zole Kar n Ön Duvar Metastaz Yapm fl Rektum Adenokanseri

Transkript

1 OLGU SUNUMU & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum zole Kar n Ön Duvar Metastaz Yapm fl Rektum Adenokanseri Isolated Anterior Abdominal Wall Metastasis of Rectal Adenocarcinoma MEHMET ÇUHADAR 1, YAVUZ ÖZDEM R 1, AHMET Z YA BALTA 1, LKER SÜCÜLLÜ 1, KEMAL KARA 2, G ZEM NARLI 3 1 Gata Haydarpafla E itim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi, Üsküdar, stanbul - Türkiye 2 Gata Haydarpafla E itim Hastanesi Radyoloji Servisi, Üsküdar, stanbul - Türkiye 3 Gata Haydarpafla E itim Hastanesi Patoloji Servisi, Üsküdar, stanbul - Türkiye ÖZET Kolorektal kanserlerde tan an nda veya ameliyat sonras takip sürecinde atipik lokalizasyonlarda izole metastazlar görülebilmektedir. Rektum kanseri nedeniyle afla anterior rezeksiyon ve koruyucu loop ileostomi ameliyat uygulanan hastada ileostomi kapat lma yerinde ortaya ç kan, h zla büyüyen ve flüpheli MRG ve PET-BT bulgular olan kitle lezyon tespit edildi. Biyopsi sonucu adenokarsinom infiltrasyonu olarak raporland. Hastaya izole kar n ön duvar metastaz nedeniyle kar n ön duvar ndan kitle eksizyonu ameliyat uyguland. Bu olguda, kolorektal kanserlerin izole metastazlar n n olabilece ini, takip sürecindeki hastalarda görülebilecek atipik yerleflimli kitlelerin dikkatle de erlendirilmesi gerekti ini vurgulamay amaçlad k. ABSTRACT The isolated metastasis of colorectal cancer in the atypical localization can be seen at the time of diagnosis or at postoperative follow-up period. A rapidly growing mass at the site of ileostomy closure with suspicious MRI and PET-CT features was detected in a patient who underwent a low anterior resection and diverting loop ileostomy. The pathological examination of the biopsy was reorted as adenocarcinoma infiltration. Resection of the mass with appropriate surgical margins was performed for this isolated anterior abdominal wall metastasis. We aimed to emphasize that isolated metastases of colorectal cancer can be seen, detection of a mass in an atypical localization at follow up must be evaluated carefully. Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. Mehmet Çuhadar Gata Haydarpafla E itim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi, Üsküdar, stanbul - Türkiye Tel: drmehmetcuhadar@hotmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2015;25:58-62

2 Vol. 25, No.2 ZOLE KARIN ÖN DUVARI METASTAZI YAPMIfi REKTUM ADENOKANSER 59 Anahtar Kelimeler: Rektum adenokanseri, kar n ön duvar, izole metastaz Key words: Rectal adenocarcinoma, anterior abdominal wall, isolated metastasis Girifl Kolorektal kanserler, dünya genelinde erkeklerde en s k görülen üçüncü, kad nlarda ise en s k ikinci kanser türüdür. Dünya Sa l k Örgütü'nün 2008 verilerine göre her y l 1 milyonun üzerinde hastaya kolorektal kanser tan s konulmaktad r. 1 Bakanl m z n yay nlad son verilere göre ise ülkemizde kolorektal kanser en s k 50 yafl ndan sonra, ortalama 63 yafl nda görülen, erkekkad n görülme oranlar aç s ndan belirgin bir fark olmayan ilk 5 kanserden biridir. 2 Hastal k, tan an nda %20 oran nda metastatik olarak prezente olmaktad r. Genellikle lenfatik ve hematojen yolla yay lmakla birlikte komfluluk ve transperitoneal yollarla da metastatik hale gelebilir. En s k metastazlar, bölgesel lenf nodlar nda, karaci er, akci er ve peritonda görülmektedir. 3 Kolorektal kanserler s kl kla rastlanan karaci er ve akci er metastazlar d fl nda bazen s ra d fl lokalizasyonlarda izole metastaz olarak kendini gösterebilmektedir. Palmar metastaz, skalp metastaz, spermatik kord ve epididim metastaz, kar n duvar metastaz gibi nadir klinik manifestasyonlar örnek olarak verilebilir. 4,5,6,7 Kolorektal kanserli olgularda kar n duvar metastaz insidans %0,5-1 bildirilmekle birlikte, otopsi serileri yara yeri veya kar n duvar metastaz s kl n n %17'lere varan oranlarda oldu unu göstermektedir. 2 Kar n duvar metastazlar, kolorektal kanser nedeni ile rezeksiyon uygulanm fl olgularda, rekürren intraabdominal kanser için bir iflarettir. 8 Bu yaz da, orta rektum adenokarsinomu ve efl zamanl mesane tümörü tan s yla Afla Anterior Rezeksiyon ve koruyucu loop ileostomi operasyonu ile birlikte TUR- MT ameliyat uygulanan, sonras nda ileostomisi kapat lan ve ileostomi kapat lmas ndan 9 ay sonra izole kar n ön duvar metastaz ile prezente olan olgu sunulmufltur. koruyucu loop ileostomi uygulan rken ayn seansta üroloji ekibi taraf ndan transüretral mesane tümörü rezeksiyonu ameliyat uyguland. Hastan n patoloji sonucu, rektum tümörü yönünden pt3-n2 (12/22) müsinöz adenokarsinom ve mesane tümörü aç s ndan ise üretelyal karsinom, papiller tip (low grade) olarak raporland. Ameliyat sonras 7. günde, pelvis dreninden kötü kokulu ak nt olmas nedeniyle yap lan rektoskopide anastomoz hatt n n posteriorunda 180 dereceye yak n ayr flma oldu u ve bu bölgeden pürülan drenaj n oldu u görüldü. Bunun üzerine endoskopik vakumlu drenaj uygulamas gerçeklefltirildi. Drenaj n azalmas ile birlikte vakum dreni çekildi. Postoperatif 3. ayda yap lan endoskopik kontrol sonras nda anastomoz aç kl n n kapand görüldü ve hastan n koruyucu ileostomisi kapat ld. leostomi onar m sonras nda efl zamanl kemoradyoterapi alan hasta, son ameliyattan yaklafl k 9 ay sonra kar n a r s, ileostomi kapat lma yeri ile uyumlu alanda ele gelen sertlik flikayeti ile baflvurdu. Yap lan fizik muayenede eski ileostomi alan nda cilt alt nda, kas içerisinde lokalize yaklafl k 2-3 cm boyutlu palpable sert kitle lezyon tespit edildi. Hastan n çekilen PET/BT sinde, pelvis girimi düzeyinde sa da stoma kapat lma alan nda ciltalt ya l planlar içerisinde lineer dansite art fllar n n Olgu Rektal kanama ve hematüri flikayetleri ile müracaat eden 53 yafl nda ve yandafl hastal olmayan erkek hastada yap lan tetkikler sonucunda rektum adenokarsinomu ve mesane tümörü tespit edildi. Klinik olarak evre 2 olarak de erlendirilen hastaya afla anterior rezeksiyon ve Resim 1. Kar n ön duvar ndaki kitlenin PET/BT görüntüsü.

3 60 ÇUHADAR ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2015 Resim 4. Metastatik kitlenin makroskobik görünümü. Resim 2. Kar n ön duvar ndaki kitlenin MR görüntüsü. izlendi i, bu alanda bat n anterior duvar nda yaklafl k 2x1.7 cm boyutlar nda yo un FDG tutulumu olan lezyon saptand (SUV max:12,1) (Resim 1). Hastan n yap lan tüm bat n MRG sinde, sa alt kadranda ileostomi lokalizasyonunda cilt, ciltalt ya l planlar içinde ve bat n ön duvar nda yaklafl k 4x2,5 cm ebatlar nda, kontrast sonras periferde belirgin olmak üzere kontrast tutulumu gösteren tümöral lezyon izlendi (Resim 2). Kar n ön duvar ndaki kitleye yönelik ultrasonografi eflli inde tru-cut biyopsi ifllemi gerçeklefltirildi ve patoloji sonucu adenokarsinom infiltrasyonu olarak raporland. Gerekli haz rl klar sonras nda kar n ön duvar ndan kitle eksizyonu (Resim 3, 4) uygulanan hasta ameliyat sonras 5. gün taburcu edildi. Patoloji sonucu adenokarsinom infiltrasyonu olarak raporlanan hasta (Resim 5,6), adjuvan tedavi için T bbi Onkoloji servisine yönlendirildi. Tart flma Kar n duvar nda meydana gelen tümöre ait nüksler, yani metastatik oluflumlar cerrahlar aç s ndan yönetim süreci zor olan durumlardan biridir. Kolorektal kanser kaynakl kar n duvar metastazlar çok nadir görülen bir durumdur. Yap lm fl olan klinik ve deneysel çal flmalar cerrahi travman n tümör metastaz n kolaylaflt rabilice ini desteklemektedir. 9 Kar n duvar metastaz nda mekanizma düflünüldü ünde büyük ölçüde dökülmüfl kanser hücrelerinin direkt implantasyonu yolu ile meydana geldi i de erlendirilmifl ve dökülmüfl kanser hücrelerinin önemi birçok yazar taraf ndan araflt r lm flt r. 9,10,11 Kanser Resim 3. Kitlenin ameliyattaki görünümü. Resim 5, 6. Kar n ön duvar nda musinöz komponenti bulunan adenokarsinoma infiltrasyon oda (h&e x100).

4 Vol. 25, No.2 ZOLE KARIN ÖN DUVARI METASTAZI YAPMIfi REKTUM ADENOKANSER 61 hücrelerinin cerrahi öncesi peritoneal kavitede bulunabilice i veya ameliyat esnas ndaki manipülasyonlarla dökülebilice i bilinmektedir. 9 Bir di er mekanizma ise tümör hücrelerinin hematojen yay l m d r. Laparotomi insizyonu veya anastomoza ait iyileflme dokular nda tümör hücrelerinin daha fazla geliflebilece ine ait kan tlar saptanm flt r. Bu al fl lmad k alanlarda tümör hücrelerinin gelifliminin art fl hematojen implantasyon ile aç klanm flt r. 12 Yap lm fl olan klinik çal flmalar bu antitenin meydan gelme s kl n %0.5-1 aras nda bildirmifller, ancak otopsi çal flmalar de erlendirildi inde %17'lere varan oranda oldu u görülmüfltür. Kar n duvar metastazlar n n kolorektal kanser nedeniyle rezeksiyon yap lan olgularda rekürren intraabdominal kanser için bir iflaret oldu u de erlendirilmifltir. 8-9 Hughes ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada kolon kanseri nedeniyle aç k cerrahi prosedür uygulanan 1603 hastal k seride 16 hastada (%1) izole kar n duvar metastaz saptanm fl ve metastaz yerlerine bak ld nda 11 hastada laparotomi insizyonu veya dren ç k fl yerinde, kalan hastalarda ise insizyondan uzakta veya beklenmeyen yerlerde tespit edilmifltir. 12 Pezet ve arkadafllar laparoskopik cerrahi sonras kar n duvar metastaz olan olgular tespit etmifllerdir. 12 Koea ve arkadafllar kolorektal kanser nedeniyle y llar aras nda ameliyat olan 6463 hastan n 31 inde (%0.5) izole kar n duvar metastaz saptam fllard r. Metastaz 31 hastan n 16 s nda abdominal insizyon,kolostomi yeri ve dren yeri kaynakl, 14 ünde insizyondan uzakta ve 1 hastada ise daha önce aç k kolesistektomi yapmak amaçl kullan lm fl subkostal insizyon hatt nda saptanm flt r. 8 Bizim olgumuzda da metastatik kitle ileostomi kapat lma yerine ait insizyonun alt nda lokalize idi. Literatürde primer kolorektal cerrahi ile ilk metastaz n meydana gelmesi genellikle uzun zaman almakla birlikte (2-49 ay) kar n duvar metastaz oluflmas kötü prognostik kriterdir. 9 Bizim olgumuzda da primer cerrahiden ay sonra metastatik kitle tespit edildi ve bizim olgumuzdaki metastaz n tespit süresi da literatürle uyumluydu. Kar n duvar metastazl hastalar n tedavisinde esas yaklafl m histolojik temiz cerrahi s n rlar sa lanarak yap lan cerrahi eksizyondur. Bu en güvenli ve en etkili tedavi yöntemidir. Bu flekilde hastal n lokal kontrolü sadece cerrahi ile sa lanabilir. Ancak kar n duvar metastaz ve intraabdominal nüksün oldu u durumlar kötü prognoza iflarettir ki bu durumda cerrahi ile birlikte sistemik tedavi (kemoterapi) verilmelidir. 8-9 Cerrahi tedavi ve sistemik tedavi hastal ks z sa kal m ve genel sa kal m üzerine pozitif etki göstermektedir. 6 Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilmifl ve takip sürecinde olan hastalarda, gerek fizik muayene gerekse tetkikler ile kar n ön duvar (cilt - cilt alt - kas içi), trokar girifl yeri gibi alanlarda yeni tespit edilen kitlelerin metastatik lezyonlar olabilece i göz önünde bulundurulmal, hastalar geliflebilecek bu tür durumlara karfl bilgilendirilmelidir. Kaynaklar 1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, et al Global cancer statistics. Cancer J Clin. 2011;61(2): AFQjCNG9iHjfo_sOlcPb0Du3YTZHVxwG5 g&sig2=el4siln_-3jhddxcrxmwag 3. Siegel RL, Miller KD, JemalA. Cancer statistics, Cancer J Clin. 2015;65(1):5. 4. Karagoz B, Bilgi O, Kucukodaci Z, et al. Metastasis to the epididymis and spermatic cord from colon adenocarcinoma: a case report. Anatol J Clin Investig. 2008;2: Balta AZ, Sücüllü, Özdemir Y, et al Rektum adenokanserinin nadir klinik manifestasyonu eflzamanl skalp metastaz.ulusal Cerrahi Dergisi 2013;29: Ledesma EJ, Tseng M, Mittelman A. Surgical treatment of isolated abdominal wall metastasis in colorectal cancer. Cancer Nov 1;50(9): Balta AZ, Sinan H, Ozdemir Y, et al Education and imaging: gastrointestinal: palmar metastasis in undifferentiated colonic carcinoma. J Gastroenterol Hepatol Feb;26(2): Koea JB, Lanouette N, Paty PB, et al Abdominal

5 62 ÇUHADAR ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2015 wall recurrence after colorectal resection for cancer. Dis Colon Rectum May;43(5): Demetriades H, Kanellos I, Vasiliadis K, et al Abdominal wall metastasis following treatment of rectal cancer. Tech Coloproctol Nov;8 Suppl 1:s Skipper D, Jeffrey MJ, Cooper AJ, et al Enhanced growth of tumor cells in healing colonic anastomoses and laparotomy wounds.int J Colorectal Dis 1989:4; Kanellos I, Demetriades H, Zintzaras E, et al Incidence and prognostic value of positive peritoneal cytology in colorectal cancer.dis Colon Rectum 2003:46: Fusco MA, Paluzzi MW. Abdominal wall recurrence after laparoscopic-assisted colectomy for adenocarcinoma of the colon. Report of a case. Dis Colon Rectum Sep;36(9):