Kolon Karsinomunu Taklit Eden Kolon Tüberkülozu: Nadir Görülen Bir Olgu

Transkript

1 OLGU SUNUMU & Hastal klar Dergisi Kolon Karsinomunu Taklit Eden Kolon Tüberkülozu: Nadir Görülen Bir Olgu Colonic Tuberculosis Mimicking Colonic Carcinoma: A Rare Case AL EMRE ATICI, 1 ENVER REYHAN, 1 MUSTAFA DUMAN, 1 fiükrü TAfi, 1 MURAT ULAfi, 1 TAHS N DALGIÇ, 1 ERDAL B ROL BOSTANCI, 1 MUSA AKO LU, 1 S BEL KAYAHAN 2 1 Kartal Kofluyolu Yüksek htisas E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gastroenteroloji Cerrahisi Klini i, stanbul, 2 Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Patoloji Klini i, stanbul ÖZET Gastrointestinal sistem tüberkülozu özofagustan rektuma kadar herhangi bir organ tutabilmesine karfl n en s k olarak ileoçekal bölgede görülmektedir. Segmenter ya da izole kolon tutulumu son derece nadirdir. Semptomlar nonspesifik olup enfeksiyöz, inflamatuar (Crohn hastal ) ve malignite gibi di er abdominal hastal klar taklit edebilir. Aktif pulmoner enfeksiyon yoklu unda tan s son derece zordur. Geliflmifl bat ülkelerinde görülme s kl az olmas na ra men immunsupresif hastalarda hala önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olarak karfl m za ç kmaktad r. Biz burada kolon kanserini taklit eden, aktif ya da geçirilmifl pulmoner tüberküloz öyküsü olmayan izole kolon tutulumlu olgumuzu sunuyoruz. Anahtar Kelimeler: Gastrointestinal tüberküloz, Kolon karsinomu, Kolonoskopi, Kolon tüberkülozu Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. Ali Emre At c Kentplus Sitesi D6 Blok D11 Bat ataflehir Kad köy stanbul - Türkiye Tel: , aeatici@gmail.com ABSTRACT Tuberculosis of gastrointestinal tract may involve any portion of bowel extending from oesophagus to rectum, howewer; ileocecal region is the most frequently involved area. Isolated or segmental tuberculous involvement of the colon is extremely rare. The diagnosis of colon tuberculosis is usually difficult, especially in cases without any manifestation of pulmonary tuberculosis. The symptoms and signs of colon tuberculosis are nonspesific. It may mimic many other abdominal diseases, such as infectious or inflamatuar procesess, crohn s disease and malignancy. Although intestinal tuberculosis is rarely seen in western countries, it continues to be a common disease responsible for morbidity and mortality in immunocompromised patients. Herein we report a patient with isolated colon tuberculosis mimicking colon cancer without history of pulmonary tuberculosis. Key words: Gastrointestinal tuberculosis, Carcinoma of colon, Colonoscopy carcinoma, Colonic tuberculosis Kolon Rektum Hast Derg 2010;20:87-91

2 88 ATICI ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2010 Girifl Gastrointestinal tüberküloz, intraabdominal organlar n ve peritonun aside dirençli Mycobacterium tuberculosis bakteri sufllar taraf ndan enfekte edilmesi ile meydana gelir. Bat ülkelerinde daha az rastlanmas na karfl n, görülme s kl nda son yirmi y ld r hafif art fl gözlenmektedir. Bu art fltan HIV-pozitif immunsupresif bireyler, kronik böbrek hastalar, evsizler, madde ve ilaç ba ml lar sorumlu tutulmaktad r. 1,2 Gastrointestinal tutulum, akci er d fl tüberküloz vakalar nda genitoüriner sistem, lenfatik sistem, iskelet sistemi, meninksler ve miliyer tüberkülozdan sonra en s k olarak tutulan alt nc bölgedir. 3 Gastrointestinal tüberküloz primer ve sekonder olarak meydana gelebilir. Primer olarak tüberküloz basilinin bovine suflu ile enfekte sütün kullan m ile meydana gelirken, sekonder olarak geçirilmifl veya aktif pulmoner enfeksiyonu olan hastalarda hematojen ya da enfekte balgam n yutulmas ile meydana gelebilir. 2-4 Primer intestinal tüberkuloz abdominal tüberküloz olgular n n %2'sinden az n oluflturur. 5 Gastrointestinal tüberküloz özofagustan rektuma kadar olan herhangi bir yeri tutabilir fakat en s k olarak ileoçekal bölgede yerleflmektedir. 1,4,6 leoçekal bölge d fl nda sadece kolon tutulumu son derece nadirdir ve tüm abdominal tüberkülozlu vakalar n %2-3'ünü teflkil etmektedir. 6 Kolon tutulumu olan hastalar n tan s, özellikle pulmoner enfeksiyon yoklu unda, son derece zordur ve infeksiyöz, inflamatuar (Crohn hastal ), neoplazm gibi di er abdominal hastal klar ile kar flabilir. 1,6 Resim 1. Kolon grafisinde ç kan kolonda daralma uyumlu gelmesi üzerine biopsi tekrarland ve yine ayn bulgular elde edildi. Abdominal ultrasonografide sa kolon hepatik fleksura düzeyinde duvar kal nl nda art fl ve kolelityazis mevcuttu. Üre ve kreatinin yüksekli i nedeni ile bilgisayarl tomografi yap lamad. Hastaya k smi obstrüksiyon bulgular nedeni ile sa hemikolektomi ve kolelityazis için kolesistektomi yap ld. Olgu Seksen alt yafl nda erkek hasta klini imize halsizlik, çabuk yorulma ve kilo kayb yak nmalar ile baflvurdu. Hastan n yaklafl k bir y ld r anemi tedavisi gördü ü ö renildi. Fizik muayenede kaflektik yap ve hafif soluk görünüm d fl nda patoloji saptanmad. Laboratuvar bulgular anemi (Hb=8.9 g/dl), üre ve kreatinin yüksekli i (üre=74, kreatinin=2.8 mg/dl), sedimantasyon yüksekli i (sedimentasyon=91), hipoalbunemi (albumin=2.5 gr/dl) ve CA 125 yüksekli i (CA 125=117.5 U/ml) d fl nda tamamen normaldi. Çift kontrast kolon grafisinde assendan kolonda daralma ve rijidite ile beraber elma yeni i (apple-core) görünümü saptand (Resim 1). Kolonoskopik incelemede hepatik fleksura ç kan kolon bölgesinde lümeni çepeçevre saran ve geçifle izin vermeyen malign görünümlü kitle saptand (Resim 2). Kitleden yap lan biopsi örnekleri nonspesifik kolit ile Resim 2. Kolonoskopik görünüm Hasta, postoperatif dönemde sorunsuz bir flekilde taburcu edildi. Patolojik tetkik sonucu kolon tüberkülozu ve kronik kolesistit ile uyumlu bulundu (Resim 3a, 3b). Hastaya antitüberküloz tedavi baflland ve postoperatif onikinci ay nda olan hastan n antitüberküloz tedavisi devam etmekte ve herhangi bir yak nmas bulunmamaktad r.

3 Vol. 20, No.2 KOLON TÜBERKÜLOZU 89 olgular n n %2-3'ünü oluflturmaktad r. 1 Daha s k olarak sigmoid kolon, assendan kolon ve transvers kolon tutulumu görülür ve yaklafl k üçte bir (%28-44) oran nda multifokal olabilir. 3 Burada sunulan hastada lezyon ç kan kolonda saptand. Resim 3a. Resim 3b. Tart flma Gastrointestinal tüberküloz bat l ülkelerde nadir görülmesine ra men geliflmekte olan ülkelerde hala önemli mortalite-morbidite nedenleri aras ndad r ve görülme s kl nda son yirmi y lda hafif art fl oldu u belirlenmifltir. 1 Bu art fltan, HIV pozitif immunsupresif bireyler, kronik böbrek hastalar, evsizler, madde ve ilaç ba ml lar sorumlu tutulmaktad r. 1,2 Gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünde görülebilmesine karfl n en s k olarak ileum ve ileoçekal bölgede karfl m za ç kmaktad r. 1,6 Bu durumdan ileoçekal bölgenin lenfoid dokudan zengin olmas, tüberküloz basilinin lenfoid dokuya olan afinitesi ve çekal bölgedeki fizyolojik staz (etken-mukoza temas süresi) sorumlu tutulmaktad r. 1,6,7 leoçekal bölge d fl nda sadece kolon tutulumu olan hastalar, tüm abdominal tüberküloz ntestinal tüberküloz kolon kanseri, lenfoma, crohn veya ülseratif kolit gibi inflamatuar hastal klar, periapendiküler apse, divertikülit ve enfeksiyöz hastal klar (amebik kolit, Yersinia enf., histoplazmozis v.s) taklit edebilir. 1 Yine kolon kanseri ve kolon tüberkülozu birlikteli ini gösteren yay nlar bulunmas na ra men aralar ndaki iliflki tam olarak anlafl lmam flt r. 1,8,9 Hastalar n semptomlar genellikle nonspesifiktir, kar n a r s, kilo kayb, atefl, ifltahs zl k, diyare yada kab zl k, halsizlik, genel durum düflkünlü ü ve anemi gibi belirtiler görülür. Ayr ca barsak lümenini daraltan lezyonlara yol açarak k smi yada tam intestinal obstrüksiyon bulgular na neden olabilirler. 10 Hafif fliddette melena tarifleyen hastalar daha s k olmakla birlikte masif gastrointestinal sistem kanamas da görülebilmektedir. 1,3,8 Bu nonspesifik belirtiler nedeniyle kolon tüberkülozunun tan s, özellikle aktif pulmoner enfeksiyon yoklu unda, son derece zordur. Hastalar n sadece %25'inde akci er grafisinde aktif ya da geçirilmifl pulmoner enfeksiyon mevcuttur. 6,7,11 lk anda do ru klinik tan hastalar n sadece %50'sine konulabilmektedir. 1,12 Böyle olgularda fizik muayene tamamen normal olabildi i gibi, kar n içinde asit veya kitle saptanabilir. Kar n içi kitleyi genellikle kal nlaflm fl kolon duvar, lenfadenopati, mezenterik ya ve omentum oluflturur. 7 Burada sunulan hastada kilo kayb, halsizlik, kab zl k, kar n a r s yak nmalar ön planda idi, yap lan tetkiklerde parsiyel intestinal obstrüksiyon bulgular, sedimantasyon yüksekli i, hipoalbunemi ve hafif anemi saptand. Hastan n muayenesi hafif soluk ve kaflektik görünüm, barsak seslerinde hafif art fl d fl nda tamamen normaldi, abdominal distansiyon veya kar n içi kitle saptanmad. Çift kontrast baryumlu kolon grafisinde izole striktür, darl k, elma yeni i (apple-core) görünümü olabilir fakat tek bafl na tan koymada yeterli ve hastal a spesifik bir bulgu de ildir. 1,13,14 Hastam z n baryumlu kolon grafisinde assendan kolona uyan bölgede tipik elma yeni i (apple-core) görünümü mevcuttu, bu da hastan n yafl ve tüberküloz öyküsü olmamas nedeniyle ilk planda kolon karsinomu olarak de erlendirilmesine yol açt.

4 90 ATICI ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2010 Bilgisayarl tomografi olgular n %60' nda tüberkuloz yönünden flüpheli lezyonlar (retroperitoneal lenfadenopati, asit, abse gibi) gösterebilir. 1,15,16 Hastam z n üre kreatinin de erlerindeki yükseklik nedeni ile bilgisayarl tomografi yap lmad, fakat abdominal ultrasonografide assendan kolon duvar na uyan bölgede kal nlaflma tespit edildi. ntestinal tüberküloz flüphesi olan hastalarda pozitif tüberkülin deri testi (PPD) yararl olabilir fakat spesifik de ildir. 8 Kolonoskopi ve beraberinde yap lan biopsi, en yararl ve yayg n tan arac olarak kullan lmaktad r. 1,6 Bhargava ve ark. 17 intestinal tüberküloz olgular nda tipik endoskopik bulgular tan mlam fllard r. Makroskopik görünüm ülseratif, hipertrofik ya da her ikisinin birlikte görüldü ü lezyonlar fleklindedir. 1,15-17 Bockus ve ark. primer gastrointestinal tüberküloz vakalar n n %70'inin hiperplastik veya hipertrofik lezyonlar, sekonder tüberküloz vakalar n n ise ülseratif lezyonlar fleklinde oldu unu bildirmifllerdir. Hipertrofik lezyonlar fibrozis ve skar dokusu ile beraber psödotümör görünümü oluflturur. 5,18 Mikroskopik incelemede ise kolon mukoza ve submukozas nda granülomatöz inflamasyon, nekroz ve dev hücreler görülmektedir. 1,15 Mycobacterium tuberculosis basili lenfanjit ve nekrozun efllik etti i kendine özgü submukozal granülomlar oluflturur. Yine de kazefiye ya da non kazefiye granülom hastalar n %50'sinden az nda bulunmaktad r. 6 Patolojik lezyonlar n submukozal yerleflimli olmas nedeni ile biopsi incelemelerinde yanl fl negatif sonuçlar saptanabilir. 6,10 Hastam z n kolonoskopik muayenesinde lümeni çepeçevre daraltan, lümenden kabar k, tümör izlemini veren hipertrofik lezyon saptand. Lezyondan yap lan kolonoskopik biopside iki kez nonspesifik kolit olarak rapor edildi. Kolonoskopik biopsi örneklerinde uygun boyalar ( Zeihl- Neelsen) kullan larak hastalar n %35-60' nda aside dirençli bakteriler saptanabilmekte ve örnekler kültüre gönderilerek tüberküloz tan s hem histolojik hem de bakteriyolojik olarak do rulanabilmektedir. 1,6,10 Kültür sonuçlar n n uzun sürmesi ve de pozitiflik oranlar n n %36 gibi düflük de erlerde kalmas nedeniyle, son y llarda mikobakteriyel enfeksiyonlar n tan s nda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) önerilmektedir. 4 PCR analizi, %60 pozitiflik oran ile kültür ve aside dirençli boyama tekniklerinden daha duyarl d r ve parafin kesitlerdeki az say daki organizmalar bile saptayabilmektedir. 6,8,15,18 ntestinal tüberkülozda cerrahi tedavi, komplikasyon varl nda düflünülmelidir. En s k görülen komplikasyonlar intestinal obstrüksiyon (%15-60), fistül (%25), perforasyon (%15) ve gastrointestinal kanamad r. 15 Bunlar n d fl nda üç ila alt ay antitüberküloz tedaviye ra men intestinal stenoz devam ederse, malignite ekarte edilemez veya beraberinde malignite tespit edilirse cerrahi tedavi önerilmektedir. 4 Hastam za radyografik, kolonoskopik ve patolojik olarak ön planda malignite düflünülmesi ve de parsiyel intestinal obstrüksiyon semptomlar olmas nedeniyle cerrahi tedavi uyguland. 15 Sonuç olarak, izole kolon tüberkülozu nadir görülmekle birlikte risk faktörlerindeki art fla ba l olarak görülme s kl artmaktad r. Kolonoskopi ve çift kontrast baryumlu kolon grafilerinde malignite flüphesi olan hastalar n ay r c tan s nda göz önünde bulundurulmal d r. Kaynaklar 1. Namisaki T, Yoshiji H, Fujimoto M, et al. Two cases of colonic tuberculosis presenting with massive melena. Int J Clin Pract 2004;58: Todd AS, Walter JC. Gastrointestinal tuberculosis. Current Gastroenterology Reports 2003;5: Sharma MP, Bhatia V. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 2004;120: Subnis BM, Bakhshi GD, Shaikh A, et al. Bombay Hospital Journal Special Issue 2009; Sotoudehmanesh R, Sotodeh M, Soltani-Yekta S. Rectal tuberculosis mimicking rectal cancer. Govaresh 2007;12: Chatzicostas C, Koutroubakis IE, Tzardi M, et al. Colonic tuberculosis mimicking Crohn's disease: case report. BMC 2002;2: Shah S, Thomas V, Mathan M, et al. Colonoscopic study of 50 patients with colonic tuberculosis. Gut 1992;33:

5 Vol. 20, No.2 KOLON TÜBERKÜLOZU Comert FB, Comert M, Kulah C, et al. Colonic tuberculosis mimicking tumor perforation: A case report and rewiew of the literature. Digestive Dis Sci 2006;51: Jain BK, Chandra SS, Narashiman R, et al. Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon. Aust N Z J Surg 1991;61: Wang Y, Yu Wen-Yi. Isolated colonic tuberculosis. Postgrad Med J 1987;63: Singh V, Kumar P, Kamal J, et al. Clinicocolonoscopic profile of colonic tuberculosis. Am J Gastroenterol 1996;91: Das P, Shukla HS. Clinical diagnosis of abdominal tuberculosis. Br J Surg 1976;63: Gadwood KA, Bedetti CD, Herbert DL. Colonic tuberculosis mimicking annular carcinoma: report of a case. Dis Colon Rectum 1981;24: Alzaraa A, Krzysztof K, Uwechue R, Tee M, Selvasekar. Apple-core lesion of the colon: a case report. Cases Journal 2009;2: Saenz EV, Magro PMH, Fernandez JFAT, Ovalle MV. Colonic tuberculosis. Digestive Dis Sci 2002;47: Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88: Bhargava DK, Tandon HD, Chawala TC, et al. Diagnosis of ileocecal and colonic tuberculosis by colonoscopy. Gastrointest Endosc 1985;31: Ergun M, Cindoruk M, Alagozlu H, et al. Hypertrophic colonic tuberculosis mimicking tumourous mass. Colorectal Dis 2008;10:736.