Hepatit C virüsü (HCV), dünyan n hemen her

Transkript

1 Türk Aile Hek Derg 2008; 12(2): Derleme Review doi: /tahd Akut viral hepatit C Acute viral hepatitis C smail Hamdi Kara 1 Özet Summary Derleme Bu derlemede tafl y c l k ve komplikasyonlar nedeniyle toplum sa l yönünden çok önemli bir yer iflgal eden viral hepatit C hastal tüm yönleri ile ele al nmaya çal fl lm flt r. Anahtar sözcükler: Akut viral hepatit C, hepatit C epidemiyolojisi, hepatit C korunma. In the following review, viral hepatitis C disease which is a heavy burden for the public health, is discussed. Key words: Acute viral hepatitis C, hepatitis C epidemiology, hepatitis C prophylaxis. Hepatit C virüsü (HCV), dünyan n hemen her yerinde endemik olan, kronik karaci er hastal - na ve hepatoselüler karsinomaya yol açabilen, Flaviviridae ailesinden bir virüstür. Oluflturdu u akut viral hepatit tablosu ço unlukla asemptomatik seyreder; tan, rutin kontroller, taramalar ya da kan verme s ras nda konulabilir. HCV s kl, özellikle kan ve kan ürünleri ile temas edenlerde yüksektir. 1-5 Choo ve arkadafllar da kontamine insan faktör VIII'i ile kronik enfeksiyon gelifltirilen flempanzenin serumunda rekombinan DNA yöntemiyle yeni bir virüs tan mlad lar: HCV olarak adland r lan bu virüsün tan m ile non-a, non-b hepatitlerin %95'inin nedeni ortaya kondu. HCV'nin genetik de iflkenli i, virüsü yok edecek bir ilac n henüz bulunamam fl olmas, HBV den çok daha fazla kronikleflme e ilimi göstermesi, daha yüksek oranda karaci er sirozu ve hepatoselüler karsinomaya yol açmas nedeniyle, virolojisi, serolojisi, epidemiyolojisi, klinik özelliklerinin tan nmas ve risk faktörlerinin saptanmas konusundaki geliflmelere ra men halen cevap bekleyen birçok soru bulunmaktad r. 2,3 Genom dizileri belirlenen HCV sufllar incelendi inde, genom boyunca göze çarpan, hemen hemen tüm bölgeleri kapsayan, DNA ya da protein dizisi benzerliklerini grup ve altgruplar halinde s n fland rmak mümkün olmufltur. Bu s n fland rma ile virüsün "genotipler"i saptanm flt r. Bugün, kimi araflt rmac lara göre 6, kimisine göre ise 11 ana HCV tipi bulunmakta; bunlar, çeflitli alttiplerle birlikte yaklafl k 70'e ulaflmaktad r. Henüz yeni ortaya ç kan birtak m genotiplerin genotip 6'n n alt gruplar m, yoksa yeni genotipler mi olaca kesinlik kazanmam flt r. 7 Epidemiyoloji Dünya çap nda HCV tafl y c l s kl yaklafl k %1 olup HCV ile enfekte 100 milyon kiflinin oldu u hesaplanmaktad r. ABD nüfusunda anti-hcv prevalans %1.8 1) Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dalı, Aile Hekimli i Uzmanı, Doç. Dr., Diyarbak r Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Yay nc l k taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.

2 Derleme olup kifli HCV ile enfektedir. 8 Ülkemiz nüfusunda ise, HCV seroprevalans % aras nda de iflir, bu oran n kan verenlerde yaklafl k %0.5 oldu u bildirilmifltir. 9,10 Sa l k çal flanlar ndaki anti-hcv seroprevalans kan verenlerden daha yüksektir. HCV nin enfekte hastadan sa l k çal flan na bulaflmas belgelenmifltir, bu bulaflma yolu, özellikle virüsün endemik oldu u bölgelerde sa l k çal flanlar için oldukça ciddi bir sorundur Çocuk sa l aç s ndan, HCV prevalans ülke ve k talar aras nda anlaml farkl l klar gösterir. Gana da 6-18 yafl gurubundaki 803 sa l kl çocukta oran %5.4 iken spanya, Brezilya gibi ülkelerde %0 d r HCV enfeksiyonu her yafl grubunda görülür, s kl k, yaflla birlikte, özellikle 30 yafl ndan sonra artar. Avustralya da kan veren genç eriflkinlerde; yafllar nda ve her iki cinste, prevalans pik yapmaktad r Yurdumuzda sa l kl eriflkinlerdeki HCV prevalans %0-2.1 aras ndad r. 7,9,21 Durup nar ve ark. 22 Samsun da, risk faktörü olmayan çocuklardaki anti-hcv prevalans n %0.14, Taflyaran ve ark. 23 Erzurum daki 2-12 yafllar ndaki 194 çocukta %0.5, Uçar ve ark. 24 Eskiflehir de 7-18 yafllar ndaki 616 çocukta %0.48 bulurken, Atabek ve ark. 25 Konya da 0-19 yafllar ndaki 100 olgunun hiçbirinde anti-hcv seropozitifli i saptamad lar. Diyarbak r da, Dikici ve ark. 2 yafl ortalamas 12.2±1.53 y l olan 528 çocu un 3 ünde (%0.56) HCV seropozitifli i saptad lar. Risk Gruplar Hemodiyaliz hastalar nda bulaflma riski diyaliz süresi ile do ru orant l olarak artmaktad r. 26,27 Ülkemizde çocuk hemodiyaliz merkezlerinde saptanan HCV pozitifli- i % 30 lara varmaktad r. 28 Diyarbak r T p Fakültesi hemodiyaliz merkezinde, 29 hemodiyalize giren 67 [38 erkek, 29 kad n] ve sürekli ayaktan (SA) periton diyalizine giren 35 [20 erkek, 15 kad n] hastada anti HCV seropozitifli i %41 di. Olgular genelde asemptomatikti, ancak karaci er enzimleri yükselmifl ve albümin düzeyleri hafifçe düflmüfltü (Tablo 1). Anti-HCV (-) hemodiyaliz hastalar nda, serokonversiyon h z /y l 0.148/hasta y l iken; bu oran SA periton diyalizi hastalar nda 0.002/hasta y l idi. HCV için risk alt nda olanlar n bafl nda kan ve kan ürünleri nakline ihtiyaç duyanlar gelir: Kan nakli yap lm fl hastalardaki HCV insidans ngiltere de %0.5, 30 Tablo 1. Diyaliz hastalar nda baz laboratuvar bulgular n n karfl laflt r lmas 29 AD: Anlaml De il; VK : Vücut kitle indeksi ABD'de %3, 31 Japonya da %8, 32 spanya da %10, 33 Tayvan da %13 tür. 34 Nakil sonras ya da sporadik non A non B (NANB) hepatitin en önemli etkeninin HCV oldu u gösterilen ABD de, vakalar n ancak %60 nda parenteral bir kaynak veya bulaflmada risk faktörü olabilecek di er nedenler belirlenirken, hastalar n %40 nda herhangi bir risk faktörü söz konusu de ildir. Benzer flekilde ülkemizde de anti-hcv pozitif bulunan hastalar n ancak %44 ünün geçmiflinde transfüzyon oldu u belirtilmifltir. 9,35,36 Gruplar Bulgu Normal HCV HBV HCV+HBV n=49 n=39 n=11 n=3 Yafl (Y l) 44.6± ± ± ±7.6 Diyaliz süresi (Ay) 28.3± ± ± ±6.7 Albumin (g/l) 3.3± ± ± ±0.6 ALT (IU/L) 21±11 69±82 68±65 51±38 AST (IU/L) 18±11 40±42 61±52 29±15 Bulaflma Yollar HCV, yeniden kullan lan i ne ve fl r ngalar ya da akupunktur gibi geleneksel sa l k teknikleri ile, iyatrojenik olarak bulaflabilmektedir (Tablo 2). Tablo 2. HCV enfeksiyonunun bulaflma flekilleri 2 Riskli Gruplar Yüksek risk Damar yoluyla ilaç kullan m Çok say da kan nakli yap lanlar Organ nakledilenler Hemodiyaliz hastalar Bulaflma fiekli Parenteral Parenteral Parenteral-graft Parenteral Düflük risk Homoseksüeller(multipl partner) Seksüel HCV enfeksiyonlular n n eflleri-partnerleri Yatay Zeka özürlüler Seksüel-yatay Aile içi bulaflma Dikey Anneden bebe e bulaflma Parenteral?, perkütan Sa l k personeli? 90 Kara H Akut viral hepatit C

3 Örne in M s r'da oldukça yayg n olan flistosomiyasis tedavisinde kullan lan ilac n (antimuan bilefli i) uygulamas nda kontamine i nenin di er hastalara da kullan lmas önemli bir bulaflma yoludur. Vücut s v lar nda (tükürük, seminal s v vb) saptanan HCV-RNA konsantrasyonu oldukça düflük oldu undan bu s v lar n bulaflt r c l - tart flmal d r. HBV gibi HCV'ninde aile içi bulafl, özellikle virüsün orta derecede endemik oldu u yörelerde birçok çal flmada bildirilmifltir. Aile içi bulaflma gösteren çal flmalar n ortak özelli i, indeks hasta ile temas süresinin artmas ile bulaflma riskinin artmas d r. spanya da anti-hcv seropozitif 225 hastan n 530 aile bireyinde HCV enfeksiyonu s kl %4.9 olup, bu oran kan verenlerdeki prevalans aflmaktad r. talya da seropozitif hemo-diyaliz hastalar n n aile üyeleri aras nda anti-hcv s kl %7 bulunmufltur. Bu yüksek oranlar n aksine, Japonya da ailelerinde hasta bulunan 1442 ö rencinin tümü anti-hcv seronegatif bulunmufltur Ülkemizde de anti-hcv seropozitif bireylerin ailelerinde seropozitifli e rastlan lmam flt r. 2,43 HCV-RNA seviyesi <10 6 ml olan annelerden do an bebeklerde maternal-fetal HCV bulaflmas söz konusu de il iken HCV- RNA seviyesi >106 kopya/ml olan annelerden do an bebeklerde bulaflma riski %36 ya kadar yükselmektedir. Enfekte annelerin sütü ile beslenen bebeklerde HCV enfeksiyon riski artmamaktad r. HCV enfeksiyonlu hastalarda hastaneye yat fl öyküsünün olmas epidemiyolojik bir risktir. Hastadan hastaya bulaflma olabilir. Bu yolla bulaflma nedeniyle hematoloji ve pediatrik onkoloji kliniklerinde HCV enfeksiyonunun salg n haline geldi i bildirilmifltir. 9,44-46 Klinik HCV enfeksiyonun özellikle temasla bulaflan sporadik flekli ço unlukla asemptomatik seyreder. Böyle bir çal flmada ele al nan 37 çocu un hiçbirinde akut hepatit öyküsü bulunamam fl, olgular n 22 si asemptomatik olup karaci er histolojisinde hastalar n %42 sinde hafif ya da orta düzeyde aktivite saptanm flt r. Ortalama 3.4 y l süren izlemede vakalar n %97 sinde ALT düzeyleri anormal olmas na ra men pek az belirti görülmüfl, hastalar n hiçbirinde karaci er yetersizli i geliflmemifltir. 9,47-52 Çocukluk döneminde C hepatitinin seyir ve prognozu tam olarak bilinmemektedir. Akut C hepatiti çocukluk döneminde %80-85 oran nda asemptomatik seyretmekte, fülminan HCV enfeksiyonu çocuklarda son derece nadir görülmektedir. C hepatitini perinatal dönemde alanlarda HCV RNA n n spontan kaybolmas n n yaflam n ilk 2 y l nda yüksek oldu u saptanm flt r; enfeksiyon do umdan sonra al nm flsa, kronikleflme eriflkinlerde oldu u gibi %85 lere ulaflmaktad r. 9,47-52 mmünosüpresif tedavi alan hastalarda anti-hcv negatif olabilece inden tan için mutlaka HCV-RNA bak lmal d r. C hepatitinin seyrinde deride porfiri, aplastik anemi, mikst kriyoglobülinemi, membranoproliferatif glomerülonefrit, periarteritis nodosa, akci er fibrozisi, liken planus ve otoimmün kronik aktif hepatit görülebilmektedir. 9,47-52 Tan Hepatit C nin akut dönemde tan nmas oldukça güçtür: Bunun en önemli nedeni olgular n n ço unun anikterik ve subklinik seyretmesidir. kterik olgular akut hepatit C olgular n n %25'inden azd r. Bu olgular n bile bir k sm n n akut hepatit C oldu u anlafl lamamaktad r. Çünkü tan da kullan lan anti-hcv antikorlar ancak ikterin bafllamas ndan sonra saptanabilir düzeye ulaflmaktad r. Bu devrede tan serumda HCV-RNA'n n saptanmas yla konur. 2 Serolojik Tan HCV enfeksiyonu tan s için bugün kullan lan en pratik yöntem antikor aranmas d r. Bu amaçla çeflitli rekombinan ve sentetik antijenlerin kullan ld ELISA testleri gelifltirilmifltir. Bugüne dek üç kuflak ELISA testi kullan lm flt r ve bir sonra ç kan her test HCV serolojisini bir ad m ileriye götürmüfltür. Ba fl kl k sistemi bir flekilde bask lanm fl kiflilerde bu testler fazla ifle yaramazlar ve düflük risk grubundan kan vericilerinde hala yalanc pozitiflik görülebilmektedir. 2 Tamamlay c Do rulama Testleri Bir kiflide ELISA pozitifli i, ALT yüksekli i ve parenteral bir risk faktörü, aksi kan tlanmad kça aktif HCV enfeksiyonunu gösterir. Bu kiflilerde bir sonraki aflamada (yönlendirme ve tedavi vb.) serumda HCV-RNA testi aranmas önerilmektedir. Özellikle düflük derecede HCV enfeksiyonu riski olan kan vericilerinde, yanl fl pozitifli e Derleme Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say

4 Derleme s k rastland ndan, antikor özgüllü ünün do rulanmas gerekmekte ve ek testlere baflvurulmaktad r. Bunun için ELISA testlerinin gelifltirilmesi ile koflut olarak do rulama testleri de gelifltirilmifltir. Yani bu testler de, bugün üç kuflaktan oluflmaktad r. Bunlardan en çok bilineni RI- BA; "recombinant immunoblot assay"dir. 53 HCV-RNA Miktar n n Kantitatif Belirlenmesi HCV enfeksiyonu tan s ndaki yöntemlerden (ELISA ile anti-hcv, PCR ile HCV-RNA, serum ALT-AST miktarlar, histopatolojik yöntemler) kullan ma en son girmifl olan serum/plazma HCV-RNA miktar n n saptanmas d r. Özellikle kronik HCV enfeksiyonunun gidiflinin ve tedavinin izlenmesinde önem kazanm flt r. Dallanm fl problar-branched DNA (Quantiplex HCV RNA, Chiron Diagnostics) testi: Bu test bir iflaret (signal) ço altma yöntemidir. Burada ço alan nükleik asitler de- il onlara ba lanan "iflaretler"dir. Kantitatif PCR: Amplicor HCV Monitor testi (Roche Diagnostic Systems), PCR temelinde çal fl r. Birçok RNA virüsü gibi HCV'nin de genom düzeyinde de iflkenli i fazlad r. Bu flekilde, genomun k sal, mütasyon oran n n fazlal ve virüs toplulu unun geniflli i, enfekte kiflideki virüs toplulu unun bir ya da daha fazla nükleotid farkl l ndan oluflan, birbirinden farkl virüslerin toplam olmas na yol açmaktad r. Bunlar "quasispecies" olarak adland r l r. 54,55 Esas olarak 1, 2, ve 3 no'lu genotip tüm dünyada yayg nd r, lb Japonya, Güney ve Do u Avrupa ve Güneydo- u Asya'da ana genotipi oluflturur. 9,56 Ülkemizde HCV sufllar n n genotiplendirilmesi ile elde edilen sonuçlara göre tip 1b (%68-98) en yayg n HCV sufludur. 2 Tedavi Çal flmalar, C hepatitinde tedaviye yan tta çocuklarda da, eriflkinlerde oldu u gibi hastal n k sa süreli olmas, kronik hepatit bulgular n n bulunmas, sirozun olmamas, HCV RNA titrasyonu, genotip gibi cevab etkileyen faktörlerin bulundu unu göstermektedir. Alfa interferon tedavisine bafllarken bat ülkelerinde dahi tedavinin maliyeti gözönüne al nmaktad r; ülkemiz koflullar nda da tedavinin bu yönü düflünülmelidir. Tedavi, semptomatik tedaviye yan t verebilecek olgulara uygulanmal, tedavinin 3. ay nda ALT düzeylerinde düflme saptanm yorsa tedavi b rak lmal d r, relapslar s k oldu undan, tedavi süresi en az 12 ay olmal d r. Çocuklardaki maliyet yarar aç s ndan iyi seçilmifl hastalarda interferon uygun bulunmufl, kombine tedavilerle bunun artaca belirtilmifltir. Alfa interferona cevap gençlerde, HCV- RNA ve ALT düzeyi düflük olanlarda, karaci er biyopsisinde sirozu olmayanlarda ve baz genotiplerde (tip 2 ve 3) daha iyidir. 9,57-60 Bir metaanalizde alfa interferon tedavisi gören 366 çocuktan %56 s nda (%0-91) tedavi sonras cevap, %36 s nda da (%0-73) kal c yan t saptanm flt r. Kal c yan t genotip 1 olanlarda %27, di erlerinde %70 tir. Tedavi görmemifl 105 kiflilik kontrol grubunun %5 inde de virüsün kayboldu u saptanm flt r. Tedavi sonras izlem, relapslar n de- erlendirilmesinde önemlidir. Son olarak, eriflkinlerde ribavirin ile kombine tedavide kal c yan t oran artm flt r. Pediatrik yafl grubunda nükleotid analoglar ve kombine tedaviler k s tl say dad r. 9,60-62 Korunma Günümüzde kan vericilerinin anti-hcv için taranmas ndan sonra transfüzyona ba l HCV enfeksiyonu riskinde dramatik bir azalma oldu. 1. kuflak ELISA ile yap lan taramalarda Japonya, spanya ve ABD gibi genotip 1 HCV'nün predominan oldu u ülkelerde bulaflma riski %80 azalt lm flt r. Hastane enfeksiyonunda bulaflma mekanizmalar net de ildir. Cerrahi giriflimler s ras nda yaralanmalar n büyük ço unlu undan cerrahi tekniklerde basit de iflikliklerle enstrümanlar ve bariyer materyalleri gelifltirilerek kaç n labilir. 9,63,64 Ba fl klama Koruyuculu u ve güvenilirli i kan tlanm fl bir HCV afl s henüz üretilememifltir. Bu nedenle kronik C hepatiti ve siroz, hepatosellüler karsinoma gibi riskleri önlemek henüz olas de ildir. Bu nedenle HCV ye karfl koruyucu önlemler al nmas flimdilik afl laman n önünde yeralmaktad r. Bafllang çta transfüzyona ba l hepatit C enfeksiyonunu önlemek için standart immün serum globulini verilerek yap lan pasif immünoprofilaksi baflar s z olmas na ra men yeni gelifltirilen in vitro nötralizasyon ve kronik enfeksiyonun erken döneminde, serumda yüksek konsantrasyonda nötralizan aktivitenin gösterilmesi temas sonras profilaksi için hiperimmün globülin gelifltirilme- 92 Kara H Akut viral hepatit C

5 sini sa layabilir. fiüphesiz profilaksinin esas hedefi güvenli ve etkili bir afl n n gelifltirilmesidir. fiempanzelerde prototip glikozilat E1/E2 mültimerik afl güçlü bir etki göstermifl, ancak hümoral immün yan t geçici kalm flt r. Ümit verici bir geliflme de virüsün antijen proteinlerinin kodland bir veya daha çok geni kapsayan ç plak plazmid DNA afl lar d r: Bu afl lar, tafl y c vektöre gerek olmaks z n enjekte edilebilirler, hem hücresel hem de hümoral immün yan t uyar rlar. 2,6,9, Martins RM, Porto SO, Vanderborght BO ve ark. Short report: prevalence of hepatitis C viral antibody among Brazilian children, adolescents, and street youths. Am J Trop Med Hyg 1995; 53: Yousefi AR, Arslantürk A, Bingöl N, Akdenizli MA, Ommety R. Non dönor populasyonda anti HCV seroprevalans. IX Türk klinik mikrobiyoloji ve enfeksiyon hastal klar Kongre Kitab, Antalya, 1999; s Durup nar B, Saniç A, Günayd n M ve ark. Prevalence of Hepatitis C Virus Antibodies In Different Patient Groups. Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi 1992; 9: Taflyaran MA, Akda R, Akyüz M ve ark. Erzurum Bölgesi Çocuklar nda Parenteral Bulaflan Hepatit Viruslar n n Seroprevalans Klimik Dergisi 1994; 7: Kaynaklar 1. Agboatwalla M, Isomura S, Miyake K, Yamashita T, Morishita T, Akram DS. Hepatitis A, B and C seroprevalence in Pakistan. Indian J Pediatr 1994; 61: Dikici B. Diyarbak r l Merkezinde ilkö retim Okullar nda HCV Prevalans. Uzmanl k Tezi, Diyarbak r, Dikici B, Boflnak M, Kara H, Do ru Ö, Haspolat K. Diyarbak r il merkezinde çocuklarda anti-hcv prevalans. Hacettepe Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 2002; 45: Aggarwal V, Prakash C, Yadav S, Chattopadhya D. Prevalence of transfusion associated infections in multitransfused children in relation to mandatory screening of HIV in donated blood. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1997; 28: Akahane Y, Aikawa T, Sugai Y, Tsuda F, Okamoto H, Mishiro S. Transmission of HCV between spouses. Lancet 1992; 339: Choo QL, Kuo G, Weiner A J, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a cdna clone derived from a blood-borne non-a, non-b hepatitis genome. Science 1989; 244: Bukh J. Miller RH, Purcell RH. Genetic heterogeneity of hepatitis C virus: quasispecies and genotypes. Semin Liver Dis 1995; Rehermann B. Immunopathogenesis of hepatitis C. In: Liang TJ, moderator. Pathogenesis, natural history, treatment, and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med 2000;132: Çullu F. Çocukluk Ça nda A, B, C, Hepatitleri. Viral Hepatit Kitab Editörler: Bal k, Tekeli E. Ankara, VHSD, M st k R, Bal k I. Türkiyede Viral Hepatitlerin Epidemiyolojisi: Bir Metaanaliz. K l çturgay K (Editör). Viral Hepatit Birinci Bask. stanbul, Viral Hepatitle Savafl m Derne i, Mitsui T, Iwano K, Masuko K ve ark. Hepatitis C virus infection in medical personnel after needlestick accident. Hepatology 1992; 16: Kara H, Ayd n B, K z l A ve Saka G. Hemflirelerde HBV ve HCV Seroprevalans ve ne Yaralanmalar ve Di er Risk Faktörlerinin De erlendirilmesi. Sendrom 2002; 14: Suzuki K, Mizokami M, Lau S ve ark. Confirmation of hepatitis C virus transmission through needlestick accident by moleculer evolutionary analysis. J Infect Dis 1994; 170: Martinson FE, Weigle KA, Mushahwar IK, Weber DJ, Royce R, Lemon SM. Seroepidemiological survey of hepatitis B and C virus infections in Ghanaian children. J Med Virol 1996; 48: Montes Martinez I, Agulla Budino A. Prevalence of antibodies against hepatitis A, B, C and E viruses in the rural child population in Northern Extremadura. An Esp Pediatr 1996; 45: Uçar B, Akgün N, Akgün Y ve ark. Eskiflehir yöresinde çocuklarda hepatit C seroepidemiyolojisi. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 1998; 41: Atabek ME, Ural O, Çoban A. Konya da çocuklarda hepatit A, B, C seroprevalans. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 2001; 44: Lever AM, Webster AD, Brown D, Thomas HC. Non A, non B hepatitis occurring in agammaglobulinaemic patients after intravenous immunoglobulin. Lancet 1984; 2; Jonas MM, Zilleruelo G, LaRue SI, Abitbol C, Strauss J, Lu Y. Hepatitis C infection in pediatric dialysis population. Pediatrics 1992; 89: Bak M, Aksu N, Kabasakal C, Cura A. Hemodializ hastalar nda hepatit B ve hepatit C enfeksiyonu ve hepatit afl uygulamas. stanbul Çocuk Klini i Dergisi 1993; 4: Kara IH, Yilmaz ME, Sari Y, Düzen S, Usul Y, Ifliko lu B. Seroprevalence and Risk Factors of HCV in Dialysis Patients in a University Hemodialysis Center of Southeast Anatolia of Turkey. Dialysis & Transplantation 2001; 11: Contreras M, Barbara JA, Anderson CC ve ark. Low incidence of non- A, non-b posttransfusion hepatitis in London confirmed by hepatitis C virus serology. Lancet 1991; 337: Donahue JG, Munoz A, Ness PM ve ark. The declining risk of post transfusion hepatitis C virus infection. N Eng J Med 1992; 327: Japanese Red Cross Non-A, Non-B Hepatitis Research Group. Effect of screening for hepatitis C virus antibody on incidence of post- transfusion hepatitis. Lancet 1991; 338: Esteban JI, Gonzoles A, Hernandez JM ve ark. Evaluation of antibodies to hepatitis C virus in a study of transfusion-associated hepatitis. N Eng J Med 1990; 323: Wang TH, Wang JT, Lin JT ve ark. A prospective study of post transfusion hepatitis in Taiwan. J Hepatol 1991; 13: Alter MJ, Hadler SC, Judson FN ve ark. Risk factors for acute non-a, non-b hepatitis in the United States and association with hepatitis C virus infection. JAMA 1990; 264: Çakalo lu Y, Ökten A, Kaymako lu S et al. Prevalence of antibody to hepatitis C virus in cryptogenic, hepatitis B related and alcoholic chronic liver disease and in blood donors in Türkiye. Turk J Med Biol 1992; 3: Di Bisceglie AM. Hepatitis C. Lancet 1998; 351: Hallam NF, Fletcher MI, Read SJ, Majid AM, Kurtz JB, Rizza CR. Low risk of sexual transmission of hepatitis C virus. J Med Virol 1993; 40: Terada S, Kawanishi K, Katayama K. Minimal hepatitis C infectivity in semen. Ann Intern Med 1992; 117: Menendez SR, Garcia M.R, Sanchez San Roman F ve ark. Intrafamilial spread of hepatitis C virus. Infection 1991; 19: Derleme Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say

6 Derleme 41. Mondello P, Patti S, Vitale M.G, D Accordo AM, Spano C. Anti -HCV antibodies in ho-usehold contacts of patients with cirrhosis of liver-preliminary results. Infection 1992; 20: Tanaka E, Kiyosawa K, Sodeyama T ve ark. Prevalence of antibody to hepatitis C virus in Japanese schoolchildren: a comparison with adult blood donors. Am J Trop Med Hyg 1992; 46: Dikici B, Y lmaz ME, Boflnak M, Sar Y, Kara H. Anti HCV pozitif hemodiyaliz hastalar n n çocuklar nda anti-hcv seroprevalans. Viral Hepatit Dergisi 2001; 3: Ohto H, Terazawa S, Sasaki N ve ark. Transmission of hepatitis C vi-rus from mothers to infants. N Eng J Med 1994; 330: Manzini P, Saracco G, Cerchier A ve ark. Human immunodef ciency virus infection as risk factor for mother-to-child hepatitis C virus transmission; persistence of anti-hepatitis C virus in children is as-sociated with the mother's anti-hepatitis C virus immunoblotting pattern. Hepatology 1995; 21: Allander T, Gruber A, Naghavi M ve ark. Frequent patient to-patent transmission of hepatitis C virus in a hematology ward. Lancet 1995; 345: Bortolotti F, Vajro P, Barbera C ve ark. Hepatitis C in childhood: epidemiological and clinical aspects. Bone Marrow Transplantation 1993; 12: Ceci O, Margiotta M, Marello F ve ark. High rate of spontaneous viral clearance in a cohort of vertically infected hepatitis C virus infants: what lies behind? J Hepatol 2001; 35: Koff RS, Dienstag JL. Extrahepatic manifestations of hepatitis C and the association with alcoholic liver disease. Sem Liver Dis 1995; 15: Clifford BD, Donahue D, Smith L ve ark. High prevalence of serological markers of autoimmunity in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1995; 21: Mackie FD, Peakman M, Yun M ve ark. Primary and secondary liver/kidney microsomal autoantibody response following infection with hepatitis C virus. Gastroenterology 1994; 106: Bortolotti F, Vajro P, Balli F ve ark. Non organ specific autoantibodies in children with chronic hepatitis C. J Hepatol 1996; 25: Pillot J, Dubreuil P. Are blotting tests (Riba, western-blot..) still useful as markers of hepatitis C vin s infection? Hepatol 1995; 23: Van Doorn U. Molecular biology of the hepatitis C virus. J Med Virol 1994; 43: Simmonds P. Variability of hepatitis C virus. Hepatology 1995; 21: Pawlotsky JM, Tsakiris L, Roudot-Thoraval F ve ark. Relationship between hepatitis C virus genotypes and sources of infection in patients with chronic hepatitis C. J Infect Dis 1995; 171: Iorio R, Fariello I, Guida S et al. Alpha lymphoblastoid interferon therapy in 12 children with chronic hepatitis C. Hepatology 1993; 18: Sinha M, Das A. Cost effectiveness analysis of different strategies of management of chronic hepatitis C infection in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Bortolotti F. Treatment of chronic hepatitis C.in children. J Hepatol 1999; 31: Ruiz-Moreno M, Leal Orozco A, Millan A. Hepatitis C virus infection in children. J Hepatol 1999; 31: Jacobson KR, Murray K, Zellos A, Schwarz KB. An analysis of published trials of interferon monotherapy in children with chronic hepatitis C. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: Lackner H, Moser A, Deutsch J ve ark. Interferon alfa and ribavirin in treating children and young adults with chronic hepatitis C after malignancy. Pediatrics 2000: 106: Gonzalez A, Esteban JI, Medoz P ve ark. Efficacy of screening donor for antibodies to the hepatitis C virus to prevent transfusion-associated hepatitis: final report of a prospective trial. Hepatology 1995; 22: Gerberding JL. Incidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus and cytomegalovirus among health care personnel at risk for blood exposure: final report from a longitudinal study. J Infect Dis 1994; 170: Donnelly JJ, Friedman A, Martinez D ve ark. Preclinical efficacy of a prototype DNA vaccine: Enhanced protection against antigenic drift in influenza virus. Nat Med 1995; 1: Gelifl tarihi: Kabul tarihi: Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Doç. Dr. smail Hamdi Kara Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dalı Diyarbak r e-posta: ihkara13@yahoo.com 94 Kara H Akut viral hepatit C