TOTAL KALÇA PROTEZİ SONRASI ANALJEZİDE ROPİVAKAİN VE LEVOBUPİVAKAİN EPİDURAL İNFÜZYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof.Dr. Işıl GÜNDAY TOTAL KALÇA PROTEZİ SONRASI ANALJEZİDE ROPİVAKAİN VE LEVOBUPİVAKAİN EPİDURAL İNFÜZYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Sevim ATMACA EDİRNE-2007

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde bilgi ve becerilerimi geliştirmemde bana emeği geçen; Prof.Dr. Zafer Pamukçu ya, Prof.Dr. Işıl Günday a, Prof.Dr. Beyhan Karamanlıoğlu na Doç.Dr. Dilek Memiş e, Doç.Dr. Alparslan Turan a, Doç.Dr. Ayşin Alagöl e, Yrd.Doç.Dr. Cavidan Arar a, Yrd.Doç.Dr. Gaye Kaya ya, Uzm.Dr. Sevtap Şahin e, Uzm.Dr. Aklin Çolak a, Uzm.Dr. Mehmet İnan a, Biyoistatistik Anabilim Dalı ndan Yrd.Doç.Dr. Nesrin Turan a ve bana yardımcı olan tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜMÜ... 3 POSTOPERATİF ANALJEZİ YÖNTEMLERİ... 5 EPİDURAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ LOKAL ANESTEZİKLER GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 SİMGE VE KISALTMALAR ASA BOS DAB DSS EKG HKA im iv KTA MSS NRS NSAİİ RİVA SAB Sc SpO 2 VAS : American Society of Anesthesiologists : Beyin omurilik sıvısı : Diyastolik arter basıncı : Dakika solunum sayısı : Elektrokardiyogram : Hasta kontrollü analjezi : İntramüsküler : İntravenöz : Kalp tepe atımı : Merkezi sinir sistemi : Numerik Rating Skala : Nonsteroid analjezik ilaçlar : Rejyonel intravenöz anestezi : Noninvaziv sistolik arter basıncı : Subkutan : Periferik oksijen satürasyonu : Vizüel Analog Skala

5 GİRİŞ VE AMAÇ Cerrahi olgularda postoperatif ağrı en önemli sorunlardan biri olup, çoğu kez hastanın geçirdiği ameliyat ile ilgili memnuniyetini belirleyici faktörlerin başında gelmektedir. Alternatif yöntemler denense de, cerrahi servislerde geleneksel analjezi olarak intravenöz (iv) veya intramüsküler (im) enjeksiyonlar uygulanmakta ve bu durum da, hasta konforunu olumsuz yönde etkilemektedir. Hastalarda postoperatif ağrının verdiği rahatsızlık, mobilizasyonda kısıtlılık ve solunum fonksiyonlarında bozulmaya yol açıp postoperatif morbiditeye zemin hazırlamaktadır (1). Cerrahi sonrası her hastanın aynı düzeyde ağrı duymadığı açıktır. Postoperatif ağrıyı etkileyen nedenler arasında yaş, cinsiyet, psikolojik, farmakokinetik ve farmakodinamik etkenler, premedikasyon, kullanılan anestezik ajanlar sayılabilse de, en önemlisi cerrahinin lokalizasyonudur (2). Epidural veya subaraknoid aralıklar ya da periferik sinirler üzerine yerleştirilen kateterler ile uygulanan infüzyon teknikleri, günümüzde akut ve kronik ağrılı hastalarda sık kullanılmaktadır. Akut ağrının önemli ve en sık karşılaşılan örneği olan postoperatif ağrı ile mücadelede, kateter yolu ile sürekli infüzyonun yararı bilinmektedir. Bu yöntemle; ilaçların daha düşük dozda kullanılması ve böylece yan etkilerin azaltılması, etkin analjezi ile daha erken dönemde mobilizasyon sağlanabilmektedir (2). Ortopedik tedavinin amaçları; ağrıyı azaltmak, deformiteyi düzeltmek ve fonksiyonu artırarak hastanın bağımsız, üretken ve hayattan zevk alan bir birey olmasını sağlamaktır. Total kalça protezi; osteoartrit, romatoid artrit, avasküler nekroz, femur boyun kanama bozukluğu, posttravmatik dejeneratif hastalık, kalça ekleminin bazı konjenital ve kazanılmış hastalıklarında dramatik ve uzun süreli ağrı tedavisi sağlar. Çeşitli nedenlerle genç ve aktif 1

6 hastalara uygulanabilen total kalça protezi, erken bozulmaya, tekrarlayan revizyonlara, sonuçta hasta orta yaşa gelmeden eksizyonel artroplasti uygulanmasına yol açabilir. Özellikle ülkemiz gibi trafik kazalarının sık görüldüğü yerlerde gençlerde kalça kırıkları ve beraberinde çıkıklar sık görülür. Osteoporotik yaşlılar ve dejeneratif kemik metabolizma hastalıklarında, aynı zamanda asetabulumun kıkırdak yüzeylerinin dejenerasyonu da mevcuttur. Total kalça protezi en yaygın yetişkin rekonstriktif kalça işlemidir. İşlem sırasında eklemin kapsülü çıkartılır ve femur başı asetabulumdan ayrılır. Femur boynu kesilerek femur başı uzaklaştırılır. Ardından implant yerleştirilir ve implant ya polimetilmetakrilat sement ile sabitlenir ya da kemik içine gömülür. Postoperatif ilk gün hasta yatağından kalkar ve bir hafta içinde yardımsız yürür (3,4,5,6). Sonuçta; gerek sağlıklı kişilerde tüm yaşamlarını alt üst eden, gerekse yaşlı hastalarda metabolizma ve fizyolojik dengelerini bozan, beklenmedik kalça ve alt ekstremite kırıkları sonrası, hastanın erken mobilizasyonuna izin veren cerrahi girişim ve ağrı tedavilerine gereksinim vardır. Epidural analjezi tekniği ile kateterden lokal anestezikler, opioidler veya lokal anestezik-opioid kombinasyonu uygulanarak uzun süreli analjezi sağlanabilmektedir (3,4,7). Bu çalışmada, genel anestezi altında total kalça protezi operasyonu geçiren olgularda postoperatif analjezi amacıyla epidural yoldan uygulanan iki ayrı lokal anestezik infüzyonunun analjezik etkinlik, yan etkiler ve hasta konforu açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2

7 GENEL BİLGİLER AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜMÜ Beşinci yaşam bulgusu olarak ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatına göre; varolan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen, duyusal ve emosyonel bir deneyimdir ve her zaman özneldir; bu nedenle değerlendirilmesinde en güvenilir kaynak, ağrıyı yaşayan bireydir. Ağrı; acil dikkat gerektiren, hastayı bunaltan, davranış ve düşüncesini bozan, bir yandan da ağrıyı durdurmaya yönelik aktivitelere yönelten, somatik reflekslere ve otonomik değişikliklere neden olan, karmaşık algılamalarla ilgili bir deneyimdir (8). Tablo 1. Ağrı ölçekleri Tek boyutlu ölçekler Çok boyutlu ölçekler Sözel Kategori Ölçeği Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formu Sayısal Ölçekler Dartmount Ağrı Soru Formu Görsel Kıyaslama Ölçeği (GKÖ) West Haven-Yale Çok Boyutlu A Çizelgesi Burford Ağrı Termometresi Anımsatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı Kutu Ölçeği Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi Kısa Algılama Profili Davranış Modelleri 3

8 Tek boyutlu ölçeklerden en çok kullanılanlar, sayısal ölçekler olup, hastanın ağrısını sayılarla açıklaması amaçlanır. Ağrı yokluğu (0) ile başlayıp dayanılmaz ağrı (10-100) düzeyine kadar ulaşır. Vizüel Analog Skala (VAS:0-10) ve Numerik Rating Skala (NRS:0-100) sıklıkla kullanılan yöntemlerdir (8,9). Görsel Kıyaslama Ölçeğinde (GKÖ); Bir ucunda ağrısızlık, diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı yazan 10 cm lik bir cetvel üzerinde hasta ağrısını işaretler. Çok Boyutlu ölçeklerden en sık kullanılan, Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formudur (MPQ). Ağrının üç boyutlu karakterini saptamaya çalışan bu formun birinci bölümde, hastanın ağrıyan yerini vücut şeması üzerinde işaretlemesi istenir. İkinci bölümde, ağrıyı duyusal, algısal ve değerlendirme yönünden inceleyen 20 takım kelime grubu vardır ve hastanın ağrısına uyan kelime grubunu seçmesi istenir. Üçüncü bölümde, ağrının zamanla ilişkisi, azaltan ve artıran faktörler vardır. Dördüncü bölümde ise, ağrı şiddetini belirlemeye yönelik hafif ağrı ile dayanılmaz ağrı arasında değişen beş kelime grubu yer almıştır (8). Tablo 2. Ağrısını ifade etmekte güçlük çeken hastalar (8) 1.Yenidoğanlar 2.Ciddi psikoljik bozukluğu olanlar 3.Endotrakeal tüpü olanlar 4.Yaşı 85 in üzerinde olanlar 5.Sağlık ekibi ile aynı konuşma dilini kullanmayanlar 6.Eğitim düzeyleri ve kültürel yapıları, sağlık ekibinden farklı olanlar Bebeklerde, ağlama ve çekme refleksi ile fikir edinilebilinir. Küçük çocuklarda, dudakların büzülmesi, sallanma, ağrıyan yerin ovulması, vurma, tekme atma, ağlama, bağırma, ısırma, gözlerin açılması gibi reaksiyonlar olabilir. Üç yaş üstü çocuklarda, sözel iletişim, ağrı şiddetinin renklerle belirlenmesi, vizüel skala kullanılabilir. Çocuklarda, kognitif bozukluğu olan ya da konuşamayan hastalarda, yüz skalası (Wong-Baker Ağrı Sınıflama Yüz Skalası) kullanılabilir; gülen yüzden (O:Ağrı yok), ağlayan yüze (5:Dayanılmaz ağrı) değişen 6-8 farklı yüz ifadesi içerir (10,11). 4

9 Şekil 1. Wong-Baker Ağrı Sınıflama Yüz Skalası (11) (0:ağrı yok, 1:yok denecek kadar ağrı, 2:biraz ağrı, 3:oldukça çok ağrı, 4:şiddetli ağrı, 5:dayanılmaz ağrı ) Ağrı ölçümünde ayrıca, fizyopatolojik göstergeler (plazma katekolamin ve kortizol düzeyinde artma,kardiyovasküler ve solunum parametrelerinde değişiklik vb) ve nörolojik ölçümler (sinir iletim hızı, uyarılmış yanıtlar, mikrografi ve tomografiler) kullanılabilir (8,9,12). POSTOPERATİF ANALJEZİ YÖNTEMLERİ Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile başlayan, giderek azalıp doku iyileşmesi ile sona eren, iyatrojenik, kısa süreli (3 aydan az), genelde iyi lokalize ve cerrahi travmanın derecesi kadar insizyon tipi ve genişliği ile ilgili akut bir ağrı şeklidir. Türkiye deki sıklığı %30-97 arasındadır. Postoperatif ağrı kontrolünde nonsteroid analjezik ilaçlar (NSAİİ) en sık kullanılan analjeziklerdir. NSAİİ ile giderilemeyen şiddetli ağrılarda opioidler eklenir (13). 5

10 Tablo 3. Postoperatif analjezi yöntemleri (14) 1. Opioid uygulaması İntramüsküler enjeksiyon Subkutan ( intermitant bolus enjeksiyon,sürekli infüzyon) Oral (tablet,karışım) Hasta kontrollü analjezi (HKA) Rektal İntravenöz (intermitant bolus,sürekli infüzyon) Epidural (intermitant bolus,sürekli infüzyon) Sublingual Oral transmukozal Transdermal İntranazal 2. Nonopioid analjezik uygulanması Parasetamol (oral,rektal) Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (oral,rektal,im,iv,intraartiküler) Metamizol (oral,rektal,im,iv) 3. Bölgesel yöntemler Epidural (lokal anestezikler ve/veya opioidler, ve/veya klonidin) Spinal (lokal anestezikler ve/veya opioidler, ve/veya klonidin) Paravertebral Periferik sinir bloğu Yara infiltrasyonu İntraplevral İntraartiküler (lokal anestezikler ve/veya opioidler) 4. Nonfarmakolojik yöntemler Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) Kriyoanaljezi Akupunktur 5. Psikolojik yöntemler 6

11 İntramüsküler Enjeksiyon Orta dereceli veya şiddetli ağrının tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar opioidlerdir. İntermitant intramüsküler opioid uygulaması, postoperatif analjezinin en sık uygulanan yöntemidir. Ucuz ve basit bir yöntemdir. Plazma düzeyinde oynamalar olacağından yeterli analjezi sağlanamaz. İntramüsküler enjeksiyonlar ağrılıdır ve tekniğin hemşireler tarafından kullanılması gerekliliği vardır (14). İntravenöz Uygulama Erken postoperatif dönemde hızlı bir analjezi sağlamak için, opioidlerin küçük boluslar tarzında intravenöz verilmesi sık yapılan bir uygulamadır. Sürekli intravenöz infüzyon yöntemi de uygulanabilir. İntravenöz titre edilmiş bolus enjeksiyon, hızlı analjezi sağlamak için anestezi sonrası uyanma odalarında, yenidoğan ve yanık servislerinde kullanılan mükemmel bir yöntemdir. Fizyoterapi, pansuman sırasında ortaya çıkan aralıklı ağrılar ve kanser ağrıları için önerilmektedir (14). Subkutan Uygulama Kısa yarılanma süreleri ve plazma seviyelerinin sabit kalması nedeniyle morfin (en sık), hidromorfon, diamorfin kullanılır. Hasta için rahat bir yöntem olan bu uygulamada, klavikula veya göbeğe yakın bir noktadan deri altına yerleştirilen kanül kullanılır. Kanser ağrılarında ve bazen de postoperatif ağrılarda kullanılır (14). Oral Uygulama Ucuz, kolay, noninvaziv, mobilizasyonu engellemeyen bir veriliş yoludur; uyku sırasında ağrının ortaya çıkmasını önlemede oldukça yararlıdır. Postoperatif gastrointestinal işlevlerin düzeldiği ileri dönemde ve ayaktan tedavi gören cerrahi hastalarında kullanılır (14). Rektal Yol Oral alamayan, bilinçsiz hastalar ve özellikle çocuklarda kullanılabilir. Bu yolla, NSAİİ ve morfin verilebilir (14). 7

12 Sublingual Yol Oral ve parenteral yollar kullanılamadığında önerilir. Bölge damarlanması zengin olduğundan ilaç hızla emilmektedir. Tablet formları, kanserli hastalarda kullanılır. Genelde Buprenorfin (agonist-antagonist opioid) tercih edilir (14). Oral Transmukozal Yol Tadı güzel olan fentanil lolipopları, çocuklarda premedikasyon için kullanılır (14). İntranazal Yol Daha az travmatik ve daha estetik, çocuklar tarafından kabul görmektedir. Sufentanil (sık), fentanil ve butorfenol, orta ve şiddetli ağrı tedavisi ve premedikasyonda kullanılır (14). Trasdermal Yol Morfinden 75 kez daha kuvvetli olan fentanil sitrat, transdermal kullanılan tek ajandır. Oral ilaç alamayan, orta ve şiddetli ağrısı olanlarda kullanılır. İyi tolere edilir (14). Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) HKA, 1980 lerin ortalarında mikroçip teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak kullanımı kolay cihazlara dönüşmüş ve postoperatif analjezide yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Hastanın analjezik ilacı kendi kendine verebilmesi ve ağrısını kontrol edebilmesi, anksiyete ve stresini azaltmanın yanı sıra emilimdeki gecikmeleri ortadan kaldırmakta, dolayısıyla daha iyi ağrı kontrolü sağlanmaktadır. Daha düşük dozda ilaç uygulamasını sağlar. Başlangıçta sadece postoperatif ağrı kontrolünde ve iv uygulanan HKA, günümüzde subkutan (sc), oral, nazal, inhalasyon, sublingual, intratekal ve epidural olarak postoperatif analjezi yanı sıra yanık, orak hücreli anemi, doğum, myokard iskemi ve kanser vb ağrılı durumlarda başarı ile kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Hasta seçimi çok önemlidir; yaşlılarda, yüksek riskli ve hipovolemik hastalarda dikkatli kullanılmalı; cihazın düğmesine basmayı başaramayan, aktif psikolojik rahatsızlığı, organik beyin sendromları ve demansları olan yetişkinlerde, tedaviye alerjisi olanlar, pıhtılaşma bozukluğu olanlar (epidural HKA) ve yerleştirme bölgesinde enfeksiyonu olanlarda (epidural HKA) kullanılmamalıdır (14,15,16). 8

13 Epidural HKA uygulamasını ilk kez 1988 de Gambling ve arkadaşları, bupivakain kullanarak yapmıştır. Epidural HKA, intraabdominal cerrahi, majör ortopedik girişimler, torakotomi geçirenler ve kronik kanser ağrısında başarıyla kullanılmaktadır (15). HKA izlem parametreleri değişkendir. Genelde akut ağrısı için opioid alan tüm hastaların solunum hızı ve sedasyon düzeyinin belli aralıklarla izlenmesi gerekir. Puls oksimetri de, git gide daha fazla kullanılmaktadır (14). Yara Yeri İnfiltrasyonu Yara yeri analjezisi için uygulanan belki de en basit yöntemdir; ancak hemen her zaman ihmal edilir. En çok tercih edilen anestezik %0.25 bupivakaindir. Bu teknik sıklıkla minör ortopedik ve plastik cerrahi girişimi uygulanmış hastalarda kullanılır (14). Periferik Sinir Bloğu Bupivakain gibi uzun etkili bir lokal anestezik ile brakiyal pleksus, siyatik ve femoral sinirler gibi periferik bir sinir bloğu, 12 saat süren bir analjezi sağlar. İlioinguinal ve iliohipogastrik bloklar ve interkostal blok uygulamaları basit ve etkilidir (14). Kaudal Blok Göbek altındaki cerrahi girişimlerde bölgesel anestezide ve çocuklarda postoperatif ağrı tedavisinde en sık kullanılan tekniklerden biridir. Basit, güvenli ve etkili bir yöntemdir (14). Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) Noninvaziv, toksik olmayan, sürekli ve kolay uygulanan bir yöntemdir. Herhangi bir yan etki bildirilmemiştir. Postoperatif dönemde opioid ihtiyacını azalttığı, ileus ve pulmoner komplikasyonların daha az görüldüğü bildirilmiştir (14). Kriyoanaljezi Sıvı nitrojen ile -60 o C ye soğutulmuş bir kriyoprob, periferik sinire temas ettirilince sinir dokusunu korurken ikinci derecede akson hasarı meydana getirir. Esas endikasyonu, torakotomi sonrası ağrının tedavisidir. Analjezi, haftalar veya aylar sürebilir (14). Psikolojik Yöntemler Operasyon öncesinde hastaya postoperatif ağrı, opioid kullanımı ve hastanede kalış süresi hakkında bilgi vermenin yararlı etkileri olduğu bildirilmiştir. Birçok hekim tarafından 9

14 derin soluk alma teknikleri kullanılır. Akut ağrı tedavisinde hipnoz da etkili bir yoldur (14). EPİDURAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesi ile meydana gelen bir rejyonal anestezi tekniğidir. Başlıca sempatik ve sensoriyel lifler bloke olurken, motor sinirler kısmen veya tamamen bloke olabilir (17). Anatomi Epidural aralık; yukarıda foramen magnum, aşağıda sakrokoksigeal membran, yanlarda vertebra pedikülleri periostu ve intervertebral foraminalar, önde posterior longitudinal ligaman ve intervertebral diskler ile vertebralardan çıkan sinir kökleri, arkada ise ligamentum flavumla sınırlıdır. İliyak kristalardan çizilen çizgi L 4 vertebrasına; 12. kaburgaların alt kenarını birleştiren çizgi L 1 vertebrasına; skapulaların alt açılarından geçen çizgi T 7 vertebra korpusuna denk gelir. C 7 spinöz çıkıntısı, boyun fleksiyonu sırasında en belirgin olan spinöz çıkıntıdır. Spinöz çıkıntılar, özellikle lumbal bölgede genişler ve yukarıya doğru daralır. Epidural aralığın toplam volümü 118 ml olarak bulunmuştur. Torasik bölgede en fazla, sakralde en az olmak üzere hastaların %80 inde negatif basınç mevcuttur. Lumbal bölgede epidural aralık en geniştir (5-6 mm) ve ligamanlar bu bölgede kalındır. Aralık genişliği toraks bölgesinde 3-5 mm iken servikotorasik bölgede 2-3 mm ye düşer. Cilt ve epidural boşluk arası 4-6 cm olup, şişmanlarda 8 cm, zayıflarda 3 cm e kadar değişebilir (17,18). Epidural aralık, gevşek areoler doku, yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. İntervertebral venöz pleksuslar, lokal anestezik ilaçlar için geniş absorbsiyon yüzeyi oluşturarak, ilacın difüzyonla sistemik dolaşıma geçip etkinin azalmasına yol açar. Öksürme, ıkınma sırasında ya da büyük abdominal kitleler ve gebeliğin geç döneminde meydana gelen vena kava basısı ile venlerde genişleme, epidural aralıkta daralma olur; böylece daha düşük volüm ve konsantrasyonla yeterli anestezi ve analjezi sağlanır. İntervertebral foramenler, aralığın diğer dokularla bağlantısını sağlar. Gençlerde açık olan bu foramenler, yaş ilerledikçe daralmaya ve kapanmaya başlar. Bu durum, epidural aralığa verilecek olan ilaç miktarının yaşla değişkenlik gösterebileceğini ortaya koymaktadır (17,18). Batın ve toraksın basınç farklılıkları, intervertebral foramenler ile epidural aralığa yansır. Kan basıncı değişiklikleri ve ven pleksuslarının distansiyonu, epidural aralıktaki basıncı etkileyen faktörler arasındadır. Lumbal bölgedeki 14 cmh 2 O kadar olan basınç, derin 10

15 inspirasyonla artmaktadır. Toraks bölgesinde 7-9 cmh 2 O kadar olan negatif basınç, astma, amfizem gibi akciğer hastalıklarında ortadan kalkabilir. Batın içi yer kaplayan durumlarda (gebelik vb), inferior vena kava üzerindeki basıncın internal venöz pleksuslar ile epidural aralığa yansıması ile membran permeabilitesi ve böylece verilen lokal anesteziklerin difüzyonu artmaktadır (17,18). Epidural bloğun spinal bloktan en önemli farkı, her seviyeden gerçekleştirilebilmesidir. Ancak L 2 -L 3 seviyesi üzerinde blok yapılması, özellikle yaşlı hastalarda, ligamentum flavumun kalsifiye olması ve direncin artmasına, spinal kord yaralanmalarına neden olabilir. İğne spinöz çıkıntıya çok yakın ilerletilirse, faset eklemlere dokunulmasına bağlı şiddetli, künt ve lokalize ağrı ortaya çıkar (18). Epidural Anestezi/Analjezi Endikasyonları Cerrahi endikasyonlar: Sezaryan, intraabdominal cerrahi, herni cerrahisi, vajinal histerektomi, genital cerrahi, alt ekstremite cerrahisi, vajinal doğum anestezisinde uygulanır(17). Terapötik endikasyonlar: Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarının tedavisi, kanser, akut pankreatit veya mezenter arter trombozunun neden olduğu ağrının tedavisinde uygulanır (17). Epidural Anestezi/Analjezi Kontrendikasyonları Kesin kontrendikasyonlar: Hastanın yöntemi istememesi, sistemik veya lokal enfeksiyon, şok, kanama, kanama diatezi ve antikoagulan tedavi, merkezi sinir sistemi (MSS) hastalıkları, ilaca duyarlılıktır (17,18,19). Rölatif kontrendikasyonları: Vertebral kolon deformitesi, artrit, osteoporoz, ciddi baş ve bel ağrısı, kardiyovasküler hastalıklar, özellikle kardiyak outputun sınırlı olduğu durumlar, intestinal obstrüksiyon, artmış karın içi basıncı, laminektomi geçirmiş olgulardır (17,18,19,20). Blok Teknikleri Oturur veya lateral dekubitus pozisyonundaki hastanın dizlerini karnına, çenesini göğsüne yaklaştırarak vertebral kolon tam fleksiyona getirilir. Enjeksiyon yapılacak yer, iliak kristaları birleştiren çizginin L 4 spinöz çıkıntısı veya L 4-5 aralığından geçtiği dikkate alınarak tespit edilir. Girişim genellikle median yaklaşımla, interspinöz aralığın kaudal kenarından yapılır. Cilt ve cilt altına ince ve sivri uçlu bir iğne ile lokal anestezik infiltrasyonu yapılır ve 11

16 2-3 dakika beklenir; böylece varsa hastanın lokal anestezik ilaca karşı alerjisi belirlenir ve Tuohy iğnesinin oluşturacağı ağrı önlenir. Sonra 16 veya 18 numaralı Tuohy iğnesi ile deri, derialtı dokusu, supraspinöz ve interspinöz ligamanlar geçilerek ligamentum flavuma gelinir. Mandren çıkarılır, serum fizyolojik veya hava dolu olan direnç kaybı enjektörü Tuohy iğnesine takılır; ligamentum flavum geçilip enjektör pistonunda hissedilen basınç kaybolana kadar ilerlenir. Kontrol için piston geri çekildiğinde enjektöre hava gelmelidir; kan veya beyin omurilik sıvısı aspire edilmezse, 3 ml lokal anestezik yavaşça verilir; 3 dakika süreyle hastada herhangi bir reaksiyon oluşmazsa, ilacın tamamı enjekte edilir veya kateter yerleştirilir (17,18,21). Epidural anestezi için genellikle iki tip iğne kullanılır. En yaygın olarak kullanılanı uç açıklığı yana bakan Tuohy iğnesidir. Ucunun künt oluşu duranın delinmesini güçleştirmekte, açıklığının yana bakması da içinden geçirilen kateterin başa veya ayağa doğru yönlendirilmesini sağlar. Diğer ve daha az kullanılan iğne tipi, ince duvarlı, künt ve düz uçlu olan Crawford iğnesidir; kateter ilerletilmesinin zor olduğu durumlarda kullanılabilir (16,17,19). İğnenin epidural aralığa girdiği, iki temel yöntemden biri kullanılarak saptanır. Bu yöntemler: 1. Negatif basınç teknikleri: a. Asılı damla tekniği (Guittererez): İğne ile ligamentum flavuma ulaşıldığında, iğnenin mandreni çekilip enjektörle iğnenin ağzına bir damla serum fizyolojik yerleştirilir. İğne yavaşça ilerletildiğinde epidural boşluktaki negatif basınç nedeniyle, iğne ağzında asılı bulunan damlanın içeri doğru çekildiği gözlenir. b. Kapiller tüp tekniği (Odom): İçinde hava kabarcıklı steril sıvı bulunan bir kapiller tüp, iğne ağzına yerleştirilir. İğne ilerletilip epidural boşluğa girildiğinde, tüp içindeki hava kabarcığının iğne yönünde hareket ettiği gözlenir. c. Manometre tekniği (Dogliotti, Zelenka): U şeklinde, 6-7 cm yüksekliğinde tüp şeklindeki su manometresi, iğne ağzına yerleştirilir. Epidural boşluğa girildiğinde, manometredeki basıncın birdenbire negatif yöne saptığı görülür (17,19). 2. Direnç kaybı yöntemleri: a. Enjektör tekniği (Dogliotti, Lund): Serum fizyolojik bulunan enjektörün iğne ile birlikte ilerletilmesi sırasında, epidural boşluğa girince enjektördeki sıvının boşaldığı gözlenir. Bugün en sık kullanılan yöntemdir. b. Yaylı şırınga tekniği (Brunner ve Ikle): Epidural aralığa girildiğinde, enjektör içeri doğru çekilmektedir. 12

17 c. Balon tekniği (Macintosh): 2-3 ml hava ile şişirilmiş balon, iğne ağzına yerleştirilir. Epidural aralığa girildiğinde, balonun birden söndüğü görülür. d. Brooke tekniği: Odom un kapiller tüpü çevresine başka tüp geçirilerek içine sıvı doldurulmuştur. Sonra tüp içindeki sıvı ısıtılarak pozitif basınç oluşturulur. Epidural boşluğa girildiğinde, havanın boşluğa doğru hareket ettiği görülür. Yalnızca tarihsel önemi vardır. e. Dawkins in dikey tüpü: 10 cm uzunluğunda, içinde sıvı ve hava kabarcıkları bulunan bir tüp iğne ağzına yerleştirilir. Epidural boşluğa gelindiğinde, pozitif basınç bulunan tüpteki hava kabarcığının boşluk yönünde hareket ettiği görülür (17,19). Epidural aralığa bir kateter yerleştirilerek uzun süreli anestezi sağlanabilir. Kateter uygun bir basınçla ilerletilir. Kateter bir kez iğne ucunu geçtikten sonra geri çekilmemelidir. Geri çekilen kateteri iğne ucu yırtabilir veya kesebilir. Kateter, epidural aralık içinde 3-4 cm ilerletilmesi yeterlidir, daha fazla ilerletilmesi halinde kendi etrafında veya geriye doğru kıvrılabilir. Daha sonra Tuohy iğnesi kateterin üzerinden çıkarılır. Kateterden kan veya spinal sıvı gelip gelmediği aspirasyon testi ile araştırılır. Aspirasyon sonunda ne kan, ne de spinal sıvı saptanmaz ise; test dozu olarak 2 ml lokal anestezik solüsyon enjekte edilir ve kateterin ucu kapatılır. Beş dakikalık bir sürede kan basıncı, kalp hızı, solunum ve bilinç, sistemik toksik reaksiyon olasılığına karşı dikkatle izlenir. Bu tip bir reaksiyon gözlenirse, kateter çekilerek yeniden girilir veya rejyonel teknikten vazgeçilerek genel anestezi uygulanır (17). Kateterin epidural aralıkta olduğu belirlenince çıktığı noktada steril gaz ile tesbit edilir ve kalan kısım ise spinöz çıkıntıların sağ veya sol tarafında kalacak şekilde ucuna bakteri filtresi takılarak omuza kadar uzun bir flaster ile cilde tespit edilir (17). Cerrahi girişimin bitmesinden sonra kateter, ağrı tedavisi veya alt ekstremitelerde sempatik blok sağlamak amacıyla postoperatif olarak 1-3 gün süreyle yerinde bırakılabilir (17). Epidural anestezide etki başlamasını hızlandırmak için çeşitli yollara başvurulur. Bunlar; yüksek yoğunlukta ilaç kullanmak, solüsyonun ph sını artırmak (alkalinizasyon), lokal anestezik solüsyona karbondioksit eklemek (karbonasyon) veya vücut ısısına kadar ısıtmaktır (17). Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler 1. Enjeksiyonun yeri: Anestetize edilmek istenen alanın orta kısmına uyan segment hizasında enjeksiyon gereklidir. Ancak teknik olarak en uygun alanlar, alt torasik ve lumbal aralıklardır. Çünkü buralarda spinoz çıkıntıların eğimi daha az, ligamentler daha kalın olduklarından iğne ile hissedilmeleri daha kolaydır, ayrıca epidural aralık daha geniş ve 13

18 negatif basınç daha belirgindir (17). 2. Solüsyonun volümü: Torasik bölgede her segment için 2 ml; lumbal ve sakral bölgelerde her segment için 2.5 ml hesaplanır (17). 3. İlaç yoğunluğu: Düşük volümde yüksek konsantrasyonda lokal anestezik ile alt segmentlerde daha etkili duysal ve motor blok oluşur (19). 4. Enjeksiyon hızı: Enjeksiyon ne kadar hızlı ise yayılım o kadar fazla, etki süresi o kadar kısadır. Ancak, beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncını dolayısıyla intrakranial basıncı artırarak spinal kord kan akımını bozabileceğinden hızlı epidural enjeksiyondan kaçınılmalıdır (17). 5. Hastanın pozisyonu: Düz pozisyonda aşağı ve yukarı yayılım eşittir. Ancak masaya eğim verilmesiyle yerçekimine bağlı olarak altta kalan kısma yayılım daha çok olur (17). 6. Klinik etkiler: Epidural alanda yayılım yaşla artar. Bu durum, hem intervertebral foramenlerin giderek kapanmasından, hem de epidural damarların arteriosklerozundan ileri gelir. Bu nedenle 40 yaş sonrası her 10 yıl için volümün segment başına 0.1 ml azaltılması önerilmektedir. Gebelik ve abdominal kitleler, vena kava basısı nedeniyle, epidural venöz pleksuslarda dolgunluk ve epidural alanda daralmaya neden olurlar. Dehidratasyon, şok ve kaşekside yayılım azalır, etki geç görülür. Çok uzun ya da kısa boylu kişilerde volümü değiştirmek gerekir (17,19). Epidural Anestezinin Sistemler Üzerine Etkisi Kardiyovasküler sistem: Kalbin sempatik lifleri T 1 -T 5 den gelir. Epidural anestezinin spinal anesteziden daha az kardiyovasküler depresyon yaptığı kabul edilir. Ancak kardiyak hastalarda ve hipovolemi durumunda, lokal anesteziklerin ani ve belirgin hemodinamik değişikliklere yol açabileceği unutulmamalıdır. Koroner yetersizlik ya da ventriküler hipertrofi varsa, sistolik basıncın mmhg ya kadar düşmesi ile elektrokardiyogramda (EKG) iskemik değişikliklere neden olur. Serebral perfüzyon, ancak ortalama kan basıncı ile sağlanmaktadır. Bu nedenle epidural blok, kafa travmalı ya da kafa içi basıncı artmış hastalarda kontrendikedir. Portal kan akımının azalması ile amid grubu anesteziklerin karaciğerdeki metabolizması etkilenir. T 5 düzeyi üzerindeki yüksek epidural bloklarda, böbrek kan akımı etkilenmektedir (Filtrasyon hızında % 9 azalma); ayrıca epidural bloğa bağlı hipotansiyon varlığında, böbrek kan akımı belirgin azalmaktadır. Ekstremite derin kan akımı artarken, kas akımı azalır. Femoral ve iliyak venlerde de kan akımı artmakta olup derin ven trombozu oranı düşüktür (%10) (17,18,19). 14

19 Solunum sistemi: Akciğerin sempatik inervasyonu T 2 -T 4 spinal köklerden gelir. Üst torasik segmentin blokajı, inspiratuvar rezerv volümü, tidal volümü ve fonksiyonel rezidüel volümü azaltabilir (17,18,19). Gastrointestinal sistem: Epidural blok sonrası parasempatik aktivite artışı ile peristaltik hareketler artar. Karaciğer enzimlerinde değişiklik saptanmamıştır. İnsülin sekresyonu azalır. S 2 -S 4 düzeyindeki blok sonucu, mesanede geçici atoni gelişir (17,18,19). Diğer etkiler: Epidural bloğun alt ekstremite cerrahisinde, stres cevap üzerine etkisi çok belirgindir. Normalde postoperatif dönemde artan antidiüretik hormon, katekolaminler, kortizol, aldosteron, renin düzeylerinde düşme; azot dengesindeki negatiflik ve hiperglisemik cevapta azalma olur (9,19). Epidural Anestezi/Analjezi Komplikasyonları Epidural blokta komplikasyonlar genellikle ilk 20 dakika içinde ortaya çıkar. 1. Kullanılan ilaçlara bağlı komplikasyonlar: Merkezi sinir sistemi toksisitesinin erken semptomları, başdönmesi, kulak çınlaması, şakaklarda uyuşukluk, dilde uyuşukluk ve görme bozukluğudur. Titreme, konfüzyon, yüz ve ekstremitelerde tremor, tonik ve klonik kasılmaları, MSS depresyonu izler; bilinç kaybı, solunum depresyonu ve arrest gelişir. Spinal anestezideki kadar olmamakla birlikte aynı mekanizma ile hipotansiyon gelişir. İntravenöz sıvı verilmesi, oksijen verilmesi, masanın ayak kısmının yükseltilmesi ile tedavi edilebilir. Birlikte bradikardi varsa küçük dozlarda atropin, dirençli hipotansiyon durumunda alfa ve beta-mimetik etkili bir vazopressör, örneğin efedrin, iv olarak uygulanabilir. Bulantı ve kusma; hipotansiyon ve abdominal cerrahi sırasında organ çekilmesine bağlı olarak gelişir. Tansiyonun düzeltilmesi, oksijen verilmesi, traksiyonun kaldırılması ve atropin ile düzelir. Yüksek doz prilokain, methemoglobinemiye yol açabilir ve 1-2 mg/kg, %1 lik metilen mavisi ile tedavi edilir. İlaçlara bağlı alerjik reaksiyonlar nadirdir (17,18). 2. Anatomik ve teknik sorunlarla ilgili komplikasyonlar: a. Yanlışlıkla duranın delinmesi ve total spinal blok: Epidural iğnenin ucundan gelen sıvının ayırt edilmesinde en pratik yöntem, sıvının işlemi yapanın koluna damlamasını sağlamaktır. BOS vücut ısısında iken diğerleri daha soğuk olacaktır. Catterberk tarafından bu amaçla basit bir yöntem daha tanımlanmıştır. Sıvı, % 2.5 luk tiyopental içine damlatıldığında presipitasyon olursa, lokal anesteziktir. Postdural ponksiyon başağrısı; sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak oksipital veya yaygın tipte, ayağa kalkmakla artan, sıvı verilmesiyle ve yatar pozisyonda azalan bir ağrıdır. 15

20 b. Masif subdural yayılım: Çok nadir görülür. Tanı myelografi ile konur. c. Epidural venlere girilmesi ve epidural hematom: Önce enjeksiyon seviyesinde, daha sonra yayılan ağrı olur; motor zayıflık, uyuşukluk, idrar retansiyonu, dışkı inkontinansı gelişebilir. Nadiren paraplejiye neden olabilir. d. Lokal enfeksiyon: Selülit, epidural apse, araknoidit ve miyelit şeklinde görülür. e. Enjeksiyon ağrısı: Hızlı enjeksiyon sırasında, özellikle yaşlı hastalarda, spinal kanal içindeki basıncın artmasıyla kalça ve bacaklara doğru vuran ağrı ve beraberinde bradikardi, kan basıncında yükselme, hatta konvülzyon gelişebilir. İlacın hızlı enjeksiyonu ve BOS basıncının artmasıyla baş ağrısı ve baş dönmesi görülür. f. Sırt ve bel ağrısı: Bel ağrısı kasların gevşemesiyle veya ligamentlerin, kalın iğne ile hasarı sonucu oluşur. Blok öncesinde, sırt ve bel ağrısı sorgulanmalıdır. g. Anterior spinal arter (Adamkiewics) sendromu: Spinal kordun ön bölümünü besleyen anterior spinal arterdeki akımın dışarıdan bası ya da arteriyel hipotansiyona bağlı azalması veya epidural solüsyonlara adrenalin katılması sonucu gelişen parapleji, çok seyrek bir komplikasyondur. h. Epidural aralığa yanlış ilaç ya da nörolitik solüsyon verilmesi (ör:tiopenton) j. Kateter kullanımına ilişkin sorunlar: Kateter yerleştirilmesinde güçlük, kateterde bükülme, kopma, düğümlenme ve kateterin yönünün kontrol edilememesi, durayı delmesi, epidural alanın dışına çıkması sözkonusu olabilir. Epidural aralıkta kateterin kopması, iğne içinden kateterin çekilmesi ile olur ve laminektomi gerekir. k. Teknikte başarısızlık: Yaşlılarda ligamentlerin fibrozisi veya kalsifikasyonu, anatomik bozukluklar, epidural alana ulaşılması veya tanınmasında güçlük ve başarısızlığa neden olabilir. 3. Menenjit: İritasyona bağlı aseptik menenjit, S.aureus ve Pseudomonas ile bekteriyel menenjit olabilir 4. Mesane disfonksiyonu: Sakral segmentlerin tutulması soucu mesane tonusu kaybolarak distansiyon gelişebilir. Özellikle sıvı yüklenmesi ve uzun süren blok söz konusu ise, kateter yerleştirilmelidir (17,18). 5. Nörolojik sekeller: Spinal kord ve sinir kökleri basısı ile iğne hasarı, nörotoksik ilaçlar, antioksidanlar, yanlış ilaç verilmesi ve iskemiye bağlı nadir bir durumdur. Parestezi, baş ağrısı ve paralitik bozukluklar olabilir (18,21,22,23). 6. Isı düşmesi ve titreme: Epidural enjeksiyonu takiben, vazodilatasyona bağlı olarak hipotermi eğilimi vardır. Titremeye, ek olarak, absorbe olan lokal anesteziğin ısı düzenleyici merkezlere etkisi, spinal korda giren afferent termoreseptör liflerin diferansiyel bloğu sonucu 16

21 sıcaklık hissinin daha önce kaybolması, soğuk solüsyonun spinal korda direkt etkisi gibi nedenlerin de katkısı vardır (17,18). Sürekli Epidural Analjezi Sürekli epidural analjezi ilk olarak 1949 da tanımlanmıştır. Analjezi düzeylerinin dalgalanmasının yanısıra, her birkaç saatte bir hastaya yeniden bolus uygulayacak eğitimli personel gerektirmesi nedeniyle günümüzde aralıklı bolus yerine sürekli epidural infüzyon sık kullanılır hale gelmiştir. Sürekli epidural infüzyonun esas avantajı, aralıklı bolus uygulamasına göre daha stabil bir analjezik etki sağlamasıdır. Sürekli epidural analjezide sık olarak bir lokal anestezik, bir opioid veya her ikisinin kombinasyonu kullanılır. Opioidler, substansiya jelatinozada opioid reseptörlerine spesifik olarak bağlanarak; lokal anestezikler ise sinir köklerinde ve arka kök gangliyonlarında uyarı iletimini bloke ederek analjezi sağlamaktadır. Hasta tarafından kontrol edilen epidural analjezi, günümüzde intraabdominal, major ortopedik veya torakal cerrahiden sonraki iyileşme döneminde ve ayrıca, kansere bağlı ağrılarda olduğu gibi kronik ağrı sendromlarında hastalara sunulan yeni bir tedavi şeklidir (14,24). Tablo 4. Epidural uygulama yöntemlerinin karşılaştırılması (25) Avantaj Sürekli epidural Daha az rostral yayılım Değişmeyen analjezi seviyesi Eş zamanlı lokal anestezik kullanım olanağı Kısa etkili opioid kullanım olanağı Kateter kontaminasyon riski azlığı Enjeksiyon için personel gerekmez Aralıklı epidural bolus Basit İnfüzyon cihazı gerekmez Dezavantaj Karmaşık infüzyon cihazı gerekliliği Uygun opioid sayısı kısıtlı Yüksek insidansta yan etki Enjeksiyon için personel gerekliliği Doz titrasyonu daha güçtür Yan etki nedeniyle anestezik kullanımı dışlanır Hasta kontrollü epidural analjezi Hastanın aktivitesi (öksürük, akciğer fizyoterapisi) ile ağrıda oluşabilecek değişiklikleri kontrol altına alır. 17

22 Epidural Analjezi İçin Uygun İlaçlar Opioid reseptörlerin keşfi, ağrı tedavisinde yeni ufuklar açmıştır. Kan-beyin bariyerini geçmeden küçük dozlarda opioidleri subaraknoid ve epidural boşluğa uygulayarak derin ve uzun süreli analjezi sağlanabilmektedir. Düşük doz lokal anestezik veya opioid veya bu iki ilacın sinerjik etkisinden faydalanmak için her ikisinden çok düşük doz kullanılarak yapılan sürekli infüzyon uygulaması, postoperatif ağrı tedavisinde epidural analjeziye duyulan ilgiyi artırmıştır. Lokal anestezikler sinirlerin aksonlarını etkilerken, opioidler omurilikteki reseptörleri etkiler. Spinal opioidler, istirahatte iyi bir analjezi sağlar, fakat fizyoterapi ve ayağa kalkma aşamalarında yeterli olmayabilir. Düşük doz lokal anestezik ve opioid alan hastalarda analjezi daha hızlı başlar, daha derindir ve daha uzun sürer, daha az motor blok oluşur. Bu kombinasyonun, her iki ilaca ait yan etkileri azalttığı istirahat halinde ve daha da önemlisi, hareket halinde veya öksürürken daha iyi analjezi sağladığı kanıtlanmıştır (14,26). LOKAL ANESTEZİKLER Lokal anestezikler şaşırtıcı ilaçlardır. Dokuya ve bir sinirin çevresine enjekte edildiklerinde veya rejyonel blok için verildiklerinde, geri dönüşümlü blok oluştururlar. Epidural anestezi ve analjezi; kan kaybını, operasyon süresini ve morbiditeyi azaltır, rehabilitasyonu hızlandırır. Epidural lokal anestezikler uzun yıllardır travma, cerrahi ve doğuma bağlı akut ağrı ile çeşitli kronik ağrı durumlarının tedavisinde kullanılmaktadır. Epidural girişimin avantajı, dura ve membranların korunmuş olmasıdır; böylece BOS kaçağına bağlı başağrısı görülmez ve menenjit riski daha azdır. Dezavantajları ise, damardan zengin olması ve yağ doku içermesi ile yabancı cisim (kateter vb) reaksiyonlarının daha fazla olmasıdır (3). Lokal anestezikler, aksiyon potansiyelinin yayılmasını inhibe ederek geri dönüşümlü analjezi sağlayan bir grup bileşiktir. Sinir lifi içine sodyum akımını ve sonrasında depolarizasyonu inhibe ettiği bilinmektedir. Bütün uyarılabilir membranları etkilemesi, kalp ve MSS üzerine toksisitesini açıklamaktadır. Kardiyak iletimde kinidin benzeri etki (membran stabilizasyonu); merkezi sinir sistemi üzerine hem uyarıcı (konvülzyon), hem de baskılayıcı (koma) etki; düz kas gevşemesi ve sonrasında vazodilatasyon yaparlar. En küçük çaplı sinirler, lokal anestezik etkisine en duyarlıdır; dolayısıyla ilk olarak otonomik sinir lifleri, sonra ağrı lifleri ve en son somatik motor lifleri bloke olur. Yapısal olarak lipofilik aromatik kısım, ara grup (amid ya da ester bağ) ve hidrofilik amin grubu içeren temel bir kalıba sahiptir (27). 18

23 Tablo 5. Ester ve amidler arasındaki farklar Ester Ör.Lidokain,prilokain,bupivakain, ropivakain,levobupivakain En sık kullanılan enjektabl anestezikler Karaciğer amidazı ile metabolize edilirler Etki süreleri lokal kan akımına bağlıdır; ilacın sistemik dolaşıma geçmesi ile etki sonlanır Düşük alerji riski Amid Ör.Kokain,prokain,ametokain En sık kullanılan topikal anestezikler Doku esterazı ile metabolize edilirler Metabolizma ile etki sonlanır. Esterazlar karaciğerde sentezlendiği için karaciğer yetmezliğinde etki süresi uzar. Yüksek alerji riski Katkı maddelerine bağlı (metilparaben, bisülfit vb) olarak nörotoksisite; intravenöz uygulamada eklenen vazokonstriktörlere bağlı hipertansiyon ve aritmi görülebilir; diyabet gibi kardiyovasküler hastalıklarda vazokonstriktörler daha tehlikelidir. Enfekte ve travmatize deri bölgelerinden emilim hızlı olup toksisiteye neden olabilir. Lokal anesteziklerin hepsi plasentayı geçer (27). Tablo 6. Görülme sırasıyla lokal anesteziklerin toksisite belirtileri Hafif-orta toksisite Orta toksisiste Ciddi,ölümcül toksisite Ağız çevresi karıncalanma Metalik tat Kulak çınlaması Konuşmanın peltekleşmesi Sersemlik hali Bağırma/sinirlilik (ropivakain) Bilinç düzeyinde baskılanma Nöbetler Koma Vazodilatasyon,hipotansiyon Aritmiler Kardiyak arrest Solunum arresti Kokain Sinir uçlarında noradrenalin geri emilimini bloke ederek vazokonstriksiyona neden olan tek lokal anesteziktir. Genelde kulak burun boğaz cerrahisinde kullanılır. MSS ve kardiyovasküler sistem uyarımına yol açar, bağımlılık yapıcı etkisi vardır (27). 19

24 Ametokain %4 tetrakain içeren jel olup işlemden dk önce ve sadece sağlam deriye uygulanmalıdır. Yaralı, enfekte deri ya da mukozaya (bronkoskopi, sistoskopi vb) uygulama ciddi toksisite ile sonlanır. Prematüre ve bir aydan küçük bebeklerde önerilmez (27). Lidokain Kullanımdaki en eski lokal anesteziktir. Kısa etki süresi ve belirgin vazodilatasyon etkisi nedeniyle adrenalin eklenerek kullanılır. Etkisi 3-5 dakika içinde başlar. Subkutan, mukozal (üriner kateterizasyonda jel olarak), intraspinal anestezi ve periferik sinir bloklarında, postherpetik nevraljide ve allodini gibi periferik nöropatilerde kullanılır (27). Prilokain Analjezik etkisi lidokaine eş güçtedir, fakat daha az vazodilatasyon ve toksisite yapar. Yüksek dozda (10 mg/kg üzeri) metabolitlerinden biri methemoglobinemiye neden olur; yenidoğanda sık görülen bu etki, 1-2 mg/kg metilen mavisi ile tedavi edilir. Sinir blokajı, subkutan infiltrasyon, spinal anestezi, intravenöz bölgesel anestezide (Bier s blok) kullanılır; iki dakika içinde etkisi başlar ve 1-2 saat sürer (27). Bupivakain En uzun etkili lokal anesteziktir. Bölgesel anestezide (özellikle epidural) tercih edilir. Etkisi 10 dakikada başlar ve 4-6 saat sürer. Dokulara yüksek oranda bağlandığı için yan etki süreleri de uzundur. Proteinlere %96 oranında bağlandığı için intravenöz bölgesel anestezide kullanılmaz; çünkü turnike hatalarını takiben genel dolaşıma kaçması ölümcül kardiyak toksisiteye neden olur; kardiyak depresyon, ventriküler taşikardi ve fibrilasyon yapabilir (27). Ropivakain (Naropin ) Lidokainin radikülopatiye neden olması ve bupivakainin de yüksek kardiyotoksisitesi nedeniyle yeni lokal anestezik arayışları çerçevesinde 1988 yılında sentezlenen ve LEA 103 olarak isimlendirilen ropivakain, amino amid grubu lokal anesteziklere katılan en son ajanlardan olup fizikokimyasal özellikleri ve etkinliği açısından bupivakaine benzer; bupivakainin saf s (-) enantiomeri olup onun gibi uzun etkili, ancak ondan 2-3 kat daha az yağda çözünme ve daha kısa yarı ömre, daha geniş güvenli doz aralığına sahiptir (27,28,29). 20

25 Şekil 2. Ropivakainin kimyasal yapısı Kimyasal adı s-(-)-propil-2,6 pipekoloksilid hidroklorid monohidrattır (Şekil 2). Molekül ağırlığı baz olarak 274, hidroklorür monohidrat olarak 329, pka değeri 8.1, dağılam oranı 141 ve proteine bağlanma kapasitesi %90-94 tür. Ropivakain temel olarak aromatik hidroksilasyon yoluyla metabolize edilir. Temel metaboliti olan 3-hidroksi ropivakainin yaklaşık %37 si idrarla, konjuge edilmiş olarak atılır (27,28,30). Ropivakain, bupivakainden %30 daha potenttir. Bupivakaine göre belirgin şekilde daha düşük çözünürlüğe ve myokard sodyum kanallarına karşı daha düşük afiniteye sahip olması nedeniyle, daha düşük oranda kardiyotoksisiteye neden olmaktadır. Yüksek pka ve düşük yağda çözünme özelliği, ağrı liflerini daha fazla, motor lifleri daha az bloke etmesini sağlar. Spinal anestezide daha az potentdir (%75 ropivakain, %0.5 bupivakaine eşdeğer). Motor blok geç başlar, daha zayıf ve kısa sürelidir. Düşük dozlarda vazokonstriktör etkiye sahiptir. Bupivakaininden daha az nörotoksiktir. Bupivakainin tersine, MSS toksisite belirtileri, kardiyovasküler belirtilerden önce görülür. Gebelikte MSS ve kardiyovasküler sistem toksisitesi artmaz (27,28). Cerrahi anestezi amacıyla epidural, kaudal blok, pleksus bloğu, periferik sinir bloğu, infiltrasyon anestezisi ve rejyonel intravenöz anestezide (RİVA) kullanılır. Akut ağrı tedavisinde sürekli ya da aralıklı epidural uygulama, postoperatif ağrı, doğum ağrısı, periferik sinir bloğu ve infiltrasyon anestezisi olarak kullanılır. Lumbal epidural anestezide %1 lik solüsyondan ml, torasik epidural uygulamada %75 lik solüsyondan 5-15 ml, brakiyal pleksus bloğunda %75 lik solüsyondan ml ve RİVA da %2 lik solüsyondan 40 ml kullanılır (30). 21

26 Tablo 7. Erişkinlerde verilen ropivakainin maksimum plazma konsantrasyonu (28). Veriliş yolu Doz C max (mg/l) Epidural %0.5 lik ml %0.75 lik ml İnterkostal %0.25 lik 56 ml 1.06 Subklavyan perivasküler %0.5 lik 38 ml 1.26 Lokal infiltrasyon %0.75 lik 30 ml 1.42 Peribulber %1 lik 7 ml 1.42 İntraartiküler 100 mg 0.6 C max : Lokal anestezik ilacın sinir lifinde iletimi durduran en yüksek yoğunluğu. Amid grubu lokal anesteziklere duyarlı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir. Ayrıca yaşlı, atriyoventriküler bloğu, ağır karaciğer hastalığı, ağır böbrek yetmezliği ve genel durum bozukluğu olan hastalar özel dikkat gerektirir. Yan etkileri; hipotansiyon, bulantı, kusma, bradikardi, ateş, titreme, baş ağrısı, idrar retansiyonu, hipertansiyon, taşikardi, hipoestezi, sersemlik, anksiyete, alerjik reaksiyonlardır (26,27,28,31). Levobupivakain (Chirocaine ) Bupivakain izomerleri arasındaki farklılık, ilk kez 1972 de Aberg ve Luduena tarafından not edildi; toksisite testleri sırasında bupivakainin s(-) izomerinin daha az toksik olduğu bulundu. Levobupivakain, bupivakainin s(-) izomeridir; MSS ve kardiyovasküler sistem üzerine toksisitesi ve motor blokajı daha az olup etki süresi daha kısadır (31,32). Şekil 3. Levobupivakainin kimyasal yapısı 22

27 Levobupivakainin kimyasal adı (2S)-1-Butil-N-(2,6-dimetilfenil)piperidin-2- karboksamid monohidroklorittir (Şekil 3). Yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır (%97) ve intravenöz uygulamayı takiben volüm dağılımı 67 litredir. Karaciğerde sitokrom P450 enzim sisteminde metabolize edilir. %71 i idrarla ve %24 ü dışkıyla atılır, bilinen metaboliti yoktur. Eliminasyon yarı ömrü 3.3 saattir (32,33,34). Cerrahi anestezide; epidural uygulama, periferik sinir bloğu ve lokal infiltrasyon şeklinde kullanılır. Ağrı tedavisinde ise, sürekli ya da aralıklı epidural uygulama, sürekli ya da aralıklı sinir blokajı ve lokal infiltrasyon şeklinde kullanımı önerilir (32,33,34). Epidural anestezi için % lik solüsyondan ml, sezaryanda %0.75 lik solüsyondan ml, periferik sinir bloğunda % lik solüsyondan 0.4 ml/kg (30 ml), oftalmik cerrahide %0.75 lik solüsyondan 5-15 ml, lokal infiltrasyon için %0.25 lik solüsyondan 60 ml ve postoperatif ağrı tedavisinde % lik solüsyondan 4-10 ml/saat hızda epidural infüzyon (maksimum doz: 570 mg/24 saat) şeklinde kullanılır (32). Amid grubu lokal anesteziklere hipersensitivite durumlarında, intravenöz rejyonel anestezide (Bier blok) ve obstetride paraservikal blok anestezisi şeklinde kullanımı kontrendikedir (33,34). Levobupivakainin klinik çalışmalarda rapor edilen yan etkileri sırasıyla şöyledir; hipotansiyon (%31), bulantı (%21), postoperatif ağrı (%18), ateş (%17), kusma (%14), anemi (%12), kaşıntı (%9), ağrı (%8), başağrısı (%7), konstipasyon (%7), baş dönmesi (%6) ve fetal distres (%5) (32). 23

28 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu nun onayı (EK I) ve hastalardan yazılı izin alınarak, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda yapıldı (EK II). Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı tarafından femur boynu kırığı nedeniyle kalça protezi planlanan, yaşları arasında değişen, ASA II-IV grubu, 44 olgu, çalışma kapsamına alındı. Opioid bağımlılığı, opioid ya da lokal anesteziklere karşı aşırı duyarlılık öyküsü, koagülasyon bozukluğu ya da antikoagülan kullanımı, lumbal vertebra anomalisi, nörolojik hastalık ile lokal ya da sistemik enfeksiyon, serebrovasküler hastalık, kooperasyon zayıflığı olanlar çalışma kapsamı dışında tutuldu. Operasyon günü ameliyathane hazırlık odasına alınan olgulara, Vizüel Analog Skala (VAS) ile ağrının 0 ile 10 arasında değerlendirilmesi öğretildi. Tüm olgulara damar yolu açılarak 10 ml/kg dozda % 0.9 NaCl infüzyonu başlatıldı ve girişimden 45 dakika önce premedikasyon amacıyla im 0.06 mg/kg midazolam uygulandı. Operasyon masasına alınan olgulara, üç yollu EKG ile kalp tepe atımı (KTA), noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB) ve diyastolik arter basıncı (DAB), pulsoksimetre ile periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitörizasyonu (Drager PM 8040,Lübeck,Germany) uygulandı. Olgulara oturur pozisyon verilmesi ağrılı olduğundan ve lateral dekübitus pozisyonunda epidural venleri kanüle etme riskinin daha az olduğu dikkate alınarak, epidural kateter lateral dekübitus pozisyonunda uygulandı. Antisepsi kurallarına uyularak cildin temizlenip örtülmesinden sonra, yapılacak işlem hakkında hastalara bilgi verildi. Epidural anestezi uygulanacak Grup I ve Grup II deki olgularda, L 2-3 veya L 3-4 aralığından median yaklaşımla cilt ve ciltaltına 22 gauge iğne ile 2 ml % 2 lidokain enjekte edildikten sonra 16 gauge Tuohy 24

29 iğnesi kullanılarak serum fizyolojiğe direnç kaybı yöntemi ile epidural aralığa girildi ve epidural kateter (Perifix 401, B Braun Melsungen AG, D Melsungen, Germany) yerleştirildi. Anestezi indüksiyonunda %100 oksijen inhalasyonu ile iv mg/kg etomidat, 0.5 mcg/kg fentanil sitrat ve 0.5 mg/kg rokuronyum uygulandı. Kas gevşemesi sağlandıktan sonra oral endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi ve mekanik ventilasyona başlandı. Anestezi idamesi için O 2 içinde %50 N 2 O ve %1-2 sevofluran (Sevoran, 250 ml, Abbott,Kent,England) ve gerektikçe 10 mg rokuronyum iv uygulandı. Supin pozisyonda subklavyen ven kateterizasyonu ve mesane kateterizasyonundan sonra hemodinamik stabilite sağlanarak, olgular lateral dekübitus pozisyonuna getirildi. Bu aşamadan sonra operasyon başlatıldı. Ekstübasyon öncesinde, anestezik gazlar kesildikten sonra, epidural kateterden 5 ml lokal anestezik (%0.2 ropivakain ya da %0.25 levobupivakain) enjekte edildi ve hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazı ile kateterden infüzyon başlatıldı. Olgular, rastgele 3 gruba ayrıldı: 1.gruba (n=15); epidural kateterden 5ml/saatte ropivakain sürekli infüzyonu yapıldı. 2.gruba (n=13); epidural kateterden 5ml/saatte levobupivakain sürekli infüzyonu yapıldı. 3.grup (n=16); kontrol grubu olup lokal anestezik uygulanmadı; gerektikçe nonsteroid antiinflamatuvar ilaç ya da opioid verildi. Operasyon bitiminde, olguların spontan solunumları geri döndükten sonra, kas gevşeticinin etkisini antagonize etmek için iv mg/kg neostigmin ve mg/kg atropin ile rekürarizasyon yapıldı. Yeterli kas gücüne ulaştıktan sonra ekstübe edilen olgular, derlenme odasına alındı. Derlenme odasında 1 saat takip edilerek KTA, SAB/DAB, SpO 2, dakika solunum sayısı (DSS), ağrı skorları (VAS,Yüz skala) ve varsa yan etkiler (bulantı,kusma vb) kaydedildi. Bir saat sonra olgular, vital bulguları stabil olarak ortopedi servisine gönderildi. Ağrının şiddeti, VAS ve Wong-Baker Yüz Skalası (0:ağrı yok, 1:yok denecek kadar ağrı, 2:biraz ağrı, 3:oldukça çok ağrı, 4:şiddetli ağrı, 5:dayanılmaz ağrı ) ile değerlendirildi (11). Tablo puanlı Vizüel Analog Skala (9) Ağrı yok Orta derecede ağrı En Şiddetli ağrı 25

30 Operasyon sonrasında hemodinamik veriler, ağrı ölçümleri ve yan etkiler; ekstübasyon sonrası ilk koopere olduklarında (eks), 10., 30., 60.dakika ve 2., 4., 6., 8., 12., 18., 24.saatlerde kaydedildi. Analjezik gereksinimi, VAS>4 değeri olarak belirlendi ve subkutan 2.5 mg morfin uygulandı. Kullanılan toplam morfin dozu (mg) 24 saat sonunda hesaplanarak, her olgu için kaydedildi. Epidural kateter, operasyon bitiminden 24 saat sonra çıkarıldı. Kateter giriş yeri, enfeksiyon belirtileri (kızarıklık,ısı artışı vb) açısından kontrol edildi. Hasta konforu, 0-3 skala ile (O:kötü, 1:tedavi gerektiren yakınma, 2:tedavi gerektirmeyen yakınma, 3:rahat,sorunsuz) 60.dakika ve 24.saatte belirlendi. İstatistiksel değerlendirme Trakya Üniversitesi İstatistik ve Çeviri Bürosu nda bulunan seri numarası AXA507c775506FAN3 olan STATISTICA AXA istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi, normal dağılım gösterenler için; gruplar arasında fark olup olmadığı tek yönlü varyans analizi, varyans analizi sonrasında anlamlı olanlar için dağılımları homojen olanlar post-hoç yöntemlerinden Bonferoni t, homojen olmayanlar Dunnett T3 testi, ikili kıyaslamalar için bağımsız gruplarda t testi, normal dağılıma uymayanlar ve sayımla belirtilen veriler için Kruskal Wallis Varyans Analizi, Mann Whitney U testi kullanıldı. Grup içi kıyaslamalarda bağımlı gruplarda t testi ve Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi kullanıldı. Niteliksel verilerin gruplar arası kıyaslamaları için Pearson χ 2 testi, Kolmogorov Smirnov iki örnek testi, grup içi kıyaslamaları Mc Nemar kullanılarak yapıldı. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi. 26