PEDİATRİK ENFEKSİYÖZ KONJONKTİVİTLER PEDIATRIC INFECTIOUS CONJUNCTIVITIS

Transkript

1 Kamış Ü, Yılmaz M. Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler 2013;1(4): PEDİATRİK ENFEKSİYÖZ KONJONKTİVİTLER PEDIATRIC INFECTIOUS CONJUNCTIVITIS Ümit Kamış, Mevlüt Yılmaz Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya Yazışma Adresi Dr. Ümit KAMIŞ Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, A. Keykubat Kampüsü, Konya E-posta: Tel : 0-(332) Faks : 0-(332) Anahtar Kelimeler Enfeksiyöz konjonktivitler, bakteriyel, viral, neonatal konjonktiviti. Özet Konjonktivit, çocukluk döneminde en sık karşılaşılan göz hastalıklarındandır ve kırmızı göz nedenlerinin başında gelmektedir. Enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olmak üzere iki gruba ayrılan konjonktivitlerin ayırıcı tanısının yapılması tedavinin doğru olarak planlanması açısından son derece önemlidir. Enfeksiyöz konjonktivitler, genellikle hafif seyirli ve kendiliğinden iyileşebilen hastalıklar olmasına rağmen bazı patojenlerin yol açtığı ağır keratokonjonktivitler ciddi görme kaybına yol açabilirler. ABSTRACT Conjunctivitis is the most common ocular diseases in pediatric population and is one of the causes of red eye syndrome. Conjunctivitis might be infectious or non-infectious and the differential diagnosis is very important for the treatment. Although most of the infectious conjunctivitis are mild and self-healing, some pathogens might lead to severe keratoconjunctivitis resulting in visual loss. Key words: Infectious conjunctivitis, bacterial, viral, neonatal conjunctivitis. GİRİŞ Konjonktiva göz kapaklarının iç yüzeyini ve limbusa kadar olan glob yüzeyini kaplayan yarı saydam müköz bir membrandır ve damarsal yapılar yönünden oldukça zengindir. Konjonktivanın iltihabi hastalıklarına konjonktivit denilmektedir ve enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olarak iki gruba ayrılmaktadır. En sık bakteriler olmak üzere, virüsler ve klamidyalar konjonktivada enfeksiyonlara yol açabilmektedir. 1 ENFEKSİYÖZ KONJONKTİVİTLERE GENEL YAKLAŞIM a. Klinik Semptomlar Gözde kızarıklık, batma, yanma, sulanma, çapaklanma, göz kapaklarında şişme ve kulak önü lenf bezlerinde şişme görülebilmektedir. Gözdeki akıntı ve çapaklanma enfeksiyöz ajanlara göre farklılık göstermektedir. I. Sulu akıntı: Seröz eksuda ve gözyaşından oluşur. Berrak renkteki bu akıntı sıklıkla viral konjonktivit- lerde görülmektedir. II. Mukoid akıntı: İpliksi beyaz renkte olan bu akıntı sıklıkla allerjik konjonktivitlerde ve kuru göz hastalığında görülmektedir. III. Mukopürülan-Pürülan akıntı: Göz kapaklarını yapıştıran, beyaz, sarımsı renkteki bu akıntı sıklıkla Klamidyal veya akut bakteriyel konjonktivitte görülmektedir. IV. Şiddetli pürülan akıntı: Çok yoğun, sarı-yeşil renkteki bu akıntı gonokokal konjonktivit için tipiktir. b. Muayene Bulguları Konjonktiva dokusunda hiperemi, kanama, kemozis (konjonktiva ödemi), foliküler veya papiller reaksiyonlar, tarsal konjonktivada membranlar ve subkonjonktival skar dokusu görülebilir. Foliküler reaksiyon, konjonktivada subepitelyal yerleşimli lenfositlerin birikimiyle oluşan, birbirinden ayrık, hafif kabarık lezyonlardır. Kan damarları içermediği için kon- Selçuk Pediatri 2013;1(4): Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.

2 jonktivaya göre daha soluktur ve sıklıkla viral ve klamidyal konjonktivitlerde görülür. Papiller reaksiyon ise daha çok bakteriyel konjonktivit ve allerjik konjonktivit gibi durumlarda görülür. Foliküllerin aksine vasküler elemanlar içerir ve histolojisinde hiperplastik epitelyal katlantılar ile inflamatuar hücrelerin bulunduğu subepitelyal stromal infiltrasyon görülür. Resim 1. Kirpiklere yapışmış pürülan sekresyon c. Ayırıcı Tanı Enfeksiyöz konjonktivitlerin diğer kırmızı göz yapan nedenlerden ayırt edilmesi son derece önemlidir (Tablo 1). Anamnezde evde veya okulda gözünde kırmızılık ve çapaklanma olan bir bireyin olup olmadığı sorgulanmalıdır. Gözde kaşıntı ile beraber kızarıklık, sulanma ve ışık hassasiyeti olan bir çocukta alerjik konjonktivit düşünülmelidir. Astım, alerjik rinit ve dermatiti olan bir çocukta alerjik konjonktivit semptomları sık olarak görülmektedir. Görme azalması, gözde şiddetli ağrı, ışık hassasiyeti, korneada bulanıklık ve pupil boyutunun normalden küçük veya büyük olması gibi belirti ve bulguların varlığında çocuğun acilen göz hekimine yönlendirilmesi gereklidir. ENFEKSİYÖZ KONJONKTİVİTLERİN ETYOLOJİK SINIFLANDIRILMASI a. Akut bakteriyel konjonktivit Akut bakteriyel konjonktivit, genellikle göze enfekte sekresyonların direkt teması ile bulaşır. Kendini sınırlayabilen ve sık görülen bir durumdur. Konjonktivitli süt cocuklarından en sık izole edilen mikroorganizmalar S. aureus, S. epidermidis, S. viridans, Haemophilus turleri ve S. pneumoniae olarak bildirilmiştir. Daha ileri yaşlardaki çocuklarda en sık izole edilen mikroorganizmalar S.pneumonia, S.Aureus, H. İnfluenza ve Moraxella catarrhalistir. Daha nadir görülen ve sıklıkla şiddetli seyreden N. Gonorrhea, cinsel yolla bulaşan ve sağlıklı konjonktiva epitelini bile invaze edebilen bir organizmadır. N. gonorrhea ya bağlı konjonktivitlere yenidoğan koruyucu tedavisi nedeniyle günümüzde sık rastlanmamaktadır. Meningokokal konjonktivit nadirdir ve daha çok çocukluk döneminde görülmektedir. I.Semptomlar Gözde ani başlayan kızarıklık, kum kaçmış hissi, yanma ve mukopürülan ve pürülan akıntı görülür (Resim 1-2). Resim 2. Konjonktiva hiperemisi ve mukopürülan sekresyon Genelde bir gözde başlayan enfeksiyon, birkaç gün sonra diğer gözde de görülür. Genellikle sabahları göz kapaklarını birbirine yapıştıracak kadar yoğun bir çapaklanma mevcuttur. Gonokok, meningokok, ve H. İnfluenza ile ilişkili konjonktiviti olanlarda eşlik eden sistemik bulgular görülebilir. Konjonktivitte, genellikle görme bozukluğu olmamaktadır ve fotofobi yoktur. II. Bulgular Göz kapağında ödem, kızarıklık, konjonktivada hiperemi ve papiller reaksiyon, mukopürülan sekresyon ve yüzeyel korneal punktat epitelyopati görülür. Meningokok, gonokokal konjonktivitte periferik korneal ülser görülebilir ve korneal perforasyonla sonlanabilecek kadar şiddetli seyredebilir. Meningokok ve gonokok konjonktivitlerde LAP görülebilir. Bazen konjonktivitle beraber keratit de görü- Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M. Selçuk Pediatri 2013;1(4):

3 lebilir ve çocuğun görmesini tehdit edecek kadar ağır seyredebilir (Resim 3). Resim 3. Sağ göz kapak, kirpikli kenar ve konjonktivada kızarıklık ve korneada infiltrat verilebilir. El yıkama ve ortak havlu kullanımından kaçınılarak bulaşma riski azaltılabilir. b. Viral Konjonktivitler Özellikle sonbahar ve kış aylarında görülen konjonktivitlerin en sık nedenlerindendir. I. Adenoviral enfeksiyonlar Viral konjonktivitlerin en sık etkeni adenovirüslerdir. Adenovirus mukozal yüzeylerde değişik spektrumlarda hastalık yapar. Solunum sisteminde, genital sistemde, konjonktivada enfeksiyon yapabilir. Adenoviral konjonktivit hafif kızarıklıktan yoğun kapak ödemi ve konjonktival psödomembran oluşumuna kadar değişen derecelerde klinik tutulum yapabilir. Preauriküler lenfadenopati sıktır. Adenovirus enfeksiyonları ileri derecede bulaşıcı olup konjonktival tutulumun 3 klinik tutulumu vardır. III. Tetkikler Rutin olarak tetkik yapılmamakla beraber, pürülan sekresyonun fazla olduğu şiddetli olgularda ve dirençli enfeksiyonlarda her iki göz konjonktiva ve sekresyondan sürüntü ve kazıntı örneği alınıp kültür, gram ve giemsa boyama yapılmalıdır. Klamidyal ve viral enfeksiyon olasılıklarını ekarte etmek için tedaviye dirençli olgularda PCR yapılabilir. Akut foliküler konjonktivit Çocuklarda en sık 1-11 ve 19 serotipleri hastalığa yol açar. Adenoviral konjonktivitin en sık görülen tipidir. Konjonktivada hiperemi ve foliküler reaksiyon görülür (Resim 4). Resim 4. Konjonktivada hiperemi ve fornikste yerleşimli foliküller IV. Tedavi Tedavi verilmeyen olguların yaklaşık %60 ı yaklaşık 5 gün içinde kendiliğinden iyileşir. Topikal antibiyotikler: iyileşmeyi hızlandırmak, rekürrensleri ve bulaşma riskini azaltmak için kullanılmaktadır. Kloramfenikol, aminoglikozidler (gentamisin, tobramisin ve netiramisin), kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, lomefloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin), polimiksin B, fusidik asit ve basitrasin gibi antibiyotiklerin topikal formları mevcuttur. Son yıllarda kloramfenikol, aplastik anemiye yol açabildiği için çocuklarda kullanımından kaçınılmaktadır. Kinolonların, özellikle 1 yaşından küçük çocuklarda kıkırdak gelişimini baskılama riskinden dolayı kullanımları kısıtlıdır. Gonokok, H. İnfluenza ve meningokok konjonktivitinde sistemik antibiyotik tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hiperpürülan vakalarda göz yıkanması faydalı olabilir. Subkonjonktival skarlaşma gösteren olgularda skar oluşumunu azaltmak için topikal steroidler dikkatli olarak Üst solunum yolu enfeksiyonu eşlik eder, genellikle hafif seyreder, sekel bırakmaz ve tedavi gerekmez. Faringokonjonktival ateş Konjonktivite 3,4 ve 7 serotipleri neden olur. Yüksek ateş, farenjit, bazen kusma ve diare görülür. Akut foliküler reaksiyon ve konjonktivada peteşial kanamalar olabilir. Selçuk Pediatri 2013;1(4): Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.

4 Bulaşma kontamine havuzlardan olabilir. İki hafta içinde tamamen geçer. Epidemik keratokonjonktivit Konjonktivite 8, 9 ve 37 serotipleri neden olur. En şiddetli seyreden tipidir. Şikayetler ani ve genellikle tek taraflı başlar. İlk bulgu yanma, batma, kızarıklık ve fotofobidir. Konjonktivada ödem, hiperemi ve subkonjonktival hemoraji görülebilir. Korneal tutulum en önemli bulgusudur. Hastalığın geç döneminde korneada opak, subepitelyal infiltratlar oluşabilir ve görme düzeyini azaltabilir. Kapak bulgularından dolayı preseptal selülit ile karışabilir. İlk göz tutulumundan sonra diğer gözde de tutulum olabilir ancak diğer gözde tutulum daha hafif seyreder. Beraberinde preauriküler ve çene altı lenfadenopati, üst solunum yolu enfeksiyonu, üretrit ve servisit görülebilir. III. Herpetik Blefarokonjonktivit Primer herpes enfeksiyonu olan veya asemptomatik primer enfeksiyonu geçirmiş ve rekürren enfeksiyon geçiren çocuklarda görülür. Tutulum genellikle tek taraflıdır. Konjonktival hiperemi, fornikste foliküler reaksiyon ve preauriküler lenfadenopati izlenir. 1 hafta içinde konjonktiva veya kapaklarda veziküller görülmeye başlar. Aynı zamanda punktat veya dendritik korneal lezyonlar görülebilir (Resim 5). Tedavide topikal asiklovir pomad ve gözyaşı kullanılması genellikle yeterlidir Resim 5. Korneada kuru ağaç dalı görüntüsünde dentritik lezyon Adenoviral enfeksiyon çok bulaşıcı olduğu için belirtilerin başlamasından itibaren ilk 10 gün izolasyonu çevredekilere bulaştırmaması açısından son derece önemlidir. Adenoviral konjonktivitli bir hastayla temas eden sağlık çalışanlarının ellerini yıkaması, eldiven giymesi, ve kullanılan aletlerin dezenfeksiyonu gerekmektedir. Enfekte çocukla aynı evde yaşayan bireylerin ortak havlu, yatak çarşafı kullanımından ve yakın temastan kaçınmaları gerekir. Tedavide soğuk kompres ve suni gözyaşı gibi semptomları azaltıcı destekleyici tedavi verilmelidir. %50 serum fizyolojik ile dilüe povidon-iodine ile göz irrigasyonu hastalığın remisyonunda etkilidir. Antiviral ve antienflamatuar tedavinin birlikte verilmesinin anlamlı bir etkisinin olmadığı gösterilmekle beraber şiddetli kapak ödemi ve ağrısı olanlarda nonsteroidal ajanlar semptomatik rahatlama sağlamaktadır. İkincil enfeksiyon, katarakt ve glokom riskini artırdığı için steroid kullanımından kaçınılmalıdır. Sekonder enfeksiyon nadir görüldüğü için topikal antibiyotikler gereksizdir, ancak geniş spektrumlu antibiyotiklerin (fluorokinolonlar, trimetoprim ve polimiksin B gibi) iyileşme süresini kısalttığına dair yayınlar vardır. II. Akut Hemorajik Konjonktivit En sık etken enterovirüs tip 70 ve coxsackie virüs tip A 24 tür. Konjonktivada hiperemi, peteşiyal tarzda kanamalar, kemozis, kapak ödemi, seröz sekresyon, fotofobi ve ağrı vardır. Tedavi semptomatiktir. Kendiliğinden 5-7 gün içerisinde geriler. c. Klamidyal konjonktivit (inklüzyon konjonktiviti) Klamidya, dünyada sık görülen cinsel yolla bulaşan patojenlerdendir. Yenidoğan dönemi dışında adolesan dönemde sık görülmektedir. Oküler enfeksiyona yol açan tür C.trachomatistir. C.trachomatisin farklı alt türleri gözde İnklüzyon konjonktiviti ve trahom oluşumuna neden olur. İnklüzyon konjonktiviti gelişmiş ülkelerde daha sık görülen prezentasyon şekli iken gelişmemiş ülkelerde trahom daha sık görülmektedir. İnklüzyon konjonktivitinde mükopürülan sekresyon, kapak ödemi, gözde yabancı cisim hissi, kızarıklık, preauriküler LAP ve diffüz kapak içi foliküler reaksiyon görülebilir. Tedavisiz bırakılırsa korneal neovaskülarizasyon, periferik korneal skar ve infiltrat oluşumu, yüzeyel epitel defekti görülebilir. İnklüzyon konjonktiviti kendini sınırlayan bir enfeksiyondur, ancak tedavisiz bırakılırsa kronikleşebilir. Tanı giemsa ile boyamada konjonktiva hücreleri içinde inklüzyon cisimciklerinin görülmesi ile konur. İmmünfloresan antikor ve PCR kesin tanı yöntemleridir. Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M. Selçuk Pediatri 2013;1(4):

5 İnklüzyon konjonktiviti tedavisinde topikal ve sistemik antibiyotik önerilmektedir. Topikal eritromisin veya tetrasiklin ve eritromisin/doksisiklin/tetrasiklin 10 gün verilmesi tedavi ve eradikasyon için genellikle yeterlidir. Tek doz oral azitromisinin tedavide 10 gün sistemik doksisiklin tedavisi yerine tercih edilebileceği bildirilmiştir. Chlamidia trachomatis tarafından oluşturulan diğer bir kronik, inflamatuar, foliküler tarzda keratokonjonktivit trahomdur. Dünya da 84 milyon insanın aktif trahomu vardır ve yaklaşık 8 milyon insanda trahom nedeniyle görme kaybı mevcuttur. 24 Dünyada en sık görüldüğü ülkeler, sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu gelişmemiş ülkelerdir. Temiz suya ulaşımın zorluğu, çok miktarda sinek varlığı, aynı ev içinde kalabalık nüfus trahoma yakalanma riskini artırmaktadır. Ciddi papiller konjonktiviti olan hastalar yanlışlıkla trahom tanısı alabilir. Hastalığın ilk klinik bulguları enfeksiyondan haftalar sonra gelişir. Trahomun tipik klinik bulgusu, tarsal konjonktivada foliküllerdir. 23 Tarsal konjonktiva kalınlaşmış ve kadifemsi görünümdedir. Mukopürülan akıntı, skatrize foliküller bulunabilir. Tekrarlayan trahom ile göz kapağı içinde fibröz bant şeklinde bir skar çizgisi (Arlt çizgisi) görülür. Kapak içi skatrizasyon sonucunda göz kapağı içeri doğru dönerek trikiazis oluşumuna neden olur. Tedavisiz kalan olgularda skarlaşma ve kornea opasifikasyonu sonucunda görme kaybı görülebilir. Trahom tedavisi için 1996 yılında WHO tarafından SAFE stratejisi (cerrahi, antibiyotikler, yüz temizliği ve çevre düzenlenmesi) geliştirilmiştir. 26 Trikiazis cerrahisi hastanın görme düzeyini artırmasa da hasta konforu açısından en efektif tedavidir. Oral azitromisinin en etkili antibiyotik olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. WHO bütün hastalara oral azitromisini en az 3 yıl, yılda 6 hafta, günde tek doz kullanmayı tavsiye etmektedir. Çocuklarda topikal tetrasiklin ve sistemik azitromisin iyi bir kombinasyondur. Ayrıca azitromisine karşı direnç potansiyeli düşüktür ve yan etkileri minimaldir. 23 Üçüncü strateji yüz temizliğidir. Ortak kullanılan elbise, havlu, yastık ile hastalık bulaşabilmektedir. Trahom sineklerle taşınabildiği için insektisid spreyler, ortam hijyeninin artırılması, varsa hayvan kafeslerinin yerlerinin değiştirilmesi ve sağlık eğitimi gibi koruyucu önlemlerle trahomun bulaş riski azaltılabilir. 26 YENİDOĞAN KONJONKTİVİTİ Yenidoğan konjonktiviti (Oftalmia neonatarum) yaşamın ilk ayında ortaya çıkan akut seyirli konjonktival inflamasyondur. Yenidoğanların yaklaşık %1.6- %12 sinde görülür. 26 Yenidoğan konkonktivitinin görülme sıklığı 1881 yılında kullanılmaya başlanan gümüş nitrat uygulaması ile anlamlı derecede azalmıştır. En sık nedenler arasında kimyasal, bakteriyel, klamidyal ve viral etkenler sayılabilir. Tüm etyolojilerde konjonktivada hiperemi ve çapaklanma gibi benzer belirtiler gözlense de bu belirtilerin ortaya çıkış zamanı enfeksiyonun nedeni hakkında ipucu verebilmektedir. Kimyasal irritasyon: İlk saat Gonokokal: İlk hafta Stafilokok ve diğer bakteriler: İlk haftanın sonunda Herpes simpleks:1-2 hafta Klamidya:1-3 hafta Anamnezde doğum sonrası gümüş nitrat kullanılıp kullanılmadığı, konjonktivitli kişilerle olan temas ve sistemik bulguların varlığı sorgulanmalıdır. Otit, rinit ve sinüzit varlığında klamidya, ciltte veziküller ve ensefalit varlığında herpes simpleks enfeksiyonu akla gelmelidir. 26 Ayırıcı tanıda akut dakriosistit ve konjenital glokom akla gelmelidir. Akut dakriosistitte gözde sulanma ve lakrimal kese bölgesinde şişlik, kızarıklık ve hassasiyet ön plandayken, glokomda korneada bulanıklık, büyüme, gözde sulanma ve ışık hassasiyeti görülür. 27 Yaşamın ilk 24 saatinde görülen konjonktivit, sıklıkla profilaksi için verilen gümüş nitrata karşı oluşur. Eritromisin veya tetrasiklin ile daha az reaksiyon görülmektedir. Konjonktival hiperemi, bilateral göz kapağı ödemi ve seröz akıntı ile karakterize kimyasal konjonktivit 48 saat içinde kendiliğinden iyileşir ve herhangi bir teste ve tedaviye gerek yoktur Yenidoğan konjonktivitine yol açan birçok farklı bakteri türü bildirilmiştir. En önemli mikroorganizma Neisseria gonorrhea dir. 12 Profilaktik tedavi nedeniyle gonokokkal konjonktivit sıklığı batı ülkelerinde hızla azalmaktadır. Nadir görülmekle beraber çok şiddetli seyrettiği ve kornea perforasyonuna yol açarak körlüğe neden olabildiği için erken tanı ve tedavi son derece önemlidir. Tipik bulguları yaşamın ilk 2-5 gününde başlayan fazla miktarda pürülan akıntıya eşlik eden kapak ödemi, konjonktival kızarıklık ve kemozis şeklindedir. Tedavi edilmezse kısa sürede korneal ülser ve panoftalmi oluşumuna neden olabilir. Gonokoktan şüphelenildiğinde konjonktival sürüntüden gram boyama ve kültür yapılmalıdır. Beraberinde klamidya için de kültür alınmalıdır. Tanı hücre içi gram negatif diplokok görülmesiyle konulur. Bebek hastaneye yatırılarak tedavi Selçuk Pediatri 2013;1(4): Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.

6 edilmeli, tuzlu su ile günde birkaç kez göz irrigasyonu yapılmalı ve İV ya da İM seftriakson mg/kg tek doz olarak verilmelidir. 28 Anne ve babanın da gonore açısından muayene ve tedavisi yapılmalıdır. Ayrıca bebek artrit, menenjit ve sepsis gibi sistemik enfeksiyonlar açısından değerlendirilmelidir. 9,12 Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Pseudomonas turleri, Klebsiella turleri, Enterobakter turleri, Proteus turleri ve virüsler de doğum sonrası 72. saatten sonra yenidoğan konjonktivitine sebep olabilir. 26,27 Psödomonas konjonktiviti dışında bu organizmaların yol açtığı çoğu enfeksiyon tek başına topikal antibiyotik ile tedavi edilebilir. Psödomonas konjonktivitli olgularda göz kapaklarında ödem ve eritem, pürülan akıntı, pannus oluşumu, korneal delinme veya endoftalmi görülebilir ve sepsis, şok ve ölüme yol açabilir. Tanı yaymada gram negatif rodların görülmesi ve kültürde üreme ile konulur. 28 Tedavide sistemik ve topikal aminoglikozidler birlikte verilir. Bazen subkonjonktival antibiyotik enjeksiyonları gerekli olabilir. Süt çocuklarının tümüne izolasyon yapılmalıdır ve göz doktoru ve pediatrist işbirliğiyle tedavi yapılmalıdır. Yenidoğan konjonktivitine yol açan en sık organizma Chlamydia trachomatis tir. Yaşamın günlerinde izlenmektedir. Hafif-orta şiddetli konjonktival eritem, az miktarda, mukoid veya bol, purulan akıntı, konjonktival ödem veya yalancı zar oluşumunu içeren değişik klinik görünümler olabilir. Aktif klamidyal enfeksiyonu olan anneden vajinal yolla doğan bebeklerin yaklaşık %50 sinin kazanılmış enfeksiyon riskine sahip olduğu saptanmıştır. Klamidyal enfeksiyonlar sezaryenle doğan bebeklerde de saptanmıştır. Maalesef gümüş nitrat, eritromisin ve tetrasiklin yenidoğanda klamidyal konjonktivit gelişimini önleyememektedir. Otuz günlükten daha küçük olan bebeklerde konjonktivit etyolojisinde klamidyanın etken olabileceği düşünülmelidir. Tanıda kültür, direkt fluoresein antikor, enzim immunoassay, polimeraz zincir reaksiyon veya ligaz zincir reaksiyon yardımıyla ve Giemsa boyasıyla sitoplazma içi inkluzyon cisimciklerinin gösterilmesiyle konur. 27 Klamidyal yenidoğan konjonktiviti tedavisi sistemik eritromisinin 50 mg/kg/gün dörde bölünmüş olarak gün kullanılması şeklindedir. Anne ve babanın da tedavisi yapılmalıdır. Tedavi edilmemiş klamidyal konjonktivit çeşitli derecelerde konjonktival ve korneal skarla sonuçlanabilir. 28 Herpes simpleks virus-2 de doğum kanalından geçerek yenidoğan konjonktivitine nadiren de olsa sebep olabilir. Annede enfeksiyon öyküsü, veziküler blefarit ve oküler dendritik ülser varlığında şüphelenilmelidir. İlk iki haftada konjonktivit görülür ve farklı göz dokuları tutulabilir. Tanı immunofluoresans, sürüntü ve kültür yardımıyla konur. Topikal tedavi yeterli olurken, yaygın durumlarda sistemik antiviraller verilebilir. Steroidlerden kaçınılmalıdır. Yenidoğan konjonktivitinde koruyucu tedavi Uzun yıllar gonokok için (%1 gümüş nitrat) kullanılmış, fakat bu klamidya ve diğer bakterilere etkisiz kalmıştır. Bu amaçla %0,5 eritromisin ve %1 tetrasiklin göz pomadları koruyucu amaçla kullanılmıştır. Son yıllarda %2,5-5 povidon-iyodin damlanın yenidoğan konjonktivası üzerine en etkili ve geniş etki yelpazesi olan bir antimikrobiyal ajan olduğu ve gümüş nitrata gore daha az toksisitesinin bulunduğu gösterilmiştir. Ayrıca fusidik asidin de tedavide umit verdiği bildirilmiştir. 24 Turkiye de ise yenidoğan konjonktiviti koruyucu tedavisinde mevcut durumu analiz eden, 24 üniversiteve 24 devlet hastanesini kapsayan bir calışmada en sık kullanılan 2 ilacın gentamisin ve tobramisin olduğu, buna karşın povidon-iyodinin ise kullanılmadığı bildirilmiştir. 28 Sezaryen doğumda koruyucu tedavi gerekli değildir. 29 Blefarokonjonktivit Çocuklarda sık görülen kapak kenarının kronik enflamatuar hastalığıdır. Tekrarlayan şalazyon, meibomit, konjonktival hiperemi, korneada punktat epitelyopati, konjonktivada ve korneada flikten ve damarlanma geniş spektrumdaki klinik tablodur. Kapak kenarının önünde telenjektazi ve kirpik çevresinde kepeklenme izlenir. Kronik olgularda kirpiklerde dökülme, konjonktivada papiller hipertrofi, kornea alt kadranda punktat epitelyal erozyon ve steril marjinal infiltratlar izlenebilir. 15 Çocukların yaklaşık %50 sinde sulanma ve kızarıklık, %60 ında fotofobi ve sekresyon ve %20 sinde kaşıntı görülür. Kirpikli kenarın temizlenmesi yanısıra oral makrolidler (eritromisin veya doksisiklin) verilebilir. Topikal antibiyotiklerle beraber verilecek lokal steroid tedavisi nüks riskini azaltabilir. 30 Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M. Selçuk Pediatri 2013;1(4):

7 Tablo1. Kırmızı Gözün Ayırıcı Tanısı KAYNAKLAR 1. Buznach N, Dagan R, Greenberg D. Clinical and bacterial characteristics of acute bacterial conjunctivitis in children in theantibiotic resistance era. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: Yen KG, Steinkuller PG, Chilakopati MC, ve ark. Ocular infections. In: Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook of pediatric infectious diseases.6th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2009: Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. Am Fam Physician 1998; 57: Hara JH. The red eye: diagnosis and treatment. Am Fam Physician1996; 54: Gradman J, Wolthers OD. Allergic conjunctivitis in children with asthma, rhinitis and eczema in a secondary outpatient clinic. Pediatr Allergy and Immunol 2006; 17: Weiss A. Acute conjunctivitis in childhood. Curr Probl Pediatr 1994; 24: Meaders BC, Azar JM. Bacterial conjunctivitis: a review of therapies and approaches. Adv NPs PAs. 2012; 3: 25-9, Meltzer JA, Kunkov S, Crain EF. Identifying children at low risk for bacterial conjunctivitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: Azari AA, Barney NP, Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment JAMA 2013; 310: Deibel JP, Cowling K. Ocular inflammation and infection. Emerg Med Clin North Am. 2013; 31: Selçuk Pediatri 2013;1(4): Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.

8 11. Gore JM. Conjunctivitis. JAAPA. 2013; 26: Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach: Expert Consult, 7th edition By Jack J. Kanski, MD, and Brad Bowling, Elsevier inc. 13. Patel PB, Diaz MC, Bennett JE, Attia MW. Clinical features of bacterial conjunctivitis in children. Acad Emerg Med. 2007; 14: guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998; 47: Eser İ, Akcalı A, Comez AT, Komur B, Nilgun O, Otkun MT. Bakteriyel konjonktivit tedavisinde antibiyotik tercihi ne olmalıdır? Turk J Ophthalmol 2010; 40: Taşkapılı M, Balıkoglu Yılmaz M. Cocuklarda konjonktivitler/pediatric conjunctivitis Türk Ped Arş 2012; 47: Sauer A, Speeg-Schatz C, Bourcier T Red eye in children. Rev Prat. 2008; 58: Wilkins MR, Khan S, Bunce C, Khawaja A, Siriwardena D, Larkin DF. A randomised placebo-controlled trial of topical steroid in presumed viral conjunctivitis Br J Ophthalmol. 2011; 95: Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:4: Resnikoff S, Pascolini D, Etya ale D, ve ark. Global data on visual impairment in the year Bull World Health Organ 2004; 82: Hammerschlag MR, Gelling M, Roblin PM, ve ark. Treatment of neonatal chlamydial conjunctivitis with azithromycin. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: Sandström KI, Bell TA, Chandler JW, ve ark. Microbial causes of neonatal conjunctivitis. J Pediatr 1984; 105: O Hara MA. Ophthalmia neonatorum. Pediatr Clin North Am 1993; 40: Eser I, Bozaci M. A nationwide survey of prophylaxis against ophthalmia neonatorum in Turkey. Turk J Med Sci 2009; 39: Hammerschlag MR. Neonatal conjunctivitis. Pediatr Ann 1993; 22: Abelson MB, Shapiro A, Tobey C. Staying local with blefaritis treatment. Review of Ophtalmology; Oct 2012, Vol 19, Issue 10, p Sonmez B, Ozturk H, Beden U, Fışkın N, Erkan D. Adenoviral keratokonjonktivit epidemisinde klinik özellikler ve salgınla mücadele. MN Oftalmoloji 2007; 14: Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, ve ark. A controlled trial of povidoneiodine to treat infectious conjuncitivitis in children. Am J Ophthalmol 2002; 134: Wright PW, Strauss GH, Langford MP. Acute hemorrhagic conjunctivitis. Am Fam Physician 1992; 45: Avery RK, Sullivan Baker A. Chlamydial Disease. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000: Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M. Selçuk Pediatri 2013;1(4):