MATERNAL NEONATAL İMMÜNİZASYON. Prof. Dr. Ener Çağrı DİNLEYİCİ 30 EYLÜL 2016 ESKİŞEHİR

Transkript

1 MATERNAL NEONATAL İMMÜNİZASYON Prof. Dr. Ener Çağrı DİNLEYİCİ 30 EYLÜL 2016 ESKİŞEHİR

2

3 YAŞAMIN ERKEN DÖNEMİNDE KORUNMA STRATEJİLERİ INMIS Toplumsal Bağışıklığın Sağlanması Ergen ve Erişkin Aşılama Mevcut aşıların etkin kullanılması Yenidoğan aşılaması Maternal İmmünizasyon Gebelerde aşılama

4 2030 HEDEFLERİ MDG SDG

5 GEBELİKTE AŞILAMA

6 GEBELİKTE AŞILAMA ÇALIŞMALARI

7 MATERNAL ANTİKORLAR Gebelik immün sistemin baskılandığı bir dönem değil, gebeliğe bağlı kendini adapte ettiği bir süreçtir. Hormonlar, genetik ve çevresel faktörler etkili Th2/Th1 ilişkili sitokin profili Treg aktivitesinde artma, Th17 aktivitesinde azalma Gebelikte anne-fetüs arasında dinamik bir ilişki var. Plasenta yapısı ve fonksiyonları belirleyici Gebelikte sıtma, toksoplazma ve viral enfeksiyonlara duyarlılık artışı mevcut

8 MATERNAL ANTİKORLAR Kordon kanı antikor düzeyi maternal antikor düzeyi ile ilişkilidir ve yüksek antikor düzeyleri uzun süreli koruma ile ilişkilidir. Gestasyon haftası Doğum zamanı ile aşılama arasında geçen zaman Doğum anında maternal antikor miktarı Plasenta anomalileri, enfeksiyonları

9 MATERNAL ANTİKORLAR KIZAMIK KIZAMIKÇIK KABAKULAK SUÇİÇEĞİ KIZAMIK Tüm grup 3.ay log(al+1) Doğal enf. 4.ay log(al+1) Aşılı 1.8 ay

10 MATERNAL ANTİKORLAR KIZAMIK KIZAMIKÇIK KABAKULAK SUÇİÇEĞİ KIZAMIKÇIK 2.1 AY

11 MATERNAL ANTİKORLAR KIZAMIK KIZAMIKÇIK KABAKULAK SUÇİÇEĞİ KABAKULAK 2.3 AY

12 MATERNAL ANTİKORLAR KIZAMIK KIZAMIKÇIK KABAKULAK SUÇİÇEĞİ SUÇİÇEĞİ 2.6 AY

13 GEBELİKTE AŞILAMA 1879 Gebelere çiçek aşısı uygulaması ile anne ve bebeklerde çiçek hastalığından korunma 1940 s ABD de gebelerin DTPw aşısı ile aşılanması ile bebeklerin boğmacadan korunması Papua Yeni Gine de gebelerde tetanus toksoidi uygulaması ile neonatal tetanozdan korunmanın sağlanması sonrası, DSÖ aşı programına eklemiştir İnfluenza pandemisi sırasında gebelere grip aşısı uygulaması

14 GEBELİKTE AŞILAMA AŞI Anne için fayda Fetus için fayda Yenidoğan için fayda Tetanoz Influenza Hepatit B Boğmaca +? + GBS?? + RSV Meningokok +? + Pnömokok +? + CMV Malaria + + +

15

20 GEBELİKTE AŞILAMA Gebelikte aşı yan etki bildirim merkezleri VAERS Vaccine Adverse Event Reporting System (CDC) VSD Vaccine Safety Data Link Pregnancy Registries VAMPSS Vaccines and Medications in Pregnancy Surveillance System (US DHHS) FDA Medication Exposure in Pregnancy Risk Evaluation Program PRAMS Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (CDC)

21 GEBELİKTE AŞILAMA

22 MATERNAL-NEONATAL TETANOZ MNT ELİMİNASYON PROGRAMI Doğumun ve doğum sonrası dönemin hijyenik ortamda yapılması Gebelikte tüm kadınların en az 2 doz tetanoz aşısı olmasının sağlanması Doğurganlık çağındaki kadınların en az 3 doz tetanoz aşısı olmasının sağlanması Maternal ve neonatal tetanoz sürveyansının düzenli olarak yapılması

23 İNFLUENZA-YAŞAMIN İLK 6 AYI İnfluenza enfeksiyonu sıklığı ve hastanede yatış sık Mortalite 6 kat artmış Astma ve konjenital kalp hastalığı hastanede yatış riskini 2-6 kat arttırmaktadır. AOM ve pnömoni ile ilişkisi nedeni ile, antibiyotik yazılımının %10-30 arttırmaktadır. 6 aydan küçük çocuklarda influenza aşısı yok. Anneden geçen antikorların koruyucu olduğu, yüksek düzeydeki antikorların influenza enfeksiyonu insidansını etkilemediği ancak ilk enfeksiyon zamanını geciktirdiği ve hastalık şiddetini azalttığı gösterilmiştir.

24 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI ACIP 2014: İNAKTİF İNFLUENZA AŞISI tüm gebelere trimestere bakılmaksızın influenza mevsiminde önerilmektedir. ABD : Riskli gebelerde aşılama 1997: Tüm gebelere 2-3.trimesterde 2007: İnfluenza mevsiminde tüm trimesterlerde 2005: DSÖ önerisi 2012: DSÖ ve SAGE Gebelikte influenza aşısını öncelikli aşı uygulaması ACOG: prenatal takibin olmazsa olmaz önerileri arasında Gebelikte aşılama yapılmadı ise postpartum aşılama Emzirme kontrendikasyon oluşturmamaktadır.

25 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI VAERS: yılları arasında 2 milyon gebede infleunza aşısı uygulanmış, öngörülmeyen bir yan etki gözlenmemiş. VAERS: yılları arasında ~11.8 milyon gebe aşılanmış, öngörülmeyen yan etki ya da gebelik komplikasyonu tanımlanmamış VAERS: pandemik H1N1 aşılaması sırasında öngörülmeyen yan etki ya da gebelik komplikasyonu tanımlanmamış Pool V and Iskander J. Am J Obstet Gynecol 2006; Moro et al. Am J Obstet Gynecol 2010; Moro et al. Am J Obstet Gynecol 2011

26 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI Norwegian National Registries arasında gebe %54 ü 2-3. trimesterde Pandemrix ile aşılı Fetal ölüm (n=492, 1000 de 4.3, pandemi dönemi dışında 1000 de 4.1) Aşılama ile gebelikte influenza tanısında %70 azalma İnfluenza olgularında fetal ölüm riski 1.9 kat artmış Aşılama ile fetal ölüm %12 azalma Aşılama ile preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, düşük APGAR arasında ilişki yok Haberg et al. NEJM 2013

27 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI Mother s Gift Project (Steinhoff et al.) Bangladeş, İnaktif infleunza ya da 23 değerlikli polisakarit aşı 311 anneden aşılama öncesi ve doğumda, 292 bebekte doğumda kord kanı ve serumda, 10 ve haftada serum örneği Hemagglutination-inhibition assays A/New Caledonia (H1N1) A/Fujian (H3N2) B/Hong Kong

28 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI Mother s Gift Project (Steinhoff et al.) Laboratuar ile doğrulanmış infleunza olgularında azalma %63 (95% CI, 5 to 85). Solunum sistemi enfeksiyonu sıklığında azalma %29 (95% CI, 7 to 46). Annelerde ateşin eşlik ettiği solunum sistemi enfeksiyonunda azalma %36 (95% CI, 4 to 57)

29 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI

30 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI İnfluenza mevsiminde; Anne ve bebeklerde ateşin eşlik ettiği solunum sistemi enfeksiyonu sıklığında belirgin azalma SGA doğum sıklığında belirgin azalma (%25.9 vs. %44.8; p = 0.03). Ortalama doğum ağırlığı aşı yapılan olgularda daha yüksek olarak saptanmış (3178 g v g; p = 0.02).

31 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI Anne sütü IgA düzeyleri

34 GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI GEBELİKTE İNFLUENZA AŞISI %2-20

35 BOĞMACA Boğmaca olgularının yalnızca %1-36 sı bildirilmektedir. Atipik formlar Hastalığın Değişken Formları Olgu tanımları standart değil Yetersiz Tanı/Bildirim Hekimlerin aklına ilk planda gelmiyor. %1-36 BOĞMACA SIKLIĞI

36 NEDEN YENİDOĞAN DÖNEMİNDE OLGULAR??

37 MORTALİTE

38 GEBELERDE AŞILAMA

39 15/10/2016 ecd-espid2012

40 15/10/2016 ecd-espid2012

41 GEBELERDE AŞILAMA Gebelikte özellikle gebeliğin son trimesterinde aşılanmanın bebeğin korunmasında büyük yarra sağlayacağı düşünülmektedir. Gebelik öncesi ve ya sırasında aşılama yapılmaması durumunda doğum sonrasi hastaneden ayrılamadan Tdap yapılması önerilmektedir. Gebelikte Tdap aşılaması anneyi de boğmaca hastalığından korumakta ve bebeğine bulaştırmasına engel olmaktadır. CDC. Accessed 12/7/2012.

46

47

48 GEBELERDE AŞILAMA Gebelikte Tdap kayıtları (VAERS) (n=10.350) Olguların %1.2 sinde yan etki bildirimi (n=132) 6 olguda ciddi tablo (ektopik gebelik, düşük, influenza, gastroşizis) Ölüm olgusu yok %16.7 spontan abortus %5.3 gestasyonel diyabet % 2.3% oligohidramnios % 0.8% toksemi % 1.5 preterm eylem Sıklıkların tamamı normal popülasyon ile benzer Zheteyeva et al. AJOG 2012

50 GEBELERDE AŞILAMA ABD

51 GEBELERDE AŞILAMA BREZİLYA

52 RSV Sütçocukluğu döneminde en önemli solunum yolu enfeksiyonu nedenleri arasındadır. Üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu Bronşiolitin en sık nedeni Hastaneye yatan ya da ayaktan takip edilen solunum yolu enfeksiyonlarının %18 inden sorumlu Hastaneye yatış 6 ayın altında 17/1000 Konjuge pnömokok aşısının yaygın kullanılması sonrası dönemde pnömonin en sık nedenidir. ABD de hastaneye yatışın en sık nedeni 2 yaşına gelmiş çocukların tamamı RSV ile enfekte olmuştur.

53 RSV

54 GEBELİKTE RSV AŞILAMASI

55 GEBELİKTE RSV AŞILAMASI

56 GEBELİKTE RSV AŞILAMASI GMT IgG ELISA to RSV F-protein Birth 2 months 6 months 12 months Placebo Vaccine Munoz, et al. Vaccine 2003

57 /12/RSV_vaccine_landscape_snapshot.pdf

58 RSV AŞILAMASI 2 AŞI ADAYI RSV F subunit vaccine (GEBELER İÇİN) RSV SAM AŞISI (BEBEKLERDE UYGULAMA) Bu 2 aşının birlikte uygulama stratejesi Passive neutralizing Ab titer with maternal immunization Passive neutralizing Ab titer without maternal immunization Disease peak without maternal immunization Disease peak with maternal immunization Active neutralizing Ab titer after infant immunization with a replicating vaccine, possibly with boosting Protective Ab titer in infants Pregnancy (3 rd Trimester) Combined maternal and infant immunization continuously protective Ab titers, no disease peak Maternal immunization with a non-replicating vaccine Age (months) Infant immunization with a replicating vaccine

59 RSV AŞILAMASI

60 RSV AŞILAMASI

61 GRUP B STREPTOKOK (GBS) Streptococcus agalactiae (Grup B) Kapsül polisakaritine göre 9 serogrup İngilterede ilk 48 saat yenidoğanlarda en sık bakteriyemi nedeni %90 GBS olgusu ilk 24 saatte görülmektedir. Erken başlangıçlı olgularda sepsis, geç başlangıçlı olgularda menenjit şeklinde GBS menenjitinde 5 yıllık takipte %50 nörolojik sekel 2-28 gün yenidoğanlarda 5.sırada (en sık KNS) 3 aydan küçük bebeklerde en sık menenjit etkeni Ülkemizde ve bazı ülkelerde nadir??

62 GBS Region Incidence (cases/1000 live births) Birth cohort Estimated total disease burden Cases/yr Case fatality rate UK M 576 9% US M % Netherlands M % France M 600 Italy M % South Africa M % Malawi M 1100 >30% 1. Heath PT, et al. Lancet Phares CR et al. JAMA Van den Hoogen A, et al. Neonatology Kuhn P, et al. Paediatr Perinat Epidemiol Berardi A, et al. Pediatrics Cutland C, et al. Lancet 2009

63 GBS 300 Number of cases Erken sepsis olgularının %90 ı ilk gün, %98 olguda bulgu ilk 12 saatte median (late onset) Age at onset (days)

64 SON YILLARDA Düşük doğum ağırlığı olan bebek sayısında artma IVF sayısında artışa bağlı çoğul gebeliklerde artma Düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşama şansında artma Yenidoğan servislerinde kalış süresinde uzama Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımında artma Enfeksiyon sıklığında ve çeşitliliğinde değişme Antibiyotik direncinde artma

65 GBS KORUNMA STRATEJİLERİ GBS aşıları Kapsül polisakaritinden elde edilecek aşılar? Kapsül PS ne yönelik antikor titreleri düşük olanlarda enfeksiyon saptanması aşı ile korunma konusunda fikir vermiştir. 1978: İlk GBS III PS aşı (erişkin) 1988: İlk GBS III PS aşı (gebelerde %60 yanıt) 1996: Tetanoz konjuge aşı (erişkinlerde) 2001: Tetanoz konjuge aşı (gebelerde) 1998 den beri farklı konjuge aşılar ile 1000 den fazla kişide çalışmalar devam etmektedir.

66 GBS KORUNMA STRATEJİLERİ GBS protein aşıları Serogrup bağımsız korunma Daha ucuz Daha önceki enfeksiyondan etkilenmiyor Tek başına protein aşılar ya da kapsül PS ile konjuge aşı çalışmaları devam ediyor. Reverse vaccinology (Meningokok B aşısına benzer şekilde) ile elde edilen proteinler üzerinden aşı çalışmaları devam ediyor. Tüm dünyada kullanılabilecek bir aşı

67 GBS KORUNMA STRATEJİLERİ GBS protein aşıları Erken neonatal sepsis olgularından sorumlu olması ve genelde ilk 24 saatte enfeksiyon olması nedeni ile GEBELERDE AŞILAMA haftada aşılama En az gebenin olduğu bir Faz 3 çalışmaya ihtiyaç var!! Aşı etkililiği göstergeleri?

68 GBS AŞILARI

69 GBS AŞILARI

70 GBS AŞILARI

71 GBS AŞILARI

72 GEBELİKTE MENİNGOKOK AŞILAMASI Gebelikte meningokok enfeksiyonun daha şiddetli olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Enfeksiyon her koşulada anne ve fetüs için riskli Gebelerde yapılmış bir taşıyıcılık çalışmasında 100 gebe içerisinde sadece 1 pozitif sonuç J Negat Results Biomed Aug 11;9:6 Yenidoğan döneminde meningokok enfeksiyonu bildirilmiş ancak daha şiddetli olduğunda dair veri yok. Bakteriyel menenjitler içinde 4.sırada

73 GEBELİKTE MENİNGOKOK AŞILAMASI

74 GEBELİKTE MENİNGOKOK AŞILAMASI

75 GEBELİKTE HEPATİT A/B AŞILAMASI

76 CMV (SİTOMEGALOVİRÜS)

77 CMV (SİTOMEGALOVİRÜS) Çocukluk çağının sekelleri en ciddi enfeksiyonları arasında Mental retardasyon, gelişme geriliği, serebral palsi Sensorinöral tipte işitme kaybı Gelişmiş ülkelerde en sık intrauterin enfeksiyon Gebelerin büyük bölümünde asemptomatik GEBELİKTE CMV AŞILAMASI Aşı aynı zamanda immün sistemi baskılanmış transplantasyon ve onkoloji hastalarında?? Aşı ile malignite, otoimmün hastalıklar, aterosklerozdan korunma???

78 INMIS ANTALYA 2011 Ed Clarke (UK) Ener Cagri Dinleyici (TR) ANTALYA 2013 Arnaud Marchant (Belgium) Pierre van Damme (NL) GAMBIA 2016 Beate Kampmann (UK) Paul Heath (UK) BRÜKSEL Flor Munos Rivas (US) EYLÜL

79 Excellence is a road, not a destination Cont d, Ener Cagri Dinleyici