Yeniden Önem Kazanan Mikroorganizmalar çin zolasyon Önlemleri

Transkript

1 PANEL zolasyonda Yaflanan Zorluklar ve Çözüm Önerileri: Yeniden Önem Kazanan Mikroorganizmalar çin zolasyon Önlemleri Dr. Selçuk KAYA 1 1 Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Trabzon Yaz flma Adresi: Dr. Selçuk KAYA Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, TRABZON çerik: zolasyon - Önemi - zolasyon yöntemleri - zolasyon yöntemlerinin tarihçesi - zolasyonda karfl lafl lan sorunlar - Literatürdeki izolasyon uygulamalar - Sonuç ve çözüm önerileri Güncel infeksiyonlarda izolasyon önlemleri ZOLASYON NED R? nfekte ve kolonize hastalardan - Di er hastalara - Hastane ziyaretçilerine - Sa l k personeline mikroorganizmalar n bulafl n n engellenmesidir. zolasyonun Önemi - Çevresel kontaminasyonun en önemli nedeni ünitede temizlik ve dezenfeksiyon tedbirlerine yeterince uyulmamas d r. - Bir medikal yo un bak mda hastaya bak m veren sa l k personeli e itimi ve gözlenmesi ile VRE oranlar belirgin azalm flt r. Clin Infect Dis 2006;42: Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

2 zolasyonda Yaflanan Zorluklar ve Çözüm Önerileri: Yeniden Önem Kazanan Mikroorganizmalar çin zolasyon Önlemleri - Bazen MDRO kontrolünde bütün olarak çevre temizli i için hasta bak m ünitelerinin kapat lmas gerekebilmektedir. Epidemiol Infect 1988;101:301-9 J Hosp Infect 2001;49: NFEKS YON Z NC R Duyarl konak Girifl kap s Etken Bulafl yolu Kaynak Ç k fl kap s Bulaflmada Etkenin Özellikleri nfektif dozu Patojenitesi Virülans nvaziv olma özelli i Antijenik varyasyonlar Direnci Konak özgüllü ü rol oynamaktad r. NFEKS YON KAYNA I Hastan n kendi floras Di er hastalar (infekte, kolonize, tafl y c ) Sa l k çal flanlar Kronik tafl y c lar T bbi aletler Su, hava gibi çevresel faktörler Yiyecekler Hasta ziyaretçileri Vektörler olabilmektedir. NFEKS YÖZ ETKEN N KAYNAKTAN YAYILDI I YOL Solunum sistemi: - Öksürük - Hapfl r k - Konuflma - Aspirasyon Genitoüriner sistem: - Foley kateterler - CYBH Gastrointestinal sistem - Feçes - Kusma Cilt/mukoz membranlar - Yaralar - Cilt kesikleri Transplasental Kan - ne batmalar - Kan transfüzyonu BULAfi YOLU nfeksiyöz etkenin kaynaktan duyarl kona a geçifl yolu - Temas (direkt veya indirekt) - Hava yolu - Damlac k - Vektör arac l olmaktad r. G R fi KAPISI Etkenin duyarl kona a ulaflt yol - Solunum sistemi - Genitoüriner sistem - Gastrointestinal sistem - Cilt/mukoz membranlar - Transplasental - Parenteral Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

3 Kaya S. Konak Duyarl l n Etkileyen Faktörler Konak yan t n etkileyen faktörler: - Yafl - Altta yatan hastal k - Antibiyotik, kortikosteroidler/ immünsüpresif - nvaziv giriflimlerdir. Konak yan t : - Kolonizasyon - Asemptomatik tafl y c - Klinik hastal k fleklinde olabilmektedir. ZOLASYON ÖNLEMLER /TAR HÇE 1877-Yay nlanm fl ilk izolasyon önlemleri önerileri 1910 y l ndan itibaren; Hastane personelinin hastalar aras nda önlük giymesi, el hijyeni 1950 ler- nfeksiyon Hastal klar Hastaneleri nin kapanmaya bafllamas 1960 lar-tüberküloz hastanelerinin de kapanmaya bafllamas 1970-CDC nin izolasyon hakk nda ilk el kitab n yay nlamas 1980 ler-hastaneler çok ilaç dirençli mikroorganizma ile geliflen infeksiyonlar 1983-CDC yeni zolasyon Rehberi ni yay nlad 1985-Universal önlemler tan mland 1996-HICPAC/CDC yeni izolasyon önlemleri rehberini tan mlad - Standart önlemler - Bulaflma yoluna yönelik önlemler Haziran 2007 de HICPAC/CDC önerileri: - Guideline for Isolation Precautions - Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007 ZOLASYON ÖNLEMLER Hastan n tan s na ve infeksiyonu olup olmad na bak lmaks z n bütün hastalara uygulanan önlemler Kan Tüm vücut s v lar Bütünlü ü bozulmufl deri, mukoz membranlar için uygulan r El hijyeni Eldiven kullan m Önlük, maske, yüz ve göz koruyucusu kullan - m Güvenli enjeksiyon uygulamalar Kontamine ekipman veya araçlar n uygun flekilde yönetilmesinden ibarettir. Bulaflma Yoluna Dönük Önlemler Bilinen/fiüpheli infeksiyon etkeni ile geliflen infeksiyon/kolonizasyon durumunda uygulan r - Temas önlemleri, - Damlac k önlemleri, - Hava yolu önlemleri. CDC Kan ta Dayal T p Önerileri Kategori IA: Uygulanmas kuvvetle önerilir ve iyi tasarlanm fl deneysel, klinik veya epidemiyolojik çal flmalar ile kuvvetle desteklenmektedir. Kategori IB: Uygulanmas kuvvetle önerilir ve iyi tasarlanm fl deneysel, klinik veya epidemiyolojik bazl çal flmalar ve kuvvetli bir teorik temel ile desteklenmektedir. Kategori IC: Yasal düzenlemelere veya kabul edilir dernek/birlikler taraf ndan yay nlanm fl olan standart tan mlamalara gereksinim vard r. Kategori II: Uygulanmas tavsiye edilir ve klinik veya epidemiyolojik çal flmalar veya teorik temel ile desteklenmektedir. Çözümlenmemifl durum: Öneri gelifltirilmemifltir. Fikir birli i oluflturulmam flt r veya etkinli i hakk ndaki kan tlar yetersizdir. Çoklu ilaç dirençli patojenler (MRSA, VRE, C. difficile, asinetobakter, GSBL + gram-negatifler) A. Temizlik ve dezenfeksiyon ifllemleri s ras nda, önerilen el hijyeni, kiflisel korunma ve izolasyon önlemlerine uyulmal d r. Kategori IB 168 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

4 zolasyonda Yaflanan Zorluklar ve Çözüm Önerileri: Yeniden Önem Kazanan Mikroorganizmalar çin zolasyon Önlemleri B. Mikroorganizma ile çevrenin kontaminasyonunu önlemek için standart temizlik ve dezenfeksiyon protokolleri kullan lmal d r Hasta bak m alanlar nda s k dokunulan yerlerin (karyola kenarlar, komodinler, tabelalar, kap kollar vb.) temizlik ve dezenfeksiyonuna özel dikkat gösterilmeli. Kategori IB - 2. Temizlik elemanlar n n, temizlik ve dezenfeksiyon prosedürlerine uymas sa lanmal d r Dezenfekte edilecek yüzeye uygun (düflük/orta düzey dezenfeksiyon gereklili i), EPA onayl kimyasal germisidleri üretici firman n önerileri do rultusunda kullan lmal d r Çoklu dirençli mikroorganizmalar n bulundu u yerlerde çapraz geçifli minimuma indirmek için hasta bak m s ras nda temas önlemleri gerekti inde, tek kullan ml k malzemeler kullan lmal d r. Kategori IB - 5. Bu yüzey temizlik ve dezenfeksiyon önlemleri VRSA ile infekte/kolonize hastalar n çevresi için de uygulanmal d r. Kategori II C. VRE bulunan hastalar n yatt odalar n temizlik ve dezenfeksiyonundan önce ve sonra yüzey kültürlerinin al nmas hastane politika ve prosedürlerinin etkinli ini de erlendirmek için gerekli olabilir. Kategori II - 1. Yüzey kültürlerini almadan önce EKE ve laboratuvardan onay al nmal d r. Kategori II - 2. EKE klinik laboratuvar temsilcisiyle birlikte çevre kültürlerinin al nmas na nezaret etmelidir. Kategori II D. Devre yüzeyleri ve t bbi malzemeler temel kurallara uygun olarak, EPA onayl dezenfektanlarla, üretici firma talimatlar na göre temizlenmelidir. Kategori IB, IC E. Hasta ç kart lar ile yüzey kontaminasyonunu minimuma indirebilmek için hasta yak n ve ziyaretçileri el hijyeninin önemi konusunda uyar lmal d r. Kategori II F. Sterilizasyon amac yla kullan lan s v kimyasallar gibi yüksek düzey dezenfektanlar ortam temizli i için kullan lmamal d r (kimyasal toksisitesi). Kategori IC G. Hasta bak m alanlar nda ortam temizli i için hipoklorid solüsyonlar kullan lmal d r. H. C. difficile nin çevresel kontrolüyle ilgili olarak EPA onayl hastane dezenfektanlar n n kullan - m na yönelik bir öneri yoktur. Çözümlenmemifl durum I. Vücut s v lar yla kontamine yüzeyleri temizleyin; temizlenen yüzeyde EPA onayl bir dezenfektan üretici firma önerileri fl nda kullanarak düflük/orta düzeyde dezenfeksiyon uygulanmal d r. Kategori IC J. Yüzey kontaminasyonunu azaltmak için tek kullan ml k koruyucu örtüler kullan lmal d r. Kategori II K. EPA onayl ürünlerin etkilemedi i Creuzfeldt-Jakob hastal (CJH) etkeninin çevreyi kontamine etmesini önlemek için temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri gelifltirilmeli ve uygulanmal - d r. Kategori II - 1. fiüpheli/kan tlanm fl CJH olan hasta odas nda SSS dokusuyla çevre kontaminasyonu yoksa rutin temizlik ve dezenfeksiyon için ek önleme gerek yok. Kategori II - 2. fiüpheli/kan tlanm fl CJH olan hasta ameliyatlar nda/otopsi alan nda doku art klar - n uzaklaflt rd ktan sonra sodyum hidroksid/ ppm serbest klor içeren (1/5 dilüsyon) sodyum hipokloridle dekontaminasyon uygulanmal d r Otopsi masas ve çevre yüzeylerde vücut maddeleri ile kontaminasyonu azaltmak için geçirgen olmayan örtüler kullan lmal d r. Kategori II M. Kan dökülen yüzeylerin temizli i için standart yöntemler uygulanmal d r. Kategori IC - Yüzey temizli i ve dekontaminasyonda bireysel koruyucu malzemeler kullan lmal d r. Kategori IC - Kullan lan bireysel koruyucu malzemeler rutin at k prosedürüne göre at lmal /tekrar kullan ma uygun olanlar dekontamine edilmelidir. Kategori IC Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

5 Kaya S. N. Çocuk klinikleri ve immün düflkün hastalar n oldu u bölümlerde respiratuar ve enterik virüslerle çevre kontaminasyonunu önlemek için standart temizlik ve dezenfeksiyon tedbirleri uygulanmal d r. Kategori IC KIRIM-KONGO KANAMALI ATEfi Mümkünse tek kiflilik odaya al nmal d r. Kesici-delici alet yaralanmas önlemleri al nmal d r. Eldiven, yüz koruyucu, su geçirmez önlük giyilmelidir. Kanamal durumda çift eldiven kullan lmal d r. Aerosol oluflturma riski yüksek ifllemler yapacak kifliler özel maske (N95, FFP3) ve gözlük kullanmal d r. FEBR L NÖTROPEN K HASTALARDA ZOLASYON mmün düflkün hastalar içinde özel önlem gerektiren alt gruplar flunlard r: - Ciddi nötropenisi olanlar (PNL< 100/mm 3 ) - Allojenik K T - Yüksek doz KT alanlar Bu Olgularda Nelere Dikkat Edilmeli? Bu hastalar n ameliyat /difl tedavisi gerekiyorsa sabah ilk olgu olarak al nmal d r. E er bekleme odas nda beklemeleri gerekiyorsa ilk hasta olarak al nmal ve kalabal ksa maske tak lmal d r. Hasta kiflilerle temaslar minimum olmal d r. El Y kama Hastayla temastan önce ve eldiven ç kar ld ktan sonra ve her hastada eller y kanmal d r. Her hasta odas nda, muayene odas nda ve ifllem odalar nda el y kama yeri olmal ve bunlar n tasar m önerilen standartlara uygun olmal d r. Önlük, Maske, Galofl Kullan m Kan/Di er vücut s v lar n n s çrama ihtimali olan her durumda standart önlemler uyar nca önlük, cerrahi maske ve gözlük kullan lmal d r (sa l k personelinin korunmas ). Maske ve galofl kullan m immün düflkün hastalar için önerilen bir yaklafl m de il ancak hasta çevresinde solunum yoluyla bulaflan infeksiyonu olanlar varsa maske önerilebilir. Çiçek Bu hastalara taze/kuru çiçek getirilmesi yasaklanmal d r. Havaland rma AK T ve OK T lerde laminar hava ak m önerilmemektedir. Bu hastalarda merkezi/hareketli HEPA filtreli tek kiflilik odalar yeterlidir. Odalar n pencereleri s k ca kapat lmal d r. Hava de iflim oran yüksek olmal d r (12 ve üzeri/saat). Döflemeler Hal kullan lmamal d r. Duvar ve di er döflemelerde delikli kaplama malzemesi kullan lmal d r. Malzemeler kolay y kan r ve toz tutmaz özellikte olmal d r. Taban kaplama malzemeleri bakteri tafl rsa da kuru olduklar sürece infeksiyon kayna olma riskleri azd r. Bu malzemeler düz, kolay y kan r, suya dirençli olmal d r. 170 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

6 zolasyonda Yaflanan Zorluklar ve Çözüm Önerileri: Yeniden Önem Kazanan Mikroorganizmalar çin zolasyon Önlemleri Güncel Hastal klarda zolasyon Yöntemleri Önlemler Solunum Damlac k Temas Hastal k K zam k, varisella (yayg n zona dahil), tüberküloz, SARS, Viral hemorajik atefller, Ebola, Lassa, K r m-kongo, Marburg Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae Difteri, bo maca, Mycoplasma pneumoniae, A grubu beta-hemolitik streptokok infeksiyonlar Adenovirüs, influenza, kabakulak, parvovirüs B19, k zam kç k MRSA, VRE, GSBL, Çoklu dirençli Pseudomanos aeruginosa, Enterobacter cloacae Clostridium difficile, Escherichia coli O157:H7, hepatit A, rotavirüs, shigella RSV, parainfluenza Ebola, Lassa, KKKA, Marburg Cilt difterisi, HSV, pediküloz, scabies, impetigo, aç k apse, selülit ve dekübiti olanlar, stafilokok fronkülozu olan çocuklar, zoster infeksiyonlar MDRO Kontrolü-Sorunlar zolasyon kurallar na neden uyulmaz? - nsan n özgürlük iste i - Görülebilir riskleri alg layamama - nfeksiyonlar n epidemiyolojisini bilmeme - Yetersiz personel - Düflük sosyoekonomik durum MDRO kontrol önlemlerinin etkinlik/maliyetyarar aç s ndan birbiriyle karfl laflt r ld klar randomize-kontrollü çal flmalar n olmamas Bir MDRO kontrolü için uygulanan önlemlerin baflka bir MDRO için ne flekilde etki edece i sorusu? - VRE kontrol önlemleriyle MRSA oranlar nda art fl? - Yo un bak mda Serratia marcescens salg n sonras, MRSA salg n geliflmesi - Ancak sadece 1 MDRO de il, di er MDRO lar için de bütün olarak haz rlanm fl kontrol programlar n n baflar flans n n yüksek olaca ifade edilmektedir. Maliyet: - Sürveyans kültürleri, eldiven kullan m gibi önlemlerin VRE gibi MDRO kontrolünde maliyet-etkin oldu u bildirilmektedir. - Ancak farkl stratejilerin maliyet-etkinlik yönüyle direkt olarak karfl laflt r ld klar çal flmalar yoktur. Fizibilite: - Sürveyans ve temas izolasyon önlemleri özellikle MRSA ve VRE kontrolünde; Society for Heatlh care Epidemiology of America (SHEA) taraf ndan 2003 den beri rutin önerilmektedir. - Michigan Society for Infection Control ise: Uygun kontrol önlemlerinin tespitinde lokal flartlar n a rl kl olarak dikkate al nmas n önermektedir. Optimal stratejinin belirlenmesi - Her sa l k kurumunun imkanlar -koflullar birbirinden farkl ; Baz hastane/ünitelerde GSBL + gram negatifler, baz lar nda VRE, MRSA problemdir. - Dolay s yla her hastane kendi flartlar n göz önünde bulundurarak MDRO kontrol stratejilerini oluflturmal d r. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

7 Kaya S. zole Edilen Hastalar n Muayene S kl Azal yor mu? Muayene eden zole zole olmayan doktor hasta hasta p K demli doktorlar %84 % Stajyerler %35 %73 < Sainth S, AJIC Literatürdeki Uygulamalara Genel Bak fl USA da MDRO kontrolünde baflar l yönetimin flu uygulamalar n kombinasyonuyla sa land bildirilmektedir: - El hijyeni - MDRO aç s ndan kültür negatif oluncaya kadar temas önlemlerinin devam - Aktif sürveyans - E itim - Uygun çevresel temizlik - MDRO lu hasta ile sa l k kurumlar aras nda sa l kl iletiflim Hollanda, Belçika, Danimarka ve di er skandinav ülkelerinde azalm fl MRSA transmisyonu : - Sa l k kurulufluna kabulden kültür negatifli i ispatlanana dek temas önlemlerine tam uyumu - Baz hallerde ünitenin kapat lmas ile sa lanm flt r. VRE oranlar n n azalt lmas Siouxland bölgesi (Lowa, Nebraska, Güney Dakota) - Aktif sürveyans - nfekte hastalar n izolasyonu ile gerçekleflmifltir merkezi içeren VRE oranlar na bak ld - nda 2 y lda %2.2 den %0.5 a kadar azalm flt r. N Eng J Med 2001;344: Yenido an yo un bak m ünitesinde MRSA azalt lmas : - Aktif sürveyans - zolasyon önlemleri - Temas önlemlerinde cerrahi maskelerin de kullan m ile gerçekleflmifltir. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Yenido an yo un bak m ünitesinde VRE kontrolünde: - Aktif sürveyans - Alkol bazl el dezenfektanlar n n kullan m - Zorunlu servis e itimi önemlidir. Emerg Infect Dis 2005;11: Yan k ünitesinde 16 ayl k dönemde MDR Acinetobacter eradikasyonu: - El hijyenine uyumun art r lmas - zolasyon - Çevresel temzilik - Geçici olarak ünitenin kapat lmas ile sa lanabilmifltir. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:261-7 MDRO eradikasyon ve kontrolü: - Periyodik de erlendirme - Zaman sürecinde yeni ve s k tedbirlerin oluflturulmas yla mümkündür. SONUÇ Öncelikle önemli olan: - MDRO ve do uraca sorunlar n yöneticilerden bafllayarak, doktorlar ve tüm sa l k hizmeti veren personel taraf ndan çok iyi flekilde alg lanmas, - zolasyon önlemleri ve önemi konusunda sa l k personeli, hastalar ve hasta yak nlar EKE taraf ndan bilgilendirilmesi, - Kontrol önlemlerinin tüm sa l k personeli taraf ndan eksiksiz uygulanmas d r. Önlemlere uyum konusunda gözlem yap larak, kay t alt na al nmal ve sonuçlar konusunda geri bildirim verilmelidir. Her sa l k kuruluflu: - MDRO ve do uraca sorunlar n yöneticilerden bafllayarak, doktorlar ve tüm sa l k hizmeti veren personel taraf ndan çok iyi flekilde alg lanmas, 172 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

8 zolasyonda Yaflanan Zorluklar ve Çözüm Önerileri: Yeniden Önem Kazanan Mikroorganizmalar çin zolasyon Önlemleri - Kendi lokal imkanlar ve flartlar n göz önünde bulundurarak, - Mevcut infeksiyon kontrol önlemlerini k - lavuzlar n fl alt nda farkl kombinasyonlarda uygulamal d r. KAYNAKLAR 1. Siegl JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agentsin health care settings. Am J Infect Control 2007;35:S Türk Hastane nfeksiyonlar ve Kontrolü Derne i. zolasyon Önlemleri K lavuzu. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006;10(Ek 2). Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):