Zeka Geriliği (mental retardasyon) Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (Otistik bozukluk, asperger, rett bozukluğu

Transkript

1

2 Zeka Geriliği (mental retardasyon) Öğrenme Bozuklukları Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (Otistik bozukluk, asperger, rett bozukluğu 2

3 Çocuğun ve Ergenin Ruhsal İncelemesi Davranım Bozukluğu Karşı Gelme Bozukluğu Çocukluk döneminde duygudurum bozuklukları ve İntihar 3

4 Bebek ya da Küçük Çocukların Beslenme ve Yeme Bozuklukları 4

5 Zeka geriliği, gelişim döneminde meydana gelen, uyumsal davranıştaki bozukluklarla birlikte bulunan ortalamanın altında zeka işlevidir. 5

6 Bu tanım, zeka geriliğinde, şimdiki uyuma ve işlevsellikteki sınırlılığa önem verir. Ortalamanın altındaki zeka işlevi ile birlikte; iletişimde, kendine bakımda, evdeki yaşamda, toplumsal yeteneklerde ve toplumsal yararlılıkta, kendini yönlendirmede, sağlığı korumada, akademik işlevsellikte, çalışma alanında iki veya daha fazla bozukluğun olması öngörülür. 6

7 Zeka Geriliğinin Tanı Ölçütleri: Ortalamanın önemli derecede altında zeka işlevselliği: Bireysel olarak uygulanan zeka testinde yaklaşık 70 ya da altında bir zeka bölümünün olması (bebekler için, ortalamanın önemli derecede altında zeka işlevselliğinin olduğuna ilişkin bir klinik yargının olması). Başlangıcının 18 yaşından önce olması. 7

8 Aşağıdaki alanlardan en az ikisinde o sıradaki uyum işlevinde (yani bağlı olduğu kültürel grupta yaşı için beklenen ölçütleri karşılamada kişinin gösterdiği etkinlik) eş zamanlı yetersizliklerin ya da bozuklukların olması: İletişim, kendine bakım, 8

9 ev yaşamı, toplumsal/kişilerarası beceriler, toplumun sağladığı olanakları kullanma, kendi kendine yönetip yönlendirme, okulla ilgili işlevsel beceriler, iş, boş zamanlar, Sağlık, Güvenlik, 9

10 Zeka işlevindeki bozukluğun düzeyini yansıtan şiddet derecesine göre ayırım: a) Hafif zeka geriliği: Zeka bölümü düzeyi ile yaklaşık 70 arası. b) Orta derecede zeka geriliği: Zeka bölümü düzeyi ile arası. c) Ağır zeka geriliği: Zeka bölümü düzeyi ile arası. 10

11 d) İleri derecede zeka geriliği: Zeka bölümü düzeyi in altında. e) Şiddeti belirlenmemiş zeka geriliği: Zeka geriliği olduğuna ilişkin güçlü bir kanı olmasına karşın kişinin zekasının standart testlerle sınanabilir olmadığı durumlar. (ileri derecede bozuk ya da işbirliği yapmayan kişiler ya da bebekler) 11

12 Doğum Öncesinde (prenatal) Nedenler. Doğum Sırasındaki (perinatal) Nedenler. Doğum Sonrasındaki (postnatal) Nedenler. 12

13 Zeka geriliği olanlar günlük yaşamın getirdiği streslerle baş edebilmek için yeterli ego kaynaklarına sahip olmadıklarından bir çok duygusal bozukluklara yatkındırlar. Bu konudaki tedavi gereksinimleri artmasına karşın zeka geriliği olanlarla psikoterapi uygulamaları azdır. 13

14 Bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir: zeka geriliği olanlar zorlukların daha az farkındadırlar ve yardım istemek için yeteri kadar güdülenmeleri yoktur. Düşük zeka düzeyi davranışın değiştirilmesi gerektiğini anlamaya engeldir. Zeka geriliği olanlarda dürtü kontrolü ve kendilerine güvenin gelişmesi için ego gücü zayıftır. Bu kişilerde belirli bir sonuca ulaşmak için çok fazla çaba gerekir. 14

15 Zeka geriliği olanların %96 sını oluşturan hafif ve orta gruplarda davranışsal girişimler son derece etkilidir. Zeka geriliği olanlara uygulanan davranış tedavisinin amacı; ruhsal bozukluğu tedavi etmek değil, yetenek eksikliklerinin bulunduğu kendilik kontrolü, sosyal beceriler ve eğitim sorunları gibi alanlardaki uyumu kolaylaştırmaktır. 15

16 Davranış tedavisi ile sosyal yeteneklerde, özellikle iletişim ve günlük yaşam yeteneklerinde belirgin düzelmeler sağlanır. Genel olarak pekiştirme teknikleri anlatım dilinin gelişmesinde, yönergeleri anlamada ve izlemede, temel kişisel ve ev içi yaşam becerilerinin kazanılmasında olumlu sonuçlar verir. Davranışsal girişimlerin uygulanmasıyla akademik performansta da artış görülür. 16

17 Tanı için zeka düzeyi, algısal (görsel ve işitsel), bilişsel ve dil becerilerinin gelişimsel düzeyleri değerlendirilir. Bunun için psikolojik değerlendirmenin yanı sıra konuşma ve uğraşı terapistinin de değerlendirme ekibinde bulunması uygun olur. 17

18 Öğrenme bozuklukları için okul becerilerine özgü gelişimsel bozukluklar başlığı altında belirtilen genel tanı ölçütleri şöyledir: Belirli okul becerisi yetersizliğinin klinik olarak önemli derecede bulunması gerekir. Yetersizlik durumu yalnızca zeka geriliği ya da daha hafif zeka kusurlarına bağlanamayacak özellikte olmalıdır. 18

19 Yetersizlik durumunun gelişimsel özellik taşıması, yani öğretim sürecinin başından itibaren var olması, daha sonra ortaya çıkan bir durum olmaması gerekir. Okulla ilgili güçlükleri yeterli derecede açıklayabilecek dış etkenlerin bulunmaması gereklidir. Öğrenme güçlüğünün doğrudan doğruya düzeltilmemiş görme veya işitme kusurlarına bağlı olmaması gereklidir. 19

20 Öğrenme bozuklukları ergenlik ve erişkinlikte de görülebilir, ancak tanı koymak için erken okul yıllarında bozukluğun bir biçimde görülmüş olması gereklidir. Çocuklar daha sonraki bir öğretim döneminde ilgi kaybı, öğretim zayıflığı, duygusal bozukluk, başarı beklentilerinin artması ya da değişmesi gibi nedenlerle kendi okul başarılarının altına inebilir, fakat böyle sorunlar öğrenme bozukluğu kavramı içinde yer almaz. 20

21 Öğrenme bozuklukları okul becerisinin tipine göre okuma, yazma ve matematik becerileri bozukluğu şeklinde olabilir. Öğrenim becerilerinin kullanılamaması ile öğrenim becerilerinin hiç kazanılmamış olmasının, yani öğrenme kapasitesinin azlığının ayırt edilmesi gerekir. Öğrenme bozukluğu olan çocuklar çoğunlukla davranış sorunlarının değerlendirilmesi için getirilirler. 21

22 Davranışsal ve duygusal sorunlara bağlı olarak mı öğrenme bozukluğu geliştiği, yoksa öğrenme bozukluğunun yarattığı engellenmelere ikincil olarak mı bu sorunların ortaya çıktığı ayırt edilmelidir. Okul başarısızlığının hangi alanlarda olduğunun sorgulanması ve davranış sorunlarının mı, yoksa öğrenme bozukluğunun mu önce başladığının araştırılması önemli olabilir. 22

23 Okuma bozukluğunun tanı ölçütleri: A. Bireysel olarak uygulanan standart doğru okuma ya da kavrama testleri ile ölçüldüğü üzere, kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitim göz önünde bulundurulduğunda okuma başarısı beklenenin önemli ölçüde altındadır. 23

24 B. A tanı ölçütündeki bozukluk okul başarısını ya da okuma becerileri gerektiren günlük yaşam etkinliklerini önemli ölçüde bozar. C. Duyusal bir bozukluk varsa bile okuma zorluğu genellikle buna eşlik edenden çok daha fazladır. 24

25 Klinik Özellikler: Okuma bozukluğunun ilk belirtileri alfabenin öğrenilmesi sırasında harfleri ezberleme ve doğru isimlendirmede, sözcük ahengini ve sesleri analiz etme ve sınıflandırmada ortaya çıkan güçlüklerdir. Daha sonraları sesli okuma becerilerinde şu tipte hatalar görülebilir. 25

26 Sözcük ve sözcük parçalarını atlama, yerine başka şey okuma, çarpıtma veya eklemeler yapma, Okuma hızının yavaş olması, Metinde yeri kaybetme, yanlış başlama veya uzun duraksamalar, hatalı ifade, Sözcük içindeki harflerin ya da cümledeki sözcüklerin yer değiştirmesi, 26

27 Okuduklarını anımsayamama, Okunan metinden anlam ve sonuçlar çıkaramama, Okunan bir öyküyle ilgili soruları yanıtlarken o öyküden edinilen bilgiyi değil de genel bilgi birikimini kullanma. 27

28 Çocuğun yazı yazma becerilerinin yaşı, zekası ve eğitim durumuna göre beklenebilecek düzeyin altında olmasıyla belirli durumdur. 28

29 Yazılı anlatım bozukluğunun tanı ölçütleri: A. Bireysel olarak uygulanan standart testler ile ölçüldüğü üzere (ya da yazma becerilerinin işlevsel değerlendirmeleri), kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitim göz önünde bulundurulduğunda yazma becerileri beklenenin önemli ölçüde altındadır. 29

30 B. A tanı ölçütündeki bozukluk okul başarısını ya da yazılı metin derlemeyi gerektiren günlük yaşam etkinliklerini (örn. Dilbilgisi kuralları yönünden doğru cümleler ve iyi düzenlenmiş paragraflar yazma) önemli ölçüde bozar. C. Duyusal bir bozukluk varsa bile yazma becerisi sorunları genellikle buna eşlik edenden çok daha fazladır. 30

31 31

32 32

33 Matematik bozukluğunun tanı ölçütleri: A. Bireysel olarak uygulanan standart testler ile ölçüldüğü üzere kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitim göz önünde bulundurulduğunda matematik becerileri beklenenin önemli ölçüde altındadır. 33

34 B. A tanı ölçütündeki bozukluk okul başarısını ya da matematik becerileri gerektiren günlük yaşam etkinliklerini önemli ölçüde bozar. C. Duyusal bir bozukluk varsa bile matematik becerisi sorunları genellikle buna eşlik edenden çok daha fazladır. 34

35 35

36 Öğrenme Bozukluklarının Tedavisi: Öğrenme bozukluklarının tedavisi temelde özel eğitimle yapılmaktadır. Tedaviye başlamadan önce şimdiki sorunun, aile yapısı ve öyküsünün, sosyal ve gelişimsel öyküsünün iyi değerlendirilmesi gereklidir. Birlikte duygusal, sosyal, davranışsal sorunlar varsa bunlara yönelik gereken tedaviler de (bireysel-aile, ilaçdavranışçı) uygulanmalıdır. 36

37 Tedavi için uğraş terapisti, konuşma terapisti, sosyal çalışmacı ve eğitimcilerle işbirliği yapılarak bir ekip halinde çalışılmasının önemi vardır. Ayrıca öğrenme güçlüğü olan çocuğun ailesine bu sorunları ele almaya yönelik danışmanlık verilmesi gerekir. 37

38 Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun tanı ölçütleri: A. Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır: (1) Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür: 38

39 39

40 Dikkatsizlik a. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar. b. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır. c. Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür. 40

41 g. Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örn. Oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araçgereçler). h. Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır. i. Günlük etkinliklerde çoğu zaman unutkandır. 41

42 (2) Aşağıdaki hiperaktivite-impulsivite semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süre ile uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür: Hiperaktivite a. Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur. b. Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar. 42

43 43

44 c. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir). d. Çoğu zaman, sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır. e. Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır. f. Çoğu zaman çok konuşur. 44

45 İmpulsivite (dürtüsellik) g. Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır. h. Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır. i. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örn. Başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar). 45

46 B. Bozulmaya yol açan bazı hiperaktifimpulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları yedi yaşından önce de vardır. C. İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır (örn. Okulda ya da işte ve evde). D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır. 46

47 E. Bu semptomlar sadece bir Yaygın Gelişimsel Bozukluğu, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Duygudurum Bozukluğu, Anksiyete Bozukluğu, Dissosiyatif Bozukluk ya da bir Kişilik Bozukluğu). 47

48 Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite bozukluğu, Bileşik tip: Son altı ay boyunca hem A1, hem de A2 tanı ölçütleri karşılanmışsa Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Dikkatsizliğin önde geldiği tip: Son altı ay boyunca A1 tanı ölçütü karşılanmış, ancak A2 tanı ölçütü karşılanmamışsa Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Hiperaktivite- İmpulsivitenin (ataklığın) önde geldiği tip: Son altı ay boyunca A2 tanı ölçütü karşılanmış, ancak A1 tanı ölçütü karşılanmamışsa 48

49 49

50 Geçmişte DEHB nun zaman içinde azalarak ergenlik döneminde geçtiğine inanılırdı. İzlem çalışmalarında bunun doğru olmadığı görülmüştür. Bozuklukta üç tür gidişten söz edilmektedir: (1) Genç erişkinliğin erken dönemlerinde belirtilerin kaybolduğu gruptur, olguların % 30 unda görülür. (2) Belirtiler çeşitli sosyal ve duygusal güçlüklerle erişkin dönemde de sürer, olguların % 40 ında görülür. (3) DEHB belirtilerinin yanı sıra alkolizm, madde kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi psikopatolojilerin de bulunduğu durumdur, olguların % 30 unda görülür. 50

51 Bu kötü gidişin en güçlü belirleyicisi çocukluk döneminde DEHB na davranım bozukluğunun eşlik etmesidir. Bozukluğun kalıcı olmasında aile içi güçlükler ve komorbid bozukluk olması belirleyici olmaktadır. Hiperaktivite yaşla birlikte azalmakta, ancak dikkatsizlik ve dürtü denetim sorunları kalıcı olabilmektedir. Genellikle ilk kaybolan belirti aşırı hareketlilik, en son kaybolan ise dikkat eksikliğidir. 51

52 Remisyonun 12 yaşından önce seyrek olduğu, genellikle 12 ile 20 yaşlar arasında görüldüğü bildirilmektedir. Ancak olguların önemli bir bölümünde bozukluk kısmi remisyona girmekte ve duygu durum bozuklukları ile antisosyal ve diğer kişilik bozukluklarının ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır. 52

53 53

54 İlaç tedavileri ve psikoterapiden söz edilmektedir. DEHB tedavisinde psikososyal ve tıbbi girişimleri içeren çok yönlü tedavi yaklaşımı gerekmektedir. Psikososyal girişimler aile, okul ve çocuk üzerine yoğunlaşabilir. Aileye yönelik girişimlerde DEHB ile ilgili bilgilendirme yapılır, destekleyici gruplar, kitaplar önerilir. Amaç çocuğun ev içi yıkıcı davranışlarını azaltmak yanında, ebeveynlerin baş etme konusunda kendilerine güvenlerini artırma ve aile içi sorunları azaltmaya da yöneliktir. 54

55 DEHB nin ilaçla tedavisinde ilk seçilen ilaçların uyarıcılar olduğu kabul edilmektedir. Ancak tek başına ilaç tedavisinde başarı oranı düşüktür. Bu çocuklarda bir çok yöntemin aynı anda uygulanması daha etkili olmaktadır. Bireysel psikoterapi, davranışları düzenlemeye yönelik davranışçı-bilişsel tedaviler, aileye danışmanlık ve eğitim ile aynı anda bulunan bazı öğrenme bozukluklarının ele alınması önerilmektedir. 55

56 Okula yönelik yaklaşımlar ders başarısının artmasını hedeflemelidir. Bunun yanı sıra sınıf içi davranışlar ve arkadaş ilişkileri de önemlidir. En uygun konum çocuğun ön sıralarda oturtulmasıdır. Belirtiler önemli sorunlara neden olabilecek şiddette olmadıkça, bu çocukların normal sınıf ortamında eğitimlerini sürdürmeleri sağlanmalıdır. Bazı durumlarda özel eğitim gerekebilir. 56

57 Zihinsel işlevlerin düzeyini belirmemek için yaygın olarak zeka testleri kullanılmaktadır. Standart ve objektif ölçüm araçlarıdır. Günümüzde çocukların zihinsel düzeyinin belirlenmesinde yaygın olarak kullanılan, güvenirliği ve geçerliği en yüksek ölçekler STANFORD-BİNET VE WISC-R ölçekleridir

58 0-20 Çok İleri Düzeyde Zeka Geriliği İleri Düzeyde Zeka Geriliği Orta Düzeyde Zeka Geriliği Hafif Düzeyde Zeka Geriliği Sınır Düzeyde Zeka Geriliği Donuk Normal Düzeyde Zeka Normal Zeka Parlak Normal Zeka Yüksek Zeka 130- Üstün Zeka 58

59 Günümüzde sık kullanılan ve tanılama aşamasında fikir verdiği için psikiyatrlarca tercih edilen bir testtir. WISC ölçeğinde sözel ve sözel olmayan (performans) iki temel bölüm yer almaktadır. Her iki bölümdeki alt testler birbirlerinden farklılık göstermektedir.

60 Asıl formu:ingilizce (Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised) Türkçe Formu: Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği-R Ölçtüğü davranış/nitelik: Zeka Ölçek Türü: Sözel ve performans testi, bireysel olarak uygulanır. Kimlere uygulanabildiği:6 ile 16 yaş arası bireylere Uygulama süresi: Yaklaşık dakika. Sözel alt testlerden biri,performans alt testlerinden tümü sürelidir.

61 Genel Bilgi Benzerlikler Matematik Sözcük Dağarcığı Yargılama Sayı dizisi

62 Resim tamamlama Resim düzenleme Küplerle desen Parça birleştirme Şifre Labirent

63

64

65

66

67 WISC-R ın 4,5-6 yaş arasındaki çocuklar için geliştirilmiş şeklidir. Okul öncesi çocukların zekalarını ölçmeyi amaçlamaktadır. Sözel ve Performans olmak üzere iki ana alt ölçeği bulunur. Bu alt ölçeklerde çocuğun, kalıcı bilgi edinme, aritmetik-matematik becerisi, soyut düşünme, akıl yürütme, kelime bilgisi ve sözel ifade, kısa süreli işitsel dikkat, görsel hafıza ve görsel dikkat, görsel analiz ve sentez yeteneği, tepki ve çalışma hızındaki güçlü ve zayıf yönleri hakkında bilgi verir.

68 2-16 yaş arasında bulunan çocuk ve ergenlerin IQ seviyelerini belirlemeye yarayan standart bir ölçüm aracıdır. Bu test çocukların ve ergenlerin temel yetenekleri hakkında genel anlamda bilgiler vererek özellikle okul öncesi çağı çocuklarının IQ seviyelerinin belirlenmesinde kullanılır. Test bireysel olarak uygulanır. 2,3,4 yaş gruplarında 12 şer soru, sonrasındaki yaş dilimlerinde 6 şar soru bulunmaktadır.

69 Kavram bilgisi, Dil gelişimi, ilişki kurma, İletişim kurup sürdürme, Zıt kavramları anlayabilme ve tanımlayabilme, Benzerlikler, Motor beceriler, Kısa süreli bellek vb. beceriler ölçülmeye çalışılır.

70 Asıl formu:ingilizce Türkçe Formu: Goodenough- Harris Adam Çizme Testi Ölçtüğü davranış/nitelik:zeka Ölçek Türü: Performans testi, grup olarak uygulanabiliyor. Kimlere uygulanabildiği: 7,8 ve 9 yaş çocuklarına Uygulama süresi: Zaman sınırlaması yok Kapsamı: Zekayı ölçmek amacıyla geliştirilen testin iki alt testi vardır. 1.Kadın 2.Erkek Materyali: Boş kağıt,kalem

71 Uygulanışı: Uygulaması kolay bir testtir. Yönergesi: Testin açıklaması sözlü olarak verilir. Yanıtlanması: Çocuktan bir adam resmi çizmesi istenir. Puanlanması:Testin puanlanması yanıt anahtarına göre yapılır. Çizilen resimdeki bir nitelik yanıt anahtarına uyuyorsa 1 puan verilir. Puanların toplanması ile elde edilen sayı, toplam test puanını oluşturur. Puanların Yorumlanması: Puanlar çocukların cinsiyeti, yaşı ve sosyo-ekonomik düzeylerine göre geliştirilmiş olan norm tablolarına göre değerlendirilir.

72 Asıl formu:ingilizce (Peabody Picture-Vocabulary Test) Türkçe Formu: Peabody Resim-Kelime testi (Form B) Ölçtüğü davranış/nitelik:kelime bilgisinin gelişimi Ölçek Türü: Performans testi, bireysel olarak uygulanır. Kimlere uygulanabildiği: 2-12 yaş arası çocuklara Uygulama süresi: Zaman sınırlaması yok. Yaklaşık dak. Kapsamı: Resimlerle kelime (kavram) gelişimini saptamayı amaçlayan sorular vardır. Materyali: Her biri 4 resimden oluşan 150 kart ve kayıt formu

73 Yanıtlanması: Çocuktan, kendisine söylenen kelimeye uygun olan resmi bulup numarasını söylemesi ya da resmi göstermesi istenir. Puanlanması:Her doğru yanıta 1 puan verilir. Puanların toplamı testin ham puanını oluşturur. Puanların Yorumlanması: Elde edilen puanlar norm tablolarına göre değerlendirilir.

74 Bir sayfaya sıralı ya da gelişigüzel yayılmış harfler veya şekiller arasından, hedef harfin/şeklin üzerini ya da çevresini çizmek şeklinde uygulanır. 74

75 a e p z n z s u a h v k l a s l b f o u o e r v b p m i b i r b s m n t d a u f e f k a e k ü h s e y p h b k s d g y z d v r l f g y d a e o y e r z h e z s e g m k f z d n y f s v y i b t d h m l n i e m t g t e d f u k e d e k o k o s t l u z u g m a f l v u t 75

76 mavi sarı kırmızı yeşil yeşil mavi sarı kırmızı yeşil kırmızı mavi sarı kırmızı yeşil sarı mavi sarı kırmızı yeşil mavi kırmızı mavi sarı yeşil kadar zayıf ise orta orta kadar zayıf ise orta ise kadar zayıf ise orta zayıf kadar zayıf ise orta kadar ise kadar zayıf orta 76

77 Asıl formu : İngilizce (Visual Motor Gestalt Test) Türkçe Formu : Bender - Gestalt Görsel Motor AlgılamaTesti Ölçtüğü davranış/nitelik: Görsel Devinimsel (motor) algılama Ölçek Türü : Performans testi grup olarak uygulanabilir. Kimlere uygulanabildiği : 5 yıl 6 ay ila 10 yıl 11 ay yaşlarındaki çocuklara Uygulama süresi : Zaman sınırlaması yoktur 77

78 Kapsamı: Test 9 şekilden oluşur. Materyali: 9 kart, 2 boş kağıt, kurşun kalem ve silgi Uygulanışı: Üzerinde şekiller bulunan kartlar, çocuklara uygulayıcı tarafından tek tek gösterilir. Yönergesi: Burada 9 tane kopya etmeni istediğim şekil var. İşte birincisi bunu gördüğün gibi çiz şeklindeki açıklama sözlü olarak verilir. Yanıtlanması: Gösterilen şekillerin önce bakarak, sonra da bellekten çizilmesi istenir. Puanlanması:Testin puanlanması Koppits tarafından geliştirilmiş olan puanlama sistemine göre yapılır. 78

79 Puanların yorumlanması: Alınan yüksek puan düşük performansın, düşük puan yüksek performansın göstergesidir. Testte zaman sınırlaması olmamasına karşın çok kısa yada çok uzun zaman kullanımı tanısal olarak anlam taşıyabilir ve yorumlamada dikkate alınmalıdır. 79

80 Görünürde sağlıklı olan çocuklara uygulanmak üzere düzenlenmiştir. Çocuğun yaşına uygun bir takım becerilerini değerlendirilen testlerde,belirti vermeyen gelişimsel sorunları taramada,kuşkulu durumları nesnel bir ölçütle doğrulamada ve gelişimsel açıdan risk altındaki çocukları izlemede değerlidir.

81 Gelişimsel testler zeka testi değildir. Gelecekteki zihinsel ve uyumsal yeteneği tahmin etmede kullanılmaz. Öğrenme güçlüğü,konuşma bozukluğu veya duygusal bozukluk gibi tanılar vermek üzere yapılmamıştır.

82 Gelişimsel testler bir çocuğun gelişimi konusunda bilgi verir ve uygulamacıyı muhtemelen gelişimsel güçlükler konusunda uyarır. Yaşıtları ile karşılaştırılmasında kullanılmalı. Daha ilerideki gelişmeleri tahminde kullanılmamalıdır.

83 Dört alt testte toplanmış 154 maddeden oluşmaktadır. Dil-Bilişsel işitme, anlama ve dili kullanma, alıcı ve ifade edici dil becerileri + İnce Motor el-göz koordinasyonu, küçük cisimleri kullanabilme + Kaba Motor oturma, yürüme, zıplama ve genel olarak büyük kasların hareketi + Sosyal Beceri,Öz bakım insanlarla anlaşma, bireysel gereksinimlerini karşılayabilme = Genel Gelişim

84 0-6 yaş arası bebek ve çocukların gelişim ve becerileri anneden ve çocuktan alınan bilgiler doğrultusunda değerlendirilmektedir. Gelişimsel gecikme ve düzensizlik gösterme açısından risk altında olduğu düşünülen bebek ve çocukların erken dönemde tanınmasına ve gerekli önlemlerin alınabilmesine olanak sağlar.

85

86

87 Normal gelişim Gelişimsel gecikme Uyaran eksikliğine bağlı gelişimsel gecikme Dil gelişim geriliği Otistik bozukluk Organik nedenlere bağlı sorunlar a)nörolojik sorunlar (CP, Ataksi, Kas Hastalıkları b)duyusal sorunlar (İşitme Engeli,İşitme Kaybı, Görme Engeli ve Görme Kaybı)

88 Çocuğa yönelik girişimlerde bireysel psikoterapi ile eşlik eden depresyon, düşük benlik saygısı, kaygı ve diğer belirtiler tedavi edilir. Dürtü ve öfke denetimine yardımcı olunur, sosyal gruplar içinde sosyal becerileri düzeltilir. Yaz tatili için programlar düzenlenir. Bu dönemde hem akademik, hem de sosyal ilişkiler, davranışlar ve bireysel çalışmalar üzerinde durulur. 88

89 Otistik Bozukluk Rett Bozukluğu Çocukluğun Dezintegratif Bozukluğu Asperger Bozukluğu Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (Atipik Otizm) 89

90 90

91 Otizm, bireyin dış dünyanın gerçeklerinden uzaklaşıp kendine özgü iç dünyasında yaşıyor olması durumudur. Otistik çocuklar, çevresindekilere ve burada olan bitenlere ilgisiz bir görünümdedir. Otistik bozukluğun temel belirtileri, sosyal ilişkilerin gelişiminde belirgin anormallik veya bozuklukla birlikte, aktivite ve ilgi dağarcığında belirgin sınırlılığın olmasıdır. 91

92 Birlikte bulunan belirtiler ve bozukluklar: Birçok olguda birlikte zeka geriliği bulunur. Olguların dörtte üçünde belirgin zeka geriliği vardır. Bilişsel becerilerin gelişiminde anormallik olabilir. Bilişsel işlevlerin profili genellikle değişkendir ve otistik çocuğun beklenen düzeyi ile ilişkisiz olabilir. Duyusal uyarılara tuhaf ve farklı bir cevap verebilir. Örneğin, ağrı eşiğinin yüksek olması, dokunulmaya ve seslere karşı aşırı tepkinin olması, ışığa karşı aşırı tepkinin bulunması. 92

93 Pek çok otistik belirti yaşamın erken zamanlarında başlamaktadır. Kimi zaman başlangıç yaşını bir tanı ölçütü olarak ele almak geçerli olmayabilir. Çünkü başlangıç yaşı ile ilgili bilgiler ailelerden alınmaktadır ve ailenin duygularına bağlı etkenlerle değişebilir. Belirtiler, sıklıkla 30 aydan önce başlar. Otistik belirtileri geriye dönük olarak saptamak da mümkün olabilir. 93

94 94

95 A. 1. a) Toplumsal etkileşimi sağlamak için gerekli olan el-kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi sözel olmayan birçok davranışta belirgin bozulmanın olması. b) Yaşıtları ile gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe. c) Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama (örn. İlgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme). 95

96 d) Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme. 2. a) Konuşulan dilin gelişiminde gecikmenin olması ya da hiç gelişmemiş olması (el, kol ya da yüz hareketleri gibi diğer iletişim yollarıyla bunun yerini tutma girişiminin eşlik etmemesi). b) Konuşması yeterli olan kişilerde, başkalarıyla söyleşiyi başlatma ya da sürdürmede belirgin bir bozukluğun olması. 96

97 c) Basmakalıp, yineleyici ya da özel bir dil kullanma. d) Gelişim düzeyine uygun çeşitli imgesel ya da toplumsal taklitlere dayalı oyunları kendiliğinden oynamama. 3. a) Olağandışı bir ya da birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma. 97

98 b) Özgül işlevsel olmayan, alışılageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma. c) Basmakalıp ve yineleyici motor manyerizmler (örn. Parmak şıklatma, el çırpma, el burma ya da karmaşık vücut hareketleri). d) Eşyaların parçalarıyla sürekli uğraşıp durma. 98

99 B. Aşağıdakilerden en az birinde 3 yaşından önce gecikmenin ya da olağandışı işlevselliğin olması: 1. Toplumsal etkileşim 2. Toplumsal iletişimde kullanılan dil 3. Sembolik ya da imgesel oyun C. Rett Bozukluğu ya da Çocukluğun Dezintegratif Bozukluğu ile daha iyi açıklanabilir klinik bulguların olmaması. 99

100 100

101 Bugün yaygın olarak benimsenen tedavi, özel eğitim ve çocuğun temel yapısal bozukluğunu gidermeyi amaçlayan bilişsel davranışsal tedavi yöntemleridir. Ancak bilişsel davranışsal tedavi yöntemini savunan ve uygulayanlar aslında bir yandan otistik çocuğun duygusal yoksunluğunu da belli ölçüde doyurmaktadırlar. 101

102 Çünkü önemli olan otistik çocuğun kabuğundan çıkmasıdır. Bu da ancak çocuğu kendisiyle yalnız bırakmayarak mümkün olabilir. Otistik çocuğun kabuğunu kırma sevgi yoluyla, bilişsel yolla veya her ikisi birlikte sunularak gerçekleştirilebilir. Otistik çocukların bireysel ve grup tedavi programlarına katılmaları, anne babalarının danışmanlık yapılarak izlenmeleri gereklidir. 102

103 Her yoğun tedavi-eğitim çabası sonuç vermeyebilir. Çünkü çocuğun yapısından kaynaklanan aşılmaz engeller söz konusu olabilir. Bazen de çocuk yalnızca bilinçli ve duyarlı bir annenin yönlendirmeleriyle atılım yapabilir. Otistik kabuğunu kırabilir. 103

104 104

105 Otistik çocuklarla çalışırken oyun terapi ilkeleri ve davranış tedavisi teknikleri uygulanmaktadır. Son yıllarda tedavi programlarına aktif ve yoğun olarak ailenin de katılması, davranışçı tekniklerin aile bireylerine de öğretilmesi önem kazanmaya başlamış ve eve dayalı programlar geliştirilmiştir. 105

106 İlk aşamada çocuklarla bireysel çalışmanın yanı sıra benzer etkinliklerin evde de sürdürülmesi için ailelerle işbirliği yapılarak çocukla kurduğumuz ilişki tarzı aileye de öğretilmeye çalışılmalı ve aileye danışmanlık hizmetleri verilmelidir. En önem verilmesi gereken konulardan biri dilin gelişimidir. Dil gelişim düzeyi, konuşmanın olmaması, sadece bir iki kelimenin söylenmesi, çoklu kelimeyle fakat anlamsız konuşma, kelimeleri arada amaca yönelik kullanma, ekolalik konuşma ve zamir karıştırmanın olup olmamasına bakılarak belirlenmektedir. 106

107 Dil gelişimi için, bir yandan komutları anlama ve uygulamaya ilişkin çalışılırken öte yandan ifade edici dil becerilerinin geliştirilmesi için uğraşılır. Basit ve günlük yaşamla ilgili komutlar verilip bunlara uygun yanıtların alınması için çalışılırken, diğer yandan ayna karşısında sesler çıkarma, nesneleri (gerçek, oyuncak ve resim üzerinde) isimlendirme, eşleme, farklıyı ayırt etme, çıkarabildiği sesleri anlamlı hecelere dönüştürme çalışmaları yapılmaktadır. 107

108 Dil düzeyinin yanı sıra, üzerinde durulması gereken bir diğer konu çocuğun sorun olan davranışıdır. Sorun davranışlara örnek olarak şunlar verilebilir: Hiç yüze ve göze bakmama, Stereotipik davranışlar, Objeleri dağıtma, boşaltma, yere atma, Çığlık atma, uğuldama gibi. 108

109 Aile görüşmelerinde en özen gösterilen konulardan biri ailede suçluluk oluşturmamaktır. Bunun yanı sıra, aileler çocuğun geleceği konusunda umutlandırılmamaya ama umutsuzluğa da düşürülmemeye gayret edilir. Aile görüşmeleri çocuğun tedaviye katılmaya başladığı ilk günlerde haftada bir kez başlanır, daha sonra ailenin gereksinimlerine göre düzenlenir. 109

110 Otistik çocukların aileleriyle çalışılırken özen gösterilmesi gereken noktalar şunlardır: 1. Ailede suçluluk duygusu yaratmamak. 2. Gelecekle ilgili umutlarının dozunu ayarlamak. 3. Çocukların gösterdiği bireysel farklar ve farklı gelişim hızları üzerinde durmak. 110

111 4. Çocuğun olumlu özelliklerini göstermek. 5. Ailenin çocuğu ile çalışma konusunda hevesini artırmak. 6. Ailenin sorularına yanıt vermek. 7. Çocuğun özellikleri dikkate alınarak bilgilendirmek. 111

112 Aile görüşmelerinde çocuklarla neler yapıldığının sadece teorik olarak anlatılması ile yetinilmemelidir. Anne babaların çocukları ile olan ilişkileri oyun odasında izlenebilir. Ailelerin çocuklarla terapistlerin kurduğu ilişkiyi gözlemeleri de sağlanabilir. Anneler babalar aynalı odalardan ya da oyun odasına bağlı kamera aracılığı ile terapistleri gözleyebilirler. Ailelerle gözlem sonrası tartışma toplantıları yapılabilir. 112

113 Aile danışmanlığı esnasında, özellikle istenmeyen davranışların söndürülmesi, tutarlı davranılması konusu ağırlık taşımalıdır. Bu toplantılar sırasında, anne çocuk etkileşimi de gözlenerek annenin yaşadığı güçlük olursa, nasıl çözeceği konusunda yardımcı olunur. Anne baba gruplarında anneler babalar genellikle çocuklarının sorunlarına ilişkin bilgi alma çabası içinde olabilmektedirler. 113

114 Bu aileler uzun yıllardan beri kapalı sistem içinde yaşadıklarından empati yapmaya, paylaşmaya, çözüm yolları bulmaya henüz hazır olmayabilirler ve sadece terapistleri ilişki kurulacak kişiler olarak görebilirler. 114

115 Grup içinde işlenen konular genellikle şunlardır: Doktorlar ile ilişkiler, doktorlara duyulan öfke, Tedavinin maddi açıdan getirdiği külfet, ekonomik sorunlar, Annelerin sosyal destek azlığına bağlı olarak yaşadıkları tükenmişlik, Aile içinde diğer çocuklarıyla yaşanan güçlükler, 115

116 Çocuklarını ihmal etmiş olabileceklerine ilişkin endişeler, Otistik çocukların eğitim sorunları, Otistik çocuklarının toplum içindeki davranışları ve aileyi güç durumda bırakmaları, Büyüme ve buna ilişkin kaygılar. Anne babaların kendi zorluklarını, duygularını konuşmasına daha çok fırsat verecek tüm aile bireylerinin katılacağı, bir grup faaliyetine de girişilebilir. 116

117 Rett bozukluğunun en önemli özelliği doğumdan sonra normal bir işlevsellik dönemini izleyen birden çok özgül bozukluğun gelişimidir. Bireylerin prenatal ve perinatal gelişme dönemleri ve ilk 5 ay boyunca psikomotor gelişmeleri normaldir. Doğumda kafa çevresi de normal sınırlardadır. 117

118 118

119 5 ile 48 inci aylar arasında kafa büyümesi yavaşlayabilir. 5 ile 30 uncu aylar arasında daha önceden kazanılmış amaca yönelik el becerileri ve ince motor becerileri yitirmenin ardından, basmakalıp el bükme ya da el yıkamaya benzer el hareketleri yapmaya başlarlar. Bozukluğun başlangıcını izleyen ilk birkaç yıl içinde çevreye olan ilgide azalmalar olabileceği gibi, daha sonraları toplumsal etkileşim yeniden gelişebilir. 119

120 Erken çocukluk çağında bu çocuklar tipik bir tür sosyal gülümseme takınır, insanlara bakar ya da bakışlarıyla delip geçer, ancak onlarla sosyal iletişim içine girmezler. Yürümede ya da beden hareketlerinde koordinasyon bozulur, ileri derecede psikomotor yavaşlamanın yanı sıra sözel anlatım ve dili algılamada ileri derecede bozukluklar vardır. 120

121 121

122 Kollar göğüste ve çenenin önünde içe doğru çevriliyken elleri döndürerek bükme, el yıkama ya da el yalama şeklindeki basmakalıp hareketler, yiyecekleri uygun şekilde çiğnememe, mesane ve barsak kontrolünü kazanamama, aşırı salya akması ve dilin dışarı çıkması eşlik eder. Ayakta durma ve yürümelerinde dengeyi sağlayabilmek için bacaklarını açarlar, kasları hipotoniktir. 122

123 Diğer yaygın gelişimsel bozukluklar erkeklerde yaklaşık 3-4 kat daha sık görülürken, Rett bozukluğu sadece kızlarda ortaya çıkmaktadır. X e bağlı dominant bir genin yol açtığı düşünülmektedir ve erkeklerde ölümcül olduğu bildirilmektedir. Tedavi: Özgün tedavisi yoktur. Nörolojik ve fiziksel belirtilere yönelik tedavinin yanı sıra beceri kazandırmaya yönelik tedavi yapılabilir. Genellikle eğitim yapılamamaktadır. Basmakalıp davranışların denetimi için davranışsal ve ilaç tedavilerine gereksinim olabilir. 123

124 Gillberg ve Gillberg in (1989) Asperger Sendromu için önerdikleri tanı ölçütleri: 1. KARŞILIKLI SOSYAL ETKİLEŞİMDE CİDDİ DÜZEYDE BOZUKLUK (Aşağıdakilerden en az ikisinin olması) Akranla ilişki kurmada yetersizlik Akran ilişkisine istekli olmama Sosyal verileri değerlendirememe Sosyal ve duygusal yönden uygunsuz davranma 2. SIĞ İLGİ DAĞARCIĞI (Aşağıdakilerden en az birinin olması) Diğer etkinlikleri dışlama Yineleyici saplantılar Anlamdan çok mekaniğe yer verme Düşünmeden alışkanlıkla hareket etme 3. RUTİNLERDE ISRAR ETME (Aşağıdakilerden en az birinin olması) Kendisi için Başkaları için 124

125 125

126 4. KONUŞMA VE DİL SORUNLARI (Aşağıdakilerden en az üçünün olması) Gelişimsel gecikme Dilin kullanımında yüzeysel bir iyi gelişmişlik Formal, ayrıntıcı, bilgiçlik taslayan bir konuşma biçimi Garip, teknik bir konuşma, tuhaf ses özellikleri Kastedilen anlamların dışındaki kullanımları kavrayamama 5. SÖZEL OLMAYAN İLETİŞİM SORUNLARI (Aşağıdakilerden en az birinin bulunması) Jestlerin, mimiklerin sınırlı kullanımı Hantal beden dili Yüz ifadesinde sınırlılık Uygunsuz ifade Alışılmışın dışında, dik bakış 6. HAREKETLERDE HANTALLIK Nörogelişimsel beceri azlığı 126

127 Asperger Bozukluğu A. Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren toplumsal etkileşimde nitel bozulma: 1. Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el-kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi birçok sözel olmayan davranışta belirgin bir bozulmanın olması. 2. Yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe. 3. Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama (örn. İlgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme) 4. Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme. B. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması: 1. İlgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya da birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma. 2. Özgül, işlevsel olmayan, alışılageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma. 127

128 3. Basmakalıp ve yineleyici motor manyerizmalar (örn. Parmak şıklatma, el çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri) 4. Eşyaların parçalarıyla sürekli uğraşıp durma. C. Bu bozukluk, toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında klinik olarak belirgin bir sıkıntıya neden olur D. Dil gelişiminde klinik açıdan önemli bir gecikme yoktur (örn. 2 yaşına gelindiğinde tek tek sözcükler, 3 yaşına gelindiğinde iletişim kurmaya yönelik cümleler kullanılmaktadır). E. Bilişsel gelişmede ya da yaşına uygun kendi kendine yetme becerilerinin gelişiminde, uyumsal davranışta (toplumsal etkileşim dışında) ve çocuklukta çevreyle ilgilenme konusunda klinik açıdan belirgin bir gecikme yoktur. F. Başka özgül bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk ya da Şizofreni için tanı ölçütleri karşılanmamaktadır. 128

129 129

130 Asperger sendromlu hastalarda uyumun derecesi hastanın beceri düzeyi ve çeşitliliği ve duygudurumu ile bağlantılıdır. Nörogelişimsel, kognitif ve ruhsal gelişimle birlikte becerilerde, sosyal açılımda artma, özgül beceri alanlarına yönelik uğraş seçimi, birlikte bulunan diğer psikiyatrik hastalıklar gidişi belirleyen ölçütlerdir. 130

131 Tedavi: Asperger sendromunun belirgin bir tedavisi yoktur, ancak çocuğun normal yaşama uyum sağlamasına, güçlüklerinin ele alınmasına yönelik uygun eğitim ve yaklaşımlar önemlidir. Düzenli rutinlere göre yapılandırılmış bir eğitim çok yararlıdır. Eğitim asperger sendromlu çocuklarda özel ilgi alanlarının geliştirilmesi ve sosyal beceriler yönünden deneyim kazandırılması açısından önem taşımaktadır. 131

132 Asperger sendromlu çocuklar normal çocukların gittiği okullara gidebilirler ancak özel eğitim destekli programlar onlar için daha da yararlı olabilir. Aileye Asperger sendromunun nitelik ve sürecine ilişkin aydınlatıcı bilgi verilmeli, hastalığı kabullenmeleri yönünde onlara destek olunmalıdır. 132

133 Otizmin kesin tanısı için kullanılmakta olan nesnelobjektif bir yöntem bulunmamaktadır. Bugün için herhangi bir biyolojik tetkik yöntemiyle otizm tanısı konması olası değildir. Otizm tanısı koyma sürecinde yardımcı olacak bazı davranış çizelgeleri, soru kağıtları ve tarama testleri bulunmaktadır. Bu yöntemler otizm tanısı koymada yardımcı olduğu gibi, otizm tanısı konmuş çocukların davranışlarını belirlemede ve otizm derecesini saptamak bakımından geçerli standardize edilmiş ölçeklerdir. Otistik bir çocuğun davranışlarını sistematik olarak gözlemlemek ve aileye ayrıntılı sorular sorabilmek için geliştirilen yöntemleri ele alalım.

134 PEP-R, Teacch Programının değerlendirme ölçeği olarak kullanılmaktadır. 6 ay ve 7 yaş arası yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocukları değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir.

135 Gelişimsel ve Davranışsal olarak 2 ana alandan değerlendirilmektedir. Gelişimsel alanda 7 alt alanda ( taklit, algı, ince motor, kaba motor, bilişsel, el-göz koordinasyonu, sözel), davranışsal boyutu da 4 alt alanda (ilişki ve duygulanım, oyun ve materyallere ilgi, duyusal tepkiler, dil) incelenmektedir.

136

137 18 aylıktan itibaren kullanılabilen güvenilir bir tarama testidir. Ortalama uygulama süresi 10 dakikadır. Evet ve hayır olarak yanıtlanabilen 23 adet soru vardır aylarda uygulanabilecek bu test ilk etap ölçeğidir. Erken tanıda yardımcı olur. Eğer çocukta otizme işaret eden bir sonuç ortaya çıkarsa, başka tanı yöntemlerini uygulamaya gidilir.

138 ORTAK DİKKAT İşaret etme Gösterme Göz ile takip etme

139 İlgi alanlarını paylaşmak için (Sosyal amaçlı) işaret etme İsteğini elde etme amaçlı (İsteğini gösterme) işaret etme

140 Hayale dayalı özelliklerin insanlara, nesnelere ya da olaylara ithaf edilmesi Semboliktir Bir nesnenin başka bir nesne yerine kullanılabilmesi Ortamda olmayan bir nesne ya da özellik varmış gibi davranılması Farklı gelişim basmaklarında farklı şekillerde görülebilir

141 1. Çocuğunuz hoplatılmaktan, sallanmaktan hoşlanır mı? 2. Çocuğunuz başka çocuklara ilgi gösterir mi? 3. Çocuğunuz bir yerlere tırmanmaktan (merdiven çıkmak gibi) hoşlanır mı? 4. Çocuğunuz "ce-ee" oynamaktan hoşlanır mı? 5. Çocuğunuz bir şeylerle oynuyormuş gibi (telefonda konuşuyormuş gibi yapmak, (bebeklere bakıcılık yapıyormuş gibi oynamak ya da şakadan bir şeyler yapmak gibi) yapar mı? 6. Çocuğunuzun bir şeyi göstermek, bir şey istemek için işaret parmağını kullandığı olur mu? 7. Çocuğunuzun işaret parmağını bir şeylere olan ilgisini belli etmek için kullandığı (ilgilendiği bir şeyi paylaşmak amacıyla) olur mu? 8. Çocuğunuz küçük oyuncaklarla amacına uygun şekilde oynayabilir mi? (ağzına götürmek, elide gezdirmek, yere atmak gibi amaca uygun olmayan hareketler dışındaki oyunlar kastedilmektedir. Arabayı sürmek, inşaat yapmak için legoları kullanmak gibi oyunlar amaca uygun oyunlardır) 9. Çocuğunuzun bir nesneyi size göstermek için getirdiği olur mu? 10. Çocuğunuzun gözünüzün içine 1-2 saniyeden fazla baktığı olur mu?

142 11. Çocuğunuzun sese aşırı tepki gösterdiği (örn:kulaklarını kapatmak) olur mu? 12. Çocuğunuz sizi gördüğünde, ya da siz gülümsediğinizde karşılık olarak gülümser mi? 13. Çocuğunuz sizi taklit eder mi? (örn: yüzünüze komik bir şekil verdiğinizde sizi taklit etmesi) 14. Çocuğunuzu adıyla çağırdığınızda yanıt verir mi? 15. Odada bir oyuncağı işaret etseniz çocuğunuz ona bakar mı? 16. Çocuğunuz yürüyor mu? 17. Çocuğunuz bakmakta olduğunuz şeylere ( sizin nereye baktığınızı görmek amacıyla) bakar mı? 18. Çocuğunuz ellerini yüzüne yaklaştırıp parmaklarıyla alışılmadık hareketler yapar mı? 19. Çocuğunuz sizin dikkatinizi kendi yaptığı aktiviteye çekmeye çalışır mı? 20. Çocuğunuzun işitme problemi olduğundan hiç şüphelendiniz mi? 21. Çocuğunuz insanların söylediklerini anlar mı? 22. Çocuğunuzun zaman zaman boşluğa baktığı, amaçsızca dolandığı olur mu? 23. Çocuğunuz alışkın olmadığı bir şeyle karşılaştığında sizin reaksiyonunuzu öğrenmek

143 Türk çocukları üzerinde uygulanırken, bir çocuğun M-CHAT te başarısız olması ve otizm şüphesi olan çocuk olarak değerlendirilmesi için değerlendirilen çocuğun 7 kritik maddenin en az herhangi ikisinde ya da tüm 23 maddenin en az herhangi üçünde başarısız olması gerekmektedir.

144 Otizmde Davranış Soru Kağıdı olarak adlandırılabilecek bu test 1980 de basılmıştır. Anne-baba ya da çocuğun davranışını iyi bilen öğretmenler tarafından işaretlenir. Bu testte duyular, ilişki kurma, beden ve nesne kullanımı,dil, sosyallik ve özbakım olmak üzere 5 alanda 57 soru vardır.

145 AİLESEL ETMENLER DB gösteren çocuk ve ergenlerin aileleri bazı tipik özellikler göstermektedir. Bunlar genellikle kentlerde, düşük sosyoekonomik düzeye sahip, parçalanmış ailelerin çocuklarıdır. Baba genellikle evden uzaktır veya terk etmiştir. Antisosyal kişilik özelliği taşıyan, alkol veya madde bağımlılığı gösteren kimselerdir. 145

146 Annelerde ise yüksek oranda depresyon, kişilik bozukluğu, somatizasyon söz konusudur. Bir diğer görüşe göre DB gösteren çocuk ve ergenlerde parçalanmış aile yapısından ziyade kaotik aile yapısı rol oynamaktadır. Ülkemizde DB gösteren ergenlerde bu aile özelliklerinin yanı sıra dikkati çeken bir diğer özellik de geniş aile ortamı ve bu ortamda çocukluk döneminde annebaba dışındaki pek çok aile üyesinin çocuğa karşı gösterdiği aşırı ilgidir. 146

147 Böyle bir aile ortamında yetişmiş olan ergenin çocukluk öyküsünde ilk veya tek erkek çocuk olması dikkat çekmektedir. İsteklerinin gereğinden fazla yerine getirildiği, hiçbir engellenmeyle karşılaşmadığı, eğitiminde hiçbir şekilde cezanın yer almadığı görülmektedir. Ergenlik öncesi dönemde çocuğun saldırgan ve yıkıcı davranışlarının dikkati çekecek boyutlara ulaşması büyükannedede, amca, teyze gibi yakınların çocuktan uzaklaşmasına ve reddetmelerine yol açmaktadır. 147

148 Bazı ergenlerde ise anne-babanın kendi ailelerine olan bağımlılıklarını sürdürdükleri, anne- baba olarak işlevlerini yerine getirmekte yetersiz kaldıkları görülmektedir. Çocuğun erken dönemlerde anne-baba tarafından reddedilmiş olması veya aile içinde tacize uğraması da DB nun etyolojisinde yer alan diğer etkenleri oluşturmaktadır. 148

149 SOSYOKÜLTÜREL ETMENLER Bir diğer etmende sosyoekonomik yönden yoksunluk içinde olan çocukların kabul gören yollardan gereksinimlerini karşılayamamaları ve toplumda bir statü elde edemeyecek olmalarıdır. İçinde bulundukları bu durum onları toplumun reddettiği yollardan amaçlarına ulaşmaya sevk etmektedir. Bir bakıma bu çocukların içinde bulundukları alt kültürlerde bu tür davranışlar kabul gören ve olağan karşılanan davranışlar ve değerlerdir. 149

150 PSİKOLOJİK ETMENLER Kaotik aile ortamından gelen, reddedilmiş olan çocuklar öfkeli, yıkıcı, tahripkar olmakta ve olgun ilişkiler kurabilmek için gerekli olan engellenmeye tolerans geliştirememektedirler. Bu çocukların rol modelleri zayıftır ve genellikle değişkendir. Bu nedenle ego ideali ve bilinçlilik geliştiremezler ve toplumsal normları benimsemekte yetersiz kalırlar. 150

151 Psikanalitik görüşe göre yıkıcı davranışlar yaşamın ilk yılında bağlanmanın gerçekleştirilememesinden kaynaklanır veya psikoseksüel gelişim dönemlerindeki başarısızlığa karşı ortaya çıkar. 151

152 TACİZ VE KÖTÜ MUAMELE Uzun süreli saldırganlığa maruz kalmış ve özellikle fiziksel tacize uğramış çocuklar genellikle saldırgan davranış örüntüleri sergilerler. Bu tür çocuklar kendilerini sözel olarak ifade edemezler ve bu güçlükleri onların kendilerini fiziksel yolla ifade etmelerine neden olur. 152

153 Bunun yanı sıra ciddi şekilde tacize uğramış çocuk ve ergenler aşırı bir duyarlılık gösterirler, zararsız durumları bile yanlış yorumlarlar ve şiddet göstererek tepki verirler. Her fiziksel davranış DB ile eş anlamlı değildir. Ancak bir çocuğun aşırı bir duyarlılıkla tepki vermesi ve şiddet göstermesi de başkalarının haklarına saldırı anlamını taşır. 153

154 Davranım Bozukluğunun Tanı Ölçütleri A. Sürekli ve tekrarlayıcı biçimde başkalarının temel haklarına saldırı veya yaşa uygun toplumsal norm veya kuralların saldırıya uğratılması, son 12 ayda aşağıdaki ölçütlerden en az üçünün (veya daha fazla) ve son altı ayda en az bir ölçütün var olması Kişilere ve hayvanlara saldırganlık 1) Sık sık başkalarına kabadayılık etme, tehdit etme, gözdağı verme 2) Sık sık fiziksel kavga başlatmak 3) Başkalarına ciddi fiziksel zarar verebilecek şekilde bir silah kullanmıştır (örn. Sopa, taş, kırık şişe, bıçak, tabanca) 4) Kişilere fiziksel olarak acımasızdır 5) Hayvanlara fiziksel olarak acımasızdır 6) Kurbanla yüz yüze gelerek hırsızlık yapmıştır (örn. Saldırarak soygun, çanta kapıp kaçma, gasp, silahlı soygun) 7) Bir kimseyi cinsel ilişkiye zorlamıştır 154

155 Mülkiyetin Tahribi 8) Ciddi bir zarar vermek amacıyla bilerek yangın çıkarmıştır 9) Başkalarının mülküne bilerek zarar vermiştir (yangın çıkarmanın dışında) Sahtekarlık veya Hırsızlık 10) Başkasının evine, binasına, otomobiline zorla girmiştir 11) Herhangi bir şey elde etmek veya hoş görünmek veya itirazla karşılaşmamak için sık sık yalan söyler (örn. Başkalarını aldatır ) 12) Kurbanla karşılaşmaksızın değerli şeyleri çalmıştır (zorla girmeksizin mağazalardan hırsızlık, sahtekarlık) Kuralların Ciddi Biçimde Bozulması 13) Anne-babanın yasaklamasına karşın sık sık geceyi dışarıda geçirmek, 13 yaşından önce başlamış olması 14) Anne- babayla veya anne-baba yerini tutan kimselerle yaşarken en az iki kez gece boyu evden kaçmış olmak (veya bir kez uzun süreli dönmemiş olmak) 15) Sık sık okuldan kaçmak, 13 yaşından önce başlamış olması 155

156 B. Davranışlardaki bozukluğun klinik olarak anlamlı biçimde sosyal, akademik veya mesleki uğraşlarda bozulmaya neden olması C. Eğer kişi 18 yaşında veya daha büyükse, ölçütler Antisosyal Kişilik Bozukluğunu karşılamıyorsa Başlangıç yaşına göre tiplerin belirlenmesi Çocuklukta başlayan tip: Davranış bozukluğu için tipik olan en az bir ölçütün 10 yaşından önce başlamış olması Ergenlikte başlayan tip: Davranış bozukluğu için tipik olan hiçbir ölçütün 10 yaşından önce bulunmaması Şiddetin belirlenmesi Hafif derecede: Tanı koymak için gerekli davranış sorunlarının birkaçı vardır ve davranış sorunları başkalarına çok az düzeyde zarar veriyordur Orta derecede: Davranış sorunlarının sayısı ve başkalarına olan etkisi hafif ile ağır arasında orta bir yerdedir Ağır derecede: Tanı koymak için gerekli davranış sorunlarının pek çoğu vardır veya davranış sorunları başkalarına çok fazla zarar veriyordur 156

157 DB nun tedavisi zor olup, genellikle çok yönlü bir terapinin uygulanması gerekir. Bu grupta konuşmaya dayalı klasik terapi yöntemlerinin yararlı olduğunu söylemek mümkün değildir. DB nun tedavisinde çocuk veya ergenle birlikte sorunlu davranışlarında etkisi olan çevrenin (aile, okul, toplum gibi) hedef alındığı multisistematik terapi ile daha etkin sonuç elde edilebilmektedir. 157

158 İlaç Tedavisi Psikoterapi: DB tedavisinde etkili bir yöntem davranışçı ve bilişsel terapilerdir. İletişim yetileri, sorun çözüm yetisi, dürtü kontrolü, öfke kontrolü gibi bilişsel alandaki bozuklukların düzeltilmesi amaçlanır. Aile: DB tanısı almış çocuk ve ergenlerin ailelerinde anne-babanın çocuk eğitimine ilişkin işlevinin geliştirilmesi ve anne-babanın çocuktaki davranış bozukluklarına yol açan dinamikleri görmesi amaçlanır. Annebabanın çocuğun istenmeyen davranışlara yol açan tutumlarını fark etmeleri ve bunları nasıl değiştirebileceklerini öğrenmeleri sağlanır. 158

159 Okul: Okul genellikle çocuk için başarısızlık nedeniyle engellenme yaşadığı bir kaynaktır. Öğretmenleri ve arkadaşları tarafından sevilmez ve istenmezler. Okul aynı zamanda DB gösteren diğer çocukları buldukları, grup oluşturdukları bir yerdir. Bazı DB vakaları çocuğun yaşadığı çevreyi ve okuduğu okulu değiştirmesinin arkasından gelişmektedir. Bu gibi durumlarda çocuk ve ergenin uyumunu sağlamasında destek olmak gerekir. 159

160 DB gösterenlerin sosyal açıdan da ele alınması ve yeni düzenlemeler yapılması gerekir. Bu tür çocukların daha uygun ve uyumlu akran gruplarına katılması, kurduğu arkadaşlıkları sürdürebilmesi konusunda desteğe gereksinimleri vardır. Genellikle günü nasıl geçirecekleri, zamanlarını nasıl dolduracakları konusunda yetersizdirler. Tedavi planında çocuğun koşullarına uygun aktiviteler içinde yer alması teşvik edilmelidir. 160

161 DB gösteren ergenler boks, karate benzeri dövüş sporlarına genellikle aşırı heveslidirler. Gerek saldırgan davranışlarını kontrol edebilmeleri, gerekse disiplin kazanmaları açısından bu tür spor faaliyetlerine katılmaları için destek sağlanmalıdır. DB oldukça sık olarak madde kötüye kullanımı veya madde bağımlılığı ile birlikte görülmektedir. Bu vakalarda madde bağımlılığı tedavisi ayrıca ele alınmalıdır. 161

162 Karşı Gelme Bozukluğu toplumsal normlara ve başkalarının temel haklarına saldırı olmaksızın olumsuz, düşmanca ve karşı çıkma tarzındaki davranışlarla belirli bir yıkıcı davranış bozukluğudur. Bu bozukluğun ilk belirtileri genellikle çocuğun davranışları normal görülse bile okul öncesi dönemde ortaya çıkar. 162

163 Bu dönemde çocukta öfke nöbeti, otoriteye karşı gelme ve yıkıcı davranışların görülmesi olağandır ve dolayısıyla KGB ile normal gelişimsel süreçleri ayırt etmek zor, hatta olanaksızdır. Ancak pek çok çocukta okul başladığı dönemde yıkıcılık, kabadayılık, kavgacılık ve karşı gelme anlamlı bir biçimde şiddetlenir. Okul çağındaki çocukta bu davranış özellikleri, okul sorunları, olumsuz akran ilişkileri ve anne-baba ile çatışmalar şeklinde bazı güçlükler ve yetersizlikler yaratıyorsa KGB olarak kabul etmek gerekir. 163

164 Davranış bozukluğu ile karşılaştırıldığında KGB nun nedenleri hakkında bilinenler çok azdır. Çocuğa karşı açıkça katı tutum izleyen anne-babaya bir tepki olarak ortaya çıktığı varsayılmaktadır. KGB nda genellikle anne-babalar aşırı koruyucu olup, öte yandan çocuğun bakımında yetersiz kalan kimselerdir. Bir kimsenin isteklerinin yerine gelmesini istemesi ve başkalarına karşı gelmesi ya da karşı koyması normal gelişim açısından çok önemlidir. 164

165 Karşı gelme bozukluğu çocuklarda üncü aylarda en tepe noktaya ulaşır ve çocuğun negatif tutumu, gelişen özerkliğinin bir göstergesini oluşturur. Bu normal gelişimsel evre anormal derecede süreklilik kazandığında, otorite figürleri buna aşırı tepki gösterdiğinde ve karşı gelme davranışı aynı mental düzeydeki çocuğa göre daha sıklıkla ortaya çıktığında KGB na ilişkin patoloji de başlamış olur. 165

166 Karşı Gelme Bozukluğunun Tanı Ölçütleri A. Negativistik, düşmanca ve karşı gelme davranış paternlerinin en az altı ay sürmesi, bu süre içinde aşağıdakilerden en az dördünün (veya daha fazlasının) bulunması: (1) Sık sık öfkelenir. (2) Sık sık yetişkinlerle tartışmaya girer. (3) Sık sık yetişkinlerin isteklerine veya kurallarına etkin bir biçimde karşı gelir veya kabul etmez. (4) Sık sık isteyerek başkalarını rahatsız eder. (5) Çoğu kez kendi hataları veya hatalı davranışlarından dolayı başkalarını suçlar. (6) Çoğunlukla alıngandır veya başkaları tarafından kolayca kızdırılır. (7) Çoğu kez kızgın ve güceniktir. (8) Sık sık küfreder veya açık saçık dil kullanır. Not: Eğer davranışı aynı yaş ve gelişim düzeyindeki kimselerde tipik olarak gözlenen davranışlardan daha sık olarak görülüyorsa tanı ölçütü olarak kabul edin. 166

167 B. Davranışlardaki bozukluk, sosyal, akademik ve mesleki işlevlerde klinik olarak anlamlı bozulmaya neden olmuştur. C. Bu davranışlar Psikotik veya Kişilik Bozukluğu süreci dışında ortaya çıkmıştır. D. Davranış Bozukluğu ölçütlerini karşılamaz, ve 18 yaşın altında ise ve Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamıyorsa bu tanı konur. 167

168 Tedavi: KGB nun birincil tedavisi çocuk veya ergenin bireysel psikoterapisinin yanı sıra anne-babaya danışmanlık hizmeti verilmesi ve çocuğun eğitimi için gerekli yetileri kazanmaları için doğrudan doğruya eğitilmesidir. Davranış tedavisinde anne-babanın çocuğun karşı gelme davranışına yol açan tutumlarının yerini uygun davranış ve tutumların alması sağlanır. 168

169 Çocukta uygun davranışlar pekiştirilir ve ödüllendirilir, istenmeyen davranışlar görmezden gelinir veya cesaretlendirmekten kaçınılır. Bireysel psikoterapi uygulayan klinisyenler, ailede katı davranış paternlerinin hakim olduğunu ve çocuk terapistle yeni obje ilişkileri geliştirmedikçe bu paternlerin değişmediğini bildirmektedirler. Tedavide çevresel kontrolü kaldırmadan önce hastanın kendilik değerini kazanması sağlanmalıdır. 169

170 170

171 Duygudurum bozuklukları çocuk ve gençlerde de oldukça sık görülen, tekrarlayıcı, ciddi, genellikle tedaviye iyi cevap veren, ancak kronikleşebilen ya da intiharla sonlanabilen, ciddi ruh sağlığı sorunlarıdır. Çocukluk ya da gençlikte başlayan duygudurum bozuklukları, hastalığın şiddeti, prognozu ve tedaviye cevabı açısından erişkinlerde görülenlerden daha ciddidir. 171

172 Erişkinlerde olduğu gibi, çocuk ve gençlerde duygudurum bozuklukları sıklıkla başka psikiyatrik bozukluklarla birlikte görülebilir. Önemli başarısızlıklar, toplumsal sorunlar ve benlik değerinde ve saygısında düşmeler çocuk ve gençlik depresyonunun önemli bulgularındandır. Çocuklukta başlayan depresyonların birçoğunun gençlik ve erişkinlik dönemlerinde de sürdüğü anlaşılmış ve bozukluğun yaşam boyu ne biçimde geliştiğinin çalışılması ve daha iyi anlaşılması gereği görülmüştür. 172

173 Duygudurum bozukluğu ne kadar erken yaşta başlarsa, kalıtımsal etkenlerin o kadar etkin olduğu genellikle kabullenilen bir görüştür. Ayrıca, hastalık ne kadar erken yaşta başlarsa, gelişimi de o kadar olumsuz etkileyeceği için ve kişinin hastalıklı geçireceği yılları da daha fazla uzatacağı için olumsuz etkilerinin daha fazla olduğu kabul edilmektedir. Dünyanın her yerinde son yıllarda çocuk ve gençlerde intihar girişimlerinin ve ölümle sonuçlanan intiharların şiddetle artması, ilginin bu yaş grubundaki depresyonlara yönelmesinde etkin olmuştur. 173

174 Çocuk ve gençlerdeki duygudurum bozuklukları erişkinlerdeki tabloya benzerlikler göstermekle birlikte, gelişimsel ve belirtisel ayrılıklar nedeni ile ayrı özen gösterilerek incelenmesi gerekir. Ağlama ve elemli yüz görünümü erişkinlerde daha sık bulunurken, irritabilite, anksiyete ve somatik bulguların çocuklarda daha sık görüldüğü dikkati çekmiştir. 174

175 Küçük çocuklarda ise hallüsinasyonlar, üzgün yüz ifadesi, somatik belirtiler ve kendi dünyasına kapanma daha sıktır. Yaşla değişmeyen depresyon belirtileri ise depresyon duyguları ya da irritabilite, intihar düşünceleri, uykusuzluk ve konsantrasyon güçlükleridir. Tedavi: İlaç ve psikososyal yaklaşımların birleştirildiği zaman tedavide daha iyi sonuçlar alınacağı unutulmamalıdır. 175

176 İçgörüye dayalı tedaviler, oyun tedavisi, bilişsel-davranışsal tedaviler ya da bunların bütünleştirilerek kullanılmaları, çocuk ve gençlerin duygudurum bozukluklarında sık uygulanan yöntemlerdir; ancak bilimsel olarak etkinlikleri ve alınan sonuçların ne kadar süre ile kalıcı oldukları açısından yeterince çalışılmamıştır. 176

177 Bilişsel tedavide, hastanın depresyona yöneltici düşünme biçimi düzeltilmeye çalışılır. Gelecek ile ilgili olumsuzluk ve kötümserliğin düzeltilmesi, bu düşüncelerin yaratacağı depresif duyguları azaltabilir. Hastayı olumsuz düşünceye yönelten uyaranları ve eğilimleri izleme ve kontrol altına almanın öğretilmesi hastanın düşünce ve duygularını daha olumluya yöneltmekte yararlı olmaktadır. 177

178 Aileyi eğiten ve destekleyen yaklaşımların yararları çok fazladır. Diğer aile bireylerinde depresyon görülme sıklığının yüksek oluşu, bu bireylerin depresyonlarının tanınıp tedavisine yol açabilir. Ailedeki depresif duygunun ve etkileşimlerin değişimi diğer bireyler için oldukça iyileştirici özellikler gösterebilir. 178

179 Hastanın depresyonunun tedavisi, tedaviye uyulmadığında ne gibi olumsuz etkilerin ortaya çıkabileceği konusundaki bilgisinin artırılması, hastanın kazanacağı içgörü kadar yararlı bir katkıdır. 179

180 180

181 Son yıllarda tüm dünyada yaşları arasında olan gençlerde hem intihar, hem de intihar girişimi hızında çok belirgin artışlar görülmüştür. Çocuk ve gençlerde intihar hızı yaşla artmaktadır. Ergenlik çağından sonraki artışlar çok belirgindir. 181

182 Tek yumurta ikizlerinde intihar sıklığının çift yumurta ikizlerinden yüksek olması ve intihar görülen ailelerde diğer bireylerinde de intihar olasılığının sıklığı, kalıtımın önemli bir etken olduğunu akla getirmektedir. Saldırgan ve içtepkisel davranımı fazla olan kişilerde intihar tehlikesi daha yüksek bulunmuştur. 182

183 Birçok gençte, intihar girişimleri kız-erkek sevgi ilişkilerinin bitimi ya da bitmesi tehdidi ile ilgilidir. Bu gençlerde intihar girişimi yitiyi önleme ya da yitirilen kız ya da erkeği yeniden kazanmaya yöneliktir. Bunların bir kısmında danışmanın pek bir şey yapmasına gerek kalmaksızın, terk eden gencin yeniden ortaya çıkması intihar tehlikesini azaltabilir. 183

184 184

185 Sık rastlanan önemli bir neden ise okul başarısızlığı nedeni ile anne-babanın tepkisini azaltma ve affedilme amacı ile intihara kalkışmadır. Bu durumlarda ailenin tepkisinin yatıştırılıp okul başarısızlığının düzeltilmesine yönelik çabalar, intihar girişimi tehlikesini azaltabilir. Okul başarısızlığının ardında depresyon, öğrenme bozuklukları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite gibi değişik rahatsızlıkların ayırt edilebilmesi ve bunların etkin tedavisi intihar tehlikesinde çok belirgin azalmalar yapabilir. 185

186 186

187 TEDAVİ VE ÖNLEM Tedavide ilk verilecek kararlardan birisi hastanın hastane ya da başka bir yataklı tedaviye gereksiniminin olup olmadığıdır. Bu kararda intihar girişiminin ne denli şiddetli olduğu, ölüm isteğinin varlığı, süregelen, kesilmeyen intihar isteğinin var olup olmaması, intihar girişiminin amacına ne denli ulaştığı gibi etkenler önemli rol oynar. İntihar girişiminin yöneltildiği kişi ve kurumların ne tepki gösterdiğine de bakılması gerekir. 187

188 Birçok intihar girişiminde kişilerarası ilişkilerde değişim umudu bulunmaktadır. Bu girişimlerde asıl amaç yaşamın sonlanması değil, kişiler arası ilişkilerde değişim umududur. Bu durumlarda intihar girişiminin taşıdığı anlamın ve amaçların en kısa zamanda saptanması çok önemlidir. Çocuk ve gencin istediği bu değişimlerin tedavi programlarının amaçları arasına alınması, gencin intihara yönelme olasılığını azaltabilir. 188

189 189

190 Yeni çalışmalar, çocuk ve gençlerin intihar eğilimini anne-baba ya da öğretmenlerinden çok arkadaşları ile paylaştıklarını göstermektedir. Arkadaşlarının intihar edebileceğini bilen gençlerin çok önemli gerginlik ve sorumluluk duyguları altında oldukları bilinmektedir. Bu gençlerin hayat kurtarıcı bilgiyi başkaları ile paylaşmalarını kolaylaştırıcı bir kültürün gelişimi gerekir. 190

191 İntihar girişiminden sonra ise, intihara kalkışan çocuk ve gencin tedavisinde yalnızca akraba ve diğer yakınların değil, arkadaş çevresinin de destek ve yardımını kolaylaştırıcı tedavi girişimlerine gerek görülmektedir. 191

192 İntihar girişimlerine basında aşırı yer verilmesinin ya da intihar edenlerin ya da intihara kalkışanların kahramanlaştırılmasının olumsuz yönleri olduğu bilinmektedir. Sorumluluk duygusu yüksek basın ve yayın organlarının bu konuda intiharı önleme ile çalışan kuruluş ve kişilerle işbirliği yapmasının intiharı önlemede çok önemli katkıları olabilir. 192

193 SONUÇ: Çocuk ve gençlerdeki yüksek orandaki intihara kalkışmanın ve intihar olaylarının azaltılmasında, intiharla birlikte giden depresyon, davranım bozukluğu, ilaç ve yabancı madde tutkunluğunun azaltılması oldukça önemli tedavi girişimlerinden sayılabilir. İlaç, bireysel, aile ve grup tedavilerinin, akraba ve arkadaşlık çevrelerinin desteklerinin bir an önce ortaya çıkarılmasına yönelik girişimler yeni intihar girişimlerinin ortaya çıkışı tehlikesini azaltabilir. Depresyon, anksiyete, öfke ve tepkiselliğin ilaçla en kısa zamanda azaltılması intihar tehlikesini azaltabilir. 193

194 PİKA BEBEKLERDE YA DA KÜÇÜK ÇOCUKLARDA BESLENME BOZUKLUĞU ANOREKSİYA NERVOZA BULİMİA NERVOZA 194

195 195

196 Beslenme, bebek ile anne arasında karşılıklı bağın oluşması sürecinin başlangıcıdır. Bağlanmanın oluşmasında dokunma, sarılma, gülme, ağlama ve diğer davranışlar da önemli olmakla birlikte emme en temel olanıdır. 196

197 Çocuk için annenin yiyecek vermesi sevgi ile, vermemesi ceza ile özdeştir. Benzer olarak çocuğun beslenmeyi istemesini veya istememesini anne, çocuğun kendisini sevdiği veya sevmediği şeklinde yorumlar. Anne ve besin arasındaki bu sıkı ilişkiden kaynaklanan anne-çocuk ilişkisi bozuklukları yeme bozukluklarında görülebilir. 197

198 Ebeveynlerin çocuklarının yeme alışkanlıklarıyla fazla ilgilenmeleri şaşırtıcı değildir. Önceki nesilde beslenme alışkanlıkları ile ilgili katı kurallar uygulanmıştır. Daha sonra çocuğun kendi isteği ile beslenmesi güncel olmuştur. 198

199 Bebeklerin meme ile beslenmesine karşı biberonla beslenmesi tartışılmıştır. Son yıllarda bebeklerin ve çocukların yemesi gereken yiyecekler ile aşırı ağırlık artışı üzerinde durulmaktadır. Bebeklikte beslenme yönünden anneye bağımlılık tamdır. Bebeğin kendisini beslemeye başlaması 10 uncu ay civarındadır. Bu sıralarda bebeğin yiyeceklere ilgisi de artar. 199

200 Bebeklikteki beslenme sorunları fiziksel bozukluklardan ileri gelmekte ise çocuğun gücü olumsuz yönde etkilenir ve emme yeteneği azalır. Zihinsel geriliği veya fiziksel özrü olan çocuklar yeme sorunlarının ortaya çıkmasına daha fazla yatkındırlar. Genç ve deneyimsiz anneler ile sosyal ve duygusal sorunları olanlar çocuklarını beslemede güçlük çekerler. 200

201 2-3 yaşlarında çocukların iştahları azalır ve bebeklikteki hızlı büyüme yavaşlar. Bu sıralarda ebeveynler, çocuklarının yavaş yemelerinden ve yemek seçmelerinden yakınabilirler. Bundan daha da ileri olarak, bu yaş çocukların doğasında olan negativizm, bazı yiyecekleri beğenme, bazılarını beğenmeme ile birleşince ebeveynlere sorun çıkartabilir. Ancak, bu karşı gelme dönemi geçicidir. Eğer çocuğun yeme konusundaki isteklerine izin verilirse, bu yaşlarda ciddi yeme bozuklukları gelişmeyecektir. 201

202 Birçok çocuk okul öncesinde ve okulun ilk yıllarında iştahlıdır. Bu dönemde bebekliktekinden daha az yeme bozuklukları olur. Ancak bazı çocuklar, yemeyi reddetmeyi ebeveynlerine karşı bir silah olarak kullanırlar. Bu, aile içinde ciddi bozuklukların bir işareti olabilir. 202

203 Bebeklik döneminde fiziksel ve çevresel sorunlara bağlı yeme bozuklukları gelişme geriliğine yol açar. Belirgin büyüme geriliği olduğunda psikososyal gelişmede de gerilik olacaktır. Bebeklikteki geviş getirme (ruminasyon) bozukluğunun doğuştan getirilenlerle çevresel etmenlerin birbirini etkilemesine bağlı olduğuna inanılır. Yiyecek niteliğinde olmayan nesnelerin yenmesi ile belirli bir durum olan pika da ciddi sorunlara yol açabilir. 203

204 204

205 Pika sözcüğü, saksağan kuşunun latincesinden türemiştir. Pika, besin değeri olmayan maddelerin devamlı olarak yenmesidir. Çocuklar kağıt, pastel boya, zamk, pislik, ağaç, çeşitli amaçla kullanılan boyalar, dışkı, toprak veya herhangi başka nesneleri yiyebilirler. 205

206 206

207 1-1.5 yaşına kadar bunun anormal olduğu düşünülmez. Belirtilen yaşlardan önce bu maddelerin ara sıra alınması çocuklar arasında oldukça sık görülür. Normalde birçok bebek, nesnelerin neler olduğunu anlamak amacıyla birçok şeyi, ağızlarına sokar. Bundan dolayı, böyle bir durum gelişime uygunluk gösteriyorsa ve ileri düzeyde bir devamlılığı yoksa yaşına kadar bu tanının konmaması önerilir. 207

208 Pika ile ilgili yeteri kadar epidemiyolojik çalışma yoktur. Ancak, 6 yaşına kadar olan çocuklarda sık olduğu düşünülür. Çeşitli kültürlerde ve bazı düşük sosyoekonomik gruplarda yüksek oranda olduğu bilinmektedir. Pikanın, mental retardasyonlu çocuklar arasında %10-25 oranında olduğu tahmin edilmektedir. 208

209 Pikanın tanı ölçütleri: a) En az 1 ay süreyle yenebilir olmayan maddeleri sürekli olarak yeme. b) Yenebilir olmayan maddelerin yenmesinin gelişim düzeyine göre uygun olmaması. c) Bu yeme davranışının kültürel açıdan onanan bir uygulamanın bir parçası olmaması. d) Bu yeme davranışı sadece başka bir ruhsal bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile (örn. Mental redardasyon, yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni) ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek kadar ağır olması. 209

210 Çocuğun ihmal edilmesi ve iyi denetlenmemesi pikanın görülmesini artırır. Pikanın klinik önemi üç yönden ele alınabilir. Birincisi, pika çocukluk otizmi ve mental retardasyon gibi gelişimsel bozuklukların belirleyici bir özelliği olabilir. 210

211 İkincisi, çocuğun ciddi bir şekilde ihmal edildiğini veya kötüye kullanıldığını anlatan bir davranış biçimidir. Üçüncüsü ise, besin niteliğinde olmayan maddelerin yenmesiyle kurşun zehirlenmesi, bağırsak tıkanması, anemi ve asalaklar gibi tıbbi komplikasyonlara yol açmasıdır. Bu nedenlerle pikanın ölümcül olabileceği öngörülür. 211

212 Pikanın tedavisi onun iyi tanınmasına, çocuğa güvenilir bir ortam sağlanmasına, yeterli denetimin verilmesine ve ebeveynler ile çocuk arasındaki doyurucu ilişkilere dayanır. Psikososyal yoksunluk altında yaşayan deneyimsiz ebeveynler, ebeveynlik yetenekleri yönünden desteğe ve rehberliğe gereksinim duyabilirler. Komplikasyonlar ortaya çıktığında bunlar doğrudan tedavi edilmelidir. 212

213 Genel nüfustaki bebekler arasında beslenme bozukluklarının görülme sıklığı ile ilgili yapılmış çalışmaların sayısı azdır. 213

214 214

215 Bebeklerde ya da küçük çocuklarda beslenme bozukluğunun tanı ölçütleri: a) Belirgin bir biçimde kilo alamama ya da en az 1 aylık bir sürede belirgin bir kilo kaybı ile giden, sürekli olarak yeterince yemek yemiyor olma ile kendini gösteren beslenme bozukluğunun olması. 215

216 b) Bu bozukluğun eşlik eden bir genel tıbbi duruma bağlı olmaması. c) Bu bozukluğun başka bir mental bozuklukla ya da hazır yiyecek bulunmaması ile daha iyi açıklanamaması. d) Başlangıcının 6 yaşından önce olması. 216

217 Bebeklerde beslenme bozukluklarının ayrılma ve bireyselleşmedeki gelişimsel bir sorunu yansıttığı ileri sürülür. Besinleri reddetmenin, özerklik ile bağımlılık arasındaki çatışmayı aktardığı varsayılmaktadır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda beslenme bozukluğunun başlangıcı 6 ay ile 3 yaş arasındadır. 217

218 Bazı olgularda yiyeceklerin seçilmesi o kadar fazladır ki, midenin büyüme ve gelişmesinde gerilik olabilir. Böyle bebek ve çocukların ebeveynleri nasıl davranacaklarını bilemeyecek kadar kaygılı olabilirler. Dolayısıyla çocuğun gereksinimlerine uygun cevaplar veremezler. 218

219 Böyle durumların ergenlikteki anoreksiya nervozanın temelini oluşturduğuna ilişkin düşünceler vardır. Bu görüşün aksini savunanlar ise yemek reddi gösteren bebek ve çocuklarda, anoreksiya nervoza tanısı için gerekli olan beden imgesi bozukluğunun olmadığını ve çocuğun yapısına bağlı olarak anoreksiya nervoza riski gösteren yeterli kanıtların bulunmadığını ileri sürerler. 219

220 Sorun nasıl kabul edilirse edilsin, devamlı besin reddi gösteren bebek ve çocukların güç yönetildikleri, diğer davranış alanlarında da benzer güçlüklerin olduğu ve yeni uyaranlara olumsuz yanıtlar verdikleri söylenebilir. Böyle bebek ve çocukların uyaranları kontrol etmelerinde güçlü özerklik gereksinimleri vardır. 220

221 Okul öncesi çocuklarda beslenme sorunlarının görülme sıklığı %12-34 arasında tahmin edilmektedir. Birçok küçük çocuk normal yemek yeme tutumu göstermekle birlikte bazıları küçüklükten beri yeni yiyeceklere karşı direnç, yemek sırasında veya sonrasında kusma gibi nedenlerle ortaya çıkan beslenme sorunları sergilerler. 221

222 Küçük çocuklar genellikle, yeni yiyeceklerden çok bildikleri yiyecekleri yerler. Bu yenilik korkusunun nasıl ortaya çıktığı ve geliştiği iyi bilinmemektedir. Yenilik korkusu, olumsuz sonuçların ortaya çıkmasına izin verilmeden, yeni yiyeceklerin tekrarlayan bir biçimde verilmesi ile azalır. Ancak birçok ebeveyn yeni bir yiyeceğe çocuğun gösterdiği ilk tepkiyi anlayışla kabul etmemekte ve bu yiyeceği çocuğun yemek listesinden hemen çıkarmaktadır. 222

223 Yeni yiyeceğin sık tanıtılması ile yenilik korkusuna tepki azalacak ve çocuk artan yiyecek çeşitlerini kabul edecektir. Yeme sorunu olan çocuklar genellikle uzmanlar tarafından geç dönemde görülür. Zor kullanılarak çocuğun beslenmesi uzun dönemde sorunun artmasına neden olur. Önerilen beslenme konusunda ebeveynlerin yaptığı hayret verici taktiklere ve oyunlara son vermek ve çocuğu yiyeceği kabul etmesi için cesaretlendirmektir. 223

224 Yemek zamanı yemek için olmalı ve belirli bir süreyle sınırlandırılmalıdır. Okul öncesi çocuklar için uygun olan süre en fazla 20 dakikadır. Yemeğe çocuğun bildiği yiyeceklerle başlanması ve daha sonra küçük miktarlarda farklı yiyeceklerin eklenmesi uygun bir denemedir. Bu sırada çocukta olumlu davranışlar ortaya çıkarsa ödüllendirilmelidir. 224

225 Başarı sağlandığında çocuk için gerekli olan besinler artırılır ve sık sık olumlu pekiştireçler verilir. Çocuğun ailesi ile birlikte yemesi için cesaretlendirilmesi gerekir. Birçok olguda çocuğun arkadaşları ile birlikte yemesi güçlü bir güdülenme sağlar. Ayrıca bu model, kabul edilen yiyeceklerin çeşitliliğinde de artışa neden olur. 225

226 Toplumsal ortamda iyi yemek yiyen çocuklar başkalarının yediği yiyeceklere ilgi duyanlardır. Bu yöntem kullanılarak çocuğun doğal yiyecekleri yemesi de sağlanabilir. Ebeveynler çoğunlukla lezzetli yiyecekleri çocuğun istenen davranışlarını ödüllendirmek için sunarlar. Böyle sunuşlar, çocuğun ödüllendirilme konusunda güçlü bir isteği yoksa, yiyeceğe karşı olan tutumunda olumsuz değişmelere neden olabilir. 226

227 AN, birey, en düşük düzeydeki normal beden ağırlığına ulaşmayı reddeder, aşırı derecede şişmanlamaktan korkar ve beden boyutları ve ölçütlerine ilişkin belirgin bir algı bozukluğu gösterir. 227

228 228

229 Dolayısıyla AN nin bireyin kendini tahrip edecek düzeyde zayıf olma isteğinin yanında beden imgesindeki bozuklukla karakterize olduğunu söylemek mümkündür. Hastada yemek yemeyi reddetme sonucu gelişen kilo kaybı yaşamını tehdit edecek düzeye ulaşabilir. 229

230 Ruhsal bozukluklar içinde ölümle sonuçlanabilen nadir bozukluklardan birisidir. AN etyolojisinde biyolojik, psikolojik ve sosyal etmenlerin bir arada rol oynadığı oldukça karmaşık ruhsal bir bozukluktur. 230

231 Sosyal Etmenler: Toplumun zayıflık ve beden egzersizlerine verdiği önem AN hastalarını destekleyen bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde moda hemen tamamen zayıf kadınlara yönelik olup, mankenler basında baş köşeyi işgal etmektedirler. 231

232 Hastalığın ortaya çıktığı ergenlik dönemi bireyin çevrenin bakış açısına aşırı önem verdiği ve başkalarının gözünde nasıl göründükleri sorunuyla aşırı bir uğraş içinde oldukları dönemdir. Toplumdaki bu eğilim ergen kızlarda AN nin ortaya çıkmasında önemli bir rol oynamaktadır. 232

233 AN ye özgü bir aile yapısı tanımlanmamıştır. Ancak bazı bulgular bu hastaların ailelerinde yakın, fakat sorunlu ilişkilerin söz konusu olduğunu göstermektedir. Genellikle aile öyküsü depresif, alkol bağımlısı veya herhangi bir yeme bozukluğu gösteren hastaların aile öyküleriyle benzerlik göstermektedir. 233

234 Psikolojik ve Psikodinamik Etmenler: AN, ergende daha bağımsız olma beklentisine ve aynı zamanda sosyal ve cinsel işlevsellikteki artmaya karşı bir tepki olarak ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda diğer alanlardaki zihinsel uğraşlarının yerini yeme ve kilo sorunları almaktadır. Bu zihinsel uğraşlar obsesyonlarla benzerlik göstermektedirler. Pek çok hasta bedenlerinin sanki annebabalarının kontrolü altında olduğu duygusu içindedir. 234

235 Kendini tahrip, hastanın tek ve özel bir kişilik olarak değer kazanmak için gösterdiği bir çaba olabilir. Bu yolla hasta olağan dışı bir disiplinle özerklik ve kendilik duygusu geliştirme isteğindedir. Psikanalistler AN hastalarının annelerinden psikolojik olarak ayrışmayı başaramadıklarını kabul etmektedirler. 235

236 Açlıkla kendini öldürme, bilinçdışı olarak bu içrel nesnenin (obje) büyümesini önlemeye ve bu nedenle onu yok etmeye yöneliktir. Çoğu kez hasta ve ailesi arasındaki etkileşime yansıtmalı (projektif) bir etkileşim süreci de karışmaktadır. Pek çok hasta oral doyumu açgözlülük gibi ve kabul edilemez olarak algılar ve bu tür istekleri yansıtmalı olarak reddeder. 236

237 237

238 Anoreksiya nervoza tanı ölçütleri: A. Yaşa ve boya göre normal olan en düşük beden ağırlığına ulaşmayı reddetme (örneğin beklenen beden ağırlığının %85 inden daha az ağırlığa yol açacak kilo kaybı veya büyüme döneminde beklenen beden ağırlığına sahip olmayı sağlayacak biçimde beklenen kilo alımını gerçekleştirememe, beklenen beden ağırlığının %85 inden daha az kiloya sahip olma). 238

239 B. Beklenenden daha az bir beden ağırlığına sahip olduğu halde kilo almaktan ve şişman biri olmaktan aşırı korkma. C. Kişinin beden ağırlığını, büyüklüğünü ya da biçimini algılamada bozukluk olması, örn. Bir deri, bir kemik haline gelmişken bile kişi kendisini şişman olarak hissettiğini ileri sürer, beklenen ağırlığın açıkça altında olduğu zaman bile vücudunun bir bölgesinin aşırı şişman olduğuna inanır. 239

240 D. İlk adet sonrası kadınlarda amenore, yani ardışık üç menstural siklusun olmaması. Tipinin Belirlenmesi: Kısıtlı tip: Var olan AN nöbeti sırasında kişi düzenli olarak ziyafet tarzı yeme ya da kusma davranışı içinde değildir (kendi yarattığı kusmalar veya laksatif, diüretik veya lavman gibi). 240

241 Tıkınırcasına Yeme/Çıkarma Tipi: Var olan AN nöbeti sırasında kişi düzenli olarak aşırı yemek yeme ve kusma davranışı içindedir (örn. Kendi yarattığı kusma veya laksatif, diüretik, lavman kötüye kullanımı). 241

242 Tedavi: Daha önce söz edildiği gibi AN da ruhsal bozukluklar aynı zamanda tıbbi komplikasyonlara yol açar. Dolayısıyla tedavi kapsamlı bir biçimde planlanmalı ve gerekirse hasta yatırılarak tedavi edilmelidir. Bu hastalarda bireysel tedavi, davranışçı yaklaşım, aileye danışmanlık hizmeti ve aile terapisi kombine olarak uygulanır. 242

243 AN tedavisinde davranışsal-bilişsel tedaviler özellikle hastanın tekrar yemeye başlamasında ve kilo almasında etkili bir tedavi yöntemidir. Bilişsel ve kişilerarası stratejiler bozuklukla ilişkili diğer konuların da bulunmasında yardımcı olur. Aile tedavisi, aile üyeleri arasındaki etkileşimi ve hastanın bozukluk sonucu geliştirdiği sekonder kazançlarını anlamakta yardımcı olur. 243

244 244

245 Bulimia Nervoza aşırı yemek yeme nöbetleri ile karakterize bir yeme bozukluğudur. Bu nöbetler tekrarlayıcı özellikte olup, hasta nöbet sırasında, yeme davranışı üzerindeki kontrolünü kaybeder ve yüksek kalorili, daha çok karbonhidrat ve yağ içeren, sindirimi kolay yiyecekleri, örneğin, pasta, kek, dondurma vb. çiğnemeden adeta yutarcasına yer. 245

246 246

247 Nöbet, hasta yorgun düşünceye veya aşırı yemekten dolayı bir rahatsızlık duyuncaya (mide ağrısı, bulantı gibi) kadar devam eder. Nöbet sonunda hastada suçluluk duyguları, depresyon gibi rahatsız edici duygular ortaya çıkar. Genellikle hasta bu tarz yemekten dolayı utanç duyar ve bu davranışını gizlemeye çalışır. Bazen de hasta kustuktan sonra bir iyilik hali hisseder. 247

248 Nöbetler önceden planlanabileceği gibi, ani bir şekilde de ortaya çıkabilir. Bu nöbetlerle birlikte hastada kilo almayı önlemeye yönelik davranışlar söz konusudur. Sürekli ve aşırı beden egzersizleri, istemli veya istem dışı kusma, diüretik ve laksatif kötüye kullanımı gibi. Ancak AN den farklı olarak bu hastalar normal kilodadırlar. Bazen normalden biraz daha az veya biraz daha fazla kiloda olabilirler. 248

249 Aşırı yemek yeme nöbeti kısa bir zaman dilimi içinde pek çok insanın aynı koşullarda yiyebilecekleri miktardan çok daha fazlasını yeme şeklinde tanımlanmaktadır. Bir kimsenin gün boyu küçük miktarlarda bir şeyler atıştırması bu tanıma girmemektedir. Yine benzer şekilde bir kimsenin bir tatil günü veya bir bayram günü bir davette yemek yedikten sonra eve geldiğinde yemeye devam etmesi de BN deki aşırı yeme nöbeti anlamına gelmemektedir. 249

250 Sosyal Etmenler: BN li hastalar da AN de olduğu gibi yüksek başarı gösteren ve aynı zamanda toplumsal baskılara ince kalarak tepki veren bireylerdir. AN de olduğu gibi bu hastalar da depresif duygudurumu gösterirler ve ailede depresyon yüksek oranda görülür. Ancak aile özellikleri AN dekinden daha farklıdır. 250

251 251

252 Psikolojik Etmenler: BN hastalarının da AN de olduğu gibi ergenlik dönemi beklentilerine ilişkin güçlükleri vardır. Ancak daha dışa dönük olup, kızgın ve dürtüsel kimselerdir. Alkol bağımlılığı, madde kötüye kullanımı ve emosyonel dengesizlik (intihar girişimi gibi) daha sıklıkla görülür. Kontrolsüz yeme davranışı hasta için egoya yabancıdır, dolayısıyla tedavi için daha istekle yardım ararlar. 252

253 Süper ego kontrolünde ve ego gücünde bir yetersizlik söz konusu olup özellikle süper egodaki kontrol yetersizliği madde bağımlılığı gelişmesine ve hastanın yıkıcı cinsel ilişkiler içine girmesine yol açar. Pek çok BN hastasının ayrışma ile ilgili güçlükleri vardır ve erken çocukluk dönemlerinde geçiş nesnesine sahip olmadıkları görülür. 253

254 Bazı klinisyenler BN de hastaların kendi bedenlerini geçiş nesnesi olarak kullandıklarını kabul etmektedirler. Anneden ayrışma ile ilgili çatışmaları onların besine karşı ikili duygular geliştirmelerine neden olur. Muhtemelen yeme anne ile bütünleşmeyi temsil ederken, onu bedeninden uzaklaştırma bilinçdışı olarak ayrışma isteğinin dışavurumunu oluşturur. 254

255 Bulimia nervoza tanı ölçütleri: A. Tekrarlayan aşırı yeme nöbetleri. Aşırı yeme nöbetleri aşağıdakilerden ikisiyle de karakterizedir. 1. Yeme belirli bir zaman dilimi ile sınırlıdır (örn. Herhangi bir iki saatlik dönem), yenen yiyecek miktarı aynı koşullarda ve benzer zaman dilimi içinde pek çok kimsenin yiyebileceğinden belirgin şekilde fazladır. 255

256 2. Nöbet sırasında yeme davranışı üzerindeki kontrolün kaybedildiği duygusu (örn. Kişinin ne veya ne kadar yediğini kontrol edememesi veya yemeyi durduramayacağı duygusu). B. Kilo alımını önlemek için uygun olmayan tekrarlayıcı telafi davranışları, kendi yarattığı kusma, laksatif, diüretik ve lavman kötüye kullanımı veya diğer ilaçlar, zorlayıcı egzersizler. 256

257 257

258 C. Üç ay boyunca en az haftada iki kez, aşırı yeme ve uygun olmayan telafi davranışları birlikte görülür. D. Kendilik değerlendirmesi beden ölçüleri ve kilo tarafından etkilenir. E. Bozukluk AN nöbetleri sırasında görülmez. 258

259 Tipinin Belirlenmesi: Çıkartma olan tip: BN nöbeti sırasında kişi, düzenli olarak kendi yarattığı kusma davranışı veya laksatif, diüretik veya lavman kötüye kullanımı gösterir. Çıkartma olmayan tip: BN nöbeti sırasında kişi zorlayıcı egzersizler gibi diğer uygun olmayan telafi davranışları gösterir, fakat düzenli olarak kendi yarattığı kusma davranışı veya laksatif, diüretik ve lavman kötüye kullanımı yoktur. 259

260 Tedavi: BN nin tedavisinde her bir hastanın durumu bireysel olarak ve ayrıntılı bir biçimde ele alınarak değerlendirilmeli ve hastanın sorun alanlarına göre tedavi planlanmalıdır. Çeşitli tedavi yaklaşımları, bilişsel ve davranışçı tekniklerle bir arada bireysel psikoterapiyi, grup terapisi, aile tedavisi ve psikofarmakoterapiyi içermelidir. 260

261 BN nin tedavisinde öncelikle aşırı yeme ve kusma davranışına yönelik bilişsel ve davranışçı yaklaşımların etkin olduğu bildirilmektedir. Bu tekniklerin hem bireysel, hem de grup terapisi şeklinde uygulanması olumlu sonuç vermektedir. Özellikle davranış teknikleri ve duyarsızlaştırmanın aşırı yeme nöbeti öncesinde uygulanması önerilmektedir. 261

262 Ancak pek çok BN hastasında bu belirtiler ciddi bir psikopatolojiye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla bilişsel ve davranışçı tekniklerin yanı sıra psikodinamik psikoterapi, kişilerarası terapi ve aile tedavisi gibi diğer psikoterapilerin de uygulanması gerekli olmaktadır. 262

263 263

264 Çocukların ve ergenlerin çok azı kendi istekleriyle hekime başvurur. Genellikle anne babaları ya da başka büyükler tarafından getirilirler. Sorunları için kendi isteği ile başvuran, çocuklardan çok ergenlerdir. Kendi isteğiyle başvuran ergenle, ilişkide ve tedavide başarıya ulaşma şansı daha fazladır. 264

265 Belirgin bir sorun yoksa, çocuk ve ergen neden geldiğini ve kendisinden ne beklendiğini bilmez. Çocuğun ve ergenin, bekleme salonuna gidilip karşılanması uygundur. Okul öncesi ve okul dönemi çocuğun omzundan hafifçe tutulabilir. Okul dönemindeki çocuk ve ergen, görüşmeye yalnız girebilir. 265

266 Okul öncesi dönem çocuklarının çoğu anne babadan ayrılmaya katlanamaz. O nedenle görüşmeye anne baba ile birlikte alınması uygundur. Aynı odada görüşmeye alındıktan sonra, ayrılık için çeşitli yöntemler kullanılır. İlk ipuçları, çocuğun genel görünümü, sözlü sözsüz ilk yanıtları ve anne babadan ayrılmaya tepkileridir. 266

267 Görüşme odasına anne babası ile birlikte giren 5 yaşındaki erkek çocuk danışmanla hiçbir ilişkiye girmiyor, odadaki oyuncaklarla ilgilenmeyip annesinin kucağına kapanıyorsa, bu çocuğun, anne babasından ayrılmaya korkusu olduğu düşünülebilir. Ayrıca anne babanın çocuklarına yönelik bağımlı kılıcı tutumları olduğu konusunda fikir verebilir. 267

268 Görüşmeye başlarken, çocuğun rahatlaması için, danışmanın ilk işi çocukla anlaşmaktır. Çocuğa ve ergene görüşmeye gelirken anne babasının ne söylediği öğrenilmelidir. Danışman, çocuğun anlayacağı dilde ve onu destekler biçimde, özetleyerek, görüşmenin ne amaçla yapıldığını anlatmalıdır. Görüşme sürecinde danışman; çocuğun ve ergenin aile üyeleriyle, akranlarıyla ilişkilerini öğrenmelidir. Okulda, ders başarısının ve davranışlarının nasıl olduğunu ve neler yapmaktan hoşlandığını araştırmalıdır. 268

269 Küçük çocukla görüşmede tüm özgül bilgiler anne babadan alınır. Danışmanın ergenle yapmış olduğu görüşme daha fazla gizlilik gerektirebilir. Danışman, çocuğun ve ergenin kendisine ve çevresine zarar verebileceği izlenimini alırsa bunu anne baba ile paylaşmalıdır. Ayrıca danışman, çevresinin çocuğa tehlikeli olup olmadığını da değerlendirmelidir (çocuğun fizik kötüye kullanımı gibi). 269

270 Çocuk ve ergenin danışmana çeşitli başvuru nedenleri vardır. Bunlar aşağıda verilmiştir: 1. Bir sorun olduğunu fark edip başvurma: Sorunlu bir ergen ya da çocuk, çoğu zaman çevresi tarafından fark edilmez. Ergenlik dönemi depresif duygudurumu açısından dalgalanmalar gösterir. Belirgin ruhsal sorunu olan bazı çocukların ve ergenlerin anne babası sorunun anlamını ve ciddiyetini kavramaz. Çocuklarının yaramaz ya da tembel olduğunu düşünebilirler. Mutsuz bir çocuk, ilaç içip intihar girişiminde bulununcaya dek fark edilmeyebilir. 270

271 2. Ailenin ya da yönlendiren kurumun/kişinin yardım alma isteğiyle başvurma: Okulda çalma davranışları olan bir ergenin, okul rehberlik servisi tarafından yönlendirilmesi gibi. 3. Ailenin soruna belirli bir tutumu vardır. Başvurunun esas nedeni çocuğun sorunu değil, ailede ya da anne babanın birinde var olan sorundur. 4. Ailenin bazı kuşkuları nedeniyle yönlendirilmesi sonucu başvuru: Örneğin babanın çocuğunu cinsel kötüye kullanımı kuşkusu ile yönlendirme gibi. Böyle bir nedenle başvuran aileler en dirençli olanlardır. 271

272 5. Çocuğun ve ergenin bozukluğundan çok, bir olay nedeniyle başvuru: Okulda öğretmeniyle tartışmasından sonra bir ergenin danışmana getirilmesi gibi. 6. Aileden kaynaklanan sorun için sevk nedeniyle başvuru: Örnek olarak anne babanın boşanmasında çocuğun velayeti ile ilgili mahkemenin sevki verilebilir. 272

273 Çocuğun ve ergenin ruhsal değerlendirmesinde, başvuru nedeninin çocuğun geçmiş ve o andaki işlev düzeyi belirlenmelidir. Çocuğa ve ergene yönlendirilen sorularla, anne babadan edinilen bilgilerle ve en önemlisi, çocuğun ve ergenin gözlenmesiyle ruhsal durum incelemesi gerçekleştirilir. Ruhsal değerlendirmede incelenen alanlar ve belirti örnekleri aşağıda verilmiştir. 273

274 İncelenen Alan Fizik görünüm Belirti Örnekleri Genetik bozukluğun fizik görünümü, ihmale uğramış görünüm Anne baba- çocuk iletişimi Görüşmeye alınırken ya da görüşme odasında çocuğun aşırı duygusal tepkisi ve anne-babanın tutumu Ayrılma ve tekrar karşılaşma (anne baba ile) Zamana, yere ve kişiye yönelimi Çocuğun ilgisizliği, aşırı bunaltı yaşaması Nerede olduğunu, danışmanın kim olduğunu bilememe (çok küçük çocukta normaldir) Konuşma biçimi Dış görünüm Kekeleme, takılama kusuru, ekolali Mutsuz görünüm, öfke, anksiyete 274

275 Sosyal iletişim Aşırı çekingen, sosyal olarak uygunsuz ya da garip davranış Düşünce süreci ve içeriği Gerçekle, gerçek dışını ayırt edememe, fikir uçuşması, saldırganca düşünceler Motor davranış Hiperaktivite, huzursuzluk, motor yavaşlık Biliş düzeyi Gelişim düzeyi Sorun çözme, kavramada gecikme Okuma, yazma, matematik, çizim yeteneklerinde gerilik Duygudurumu Uygunsuz duygudurum, duygulanımda dalgalanma 275

276 Görüşme tipleri, uygulanan yönteme ve yapısına göre dörde ayrılabilir: 1) Yapılandırılmış Psikodinamik Görüşme: Çocuğun ve ergenin çatışmaları, kullandığı savunmalar, belli koşullara yönelik açık olmayan duyguları ele alınır. Psikodinamik uygulama, çocuğun ve ergenin belirti oluşturmasında bilinçdışı çatışmaların rolünü araştırır. 276

277 2) Doğrudan Görüşme: Bu yöntemde danışman görüşmenin konusunu ve alanını belirler. Doğrudan görüşme, sıklıkla var olan sorunun geçmiş öyküsü alınırken kullanılır. 3) Yapılandırılmış ve Yarıyapılandırılmış Görüşme: Yapılandırılmış görüşme klinik görüşmenin yerini alamaz. Çünkü, belirtinin gelişimini, çevre zorlanmalarının etkisini ve duygusal yanıtları saptamaz. Yapılandırılmış görüşme diğer bilgilerle bütünleştirilmiş bir yaklaşımla kullanılabilir. 277

278 4) Alternatif (Seçenekli) Görüşme: Danışmanın birkaç çeşit görüşme yapısını ve yöntemini uygulaması, çocuğun ve ailenin gereksinimine göre yönlenebilmesini sağlar. Görüşmeden sonra elde edilen bilgiler geliştirilmiş bir forma aktarılır. 278

279 Anne Baba İle Görüşme Çocuk ve ergen anne babası ile birlikte görüşme, değerlendirmenin başında ya da daha sonra yapılabilir. Görüşmede danışman, anne babanın çocuğa tutumu, soruna yönelik duyguları hakkında bilgi edinir. Çocuğun ve ergenin anne babasına yönelik duygusal tepkilerini gözler. Danışmanın görevi, aile üyelerine tarafsız bir tutum içinde, duygularını rahatça ifade edebilecekleri bir ortam sağlamaktır. 279

280 Danışman için; çocuğu büyütürken anne babanın duygularının ne olduğu önem taşır. Çocuktaki değişimlere anne babanın nasıl uyum sağladığı öğrenilmelidir. Bu değişim, çocuğun büyümesiyle ilgili olabileceği gibi (ergenlik dönemine girme) ailenin yaşam koşullarının değişmesiyle de ilişkili olabilir (babanın ölümü gibi). 280

281 Ruhsal Testler Ruhsal test bulguları, nesnel olması ve odaklaşabilme niteliğiyle olguda var olan etmenlerin ayırt edilebilmesine yardımcı olur. Bu önemli bir bölümdür ancak tanı değerlendirmesinde yalnızca bir bölümdür. Ruhsal testler özellikle zihinsel düzeyi, özgül bilişsel bozukluğu, beyin işlevsel bozukluğunun davranışa yansımasını, coşkusal gelişim düzeyini, kişilik özelliklerini, psikososyal çevrenin doğasını ve niteliğini açığa çıkarmada yararlıdır. 281

282 Oyun terapisine ilaveten, projektif teknikler, çocuğun gönülsüz olması veya direkt olarak ifade edememesi durumunda dolaylı olarak çocuğun değerlendirilmesinde çoğunlukla faydalıdır. 282

283 Yaygın olarak kullanılan bir teknik resim çizimidir. Çocuktan bir resim çizmesi istenebilir, ne resmi çizeceği çocuğa bırakılabilir veya alternatif olarak özel bir konu verilebilir( ör. Bir kişi veya çocuğun ailesini bir şey yaparken çizmesi istenebilir). 283

284 Çizimin hem formu, hem de içeriği; çocuğun duygusal sorunları, entelektüel düzeyi ve görsel motor gelişimi hakkında fikir verir. 284

285 Örneğin: Aile çiziminden aile üyelerinin resimde yer almaması ve birbirlerine göre olan büyüklükleri çocuğun ailesi hakkındaki duyguları veya algılamalarının sözel olmayan önemli göstergeleri olabilir. 285

286 Saldırgan veya cinsel temalar çizimde sözcüklerden daha iyi bir şekilde anlatım olanağı bulur. Kendilik imajı; çocuğun resimlerinde; insan olmayan, garip, önemsiz veya karşı cinsiyette resimlenmesine işarete edebilir 286

287 Bilişsel olgunlaşma düzeyini kabaca gösteren gelişimsel ilerlemeyi ve insan şekil ayrıntılarını (kol ve bacaklar, eklemler, yüz özellikleri ve giyim) iyi bilmelidir. Çocukların çizimlerinin duygusal ve bilişsel yönlerinin sistematik olarak değerlendirilmesi için çeşitli sistemler geliştirilmiştir. Aynı zamanda çizim sırasında çocuğun davranışı ve konuşması da faydalı bilgiler sağlayabilir. 287

288 Sıklıkla kullanılan sözel projektif tekniklerde; çocuğun en çok ve en az benzemek istediği hayvanların neler olduğu veya ıssız bir adaya giderken yanına kimi almak istediği sorulur. Üç sihirli dilek ile ne yapmak istediğinin sorulması faydalıdır. 288

289 Çocukların cevapları sıklıkla açığa vurma şeklindedir. Bazıları ihtiyaç olarak veya tepkisel olarak bir şeye sahip olmak isterler (ör. Bir video oyunu veya zengin olmak). Diğer cevaplar ortamı zorlaştıran olayları; (annem ve babam tekrar bir araya gelsinler, artık tiklerimden veya tiklerle ilgili alay konusu olmaktan kurtulmak istiyorum veya bana sürekli bağırmayan bir babam olsun istiyorum) değiştirme isteğini açığa çıkarabilir. 289

290 Çocuğa bir rüya veya bir kitap, bir film veya bir televizyon programını anlatmasının istenmesi çocuğun ilgi alanları daha öncesinde zihninin meşgul olduğu alanlar hakkında bilgi sağlar. Eğer danışman öykü konusunu iyi biliyorsa, çocuğun öyküyü çarpıtması çocuğun bilişsel ve duygusal tarzı hakkında bilgi verir. 290

291 Çocuğa büyüdüğünde yaşam ile ilgili ne yapmak istediğini sormak, ailesinin olduğu kadar çocuğun amaçları, değerleri, gelecekle ilgili kaygılarının anlaşılmasını sağlar 291

292 Kişinin iç dünyası ve dolayısı ile kişiliği ile ilgili daha ayrıntılı bilgi edinmek için kullanılan tekniklerdir. Kişiye belirsiz, eksik ve karmaşık uyaranlar verilerek, ondan bu özelliklerin tanımlamasını, anlam vermesi, belli bir düzene koyması, anlatması ve bunların kendisinde yarattığı duygu ve düşünceleri yansıtması istenir. Bunların hepsi dolaylı bilgi edinme yoludur. Kişi verdiği bilgilerin nasıl değerlendirilebileceğini bilmez. Bu testlerin değerlendirilmesi ise daha çok yoruma bağlıdır. Projektif tekniklerden bazıları şunlardır. 292

293 1-KUŞ MASALI: (Çocuğun ebeveynden birine olan bağlılığını ya da bağımsızlığını göstermek için) Bir baba,bir anne kuş ve birde yavru kuş,daldaki yuvalarında uyuyorlarmış. Tam bu sırada birden fırtına çıkmış. Ağaç sarsılmış ve yuva yere düşmüş. Üç kuş birden uyanıvermişler. Baba hemen bir çam ağacına,anne de başka bir çam ağacına uçmuş. Şimdi yavru ne yapacak? Biraz uçmasını biliyor. 293

294 2-EVLİLİK YILDÖNÜMÜ HİKAYESİ : (Eğer çocukta ana-babasının odasında bir şok olmuşsa, ana baba birliğini kıskanma ) Bir anneyle babanın evlenmelerinin yıldönümü idi. Onlar birbirlerini çok seviyorlar ve güzel bir eğlence hazırlamışlardı. Tam bu eğlence sırasında çocuk kalktı ve tek başına ta bahçenin dibine gitti. Niçin? 294

295 Bu testin temelinde üzerinde siyah-beyaz resimler bulunan kartlar vardır. Kişinin özelliğine göre önceden seçilmiş kartlar gösterilir ve bunlara uygun bir hikaye anlatması istenir. Kişinin istekleri tutumları, davranışları, değer yargıları, duyguları ile açığa vurulmamış özellikleri yorumlanır. Bu testte bir puanlama yoktur. Kişinin vurguladığı konulara bakılarak yorum yapılabilir. 295

296 296

297 297

298 Bir kelimesi yazılmış ve gerisi boş bırakılmış cümlelerden oluşur. Böylelikle bireylerin ilgileri, arzuları, tutumları, beklentileri ve sıkıntılarıyla ilgili bilgiler edinilerek değerlendirme yapılması amaçlanır. 298

299

300 Kuşlar uçar, balıklar yüzer, çocuklar oyun oynar.

301 Oyun bir çocuğun en önemli işidir. Çocuklar oyun ortamında kendilerini serbestçe ifade edip, yaşantılarını yansıtırlar ve dış dünyaya fark etmeden hazırlık yaparlar. Ayrıca oyun, çocuğun gelişimindeki en önemli araçlardan biridir. Çocuklar oynayarak dış dünyayı tanırlar ve onunla baş etmenin yollarını öğrenirler. Özellikle okul öncesi dönemdeki çocuklar için duygu ve düşüncelerin ifade edilebileceği en uygun ortam oyundur.

302 Oyun oynamanın bu kadar temel bir önem taşımasının nedeni, çocukların ancak oynarken yaratıcılaşmasıdır. Oyun oynama bir deneyimdir; her zaman yaratıcı olan ve mekan-zaman sürekliliği içinde yer alan bir deneyimdir. Oyunun üç temel amacı vardır: İlk ikisi çocuğun bilişsel ve motor gelişimini desteklemek, üçüncüsü ise duygusal çatışmalarının çözülmesini sağlamaktır. Bu yöntem, çocuğun kendi kendine oyun oynamasından, annenin, babanın, öğretmenin çocukla oyun oynamasından farklı özellikler içerir.

303 Oyun terapisi oyunun çocuğun kendini ifade etmede doğal bir araç olduğu temeline dayanır. Çocuğa fırsat verildiğinde problemlerini ve duygularını aynı yetişkinin terapi sırasında kişisel sorunlarını konuşarak dışa vurması gibi kendini oyun aracılığı ile ifade eder.

304 Oyun çocuğun dış dünya ile kendi iç dünya arasında yolculuk yaparken ona kendini ifade alanı yaratan bir süreçtir. Oyun terapisti tüm bu süreçlerde çocuğun bu alandaki gelişimine destek verir.

305 Güvenli bir ortam yaratan eğitimli bir oyun terapisti ile çocuklar istedikleri gibi oynamaya cesaretlendirilirler. Bu işlevde çocukların duygusal problemlerini ifade etmelerine yönelik çok çeşitli oyuncaklar çocuklara sunulmuştur.

306 Çocuklar oynamayı severler. Çocuklar duygularını büyükler gibi anlamlandıramadıkları gibi, duyguları hakkında büyükler gibi de konuşamazlar.

307 Evde ya da terapi de oyunun esas fonksiyonu aynı kalır. Eğitimli bir oyun terapisti ile oyun duygusal amaca hizmet eder. Bu da çocuğun sağlığındaki dengede önemli rol oynar

308 Oyun terapisi, çocuğun geçmiş ve bugün yaşadığı deneyimlerdeki çeşitli etkenlere bağlı olan bir süreçtir. En önemli iki etken, çocuğun gelişimsel dönemi ve terapi sürecindeki yaşıdır. Genellikle, çocuğun yaşadığı sorunun geçmişi ne kadar kısa ise terapi o kadar kısa sürecektir. Oyun terapisi, genellikle haftada bir ya da iki kez olmak üzere birkaç oturumdan birkaç aya kadar sürebilir. Çocuklar oyun terapisti ile oyun odasında geçirdikleri zamanı,?yalnızca oyun oynadık? diyerek açıklayabilirler, fakat bu süreçte çocuklar yeni rolleri ve davranışları öğrenirken, kendileri için sorun oluşturan durumlarla başa çıkma yollarını keşfederler.

309 Oyun materyali olarak oyuncak mobilyalı ev, oyuncak ev aletleri, oyuncak aile, okul, oyuncak hayvanlar, telefon, birtakım kostüm ve aksesuarlar, ayna, su, kum havuzu, araba, uçak gibi oyuncaklar ve parmak boyası, oyun hamuru, her çeşit boya kalemi, kartonlar, çizim kâğıdı, etiketler gibi sanatsal malzemeler bulunur. Bütün oyuncakların ve materyallerin kullanımı kolay, taşınabilir, güvenilir, dayanıklı ve çocuğun sürekli erişebileceği yüksekliktedir.

310 Non-Direktif (Yönlendirilmeyen) Oyun Terapileri, duygusal zorluklar yaşayan, uyum ve davranış sorunları gösteren veya psikosomatik sorunları olan çocukların doğal oyun ortamında kendilerini ifade etme gerçeğine dayanır. Amaç, sorunları olan çocuğun kendi psişik dengesinde belirli ve gerekli değişiklikleri yapabilmesini sağlamaktır. Non-direktif oyun terapisi ile çocuğun kişilik yapısında, dışavurum, içgörü, gerçeklik değerlendirmesi sağlaması ve çocuğun enerjisini olumlu alanlara yönlendirmesi beklenir.

311 1. Terapist çocuğu olduğu gibi kabul eder. 2. Terapist çocukla sıcak bir ilişki kurar. 3. Terapist çocuğun duygularını ifade edebileceği uygun ortamı sağlar. 4. Terapist çocuğun dışarı vurduğu duygulara karşı açıktır ve çocuğa içgörü kazandıracak şekilde ona geri yansıtır.

312 5. Terapist çocuğa kendi problemlerini çözebilmesine fırsat verir ve yaptığı seçimlere saygı duyar. Değişime karşı yaptığı seçimlerin sorumluluğunu çocuğa verir. 6. Terapist terapi sürecini hızlandıramaz, bu süreç zamanla gelişir. 7. Terapist çocuğu yönlendirmez ve çocuğun çizdiği yolu takip eder. 8. Terapist terapiyi sürdürebilmek için gerekli sınırları çizer.

313 Bilişsel-davranışçı oyun terapisi, Non-Direktif Oyun Terapisi yle karşılaştırıldığında, yapılandırılmış, yönlendirici ve hedefe yöneliktir. Sorun olan davranışın yerine, daha olumlu düşünce ve davranışların geliştirilmesini sağlar. Oyun, hem çocuk ile terapistin arasındaki iletişim aracıdır, hem de tedavi edicidir. Çocuğun sorunlarına yönelik çalışmalar sırasında oyundan yararlanıldığı gibi, sözel ve sözel olmayan iletişim yolları da kullanılır (modelleme gibi). Terapinin temel unsurlarından biri ödüllendirmedir. Ödüllendirme çocuğa hangi davranışlarının uygun hangilerinin de uygun olmadığı yolunda doğrudan mesaj verir.

314 Filial terapi aile terapisi ve oyun terapisi yaklaşımlarının bütünleştiği aile içi sorunların çözümünü sağlayan 3-12 yaş arasındaki çocuklara uygulanan bir oyun terapisi yaklaşımıdır. (Filial ismi latin kökenli olup, evlat anlamındadır ve anne-baba ve çocuk arasındaki ilişkiyle ilgilidir). Hem normal gelişim gösteren, hem de duygusal, davranışsal ve gelişimsel güçlükleri olan çocuklar ile kullanılır. İlk olarak 1960 yılında Bernard ve Louise Guerney tarafından geliştirilmiştir. Daha sonra Dr. Risë VanFleet çeşitli ülkelerde yaptığı çalışmalarla filial terapi yaklaşımında öncü olmuştur.