DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI

Transkript

1 DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI 423

2 GENEL BİLGİLER Boyun enfeksiyonları, yüzeyel ve derin boyun enfeksiyonları (DBE) olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Boyun bölgesindeki enfeksiyonlara DBE denir. fasiyalarla çevrili potansiyel boşluklarda gelişen Boyun lenf nodlarına ve boyun fasyaları tarafından olusturulan derin boyun alanlarına üst Antibiyotik öncesi dönemde tonsillofarengeal enfeksiyonlar ön planda iken, antibiyotik sonrası yani günümüzde dental enfeksiyonlar en sık nedendir. formasyonu ile sonlanabilmektedir. solunum yolu mukozalarından lenfatikler gelmektedir. Bu mukozal bölgelerdeki enfeksiyonlar, lenf nodlarında ya da derin boyun alanlarında lenfadenit, selülit veya apse Böylece yüzeyel boyun enfeksiyonları (enfeksiyöz lenfadenopatiler, tiroiditler, doğumsal olması boyun vs.) kitlelerinin veya derin enfekte boyun enfeksiyonları ortaya çıkmaktadır. Çok çeşitli nedenlerle DBE gelişebilidiği için her yaşta DBE na rastlanabilir. Şekilde yaş dağılımı görülmektedir. Yaşlara göre DBE sıklığı Antibiyotikler DBE prevelansını ve semptomlarının siddetini, komplikasyon sıklığını azaltmasına ragmen, morbidite ve mortalite oranları komplikasyonlar geliştiğinde hala yüksektir. DBE, çeşitli nedenlerden dolayı tanı ve tedavide sorunlara yol açmaktadır: Kompleks anatomi Derin yerleşim: Boyun boşlukları derin bölgelerde yerlesmislerdir. Büyük miktarda da, çevre yumusak dokuyla çevrilmişlerdir. Bu yüzden tanı zorlasmaktadır. DBE palpe etmek ve eksternal olarak izlemek zordur. Boşluklar arası bağlantı: Derin boyun boşlukları birbirleriyle gerçek ve potansiyel bağlantılar içermektedir. Bir boşlukdaki enfeksiyon bitişiğindeki boşluklara yayılmak suretiyle giderek büyüyebilir. Bazı derin boyun boşlukları, mediastinum, koksiks kemik gibi diğer vücut bölgeleriyle bağlantılıdır ve enfeksiyon bu şekilde boyun dışına yayılabilir. Çevre dokulara yakınlık: Derin boyun boşlukları enflamatuar süreçten etkilenebilecek yapılarla çevrilidir. Bu boşlukları çevreleyen damar, sinir ve kemiklerin tutulumu sonrasında nöral disfonksiyon, tromboz, osteomiyelit gibi sorunlar gelişebilir. 424

3 DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARINDA TANI A. ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE B. LABORATUVAR VE MİKROBİYOLOJİK İNCELEME C. GÖRÜNTÜLEME A) ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE Anamnezde şu etiyolojik nedenler sorgulanmalıdır: Dental sorunlar, geçirilmis ÜSYE ve tonsil, farinks, sinüs, tükrük bezi enfeksiyonları, servikal lenfadenitler, boyun yada oral kaviteye travma öyküsü, kemoterapi gibi olası bağışıklık baskılayıcı nedenler, diş çekimi veya enjeksiyonlar gibi veya özafagoskopi veya bronkoskopi gibi endoskopik müdahale gibi iatrojenik nedenler, brankial yarık anomalileri, tiroglossal duktus kisti gibi konjenital hastalıklar, IV ilaç kullanımında boyun bölgesine yapılan enjeksiyonlar, sorgulanmalıdır. Ancak tüm bunlara rağmen DBE %20 idiopatiktir. Ayrıca hastalığın başlangıç hızı, semptomların seyri ve süresi mutlaka sorulmalıdır. Fizik muayene olası enfeksiyon odağını saptamaya ve tutulan boyun boşluklarını belirlemeye yönelik olmalıdır. Baş-boyun muayenesi ve dental muayene tam olarak yapılmalıdır. En sık bulunan semptomlar ates, lökositoz ve boyunda hassasiyettir. Bunu boğaz ağrısı, disfaji, iştah kaybı, ses değişiklikleri izler. Diğer semptomlar tutulan boşluğa ve başka sebeplere bağlı olabilir. Bunlar arasında; Pediatrik retrofarengeal apselerin % 70 inde boyun kitlesine veya lenfadenopatiye bağlı boyun asimetrisi görülür. görülür. Parafarengeal boşluk tutulumunda lateral farengeal bandın ve tonsilin medialize olduğu Pterigoid kasların tutulumunda trismus görülür. Paraspinal kasların tutulumunda tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlanma görülür. İnternal juguler ven tromboflebiti ve septik embolizasyon sonucu bacaklı ateş görülür. Hava yolu obstrüksiyonuna ve pulmoner komplikasyonlara baglı olarak dispne ve takipne görülebilir. B) LABORATUVAR VE MİKROBİYOLOJİK İNCELEME Tüm enfeksiyonlarda olduğu gibi kan sayımı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve rutin biyokimyasal tetkikler yapılmalıdır. Boğaz, kan, balgam kültürleri ve gerektiğinde de asit-fast ve fungal kültürler alınmalıdır. Olası viral etyolojiyi ortaya koyabilmek için serumda viral markerlar incelenmelidir. Fluktuasyon veren kitlelerde iğne aspirasyon biyopsisi ile hem püyün varlığı saptanır hem de buradan elde edilen materyalde bakteriyolojik çalışma ve gram 425

4 boyama yapılır. Mikrobiyolojik inceleme DBE tanı ve tedavisinde önemlidir. DBE etkenleri polimikrobiyaldir. Kültürlerde en sık üretilen bakteri streptokoklar ve stafilococus aerustur. Diş kaynaklı enfeksiyonlarda sıklıkla alfa-hemolitik streptokoklar ön planda iken farengotonsiller kaynaklı enfeksiyonlarda beta-hemolitik streptokoklar daha çok ön planda görünür. DBE de dental nedenler ön planda olduklarından anaerobik bakteriler de sıklıkla görülür ve bunlar arasında da en sık üreyenler fusobakter, bakteroides, peptostreptokok türleridir. C) GÖRÜNTÜLEME DBE tanısı koymak sadece hikaye ve fizik muayene bulguları ile zordur. Tanı koymada, selülit ile apseyi ayırt etmede ve enfeksiyonun yayılımını saptamada görüntüleme yöntemlerinin faydaları vardır. Konvansiyonel grafiler: Bu grafilerin duyarlılık oranı düşüktür. Lateral boyun grafileri: Primer olarak retrofarengeal, prevertebral alanı incelemek açısından faydalı olabilmektedir. Prevertebral ve retrofarengeal yumuşak doku kalınlığı çocuklarda ve eriskinlerde C2 seviyesinde 7 mm den (retrofarengeal bölgede), C6 seviyesinde ise 14 mm den (eriskinlerde 22 mm) fazla ise enfeksiyon lehine yorumlanabilir. Retrofarengeal apsede servikal aks düzlesmistir. Yabancı cisim ya da gaz olusumu da lateral grafilerde izlenebilir. Ancak büyük damarlarla olan ilişkinin görülememesi bir eksikliktir. Panoramik mandibula grafisi: Odontojenik nedenlerin saptanması ve osteomiyelitin ortaya konabilmesi açısından fikir verir. AC grafisi: Pnömoni ya da mediastenitin varlığını gösterebilir. Bilgisayarlı tomografi: BT ile ayrıntılı bilgi elde edilebilir ve en önemli tanı araçlarındandır. Kemik ve yumuşak yapıların iyi görülmesini sağlar. Duyarlılığı % 95 iken kontrastlı çekilirse duyarlılık %100 e çıkabilir. Kontrast madde ile vasküler yapılar, juguler ven trombozu, lenf nodu anatomisi daha kolaylıkla ortaya konulabilir. Enfeksiyonun yayılımının saptanmasında, selülit ile apse arasındaki ayırıcı tanının yapılmasında böylece cerrahi girisimin planlamasına da yardımcı olabilir. Örneğin T4 seviyesinin alt kısmına kadar inen enfeksiyonlarda toraks cerrahınında cerrahi ekibe katılması gereklidir. Manyetik Rezonans: MR ile BT arasında tanı açısından DBE tanısında önemlidir. BT belirgin bir farklılık olmadığını veya MR ın daha faydalı olacağını iddia edenler olmakla birlikte çekimin daha uzun sürmesi, kapalı mekanda sıkıntı oluşturması, pahalı olması ve her yerde bulunmaması bu yöntemin dezavantajlarıdır. 426

5 Ultrasonografi: USG bazı otörler tarafından önerilmesine rağmen, DBE görüntülenmesinde çok da kabul edilmiş bir yöntem değildir. Bu yöntemin iyi sonuç verebilmesi için tecrübeli ellerce yapılması gerekmektedir. Portable olması bu yöntemin avantajıdır. Ayrıca lenf nodu, selülit ve apsenin birbirinden ayrımı yapılabilir. Bundan baska USG eşliğinde apseye ponksiyon yapılması da diğer bir kullanım alanıdır. USG aynı zamanda tedavi esnasında düzelmenin izlenmesi amacıyla da kullanılabilir. DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARINDA TEDAVİ 1) HAVA YOLU KONTROLÜ 2) ETKİLİ ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ 3) CERRAHİ TEDAVİ 1) HAVA YOLU KONTROLÜ Tüm DBE de bilhassa retrofarengeal abselerde, Ludwig anjininde hava yolunun saglanması önceliklidir. Özellikle dispnesi ve stridoru olan hastalarda hava yolu derhal kontrol edilmeli ve emniyete alınmalıdır. Hava yolunun güvence altına alınması entübasyon veya trakeotomi ile mümkün olmaktadır. Trismus varsa entübasyon yerine trakeotomi açılmalıdır. Yapılan çalışmalarda DBE bulunan hastaların % 21 inde trakeotomi gerekmiştir. Ludwig anjininde ise bu oran % 75 tir. 2) ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Günümüzde DBE de sadece medikal tedaviyle başarı sağlanmış birçok vaka yayınlanmaktadır. Apse oluştuğunda da cerrahi girişime gerek duyulmaksızın medikal tedaviyle başarı sağlanabilir iddiasında olanlar vardır. Bu basarı oranları literatürde %8 ila % 57 arasında değismektedir. Buna rağmen günümüzde antibiyoterapi halen cerrahiye eşlik eden bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. BT bulgularında abseden çok selülit bulguları olan hastalarda tedavi sadece antibiyoterapi olabilmektedir. Antibiyoterapi intravenöz (IV) şekilde yapılmalıdır. Genel olarak ampirik olarak başlanılan antibiyotik tedavisi en sık karşılaşılan organizmalar olan streptokoklara ve anaeroblara yönelik olmalıdır. Enfeksiyonların büyük kısmının polimikrobiyal olmasından dolayı kullanılacak antibiyotikler geniş spektrumlu olmalıdır. Beta-laktamaz üreten mikroorganizmaların sıklığı nedeniyle tedavide beta laktamazlara dirençli penisilinlerle birlikte, antianaerob ajanlar kombine edilmelidir. Üçüncü kusak sefalosporinler de tedavide alternatiftir. Penisilin allerjisi olan hastalarda klindamisin kullanılabilir. Antibiyoterapi daha sonra kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir. Genel durumu bozuk olan hastalarda kültürlerde 427

6 P.aeroginosa saptanması durumunda uygun tedavi antipsödomonal penisilinlerdir (tikarsilin, piperasilin-tazobaktam, imipenem). Dirençli stafilokok suşlarından şüphelenildiğinde ise tedaviye vankomisin eklenmesi gram boyamaları ve kültürler sonuçlanana kadar uygun bir yaklaşımdır. Kural olarak hastanın ateşsiz kaldığı 48 saat boyunca intravenöz tedaviye devam edilir. Amoksisilin-klavulonat, klindamisin veya siprofloksasin ile oral kullanıma geçilebilir. 3) CERRAHİ TEDAVİ Selülit gibi yüzeysel enfeksiyonlarda ve hatta bazen apselerde, enfeksiyon alanında karotisin bulunması nedeniyle cerrahi tedaviden çekinildiği durumlarda antibiyotik tedavisi tek başına yeterli olabilmektedir. Ancak hava yolu obstrüksiyonu yapan özellikle derin yerleşimli apselerde, sepsis geliştiğinde ve 48 saatlik antibiyotik tedavisine rağmen yanıt alınamayan durumlarda cerrahi girişim gereklidir. Drenaj şekli, girişim apsenin yerine ve boyundaki yapılarla olan ilişkisine göre planlanır. a. Transoral drenaj: İzole retrofarengeal apseler ve peritonsiller abselerde yapılır. Parafarengeal yerleşimli enfeksiyonlarda transoral yapılması nörovasküler yapılara ve poststiloid kompartımana zarar verebilecegi düşüncesiyle risklidir. Ancak parafarengeal absede transoral drenaj yapanlarda vardır. Lakin preoperatif çekilen BT de büyük damarlar apsenin lateralinde seyrediyorsa güvenlidir. Apsenin medialinde veya içinde damarsal yapıların seyrettiği durumlarda bu girişim kanama riskinden dolayı yapılmamalıdır. b. Eksternal drenaj: Bu hastalarda genellikle normal anatomi bozulmuştur. Bu nedenle geniş görüş sağlanmalı, landmarklar mutlaka ortaya konulmalıdır. Karotis kılıfının tanınması, karotis ve kılıf içindeki nörovasküler yapıların zedelenmesinin önlenmesi açısından gereklidir. Ölü dokular debride edilmelidir. İJV trombozunda ven bağlanmalı ve rezeke edilmelidir. Enfeksiyonun mediastene ulastığı durumlarda torasik cerrahiye gerek duyulur. Karina ve dördüncü torasik vertebra üst seviyesindeki enfeksiyonlarda servikal drenaj yeterli iken, karina alt seviyesindeki enfeksiyonlarda transtorasik drenaj uygulanmalıdır. c. Görüntüleme yöntemi eşliğinde drenaj: Bu Eksternal drenaj tedavide küçük, izole ve uniloküler abselerde USG veya BT eşliğinde aspirasyon ve katater yerleştirilmesidir. 428

7 DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARININ KOMPLİKASYONLARI Antibiyotiklerin devreye girmesiyle birlikte DBE komplikasyon oranları da belirgin şekilde azalmıştır. Ancak görüldüğünde hala morbidite ve mortalitesi yüksektir. Komplikasyon varsa boyun enfeksiyonun tedavisinde mutlaka insizyon ve drenaj gerekmektedir. Belli başlı DBE komplikasyonları şunlardır: Apsenin hava yolunu kapatması (solunum yolu obstrüksiyonu): Entübasyon veya trakeotomi ile hava yolu açıklığı sağlanmalı ve acil medikal ve cerrahi yapılmalıdır. olur. alandaki enfeksiyonlarda görülür. enoftalmi, anhidrozis) Apsenin farinkse rüptürü: Asfiksiye, pnömoniye, akciğer apsesine veya ampiyeme neden 9,10,11,12 sinir tutulumları: Kafa çiftlerinde görülen nöropatiler özellikle lateral farengeal Horner sendromu: Sempatik zincirin etkilenmesiyle ortaya çıkar (miyozis, ptozis, V.jugularis interna (IJV) trombozu: Titreme, ateş, mandibula köşesinde ve SKM kas boyunca şişlikle kendini belli eder. Enfeksiyon adventisyadan başlar, sonra venin tüm tabakaları tutulur (flebit) ve sonunda trombüs gelişir. Muayene sırasında tromboze venin kordon gibi ele gelmesine kord belirtisi denir ve karakteristik bir bulgudur ama her zaman bulunmaz. Orofarengeal enfeksiyonlara sekonder olarak gelişen tromboflebit tablosu Lemierre sendromu olarak adlandırılır. Stafilokok, beta-hemolitik streptokok ve anaeroblar kültürde saptanır. Bakteriyemi veya septik embolizasyon gibi uzak enfeksiyonlara yol açabilir. İntravenöz ilaç (madde) bağımlılarında DBE riski ve komplikasyon özellikle IJV trombozu riski artar. En sık stafilokoklar neden olur. USG, dopler USG, kontrastlı BT veya MR ile tanı konulur. Tedavide gram pozitif-negatif ve anaeroblara yönelik antibiyoterapi verilmelidir. Ayrıca antikoagülan tedaviye de başlanmalıdır. İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda cerrahi olarak venin ligasyonu yapılmalı ve bağlanan kısım eksize edilmelidir. Karotis rüptürü: Enfeksiyona bağlı olarak önce arterit daha sonra ise anevrizma gelişir, arterial duvar zayıflar, erode olur ve sonunda kanama başlar. Klinik seyrin uzaması rüptüre yol açabilir. Nöbetçi kanamalar durumunda büyük damar yaralanması düsünülmelidir. Nöbetçi kanamalar kulak, burun veya ağızdan olabilir. En sık a. carotis interna, daha sonra communis, en az da eksternal karotis rüptüre olur. Karotis rüptüründe mortalite % 40 civarındadır. Mediastenit: Enfeksiyonun mediastene uzanımı sonucunda oluşur. Hastalar giderek artan nefes darlığı ve göğüs ağrısından yakınırlar. Göğüs grafilerinde genislemiş mediasten veya pnömomediastinum görülebilir. BT ile enfeksiyonun uzanımı görülebilir. Tedavide agresif 429

8 antibiyoterapi ve cerrahi drenaj yapılmalıdır. Trakeal bifurkasyona kadar olan hastalıkta transservikal yaklaşım yapılırken, ilerlemiş hastalıkta toraks tüpü veya torakotomi gerekebilir. DERİN BOYUN ALANLARI VE ENFEKSİYONLARI A- YÜZ ALANLARI: Mastikatör, bukkal, kanin, parotid, temporal alan B- SUPRAHYOİD (HYOİD ÜSTÜ) ALANLAR: submandibuler, submental, sublingual, parafarengeal, peritonsiller alan C- İNFRAHYOİD (HYOİD ALTI) ALANLAR: Pretrakeal (anterior visseral boşluk) D- TÜM BOYUNDA UZANAN ALANLAR: Retrofaringeal, prevertebral, tehlikeli aralık, visseral vasküler aralık Servikal fasyanın çesitli tabakaları boyundaki çesitli yapılara bağlandıkça ya da çeşitli yapıları sarıp aralarından geçtikçe, boyunda birkaç potansiyel boşluk oluşturmaktadır. Hyoid kemik boyun enfeksiyonlarının yayılmasını sınırlandıran en önemli yapıdır ve derin boyun apsesi nedeniyle yapılacak olan cerrahide en güvenilir landmarkdır. Bu yüzden derin boyun boşluklarını incelerken hyoid kemikle olan ilişkilerine göre sınıflandırmak doğru olacaktır. Bu açıdan bakıldığında bu boşluklar; suprahyoid boşluklar, infrahyoid boşluklar ve tüm boyun boyunca ilerleyen boşluklar olmak üzere üç alt gruba ayrılırlar (Yüz bölgesinde fasiyaların oluşturduğu potansiyel boşluklarda vardır. Bunlar hyoid üstü alanlara dahil edilebilmektedir). YÜZ ALANLARI (POTANSİYEL BOŞLUKLARI) Mastikatör, bukkal, kanin alan: Diş enfeksiyonları sonucu gelişirler. Ağrı, trismus, yutmada güçlük gelişir. Osteomyelit gelişebilir. Antibiyotik ve gerekirse cerrahi drenaj yapılır. Parotid alan (boşluk): Enfeksiyon çesitli nedenlerle dehidrate olmuş bir kiside oral kaviteden retrograd yolla gelir. Geçirilmiş ameliyat (kanama, dehidratasyon gibi tükürük salgısında azalma yapan nedenler) ve tükrük akışını azaltan ilaçlar (diüretik, barbitürat, antihistaminik, trisiklik antidepresanlar), parankim içindeki lenf nodu enfeksiyonları, diş enfeksiyonları ve santorini kanalları yoluyla eksternal otitin parotise ulasması predispozan faktörlerdir. S. Aureus en sık etkendir. Klinik olarak trismus olmaksızın çene kösesinde şişlik saptanır. Bez üzerinde gode bırakan ödem vardır ve parotis apsesi için patagnomoniktir. Beze yapılan masajda stenon kanalı agzından pü geldiği görülebilir. Bezde kızarıklık saptanır ve ağrı vardır. Tanıda BT ve MR kullanılabilir. Tedavide antibiyotik yetersiz kalırsa modifiye Blair insizyonuyla cilt kaldırılır ve 430

9 fasiyal sinir dallarına paralel birçok insizyon yapılır. Parafarengeal boşlukla komşudur. Oraya ilerleyip ordanda tehlikeli boşluk ve mediastene ilerleyebilir. SUPRAHYOİD ALANLAR Submandibuler ve Sublingual alan: Mylohyoid kas submandibuler alanı superiorda sublingual boşluk ve inferiorda submandibuler (submaksiller boşluk veya submylohyoid boşluk da denir) boşluk olmak üzere ikiye ayırır. Sublingual alan, üstte ağız tabanı mukozası, altta m. Milohyoideusla sınırlıdır. Ön ve yanda mandibula vardır. Bu alan sublingual bezi, Wharton kanalını, a.v.n.lingualisi, submandibuler bezin bir kısmını içerir. Enfeksiyon buraya diş, mandibula ya da submandibuler alandan gelir. Ağız tabanında ödem ve endürasyonun ortaya çıkmasıyla dil mediale ve yukarıya doğru yer değiştirir. Yutmada güçlük ortaya çıkar. Tanı klinik, diş grafileri ve BT ile konur. Enfeksiyon genellikle çevre alanlara yayılma eğilimindedir. Bu nedenle mandibula ile hyoid arasından bir insizyonla drene edilir. Submandibuler boşluk, anterior ve lateralde mandibula; superiorda lingual mukoza; posteroinferiorda hyoid kemik, inferiorda derin boyun fasyasının superfisyal tabakası ile sınırlanmıstır. Submandibuler alan enfeksiyonları sıklığı azalmakla beraber DBE nin en sık nedenlerinden biridir. Vakaların %85 inde odontojenik bir orjin bulunmaktadır. Geri kalan vakalarda submandibuler siyaladenit, lenfadenit, ağız tabanı laserasyonları, mandibula fraktürleri, tümör altta yatan sebeplerdir. Odontojenik enfeksiyondan başlangıçta etkilenen bölge, mylohyoid kasın mandibula boyunca yapıştığı yerdir. Birinci molar dişin apeksi mylohyoidin üstündedir ve bu dişin yada bunun önünde bulunan dişlerin tutulumu ilk olarak sublingual bosluğu etkiler. İkinci ve üçüncü molar dişin apeksleri mylohyoid kasın altındadır ve buradaki enfeksiyon ilk olarak submylohyoid (submandibuler) boşluğa Submandibuler alan enfeksiyonları en sık görülen DBE formudur. Vakaların %85 inde odontojenik bir orjin bulunmaktadır. yayılırlar. Tüm bu alanların arka kısmı açıktır ve böylece mylohyoid kasın etrafından birbirleriyle ve lateral farengeal alanla bağlantılıdırlar. Böylece her iki alt boşluk da sıklıkla beraber tutulmaktadır. Bu hastalarda ağrı, aşırı salya, disfaji ve submandibuler bölgede sertlik (endürasyon ve ödem) görülmektedir. Bu alan enfeksiyonlarında trismus yoktur. Derin servikal fasyanın superfisyal tabakası submandibuler boşluğun tabanını yapar. Rijit ve gerilmeyen bir tabakadır böylece aşağıya doğru şişme engellenir. Diger taraftan ağız tabanının mukozası distansiyona uğrayabilir ve ödeme eşlik edebilir. Fakat bu durumda dil superior ve posteriora doğru yer değiştirir ve potansiyel bir solunum yolu obstrüksiyonu oluşur. Tedavi gecikirse enfeksiyon komsu alanlara da yayılarak Ludwig anjini denilen durum ortaya çıkar. Tanıda öykü, FM, dental grafiler ve BT kullanılabilir. Tedavi antibiyotik ve gerekirse drenajdır. Etyolojiye 431

10 yönelikde tedavi yapılır. Drenaj mandibula kenarının iki parmak (3-4 cm) altından yapılır. Hasta saat içinde hızla iyileşir. Aksi halde başka bir alanda da enfeksiyon düsünülmeli ve BT ile araştırılmalıdır. LUDWİG ANJİNİ Hemen her zaman bilateraldir. %80 ağız hijyeni bozuk genç erişkinlerde dental enfeksiyon sonrası görülür. Ludwig anjini En sık 2. ve 3. molar dişlerdeki enfeksiyon neden olur. Submental alan: Her iki digastrik kasın enfeksiyonlar anterior alana sınırlı hiperemi ve endürasyon oluşana kadar tahta gibi sertlik ele gelir. anterior karınları arasındadır. Buradaki genellikle mandibuler dişlerden gelir. Submental bulunur. Süpürasyon ve fluktuasyon Tedavi antibiyotik ve gerekirse drenajdır. Ludwig anjini: Sublingual, submandibuler ve submental bölgelerin birlikte tutulmasıyla oluşur. M.mylohyoideusun hem üst hem de alt tarafında enfeksiyon bulunur. Tek taraflı başlasa bile her zaman Hızla gelişen ilerleyici bir selülittir. Lenfatik yolla değil, komşuluk yoluyla yayılır. Pü yoktur yada çok azdır. Gangren vardır. Suprahyoid bölge çok serttir. Fluktuasyon alınmaz. Hava yolu kontrolü önemlidir. IV antibiyoterapi ve destek tedavi başlanır. Düzelme olmazsa eksternal cerrahi drenaj uygulanır. bilateraldir. Sıklıkla (%80) ağız hijyeni bozuk genç erişkinlerde dental enfeksiyon sonrası görülür. En sık 2. ve 3. molar dişlerde enfeksiyon varlığı saptanır. Daha az sıklıkla travma (penetran injüriler), mandibula fraktürleri, iatrojenik travmalar (enjeksiyon yaparken submandibuler boşluğun delinmesi..) sebeb olabilir. Mikst (aerop; staf, strep, anaerop; ağız florası bakterileri, fusobacterium..vs) flora hakimdir. Hızla gelişen ilerleyici bir selülittir. Lenfatik yolla değil, komşuluk yoluyla yayılır. Pü yoktur yada çok azdır. Gangren vardır. Klinikte görülen aslında gangrenöz selülittir ve agresif olarak yayılarak hava yolunu sıkıntıya sokar. Tanı tipik klinik ile rahatlıkla konur. Boyunda suprahyoid bölge odun gibi serttir. Ağrı ve hassasiyet vardır. Fluktuasyon alınmaz. Ağız tabanı ödemli, hiperemik ve gergindir. Ağız tabanındaki ödeme bağlı olarak dil posterosuperiora doğru yer değiştirir, disfaji ve odinofaji 432

11 vardır. Trismus görülebilir (selülitin pterigoid kaslara yayılım sonucu). Sekresyonların yutulamaması tükürükde birikmeye, halitosise yol açar. Ateş yüksektir (38-40) ve hasta toksik görünümdedir bin arası lökositoz saptanır. BT ile ayırıcı tanı yapılarak klinik tanı desteklenir. Hasta hospitalize edilmelidir. Hava yolu kontrol altına alınır. IV antibiyoterapi ve destek tedavi başlanır. Yüksek doz penisilin (12-16 milyon ünite/gün, alerji varsa klindamisin) veya 3. Kuşak sefalosporin (seftriakson) ile, anaeroblara etkili metronidazol kombine edilmelidir. Düzelme olmazsa eksternal cerrahi drenaj uygulanır. Bu drenaj esnasında m.mylohyoideus orta hattan aralanır, her iki tarafın drene edilmesi gerekir. Girişim esnasında entübasyon zorluğu olabileceğinden nazal entübasyon denenebilir, ancak her an trakeotomiye hazırlıklı olmak gerekir. Hava yolu obstruksiyonu dışında diğer olası komplikasyonlar, parafaringeal boşluk, karotis kılıfı yayılımı ile mediastinit gelişebilir. Antibiyotik çağı öncesinde mortalite %50 dolaylarındayken günümüzde nerdeyse sıfırlanmıştır. Parafarengeal boşluk (lateral farengeal boşluk) enfeksiyonları: Farinksin lateral ve arka kısmını oluşturur. Tabanı kafa tabanında, tepesi de hyoidde olan bir huni seklindedir. Medial duvarda karotis kılıfı ve daha derinde faringeal konstrüktörler, lateralde ise medial pterigoid kas, mandibula ve parotis sınırlandırmaktadır. Parafarengeal boşluk (PB) stiloid çıkıntı vasıtasıyla iki alt boşluğa ayrılmaktadır; anteriorda musküler ya da prestiloid kompartıman, posteriorda ise nörovasküler ya da poststiloid kompartıman. Prestiloid boşlukta vital bir yapı yoktur, yağ dokusu, kas, lenf nodları ve konnektif doku içermektedir ve medialde fossa tonsillarisle komşudur. Poststiloid boşluk ise karotis kılıfını ve 9,10,11,12. kranial sinirleri içermektedir. Stylofarengeal aponevroz bir bariyer gibi davranarak, enfeksiyonun bir kompartımandan diğerine geçmesine engel olur. PB nin tutulması boyun enfeksiyonlarının yayılmasında ve hatta mediastene ve poststiloid ulaşmasında önem teşkil eder. Klinik prestiloid kompartmanların farklıdır. Prestiloid tutulumunda bölge enfeksiyonlarında ateş, titreme, boyun fleksiyonu ve rotasyonunda zorluk ve ağrı, disfaji ve medial pterigoid irritasyonuna bağlı olarak trismus görülebilir. Lateral farengeal duvarda PB, submandibuler, peritonsiller, retrofarengeal, parotid ve mastikatör boşlukla bağlantılıdır. Bu nedenle bu alanlardaki enfeksiyonlardan direk yayılma ile etkilenebilir. Aslında PB enfeksiyonları daha çok buralardan gelen enfeksiyonların (farenks, tonsil, adenoid, dişler, parotis veya lenf nodları) uzanımı sonucunda olmaktadır. PB enfeksiyonları karotis kılıfından yada tehlikeli alandan mediastene geçebilir. ve tonsilde öne ve mediale doğru itilmeye neden olur ve mandibula köşesinde şişlik belirir. Posterior kompartman enfeksiyonlarında hadise daha ciddidir, ancak bazı olgularda belirgin bir ağrı yapmadığı ve trismus ve tonsil itilmesine yol açmadığı için yakalamak daha zor olabilir. 433

12 Buna rağmen bu hastalar toksik görünümdedir ve nedeni bilinmeyen ateş tanısı alabilirler. PB enfeksiyonları karotis kılıfından yada tehlikeli alandan mediastene geçebilir. Bu bölgedeki nörovasküler yapıların tutulumu ile kranial nöropatiler, Horner s sendromu, septik internal juguler tromboz veya karotid arter rüptürü gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. En fatal komplikasyon, karotid arter cidarının nekrozuna bağlı gelişen kanamalardır. En sık orofaringeal bölgeden (ağızdan gelen kanama) olmak üzere burun yada kulaktan kanaması olan (nöbetçi kanamalar) ve DBE şüphesi olan hastalarda çok dikkatli olunmalıdır. Ponksiyonla abse tanısı konulabilir. BT tanıda yardımcıdır. Tedavide intravenöz antibiyoterapi, hava yolunun güvenceye alınması ve gerekirse (24-48 saatte medikal tedaviye yanıt alınamazsa) drenaj yapılır. İnsizyonun oral kaviteden yapılması kanama yönünden risklidir (özellikle enfeksiyon poststiloid bölgede ise). Boyundan yapılmalıdır. Hyoid kemik seviyesinde SKM yanından yapılan bir insizyonla bu sağlanabilir. SKM ön kenarı ve submandibuler gland arasından girilerek ulaşılır. Peritonsiller alan: Ön ve arka tonsiller plika arasında, medialde tonsilla palatinanın kapsülü, lateralde superior farengeal konstriktör arasındaki gevşek bağ dokudur. Enfeksiyonun (tonsillit) direk uzanımıyla tonsil kapsülünü aşarak peritonsiller boşluk enfeksiyonu oluşur. Bu potansiyel boşluğun yumuşak damak yanındaki kısmı, buradaki en zayıf yerdir ve bu nedenle bu apseler genellikle tonsil üst kutbuna yerleşir. Muayenede yumuşak damak ve anterior tonsil plikasında şişlik saptanır. Tonsil öne aşağıya doğru, uvula da karşıya doğru itilmiştir. Ateş, boyunda ağrılı LAP, lökositoz vardır. Ayırıcı tanıda peritonsiller selülit, parafarengeal apse ve tümör akılda tutulmalıdır. Abse tanısı ponksiyon ile pü saptanmasıyla konur. Peritonsiller abse tedavisi drenaj ve antibiyotiktir. HYOİD ALTI ALANLAR (POTANSİYEL BOŞLUKLARI) Anterior visseral alan (pretrakeal boşluk) enfeksiyonları: Yabancı cisim yada enstrümentasyon sonrası gelisen hipofarengeal veya özefagial travma sonrası gerçekleşirler. Daha az sıklıkla ise bu bölge enfeksiyonları tiroiddeki bir enfeksiyona sekonder olarak gelişebilir. Larengeal ödem, hava yolu obstrüksiyonu, disfaji, ses kısıklığı yapabilir. Parmakla basıldığında gode bırakan ödem saptanması altta pü oldugunun işaretidir. Boyun palpasyonunda krepitasyon alınması ise bir organın perfore olduğunu ya da gaz olusturan bir etken patojen varlığını düşündürür. Pulmoner enfeksiyon, mediastenit yapabilmesi bakımından oldukça risklidir. Tanıda BT gerekir. Tedavi IV antibiyoterapi, hava yolu sağlanması ve apse drenajıdır. 434

13 TÜM BOYUNDA UZANAN ALANLAR Retrofarengeal alan: Kafa tabanından üst mediastene kadar (1.ve 2. torakal vertebraya kadar) ilerler. Derin boyun fasyasının orta tabakası (visseral fasia) ile, derin fasyanın alar tabakası arasında kalan boşluktur. Lateral RFA, kolay yayılım yollarına yakın olduğu için tüm DBE içinde en tehlikeli olanıdır. Transoral drenaj hasta Trendelenburg pozisyonunda yapılır. sınırını da karotis kılıfı yapar. Bu boşluk farenks ve ösafagusun arkasında bulunmaktadır. Yağ dokusu ve LN ları içerir. Buradaki LN ları; burun, nazofarenks, farenks, orta kulak ve paranazal sinüslerden lenfatik drenaj alır. Çocukluk çağında peritonsiller enfeksiyonlardan sonra retrofarengeal apseler (RFA) en sık görülen DBE dir. Genellikle bebeklerde ve 4 yaşından küçük çocuklarda ÜSYE sonrası gelişen süpüratif lenfadenit sonrası görülür. 5 yaşından sonra görülme sıklıkları azalır. Bunun nedeni de ÜSYE lerin azalmaya başlaması ile birlikte buradaki LN larının gerilemesidir. Erişkinlerde ise travma, yabancı cisimler, vertebral kırık, özefagusun endoskopik enstrümentasyonlarla travması, entübasyon travması gibi sebeblerle olabilir. Parafarengeal ve prevertebral alandan enfeksiyon buraya gelebilir. Boğaz ağrısı, disfaji, odinofaji, boyunda LAP, hafif boyun rijiditesi ve ayrıca çocuklarda daha göze çarpan irritabilite, iştahsızlık, ateş, boğuk sesle ağlama, salya artışı bulunur. Boyun hasta tarafa doğru eğilir ve hiperekstansiyon gelişir. İleri olgularda dispne gelişir. Muayenede orofarenksin (posterior faringeal duvarın) bir tarafında şişlik saptanır. Bu pott absesi ile karıştırılmamalıdır. Muayene esnasında apseyi rüptüre etmemek için çok dikkatli davranılmalıdır. Ayırıcı tanıda krup, epiglottit, peritonsiller apse ve menenjit düşünülmelidir. Tanıda lateral grafi ve BT yeterli olur. Tedavide hospitalizasyon, intravenöz antibiyoterapi ve cerrahi drenaj (transoral veya eksternal) yapılmalıdır. Entübasyonda dikkatli olunmalıdır. Transoral drenaj hasta Trendelenburg pozisyonunda yapılır. Önce aspirasyonla kültür alınır. Dren koyulmaz (aspirasyon riski). Aspirasyonla kan geliyorsa karotis (internal) rüptürü Pott absesi; abselerdir, tüberküloza superior bağlı konstrüktör soğuk kasın vertebrada yapıştığı orta hat olan median veya midline rafe nedeniyle orta hatta tek tarafta sınırlıdır. Lateral grafide C2 seviyesinde yumuşak doku kalınlığı normalde 3,5 mm dir. 7 mm den fazla olması çocuk ve erişkinlerde RFA yönünden pozitif kabul edilir. C6 seviyesinde ise çocuklarda 14 mm, eriskinlerde ise 22 mm den fazla olması patolojiktir. tehlikesine karşı ve ayrıca diğer alanlara da yayılım varsa eksternal drenaj yapılmalıdır. SKM önünden insizyon yapılarak retrofarengeal alana girilir ve dren konulur. 435

14 Komplikasyonları; diğer alanlara yayılabilir, apse rüptürü sonucu aspirasyon, pnömoni gelişebilir, alar fasiayı geçerek tehlikeli bölgeye geçip mediastinit gelişebilir. Tehlikeli alan: RFA nın arkasındadır. Derin boyun fasyasının alar ve prevertebral tabakaları arasındadır ve kafa tabanından diaframa kadar devam eder. Vertebra cisimlerini ve M. Longus colli yi sarar. Bu boşluğun tehlikeli olarak isimlendirilmesinin nedeni içerdiği gözeli yumuşak dokulardan dolayı enfeksiyon yayılımına çok az direnç göstermesi ve buradaki enfeksiyonun kolaylıkla mediastene ve diaframa kadar ilerleyebilmesidir. Retrofarengeal apsenin alar fasyayı penetre etmesi veya prevertebral apsenin prevertebral fasyayı penetre etmesi veya lateral farengeal alandaki apsenin buraya ilerlemesi sonucu olur. Enfeksiyon bir kez buraya geldiğinde posterior mediastinumda diyaframa kadar ilerler. Tanı ve tedavileri RFA gibidir. Prevertebral alan: Anteriorda prevertebral fasia, posteriorda vertebra korpusları arasındadır. Lateralde bu fasya transvers çıkıntılara yapışır ve lateral sınırı oluşturur. Tüm vertebral kolon boyunca uzanır. Bu bölgedeki fasya ve kaslar arasında olan kalın fibröz bağlardan dolayı buradaki enfeksiyon lokalize kalma eğilimindedir, tehlikeli alana yayılım pek görülmez. Antibiyotik çağı öncesinde burada sıklıkla soğuk apselere (vertebral korpus tüberkülozunun yayılımı sonucu Pott s apsesi) rastlanırken, günümüzde travma, vertebra kırığı, servikal osteomiyelitin anterior yayılımı sonucu enfeksiyon gelişebilir. Semptomlar nonspesifiktir. Yutmayla kötüleşen boyun ve omuz ağrıları, disfaji ve nadir olarak da dispne görülebilir. Visseral vasküler alan (VVA): İKA, IJV ve N. vagusu sarmalayan karotis kılıfının içindeki potansiyel bir boşluktur. Derin boyun fasyasının her üç tabakası da bu kılıfı (alanı, bosluğu) olusturduğundan herhangi bir yerdeki DBE burayı tutabilir. Tıpkı prevertebral boşluk gibi VVA da kompakt bir yapıdır ve enfeksiyonun yayılmasına dirençlidir ve genellikle enfeksiyon lokalize kalır. Ancak kafa tabanından mediastene kadar uzanan bu alan mediastene geçiş yapan enfeksiyonların en sık kullandığı yoldur (Lincoln yolu). Tek başına bu bölgede enfeksiyon IV ilaç bağımlılığında ve santral venöz katater uygulaması dışında genellikle görülmez. Bu alana enfeksiyon en sık parafarengeal bölgeden gelir. Enfeksiyon nedeniyle IJV trombüsü oluşabilir, ateş, şok, bakteriyemi, emboli, metastatik apse, septisemi görülebilir. Farinks yada kulaktan olan kanamalar olası karotis rüptürünün habercisidir. Karotis erozyonu ortaya çıkabilir ve ölümcül olabilir. Tedavide IV antibiyoterapi, drenaj, antikoagülan tedavi uygulanır. IJV bağlanması gerekebilir. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,

15 3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli. Nobel tıp kitabevleri Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Ankara Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara