2. Üst torasik özofagus: Torasik giriş ile trakea bifurkasyonu arasıdır (Dişlerden itibaren

Transkript

1 Fatih Hikmet Candaş, Orhan Yücel Giriş Özofagus farinks ve mide arasında uzanan müskülar bir kanaldır. Servikal 6. vertebra seviyesinde başlar, toraksı posterior mediastenden geçer, diyafragmayı bir kaç santim geçtikten sonra mide ile torakal vertebra hizasında birleşir. Ortalama uzunluğu kişiye göre değişmekle beraber 23-25cm, dişlerden itibaren ise cm dir. Özofagus dişlerden itibaren dört bölüme ayrılmıştır: 1. Servikal özofagus: Krikoid kartilaj ile toraks girişi arasıdır (Dişlerden itibaren cm arası) 2. Üst torasik özofagus: Torasik giriş ile trakea bifurkasyonu arasıdır (Dişlerden itibaren cm arası) 3. Orta torasik özofagus: Trakea bifurkasyonu ile 8.torakal vertebra arasıdır (Dişlerden itibaren cm arası) 4. Alt torasik özofagus: 8.torakal vertebra ile gastroözofagial bileşke arasıdır (Dişlerden itibaren cm arası) Özofagus lümeninde krikoid kartilaj, sol ana bronşu çaprazladığı ve diyafragmadan geçtiği bölgede darlıklar oluşur. Özofagus duvarı içte mukoza, submukoza, ortada müsküler tabaka ve dışta adventisiyadan oluşur. Mukoza nonkeratinize çok kattı epitel ile kaplıdır. Muskular tabaka ise içte sirküler, dışta longitudinal yerleşimli iki ayrı kas tabakasından oluşur. Gastrointestinal kanaldaki organların yapısında seroza tabakası bulunurken özofagus duvarında serozal tabaka bulunmaz. Bunun yerine gevşek bir bağ dokusu olan adventisya tabakası vardır. Özofagusun farklı segmentleri farklı lenf bölgelerine drene olmaktadır. Üst 1/3 lenfatikleri servikal lenf nodüllerin, orta 1/3 lenfatikleri mediyastinal lenf nodüllerine ve alt 1/3 lenfatikleri gastrik lenf nodüllerine drene olur. Bu edenle özofagus tümörleri lokalizasyonuna göre farklı yerlere metastaz yapabilmektedir. Epidemiyoloji ve İnsidans Özofagus kanserleri tüm kanserlerin %1 ini, gastrointestinal kanserlerin ise %7 sini 591

2 oluşturur. Sık görülmemesine rağmen mortalitesinin yüksek olması nedeniyle kansere bağlı ölümlerde 6. sırada yer alır. İleri yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülür (erkek/kadın: 3/1). Hastaların çoğu tanı konulduğunda ileri evrededir ve 5 yıllık sağkalım oranı %5 15 civarındadır. Özofagus kanseri coğrafi bölgelere göre çok farklı oranlarda görülebilmektedir. Çin, Japonya, Kore, Hindistan, Singapur, Güney Afrika, Rusya, Türkmenistan ve İran dünyada sık görülen ülkeler arasındadır. Batı ülkelerinde 20/ , Çin in Honan eyaletinde ise 160/ oranında rastlanır. Ülkemizde de özofagus kanser insidansı yüksek olup özellikle Doğu Anadolu da İpek Yolu olarak adlandırılan antik yol üzerindeki Erzurum, Van, Ağrı, Kars, Gümüşhane, Muş, Hakkari, Artvin, Erzincan ve Bitlis illerinde daha sık görülür. En sık görülen histolojik tipi ise yassı hücreli karsinomdur fakat sosyoekonomik düzeyin yükselmesiyle adenokarsinom oranında da son yıllarda artış görülmektedir. Etyoloji Etyolojide bir çok risk faktörleri mevcuttur ve bunlar arasında en çok tütün ve alkol kullanımı suçlanmaktadır. Özellikle yassı hücreli karsinom sigara içenlerde kat daha fazla görülmektedir. Beraberinde alkol alımı ise sinerjik etki oluşturmakta ve bu oran 100 kata kadar çıkabilmektedir. Beslenme alışkanlıklarıda risk faktörleri arasında yer alır. Sıcak içeceklerin fazla ve sık alınması yassı hücreli karsinom için belirgin bir risk faktörüdür. Eksik vitamin ve mineral alımı, tütsülenmiş et ve balık tüketimi (nitrozamin bileşikleri yüksekliği nedeniyle) ve buğday, pirinç ve mısırdan zengin, taze sebze ve meyveden fakir beslenme diğer risk faktörleri arasındadır. Obezite, adenokarsinom için bir risk faktörüdür. Obezite ile gastroözofageal reflü sıklığı artmakta ve bunun sonucunda Barret özofagusu gelişmektedir. Bu durum adenokarsinomdaki artışın sebebi olarak gösterilmektedir. Barret özofagus, özofagus adenokarsinomu için en önemli risk faktörüdür ve yassı hücreli karsinom ile arasında ilişki yoktur. Plummer-Vinson Sendromu, akalazya, kostik özofajit, tylosis (el ve ayaklarda hiperkeratoz), gluten enteropatisi ve iyonize radyasyon maruziyeti, özofagus yassı hücreli karsinomu için risk faktörleridir. Özofagus kanserlerinde Human papilloma virüs %40-66 oranında yer almaktadır. Patoloji Özofagus maligniteleri arasında en sık karsinomlar görülür. Karsinomların esas olarak iki histopatolojik tipi vardır. Bunlar yassı hücreli karsinom ve adenokarsinomdur. Özofagus kanserleri servikal özofagusta %8, üst torasik özofagusta %3, orta torasik özofagusta %32, alt torasik özofagusta %25 ve kardiada %32 oranında görülür. Bunun yanında küçük hücreli karsinom, spindle hücreli karsinom, leiomyosarkom, Kaposi sarkomu ve malign melanom gibi malign tümörler de nadir olarak görülebilir. Yassı Hücreli Karsinom Özofagus kanserlerinin %80-85 ini oluşturur. En sık torasik özofagusun 1/3 orta bölümünde lokalizedir, %50 oranında orta 1/3 torasik, %30 40 alt 1/3 torasik ve abdominal özofagus, %10 20 üst 1/3 torasik ve servikal özofagusda yerleşir. Bu karsinomların büyük bir kısmı az keratinizedir ve diferansiasyonu kötüdür. Semptomatik hastaların çoğunda direkt veya lenfatik yayılım mevcuttur. Özofagus duvarının seroza tabakası olmadığından tümör direk yayımla komşu organ ve yapı- 60 2

3 ları (Plevra, trakea, ana bronşlar, perikard, büyük damarlar, duktus torasikus, vertebra) komşuluk yoluyla invaze eder. Tümör üst özofagus yerleşimli ise n.rekürrense, alt özofagus yerleşimli ise diafragma, mide ve karaciğere invaze olabilir. Özofagusun zengin lenfatik ağ yapısı nedeniyle tümör longitudinal olarak hem proksimale hem de distale doğru lenfatik yayılım yapabilir. Uzak metastazı en sık karaciğer ve akciğere yapar. Adenokarsinom Özofagus kanserlerinin %15-20 sini oluşturur fakat son yıllarda insidansında artış olduğu bildirilmektedir. En sık distal özofagusta lokalizedir, %79 oranında alt 1/3, %18 orta 1/3, % 3 üst 1/3 torasik özofagusda yerleşir. Adenokarsinomlar mukoza veya submukozadaki glandlardan, heterotopik mide mukozasından veya barret özofagus epitelinden gelişir. Kronik gastroözofagial reflü sonrası özofagus yassı epitelin yerini mide kolumnar epiteli alır, Barret metaplazisi gelişir. Barret metaplazisi olan hastaların % 10 undan adenokarsinom geliştiği bildirilmiştir. Diğer nadir görülen malign özofagus tümörleri arasında spindle hücreli karsinom, küçük hücreli karsinom, leyomyosarkom, kaposi sarkomu ve malign melanom yer alır. Klinik Bulgular Semptomlar tümörün oluşturduğu fonksiyonel bozukluklara, lokal yayılımına veya uzak metastazlarına bağlı olabilir. İlk belirtisi genellikle önemsenmeyen yutkunma sırasındaki takılma hissidir. En önemli ve %86 oranında en sık görülen semptom ilerleyici disfaji dir. Disfaji özofagus lümeninin %60 dan fazlası tutulduğunda veya çapının 13 mm nin altına indiğinde ortaya çıkar. Özofagus lümenindeki darlığın ilerlemesiyle birlikte hasta önce katı daha sonra sıvı gıdaları ve en sonunda da tükürüğünü yutamaz hale gelir. Bu nedenlerle hastada ciddi kilo kaybı olur. Alınan gıdaların regürjitasyonu lümendeki obstrüksiyona bağlı olarak sık görülen bir diğer semptomdur. Tümörün ülsere tipte olması veya mediastinal yapılara invazyonunda odinofaji görülebilir. İnvazyonun derecesine göre yutmadan bağımsız olarak retrosternal, boyun, sırt ve epigastriyuma yayılan ağrı gelişebilir. Alınan gıdaların aspirasyonuna bağlı öksürük ve boğulma hissi, lokal ilerlemiş hastalarda hematemez, trakeoözofageal fistül, hemoptizi, rekürren sinir paralizisi sonucu ses kısıklığı görülebilir. Distal özofagus tümörleri, mide ülseri belirtileri ile karışabilir. Erken evrede fizik muayene genellikle normaldir. Beslenme bozukluğu ve dehidratasyona bağlı olarak ileri evre olgularda kaşektik görünüm, deride turgor ve tonus azalması saptanabilir. Palpasyonda servikal ve supraklaviküler metastatik lenfadenopati bulunabilir. Radyoloji Akciğer grafileri ile mediastende genişleme, trakea deviasyonu, distal obstrüksiyona bağlı hava-sıvı seviyesi, yumuşak doku kitlesi, aspirasyon pnömonisi ve akciğer metastazları görülebilir. Diğer bir tetkik olan baryumlu özofagus grafileri disfaji yakınması olan tüm hastalara uygulanmalıdır. Özofagus kanserleri tanısında çift kontrast baryumlu özofagus grafisi en değerli radyolojik yöntem olarak kabul edilmektedir. Bu tetkikle lümende düzensizlik, darlık, polipoid lezyon görülmesi özofagus kanseri için anlamlıdır ve endoskopi ve biyopsi ile değerlendirilmelidir. BT ile özofageal maligniteyi evrelemek için tümör, lenf bezleri ve uzak metastaz ile 61 3

4 ilgili detaylı bilgiler görülebilir. En önemli BT bulgusu özofagus duvarında kalınlaşmadır. Tümörün çevre yapılara invazyonu, trakeoözofageal fistül, tümör perforasyonuna bağlı mediastende hava-sıvı seviyeleri, akciğer ve diğer uzak organ metastazları belirlenebilir. Özofagus kanserinin tanı ve evrelemesinde MRI ın BT ye üstünlüğü yoktur. Endosonografi ile tümörün özofagus duvarına ve çevre dokulara olan invazyonu ve komşu lenf nodları değerlendirilir. Endoskopi (Özofagoskopi); özofagus kanseri şüphesi olan tüm olgulara mutlaka yapılmalıdır. Özofagoskopi ile lezyonun boyutlarını, yaygınlığını, çevresine invaze olup olmadığını değerlendirilerek tedavi şekli planlanır. Endoskopi sırasında verilen lugol solüsyonu normal mukoza epiteli olan nonkeratinize squamöz epiteli boyar ve siyah gri renge dönüşür, patolojik dokuda renk değişikliğinin olmadığı görülür. Bu yöntemle erken özofagus kanserinde tanıya gidilebilir. Ayrıca endoskopide patolojik tanı için lezyondan mutlaka multipl biyopsiler alınmalıdır. Trakeobronşiyal invazyonun değerlendirilmesi için özellikle servikal, üst ve orta 1/3 torasik yerleşimli tümörlerde bronkoskopi yapılması gerekir. Evreleme Özofagus kanseri evrelemesinde TNM sistemi kullanılmaktadır (Tablo 1). T: Primer Tümör Tx : Primer tümörün değerlendirilememesi T0 : Primer tümörün belirtisi yok Tis : Karsinoma in situ T1 : Lamina propria veya submukozaya invaze tümör T2 : Muskularis propriaya invaze tümör T3 : Adventisyaya invaze tümör T4 : Komşu yapılara invaze tümör N: Bölgesel Lenf Bezleri N0 : Bölgesel lenf bezi metastazı yok N1 : Bölgesel lenf bezi metastazı M: Uzak Metastaz Mx : Uzak metastaz değerlendirilememiş : Uzak metastaz yok M1a : Alt özofagus/gastroözofajiyal bileşke tümörleri için çölyak lenf nodu metastazı, üst özofagus tümörleri için supraklaviküler lenf nodu metastazı M1b : Bölgesel olmayan lenf düğümü metastazı veya uzak metastaz Tedavi Cerrahi rezeksiyon özofagus kanserinde küratif tedavi yöntemidir ve son derece sıkıntılı bir semptom olan disfajinin de düzelmesini sağlar. Cerrahi teknikler arasında oldukça çeşitli girişim yolları, rezeksiyon ve rekonstrüksiyon metodları vardır. Özofagus kanserlerinde cerrahi tekniğin seçimi lezyonun lokalizasyonuna ve evresine, hastanın genel durumuna ve cerrahın tercihine bağlıdır. Gastrointestinal kanalın devamlılığının sağlanması için özofagusun rezeksiyonu sonrası rekonstrüksiyon gerekir. Rekonstrüksiyon için en sık kullanılan ve en uygun olan organ midedir. Jejunum grefti veya kolon, daha önce herhangi bir sebeple mide rezeksiyonu uygulanmış olan hastalarda kullanılabilir. Özofagus duvarında seroza tabakası olmadığından ve arteriel beslenmesi zayıf oldu- 62 4

5 Tablo 1. Özofagus kanserlerinde TNM evrelemesi ğundan özofagusdaki tümörün proksimal ve distalden rezeksiyonu sonrası özofagusun uç uca anastomozu T N M Evre 0 Tis N0 mümkün değildir. Bu nedenle rezeksiyonun Evre I Evre IIA Evre IIB Evre III T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 N0 N0 N1 N1 Herhangibir N distal sınırının mide seviye- sinden yapılması ve rezeksiyon sonrası mide yukarı çekilerek proksimalde kalan özofagus bölümü ile anastomoz edilmesi gerekir. Evre IVA Herhangibir T Herhangibir N M1a Özofagus servikal bölgeden başlayıp toraksı geçip abdomene kadar Evre IVB Herhangibir T Herhangibir N M1b uzandığı için tümörün lokalizasyonuna göre en az iki, bazen de üç bölge girişim yolu olarak kullanılabilir. Mide rekonstrüksiyon için kullanılacağından (toraksa veya servikal bölgeye çekilmesi gerektiğinden) abdominal girişim ile serbestleştirilmesi yapılır. Mide serbestleştirmesi için laparatomi veya laparoskopi kullanılabilir. Komplet rezeksiyonda tümörün tamamının ve bölgesel lenf nodlarınında çıkartılması gerekir. Alt 1/3 torasik özofagus tümörleri: Abdominal ve torakal yolla girişim uygulanır. Önce abdominal girişimle mide serbestleştirilir, sonra torasik girişime geçilir. Özofagusun bir bölümünün kalp ve inen aortanın arkasında kalmasından dolayı tümörün lokalizasyonuna göre genellikle torakal girişimde sağ torakotomi tercih edilir, sol torakotomi ile yalnızca özofagusun distal 7 8 cm lik bölümüne ulaşılabilir. Sağ torakotomi ile tümör proksimalinden hiatusa kadar özofagus serbestleştirilir, rezeksiyon yapılır ve serbestleştirilmiş olan mide toraksa çekilerek toraks içinde özofagogastrostomi gerçekleştirilir. Özofagus ile mide arasındaki anastomoz elle veya stapler kullanılarak yapılabilir. Orta veya üst 1/3 torasik özofagus tümörleri: Bu lokalizasyondaki tümörlerde, tümör proksimalinde yeterli uzunlukta doku kalmadığından ve mikroskopik olarak tümörsüz rezeksiyon sınırı elde etmek güç olduğundan rezeksiyonun servikal özofagus seviyesinden yapılması tercih edilir. Bu nedenle abdominal, torakal ve servikal bölgelerden girişim uygulanır. Torasik yol ile ameliyata başlanır. Sağ hemitoraksta torakotomi veya VATS ile girilerek torasik özofagusun tamamı tümörle birlikte serbestleştirilir. Ardından laparatomi veya laparaskopi ile abdominal girişim uygulanır ve mide serbestleştirilir. En son sol servikal bölge insizyonu uygulanır. Servikal özofagus bulunur ve serbestleştirilen torasik özofagus ve mide servikal bölgeye çekilir. Özofagus rezeksiyonu sonrası servikal bölgede özofagogastrostomi uygulanır. Servikal özofagus veya faringoözofageal bölge tümörleri: Bu bölge tümörlerinde cerrahi girişim daha kompleksdir. Tümörün proksimalinde güvenli rezeksiyon sınırı oluşturabilmek için rezeksiyon farinksden yapılır. Bu rezeksiyon sırasında anatomik ve fonksiyonel zorunluluk nedeniyle total larenjektomi de yapılması gereklidir. Önce torasik girişimle torasik özofagus, sonrasında abdominal girişimle mide serbestleştirilir. Servikal bölgede Apron kesisi ile geniş bir insizyon uygulanır. Total larenjektomi ve farenjektomi ile beraber özofagus ve mide boyuna çekilerek total özofajektomi yapılır ve mide farenkse anastomoz edilir. Solunum yolunun devamlılığı için trakea cilde ağızlaştırılarak trakeaya stoma açılır. Özefagus kanserlerinde tümörün lokalizasyonuna göre farklı özel tekniklerde mev- 63 5

6 cuttur. Alt 1/3 özofagus ve kardiya tümörleri için torakoabdominal insizyon ile sol torakoabdominal yaklaşım uygulanabilir. Ivor Levis ameliyatı ise (İki evreli özofajektomi) orta ve alt 1/3 özofagus ile kardiya kanserleri için uygulanan sağ torakotomi ve laparotominin aynı seansta yapıldığı iki evreli bir yöntemdir. Ivor Lewis ameliyatının bir modifikasyonu olan McKeown ameliyatında (Üç evreli ameliyat) ek olarak servikal bölgeden yapılan üçüncü bir insizyonla mide anastomozu uygulanır. Torakotomi yapılmaksızın abdominal ve sol servikal insizyonlardan yapılan özofajektomi metoduna da transhiatal özofajektomi denir. Radikal en blok özofajektomi de ise özofagusa komşu dokuların geniş eksizyonu ile daha radikal lenf nodu disseksiyonu yapılır. Özofagus kanserlerinde özellikle lenf nodu metastazı olan hastalarda multimodal tedavi (Kemoterapi, radyoterapi, kemoradyoterapi) uygulanabilir. Bütün hastalara postoperatif dönemde mide dekompresyonu için nazogastrik sonda ile aralıklı aspirasyon yapılmalıdır. Postoperatif 7. günde kontrastlı grafiler ve metilen mavisi ile anastomoz hattında kaçak kontrolü yapılarak enteral beslenmeye geçiebilir. Postoperatif dönemin en ciddi komplikasyonu anastomoz kaçağıdır. Kaçağa bağlı olarak mortalitesi yüksek olan mediastinit ve ampiyem gelişebilir. Pnömotoraks, şilotoraks, kanama, anastomoz hattında striktür ve rekürren larengiyal sinir yaralanması görülebilir. Postoperatif en sık mortalite nedeni pnömonidir. İnoperabl hastalarda özellikle disfaji yakınması olan hastalar için palyatif tedavi uygulanmalıdır. Parsiyel obstrüksiyonda özofagusa buji ile dilatasyon, stent, elektrokoagülasyon gibi girişimler yapılarak lümen açıklığının devamı sağlanabillir ya da tam obstrüksyonlarda beslenme için gastrostomi, jejunostomi uygulanabilir. Özofagus kanserlerinin prognozu kötüdür ve 5 yıl sağkalım oranı %5 15, ortalama sağkalım ise yaklaşık 2 yıldır. Sonuç olarak, disfaji yakınması olan hastalarda prognozu kötü olan özefagus karsinomu akılda tutulmalı, kısa zamanda hızla ilerleyerek inoperabl olabilen bu tümör için erken dönemde baryumlu özofagus grafisi ve özofagoskopi yapılarak ayırıcı tanıya gidilmelidir. Kaynaklar 1. Conteduca V, Sansonno D, Ingravallo G, Marangi S, Russi S, Lauletta G, Dammacco F. Barrett s esophagus and esophageal cancer: an overview. Int J Oncol 2012;41(2): Chang AC, Lee JS. Resection for esophageal cancer in the elderly. Thorac Surg Clin 2009;19(3): Lao-Sirieix P, Fitzgerald RC. Screening for oesophageal cancer. Nat Rev Clin Oncol 2012;9(5): Akdağ AO, Başoğlu A, Çelik B, Aydın O. Özefagus Kanserinde Endoskopik Lugol Boyama Yöntemi ile Proksimal Cerrahi Rezeksiyon SınırınınTespiti. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13: Garman KS, Orlando RC, Chen X. Review: Experimental models for Barrett s esophagus and esophageal adenocarcinoma. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012;302(11):G Schuchert MJ, Luketich JD, Landreneau RJ. Management of esophageal cancer. Curr Probl Surg 2010;47(11): Mariette C, Piessen G. Oesophageal cancer: how radical should surgery be? Eur J Surg Oncol 2012;38(3): Low DE. Update on staging and surgical treatment options for esophageal cancer. J Gastrointest Surg 2011;15(5): Ökten İ. Özofagus kanserleri. In: Ökten İ, editör. Göğüs Cerrahisi. 1.Baskı. Ankara: Sim Matbaacılık p Tougeron D, Richer JP, Silvain C. Management of esophageal adenocarcinoma. J Visc Surg 2011;148(3):e Sgourakis G, Gockel I, Lyros O, Hansen T, Mildenberger P, Lang H. Detection of lymph node metastases in esophageal cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2011;11(4): Gockel I, Sgourakis G, Lyros O, Hansen T, Lang H. Dissection of lymph node metastases in esophageal cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2011;11(4): Kim T, Grobmyer SR, Smith R, Ben-David K, Ang D, Vogel SB, Hochwald SN. Esophageal cancer--the five year survivors. J Surg Oncol 2011;103(2):