gibi stres hormonlarının salınımına yol açar(13). 7

11 Sempato-adrenal sistem ile hipofizer-adrenal aks arasında bir sinerji mevcuttur.sempatik sistemin aktivasyonu kortikotropik aksın ve diğerlerinin paralel olarak uyarılmasına yol açar(12). Tüm yanıt göz önüne alındığında olayın dinamik bir süreç olduğu görülür. Strese karşı hızlı ve uzayan bir adaptasyon gelişir. Adrenerjik yanıt, büyüme hormonu ve vazopressin yanıtı saniyeler içinde başlar. Kortikotropik yanıtın başlaması ise birkaç saat gecikmelidir(14). Mental ve psikolojik stres, egzersiz, ağrı, hipovolemi, hipotermi, hipoglisemi, ciddi metabolik ve elektrolit bozuklukları, nöroendokrin yanıtı tetikleyen faktörlerdir ve hasarlanmanın tipi ve stresin şiddeti ile yakından ilişkilidir. Nöroendokrin yanıt, enerji metabolizmasında olduğu kadar dolaşımın devamı ve yaşamsal organların perfüzyonunun sağlanmasında kritik bir öneme sahiptir. Akut stres varlığında tiroid aksı baskılanır ve hasta ötirid sendromu na yol açar. Bu durum, uzayan stres ve kritik hastalık varlığında enerji metabolizmasını düşürür(15). 2.2.STRESE KARŞI METABOLİK YANIT: ENERJİ METABOLİZMASI Strese karşı metabolik yanıt çok yoğundur ve metabolizmanın tüm ana yolaklarını etkiler. Bu yanıtın tümü göz önüne alındığında, enerji metabolizmasının sağlanması için endojen substratların salınımında artma ile ilişkili bir metabolizma artışı ve organlararası substrat değişiminde artma ile karakterize olduğu görülür(16). İnsülin direnci plazma glukoz konsantrasyonunun, glukoneogenezin ve endojen glukoz üretiminin artmasına neden olur. Eşzamanlı olarak lipoliz sonucu yağ asitlerinin salınımı artar. Erken starvasyonda insülin seviyeleri düşer, glukagon seviyeleri artar ve bu da beynin kullanımı için glikojenin yıkımı ve glukoz serbestleşmesi ile sonuçlanır. Toplam glikojen depoları maksimum 24 saatlik enerji sağlayabilir. Bu nedenle alternatif enerji kaynakları serbestleştirilmeli ve kullanılmalıdır. En önemli kaynak trigliseridlerden serbest yağ asitleri(ffa) ve gliserol; glukoneogenez ile aminoasitler ve laktattan sentezlenen glukozdur. Düşük insülin seviyeleri yağ dokusunda hormona duyarlı lipazı aktive eder. Lipaz adipoz dokuda trigliseridleri, FFA ve gliserole yıkar. FFA kas ve karaciğer (KC)için enerji kaynağıdır(17). 8

12 Uzamış starvasyonda FFA seviyeleri yükselir ve KC de ketonlara dönüşür. Ketonlar, beyin ve diğer dokularda enerji kaynağı olarak kullanılır. Vücut enerji kaynağı olarak yağları kullanır ve böylece vücut proteinleri korunur(17). İstirahatteki sağlıklı kişilerde, bazal enerji tüketiminin(bet) ana belirleyicisi yağsız vücut kütlesidir(18). Yağsız vücut kütlesi özellikle iskelet kası ve iç organlar gibi metabolizma hızı en yüksek olan dokuları içerir. Normal yağsız vücut kütlesine sahip kişilerde, İET, 20 kcal/kg/gün veya 70 kg lık bir kişide 1400 kcal dir ENERJİ GEREKSİNİMİ Yoğun bakımda enerji tüketiminin klinik değerlendirmesi zordur ve karmaşık tekniklerin kullanılmasını gerektirir (Tablo 1). Sağlıklı kişilerde vücut ağırlığı, boy, cinsiyet ve yaşa göre hesaplanan çeşitli formüller ile İET hesaplanabilir (Tablo 2). Kalorimetrik metodlar Metod Prensip Kullanım koşulları Direkt kalorimetri Üretilen ısının belirlenmesi Kapalı ortam( Vücudun tamamı kapalı ortam içinde) İndirekt kalorimetri O₂ tüketimi, CO₂, azot atılımı Ventilasyon, FiO₂<0.6 Non-kalorimetrik metodlar İzotopik(çift işaretlenmiş su) İşaretlenmiş su ve oksijen arasındaki farktan hesaplanan CO₂ üretimi Fick metodu Kalp debisi, arteriyel ve mikst Pulmoner arter kateteri venöz oksijen içeriği farkı Fiziksel aktivite Pedometre, akselerometre YB hastaları için uygun değil Musküler aktivite Elekromiyografi YB da değerlendirilemez Tablo 1: Enerji gereksiniminin direk ölçüm yöntemleri 9

13 İsim Formül Haris-Benedict Erkek: (13.8 x ağırlık) + (5 x boy) (6.8 x yaş) Kadın: (9.6 x ağırlık) + (1.9 x boy) + (4.7 x yaş) Düzeltme faktörleri*: Postoperatif: Tahmini İET x 1.1 Multiğl kırıklar: Tahmini İET x Şiddetli infeksiyon: Tahmini İET x Yanık: Tahmini İET x Ateş: Tahmini İET x 1.1/ C (37 C üzerinde) Frankelfield (dakika ventilasyonu) (hemoglobin) (sepsis) Swinamer 945 (vücut yüzey alanı) 6.4(yaş) + 108(ısı) (solunum sayısı) +817 (dakika ventilasyonu) 4349 Fusco (yaş) + 32(boy-inç) + 11(ağırlık) Ireton-Jones (yaş) + 5(ağırlık) +281(cins) + 292(travma) + 851(yanık) Yaş Erkek Kadın Schofield x kg x kg x kg x kg x kg x kg üzeri 11.7 x kg x kg Bazal metabolizma hızına eklenecekler 1. Stres faktörü Postoperatif %10 Sepsis (her 1 C artış için) % Aktivite faktörü Yatağa bağımlı, uyanık %10 Oturur %20 Mobilize %30 3. Nütrientlerin termogenetik etkisi %10 4. Ventilatör desteği %15 Aksi belirtilmedikçe, ağırlık için kg, boy için cm, vücut yüzey alanı m² ve yaş yıl ile ifade edilir. *Gerektiğinde çeşitli düzeltme faktörleri eşzamanlı kullanılabilir. Cins: 0 kadınlar için, 1 erkekler için. Tablo 2: Tahmini enerji gereksininmini belirlemeye yarayan formüller 10

14 Bu formüller, cerrahi hastaların çoğunda İET nin gerçek değerinin altında hesaplanmasına yol açar. Stres için düzeltme faktörlerinin kullanılması önerilmektedir ama bunlar da klinik pratikte aşırı beslenmeye neden olabilmektedir. Klinik pratikte, kritik hastalarda İET ni tahmin etmede basit kurallar kullanılmaktadır: Az veya orta derecede stresi olan hastalarda kcal/kg/gün Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis gibi belirgin stresi olan olgularda kcal/kg/gün Ağır yanık gibi stres durumunda kcal/kg/gün Akut kötüleşen hastalarda, çeşitli nedenler besin gereksinimi ile besin sunumu arasında uyumsuzluk olmasına neden olmaktadır: Bu hastalarda enerji gereksiniminin belirlenmesi zordur. Hastalar arasında oldukça fazla değişkenlik olabilir. Belirli bir hastada yatış süresi boyunca değişkenlik yüksek ve aktiviteler için harcanan enerjinin tahmin edilmesi zordur. Beslenme uygulama yolu enerji sunumunu değiştirebilir (enteral beslenme). Enerji gereksiniminin hassas tayini yatak başında indirekt kalorimetri ile mümkün olabilir. Bu ölçüm genellikle kısa sürede yapılır (yaklaşık dk) ve 24 saatlik enerji gereksinimi tahmin edilmeye çalışılır. Bu da belirgin şekilde hataya neden olur (yaklaşık %20-30). 24 saatlik enerji gereksiniminin kesin belirlenmesi için 24 saat ölçüm yapılması gerekir ama bu da klinik koşullarda mümkün değildir. 24 saatlik enerji gereksinimi ve enerji sunumu arasındaki fark olarak tanımlanan enerji açığının hesaplanması, kalori desteğinin ne ölçüde doğru olduğunun belirlenmesine yardımcı olur. Kritik hastalarda uzun süreli enerji açığının özellikle septik komplikasyonlar başta olmak üzere bir çok komplikasyona neden olduğu bilinmektedir AÇLIĞA ADAPTASYON Sağlıklı kişiler açlığa adaptasyon gösterebilirler. Bu da uzun süreli starvasyon durumunda sağkalımı sağlar. Adaptasyon mekanizmaları; istirahat metabolizmasında progresif bir azalma, yakıt olarak keton cisimlerinin üretiminin ve kullanımının uyarılması ve protein yıkımında progresif azalma gibi mekanizmaları içermektedir. 11

15 Bu adaptif mekanizmalar kritik hastalık ile küntleşir. Kritik hastalığın seyrinde protein yıkımı her zaman yüksek kalırken, ketozis, stres hormonları ve sitokinler ile baskılanır. Bu nedenle resüsitasyon sonrası mümkün olduğu kadar yeterli enerji desteği sağlanabilen hastalarda starvasyon yeterince kısa tutulmalıdır 2.3.MAKRONUTRİENTLERİN YOĞUN BAKIMDA KULLANIMI Yoğun bakım hastalarında, insulin direnci, glukoz, yağ ve protein metabolizması, makronutrient desteği temellerinin iyi anlaşılması, etkili bir beslenme desteği uygulanması için gereklidir İNSÜLİN DİRENCİ insülin direnci, kritik hastalığın bir karakteristiği olup, hiperglisemi ve glukoz, yağ ve protein metabolizmasında değişikliklere yol açar. Bu, beslenme desteğinin etkinliğinin azalması ile birlikte olabileceğinden önemli sonuçlara sahiptir. İnsülin direnci, glukoz plazma düzeylerini, iskelet kası ve yağ dokusunun glukoz alımını, bunun yanında karaciğer ve böbrekte endojen glukoz üretimini etkiler(19). Sağlıklı kişilerde, sabit bir kan glukoz düzeyi sağlamak için insülin, endojen glukoz üretiminin ana düzenleyicisidir. Glukoz üretimi, karbonhidrattan zengin yiyecekler tarafından baskılanır ve emilim sonrası insülin salınımı uyarılır. Ancak cerrahi ve kritik hastalık durumlarında, insülin direncinin bir sonucu olarak, karbonhidrat uygulanmasına rağmen endojen glukoz üretimi yüksek kalır(20). Değişik oranlarda glukoz ve yağ ile izokalorik beslenme alan kritik hastalarda yapılan çalışmalarda, total enerjinin %28-75 ine kadar değiştiği glukoz desteği oranlarında, endojen glukoz üretiminin sabit kaldığı gösterilmiştir (21). Bu mekanizmalar immün, inflamatuar hücreler ve yaralar gibi glukoza bağımlı dokularda büyük miktarda glukoz girişine izin verir KARBONHİDRAT METABOLİZMASI Kritik hastalarda, insülin direncine rağmen glukoz bir substrat olarak etkin bir şekilde kullanılabilir. İnsülin direnci temel olarak iskelet kası ve yağ dokularında insülinden bağımsız glukoz alınımında artma ile birlikte olan, insüline bağımlı glukoz alınımında azalma ile birliktedir (19). Birçok hastada (travma, postoperatif, dolaşım yetmezliğil) tüm glukoz oksidasyonu normaldir veya artmıştır (büyük yanıklar veya travma)(22). 12

16 Septik hastalarda enerji metabolizması için glukoz oksidasyonu normal veya hafifçe baskılanmış iken yağların yıkılımı tercih edilir(23). Kritik hastalarda da, büyük miktarlarda glukoz almış sağlıklı kişilerdekine benzer olarak, karaciğer veya diğer dokulardaki glukozdan yağ asiti sentezi uyarılır. İnsülin direnci bu yolu etkilemez. Glukozdan zengin içeriklerin uygulanması tarafından uyarılan de novo lipogenezis artmış termogenezis ( örneğin diyet kaynaklı metabolik hız artışı) ve pulmoner CO₂ atılımında artma görülür (21,24) YAĞ METABOLİZMASI Normal vücut bileşiminde olan kişilerde, yağ depoları vücut ağırlığının %15-20 sidir ve ana enerji kaynağını oluşturur. Yağ bir çok kritik durumdaki hastada açlıkta ve düşük kalorili beslenmede enerji metabolizması için tercih edilen maddedir. Açlık durumunda yağ oksidasyonu tüketilen enerjinin %60-70 ni sağlar(23,25). Kritik hastalarda yağ metabolizması değişmiştir. Büyük stres altındaki hastalarda, stres hormonlarının salınımının ardından lipoliz aktive edilir. Plazma serbest yağ asidi seviyeleri genellikle normal veya yükselmiştir(26). Sağlıklı kişilerde olduğu gibi, yoğun bakım hastalarında da dokuların yağ alımı direk olarak insülinden etkilenmez. Yağ metabolizması, serbest yağ asitlerinin plazma konsantrasyonu, kısmen oksidasyon miktarı ve yağ asitlerinin yeniden dolaşıma girmesinden etkilenir. Yağ asitlerinin yıkılım hızı onların plazma konsantrasyonu ile direk olarak ilişkilidir: yüksek düzeylerde fazla yıkım olur(27). Plazma glukoz ve insülin düzeyleri yüksek olduğunda, hormon duyarlı lipaz ve lipoliz baskılandığından, plazma glukoz ve insülin düzeyleri de yağ metabolizmasını etkiler. Büyük miktarlarda sağlandığı zaman tercih edilen yakıt glukoz iken, açlık veya düşük miktarda glukoz sağlandığı durumlarda yağ tercih edilen yakıt haline gelir PROTEİN METABOLİZMASI Kritik hastalık, özellikle sepsis veya travma hastalarında protein kaybedilmesine neden olur. Tam beslenme desteğine rağmen protein yıkımı protein sentezini aşar. Bu uyum fenomeni immün ve inflamatuvar hücrelere artmış aminoasit dağılımını sağlar. Uzamış protein yıkımı komplike septik ve travma hastalarında yağsız kas kitlesinin ilerleyen aşınmasına neden olur. Artmış protein desteği bu şekilde bir 13

17 katabolizmayı durduramaz. Klinik yararları tam olarak kanıtlanmamış olmasına rağmen, yanıklı hastalarda yoğun glukoz ve insülin desteğinin protein katabolizmasını iyileştirdiği gösterilmiştir ENERJİ VEREN MADDELERİN KULLANIMI En uygun oranlar hala tartışmalı olmasına rağmen beslenme tedavisi alan kritik hastalarda yağ ve glukoz etkin olarak kullanılmaktadır. İzokalorik beslenmede glukoz ve yağın oksidasyonu direkt olarak beslenme solusyonlarındaki oranlarına bağlıdır(25). İskemik dokular tarafından tek kullanılan madde glukozdur. Ağır iskemik kalp yetmezlikli hastalarda glukoz ve insülinin etkin bir metabolik destek olduğu gösterilmiştir. Septik ve inflamaruvar hastalıklarda glukoz oksidasyonu hafifçe azalmış veya normal iken, tercih edilen bir yağ oksidasyonu vardır(23). Diyetin bileşimi ne olursa olsun özellikle akut kardiyak hastalarda plazma glukoz düzeylerinin iyi kontrolü önemlidir. Ek olarak; enerji metabolizmasının bir maddesi olan yağ asitleri, inflamatuvar ve immun yanıtların ayarlanması ve metabolizmasının düzenlenmesini uygun olarak etkileyen önemli düzenleyici ve sinyal aktivitelerini uygular. 2.4.GENEL UYGULAMA TALİMATLARI VE YÖNETİM BESLENME DESTEĞİNE BAŞLANMASI İÇİN KRİTERLER Genel olarak, kritik hastalık süresince artmış enerji ve protein gereksinimi kalori ve nitrojenin uygun infüzyonu ile karşılanmalıdır. Bu nedenle, kritik hastalarda aşağıdaki üç kriterden en az birinin olması durumunda beslenme desteği başlanması endikedir: Önceden mevcut ağır malnütrisyon. Oral alımla enerji ve nitrojen gereksiniminin %50 sinden azının karşılanması Oral alımın 5-7 günden daha uzun süre yapılamayacağının beklenmesi. Bu yaklaşıma ek olarak, birçok çalışmada, cerrahi ve travmada (yanık dahil) yaralanma sonrası 48 saat içinde enteral beslenmeye başlanmasının septik morbiditeyi, hastanede ve yoğun bakımda kalış süresini ve mortaliteyi azaltarak 14

18 yararlı olduğu gösterilmiştir. Barsağa beslenme yapılmaması, gastro-intestinal mikroorganizmalara bağlı sistemik enfeksiyon gelişmesi için önemli bir tetikleyici faktör olabilir. Tablo 3 de gastrointestinal yolağın farklı seviyelerinde bulunan sorunlar özetlenmiştir. Bu nedenle erken enteral beslenme yoğun bakım ünitelerinde sık yapılan bir uygulamadır ve yararı kanıtlanmış birçok durumda önerilmiştir. Açlığa Karşı Oluşan Yan Etkiler Barsak bariyeri (epitelial hücre bileşkesi) Enterositler Makromoleküller ve mikroorganizmalara artmış geçirgenlik (bakteri mantar) Bakteri yapışmasında artış İntestinal flora Patojenlerde artış Sub-mukozal immün sistem Peyer plaklarında IgA üretiminde azalma Tablo 3: Gastrointestinal yolakta açlığa karşı oluşan sorunlar Beslenme Durumu Yoğun bakım hastalarının beslenme durumlarının değerlendirilmesi önemli bir konu olmasına rağmen, bir risk skoru oluşturmak için kullanılan antropometrik veya biyolojik parametreler ve fonksiyonel testler (kas ve immün fonsiyonlar) gibi geçerli yöntemlerle bunu tam olarak değerlendirmek zor olabilir. Önemli bir konu da, bu skorları değerlendirmeyi etkileyecek çeşitli faktörlerin sözkonusu olduğu akut patolojileri olan hastalarda değil de, kronik hastalıkları olan hastalarda dizayn edilmiş ve geçerli kılınmış olmasıdır. Yalnızca PINI Skorunda inflamatuvar durum da (CRP ve orosomukoid) dahil edilmiştir. 15

19 SGA MNA NRI PINI MUST Parametreler Hikaye Kilo değişiklikleri Gıda alım değişikleri Gastrointestinal semptomlar Fizik muayene, Kas kaybı Ödem/ asit Göstergeler Kilo alım değişikleri Kilo kaybı Mobilite Stres varlığı Nörofizyolojik değişiklikler VKİ Değerlendirme Yaşam tarzı Kullanılan ilaçlar Yara ve cilt ülserleri Günlük öğün sayısı Gıda içeriği Sıvı volümü Beslenme şekli Beslenme ve sağlık durumu Orta kol çevresi Kafa çevresi =1.519x(albümin) x(kilo değişiklik yüzdesi) {CRP(mg/l)xorosomukoid(mg/dl)}/ {albumin(g/l)xtt(mg/l)} *Boy *Kilo *VKİ *%kilo kaybı *Akut hastalık etkisi Fonksiyonel sınıflama ve normal sınırlar A: iyi beslenme B: orta derecede malnütrisyon C: ciddi malnütrisyon Gösterge skoru >12:malnütrisyon riski yok <11:olası malnütrisyon; değerlendirmeye devam et Değerlendirme skoru >iyi beslenme <malnütrisyon riski Total değerlendirme skoru: Gösterge skoru + Değerlendirme skoru :malnütrisyon riski <17:malnütrisyon %97.5:malnütrisyon yok % :orta derece malnütrisyon <%83.5:ciddi malnütrisyon 1-10:düşük malnütrisyon riski 11-20:orta derecede malnütrisyon riski 21-30:yüksek malnütrisyon riski >30:çok yüksek malnütrisyon riski 0:düşük risk 1:orta derecede risk >2: yüksek risk kaynaklar JAMA 1994;271: Am J Vitam Nutr 1988; 47: İnt J Vitam Nutr Res 1985; 55: BEPEN 2003 ISBN NRS Beslenme durumu Kilo kaybı Gıda alımı VKİ Hastalığın ciddiyeti Yaş 0-3:beslenme durumu için 0-3 hastalık ciddiyeti için Yaş>70 ise skor 1 Ortalama >3 ise malnütrisyon riski Clin Nutr 2203;22: Tablo 4: Skorlama Sistemleri 16

20 2.4.2.ZAMANLAMA Erken enteral beslenmenin (<48 saat) olası yararlarının değerlendirilmesi gerekir. Hastanın erken enteral beslenmeden yarar görmeyebileceği düşünülüyorsa ve hasta 5-7 gün süre ile kalori ve protein gereksinimini yeniden karşılayabilir duruma gelmez ise beslenme desteğine tercihen enteral veya parenteral yolla gecikmiş olarak başlanmalıdır. Enteral beslenmenin aksine, kritik hastalığı olanlarda parenteral beslenmenin erken uygulanması ile ilişkili bir yarar yoktur. Parenteral yol yalnızca gastrointestinal fonksiyonlar enteral beslenmenin uygulanmasına izin vermediğinde veya uzun bir süre enteral yol ile tolere edilen miktar enerji gereksiniminin % 50 sinden azını karşılıyorsa kullanılmalıdır MİKTAR Hastaya verilmesi gereken yapay beslenme miktarı; enerji, nitrojen ve mikronitruentlerin gereksinimine dayanır. Genel olarak, kritik hastalıklar sırasında kalori tüketimi ve nitrojen kaybı artar. İET nin aktüel değeri direkt ölçümlerle veya formüllerle tahmin edilebilir (Tablo 1 ve Tablo 2). Karşılaştırmalı çalışmalar, bu formüllerin gerçek enerji tüketimlerini tam olarak değerlendirmese bile güvenilir bir tahmin aracı olarak kullanılabileceklerini görtermektedir. Nitrojen kaybı ise nitrojen metabolizmasının direkt ölçümü ile tahmin edilebilir (Tablo 5). Direkt formüller ve tahmin ettirici formüller hastanın gereksinimlerinin kişisel bazda tahminlerine izin vermekle birlikte, birçok kritik hastanın İET ve nitrojen kaybı aşağıdaki gibi tarif edilmiştir. İstirahat Enerji Tüketimi : Bayanlarda: kcal/kg/gün Erkeklerde: kcal/kg/gün Nitrojen Kaybı: gr/kg/gün 17

21 İlkeler Açıklama Nitrojen dengesi Alım [(proteinler, aminoasit)x 0.13]- atılan miktar [idrar üre x 0.036] 0 -:katabolizma +:anabolizma Plazma (fenilalanin) Dolaşımdaki miktar=kas sentezi Protein yıkımını yansıtır İdrar 3-metilhistidin Kaslardan salınan tekrar kullanılamayan aminoasitler Protein kaybını yansıtır. Stabil izotoplar İşaretlenmiş aminoasitlerin görülme oranı Kas biopsisi ile ilişkili Protein kaybı ve sentezi Fraksiyonel sentez oranı Nitrojen kaybı (g/24 sa)= [Günlük diürez (L) x günlük idrar üre atılımı( g) x1.2 ] / 2.14 Tablo 5: Nitrojen dengesi hesaplanması Aşırı miktarda kalori verilmesi hiperglisemi, inflamatuvar yanıt, karbondioksit üretiminin artması ve karaciğer disfonsiyonu ile ilişkili olarak zararlı etkilere yol açabilir. İlginç olarak, ağır malnütrisyonlu hastalarda İET ni tam olarak karşılamak üzere hesaplanan kalori miktarı da refeeding sendromu na neden olabilir. Açlık grevi yapanlarda ve savaş esirlerinde rapor edilen bu durum vücut sıvı dağılımında bozukluk, anormal glikoz ve yağ metabolizması ve ağır elektrolit bozuklukları(özellikle hipofosfatemi, hipokalemi ve hipomagnezemi) ile ilişkilidir. 18