Hemiparetik hastalarda mental durum, mobilite ve depresyon düzeylerinin günlük yaşam aktiviteleri üzerine etkisi

Transkript

1 Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2002; 13(3): Hemiparetik hastalarda mental durum, mobilite ve depresyon düzeylerinin günlük yaşam aktiviteleri üzerine etkisi Filiz Altuğ, Ali Kitiş, Sevda Tunçkır, Uğur Cavlak, Türker Şahiner 3. Dünya Nörolojik Rehabilitasyon Kongresi nde sunulmuştur. 2-6 Nisan 2002, Venedik, İTALYA. Research Report Amaç: Bu çalışma hemiparetik hastaların günlük yaşam ve mobilite aktivitelerini içeren fonksiyonel düzeyleri ile mental ve depresyon düzeylerini karşılaştırmak ve birbirleri arasındaki ilişkiyi incelemek amacı ile planlandı. Gereç ve yöntem: Çalışma 17 hemiparetik hasta üzerinde yapıldı. Hastaların yaş ortalaması 56,64±14,33 yıl idi (10 kadın, 7 erkek). 7 si sağ, 10 u sol hemiparetikti. Hastaların günlük yaşam aktiviteleri Fonksiyonel Bağımsızlık İndeksi (FIM) kullanılarak değerlendi. Hastaların mobilite düzeyleri Rivermead Mobilite İndeksi (RMI), mental durumları Standardize Mini Mental Test (MMSE) ve depresyon düzeyleri ise Beck Depresyon Skalası (BDS) ile değerlendirildi. Sonuçlar: FIM ve RMI (p<0.001) ve FIM ile BDS arasında doğrusal bir ilişki bulunurken (p<0.05) MMSE ile FIM arasında ise anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05). Tartışma: Hemiparetik hastalarda kognitif fonksiyonlar, depresyon ve mobilite düzeyi hastaların günlük yaşam aktivitelerindeki başarılarını önemli derecede etkilemektedir. Bu nedenle rehabilitasyon programının düzenlenmesinde hastaların farklı yönlerinin değerlendirilmesi önemlidir. Anahtar kelimeler: Hemiparezi, Mental durum, Depresyon, Günlük yaşam aktiviteleri. F Altuğ, A Kitiş and U Cavlak Pamukkale University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, Denizli, Turkey, PT, PhD S Tunçkır Pamukkale University, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Denizli, Turkey, PT T Şahiner Pamukkale University, Department of Neurology, Denizli, Turkey, Assoc. Prof., MD Address correspondence to: Doç. Dr. Uğur Cavlak, Pamukkale University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, Denizli, Turkey Effects of mental status, mobility and depression level on activities of daily living in hemiparetic patients Purpose: The aim of this study was to describe the relation between functional status, mobility status and depression level in hemiparethic patients who suffered from cerebro-vascular accident. Material and methods: Seventeen hemiparethic patients (ten male, seven female) with a mean age of 56,64±14,33 years were included in this study. Ten patients were left and the other seven were right hemiparethic. All the cases were evaluated using Functional Independence Measure (FIM), Rivermead Mobility Index (RMI), Mini Mental State Exam (MMSE) and Beck Depression Scale (BDS). All of the tests were applied once by a physical therapist. The data, which was obtained from this study, was calculated using SPSS for Windows statistical program. Results: The results of 17 hemiparethic patients showed that there was a significant correlation between FIM and RMI (p<0.001). There was also a significant correlation between FIM and BDS (p<0.05). However no significant correlation was found between MMSE and FIM (p>0,05). Conclusion: Cognitive functions, depression level and mobility status effect each other in patients with neuromuscular dysfunction. That s why, physical therapists should evaluate parameters such as mental status, depression level, mobility, activities of daily living in order to provide the suitable treatment program. Key words: Hemiparesis, Mental status, Depression, Activities of daily living.

2 136 Altuğ Serebrovasküler problemlere bağlı olarak gelişen hemipleji/hemiparezi sendromu ileri yaşlarda en sık görülen ve yaşam kalitesini etkileyen önemli bir sağlık sorunudur. Bu durumda prognoz lezyonun yerine ve lokalizasyonuna göre farklılık göstermekle beraber, hastalarda unilateral motor ve duyu bozukluğunun yanı sıra görme bozukluğu, bilinç kaybı, denge kaybı, konuşma bozukluğu, mental bozukluk ve depresyon görülebilmektedir. 1,2 Bu nedenle duyu-algı-motor fonksiyonlarındaki düzelme miktarı ve gelişim düzeyinin değerlendirilmesinde yaşam kalitesinin değerlendirilmesi önemlidir. 3,4 Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi 4 ana grupta yapılmaktadır: 1) Fiziksel sağlığın değerlendirilmesi, 2) Fonksiyonel sağlığın belirlenmesi, 3) Psikolojik sağlık düzeyinin incelenmesi, 4) Sosyal sağlığın değerlendirilmesi. Fiziksel sağlık durumu ile özür arasında kuvvetli bir ilişki söz konusudur. Fonksiyonel sağlık durumu kendine bakım aktiviteleri, mobilite düzeyi ve işe geri dönüşü kapsamaktadır. Psikolojik sağlık, kognitif ve emosyonel fonksiyonu, sosyal sağlık ise sosyal ve aile içi iletişimleri içermektedir. 5 Hemiparezili hastalarda fonksiyonların yeniden kazanılmasında rehabilitasyon programlarının önemi büyüktür. Rehabilitasyon programının amacı, aktif hareketin fasilite edilmesi, artan kas tonusunun minimale indirilmesi, eklem limitasyonlarının önlenmesi, ağrının azaltılması ve fonksiyonel kapasitenin artırılmasıdır. Fonksiyonel kapasitenin günlük yaşam aktivitelerindeki (GYA) bağımsızlık düzeyi ile yakın bir ilişkisi vardır. Fonksiyonel durumun değerlendirilmesi, tedavi programının belirlenmesi, hastanın sorunları ve ihtiyaçlarının doğru şekilde planlanması açısından önemlidir. Bu nedenle günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesiyle ilgili olarak çok sayıda skala geliştirilmiştir. 6-9 GYA deki bağımsızlık düzeyi kişinin fiziksel, mental ve sosyal aktivitelerinin birbirleriyle olan uyumu ile doğrudan ilişkilidir. Bu çalışmanın amacı, hemiplejik bireylerde bağımsızlık düzeyini etkileyen faktörlerin analiz edilmesi ve birbiriyle olan ilişkilerinin belirlenmesidir. Gereç ve yöntem Çalışmamıza Pamukkale Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Nörolojik Rehabilitasyon Ünitesinde fizyoterapi programına devam eden 12 si serebro vasküler infarkt, 3 ü kafa travması, 2 si intrakranial tümöre bağlı toplam 17 hemiparezili hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 56,64±14,33 yıldır (29 78 yıl). Hastaların 10 u erkek, 7 si kadın ve bunların 7 si sağ 10 u sol hemiparetikti. Hastaların tedavi süreleri 1 ay ile 4 yıl arasında değişmekte olup ortalama 16,88±17,22 aydır (Tablo 1). Araştırmamızda hastaların, günlük yaşam aktivite düzeylerini belirlemek için Fonksiyonel Bağımsızlık İndeksi (FIM), mobilite düzeylerini belirlemek için Rivermead Mobilite İndeksi (RMI), mental düzey için Standardize Mini Mental Test (MMSE), depresyon düzeyini belirlemek için ise Beck Depresyon Skalası (BDS) kullanıldı. Olguların hepsi okuma-yazma bilmekteydi. FIM, kendine bakım, sfinkter kontrolü, transfer, mobilite, tekerlekli iskemle kullanımı, iletişim ve sosyal durum olmak üzere 7 ana gruptan oluşmaktadır. Her madde bağımsızlık düzeyine göre 7 puanlı bir skala ile değerlendirilmektedir. Bu skalada hastalar, bağımsızlık için 7-6, modifiye bağımlılık için , tam bağımlılık için ise 2-1 puanı almaktadır. Puanlama toplam skor üzerinden yapılmaktadır. 6,7,10 RMI rehabilitasyon merkezlerinde özellikle hemiplejik hastalar için geliştirilmiştir.15 maddeden oluşmaktadır. Her maddede hasta fonksiyonu yapabiliyorsa 1, yapamıyorsa 0 puan almaktadır. Derecelendirme toplam skor üzerinden yapılmaktadır. 6,11 BDS, 10 farklı kategoriden oluşmaktadır. Her kategoride 0 en iyi durumu, 3 ise en kötü durumu ifade etmektedir. Toplam puanda 0 en iyi durumu, 30 ise en depresif durumu ifade etmektedir. 12 Kognitif düzey, kendine bakım aktivitelerinin değerlendirilmesinde önemli bir kriterdir. Kognisyon, beynin bilgileri hazırlama, depo etme, hatırlama ve bilgileri yönetme yeteneğidir. Şiddetli motor bozukluğu olan, fakat kognitif fonksiyonu tam olan hasta günlük yaşam aktivitelerinde bağımlıdır, diğer taraftan ileri derecede kognitif

3 Altuğ 137 fonksiyon bozukluklarında, fiziksel disfonksiyonu olmamasına rağmen hasta günlük yaşam aktivitelerini güvenli bir şekilde yerine getiremez. Kognitif düzey değerlendirilmesinde en sık kullanılan test MMSE dir. 13 Bu test 5 alt gruptan oluşmaktadır. Oryantasyon 10, kayıt hafızası için 3, dikkat ve hesap yapma 5, hatırlama 3, lisan 9 puan üzerinden değerlendirilmektedir. En üst sınır 30 puandır. 14 Bu araştırmada kullanılan Türkçe MMSE dir. Testin Türk toplumunda geçerlilik ve güvenirlilik araştırması İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Geropsikiyatri Bilim Dalı tarafından yapılmıştır. 15 Değerlendirme indeksleri fizyoterapi programı başladıktan sonra en erken dönemde bir kez uygulandı ve sonuçlar karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz: Tüm değişkenler aritmetik ortalama±standart sapma (X±SD) olarak ifade edildi. Elde edilen veriler Pearson s korelasyon analizi ve t testi ile değerlendirildi. Tüm istatistiklerde p değeri 0.05 olarak kabul edildi. Sonuçlar On yedi hemiparetik hasta ile yapılan çalışmamızda FIM, RMI, BDS, MMSE testleri sonucunda hastaların bağımsızlık puanı incelendiğinde FIM e göre bağımsızlık oranı % ve RMI e göre ise % bulundu (Tablo 2). MMSE için sınır 24 olup, 7 kişi (% 41.18) normal sınırlarda, 10 kişi ise (% 58.82) sınırın altında bulundu. Bağımsızlık oranı ise % 41,18 bulundu. BDS için normal değer arasında olup 3 kişi (% 17.64) normal sınırlarda bulunurken, 4 kişi ise (% 23.53) sınırın altında puan aldı. Bağımsızlık oranı ise % dir (Tablo 2). Hastaların MMSE sonuçları sağ ve sol hemisfere göre karşılaştırıldığında sağ hemisfer lezyonu olanlarda ortalama 21.67±4.44, sol hemisfer lezyonu olanlarda ise ortalama 18.75±5.99 olduğu saptandı. Sağ ve sol hemisferler için BDS değerleri sırasıyla 8.89±6.25 ve 12±6.48 idi. FIM değerleri ise sağ ve sol hemisfer lezyonuna göre sırasıyla 125±27.06 ve 94.37±34.14 olarak bulundu (Tablo 2). FIM skoru ile RMI (p<0.001) ve BDS (p<0.05) sonuçları arasında anlamlı bir ilişki saptandı. MMSE ile FIM arasında anlamlı bir ilişkiye rastlanmazken, aynı şekilde MMSE ile BDS ve RMI arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05). BDS ile RMI sonuçları karşılaştırıldığında da anlamlı bir ilişki saptanamadı (p>0.05) (Tablo 3). Tablo 1. Olguların yaş, tedavi süreleri dağılımı, cinsiyet, dominant ve etkilen tarafları (N=17). X±SD Min- Maks Yaş (yıl) 56.64± Tedavi süresi (ay) 16.88± n % Cinsiyet 7 Kadın/10 Erkek 41/59 Dominant taraf 16 Sağ/1 Sol 94/6 Etkilenen taraf 7 Sağ/10 Sol 41/59 Tablo 2. FIM, RMI, MMSE ve BDS sonuçları (N=17). X±SD Min-Maks Bağımsızlık oranı (%) FIM Sağ 94.37± Sol 125± Toplam 96.23± MMSE Sağ 18.75± Sol 21.67± Toplam 20.29± BDS Sağ 12.00± Sol 8.89± Toplam 10.35± RMI 10.52± Sağ: Sağ taraf etkilenen olgular (N=7), Sol: Sol taraf etkilenen olgular (N=10). FIM: Fonksiyonel Bağımsızlık İndeksi MMSE:Mini Mental Test, BDS: Beck Depresyon Skalası, RMI: Rivermead Mobilite İndeksi. Tablo 3. FIM, RMI, MMSE ve BDS sonuçlarının karşılaştırılması. FIM MMSE BDS MMSE r p >0.05 BDS r p <0.05 >0.05 RMI r p <0.001 >0.05 >0.05 r: Pearson s korelasyon analizi. Tartışma Çalışmamız, hemiparetik hastaların günlük yaşam ve mobilite aktivitelerini içeren fonksiyonel düzeyleri ile mental ve depresyon düzeylerini karşılaştırmak ve birbirleri arasındaki ilişkiyi incelemek amacı ile planlandı.

4 138 Altuğ Hemipleji tablosu sonrası meydana gelen duyu-algı-motor ve iletişim sorunları hastaların büyük ölçüde günlük yaşamdaki fonksiyonel yeteneklerini kısıtlamaktadır. Bu nedenle etkili bir rehabilitasyon programının planlanması ve yürütülmesinde fonksiyonel durumun belirlenmesi önem taşımaktadır. Fonksiyonel durumun belirlenmesinde kullanılan ve standardize hale gelmiş çok sayıda değerlendirme indeksi bulunmaktadır. Tüm bu değerlendirme yöntemleri farklı hasta gruplarında kullanılabilmektedir. 6,7 Bu yöntemlerin farklı hasta gruplarında elde edilen sonuçlarını birbirleriyle karşılaştıran çok sayıda çalışma vardır. Uyanık ve arkadaşları, 10 günlük yaşam aktivite testlerinden Barthel, Katz, FIM ve Lawton indeksinin birbirine olan üstünlüklerini hemiparetik hastalarda araştırmışlardır. Barthel indeksi ile FIM, Katz ve Lawton arasında, FIM ile Lawton ve Katz arasında, Katz indeksi ile Lawton arasında kuvvetli bir ilişki bulmuşlardır. 9,10,16 Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar sol taraf hemiparetik hastaların FIM skorlarının sağ taraf hemiparetiklere oranla daha yüksek olduğu, dolayısıyla daha bağımsız olduklarını göstermiştir. Hemiplejik hastalarda depresyon düzeyi ve sosyal fonksiyonlardaki bozukluklar motor fonksiyonun geri dönüşünü etkilemektedir. Akut hemiplejiden sonra yaşam kalitesinin iyi düzeyde tutulabilmesi ve depresyonun gelişmemesi için erken dönemden itibaren hastaların psikolojik desteğe ihtiyaçları vardır. 17,18 Çalışmamızda, motor fonksiyonun geri dönüşünü değerlendirmek amacıyla yapılan fonksiyonel değerlendirme yöntemlerinden, FIM ile BDS arasında anlamlı bir ilişki bulundu. Bu sonuçlar depresyon düzeyinin fonksiyona etkisini açıkça göstermektedir. Nörolojik bozuklukları olan hastaların mobilite düzeylerini belirlemek için klinisyenler tarafından daha çok tercih edilen test RMI dır. 11 Araştırmamızda hastalarımızın RMI ya göre bağımsızlık düzeyleri % 52.9 dur. Alt ekstremite mobilite düzeyini değerlendiren bu testte sonucun yüksek çıkmasının nedeni hemiplejik hastalarda alt ekstremite fonksiyonlarının üst ekstremiteye göre daha erken geri dönüşüne bağlanabilir. Kognitif fonksiyonlar, GYA testlerinin ölçülmesinde değerlendirilmesi gereken önemli kriterlerdendir. 13 Kognitif düzeyi değerlendirmek için yapılan MMSE nin GYA testleri ile olan ilişkisine baktığımızda ileri düzeyde anlamlılık bulundu. Bu da bize kognitif fonksiyonun motor hareketle olan yakın ilişkisini ifade etmektedir. Hemiplejik hastalarda organik beyin hasarına, fonksiyonel ve sosyal durumda meydana gelen değişikliklere bağlı olarak çeşitli seviyelerde mental ve emosyonel bozukluklar meydana gelmektedir. 13,19 Kotila 20 ve Pohjasvaara, 21 yaptıkları çalışmada, hemiplejik hastalarda üç ay sonra depresyon düzeyini 17 bulurken, 15 ay sonra 20.5 bulmuşlardır. Ayrıca global afazisi olan sağ hemiplejik hastalarda depresyon oranının daha yüksek olduğunu açıklamışlardır. Yaptığımız çalışmada, sağ ve sol hemiparetik hastaların depresyon düzeyleri karşılaştırıldığında sağ hemiparetiklerin depresyon düzeyi 12 bulunurken, sol hemiparetik hastaların depresyon düzeyi ise 9 bulundu. Beynin sağ ve sol yarıküresinin fonksiyonları incelendiğinde, sağ hemisfer lezyonu olanlar sözel yönlendirmelere, sol hemisfer lezyonu olanlar ise görsel yönlendirmelere iyi yanıt vermektedirler. 13 Çalışmamızda hastalarımızın MMSE sonuçlarını sağ ve sol hemisfer lezyonlarına göre karşılaştırdığımızda, sağ hemisfer lezyonu olanlarda test sonuçları daha iyi bulundu. Sağ hemisfer lezyonu olan hastaların test sonuçları 21 iken, sol hemisfer lezyonu olan hastaların test sonuçları ise 18 dir. Bu sonuçlar sağ hemisfer lezyonu olan hemiparetik hastaların mental düzeylerinin daha iyi olduğunu göstermektedir. Fonksiyonel değerlendirme amacıyla kullanılan testler kişinin fonksiyonlarının çok yönlü bir göstergesi olup, tedavinin sonucu olarak fonksiyondaki minimal değişiklikleri göstermesi açısından önemlidir. Bu amaçla rehabilitasyon programının düzenlenmesinde hastaların farklı yönlerinin değerlendirilmesi kaçınılmazdır. Literatür incelendiğinde hemiplejik hastalarda bağımsızlık düzeylerini inceleyen çok fazla yayın bulunmasına karşın, depresyon düzeyi, mobilite statüsü ve kognitif fonksiyon sonuçlarını karşılaştıran araştırmaların oldukça az sayıda olduğu belirlendi. Bu nedenle konuyla ilgili daha fazla sayıda hasta ile çalışılan araştırmaların yapılması gerektiği kanısındayız.

5 Altuğ 139 Kaynaklar 1. Susan JG, Loren AR. Rehabilitation of the stroke patient. Joel AD. Rehabilitation Medicine Part 4. Rehabilitation of Specific Disorders. Philadephia: JB Lippincott Company; 1988: Karaduman A, Aksu S. Serebrovasküler olay. Otman S, Karaduman A, Livanelioğlu A, eds. Hemipleji Rehabilitasyonunda Nörofizyolojik Yaklaşımlar. Ankara: Dizayn Ofset; 2001: Türeyen C. Hemipleji rehabilitasyonu. Türeyen C, ed Uygulamalı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon. İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Yayınları; 1996: Williams LS. Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. Development of a stroke-specific quality of life scale. Stroke. 1999;30: Carod-Artal J, Egido JA, Gonzales JL, deseijas V. Quality of life among stroke survivors evaluated 1 year after stroke. Stroke. 2000;31: Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation activities of daily living (ADL) and extended ADL tests. Oxford: Oxford University Press; 1992: Granger CV, Sherwood CC, Greer DS. Functional status measures in a comprehensive stroke care program. Arch Phys Med Rehabil. 1977;58: Ünlü Z, Bodur H. Hemiplejili hastaların fonksiyonel değerlendirimi. Fizyoterapi Rehabilitasyon. 1993;7: Marshall SC, Heisel B, Grinnell D. Validity of the PULSES profile compared with the functional independence measure for measuring disability in a stroke rehabilitation setting. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80: Uyanık M, Kayıhan H, Akçay T, Hazar G, Ergun A. Hemiplejik hastaların günlük yaşam aktivitelerini değerlendirmede standardize dört testin karşılaştırılması. Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2001;12: Paulucci S, Grosso MG, Antonucci G, Bragoni M, Troisi E, et al. Mobility status after inpatient stroke rehabilitation: 1-year follow-up and prognostic factors. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82: McDowell I, Kristjansson B, Hill GB, Hebert R. Community screening for dementia: the Mini Mental State Exam (MMSE) and Modified Mini-Mental State Exam (3MS) compared. J Clin Epidemiol. 1997;50: Quintana LA. Cognitive and perceptual elevation and treatment. Trombly CA, ed. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1987: Parker G,Hilton T, Hadzi-Pavlovic D, Bains J. Screening for depression in the medically ill: the suggested utility of a cognitive-based approach. Aust N Z J Physiatry 2001;35: Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaşar R, Engin E. The standardized mini mental state examination in Turkish. 9 th Congress of the International Psychogeriatric Association; Kayıhan H, Uyanık M, Armutlu K, Tanrıöver F, Akçay T, et al. Multiple sklerozlu hastalarda Barthel, Katz, Ffonksiyonel Bağımsızlık İndeksi (FIM) ve modifiye Lawton günlük yaşam aktiviteleri testlerinin karşılaştırılması. Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 2002;11: Shimoda K, Robinson RG. The relationship between social impairment and recovery from stroke. Psychiatry 1998;61: Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G. The influence of depression, social activity, and family stress on functional outcome after stroke. Stroke. 1993;24: Duncan PW, Bodge MB. Stroke. Payton OD, ed. Manual of Physical Therapy. New York: Churchill Livingstone; 1989: Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Depression after stroke: results of the FINNSTROKE Study. Stroke. 1998;29: Pohjasvaara T, Vataja R, Leppavuori A, Kaste M, Erkinjuntti T. Suicidal ideas in stroke patients 3 and 15 months after stroke. Cerebrovasc Dis. 2001;12:21-26.