Otolarengoloji. Boyunda Kistik Metastaza Neden Olan Papiller Tiroid Karsinomu ve Metakron Larenks Kanseri. Türk. Arflivi

Transkript

1 Türk Otolarengoloji Turkish Archives of Otolaryngology Arflivi TKBBV 2004 Düzelti sonras kabul tarihi / Accepted after revision: Eylül / September 2, 2004 Boyunda Kistik Metastaza Neden Olan Papiller Tiroid Karsinomu ve Metakron Larenks Kanseri B. Aktan, H. Üçüncü, Ü. Y ld r m, M. Kantarc, Y. Sütbeyaz Papillary thyroid carcinoma causing cystic cervical metastasis and metachronic laryngeal cancer Although cystic masses in the neck are usually benign, they rarely appear to be malign lesions. Malign cystic masses may be both primary and secondary. The primary ones are branciogenic carcinomas that develop from branchial cyst while the secondary ones are metastatic tumours. Cystic metastases in the neck often appear as a result of the metastasis of squamous cell carcinoma in lingual or palatine tonsil to the lymph nodes. However, the papillary thyroid carcinoma and squamous cell carcinoma of the larynx, though rarely, may lead to cystic metastasis in the neck. This article presents the case of a 65-year-old male patient who applied to our clinic with the complaint of hoarseness and who was diagnosed with metachronic laryngeal cancer and papillary thyroid carcinoma that causes metastasis to the neck. The result of the patient s laryngeal biopsy was indicated as squamous cell carcinoma. The cytological results of the fine needle aspiration biopsies taken from the thyroid node and the mass on the right cervical area was the papillary carcinoma. The MRI analysis of the mass in the neck revealed that lesion contained cystic necrotic areas and contrasting. The patient was applied total thyroidectomy, total laryngectomy and bilateral Type III modified radical neck dissection. The analysis of the neck mass resulted in the papillary thyroid carcinoma metastasis. It is proposed that the presence of the parts that hold contrast in the metastatic cyst in CT might as well be a specific finding of papillary thyroid carcinoma. It must always be kept in mind that head and neck malignancies may cause cystic metastasis to the cervical area, that the observation of the parts that hold contrast in the cyst in CT or MRI should always be taken as a warning for malignancy in the diagnosis of the cystic masses in the neck, and that there is always a probability of multiple primary malignancy. Key Words: Laryngeal cancer, papillary thyroid carcinoma, cystic cervical metastasis. Turk Arch Otolaryngol, 2004; 42(4): Özet Boyundaki kistik kitleler genellikle benign karakterde olmalar na ra men, nadir olarak malign lezyonlar fleklinde karfl m za ç kabilirler. Malign kistik kitleler primer olabilece i gibi sekonder de olabilir. Primer olanlar brankial kistten geliflen brankiojenik karsinoma, sekonder olanlar ise metastatik tümörlerdir. Boyundaki kistik metastazlar s kl kla lingual ya da palatin tonsildeki skuamöz hücreli karsinomun lenf bezlerine metastaz sonucunda ortaya ç karlar. Ancak papiller tiroid karsinomu ve çok nadiren de larenksin skuamöz hücreli karsinomu boyuna kistik metastaz yapabilir. Bu yaz m zda ses k s kl nedeni ile klini imize baflvuran, boyuna kistik metastaz yapan papiller tiroid karsinomu ve metakron larenks kanseri tan lar n alan, 65 yafl nda erkek hasta sunulmaktad r. Hastan n larenks biyopsisi sonucu skuamöz hücreli karsinom olarak belirtildi. Tiroid bezinden ve sa servikal bölgedeki kitleden yap lan ince i ne aspirasyon biyopsilerinin sitolojik sonuçlar papiller karsinomdu. Boyundaki kitlenin MR tetkikinde, lezyonun kistik nekrotik bölgeler ve kontrastlanma içerdi i gözlendi. Hastaya total tiroidektomi, total larenjektomi ve bilateral Tip III modifiye radikal boyun diseksiyonu yap ld. Boyun kitlesinin histopatolojik incelemesi papiller tiroid karsinomu metastaz olarak geldi. BT de metastatik kist içinde kontrast tutan k s mlar n izlenmesinin papiller tiroid karsinomunun spesifik bir bulgusu olabilece i ileri sürülmektedir. Bafl ve boyun malignitelerinin servikal bölgeye kistik karakterde metastaz yapabilece i, boyundaki kistik kitlelerin ay r c tan s nda MRG veya BT de kist içinde kontrast tutan k s mlar n izlenmesinin malignite aç s ndan daima uyar c olmas gerekti i ve multipl primer malignite olas l her zaman ak lda tutulmal d r. Anahtar Sözcükler: Larenks kanseri, papiller tiroid karsinomu, kistik servikal metastaz. Dr. Bülent Aktan, Dr. Harun Üçüncü, Dr. Yavuz Sütbeyaz Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Anabilim Dal, Erzurum Dr. Ümran Y ld r m Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal, Erzurum Dr. Mecit Kantarc Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal, Erzurum Türk Otolarengoloji Arflivi, 2004; 42(4):

2 Kistik Servikal Metastazl Papiller Tiroid Karsinomu ve Larenks Kanseri Girifl Servikal bölgede rastlanan kistik kitleler genellikle gençlerde görülür ve s kl kla benign karakterlidir. Ancak bu bölgede nadiren de olsa malign karakterde kistik kitleler de görülebilir. Servikal bölgedeki malign kistik tümörler, primer olarak brankiojenik karsinoma ya da sekonder olarak metastatik tümörler fleklinde karfl m za ç kabilirler. Ancak brankial kistten karsinoma geliflmesi halen tart flmal bir konudur. 1-7 Sekonder kistik malign tümörler ise servikal bölgedeki lenf bezlerine metastaz sonucunda oluflurlar. Kistik servikal metastazlar skuamöz hücreli karsinom, tiroid papiller karsinomu veya tükürük bezi tümörlerinin metastaz sonucunda ortaya ç kabilirler. Skuamöz hücreli karsinomun kistik servikal metastazlar nda primer tümör s kl kla lingual veya palatin tonsildedir. 8 Ancak nazofarenks, oral kavite, paranazal sinüsler, nazal vestibül, akci er, özofagus veya uterus da olabilir Larenksin skuamöz hücreli karsinomu servikal lenf bezlerine s kl kla solid lezyonlar fleklinde metestazlar yaparken, nadiren de olsa kistik kitleler fleklinde de metastaz yapabilir. 8 Buna ilave olarak tiroid papiller karsinomu da servikal bölgeye kistik metastaz yapabilir Bu yaz m zda nadir görülmesi nedeni ile kistik servikal metastazl tiroid papiller karsinomu ve metakron skuamöz hücreli larenks karsinomu bulunan bir olgu sunuldu. dolay herhangi bir yak nmas yoktu. Larenks manyetik rezonans görüntülemede (MRG), glottik seviyede larengeal lümende daralma ve sa servikal bölgede heterojen, T1 a rl kl görüntülerde hipointens ve T2 a rl kl görüntülerde hiperintens 2.5x3.5x7.5 cm ebad nda kistik nekrotik aç kl klar içeren lezyon alan izlendi (Resim 1 ve 2). Kontrast madde verilmesini takiben elde edilen T1 a rl kl görüntülerde lezyonun posteriorunda heterojen kontrastlanma gözlendi (Resim 3). Boyun ultrasonografisinde (USG) sa tiroid lobunda 5x3 mm ebad nda düzensiz kenarl hipoekoik nodüler görünüm ve sa servikal bölgede en büyü ü 35x28 mm ebad nda konglomere birkaç adet, içinde anekoik kistik aç kl klar ve yer yer amorf kalsifikasyonlar içeren nekrotik lenf nodlar izlendi. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezinin minimal derecede büyümüfl ve loblar içi radyoaktivite tutulumunun normal s n rlarda oldu u tespit edildi. USG de sa tiroid lobunda izlenen nodüler yap sintigrafide izlenememifl olup bu durum normoaktif nodüler yap lehine yorumland. Hastan n tiroid hormonlar normal s n rlar içindeydi. Genel anestezi alt nda yap lan direkt larengoskopide, ventrikülden al nan biyopsinin sonucu "skuamöz hücreli karsinom" olarak belirtildi. Tiroid bezinden ve sa Olgu Sunumu Altm fl befl yafl nda erkek hasta, iki aydan beri devam eden ses k s kl nedeni ile klini imize tetkik ve tedavi amac yla yat r ld. Hastan n nazal kavite, oral kavite ve orofarenks muayenesi do al s - n rlar içindeydi. Rijit endoskopla yap lan larenks muayenesinde her iki vokal kord mukozas nda düzensizlik, sol ventrikülde vejetan kitle ve sol vokal kordda fiksasyon gözlendi. Boyun muayenesinde sa servikal bölgede, sternokleidomastoid kas 1/3 üst ön kenar ile tirohiyoid membran aras ndaki bölgede 3x4 cm ebad nda, a r s z, sert ve mobil bir kitle tespit edildi. Sorgulamada bu kitlenin 4-5 y ldan beri mevcut oldu u ve çok yavafl büyüdü ü ö renildi. Ancak hastan n bu kitleden Resim 1. Aksiyel T1 a rl kl görüntüde sol tiroaritenoid kasta düzensizlik ve kal nlaflma (ok bafl ) ile sa servikal bölgede heterojen hipointens düzensiz kenarl 2.5x3.5x7.5 cm ebad ndaki kitle lezyon izlenmektedir (beyaz oklar). Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 42, Say / Number 4,

3 Aktan B ve ark. Resim 2. Aksiyel T2 a rl kl görüntüde sol tiroaritenoid kasta kitlesel lezyon (ok bafl ), sa servikal bölgede heterojen hiperintens kitle izlenmektedir (oklar). Resim 3. ntravenöz yoldan kontrast madde verilmesini takiben al nan aksiyel T1 a rl kl görüntüde sa servikal bölgedeki kitle lezyonda heterojen düzensiz kontrast tutulumu izlendi (oklar). servikal bölgedeki kitleden USG klavuzlu unda yap lan ince i ne aspirasyon biyopsilerinin ( AB) sitolojik incelemelerinin sonucu da, papiller karsinom idi. Kistik servikal metastazl tiroid papiller karsinomu ve skuamöz hücreli larenks karsinomu tan lar alan hastaya total tiroidektomi, total larenjektomi ve bilateral Tip III modifiye radikal boyun diseksiyonu yap ld. Larenjektomi spesmeninin histopatolojik incelemesinin sonucu skuamöz hücreli karsinomdu. Boyun diseksiyonu spesmenlerinin histopatolojik incelemesi sonucunda, sa servikal bölgedeki kistik kitle "tiroid papiller karsinomu metastaz " olarak rapor edildi (Resim 4). Paratrakeal bir lenf bezinde tiroid papiller karsinomu metastaz tespit edildi. Tiroidektomi spesmeninin histopatolojik incelemesinde, sa tiroid lobunda büyü ü 13 mm ve küçü ü 9 mm olmak üzere iki ayr odakta papiller karsinom izlendi. Hastaya operasyonu takiben L-tiroksin tedavisi baflland ve radyoaktif iyot tedavisinin planlanmas için endokrinoloji klini ine devredildi. Postoperatif dönemde ayda bir kez olmak üzere yap - lan kontrollerinde 4. ayda hastada nüks yoktu. Hasta 4. aydan sonra ça r lmas na ra men kontrollerine gelmemifltir. Tart flma Günümüzde servikal kistik kitlelerin malign olup olmad, malign ise primer mi yoksa sekonder mi oldu u ve sekonder ise tümörün primerinin nerede bulundu unun tespiti hastal n tedavisinin planlanmas nda yaflamsal öneme sahiptir. Skuamöz hücreli karsinomun kistik servikal metastazlar ge- Resim 4. Makrofajlar n izlendi i kistik yap n n yer ald lenf nodu içerisinde papiller tiroid karsinomu oda (HE x200). 238 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 42, Say / Number 4, 2004

4 Kistik Servikal Metastazl Papiller Tiroid Karsinomu ve Larenks Kanseri nellikle 40 yafl n üzerindeki flah slarda görülür Bu yüzden boynunda kistik kitle bulunan 40 yafl n üzerindeki hastalarda panendoskopi, ipsilateral tonsillektomi ve Waldeyer in lenfatik halkas ndan kör biyopsiler cerrahinin planlanmas ndan önce yap lmas gereken ifllemlerdir. 15,17 Ancak Verge ve ark. n n 18 kistik servikal metastazl 7 olguluk okkült tiroid papiller karsinom serilerinde, hastalar n yafl aras nda (ortalama yafl 31.7) idi. Kistik servikal metastazlar sadece 40 yafl n üzerindeki hastalarda de il, 40 yafl n alt ndaki hastalarda da düflünülmeli ve bu hastalar özellikle tiroid papiller karsinomunun kistik servikal metastaz yönünden de erlendirilmelidir. Bilgisayarl tomografi (BT), MRG ve USG primer tümörün lokalizasyonunun ve kistik servikal metastazlar n tespitinde önemli de ere sahiptir. USG özellikle tiroid bezinin de erlendirilmesinde gerekli bir tan sal yöntemdir. Tiroid bezinde bulunan 5 mm çap ndaki lezyonlar bile yüksek rezolüsyonlu USG yard m yla tespit edilebilir. 12 BT de metastatik kist içinde kontrast tutan k s mlar n izlenmesinin tiroid papiller karsinomunun spesifik bir bulgusu olabilece i ileri sürülmüfltür. 12 Olgumuzda da MRG de kist içinde kontrast tutan k s mlar izlendi. Ancak kist içinde kontrast tutan k s mlar n görülmesi sadece tiroid papiller karsinomunun kistik servikal metastaz n n spesifik bir bulgusu de ildir. Benzer durum larenksin skuamöz hücreli karsinomunun kistik servikal metastazlar nda da görülebilir. 19 MR ya da BT de servikal bölgedeki kistik kitlelerin içinde kontrast tutan k s mlar varsa bu kitlelerin malign olabilece i unutulmamal d r. AB servikal bölgedeki kistik malign kitlelerin teflhisinde önemli bir tan yöntemidir. 9,20 Ancak her zaman güvenilir bir yöntem de ildir. 11,12 Bu yüzden negatif sitoloji benign bir hastal n kan t olarak kabul edilmemelidir. Deneyimlerimize göre USG k lavuzlu unda kist duvar ndan yap lacak olan - AB ve USG k lavuzlu unda yap lacak olan tiroid - AB, papiller karsinomlar n teflhisinde önemli bir tan sal yöntemdir. 19,20 Olgumuzda servikal bölgedeki kistik kitleden ve tiroid bezinden yap lan AB materyallerinin sitolojik incelemesi sonucunda tan ya gidildi. Multipl primer malignite olgular na bafl ve boyun bölgesinde, vücudun di er bölgelerine göre daha s k rastlan r. Bafl ve boyun kanserlerinde sekonder primer malign tümör görülme olas l %10-15 aras ndad r ve sekonder tümörler s kl kla skuamöz hücreli karsinomdur. 21 Larenks kanserlerinde sekonder primer malignite görülme olas l %4-20 aras nda de iflmektedir. Sekonder primer malignitenin en s k lokalize oldu u yer akci erlerdir. Di er lokalizasyonlar ise özofagus, hipofarenks, oral kavite, larenks, prostat, alt dudak, tiroid, mesane, serviks, kolon ve midedir. 22 Bafl ve boyun malignitelerinde, sekonder primer malignitenin varl prognozu ileri derecede kötülefltirdi inden bu olgular n ömür boyu takip edilmesi gerekmektedir. 21 Kistik servikal metastazl tiroid papiller karsinomlar n n tedavisi, totale yak n ya da total tiroidektomi ve modifiye radikal boyun diseksiyonunu takiben radyoaktif iyot tedavisidir. 13,18 Skuamöz hücreli larenks kanseri ve kistik servikal metastazl tiroid papiller karsinomu tan lar n alan hastam za total larenjektomi, total tiroidektomi ve bilateral modifiye radikal boyun diseksiyonu yap ld. Sonuç olarak servikal bölgedeki kistik kitlelerin ay r c tan s nda, tiroid papiller karsinomu da düflünülmelidir. Boyundaki kistik kitlelerin ay r c tan - s nda, MRG ya da BT de kist içinde kontrast tutan k s mlar izlendi inde, bu kitlenin malign olma olas l her zaman ak lda tutulmal ve bafl boyun tümörlerinde multipl primer malignite olas l unutulmamal d r. Kaynaklar 1. Carrick DG, Jones WI, el Sharkawi A. Branchiogenic carcinomaor cystic lymph node metastasis. J Laryngol Otol 1986; 100: Foss RD, Warnock GR, Clark WB, Graham SJ, Morton AL, Yunan ES. Malignant cyst of the lateral aspect of the neck: branchial cleft carcinoma or metastasis? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: Carroll WR, Zappia JJ, McClatchey KD. Branchiogenic carcinoma. J Otolaryngol 1993; 22: Hall SF, Dexter DF. Cystic cervical metastases are not branchiogenic carcinomas. J Otolaryngol 1993; 22: Briggs RD, Pou AM, Schnadig VJ. Cystic metastasis versus branchial cleft carcinoma: a diagnostic challenge. Laryngoscope 2002; 112: Zimmermann CE, von Domarus H, Moubayed P. Carcinoma in situ in a lateral cervical cyst. Head Neck 2002; 24: Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 42, Say / Number 4,

5 Aktan B ve ark. 7. nanl S, Tutkun A, Öztürk Ö, Çakalo lu F. Brankial kleft kist karsinomu: olgu sunumu. Turk Arch Otolaryngol 2000; 38: Thompson LD, Heffner DK. The clinical importance of cystic squamous cell carcinomas in the neck: a study of 136 cases. Cancer 1998; 82: Burgess KL, Hartwick RW, Bedard YC. Metastatic squamous carcinoma presenting as a neck cyst. Differential diagnosis from inflamed branchial cleft cyst in fine needle aspirates. Acta Cytol 1993; 37: Verma K, Mandal S, Kapila K. Cystic change in lymph nodes with metastatic squamous cell carcinoma. Acta Cytol 1995; 39: North JH Jr. Occult thyroid carcinoma manifested as a cystic neck mass. South Med J 1997; 90: Nakagawa T, Takashima T, Tomiyama K. Differential diagnosis of a lateral cervical cyst and solitary cystic lymph node metastasis of occult thyroid papillary carcinoma. J Laryngol Otol 2001; 115: Monchik JM, De Petris G, De Crea C. Occult papillary carcinoma of the thyroid presenting as a cervical cyst. Surgery 2001; 129: Hwang CF, Wu CM, Su CY, Cheng L. A long-standing cystic lymph node metastasis from occult thyroid carcinoma- report of a case. J Laryngol Otol 1992; 106: Flanagan PM, Roland NJ, Jones AS. Cervical node metastases presenting with features of branchial cysts. J Laryngol Otol 1994; 108: Micheau C, Klijanienko J, Luboinski B, Richard J. So-called branchiogenic carcinoma is actually cystic metastases in the neck from a tonsillar primary. Laryngoscope 1990; 100: Gourin CG, Johnson JT. Incidence of unsuspected metastases in lateral cervical cysts. Laryngoscope 2000; 110: Verge J, Guixa J, Alejo M et al. Cervical cystic lymph node metastasis as first manifestation of occult papillary thyroid carcinoma: report of seven cases. Head Neck 1999; 21: Aktan B, Gündo du C, Eren S, Üçüncü H, Sütbeyaz Y, Öztop E. Kistik servikal metastazl larenksin skuamöz hücreli karsinomu: olgu sunumu. XXVII. Türk Ulusal Otorinolarengoloji ve Bafl Boyun Cerrahisi Kongresi Özet Kitab. stanbul: Turgut Yay nc l k; p Tseng FY, Hsiao YL, Chang TC. Cytologic features of metastatic papillary thyroid carcinoma in cervical lymph nodes. Acta Cytol 2002; 46: Uluöz Ü. Sekonder primer tümörler. In: Çelik O, editor. Kulak burun bo az hastal klar ve bafl boyun cerrahisi. stanbul: Turgut Yay nc l k; p Kaya S. Larenks hastal klar. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi; p letiflim Adresi: Dr. Bülent Aktan Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Anabilim Dal ERZURUM Tel: (0442) / 2073 Faks: (0442) e-posta: baktan@atauni.edu.tr 240 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 42, Say / Number 4, 2004