Kontamine kesici/delici t bbi aletler hem sa l k. Kontamine Kesici ve Delici T bbi Aletlerle Bulaflan nfeksiyonlar ve Önlemler

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: Hastane İnfeksiyonları Kontamine Kesici ve Delici T bbi Aletlerle Bulaflan nfeksiyonlar ve Önlemler Dr. Baflak DOKUZO UZ* * Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Ankara. Kontamine kesici/delici t bbi aletler hem sa l k personeli hem de hastalar için önemli bir infeksiyon riski tafl r. Kesici/delici aletlerin bir ço unun art k tek kullan ml k olmas hastalar için riski azaltm flt r. Tek kullan ml k olmayan ameliyat setleri veya baz merkezlerde tek kullan ml k malzemenin tekrar kullan ma sokulmas nedeniyle hala mevcut olan riskin, do ru bir sterilizasyon ile en aza indirilmesi baflar labilir. Sa l k personelinin giriflim s ras nda yaralanarak hastadan infekte olmas ise s k karfl lafl lan bir durumdur. Tabii ki böyle bir yaralanma ile hastan n, sa l k personelinden infekte olmas da mümkündür. Ama bu olas l k oldukça düflüktür. Örne in HIV pozitif bir sa l k personelinden hastaya bir milyon ifllemde olas l kla bulafl olabilece i hesaplanm flt r (1). Böyle bir yaralanmada risk oluflturan, kan ve vücut s v lar yla bulaflan infeksiyon etkenleridir. Tabii ki o s rada kanda bulunan her türlü mikroorganizma yaralanan kifliye bulaflabilir. Ancak bu bulafl yoluyla sistemik infeksiyon oluflturabilmesi aç s ndan önemli olan etkenler hepatit B virüsü (HBV), hepatit D virüsü (HDV), hepatit C virüsü (HCV) ve HIV d r. Kifliyi infekte edebilecek virüs miktar n n bu yaralanma ile aktar labilmesi önemlidir. Bu da kandaki virüs yo unlu u ile iliflkilidir. HBV, 10 6 /ml yo unlukta iken HIV 10 3 /ml yo unlukta bulunur (1,2). Bu nedenle HBsAg pozitif bir kifliden yaralanmada infekte olma olas l %6-30 aras nda iken HIV pozitif bir kifliden perkutanöz yaralanmada infekte olma olas l %0.3; mukokutanöz temas ile bulafl riskinin %0.09 kadar oldu u belirlenmifltir (2). HCV için ise viral yo unluk ve bulafl riski konusunda di erleri kadar net bilgiler olmamakla birlikte yaralanma sonras nda %2-10 civar nda infekte olma riski oldu u kabul edilir. HCV için yap lan araflt rmalarda polimeraz zincir reaksiyonunun da kullan lmas yla olas l n %10 kadar artt gösterilmifltir (3). Yaralanma s ras ndaki inokülum miktar kiflinin infekte olmas nda önemli bir faktördür. Bunda yaralanman n tipi, flekli ve yaralanmaya neden olan kesici/delici aletlerin özelli i rol oynar. Bistüri, ameliyat dikifl i nesi ile yaralanmada inokülum miktar azd r. Buna karfl l k lümenli i neler, kateterler ile yaralanmada bulafl riski yüksektir. CDC nin kesin mesleki HIV bulafl olarak tan mlad 52 sa l k personelinden 45 kiflide perkutanöz yaralanma olup bunlar n 42 si lümenli i ne ile meydana gelmifltir (2). Yine ortopedistlerin bafl na s k gelen kemik ile yaralanma da yüksek risk tafl r. Sa l k personeli, kesici/delici aletlerle yaralanma riskini ameliyathanede, hasta yata bafl nda (kan alma, enjeksiyon, küçük giriflimler, 235

2 Dokuzo uz B. Kontamine Kesici ve Delici T bbi Aletlerle Bulaflan nfeksiyonlar ve Önlemler ressüsitasyon), polikliniklerde (küçük giriflimler, pansuman), laboratuvarda (tüp k r lmas ), k sacas çal flt her alanda yaflamaktad r. Tabii ki branfla, mesle e ve yap lan ifle göre yaralanma olas l da farkl d r. Cerrahi serilerde ameliyat s ras nda yaralanma %7.76 olarak bildirilmektedir. Ama ortopedik cerrahi ile örne in abdominal cerrahinin riskinin farkl olmas da do ald r. Denver de Wong ve arkadafllar omurga cerrahisi uygulanan 324 hastal k seride; 2234 hasta ve sa l k personelinin temas n incelemifller ve omurga cerrahisinde yaralanma riskini %31.86 olarak saptam fllard r (4). Bir baflka araflt rmada jinekolojide yaralanman n %10 oldu u gösterilmifltir. Greene ve arkadafllar 9 hastanenin anestezi personelinde oluflan 58 yaralanmay inceledi inde, 39 yaralanman n kontamine materyal ile oldu u ve hepsinin de i ne oldu unu, 19 yaralanman n ise kontamine olmayan veya kontamine olup olmad bilinmeyen yaralanma oldu unu saptam fllard r. Kontamine perkutanöz yaralanmalar n %43 ü ciddi (bol kan ile derin yaralanma) veya orta fliddette (az miktarda kan ile) olarak s - n flam fllard r. Yaralanmalar n ço unun sa l k personelinin elinde oldu u görülmüfltür. Bu yaralanmalar n %59 unun önlenebilme flans oldu- u saptanm flt r. Kontamine perkutanöz yaralanmalar n %8 inin birkaç aflamal ifllemlerin herhangi bir aflamas nda; %13 ünün i nenin k l f n takarken; %41 inin ifllem bittikten sonra oldu u dikkati çekmektedir (5). Herfleyden önce yaralanma olas l n azaltmak gerekir. AIDS in ortaya ç kmas birçok geliflime neden oldu u gibi sa l k personelinin korunmas için al nacak önlemlerin geliflmesini de sa lam flt r. CDC nin haz rlad, her hasta ile her temasta uygulanacak Standart Önlemler hastadan infekte olman n önlenmesi için ilk ad md r (Tablo 1). Bunlar n içinde eldiven/maske-gözlük kullan m ve personeli korumaya yönelik önlemler kesici-delici alet yaralanmalar aç s ndan ayr ca önem tafl r. Lateks eldivenler iyi bir bariyer oluflturdu u için eldivenin üstünden oluflan kesici/delici bir yaralanmada infekte olma olas l düflüktür. ne lateks eldivenden geçerken inokülum miktar kat azal r. Çift eldiven kullan lmas infekte olma olas l n 100 kat daha azalt r (1,7). Kan ve vücut s v lar yla konjunktival temas, kesici/delici yaralanmaya denk risk tafl r. Bu nedenle s çrama riskinin yüksek oldu unun veya hastan n bulaflt r c l k aç s ndan yüksek risk tafl d - n n bilindi i durumlarda gözlük veya yüz koruyuculu maskeler kullan lmas infekte olma riskini azaltacakt r. Ayr ca, yaralanma riskini azaltmak için kullan lm fl i nelerin k l f n tekrar takmamak veya iki elle herhangi bir ifllem yapmamak gerekir. Bu amaçla çal flma alan na mümkün oldu unca yak n yerlefltirilmifl, delinmeye dayan kl, enjektör i nelerini el de meden ç kartan veya i neyi ç kartmadan enjektörlerin ve di er kesici/delici aletlerin at laca kutulardan yararlan - labilir. Ancak bu önlemlerin gere i gibi uygulanmad da bir gerçektir. Danimarka da 6000 klinisyen ile yap lan bir de erlendirmede sadece %35 inin standart önlemleri uygulad saptanm flt r. Cerrahlar n ve di er klinisyenlerin s ras yla eldiven kullan m na %63.0 ve %23.4; maske kullan m na %55.2 ve %17.6; gözlük kullan m na %11.5 ve %4.0 uyduklar gösterilmifltir. Koruyucu önlemlerin niçin uygulanmad soruldu unda ise s kl kla: Çal flma becerimi etkiliyor, unuttum, o s rada ulaflmak zordu, zaten gözlük tak yorum, bulamad m/yoktu, eldivenler uymad gibi cevaplarla karfl lafl ld bildirilmifltir (8). Avusturalya da 192 hemflireye soruldu unda %73 ü standart önlemleri her zaman uygulad n söylemifltir. Ancak incelendi inde bu hemflirelerin sadece %58 inin kan ve vücut s v lar yla temas ederken eldiven giydi i, oysa idrar ve d flk ile ilgili ifllemler s ras nda %85 inin eldiven giydi i saptanm flt r (9). Yaralanmay önlemenin ilk yolu bu tür yaralanmalar n nas l oldu unu bilmektir. Yap lan Tablo 1. Standart Önlemler. El y kama Eldiven kullan m Maske-gözlük kullan m Koruyucu önlük kullan m Hasta bak m araçlar Ortam temizli i Kirli çamafl rlar n kontrolü Meslek sa l Hasta yerlefltirilmesi 236 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 4

3 Kontamine Kesici ve Delici T bbi Aletlerle Bulaflan nfeksiyonlar ve Önlemler Dokuzo uz B. Tablo 2. Yaralanma Sonras Hepatit B Profilaksisi***. Kaynak hasta Yaralanan sa l k per. HBsAg (+) HBsAg (-) HBsAg (?) Afl s z HBIG* + Afl Afl Kaynak yüksek riskli ise HBs Ag + gibi kabul edilir Afl l * Bilinen yeterli cevap Ba fl klama gerekmez Ba fl klama gerekmez Ba fl klama gerekmez * Bilinen afl cevaps zl HBIG + Afl veya Ba fl klama gerekmez Kaynak yüksek riskli ise HBIG x 2** HBs Ag + gibi kabul edilir * Afl cevab bilinmiyor Anti-HBs kontrolü 10 miu/ml Ba fl klama gerekmez Ba fl klama gerekmez Ba fl klama gerekmez < 10 miu/ml HBIG + booster Ba fl klama gerekmez Booster afl * Hepatit B hiperimmünglobülin, ** Bir ay ara ile, ***Kaynak 2 den de ifltirilerek al nm flt r araflt rmalarda cerrahlar n en s k dikifl atarken yaraland, bunun cerrahi teknikle iliflkili oldu- u, cerrah n dikifl atarken veya keserken dokuyu parma yla desteklemesinden kaynakland gösterilmifltir. Ameliyathane hemflire veya teknisyenlerinin ise kesici/delici aletleri cerrahlara verirken veya al rken yaraland klar ya da atarken kendilerini yaralad klar ortaya konmufltur (2). Bütün bunlar n fl nda kan yoluyla geçen patojenlerin bulaflmas n önlemek için ek önlemlerden yararlan labilir. 1. Teknolojik önlemler: Örne in, yaralanma riski düflük olan daha güvenli malzeme kullanmak; kan almada vakumlu tüpler kullanmak (perkutanöz yaralanmalar 1/3 azaltt gösterilmifltir) (2). 2. Yöntem de iflikli i: Dikifl atma tekni ini de ifltirmek, dokuyu parmakla tutmaktan kaç nmak, kesici malzeme tutma tekni ini de ifltirmek. 3. Cerrahi ekipte iyi bir koordinasyon sa lamak. 4. Hastay bilgilendirmek: Özellikle küçük giriflimler s ras nda hastay yap lacak ifllem hakk nda bilgilendirmek, ani bir hareket yapma olas l n azaltarak yaralanma riskini düflürür. Tüm bu önlemlere ra men oluflan yaralanmalardan sonra profilaksi için ba fl klama veya tedaviden yararlan labilir. HBV PROF LAKS S Bir yaralanma sonras nda hepatit B profilaksisine karar vermek için sa l k personelinin HBV ba fl kl n ve kaynak hastan n HBsAg tafl y p tafl mad n bilmeye ihtiyaç vard r. Ba fl kl k afl ile sa lanm fl ise afl ya cevap verdi i veya afl cevaps zl oldu unun bilinmesi önemlidir (Tablo 2). CDC, afl s z kiflilerin HBV serolojisi bilinmeyen kaynaktan yaralanmalar nda sadece afl önermesine karfl l k, ülkemizin HBV tafl y c l nda orta endemisite grubunda olmas gözönüne al narak bu gibi durumlarda kaynak hastan n riski de erlendirilerek, yüksek risk tafl yorsa HBsAg (+) gibi kabul edip hepatit B hiperimmünglobülin ile afl n n birlikte uygulanmas n n daha do ru olaca düflünülmektedir. HCV PROF LAKS S Standart immünglobülinler HCV infeksiyonunu önlemede yeterli de ildir. HCV için spesifik immünglobülin de elde edilememifltir. fiempanzelerde HCV ile infekte edildikten 1 saat sonra verilen plazma kökenli immünglobülinlerin infeksiyonu veya hastal k oluflumunu önlemedi i görülmüfltür. Bunda, HCV ye immün cevapta etkin nötralizan antikorlar n oluflmamas rol oynamaktad r. HIV PROF LAKS S Yaralanma sonras nda HIV profilaksisi amac yla antiretroviral tedavi uygulanmaktad r. Ancak profilaktik tedavinin etkinli ini de erlendirmek çok zordur. Çünkü bu amaçla prospektif ça- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 4 237

4 Dokuzo uz B. Kontamine Kesici ve Delici T bbi Aletlerle Bulaflan nfeksiyonlar ve Önlemler Tablo 3. HIV Pozitif Materyalle Temas Sonras Profilaksi. Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 (Asemptomatik, (AIDS, (Akut inf, yüksek yük, düflük yük) semptomatik inf) preterminal AIDS) Perkutanöz yaralanma Yüzeyel yaralanma Arter/ven kan bulaflm fl materyal Derin IM yaralanma/enjeksiyon Mukozal temas Az miktarda ve k sa süreli temas Çok miktarda veya uzam fl temas Çok miktarda ve uzam fl temas Kutanöz temas Az miktarda ve k sa süreli temas + (*) + (*) + (*) Çok miktarda veya uzam fl temas + / ++ (*) + / ++ (*) + / ++ (*) Çok miktarda ve uzam fl temas + / ++ (*) ++ (*) ++ (*) (*) belirgin portantre varsa, +: Teklif edilir, ++: Önerilir, +++: Mutlaka uygulanmal l flmalar gerçeklefltirilememifltir. HIV (+) kan ile yaralananlarda zidovudin verilerek riskin %79 azald gösterilmiflse de bu tür araflt rmalar n yap s prospektif çal flmaya uymamaktad r (2). Temas sonras profilakside HIV (+) kayna n durumu önem tafl r. Buna göre kaynak kiflinin durumu 3 kategoride de erlendirilir. 1. kategori: Asemptomatik hastalar, viral yükün düflük oldu u bilinenler, 2. kategori: AIDS tablosu geliflmifl olanlar, semptomatik infeksiyonu olanlar, 3. kategori: Akut infeksiyon döneminde olanlar, viral yükün yüksek oldu u bilinenler. Preterminal AIDS Hastalar Temas sonras profilakside bir kriter de temas yüzeyidir. Buna göre perkutanöz, mukozal ve kutanöz temaslar, yaralanma derinli i, infekte materyal miktar ve temas süresine göre de erlendirilir. Profilaksi gere i ise teklif edilir (+), önerilir (++), mutlaka uygulanmal (+++) olarak s n fland r labilir. Tüm bu kriterlere göre profilaktik tedavi gereklili i Tablo 3 te gösterilmifltir. Profilaksi için iki reverstranskriptaz inhibitörü ile bir proteaz inhibitörü ilac n kombine kullan lmas önerilmektedir. Profilaksi flemas n n, kaynak hastan n kullanmad ilaçlardan seçilmesi tercih edilmelidir. Profilaksiye ne kadar erken bafllan rsa koruyuculu un o denli etkin oldu u bilinmektedir. Hatta 24 saat içinde bafllanan profilaksi ile infeksiyonun tamamen önlenmesi olas d r. Profilaktik tedavinin 4-6 hafta, gerekirse daha uzun devam edilebilece i bildirilmektedir. KAYNAKLAR 1. Henderson DK. HIV-1 in the healh care setting. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, London: Churchill-Livingstones, 1995: Cardo DM, Bell DM. Boodborne pathogen transmission in health care workers. Risks and prevention strategies. Infect Dis Clin North Am 1997;11: Mitsui T, Iwano K, Masuko K, et al. Hepatitis C virus infection in medical personnel after needlestick accident. Hepatology 1992;16: Wong DA, Jones AA, Lange K. Risk of blood contamination of health care workers in spine surgery. Spine 1998;23: Greene ES, Berry AJ, Arnold WP, Jagger J. Percutoneous injuries in anesthesia personnel. Anesth Analg 1996;83: CDC guideline for isolation precautions in hospitals. Am J Infect Control, 1996;26: National Committe for Clinical Laboratory Standarts. Protection of laboratory workers from infectious diseases transmitted by blood, body fluids and tissue. Tentative Guideline. Second edition, NCCLS Document, M29-T2;1991;11: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 4

5 Kontamine Kesici ve Delici T bbi Aletlerle Bulaflan nfeksiyonlar ve Önlemler Dokuzo uz B. 8. Netsing S, Nielsen TL, Nielsen JO. Noncompliance with universal precautions and associated risk of mucocutaneous blood exposure among Danish physicians. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: Knight VM, Bodsworth NJ. Perceptions and practice of universal blood and body fluid precautions by registered nurses at a major Sydney teaching hospital. J Adv Nurs 1998;27: Gerberding JL. Prophylaxis for occupational exposure to HIV. Ann Intern Med 1996;125: YAZIfiMA ADRES : Uzm. Dr. Baflak DOKUZO UZ Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i Samanpazar - ANKARA THE JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES and CLINICAL MICROBIOLOGY flora İNFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ DERGİSİ LÜTFEN ABONE OLUNUZ!... Flora İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dergisi ne 2000 yılında abone olabilmek için Bilimsel Tıp Yayınevi nin nolu posta çeki hesabına bir yıllık abone bedeli olan TL nin yatırılması ve posta çeki dekontu veya fotokopisinin kısa bir not ile birlikte Flora Dergisi PK:99 Cebeci - Ankara adresine gönderilmesi yeterlidir. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 4 239