Amaç; İşyerlerinde karşılaşılabilecek muhtemel iş kazalarını önleyebilmek ve kayıtların tutulması için gerekli bilgiye sahip olmak.

Transkript

1 1 İş Kazaları Konu; İş Kazaları Amaç; İşyerlerinde karşılaşılabilecek muhtemel iş kazalarını önleyebilmek ve kayıtların tutulması için gerekli bilgiye sahip olmak. Öğrenim hedefleri İş kazası tanımı, İlgili istatistikler, İşyerinde kazaların ortaya çıkmasında rol oynayan etmenler, Önleme ile ilgili yöntemler, İş kazası kayıt ve bildirimleri, İnceleme ve rapor düzenlenmesi, İlgili mevzuat hakkında bilgi sahibi olmak Alt başlıkları Kaza ve iş kazası kavramları İş kazalarının nedenleri İş kazası nedenli maddi ve manevi kayıplar İş kazalarının sınıflandırılması İş kazası istatistikleri Kaza sonrası düzenlenecek belgeler ve kaza bildirimi Kazanın incelenmesi, rapor ve istatistik düzenlenmesi İlgili mevzuat

2 2 GİRİŞ Yaşamımızın temel gereksinmelerinin karşılanması için üretim yapılmaktadır. Üretimin bileşenlerini İşyeri, işçi, iş ve işveren şeklinde belirlemiştik. Çalışan işçiler işyerinde işlerini yaparken değişik etkenlere maruz kalmaktadırlar. Söz konusu maruziyetleri iş kazası ve meslek hastalığı olarak 2 genel başlık altında ele alabiliriz. Bu derste iş kazaları ele alınmıştır. Konunun daha da iyi anlaşılabilmesi için ilgili mevzuatı incelemek ve diğer dersleri de iyi kavramak gerekmektedir. İş kazası değişik birimlerce değişik şekillerde tanımlanmaktadır. Kazaların neden olduğu konusunda da değişik teoriler ve yaklaşımlar söz konusudur. Dünyada ve Türkiye de İş Sağlığı ve Güvenliği dersinde verilen bilgilere göre dünyanın dört bir tarafında her gün çok sayıda iş kazası olmakta ve çok sayıda da çalışan yaşamını yitirmektedir. Sosyal, kültürel ve bilimsel gelişmelere paralel olarak iş kazalarını değerlendirirken ilgili birim ve kurumların yaklaşımı da farklı olmuştur. Aşağıdaki şekil 1 de bu durum kısaca özetlenmiştir. İş kazası nedir? Şekil 1; İş kazalarını değerlendirme süreçleri Belirli bir zarara ya da yaralanmaya neden olan beklenmeyen ve önceden planlanmamış bir olaydır. (Uluslararası Çalışma Örgütü )

3 3 Önceden planlanmamış, çoğu kez kişisel yaralanmalara, makinelerin, araç ve gereçlerin zarara uğramasına, üretimin bir süre durmasına yol açan bir olaydır. (Dünya Sağlık Örgütü WHO) Diğer bir tanım ise iş kazası, iş gören işe veya iş eğitimine giderken veya işletme içinde çalışırken veya çalışma araçlarının bakımını ve muhafazasını yaparken aniden olan, iş görene bedensel zarar veren bir olaydır şeklindedir. Konuya sosyal politika ve iş güvenliği görüşü açısından bakıldığında iş kazaları, işçinin iş süresince çalışma koşulları, işin nitelik ve yürütümü ya da kullanılan makine, araç, gereç ve malzeme nedeni ile uğradığı, iş gücünün tamamını ya da bir bölümünü kaybettiği olaydır şeklinde tanımlandığı görülür tarihli, 5510 Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu na göre, İş kazasının tanımı, bildirilmesi ve soruşturulması hakkındaki 13. madde iş kazasını şu şekilde tanımlamıştır: Mevzuatımıza göre İş kazası; a)sigortalının işyerinde bulunduğu sırada, b)işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle veya görevi nedeniyle, sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş veya çalışma konusu nedeniyle işyeri dışında, c)bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda, d)emziren kadın sigortalının, çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda, e)sigortalıların, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında, meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özre uğratan olaydır. Bu kanuna göre, bir kazanın iş kazası sayılması için yukarıda sayılan durumlardan en az birinin gerçekleşmesi sonucunda sigortalının bedence veya ruhça arızaya uğraması gerekmektedir. İŞ KAZALARINDA DEĞİŞİK YAKLAŞIMLAR Bilimsel çalışmalarca ispatlanmıştır ki; hiçbir kaza durup

4 4 dururken, tesadüfî olarak ya da sebepsiz meydana gelmez. Bu sebeple, oluşan küçük

5 5 ya da büyük tüm kazaları dikkatlice incelemek, hiçbirisini göz ardı etmeden analiz etmek, yol açan nedenleri araştırmak ve değerlendirme sonrasında gerekli ders ve önlemleri almak, kaza tekrarlarının önlenmesi veya etkilerinin en aza indirgenmesi açısından son derece önemlidir. İnsan yaşadığı çevre, çalıştığı işyeri ve ortam, kullandığı malzeme, makine ve teçhizatla yakın ilişki içindedir. Elbette ki bu etkileşimler içinde bir kazanın meydana gelmesinde bir değil birçok faktör rol oynar. İş kazalarının nedenlerini burada sınıflandırma ve faktörlerden sadece biri ile açıklamak elbette ki mümkün değildir. Bu faktörlerin birbirinden bağımsız olarak ele alınması, bazı yetersizlikleri beraberinde getirmiştir. Zira kazaların birçok faktörün değişik oranlardaki paylarının etkileşimi ile meydana geldiği kanısı kuvvet bulmuştur. O halde, kazaları önleme hususunda yapılacak çalışmalarda, konuyla ilgili elde edilebilecek bütün faktörleri birlikte analiz ederek, kaza üreten unsurlar hakkında yönetimi uyaran, bu şekilde erken önlem alınmasına olanak sağlayan teknikler geliştirilmelidir. İş güvenliğine verilen önem, her şeyden önce insan hayatına verilen değerin bir ölçüsü olduğu gibi, iş kazaları ile meslek hastalıklarının işletmelere yüklediği doğrudan maliyetini de düşürerek işletme karını büyüttüğü bir gerçektir. Konunun öneminin benimsenmesi ve işverenlerde ve işyerinde çalışan işçilerde iş güvenliği bilincinin (İSG Kültürü) oluşturulması bir zorunluluktur. Bu bilincin oluşması öncelikle etkin bir eğitimin gerçekleştirilmesi ve işletmenin kendi profilini görmesi için ile mümkündür. Kazaların nedenlerinin anlaşılabilmesi ve gerekli önlemlerin alınabilmesi için değişik kavramlar çıkartılmış ve değişik teoriler ortaya atılmıştır. Şekil 2; Kaza piramidi teorisi

6 6 Kaza piramidi teorisi: Bu teoriye göre ölümlü bir kaza olabilmesi için dilimlerdeki sayı kadar olgu olmalıdır. Ör; 1 ölümlü kaza için güvensiz hareket veya 1000 küçük kaza olmalıdır. Benzeri tarzda piramitler geliştirilmiştir. Aşağıda şekil -3 ile bu piramitlerden örnekler verilmiştir. Bu piramitlerden en popüler olanı Bird piramididir. Şekil 3; Çeşitli kaza piramidi örnekleri Domino teorisi Bu teoride olaylar beş domino taşının arka arkaya sıralanarak, birbirini düşürmesine benzetilerek açıklanmıştır. Her kaza beş tane temel nedenin arka arkaya dizilmesi sonucu meydana gelir (Kaza Zinciri). Şartlardan biri gerçekleşmedikçe bir sonraki gerçekleşmez ve dizi tamamlanmadıkça kaza meydana gelmez. Kaza önleme ve sanayi güvenliğinin ilk öncüsü Travelers Insurance Company nin (Gezginler Sigorta Şirketi) bir görevlisi olan Herbert W. Heinrich tir lerin sonlarında, sanayi kaza raporu üzerinde çalıştıktan sonra Heinrich; Sanayi kazalarının %88 ine iş arkadaşları tarafından ortaya konan güvenli olmayan hareketlerin (emniyetsiz hareketler)neden

7 7 olduğunu, Sanayi kazalarının %10 una güveli olmayan koşulların (emniyetsiz durumlar) neden olduğunu,

8 8 Sanayi kazalarının %2 sinin engellenemez olduğunu ortaya koymuştur. Heinrich in çalışması, kendisine ait Sanayi Güvenliği Gerçekleri nin ve daha sonra Domino Teorisi olarak bilinecek olan kaza nedeni teorisinin temelini oluşturmuştur. Heinrich in teorisinin büyük bölümü çağdaş çalışmalar sonucu değişikliğe uğramış ve bundan dolayı da geçersiz olarak düşünülmektedir. Ancak, günümüzde yaygın olarak kabul edilen kimi teorilerin Heinrich in teorisini takip ederek ortaya çıktığını göz önüne alırsak, sanayi güvenliği öğrencilerinin bu çalışmayı da bilmeleri gerekmektedir. Heinrich sağlık ve güvenlik karar vericilerinin sanayi kazaları hakkında bilmeleri gereken hususları düşünerek özetlemiş ve kendisinin Sanayi Güvenliği Gerçekleri (diğer adıyla Endüstriyel Güvenliğin Aksiyonları) olarak adlandırdığı Domino Teorisinin On Bildirisi ni ortaya koymuştur. Bu gerçekler şöyle açıklanabilir: 1. Yaralanmalar bir dizi tamamlanmış faktörlerden meydana gelmekte ve bunlardan biri de kazanın kendisidir. 2. Bir kaza sadece bir kişi ve/veya bir fiziki veya mekanik tehlikenin meydana getirdiği güvenli olmayan hareketin sonucu olarak ortaya çıkabilir. 3. Birçok kaza insanların güvenli olmayan hareketleri nedeniyle meydana gelmektedir. 4. Bir kişi tarafından yapılan ve güvenli olamayan davranış veya güvenli olmayan bir durum her zaman ve hemen bir kazaya/yaralanmaya neden olmaz. 5. İnsanların güvenli olmayan davranışları yapmalarının nedenleri, doğru eylemleri seçmede yardımcı rehber olarak işe yarayabilir. 6. Bir kazanın şiddeti büyük oranda tesadüfîdir ve buna neden olan kaza büyük oranda engellenebilir. 7. En iyi kaza önleme teknikleri en iyi kalitede ve verimli tekniklerle benzerlik gösteren tekniklerdir. 8. Yönetim güvenlik için sorumluluk almalıdır, çünkü sonuçları elde etmek için bu en iyi durumdur. 9. Müfettiş sanayi kazalarının önlenmesinde kilit şahıstır. 10. Bir kazanın doğrudan masraflarına (örneğin, tazminat, sorumluluk iddiaları, tıbbi masraflar ve hastane vb) ek olarak gizli ve dolaylı masraflar da vardır. Heinrich e göre bu gerçekler, kazaları önlemekle görevli olan karar vericiler tarafından kavranması gereken bilginin temel yapısını ihtiva

9 9 etmektedir. Bu on gerçeği de dikkate alan herhangi bir kaza önleme programı, bir veya birden fazla gerçeği dışarıda bırakan programdan muhtemelen daha etkin olacaktır. Heinrich e göre bir kazaya neden olan olayların dizisinde beş faktör vardır. Bu faktörler (kaza zinciri) şöyle özetlenebilir: 1.Sosyal Çevre: Sosyal çevre şartları risklerin alınmasına ya da oluşmasına yol açar. Doğa şartları karşısında insanın fiziki ve sosyal yapısındaki etkileşim bir kaza sebebidir. 2.İstenmeyen İnsan Davranışları (Kişisel Hatalar): Öfke, dikkatsizlik, yorgunluk, anlama güçlüğü, aldırmazlık vb. 3.Güvensiz Davranış ve Şartlar: Kötü planlama, koruyucusuz malzeme kullanma, tehlikeli çevre ya da çalışma ortamı. 4.Kaza: Yukarıdaki şartlar bir şeylerin yanlış gitmesine yol açtığında, yaralanma veya herhangi bir şekilde zararla sonuçlanan olayın meydana gelmesi. 5.Yaralanma: Kişinin zarara uğraması. Heinrich e göre her kaza (yaralanma, zarar görme olayı) yukarıda sıralanan beş temel nedenin arka arkaya dizilmesi sonucu meydana gelir. Bunlardan biri olmadıkça bir sonraki meydana gelmez ve dizi tamamlanmadıkça kaza ve yaralanma olmaz. Heinrich in teorisinin iki merkez noktası vardır: Önceden meydana gelen faktörlerin ve merkez faktörünün (güvenli olmayan/tehlikeli hareketin) ortadan kaldırılmasının neden olduğu kazalar, önceki faktörlerin hareketini reddeder ve bunu yaparak ta kazaları ve yaralanmaları engeller. Çoklu sebep teorisi Bu teoriye göre birden fazla koşul aynı anda gerçekleşmektedir.

10 1 0 Şekil 4; Çoklu sebep teorisi Teker yanlış materyalden yapılmış Yanlış taşlama yapılmakta Disk tipi yanlış seçilmiş Makineye kontrolsüz erişim Tecrübesiz operatör Bu nedenlerin her birini şekil 4 de gördüğümüz peynir dilimlerine benzetirsek; her bir dilimdeki deliğin aynı doğrultuya gelmesi gerekir ki ışık karşı tarafa geçebilsin. Önleyici Noktalar: PLANLAMA: ciddi önlemlerin hazırlanması İZLEME VE GÖZLEME: söylediğimizi yapıyor ve yaptığımızı söylüyor olduğumuzun kontrol edilmesi. Deliklerin tespit edilmesi ve düzeltilmesi ÖĞRENME: önlemlerdeki eksikliklerin anlaşılması ve düzeltilmesi Kazalarla ilgili değişik dönemlerde bazı teoriler ortaya çıkmış ve bunlar uzun yıllar iş güvenliği programlarına temel teşkil etmişlerdir. Kaza sebeplerini açıklamak için geliştirilen en genel teoriler şunlardır (Şekil 3): Domino Teorisi, İnsan Faktörleri Teorisi, Kaza/Olay Teorisi, Epidemiyoloji Teorisi, Sistem Teorisi ve Kombinasyon Teorisidir. Epidemiyoloji Teoremi Geleneksel güvenlik teorileri ve programları sadece kazalar üzerinde yoğunlaşmıştır. Bununla birlikte, mevcut eğilim, endüstriyel hijyen olayını da kuşatan geniş perspektif doğrultusundadır. Endüstriyel hijyen, hastalık, rahatsızlık veya diğer sağlık bozukluklarına sebep olan çevre faktörleri ile ilgilenir. Bu eğilim, aksine, epidemiyolojik kazaya neden olma teorisinin gelişmesine neden oldu. Epidemiyoloji Teorisi, çalışmak için kullanılan modelleri elinde tutar ve bu ilişkilerin tanımlanması da kazalar veya hastalıklar (salgınlar) ile çevre faktörleri arasındaki nedensel ilişkinin araştırılmasında da kullanılabilir. Epidemiyolojik teoride anahtar bileşenler yetenek ve durum özellikleridir. Birlikte alınan bu özellikler, bir kaza ile sonuçlanan ya da kazayı önleyici durumlar ile sonuçlanır. Örneğin, eğer bir çalışan özellikle baskı altında hassasiyet gösteriyorsa (yetenek özelliği), operasyonunu hızlandırmak için

11 kendisine yardımcı işçileri baskı yapıyorlarsa (durum özelliği), sonuçta bir kaza meydana gelme olasılığı artar. 1 1 Sistem Teoremi Bir sistem, birlikte bir bütün oluşturan, düzenli bir biçimde karşılıklı ilişkide bulunan ve birbirlerini etkileyen bir bileşenler grubudur. Bu tanım, kazaya neden olma için Sistem Teorisinin temelidir. Bu teori, aşağıdaki bileşenleri içeren bir sistem olarak meydana gelen kazanın içinde bulunduğu bir durumu gösterir: Kişi, makine ve çevre. Bir kaza oluşumunun benzerliği, bu bileşenlerin nasıl birbirini etkilediğiyle tanımlanır. Birbirini etkileme örneklerindeki değişimler artabilir veya kaza olasılığıyla azalabilir. Örneğin, bir dükkân ortamında nümerik olarak kontrol edilen beş eksenli makineleme merkezini kullanan deneyimli bir çalışan, iki hafta boyunca tatile çıkabilir. Sistemin bir bileşenindeki bu değişim (ev sahibi/kişi) kaza olasılığını arttırabilir. Böyle basit bir örnek kolayca anlaşılabilir. Bununla birlikte, bütün birbirini etkileme örnekleri bu kadar basit değildir. Bazıları oldukça karışık olduklarından analizleri, her birinde farklı bir uzman bulunan bir ekip gerektirebilir. Sistem modellerinin temel bileşenleri, kişi / makine / çevre, bilgi, kararlar, riskler ve yapılması gereken görevdir. Bileşenlerin her birinin meydana gelecek kaza olasılığında bir etkisi bulunmaktadır. Sistem teorisine göre, bir ortamda bir kişi makine ile karşılıklı ilişkide bulunursa, yapılacak iş ve sistem arasında üç olay meydana gelecektir. Her seferinde bir işin yapılması gerekmektedir, bir kazanın meydana gelebilme riski bulunmaktadır. Bazen riskler büyük olmaktadır; diğer zamanlarda da riskler küçüktürler. Burada bilgi toplamak ve karar vermek gerekir. Mevcut şartları zihne not ederek ve gözlemleyerek toplanan bilgilere dayanarak, kişi riskleri tartar ve mevcut şartlar altında çalışıp çalışmayacağına karar verir. Örneğin, bir makine operatörü programın gerisinde olan acil bir sipariş üzerinde çalışmaktadır diyelim. Makinesinde önemli bir güvenlik cihazı bozulmuş. Basitçe onu çıkarmak sadece beş dakika boyunca işini kesecektir fakat bu, bir kaza olma olasılığını da arttırır. Operatör güvenlik koruyucusu çıkarıp programa devam mı etmelidir yoksa onu değiştirmek için zaman mı harcamalıdır? Operatör ve danışmanı bu durumu değerlendirirler (bilgi toplama), riskleri tartarlar ve ilerleme kararı verirler. Eğer aldıkları bilgiler doğruysa ve risk değerlendirmeleri de kesinse, program kazasız olarak bitirilebilir.

12 Bununla birlikte, makine operatörünün çalıştığı ortam görülmedik bir biçimde telaşlı ve zaten programın gerisinde olan bir siparişi bitirmek için hissedilen baskı oldukça yoğundur. Bu faktörler, bilgi toplama, riskleri tartma ve karar vermedeki yargıyı gölgeleyen stres üreticileridir. Bu nedenle, Frenzie bilgi toplama, riskleri tartma ve karar verme işleminin başlamasından önce beş faktörün göz önünde bulundurulmasını tavsiye etmektedir: İş gereksinimleri İşçilerin yetenek ve sınırları Eğer iş başarılı bir biçimde tamamlanırsa elde edilecek kazanç İşe kalkışmak fakat başarısız olmak durumundaki kayıp Eğer işe kalkışılmazsa gelecek olan kayıp Bu faktörler, bilgi toplama, riskleri tartma ve karar verme işleminden önce kişinin uygun bir perspektif elde etmesine yardımcı olabilir. Gürültü, zaman sınırlamaları veya danışmandan gelen baskı gibi stres yaratıcılar kişinin yargısını etkileyebilecekse, bu faktörleri göz önünde bulundurmak özellikle önem taşımaktadır Kombinasyon Teoremi Gerçek ve herhangi bir kazaya neden olma teorisi arasında çoğu kez derece farklılıkları bulunmaktadır. Bu bölümdeki ilgili teorilerle sunulan çeşitli modeller, kazaların neden meydana geldiğini açıklamaya çalışmaktadır. Bazı kazalar için, verilen bir model oldukça kesin olabilir. Diğerleri için, daha az kesin olabilir. Çoğu kez bir kazanın nedeni sadece bir model/teori ile uygun şekilde açıklanamayabilir. Böylece, Kombinasyon Teorisine göre, esas neden birkaç farklı model parçasını birleştirebilir. Güvenlik personeli bu teorileri hem kaza önlenmesinde ve hem de kazanın araştırılmasında uygun şekilde kullanabilir. Bununla birlikte, bütün kazalara tek bir modeli uygulamaya çalışma çabasından da kaçınmalıdırlar. Kaza/Olay Teorisi Kaza/olay teorisi, insan faktörü teorisinin bir uzantısıdır. Dan Petersen tarafından geliştirilmiştir ve bazen Petersen kaza/olay teorisi olarak da anılır. İnsan faktörü teorisinin çoğu yerinde kalırken Petersen, ergonomik tuzaklar, hataya karar verme ve sistem hataları gibi yeni elementleri ortaya koymuştur. Bu modelde aşırı yüklenme, ergonomik tuzaklar ve/veya hataya karar verme, insan hatasına yönelmektedir. Hataya karar verme bilinçli olabilir ve mantık temelindedir veya bilinçsiz de olabilir. Son tarih,

13 11 gözetlenme baskısı ve bütçe faktörleri gibi baskıların çeşitliliği kişiyi, 11 güvenli olmayan

14 bir yolda davranmak için karar vermeye götürebilir. Böyle bir kararı etkileyecek başka bir faktör ise, bu bana olmaz! sendromudur Sistem hatası bileşeni, Petersen in teorisine önemli bir katkı sağlamaktadır. Birincisi idari kararlar/idari davranış ile güvenlik arasındaki nedensel ilişki için bir potansiyeli göstermektedir. İkincisi işyerinde daha geniş güvenlik ve sağlık kavramları yanında kaza önlemede idarenin rolünü belirler. Aşağıdakiler, Petersen teorisine göre sistemin başarısız olabileceği yollardan bazılarıdır: İdare, makul bir güvenlik politikası oluşturmaz. Güvenliği dikkate alan sorumluluk ve yetki açıkça tanımlanmamıştır. Ölçüm, inceleme, düzeltme ve soruşturma gibi güvenlik prosedürleri göz ardı edilir veya bunlara yeterince önem verilmez. İşçiler, uygun bir oryantasyona tabi tutulmaz. İşçilere yeterli güvenlik eğitimi verilmez. İnsan Faktörleri Teorisi Bu teori (Human Factors Theory) kazaları, eninde-sonunda insan hatasından kaynaklanan olaylar zincirine bağlar. Teori, insan hatasına yol açan üç önemli faktörü içerir: aşırı yükleme, uygun olmayan tepki ve yerinde olmayan faaliyetler. İnsan Faktörleri Teorisi, sonunda bir insan hatasının neden olduğu bir dizi olaya ve kazalara atıfta bulunur. Bu, insan hatasına neden olan aşağıdaki üç genel faktörü içermektedir: aşırı yükleme, uygun olmayan tepki ve uygun olmayan eylemler: 1. Aşırı Yükleme: Aşırı yükleme bir kişinin herhangi verilen bir zamanda kapasitesi ile o kişinin verilen durumda taşıdığı yük arasında dengesizlik olayıdır. Bir kişinin kapasitesi, onun doğal yeteneği, eğitimi, fikir yapısı, yorgunluğu, stresi ve fiziki durumu gibi faktörlerin ürünüdür. Bir kişinin taşıdığı yük kendisinin sorumlu olduğu görevleri ve çevre faktörlerinden (gürültü, rahatsızlıklar ve benzerleri), içsel faktörlerden (kişisel sorunlar, duygusal stres ve kaygı) ve durumsal faktörlerden (risk seviyesi, açık olmayan talimatlar ve benzerleri) meydana gelen ilave edilmiş yükleri kapsar. 2. Uygun Olmayan Tepki/Uyumsuzluk: Belli bazı durumlarda kişinin tepkisi kazayı engelleyebilir ya da kazaya neden olabilir. Eğer kişi tehlike durumunu saptamışsa ama bunu düzeltecek bir şey

15 yapmamışsa, uygun olmayan şekilde tepki göstermiştir. Eğer kişi oluşturulan güvenlik prosedürünü dikkate almıyorsa, uygun olmayan şekilde tepki göstermektedir. Bu tür tepkiler kazalara neden olmaktadır. Uygun olmayan tepkilere ek olarak bu bölüm, çalışma istasyonunun uygun olmamasını da içermektedir. Kişinin çalışma istasyonunun boyutunu, gücünü, uzanımını, hissini ve benzer faktörlerini dikkate alan uyumsuzluk, kazalara ve yaralanmalara yol açabilir. 3. Uygun Olmayan Eylemler: İnsan hatası, uygun olmayan faaliyetlerden kaynaklanabilir. Uygun olmayan faaliyete bir örnek, verilen bir görevde risk derecesini göz ardı eden ve dikkatsizlikle iş yapan kişidir. Bu tür uygun olmayan faaliyetler kazalara ve yaralanmalara yol açabilir İNSAN HATASI Genel bir çerçeveden bakıldığında, hemen her kazada mutlaka insana bağlı bir hatanın yer aldığı görülmektedir (Şekil 5). Ancak insana ilişkin bu hata, sadece kaza yapan kişi ile sınırlı değildir. Ancak genelde insan hatası (human error) kavramı, operatör hatalarını veya yaralanan çalışanların hatalarını tanımlamada kullanılmıştır. Oysa bu durum insan hatalarının sınırlı bir bölümüdür. Fabrikanın projesini çizen mimardan makineleri planlayan ve monte eden mühendise; bakım ve onarım yapan işçiden işletmeciye ve hatta işyeri hekimine kadar uzayan bir grup insanın hatası burada söz konusu olabilecektir. Konuya bu geniş açıdan bakıldığında bazı araştırmacılar şu şekilde bir açıklamada bulunmuştur: bütün kazaların arkasındaki temel sebep insandır. Kazalarının insan hatalarından kaynaklanması birçok faktöre dayanır. Kuşkusuz, kaza yapan işçinin eğitimsizliği, işe uygun olmayışı, uyumsuzluğu, eğitim ve bilgi eksikliği, tecrübesizliği, yorgunluğu, heyecanlı veya üzüntülü oluşu, dalgınlığı, dikkatsizliği, ilgisizliği, düzensizliği, meleke noksanlığı ve hastalıkları vb. nedenler; ya da işçinin her şeye karşın kurallara uymamış olması da insan faktörüne bağlı temel sebepler arasındadır. Güvenlik çalışmalarında insan hatası ile ilgili yaklaşımlar II. Dünya Savaşında askeri sahada uygulama alanı bulmuş, zamanla kimya ve taşımacılık sektörlerine de kaymıştır. Bu tip çalışmalar günümüzde insan hatalarının kantitatif (sayısal, olasılığa bağlı) olarak değerlendirilmesi için silah ve nükleer santral endüstrilerinde sıkça kullanılmaktadır.

16 Epidemiyoloji Teorisi İnsan Faktörleri Domino Teorisi İnsan Hatası Kaza/Olay Teoris Sistem Teorisi Kombinasyon Teorisi Şekil 5. Kaza Sebep Teorileri İnsan hatasına bağlanabilecek kaza yüzdesinin belirlenmesindeki zorluklara rağmen birçok araştırmacı bu konuda çalışmıştır. Heinrich (1959) ile başlayan bu tip araştırmalar günümüze kadar devam etmiştir. Heinrich, kazaların % 85 inin insan hatalarından kaynaklandığını belirlemiştir. Günümüze yakın araştırmacılardan Sanders ve Shaw (1988) ise bu konuda on beş çalışma yapmış ve insan hatasından kaynaklanabilecek kaza yüzdesinin % 4-90 arasında değiştiğini belirtmişlerdir. Çalışmalarında 338 kaza vakası incelemiş ve kazaların % 50'sinde temel sebebin insan hatası olduğunu, fakat hiç bir durumda kazaya sebebiyet veren unsurun tek başına insan hatası olmadığını belirtmişlerdir. İnsan hatasına atfedilebilecek kaza oranlarını etkileyebilecek ikinci bir önemli nokta, belirlemeyi yaparken insan hatasının yanında diğer hangi faktörlerin göz önünde bulundurulmuş olmasıdır. Bu konuda Sanders (1983), Kazaların hangi oranda insan hatasına bağlı olduğunu sormak bile anlamsızdır. Daha mantıklı olarak diğer faktörlere kıyasla insan hatalarının kazalara ne derece katkıda bulunduğu sorulabilir şeklinde bir açıklamada bulunmuştur. İş Kazalarının Sınıflandırılması İş kazaları çok çeşitlidir. Olayın meydana gelme şekline, olay sonucu oluşan zararın niteliğine, kaza olayının sonuçlarına bağlı olarak değişik şekillerde sınıflandırılmaktadır. İş kazalarının sonuçlarını dikkate alarak üç şekilde sınıflandırılmaktadır. A Yaralanmanın ağırlığına göre kazalar: Yaralanma ile sonuçlanan kazalar,

17 Bir günden fazla işten uzaklaşmaya neden olacak tedavi gerektirmeyen kazalar, Bir günden fazla işten uzaklaşmayı gerektiren kazalar, Sürekli iş görmezliğe neden olan kazalar, Ölüm ile sonuçlanan kazalar B Yaralanmanın cinsine göre kazalar: Kafa yaralanmaları (baş, göz, yüz vb.), Boyun ve omurga yaralanmaları, Göğüs kafesi, solunum organları yaralanmaları, Kalça, dizkapağı, uyluk kemiği yaralanmaları, Omuz, üst kol, dirsek yaralanmaları, Ön kol, el bileği, el içi, parmak yaralanmaları, Diz kapağı, baldır, ayak yaralanmaları, İç organ yaralanmaları, Ruhsal ve sinirsel tahribat yapan kazalar. C Kazanın cinsine göre Düşme ve incinme, Parça, malzeme düşmesi, Göze yabancı cisim kaçması, Yanma, Makinelerden olan kazalar, El aletlerinden olan kazalar, Elektrik kazaları, Ezilme ve sıkışma, Patlamalardan olan kazalar, Zararlı ve tehlikeli maddelere değme sonucu oluşan kazalar. Aşağıdaki şekiller ders sırasında ayrıntılı olarak açıklanacaktır Şekil 6: Klasik kaza araştırma döngüsü

18 15 Şekil 7; Klasik yöntem Şekil 8; Klasik yöntemden Kök Analizine geçiş Şekil 9,10; Kök Analizi ile Kazaların araştırılması

19 Eğitim Makineyi kullanmak Eğitim Disklerin seçimi, elleçlemesi ve takılması Bakım durum, kayıtlar, yetkin kişiler Teftiş yetkin kişi (kapsam, girişilen iş) Spesifik riskler: kullanmak ve bakımını yapmak için yetkilendirilmiş kişiler Tehlikeli parçalar: o Hareketli parçalara erişim o Durdurma Partiküller, Toz, CO, Yakıt/Yağ ve diğerlerinin yönetimi Şekil 11; İş kazalarının grafiklerle takibi Şekil 12; Güvensiz davranış ve durumlara örnekler İş Kazası İstatistikleri Not: Türkiye ve dünyada İSG bölümüne tekrar bakınız

20 SSK istatistiklerine göre, 1980 yılından itibaren meydana gelen iş kazası ile ilgili değerler aşağıda verildiği gibidir: Yıl Sigortalı Sayısı İş Kazası Sayısı Kaza Sıklık Oranı Kaza Sıklık Hızı ( Sigortalı İçin) TABLO 1; İŞ KAZASI İSTATİSTİKLERİ ÜLKEMİZDE SSK İSTATİSTİKLERİ 2006 Yılı SSK İstatistikleri İşyeri Sayıları

21 Kadın Erkek İşçi Sayıları İş Kazası Sayıları Meslek Hastalıkları Sayıları Meslek Hastalığı Sayıları

22 19 19 İş Kazası ve Meslek Hastalıkları Sonucu Ölüm Sayıları İş Ka zası Sonucu Mesl. Hast. Sonucu Ölümlerin Ölüm Sebebine Göre Dağılımı İş Kazası ve Meslek Hastalıkları Sonucu Kaybedilen İş Günü Sayıları İş Kazası Sonucu Ölüm Hızları ( işçide) ÜSTADLAR EĞİTİM KUR 2 U 00 M U( 2012) www. usta dlar.com.tr

23 20 20 İş Kazası Sıklık Hızları ( işçide) Taşıt kaz aları % 3.9 Vücudun doğal boşluklar ına yabancı bir c isim kaç ması % 1.5 Diğer ne denle r % 5.6 V ücudun z or lanmasından ileri gelen incinmeler %3.2 Normal sınırlar dışındaki ıs ılara maruz kalmak ve ya temas etm ek % 2.3 B ir veya bir den fazla c ismin s ıkıştırması, ezmes i, batması, kesmesi % 36 D üşme ler %1 1.3 Makinelerin sebep ol. K az a % Düşen cisimler in çarpıp devi rme si % Yılı SSK İstatistiklerine Göre İş Kazalarının Kaza Tiplerine Göre Dağılımı * * Sayısı 1000 in altında olan kaza tipleri dahil edilmemiştir. Gıda Maddeleri Nakliyat 3% 5.6% Toptan ve Par. Tic. 3.3% Şahsi Hizmetler 2.8% Makine İm. Ve Ta miratı 6. 7% Metalden Eşya İmali 1 4% Ta ş, Toprak, Kil Kum vs. İmali 6.7% İnşaat 9% Metal Mütea.Esas.End. 7% Nakil Araçları İmali 7% Dokuma Sanayii 6.5% Kömür Madenciliği 8.5 % 2006YılıSSKİstatistiklerineGöre İşKazalarınınSektörlereGöreDağılımı

24 % 2% 2% 2% 2% 3% 2% 4% 1% 2% 10% 25% İnşaat 10% Nakliyat 2006 SSK istat istiklerine göre iş kazas ı sonucu ölüm 32% l Bil er in i mey n sektör en lere göre dağılımı 2% Kömür Madenciliği İ nşa at Kömür madenciliği Topta n ve Parakende Tic. Gıda Maddeleri San. Do kuma San. Makine İ m. Ve Tam. Na kil Ara çları İ m. 20 den a z ölümlü iş ka za sı ola n sektörler Nakliyat Bilinmeyen Taş, Toprak, Kil Kum vs. İ mali Şahsi Hizmetler Metalden Eşy a İm. Hukuk, Tic. Ve Teknik Taş, Kil ve Kum Ocakla rı

25 SSK istatistiklerine göre iş kazası sonucu sürekli iş göremezliklerin sektörlere göre dağılımı Gelişen teknoloji ve alınan önlemlerin artması sayesinde, yukarıdaki tablodaki değerlerde, yavaş da olsa, oransal bir iyileşmenin meydana geldiğini görmek memnuniyet vericidir. Ancak, söz konusu oranlar, gelişmiş ülkelerdekinin ve Avrupa Birliği değerlerinin çok üzerindedir. Bu bakımdan, iş sağlığı ve güvenliği alanında, daha yapılacak çok fazla işin bulunduğu hususu açık bir gerçek olarak ortaya çıkmaktadır. Bu arada, iş kazaları ve meslek hastalıklarının kaydı ve bildirimi ile ilgili olarak, 2002 yılında yapılan 90. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) Konferansında, 155 sayılı İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Sözleşmesine Ekli Protokol kabul edilmiştir. Bu protokolde, 1981 tarihli ve 155 sayılı İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Sözleşmesinin 11. maddesine atıfta bulunularak, iş kazaları ve meslek hastalıklarının nedenlerinin belirlenmesi ve koruyucu önlemlerin alınması ile kayıt ve bildirim sistemlerinde uyumun geliştirilmesi amacıyla, iş kazaları ve meslek hastalıklarının kaydı ve bildirimi işlemlerinin güçlendirilmesine duyulan gereksinim hakkında hükümler bulunmaktadır. Protokol kapsamında, iş kazası, meslek hastalığı, tehlikeli olay ve işe gidip gelirken meydana gelen kaza deyimleri tanımlanmış olup, iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kayıtlarının tutulması ve bildirimlerinin yapılması, bununla ilgili gerekli koşullar ve prosedürlerin belirlenmesi, bildirimlerin ihtiva edeceği bilgilerin neler olduğu ve yıllık istatistiklerin ve bunların analizlerinin yayınlanması hususlarına yer verilmiştir: İş Kazalarının Kaydı ve Bildirimi ve Meslek Hastalıkları Listesi İle İlgili 194 Sayılı Tavsiye Kararının Metninde ise aşağıdaki hususlara yer verilmiştir: 1. İş kazaları ve meslek hastalıklarının kayıt ve bildirim sistemlerinin uygulanması ve gözden geçirilmesi tesis edildiğinde, yetkili otorite, iş kazaları ve meslek hastalıklarının kaydı ve bildirimi hakkındaki 1996 tarihli uygulama kodunu ve diğer uygulama kodlarını veya Uluslararası Çalışma Örgütü tarafından gelecekte onaylanacak bu konuyla ilgili rehberleri dikkate almalıdır. 2. Önlem alma, kaydetme, bildirimde bulunma ve eğer uygulanabilirse tazmin etme amaçları için meslek hastalıklarının ulusal bir listesi, yetkili otorite tarafından, en çok temsilcisi bulunan işveren ve işçi sendikalarının danışmanlığında, ulusal koşullar ve uygulamalara

26 uygun metotlar ve gerektiğinde aşamalar vasıtasıyla tesis edilmelidir

27 Bu liste; a) Önlem alma, kaydetme, bildirimde bulunma ve tazmin etme amaçları için, en azından, 1980 tarihinde tadil edilmiş olan 1964 tarihli İş Kazası Yardımları Sözleşmesinin I sayılı cetvelinde belirtilmiş olan hastalıkları kapsamalıdır. b) Bu Tavsiye Kararına ekli meslek hastalıkları listesinde olan diğer hastalıkları mümkün mertebede kapsamalıdır. c) Meslek Hastalıkları Şüpheleri başlıklı bir bölümü mümkün mertebede kapsamalıdır. 3. Bu Tavsiye Kararına ekli bir liste, düzenli olarak Uluslar arası Çalışma Ofisinin Yönetim Kurulu tarafından toplantıya çağırılan uzmanların üçlü katılımı vasıtasıyla gözden geçirilmeli ve güncelleştirilmelidir. Tesis edilmiş olan böyle bir yeni liste, onayı alınmak üzere Yönetim Kuruluna sunulacak ve onay üzerine daha önceki listenin yerini alacak ve Uluslararası Çalışma Örgütü nün üyelerine gönderilecektir. 4. Meslek hastalıklarının ulusal listesi, yukarıdaki 3. paragraf gereğince, günün koşullarına en uygun şekilde tesis edilmiş olan listeyi dikkate alarak gözden geçirilmeli ve güncelleştirilmelidir. 5. Her üye, bu Tavsiye Kararına ekli meslek hastalıkları listesini düzenli olarak gözden geçirmeyi ve güncelleştirmeyi kolaylaştırmak maksadıyla, meslek hastalıkları ulusal listesini tesis eder etmez veya değiştirir değiştirmez Uluslararası Çalışma Ofisine göndermelidir Her üye, iş kazaları, meslek hastalıkları, tehlikeli olaylar ve işe gidip gelirken meydana gelen kazalar hakkındaki kapsamlı istatistikleri, bu istatistiklerin uluslararası teatisini ve karşılaştırmasını kolaylaştırmak maksadıyla, yıllık olarak Uluslararası Çalışma Ofisine göndermelidir. İş Kazası Kayıt ve Bildirimleri: 4857 sayılı İş Kanunu nun 77. maddesine göre, işverenler, işyerlerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç iki iş günü içinde yazı ile Bölge Müdürlüğüne bildirmek zorundadır. Kayıt ve istatistik (1) İşçilerin sağlık gözetimine ve çalışma ortamının gözetimine ait bütün bilgiler, işyeri sağlık ve güvenlik birimi veya ortak sağlık ve güvenlik birimince kayıt altına alınır ve belgeler 10 yıl süreyle saklanmalıdır. (2) İşçilerin sağlığının çalışma şartlarından etkilenip etkilenmediğinin belirlenmesinde; işe giriş ve periyodik sağlık kontrolleri, hastalık ve sağlık

28 25 sorunları ile ilgili yapılan başvuruların günlük ve aylık kayıtları ile 25 iş

29 kazaları ve meslek hastalıkları, işe devamsızlık, zararlı ve tehlikeli madde kayıtları kullanılmalıdır. (3) İşyeri sağlık ve güvenlik birimi ile ortak sağlık ve güvenlik birimleri, işçilerin sağlık bilgileri, yaptıkları işler ve çalıştıkları ortamdaki maruziyet bilgileri ile bu maruziyetlerin değerlendirme sonuçlarının, işyerindeki kişisel sağlık dosyalarında, gizlilik ilkesine uyularak saklanmasını sağlamalıdır. (4) İşveren, işçiler ve temsilcileri ile varsa iş sağlığı ve güvenliği kurulunun, iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kayıt ve istatistiklere ulaşabilmesini sağlar. (5) İşyeri sağlık ve güvenlik birimi ile ortak sağlık ve güvenlik birimleri, işyerinde meydana gelen bütün iş kazalarını ve meslek hastalıklarını kaydeder ve bunlarla ilgili rapor hazırlar, iş kazaları ve meslek hastalıkları ile ilgili kayıt ve takip işlemlerinde aşağıda belirtilen örnek formları kullanır, iş kazaları ve meslek hastalıklarının kayıtlarını değerlendirerek kaynaklarını belirler ve bunlara yönelik tedbirleri geliştirir. EK-2 İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU Düzenlenme tarihi Unvanı : 1 İşyerinin SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No : Adresi : Tel No. ve İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü Toplam 2 Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat:... Kazanın Meydana Geldiği Bölüm : 3 Kazada Yaralanan Uzuv ve Yaralanma Şekli : İşçinin 1. derece yakınının Adı ve Soyadı : Açık adresi : Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi Tarihi : Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi İle Sevk Edilenin Çalıştığı Bölüm / İş : Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesinin Türü :

30 27 27 Meslek Hastalığının Tespit Edilme Şekli: Periyodik Muayene ile Üst Kurum Sevki ile Meslek Hast. Hastanesinde Diğer 6 5 Kazazede veya Kazazedelerin / Meslek Hastalığı Tanısı veya Şüphesi İle Hastaneye Sevk edilenin Adı ve Soyadı: Cinsiyeti: E: K: T.C. Kimlik No: Sigorta Sicil No: Doğum Tarihi: İşe Giriş Tarihi: Esas İşi (Mesleği): Medeni Hali: Evli Bekar Dul Öğrenim Durumu: İlköğretim Ort.Öğr. Ön Lisans. Lisans Y. Lisans Doktora Kaza Anında Yaptığı İş: Hafif Uzuv Ağır Kaza sonucu ölü ve yaralı sayısı: Ölü Yaralı Kaybı Yaralı Kaza sonucu yaralanan işçilerden 3 günden fazla veya istirahat alanların sayısı: 1 Gün 2 Gün 3 Gün açık istirahat Kazayı Gören: Var Yok Şahitlerin Adı-Soyadı: Şahitlerin İmzası: Şahitlerin Adresi: Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli (Açıklayınız) : 7 İşveren veya Vekilinin Adı ve Soyadı İmzası 2-1, 3, 5 ve 7. bölümler hem kaza, hem de meslek hastalığı bildirimi durumunda, 2 ve 6. bölümler sadece kaza bildirimi durumunda, 4. bölüm ise sadece meslek hastalığı bildirimi durumunda doldurulacaktır. Kaza incelemesi niçin yapılır? Kaza incelemesi; Kazanın nedenini, nasıl olduğunu tespit etmek ve tekrarını önleyici tedbirler geliştirmek, Güvenlik kurallarının ne düzeyde uygulandığını belirlemek, Kazanın verdiği zararı tespit etmek, amacıyla yapılmaktadır.

31 İşyerinde kaza incelemesi yapılırken inceleme prosedürünün uygulanmasından çok, kazanın gerçek nedenlerini bulmak için çaba sarf edilmelidir İş kazası nerelere bildirilir? İş kazası bildirimi, kaza meydana geldiğinde, vakit geçirmeden, 2 iş günü içinde derhal en yakın mülki amirliğe (polis veya jandarma karakoluna), bağlı bulunulan Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Bölge Müdürlüğüne ve 3 iş günü içinde SGK İl Müdürlüğüne, İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile yapılır. İş kazalarını kim/ kimler incelemelidir? İşveren veya vekili, resmi makamlara bildirimde bulunmak ve kazaları inceleyip iş kazası raporu hazırlamaktan sorumludur. İdeal olanı, kaza incelemesinin işyeri ortamını ve endüstriyel ilişkileri, iş akış şemalarını, üretim prosedürlerini iyi bilen, inceleme teknikleri konusunda deneyimli, kaza nedenlerini araştırmada uzman bir kişi tarafından yapılmasıdır. Ancak, küçük ve orta ölçekli işletmelerde kaza incelemesi, işveren veya iş sağlığı ve güvenliği uzmanları tarafından yapılmalıdır. İş kazası olduğunda izlenecek prosedür nedir? İş kazası incelemesi; Kazanın işletme içinde ilgili kişiye bildirilmesi, Yaralı kişi ya da kişilere tıbbi bakım ve ilk yardım sağlanması, Kazanın incelenmesi, Bulguların rapor edilmesi, Kazanın tekrarını önleyici tedbirleri içeren bir plan geliştirilmesi, Bu planın uygulanması, Kazanın tekrarını önleyici tedbirlerin alınması, Sürekli iyileştirmenin sağlanması, adımlarından oluşmalıdır. İş kazası olduğunda neler yapılır? Kazazedenin tıbbi tedavisi ve olay yeri güvenliği sağlanır. Mümkünse kaza yeri sınırlandırılmalı, tehlike yoksa araştırma sona erene kadar muhafaza edilir. Mümkünse fotoğrafı çekilir, olay yeri ve olayla ilgili her şeyin kroki ile gösterimi yapılır. Kazazede, şahitler ve olaylar hakkında bilgi sahibi olan herkesin görüşleri yazılı veya mümkünse teyple kayıt ederek alınmalıdır.

32 29 29 Kaza nedenleri neler olabilir? Kazalar aşağıdaki faktörlerden kaynaklanabilir; 1. Yapılan işle ilgili faktörler 2. Kullanılan makine /ekipman/malzeme ile ilgili faktörler 3. Çevresel faktörler 4. Kişisel faktörler 5. Yönetim ile ilgili faktörler. Kaza nedenini araştırılmasında bu model kullanıldığında, her gruptaki muhtemel nedenler araştırılmalıdır. Yapılan iş nedir? Kaza anında ne iş yapıldığı ve işin yapılış şekli anlaşılmaya çalışılır. Kaza inceleme ekibi veya kazayı inceleyen kişi şu sorulara cevap arayacaktır. Güvenli çalışma prosedürü kullanılıyor muydu? Şartların değişmesi mi, normal prosedürü güvensiz hale getirdi? Uygun makine ekipman ve/ veya malzeme kullanıma hazır mıydı? Bunlar kullanılıyor muydu? Güvenlik donanımları tam olarak çalışıyor muydu? Bu tarz soruların çoğuna eğer öyle değilse, niçin? sorusu ilave edilmelidir. Kullanılan makine, ekipman ve/veya malzemeler nelerdir? Kullanılan makineler, ekipman ve/veya malzemelerden kaynaklanabilecek muhtemel nedenler araştırılmalıdır. Kazayı inceleyen kişi şu soruları sorabilir; Kullanılan makine, ekipman ve/veya malzemelerde bir aksaklık var mıydı? Bu aksaklığa ne neden oldu? Makine tasarımı mı kötüydü? Tehlikeli maddeler var mıydı? Açıkça tanımlanmışlar mıydı? Daha az tehlikeli olan alternatif madde kullanılması mümkün müydü ve elde mevcut muydu? Hammaddenin standardı düşük müydü? KKD kullanılmalı mıydı? KKD kullanıldı mı? Yine cevaplar güvenli olmayan koşulların varlığını doğruluyorsa, kazayı inceleyen kişi, bu aksaklığın oluşmasına niçin izin verildiğini sormalıdır.

33 Çevre ve çalışma ortamı koşulları nasıldır? Fiziksel çevre ve özellikle işyeri ortam koşullarındaki ani değişikliklerin tanımlanması gereklidir. Kazayı inceleyen kişi için genel olarak ortamın nasıl olduğu değil, kazanın olduğu andaki durum önemlidir ve şu hususları bilmek isteyebilir; Hava koşulları nasıldı? İşyerindeki düzenin (housekeeping) iyi olmaması bir problem yaratıyor muydu? Çok sıcak ya da çok soğuk muydu? Gürültü bir problem miydi? Aydınlatma yeterli miydi? Zehirli ve tehlikeli gazlar, tozlar ve duman mevcut muydu? Kişisel nedenler nelerdir? Doğrudan olayın içinde yer alan kişilerin fiziksel ve ruhsal durumları anlaşılmaya çalışılmalıdır. Kaza incelemesinde amaç, kişi veya kişileri suçlamak değildir.görüşmeler kişilerin karakter özellikleri dikkate alınarak yapılmalıdır. Bu özelliklerin bazıları günden güne değişebilirken, bazı faktörler değişmeden kalacaktır: İşçilerin yapılan işte tecrübeleri var mıydı? Yeterli eğitim almışlar mıydı? Fiziksel olarak bu işi yapabilecek durumdalar mıydı? Sağlık durumları nasıldı? Yorgunluk durumu mevcut muydu? Stres altındalar mıydı? Yönetim faktörünün rolü nedir? Yasal olarak işyeri güvenliğinden yönetim sorumludur. Bu nedenle iş güvenliği uzmanı ve daha üst düzey yönetimin rolü kaza incelemesinde her zaman dikkate alınmalıdır. Yönetime sorulacak sorular; Güvenlik kuralları bütün işçilere iletilmiş, anlaşılması sağlanmış mıydı? Nasıl uygulanacağına ilişkin yazılı metin elde mevcut muydu? Tatbik edilmesi sağlanmış mıydı? Yeterli gözetim yapılıyor muydu? İşin nasıl yapıldığı konusunda işçiler eğitilmiş miydi? Tehlikeler daha önce tanımlanmış mıydı? Tehlikeleri yok etmek için bir prosedür ( plan) geliştirilmiş miydi? Güvenli olmayan koşullar düzeltilmiş miydi? Makine ve teçhizatın bakımları düzenli olarak yapılmış mıydı? Güvenlik teftişleri yapılıyor muydu?

34 31 31 Böyle bir kaza inceleme modeli, gerçeklere tek yönden bakma ihtimalini azaltarak kaza incelemesi yapan kişiye muhtemel tüm kaza nedenlerini ortaya çıkaran bir yol gösterici olur. Yine de sorular tam bir kontrol listesi oluşturmayıp sadece örnek olarak verilmiştir. Bilgi nasıl toplanır? Bir iş kazasının incelenmesinde yapılacak işler basittir: Kazayı inceleyen kişiler bilgileri toplar, analiz eder, sonuçlar çıkartır ve önerilerde bulunurlar. Prosedür basit ve anlaşılması kolay gibi görünse de her bir adımda güçlükler ve hata yapılabilecek noktalar bulunmaktadır. Bir kaza incelemesinde açık fikirli olmak gereklidir. Önyargılı düşünceler yanlış yolların izlenmesine neden olup bazı gerçeklerin ortaya çıkmasına engel olabilmektedir. Bütün muhtemel kaza nedenleri dikkate alınmalıdır. Ortaya çıktığında bütün fikirleri yazmak ve bütün bilgiler toplandıktan sonra sonuçlandırmak ve karara varmak önerilen yöntemdir. Yaralanmış işçiler kimlerdir? En önemli iş, kurtarma operasyonları, yaralının tıbbi tedavisi ve diğer yaralanmaların önlenmesidir. Görevlilerin haricinde, diğerleri bu işlere karışmamalıdırlar. Herşey kontrol altına alındığında, kaza incelemesi yapan kişiler görevlerine başlayabilir. Fiziksel deliller nelerdir? Kaza yerinin değişikliğe uğramadan ziyaret edilmesi, bilgi toplamaya başlamadan önce kaza alanının hızlı bir şekilde gözden geçirilip incelenmesi, delillerin korunması için gerekli adımların atılması ve bütün görgü tanıklarının belirlenmesi önerilmektedir. Kaza yeri mümkünse araştırma bitene kadar muhafaza edilmelidir. Fiziksel delil, elde bulunan en tartışmasız ve şüphe götürmez bilgidir. Ayni zamanda çok çabuk değişebilir ve silinip yok edilmeye müsaittir. Bu nedenle öncelikle fiziksel deliller kayıt altına alınmalıdır. Kazayı inceleyen kişi, iş akış şeması hakkındaki bilgisi dahilinde şu hususları kontrol etmek isteyebilir; Yaralı işçi veya işçilerin pozisyonları, Kullanılan ekipman, Kullanılan maddeler, Kullanılan güvenlik donanımları Uygun koruyucuların pozisyonu Makine kontrollerinin yapılıp yapılmadığı Makine ve teçhizat hasarı,

35 İşyeri düzeni, 32 32

36 Hava koşulları, Aydınlatma düzeyleri, Gürültü düzeyleri Kaza yerinde hiçbir şeye dokunulmadan, genel olarak ya da belirli bölümlerin fotoğrafının çekilmesi yararlı olacaktır. Daha sonra bunların üzerinde yapılan dikkatli bir çalışma önceden kaçırılmış bazı durumları ve gözlemlerin ortaya çıkmasını sağlayacaktır. Kaza sahnesinin önlemler alınarak skeç şeklinde tatbik ettirilmesi kazanın daha iyi anlaşılmasını sağlayarak, yazılı raporlara açıklık getirebilir. Durumun tam anlaşılabilmesi için gerekirse diyagram çizilebilir. Kırılmış alet veya makine parçaları ya da madde örnekleri, analiz için uygun uzmanlara gönderilebilir. Görgü tanıkları kimlerdir? Bazı durumlarda incelemeyi yapacak uzman geç haberdar edildiği için kazadan hemen sonra işyerinin incelenmesi mümkün olamamıştır. Bu durumda esas bilgi kaynağı görgü tanıkları olacaktır. Kaza incelemesi yapan uzman için en güç iş, görgü tanıkları ciddi duygusal stres altında olabileceklerinden, onlarla karşılıklı görüşmedir. Görgü tanıklarıyla kazadan sonra mümkün olduğunca pratik bir görüşme yapılır. Gerçeğin ne olduğu hususunda şüpheler var ise ve iş kazasını, olayı kendi aralarında tartışma fırsatı bulurlarsa, kişisel algılamaları, ortak görüş yönünde değişebilir. Görgü tanıkları ile toplu görüşme yapılması yerine yalnız görüşme tercih edilmelidir. Görüşmenin kazanın vuku bulduğu yerde yapılmasına karar verilebilir. Bu durum kaza anında ilgili kişi / kişilerin nerde olduğunun, duruş pozisyonlarının ve olayın kolayca anlaşılması açısından yararlı olacaktır. Ya da görüşmenin sessiz bir ofis ortamında yapılması tercih edilebilir. Bu karar görgü tanıklarının ruhsal durumlarına ve iş kazasının şekline bağlı olarak değişebilir Görgü tanığı ile görüşme nasıl yapılır? Mülakat böyle kısa bir dokümanda yer verilemeyecek kadar çok incelikleri olan bir sanattır. Ancak yapılacak ve yapılmayacak davranışların listesi verilmiştir. Bu görüşmenin amacı görgü tanığı ile anlaşabilmek ve ondan olayı anlatan kendi cümlelerini almaktır. Bir görgü tanığı ile görüşürken aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir: Üzgün olan görgü tanığını rahatlatın. Kaza incelemesinin gerçek nedeninin, kaza sırasında ne olduğu ve niçin olduğunun tespit edilmesi olduğunu vurgulayın. Görgü tanıklarının konuşmalarına izin verin ve onları dinleyin. Yapılan açıklamanın doğru olduğundan emin olun.

37 Görgü tanığının gerçek duygularını hissetmeye çalışın. Görüşme sırasında, yalnızca kısa notlar alın. Görgü tanığı ile görüşürken, aşağıdaki hususlar ise yapılmamalıdır: Görgü tanığını korkutmayın. Tanığın sözünü kesmeyin. Tanığı kışkırtmayın. Yönlendirici sorular sormayın. Kendi duygularınızı belli etmeyin. Görgü tanığı konuşurken uzun notlar almayın. Basitçe evet ve hayır diye cevaplanamayan açık uçlu sorular sorun. Doğal olarak görgü tanığına sorulacak sorular her kazada değişir, ama her defasında sorulacak bazı genel sorular vardır: Kaza olduğu anda neredeydiniz? O sırada ne yapıyordunuz? Ne gördünüz ya da ne duydunuz? Kaza olduğu anda çevresel koşullar (sıcaklık, ışık, gürültü vb.) nasıldı? Yaralanan işçi o sırada ne yapıyordu? Sizin düşüncenize göre kazanın nedeni neydi? Bundan sonra benzeri kazalar nasıl önlenebilir? İş kazasının vuku bulduğu yerin incelenmesi mümkün olmadıysa çeşitli sorular sormak, ne olduğunu anlamanın en basit yoludur. Ancak görüşmelerde yapılan açıklamaların güvenilirliğini değerlendirmek için çok dikkatli olunmalıdır. Başlangıçtaki bir kaç sorunun cevapları genellikle tanığın neler olduğunu, iyi gözlemleyip gözlemlemediğini gösterir. Olayların oluş sırasını belirlemek için bazen kullanılan diğer bir teknik ise görgü tanıklarına kaza anını canlandırmalarını istemektir. Ancak bir daha hasar ya da yaralanma olmamasına özen gösterilmelidir. Kaza geçiren işçiden yavaş hareketlerle kaza ile sonuçlanan hareketi tekrarlaması istenir. İşyerindeki mevcut bilgi nasıl kullanılır? Gözden kaçan bazı bilgiler ve ipuçları; eğitim raporları, kabul edilmiş güvenli çalışma prosedürleri, geçmişte olan kaza raporları, bakım onarım kayıtları, teknik bilgi formları (cihazların el kitapları vb...)gibi dokümanlar arasında bulunabilir. İş kazası analizi ve karara bağlanması nasıl yapılır? İncelemenin bu aşamasında ne olduğuna ve nasıl olduğuna dair gerçeklerin büyük bir kısmı bilinmektedir.

38 Bu ciddi bir emek ve çaba gerektiren çalışma, kaza incelemesinin ilk yarısını oluşturur. Esas önemli olan konu, kazanın niçin olduğu, benzeri kazaların tekrarını önlemek için nelerin yapılması gerektiğidir. İncelemeyi yapan uzmandan bu tip soruların muhtemel cevaplarını bulması beklenir. Tüm olasılıkların ve ilgili durumların göz önünde bulundurulması gereklidir. Kaza ile sonuçlanan olayların sıralamasında hala bazı boşluklar olabilir. Bilgilerdeki bu eksikliği gidermek için bazı görgü tanıklarıyla yeniden görüşme yapmak gerekebilir veya varsayımda bulunmanız gerekebilir. Bazı otoriteler varsayımın kaza incelemesinde yeri olmayacağını iddia etmektedirler. Diğer taraftan mevcut delillere dayanarak varsayımda bulunmanın soruları cevapsız bırakmaktan daha iyi olduğu düşünülmektedir. Analiz tamamlandığında, geriye dönerek kaza anından itibaren verilen bütün kararların adım adım gözden geçirilmesi, her bir karar için muhtemel nedenlerin listelenmesi önerilmektedir. Sonuç raporunda yer alacağından bu işlem fazladan bir iş gibi düşünülmemelidir. Alınan her bir karar şunları görmek için kontrol edilmelidir; Bir delil ile destekleniyor mu? Delil, fiziksel ya da belge niteliğinde mi veya görgü tanıklarının ifadelerine mi dayanıyor? Delil varsayımına mı dayanıyor? Hangi önerilerde bulunmak gereklidir? Bir kaza inceleme raporunun en önemli bölümü, benzeri kazaların tekrarını önlemek amacıyla iyi düşünülmüş ve hazırlanmış öneriler listesidir. İşyeri organizasyonundaki genel durum ve kullanılan iş prosedürleri hakkında bilgi mevcutsa gerçekçi, uygulanabilir önerilerde bulunmanın çok zor olmayacağı düşünülmektedir. Zamandan kazanmak için sadece genel önerilerde bulunma yaklaşımından sakınılmalıdır. Örneğin, işyerindeki kör noktaların kazanın meydana gelmesini kolaylaştırdığına karar verildi ise, bu durumda sadece kör noktaları yok edin önerisi yerine; Binanın kuzey batı köşesine aynalar yerleştirilmesi (belirli bir kazaya özel) İşyerinin tamamında, gereken bütün kör noktalara aynalar yerleştirilmesi (genel olarak) gibi önerilerde bulunulmalıdır. Hatalı olabilecek kişi ya da kişilerin kontrol altına alınması ve cezalandırılması yönünde bir tavsiyede bulunulması önerilmemektedir. Bu