Sunum planı. Boğulmalar. Boğulma-sınıflandırma

Transkript

1 BOĞULMALAR SICAK ÇARPMASI DONMALAR Sunum planı Boğulmalar Soğuğa bağlı yaralanmalar-donmalar Sıcak çarpmaları Doç. Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Boğulmalar İnsanın n doğas asındaki gerçek ek varlığı ığının n ilk dokuz ayını çevresinde su sarılı bir ortamında geçirirken, hayatının n devam eden kısmk smını da akıl l almaz bir boğulma korkusu ile geçirmesidir. B.A.GOODEN Ölüm-sakatlığın önemli nedeni (özellikle çocuklarda) Hayatta kalanların 1/3 de orta-ciddi nörolojik sekel bırakmaktadır. Boğulma-tanım Su altında kalmaya bağlı 24 saat içinde ölüm ile sonuçlanan yaralanmalar «boğulma». 24 saat hayatta kalanlar «boğulayazma». Bugün tümü «boğulma» Sıvı ortam altında kalmayı takiben solunum yetmezliği ile seyreden süreçtir. Islak, kuru, aktif,-pasif, boğulayazma, ikincil, sessiz boğulma terimleri kullanılmamaktadır. Boğulma-sınıflandırma Soğuk ve sıcak su boğulmaları C soğuk 20 0 C sıcak. Buzlu suda, özellikle çocuk boğulmalarında koruyucu bir etki söz konusudur.* Süre uzadığında hayatta kalıma etkisi ortadan kalkmaktadır.** (ortalama 5 dakika sağ kalanlar) *Orlowski JP. Drowning, near-drowning, and ice-water submersions. Pediatr Clin North Am. Feb 1987;34(1): **Suominen P, Baillie C, Korpela R, Rautanen S, Ranta S, Olkkola KT. Impact of age, submersion time and water temperature on outcome in near-drowning. Resuscitation. Mar 2002;52(3):

2 Boğulma-sınıflandırma Boğulma Suyun niteliğine göre; tatlı, tuzlu, organik madde içermesi İlk tedavide suyun özelliği dikkate alınmamalı. Başlangıç tedavileri benzerdir. Elektrolit dengesizliği-tuzluluk oranı. (özellikle büyük miktarlarda sıvı) Enfeksiyöz komplikasyonlar sudaki organik maddeler ile doğrudan ilişkilidir.* * Garzoni C, Garbino J. Long-term risk of atypical fungal infection after near-drowning episodes. Pediatrics. Feb 2007;119(2):417; author reply Morbidite ve mortaliteye etkili faktör Hipoksemi çoklu organ etkileridir Asidoz Spinal kord, kafa yaralanmaları katkıda bulunur. Suya batma panik, istemli nefesin tutulduğu u ilk dönemd Kazazedenin boğuşmas ması İstem dışıd gelişen en vazgeçme noktası(hipoksik ve hiperkapnik ventilasyon sonucu) Su aspirasyonu ve/veya laringospazm (farenks ve larenkste su) Apneye sekonder serebral hipoksi ve bilinç kaybı (3-4dk. İçinde) Hipoksi sonucunda myokard disfonksiyonu kardiyak arrest Beynin hipoksik iskemik hasarı Serebral ödem Boğulma-refleks < 20 C suda batmalarda, dalma refleksi ortaya çıkabilir. Apne, bradikardi üretebilir. Periferik damarlarda vazokontstruksiyon Koroner ve serebral dolaşıma destek olur. İntrakranial basınc ncın n artması,, serebral kan akımının n azalması Beyin Sapı Herniasyonu ve Ölüm Boğulma-suyun girişi Çoğu olguda aspire edilen sıvı 4 ml/kg dan az. Kardiyak arrest gelişene kadar laringospazm sürdürülür. (%10-20) kuru boğulma az miktarda su Ancak asfiksi hava yolunun gevşemesine suyun akciğerlere geçişine neden olur. Boğulma-suyun yutulması Tatlı suyun büyük miktarlarda yutulması önemli elektrolit bozukluklarına neden olabilir. (Çocuklarda hiponatremi) 22 ml/kg

3 Boğulma-akciğer Batma anında hedef organ akciğer. 1-3 ml/kg kadar düşük sıvı bile gaz değişimini bozar. Tatlı su alveol-kapiller membran ile mikrodolaşıma geçer. (plazma hipotonik ve alveolar surfaktan eksikliği). Surfaktan eksiklği; alveolar hasar, kompliyansta azalma, atelektazi, V/Q dengesinde bozulma yaratır. Boğulma-akciğer Hiperosmalar tuzlu su alveol içerisine sıvı çeker. Surfaktan dilüe olur. (surfactant washout). Kompliyans azalır. Alveol-kapiller membran hasara uğrar. Hipoksi gelişir. Boğulma-akciğer Ödematöz, kompliyansı azalmış akciğerlerde ventilatör hasara neden olabilir (VALI). Kompliyansı desteklemek için PEEP kullanılırken, 6-8 ml/kg tidal volüm akciğerlerin açık kalmasını sağlayabilir. Bu durum VALI riskini azaltır. Ventilasyon ve oksijenizasyonu destekler. Boğulma-SSS Boğulmalarda morbidite, sağ kalımın belirleyicisi SSS hasarıdır. Bir çocuk su altında 2 dakikada şuurunu kaybeder. 4-6 dakika sonra irreversible beyin hasarı gelişir. Hayatta kalan olguların çoğu ilk 2 dakika içerisinde fark edilenler. 10 dakikadan sonra bulunanlar ölmektedir. Boğulma-SSS Primer hasar kısa süreli hipoksi-iskemi, genç, hızlı gelişen santral hipotermide sınırlıdır. (minimal nörolojik sekel) (Yaşlı hastalarda santral hipotermi hızlı gelişmez) Boğulma-SSS Sekonder hasar nedenleri; -Asidoz -Serebral ödem -Hiperglisemi -Eksitator nörotransmiter salınımı -Nöbet -Hipotansiyon -Serebral otoregülasyonda bozulma

4 Boğulma-KVS Kardiyovasküler etkiler ciddi ancak çoğu geçicidir. (SSS gibi değil) Hipovolemi; Kapiller permeabilitenin artışı. Hipotansiyon (ilk resusitasyon veya hemen sonrasında) Isınma sırasında vazodilatasyon. Miyokardial disfonksiyon, ventriküler disritmiler, NEA, asistoli; hipoksemi, hipotermi, asidoz ve nadiren elektrolit bozukluğuna bağlıdır. Boğulma-enfeksiyon Sinüslerde, akciğerlerde, SSS de enfeksiyon görülebilir. Bakteriler, amipler, funguslar, (Pseudallescheria boydii, Scedosporium apiospermum, Naegleria, Balamuthia, Burkholderia, Aeromonas organisms.) Başlangıç sinsidir. 30 gün sonra çıkabilir. Boğulma-pnömoni Pnömoni nadirdir. Tatlı, kontamine sularda daha sıktır. (Aeromonas, Burkholderia, Pseudallescheria) Kontamine, pis su olmadıkça proflaktik antibiyotik kullanımının yararı yoktur. Boğulma-diğer sistemler Rabdomiyoliz, akut tubuler nekroz, MOY, DIK, hepatik-renal yetmezlik, metabolik asidoz, akılda tutulmalıdır. Boğulma-prognoz Şuuru açık veya hafif bulanık; tam iyileşme şansı yüksektir. Komada, acil servise getirilirken KPR uygulanan, fiks dilate pupili olan, spontan solunumu olmayanlarda prognoz kötüdür. Boğulma-prognoz Soğuk suyun SSS ni koruyucu etkileri tam olarak anlaşılabilmiş değil. Hipotermi; soğuma çok hızlı (5 C den az ısıda su) gerçekleşir ve su altında devam ederse SSS koruyucu etkiler görülebilir.

5 Boğulma-morbidite-mortalite Primer nedenleri; larinks spazmı, akciğer hasarı, hipoksemi, asidoz ve bunların beyin, diğer organ sistemlerine etkisi Sekonder olarak ARDS gelişimidir. bakım Sonucun önemli belirleyicisidir. bakım nasıl karşılaşılır? Suyun içerisinde çaresizce çabalayan yardım isteyen olgular nadir. Boğulma hızlı ve sessiz meydana gelir. Daha sık suda hareketsiz şekilde duran bir kurban Kaza ile ölümlerin en önemli nedenlerinden biridir. Önleyin. Su altındaki süre, suyun ısısı, KPR başlama zamanı sonucu etkileyen kriterler Hızla, güvenli şekilde dışarı çıkarın. Kendinizi tehlikeye atmayın. Eğitiminiz varsa suda kurtarma soluğu verebilirsiniz. (sudan çıkışı geciktirmeyin)

6 Abdominal ve göğüs darbeleri ile zaman harcamayın bu konuda kanıt yok. Tek kişi 5 siklus KPR sonra 112 Hiçbir iki olgu birbirinin aynısı değildir!!! Suyun tipi, ısısı, suda geçen süre, aspire edilen suyun miktarı, bireyin önceki tıbbi durumu farklı Uzun süre ölü olduğu konusunda açık bir belirti olmadan asla kurtarılamaz demeyin! İlk tedavi havayolu, solunum ve dolaşım odaklı olmalıdır. Yüz veya kafa travması var ise servikal omurga stabilizasyonu dikkatli uygulanmalıdır. Şuuru bozuk tüm hastaların hava yolu, yabancı cisim, kusmuk açısından kontrol edilmelidir. Orofarinkste görülebilenler parmak süpürme ile uzaklaştırılmalıdır. HEİMLİCH Karın itme (Heimlich) manevrası aspire edilen suyu uzaklaştırmada etkili değildir. Resusitasyonu geciktirir. Kusmuğu aspire etme riski yaratır. Akciğerlerde sıvı varlığında bile ventilasyon başarılabilir. En kısa sürede %100 oksijen uygulanmalıdır. (maske ile) Klinik gözlem hipoksemi derecesini belirlemede yetersiz kalabilir. Non-invaziv pulse oksimetre yardımcıdır. Olay yerine ilk ulaşanlar hava yolu yönetimiy konusunda deneyimli olmalıdırlar. Çok sık karşılaşılan tablo değil. Eğitimler önemlidir.

7 Oksijene rağmen hasta dispneik veya oksijen saturasyonu düşük ise sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) uygulanmalıdır. Yok ise erken entübasyon ve PEEP uygulayın. Tek başına göğüs kompresyonu Boğulma sonrasında hipoterminin rutin uygulanması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. Hastane dışı kardiyak arrest olgularında soğutmanın iskemik beyin hasarını ve ölümleri azalttığı gösterilmiştir. Literatür, hastane öncesi bakımda yeniden ısıtmaya başlanması gerektiği söylemektedir. (Battaniye-ıslak giysiler uzaklaştırılmalıdır) En etkili tedavi stratejisi için güçlü çalışmalara ihtiyaç var. Boğulma-Acil servis 1960 ve 1970 ler skorlama sistemleri, yönetim, değerlendirme ve patofizyolojilerine yoğunlaştı. Kardiyak ve SSS resusitasyonu hiç yer almadı. Yeni resusitasyon metodları umut verici iken (hipotermi, sadece göğüs masajı) boğulma olgularında çalışılmadı. Oysa resusitasyon ve solunum yetmezliğinin tedavisi temel taşlardır. Boğulma-Acil servis Sık nörolojik değerlendirme gerekir; GKS etkili yöntemdir. Beraberinde olan yaralanmalar erken değerlendirilmelidir (hava yolu-servikal). Tüm değerlendirmeler süresince %100 oksijen.. Boğulma-Acil servis %100 oksijene rağmen hipoksi ve dispne devam ediyorsa PEEP ve entübasyon uygulanmalıdır. Uyanık, daha az hipoksik, koopere olgularda CPAP/bilevel positive airway pressure (BiPAP) denenebilir. Ancak hava yolunu koruyamayan, CPAP ve maske ile yeterli oksijenizasyonu sürdüremeyen bireylerde entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı olabilir.

8 Endotrakeal entübasyon kriterleri Şuur durumunda değişiklik, hava yolunu korumada ve sekresyonları uzaklaştırmada yetersizlik. Yüksek alveolar-arterial (A-a) oksijen gradienti: nonrebreathing maske 15 L oksijen ile PaO mm Hg veya daha az Solunum yetmezliği: PaCO 2 >45 mm Hg Ekspirasyon sonu pozitif basınç Yeterli oksijenizasyonu sürdürmek için gerekebilir. PEEP kompliyans sağlayamayan akciğerlerde ventilasyonu geliştirir. Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu Seçilmiş hastalarda yararlı olduğu gösterilmiştir; Mekanik ventilasyon ile düzeltilemeyen solunum yetmezliğinde. Soğuk suda boğulma-hipotermisi olan olgularda Asidoz ve volüm eksikliğinin tedavisi Hızlı volüm desteği için izotonik kristaloid (20 ml/kg) veya koloid kullanılabilir. İnotropik destek dopamin veya dobutamin gerekebilir. Oksijenizasyon ve volümün yerine konulmasıyla çoğu asidoz düzelir. Artif Organs 2010 Nov;34(11): Extracorporeal circulation for rewarming in drowning and near-drowning pediatric patients. Diğer uygulamalar NG tüp debris, yutulan suyun uzaklaştırılması için kullanılabilir. Kafa, yüz travması-orogastrik tüp Bronkoskopi debris ve kusmuğu uzaklaştırmak için kullanılabilir. Surfaktan solunum yetmezlikli olguların tedavisinde kullanılmaktadır.* ** (50mg/kg bronkoskop ile) Soğuk su boğulmalarında tedavi Şiddetli hipotermide vazokonstruksiyon ve derin bradikardi ölüm sanılabilir! Normal vücut ısısı sağlanana kadar resusitasyon agresif şekilde sürdürülmelidir. *Cubattoli L, Franchi F, Coratti G. Surfactant therapy for acute respiratory failure after drowning: two children victim of cardiac arrest. Resuscitation. Sep 2009;80(9): [Medline]. **Onarheim H, Vik V. Porcine surfactant (Curosurf) for acute respiratory failure after near-drowning in 12 year old. Acta Anaesthesiol Scand. Jul 2004;48(6): [Medline].

9 Boğulma-ısı yönetimi Önemli ve güncel bir konu. Teropatik hipotermi iskemik beyin alanlarına oksijen sunumunu artırır. Serebral metabolik ihtiyacı ve intrakraniyal basıncı azaltır de American Heart Association, 2003 de European Resuscitation Council hastane dışında arrest olan komatöz hastalarda teropatik hipotermiyi önermektedir. Boğulma-ısı yönetimi Santral vücut ısısı 30 0 C ye hızlı düşen hastalarda metabolizma yavaşlayabilir. Su altında, kanın kalp, beyin, akciğerlere şantı gerçekleşebilir. Ancak kademeli hipotermi gelişenlerde VF ve nörolojik yaralanma için risk vardır. Boğulma-ısı yönetimi Olgu sunumları var; boğulma, koma ve kardiyak arrest sonrasında nörolojik tam iyileşme sağlanan. Boğulma-ısı yönetimi Boğulma olgularında, spontan dolaşımı dönen ancak komada olan hastalarda vücut ısısının C üzerine çıkarılmaması önerilmektedir. (12-24 saat süre ile) Sıcak su altında arrest olgularında sonuçlar kötü Mizobuchi M, Nakamura S, Muranishi H, Utsunomiya M, Funatsu A, Kobayashi T, et al. Hypothermia with extracorporeal membrane oxygenation for sudden cardiac death and submersion. Am J Emerg Med. Jan 2010;28(1):115.e1-4. Kawati R, Covaciu L, Rubertsson S. Hypothermia after drowning in paediatric patients. Resuscitation. Nov 2009;80(11): Boğulma-ısı yönetimi Therapeutic hypothermia in adult cardiac arrest because of drowning. Acta Anaesthesiol Scand Oct 19. doi: /j x. [Epub ahead of print] Choi SP, Youn CS, Park KN, Wee JH, Park JH, Oh SH, Kim SH, Kim JY. Department of Emergency Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. 20 erişkin olgu, C, 24 saat süre ile; konvansiyonel tedaviye üstünlüğü yok Boğulma-diğer tedaviler Hipoglisemi Elektrolit bozukulukları Nöbet Bronkospazm ve soğuk ilişkili bronkore Disritmiler Hipotansiyon

10 Boğulma-taburculuk Hikayesi iyi alınabilen, önemli yaralanma bulgusu olmayan Şuur veya davranış değişikliği olmayan Bronkospazm taşipne/dispne olmayan Yetersiz oksijenizasyon bulguları olmayan (kan gazı veya pulse oksimetre) 6-8 saat takip sonrasında taburcu edilebilirler. Boğulma-taburculuk Hafif-orta derecede su altında kalan, hafif semptomlara sahip, gözlem sırasında hafif semptomları gelişen, kan gazında, pulse oksimetre veya göğüs grafisinde bulguları olmayan hastalar daha uzun süre gözlenmelidir. Söyleyin; ateş, öksürük, dispne gelişirse gelin. Boğulma-ilaç İnhale edilen su, trakeobronşial irritasyon, soğuk ilişkili bronkore veya partiküller öksürük ve bronkosapzm yaratabilir. Seçilmesi gereken bronkodilatör inhale β agonist. Kortikosteroidlerin boğulmalarda yararlı olabilir. (deneysel deksa-surfaktan alveolerde antienflamatuvar. Boğulma Boğulmalara bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltmada anahtar toplumun eğitimidir Soğuğa bağlı acil durumlar Hipotermi ve donuk yaralanmaları Birlikte yada ayrı ayrı görülebilir. Vücut sıcaklığının C altına düşmesine hipotermi denir. Hipotermi C altında hipotermi riski artar. Tanı santral vücut ısısının ölçülmesi ile konulur. Mesane, özefagus, pulmoner arter ve timpanik alanlardan en iyi ölçüm yapılabilir.

11 Hipotermi SSS ve kardiyovasküler sistem etkileri ön planda. Yaşlı, ek hastalığı bulunan, şehirde yaşayanlarda atlanabilmektedir. Hafif hipotermi C Orta hipotermi C Ağır hipotermi 30 0 C altında 3 klinik tablo. Hipotermi Hafif: vazokonstrüksiyon, mikrotrombüsler. Soğuk, soluk görünümlü, kaşıntı uyuşukluk, titreme, ataksi, dizartri ve koordinasyon bozukluğu uykuya meyil olabilir. Orta: interstisyel ödem, laktik asidoz, grimsi cilt, konfüzyon, dilate pupil. Titreme yok. Kas katılığı görülebilir. Bradikardi, hipotansiyon olabilir. EKG de QT uzaması, J dalgaları (osborn). Hipotermi : J Dalgaları Hipotermi Ağır: ölmüş gibi, kalp atımları zayıf, VF, asistoli olabilir. Hipoventilasyon, apne. Koma, pupiller dilatedir. Öğürme refleksi baskılanır. Aspirasyon riski artar. Oksijen sunumu ve tüketimi de azalmıştır. A,B,C Hipotermi-tedavi Hipotermide VF ritmi yaygındır. Bir kez defibrile edilir. Sonraki defibrilasyonlar vücut sıcaklığı 30 0 C üzerine çıktığında gerçekleştirilir. Vücut sıcaklığı 30 0 C altında ise IV ilaç uygulanmamalıdır. Öncelikli tedavi ısıtma olmalıdır. Soğuk diürez, vasküler geçirgenlikte artış sıvı kaybına neden olabilir. Yerine konulmalıdır. Isıtılmış SF tercih edilmelidir. Isıtma Islak giysileri çıkar Hipotermi Aktif dış ısıtma: ısıtılmış battaniye, sıcak üfleyen fan, IV sıvıların 43 0 C kadar ısıtılması, sıcak su paketleri kullanılarak yapılır.

12 Hipotermi Aktif iç ısıtma: peritoneal, plevral, mesane lavajı Ağız ve burunu buz ile kaplanmış olanlar ile göğüs kompresyonuna olanak vermeyecek derecede donmuş olanlara resusitasyondan önce ısıtma Donuk İnterstisyel alan ve hücre içinde sıvıların donması kristalleşmesi ile karakterize yaralanmalardır C deki dokularda donma başlar. Yanma, iğnelenme, acıma sonra uyuşukluk. Donuk El, ayak parmakları, kulak, burun en fazla etkilenen bölgelerdir. Donuk yaralanmaları 4 derecede sınıflandırılır 1. derece: eritem ve ödem-birkaç hafta içerisinde iyileşir. 2. derece: cilt tam kat etkilenmiş. Büller mevcut. Genellikle tam iyileşir. Donuk 3. derece: Hemorajik büller. Cilt gri mavi renk. Gangrenöz ülserasyonlar gelişebilir. Sekel kalabilir. 4. derece: Kas, kemik, tendonlar etkilenmiştir. Doku sert ve nabızsızdır. Canlı ve ölü dokular arasında hat belirgindir. Spontan amputasyon gelişir. Donuk Tedavi Soğuktan korunmalıdır. Hayatı tehdit eden yaralanmalar önceliklidir. Perfüzyon için sıvı replasmanı yapılmalıdır. Masaj yapılmamalıdır C su içerisine daldırılarak bölge ısıtılmalıdır. (20-40 dk-flushing olması yeterlidir) Eşit sıcaklık dağılımına izin vermediğinden kuru hava ile ısıtma tercih edilmemelidir. Alkol ve sedatiflerden kaçının! Donuk Tedavi Isıtma sırasında ciddi ağrı olabilir. Narkotikler Hareket ettirmekten kaçının! Pansuman, atel, elevasyon, yapılmalıdır. Tetanus proflaksisi uygulanmalıdır.

13 Sıcak acilleri Sıcak krampları, sıcak bitkinliği ve sıcak çarpması şeklinde görülür. Yoğun fiziksel egzersiz sonrasında sıcak nemli ortamlarda görülür. Sıcak krampları ve bitkinliğinde sıvı ve elektrolit kaybı vardır(terleme). Ağrılı kramp, halsizlik bilinç değişiklikleri. Sıcak çarpması Sıcak çarpmasında termoregülatuar merkez bozulmuştur. Vücut ısısı 41 0 C üzerindedir. Sıcak çarpması-tedavi Acil bir durumdur. Vücut ısısı derhal düşürülmelidir. Mortalite süre ile ilişkilidir. Buzlu suya daldırma; dk da ısıyı düşürmekle birlikte resusitasyon ve müdahaleyi güçleştirmekte, uyanık hastada (tartışmalı) Soğuk hava, soğuk buhar, soğuk su torbaları, sprey ile su sıkılması pratikte daha kolay uygulanabilir. Sıcak çarpması-tedavi Ne kadar süre, hangi yöntem kontrollü çalışma yok. Gastrik, peritoneal, torakal lavaj, humidifiye soğuk oksijen gibi yöntemlerin evaporatif ve daldırma yöntemine üstünlüğü yok. Antipiretikler etkisiz. (pirojenlerin hipotalamustaki etkilerini bloke ederler) Ajitasyonda benzodiazepinler. Hedef ilk anda 39 0 C altına indirmektir. (0.2 0 C /dk) Teşekkür Ederim