BASINÇ ÜLSERLERİ: DEĞERLENDİRME, ÖNLEME VE TEDAVİ. Ayişe KARADAĞ *

Transkript

1 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu 2003, 7 (2) BASINÇ ÜLSERLERİ: DEĞERLENDİRME, ÖNLEME VE TEDAVİ Ayişe KARADAĞ * ÖZET Basınç ülserleri hareket kısıtlılığı ya da kronik hastalığı olan hastalarda ve yaşlılarda sağlığı tehdit eden önemli bir durumudur. Basınç ülserleri uygun hemşirelik girişimleri ile önlenebilir. Bu nedenle yatağa, tekerlekli sandalyeye bağımlı olan bireyler ya da pozisyon değiştirmede problemi olanlar basınç ülserlerinin gelişme riskini arttıran faktörler açısından değerlendirilmelidir. Sistematik değerlendirme, geçerliliği saptanmış olan risk değerlendirme araçları ile yapılmalıdır. Bu makalede basınç ülserlerinin etyolojisi, risk değerlendirmesi, koruyucu önlemler ve tedavisi ele alınmıştır. Anahtar Sözcükler: Basınç ülseri, hemşirelik bakımı SUMMARY Pressure Ulcers: Assessment, Prevention, And Treatment Pressure ulcers present a significant health threat to patients with restricted mobility or chronic disease and to older patients. Pressure ulcers can be prevented by proper nursing interventions Bed-and chair- bound individuals or those with impaired to reposition should be assessed for factors that increase risk for developing pressure ulcers. A systematic assessment can be accomplished by using a validated risk assessment tool. This article is about etiology, risk assessment, prevention, and treatment of pressure ulcers. Key words: Pressure ulcer, nursing care. GİRİŞ Basınç ülserleri tüm dünyada sağlık bakım kurumlarında önemli bir problem olarak belirtilmektedir. Çünkü basınç ülserleri, hastanın yaşam kalitesini etkilemekte ve sağlık bakım maliyetini arttırmaktadır (Lindgren, Unosson, Krantz ve ark. 2002, Meehan 2000, Mino, Morimoto, Okaishi ve ark. 2001, MOH 2001, Quaglini, Grandi, Baiardi ve ark.2000). Basınç ülserleri hastanın fiziksel sağlığını etkileyerek yaşamını tehdit etmenin yanı sıra, bağımsızlığını kaybetme, sosyal izolasyon gibi psikolojik problemlere de yol açmaktadır. Basınç ülseri gelişen hasta, ağrı çekmekte, yara bakımı, debritman, greft işlemi ve hastanede uzun süre yatma, hasta ve hastane için ekstra maliyet oluşturmaktadır (Gould, Goldstona, Gammon ve ark. 2002, Lapsley ve Vogels 1996). Sağlık bakımına ilişkin kayıt sistemlerini geliştirmiş olan ülkelerde ve kurumlardaki veriler incelendiğinde problemin boyutları daha net görülebilmektedir. ABD de her yıl bir milyondan fazla kişide basınç ülserleri geliştiği belirtilmektedir (Mawson, Sıddıquı ve Bıundo 1993). Ulusal Basınç Ülseri Tavsiye Paneli nin (NPUAP-2001) yılları arasında yapılmış olan 300 çalışmanın sonuçlarına dayanarak hazırladığı rapora göre, ABD de basınç ülserlerinin insidansı akut bakım alnlarında % , uzun süreli bakım alanlarında % ve evde bakımda %0-17 dir. NPUAP 1989 yılındaki toplantısında 2000 yılına kadar basınç ülserlerinin % 50 oranında azaltılması hedefini koymuştur (NPUAP-2001). Basınç ülserlerinin azaltılması ABD de 2010 yılında sağlıklı toplum oluşturmasına yönelik girişimlerden biri olarak belirtilmektedir (USDHHS-2000). Singapur da üç hastanenin akut bakım ve rehabilitasyon ünitelerinde yapılan bir çalışmada basınç ülserleri prevelansının %9-14, insidansının ise %5-16 arasında olduğu belirlenmiştir (MOH Nursing Department 1998). Gunningberg, Lindholm, Carlson ve arkadaşlarının (2000) 55 kalça kırığı olan hasta üzerine yaptıkları çalışmada ise basınç ülserleri insidansının % 55 olduğu saptanmıştır. Basınç ülserlerinin ülkemizdeki durumunu yansıtan kapsamlı bir araştırma sonucuna ulaşılmamakla birlikte gerek gelişmiş ülkelerdeki rakamlar gerekse her yıl trafik kazaları nedeniyle sakat kalan kişi sayısı dikkate alındığında bizim için de önemli bir sorun olduğunu söyleyebiliriz. BASINÇ ÜLSERİ Basıncın yol açtığı doku bütünlüğündeki bozulmayı tanımlamak için yıllarca pek çok kavram * Yrd. Doç. Dr., Yara/Ostomi/Kontinans Hemşiresi, Gazi Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Ankara 41

2 Karadağ kullanılmıştır. Yatak yarası (bedsore), dekibüt ülseri (decubitus ulcer), dekübit (decubiti), basınç yarası (pressure sore) ve basınç ülserleri (pressure ulcers) kullanılan kavramlardan bazılarıdır. Yara bakım hemşireliğinin gelişmesine paralel olarak bu alanla ilgili kavram analizleri yapılmış ve basıncın oluşturduğu doku hasarını en iyi ifade ettiği için basınç ülserleri teriminin kullanması önerilmiştir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992). Bu öneri aynı zamanda hemşirelikte, kavram birliği ve ortak bir dil kullanmak açısından da önemlidir. Literatürde bu konu ile ilgili çalışmaların başlıklarına bakıldığında basınç ülserleri kavramının yaygın bir şekilde kullanıldığı dikkat çekmektedir. Ülkemizde özellikle uygulama alanında yaygın bir şekilde kullanılan yatak yarası kavramı basınç ülserlerini tam tanımlamamaktadır. Çünkü basınç ülserleri sadece yatağa bağımlı kişilerde değil, örneğin büyük bir oranda tekerlekli sandalyeye bağımlı olan kişilerde gelişmektedir. Mawson, Sıddıquı ve Bıundo (1993) tekerlekli sandalyeye bağımlı kişilerin yarısından fazlasında basınç ülserleri geliştiğini belirtmişlerdir. Basınç ülserinin geçmişten günümüze çeşitli tanımları yapılmıştır. Singapur Sağlık Bakanlığı Hemşirelik Klinik Uygulama Çalışma Grubu şu şekilde bir tanım yapmıştır. Basınç ülseri, genellikle kemik çıkıntılarının üzerinde, sürtünme (friksiyon), yırtılma (shear) ve basıncın yol açtığı, deri, kas ve alttaki dokularda meydana gelen lokalize hasardır (MOH 2001). Avrupa Basınç Ülserleri Tavsiye Paneli EPUAP- (1998) ise basınç ülserini şöyle tanımlamıştır; basınç, friksiyon, yırtılma ve diğer faktörlerin etkisiyle deri ve deri altındaki dokularda meydana gelen lokalize doku zedelenmesidir. Bir başka tanıma göre basınç ülseri, deri ve kas üzerine sürekli basınç uygulanmasına bağlı olarak gelişen yaralanmadır. Bu tanımları çoğaltmak mümkündür. Ancak çeşitli tanımlar incelendiğinde çoğunun basınç ülserinin etyolojisi üzerinde odaklandığı ve derideki hafif bir renk değişikliğinden kaslara ve kemiklere kadar ilerleyebilen doku zedelenme sürecini ifade ettiği görülmektedir. Basınç ülserleri sağlık bakım sisteminde kalite göstergelerinden biri olarak ele alınmakta olup, önlenmesi ve tedavisi holistik bakım anlayışına sahip multidisipliner ekip yaklaşımını gerektirmektedir. Bu nedenle birçok ülkede ulusal organizasyonlar ve yara bakım ekipleri oluşturulmuştur. Bu ekip içerisinde sonuçlar üzerinde en etkili kişi ise enterostomal terapi hemşiresi ya da yara bakım hemşiresi diye isimlendirilen hemşiredir (Hommel, Ulander ve Thorngren 2003, McNees, Braden, Bergstorm ve ark. 1998). Hemşirenin basınç ülserlerini önleyebilmesi için basınç ülserinin gelişmesine yol açan faktörleri kavraması gerekmektedir. Bu bölümde basınç ülserlerinin gelişmesine yol açan risk faktörleri kısaca tartışılacaktır. Risk Faktörleri: Basınç: Basınç ülserlerinin gelişmesinde rol oynayan en önemli faktörün basınç olduğu belirtilmektedir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, MOH 2001). Doku üzerine uygulanan herhangi bir basıncın basınç ülserine yol açıp açmaması basıncın, yoğunluğu, süresi ve dokunun toleransı ile yakından ilişkilidir. Herhangi bir vücut bölgesi üzerine dışarıdan uygulana basınç ortalama 17 mmhg olan fonksiyonel kapiller basıncı aştığı zaman kapiller kollabe olur ve doku anoksisi gelişir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, Guyton 1989). Sağlıklı kişilerde farklı pozisyonlarda iken doku üzerine uygulanan basınç genellikle kapiller basıncın üzerinde olduğu halde basınç ülseri oluşmaması, basıncın süresi ile ilişkilidir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992). Çünkü hareket etme ve duyusal algılama problemi olmayan sağlıklı kişiler kapiller kapandığı zaman ortaya çıkan doku hipoksisinin yol açtığı rahatsızlığı hisseder ve pozisyon değiştirerek basıncı başka noktalara kaydırır. Süre ile basıncın yoğunluğu arasında ters bir ilişki vardır. Düşük basınç uzun sürede, yüksek basınç kısa sürede doku hasarı oluşturur. Doku toleransı; derinin kendisi üzerine uygulanan basıncı dağıtmasını etkileyen cilt ve destek dokuların bütünlüğünü ifade eder. Dolayısıyla doku toleransını etkileyen tüm faktörler basınç ülserlerinin gelişmesini de etkilemektedir. Sürtünme ve yırtılma (friksüyon ve shear): Basınç ülserlerine ilişkin olarak özellikle Türkçe kaynaklarda sürtünme kavramına sık rastlanmasına rağmen yırtılma kavramından bahsedilmemektedir. Dokunun bir yüzey üzerinde (yatak veya tekerlekli sandalye) hareket etmesi sonucu ortaya çıkan sürtünme tek başına sadece epidermis ve dermisin üst tabakasında zedelenmeye yol açar (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992). Ancak sürtünme yerçekiminin etkisi ile birleştiğinde bir makaslama etkisi yaratarak derin dokularda yırtılmalara neden olur. İlk kez 1958 yılında tanımlanan yırtılma, yerçekimi ile sürtünme arasındaki etkileşim sonucu ortaya çıkmaktadır. Deri sürekli olarak vücudu temas ettiği yüzey üzerinde sabit tutmaya çalışır, bununla birlikte yerçekiminin etkisi ile iskelet aşağıya doğru kaymaya eğilimlidir. Bu iki ters 42

3 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu 2003, 7 (2) kuvvetin arasında gerilen damarlarda yırtılmalar oluşur, doku perfüzyonu bozulur ve doku hasarı gelişir. Deri serbest olarak hareket etmediği için yırtılmanın asıl etkisi kemik çıkıntılarının üzerindeki derin dokularda görülmektedir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, Çınar ve Sevgi 2001). Bu bilgi basınç ülserlerinin sıklıkla kemiklerin çıkıntı yaptığı bölgelerde gelişmesi hipotezi ile de uyumludur. Çok yaygın kullanılan iki hemşirelik uygulaması sürtünme ve yırtılma ile sonuçlanabilmektedir. Örneğin, hastanın çarşaf kullanılmadan yatağın başucuna doğru çekilmesi sürtünmeye, yatağın başucunun 30 den daha fazla yükseltilmesi ise yırtılmaya yol açar (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, MOH 2001). Yırtılmanın basınç ülserlerinin gelişmesindeki rolünün anlaşılması daha etkili önlemlerin alınmasına ilişkin yeni çalışmaların yapılması, sonucunu doğurmuştur. Yaş: Yaşın ilerlemesi ile birlikte ortaya çıkan bazı değişiklikler basınç ülserlerinin gelişmesinde rol oynamaktadır. Deri perfüzyonu ve deri turgorunda bozulma, kollajen rejenerasyonu, serum albumin düzeyi ve immün cevapta azalma, zayıflık, doku elastikiyeti kaybı, epidermis ve dermis arasındaki bağlantının zayıflaması, ve mental durumun bozulması yaşlılarda basınç ülserlerinin gelişmesinde rol oynayan faktörlerdir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, MOH 2001). Nem: Nem epidermisin dışsal güçlere karşı direncini etkilemektedir. Uzun süre neme maruz kalan epidermis tabakasında önce yumuşama daha sonra ise doku bütünlüğünde bozulma gelişir. İdrar ve dışkısını tutamayan ya da aşırı terleyen kişilerde basınç ülserleri gelişme riski yüksektir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, NPUAP 2001). Beslenme: Sağlıklı doku, yara iyileşmesi ve immün sistemin güçlü olması için temel besin maddelerinin vücuda alınması gerekir. Beslenme yetersizliğinin basınç ülserlerinin gelişmesinde ve doku iyileşmesinde rol oynadığı araştırma sonuçları ile gösterilmiştir (MOH 2001). Thomas (2001) beslenme bozukluğu olan hastaların %17 sinde, beslenme bozukluğu olmayan hastaların ise %9 unda hastaneye yatışlarının 4. haftasında basınç ülseri geliştiğini saptamıştır. Hastalıklar: Hareket kısıtlılığına yol açan, dokulara kan ve oksijen taşınmasını etkileyen hastalıklar basınç ülserlerinin gelişmesinde rol oynamaktadır. Örneğin yatağa ya da tekerlekli sandalyeye bağımlı olan felçli hastalarda, kalça kırığı gelişen hastalarda basınç ülserleri gelişme riski yüksektir (NPUAP 2001). Psikolojik faktörler: Serum kortizol düzeyinin yükselmesi ile basınç ülserleri gelişmesi arasında bir ilişki olduğu belirtilmektedir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992). Diğer faktörler: Sigara içme, kan glikoz düzeyinin yükselmesi, hastalığın ciddiyeti, kuru cilt, vücut ısısının yükselmesi, kan vizkositesinin artması, kan basıncının azalması basınç ülserlerinin gelişmesinde rol oynayan diğer faktörlerdir (Ayello 2001, Mawson, Sıddıquı ve Bıundo 1993). Risk Değerlendirmesi Basınç ülserlerinin prevelans ve insidansını azaltmada en önemli girişim risk faktörlerini belirlemektir (Cox, Laird ve Brown 1998, Lindgren, Unosson, Krantz ve ark. 2002, McNees, Braden, Bergstorm ve ark. 1998). Risk faktörlerini belirlemede hemşirenin üç seçeneği vardır: (1) Tüm hastaları risk grubu olarak değerlendirmek, (2) mesleki bilgi ve deneyimlere dayanarak risk grubunu belirlemek, (3) risk değerlendirme aracı kullanmak. Basınç ülserlerinin önlenmesine yönelik aktivitelerin maliyeti oldukça yüksektir (UKDH 1993). Dolaysıyla birinci varsayım sağlık bakımına ayrılan kaynakların etkili kullanılması açısından uygun değildir. Böyle bir yaklaşım sadece nöroloji servisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon ünitesi gibi hareket kısıtlılığı olan hastaların fazla olduğu ünitelerde benimsenebilir. İkinci seçenek birincisine göre daha uygulanabilir görünmesine rağmen, değerlendirmeyi yapan kişinin bilgisine ve deneyimine dayalı olduğu için güvenirliği düşüktür. Her ne kadar hemşireler yaygın olarak bu yöntemi kullanmaya eğilimli (Sharp, Burr, Broadbent ve ark. 2000) ve bazı araştırmalar (Gould, Goldstona, Gammon ve ark. 2002) hemşirelerin kendi değerlendirmelerinin risk değerlendirme ölçeklerine göre daha üstün olduğunu sonucunu ortaya koymuş ise de, bu yöntem özellikle işe yeni başlayan hemşireler için uygun değildir. Dolayısıyla basınç ülserlerini önlemede en objektif, güvenilir ve maliyet etkili olan yöntem risk değerlendirme araçlarının kullanılmasıdır (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, Gebhardt 2002b, MOH 2001). Basınç ülserleri ile ilgili ulusal çalışmaları yürüten iki büyük örgüt olan EPUAP (1998) ve NPUAP (2001) de risk değerlendirme araçlarının kullanılmasını önermektedir. 43

4 Karadağ Literatürde basınç ülserleri riskini değerlendirmeye yönelik risk değerlendirme ölçeği diye adlandırılan çok sayıda değerlendirme aracı görmek mümkündür. Hemşireler bakım verirken bu araçlardan herhangi birini seçip kullanabilecekleri gibi kendileri de yeni bir risk değerlendirme aracı geliştirebilirler. Ancak yeni bir araç geliştirmek, bu aracın geçerlilik ve güvenirliğini test etmek bu konuda uzman olmayı ya da uzaman desteği almayı gerektirmektedir. Bu nedenle klinikte çalışan hemşireler için literatürde geliştirilmiş olan ölçekleri kullanmak daha pratik olabilir. Hemşire kullanacağı risk değerlendirme ölçeğini seçerken söz konusu ölçeğin geçerlilik ve güvenirliğinin yapılmış olmasına dikkat etmelidir.bu ölçeklerin en çok bilinenleri; Norton Ölçeği, Gosnell Ölçeği, Braden Ölçeği, Knoll Ölçeği ve Waterlow Ölçeğidir (Ayello ve Braden 2002, Gould, Goldstona, Gammon ve ark. 2002, Lindgren, Unosson, Krantz ve ark. 2002, McNees, Braden, Bergstorm ve ark. 1998). Bunlar arasında Norton Ölçeği ile Braden Ölçeği yoğun şekilde test edilmiştir. Braden Ölçeği ABD de en yaygın kullanılan ölçek olup (Ayello 2001) geniş yaş aralığındaki hasta grupları için kullanılabilecek en güvenilir ve geçerli ölçektir yılında Barbara Braden ve Nancy Bergstorm tarafından geliştirilen Braden Ölçeği (Ayello 2001) nin psikometrik çalışmaları; yoğun bakım ünitesi, dahiliye-cerrahi klinikleri ve hemşire bakım evleri (nursing home) gibi farklı klinik alanlarda gerçekleştirilmiştir (MOH 2001). Braden Ölçeği nin altı alt kategorisi vardır: Duyusal algılama, nem, aktivite, mobilite, beslenme, sürtünme ve yırtılma (Tablo 1). Sürtünme ve yırtılma hariç (1-3 puan) her bir değişken 1-4 arasında puanlanmaktadır. Braden Ölçeği nde toplam puan 6-23 arasında değişmektedir. Toplam puanın düşük olması basınç ülseri gelişme riskinin yüksek olduğunu göstermektedir (Ayello 2001, Bergstorm, Braden, Laguzza ve ark. 1987, Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992). Risk değerlendirme ölçeği belirlendikten sonra cevaplanması gereken soru bu ölçeğin hangi sıklıkta kullanılacağıdır. Literatürde risk değerlendirme ölçeklerinin uygulanma sıklıklarına ilişkin farklı önerilere rastlamak mümkündür (Ayello 2001, MOH 2001). Ancak hepsinde ortak olan nokta hasta ile ilk karşılaşıldığında uygulanması daha sonra ise belirli aralıklarla tekrarlanmasıdır. Ayello (2001) risk değerlendirme ölçeklerinin uygulanmasının hemşirenin çalıştığı alana göre farklılık gösterebileceğini ve aşağıda verilen önerinin hemşirelere yol göstereceğini belirtmiştir. Akut bakım: Yoğun bakım ünitesi gibi akut bakım ünitesinde hasta ilk kabul edildiğinde değerlendirilmeli, daha sonra her 48 saatte bir ya da hastanın durumu değiştikçe değerlendirme yeniden yapılmalıdır. Uzun süreli bakım: Huzurevi gibi uzun süreli bakım alanlarında hasta ilk kabul edildiğinde değerlendirilmeli, daha sonra 4 hafta haftada bir değerlendirilmelidir. Dört haftadan sonra değerlendirme ayda bir veya üç ayda bir ya da hastanın durumu değiştikçe yapılmalıdır. Evde bakım: Hasta ile ilk karşılaşıldığında değerlendirilmeli daha sonra ise her ziyarette tekrar değerlendirilmelidir. Önleme: Braden Ölçeği nden elde edilen risk puanına göre hemşirelik girişimleri planlanmalıdır. Risk sınırında (15-18 puan) : Sık pozisyon değiştirme protokolü geliştirme, kişinin mümkün olduğunca hareketli olasını sağlayacak düzenlemeler yapma, topukları koruma, hasta yatağa ya da tekerlekli sandalyeye bağımlı ise basıncı azaltıcı (pressure reducing) yatak ve minderler kullanma, nem, friksiyon ve yırtılmayı kontrol etme, beslenmeyi düzenleme. Hastada bu ölçek ile değerlendirilmeyen risk faktörleri varsa bunları kontrol altında tutmaya yönelik önlemleri alma (Ayello 2001, Bergstorm, Braden, Laguzza ve ark. 1987, Cox, Laird ve Brown 1998, Gebhardt 2002b). Hasta yatağa bağımlı ise en az iki saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise saat başı pozisyon değiştirilmelidir. Hastaya yan yatış pozisyonu verilirken dik değil 30 yan yatış pozisyonu verilmelidir. Dik yan yatış pozisyonunda torokanterler üzerine basınç bineceğinden basınç ülseri gelişme riski yüksektir. Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük kenarlıklarla desteklenmelidir. Topukların yatağa temas etmesini önlemek için alt bacağın arka alt kısmına (diz altından ayak bileğine kadar) yastık konulmalıdır (NPUAP 2001, Toth 2003). Basınç ülserlerinin yaygın olduğu vücut bölgeleri, topuklar, sakrum, iskiya tüberositler, torokanter günlük olarak kontrol edilmelidir. Nemi kontrol altında tutmak için neme yol açan nedenler belirlenir. Nemlilik terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma ve fekal ya da üriner inkontinans nedeniyle gelişebilir. İdra ya da gaitanın 44

5 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu 2003, 7 (2) ciltle temasını önlemek için bariyer krem ve polimerik cilt koruyucuları kullanılabilir. Ayrıca emici pedler, kondom kateter, fekal ya da üriner kollektörler kullanılarak inkontinansı olan hastanın cildi korunabilir. Aşırı terleme ilaç, infeksiyonun tedavisi ya da çevre koşullarının düzeltilmesi ile kontol edilebilir ve hasta veya yakını deri bakımı konusunda eğitilir. Eğer aşırı yara drenajı varsa uygun pansuman materyalleri ve yara drenaj setlerinin kullanılması ile drenaj kontrol edilebilir (Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, NPUAP 2001, Toth 2003). Protein-kalori malnütrüsyonu ile basınç ülserleri gelişmesi arasında güçlü bir ilişki vardır. Basınç ülseri olan bir hastanın kalori gereksinimi hesaplanırken strescevap faktörü dikkate alınmalıdır. Diyetisyen ile işbirliği yapılarak risk altında olan hastaların protenin ve kalori miktarları arttırılmalıdır. Bu hastalara A, C ve E vitamini gibi kollajen sentezini arttıran, epitelizasyonu sağlayan ve immün sistemi güçlendiren vitaminler verilmelidir (Toth 2003). Sürtünme ve yırtılmayı önlemek için hastanın yatağının başucu 30º den daha fazla yükseltilmemeli, hasta yatak içinde hareket ederken (oturma, yan dönme vb.) trapez kullanmalıdır. Yatağın ayak ucuna doğru kaymış olan bir hastayı yatağın başucuna doğru çekerken mutlaka çarşaf kullanılmalıdır. Çok yaygın bir şekilde yapıldığı gibi hasta iki kişi tarafından koltuk altlarından tutularak yukarı doğru çekilmemelidir. Hastayı yatak içinde hareket ettirme sırasında dirsek, topuk, sakrum ve kafanın arka kısmı sürtünmeden korunmalıdır (AHCPR 1992, MOH 2001, Toth 2003). Orta derecede risk (13-14 puan): Yukarıdaki uygulamalara ek olarak hastaya köpük kenarlıklarla desteklenmiş 30º yan yatış pozisyonu verilir. Yüksek risk (10-12 puan): Yukarıdaki uygulamalara ek olarak poziyon daha sık değiştirilmeli ve dakikada bir hafif kıpırdamak gibi küçük vücut hareketleri gerçekleştirilmelidir. Çok yüksek risk (9 puan ve altı): Yüksek risk grubu hastalar için yapılan uygulamalara ek olarak eğer hastanın ağrısı varsa ve hasta hareket ettiğinde ağrısı artıyorsa basıncı rahatlatıcı (pressure relieving) yatak ya da minderler kullanılmalıdır. Gebhardt (2002a) Basınç ülseri gelişme riski olan hastalar için basıncı azaltıcı yatakların ameliyat masasında da kullanılması önermektedir. Tedavi: NPUAP basınç ülserlerini, etkilenen doku tabakalarını dikkate alarak dört evre şeklinde sınıflamıştır. Buna göre hastaya verilecek bakım her bir evreye göre değişiklik göstermektedir (AHCPR 1992, AHCPR 1994, Bryant, Shannon, Pieper ve ark. 1992, Toth 2003). I. Evre: Bu evrede deride basmakla kaybolmayan kızarıklık vardır, ancak deri bütünlüğü bozulmamıştır. Bu evre uyarı olarak algılanmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Genellikle kendiliğinden iyileşir. II. Evre: Epidermis ve/veya dermisin üst tabakasını etkileyecek şekilde kısmi derinlikte doku kaybı vardır. Klinik olarak deride sıyrılma, su toplanması veya derin olmayan çukur şeklinde gözlenir. Tedavide ilk adım yaranın dikkatlice değerlendirilmesidir. Çünkü yüzeysel gibi görünen bir basınç ülseri derin dokularda III. evre olabilir. Nedenler ortadan kaldırılır, yara enfeksiyondan korunur, kendiliğinden ya da pansumanla iyileşir. III. Evre: Epidermisten başlayıp üst fasyaya kadar uzanan tüm dokuları içeren tam derinlikte doku kaybı ya da nekroz vardır. Basınç ülseri derin çukur şeklindedir. Tedavide yara dikkatlice değerlendirilir, nekrotik doku depride edilir, enfeksiyon önlenir (pansuman, antibiyotik), hastanın protein ve enerjiden zengin beslenmesi sağlanır. Bu evredeki bir yaranın kendiliğinden kapanması aylarca süreceği için genellikle cerrahi müdahale yapılır. IV. Evre: III. evrede olduğu gibi tam derinlikte doku kaybı vardır. Doku kaybı ve nekroz fasyanın altına, kemik dokuya, tendon ve eklem kapsülü gibi destekleyici yapılara kadar ilerlemiştir. Tedavisi III. Evredeki yara gibidir, ancak kemik dokusu etkilendiği için genellikle debritman radikaldir. Özetle basınç ülserleri günümüzde hemşirenin mücadele etmesi gereken sağlık problemlerinden biridir. Ülkemiz gibi sağlığa ayrılan bütçenin oldukça sınırlı olduğu ülkelerde ulusal organizasyonların kurulması, bu organizasyonların ülke çapında prevelans ve insidans oranlarını saptaması, yapılmış olan araştırma sonuçlarına dayanarak klinik uygulama rehberleri ve politikalar geliştirmesi sorunun çözümüne katkıda bulunacaktır. 45

6 Karadağ KAYNAKLAR AHCPR (1992) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention, Clinical Practice Guideline # 3. AHCPR (1994) Pressure Ulcers Treatment Guideline Panel, Clinical Practice Guideline # X, agency or Health Care Policy and Research, U.S. Ayello EA (2001) Why is pressure risk assessment so important: Nursing2001; Ayello EA, Braden B (2002) How and why to do pressure ulcer risk assessment: Advanced in Skin&Wound Care, Bergstorm N, Braden BJ, Laguzza A ve ark. (1987) The braden scale for predicting pressure sore risk: Nursing Research. 36 (4): Bryant RA, Shannon M, Pieper B ve ark. (1992) Pressure Ulcers: Acute and Chronic Wounds, Bryant RA (Ed), St. Louis, Mosby- Year Book, s Cox KR, Laird M, Brown J (1998) Predicting and preventing pressure ulcers in adults: Nursing Management, Çınar ND, Sevgi F (2001) Basınç yaralarının önlenmesi ve bakımında hemşirenin rolü: Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi, 5(2): EPUAP (1998) Pressure ulcers preventing guidelines. erişim tarihi: Gebhardt K (2002a) Pressure ulcer prevention: part 2. prevention strategies: Clinical Focus, 98 (12): Gebhardt K (2002b) Pressure ulcer prevention: part 3. prevention strategies: Clinical Focus, 98 (13): Gould D, Goldstona L, Gammon J ve ark. (2002) Establishing the validity of pressure ulcer risk assessment scales: a novel approach using illustrated patients scenarios: International Journal Of Nursing Studies, 39: Gunningberg L, Lindholm C, Carlson M ve ark. (2000) The development of pressure ulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still a problem, Journal of Advanced Nursing, 31(5): Guyton AC (1989) Tıbbi Fizyoloji, Çeviren Gökhan N, Çavuşoğlu H, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevi, s Hommel A, Ulander K, Thorngren KG (2003) Improvements in pain relief, handling time and pressure ulcers through internal audits of hip fracture patients: Scand J Caring Sci, 17: Lapsley HM, Vogels R (1996) Cost and prevention of pressure ulcers in an acute teaching hospital: International Journal for Quality in Health Care, 8(1): Lindgren M, Unosson M, Krantz MA ve ark. (2002) A risk assessment scale for the prediction of pressure sores development: reliability and validity: Journal of Advanced Nursing, 38(2): Mawson AR, Sıddıquı FH, Bıundo JJ (1993) Enhancing host resistance to pressure ulcers: A new approach to prevention: Preventive Medicine, 22: McNees P, Braden B, Bergstorm N ve ark. (1998) Beyond risk assessment: Elements for pressure ulcer prevention: Ostomy/Wound Management, 44 (Suppl. 3A): 51S-58S. Meehan M (2000) Beyond the pressure ulcers blame game: Reflections for the future: Ostomy/Wound Management, 46(5): Ministry Of Health (MOH) (1998) Nursing research report on prevalence and incidence of pressure sores among patients in Alexandra Hospital, Changi General Hospital and Tan Tock Seng Hospital. Ministry Of Health (MOH) (2001) Pressure ulcers in adults: prediction and prevention- clinical practice guideline number 3. Erişim tarihi 25 Ağustos Mino Y, Morimoto S, Okaishi K ve ark. (2001) Risk factors for pressure ulcers in bedridden elderly subjects: Importance of turning over in bed and serum albumin level: Geriatrics and Gerontology International, 1: NPUAP (2001) Pressure Ulcers in America: Prevalence, incidence, and implication for the future. Erişim tarihi: Quaglini S, Grandi M, Baiardi P ve ark. (2000) A computerized guideline for pressure ulcer prevention: International Journal of Medical Informatics, (58-59): Sharp C, Burr G, Broadbent M ve ark. (2000) Pressure ulcer prevention and care: A survey of current practice: J Qual. Clin. Practice, 20: Thomas DR (2001) Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: A review of the evidence: Nutrition, 17(2): Toth EP (2003) Wound Care Yayınlanmamış kurs notları, R.B.Turnbull, jr. School of Enterostomal Therapy/Wound Ostomy Continence Nursing at the Cleveland Clinic Foundation 7 Temmuz -29 Ağustos Cleveland. United Kingdom Department of Health (UKDH) (1993) Pressure sores: a quality indicator. London: US Department of Health and Human Services (USDHHS- 2000) Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2. baskı, Washington, DC. US Government Printing Office. 46

7 C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu 2003, 7 (2) TABLO 1 Hastanın Adı: DUYUSAL ALGILAMA Basınçla ilgili rahatsızlıklara anlamlı cevap verebilme yeteneği 1.Tamamen sınırlı Bilinç düzeyinin azalması veya sedasyon nedeniyle ağrılı uyaranlara cevapsız (inlemez, kaçınmaz) vücudu üzerine uygulanan ağrılı uyaranı sınırlı hisseder. Değerlendirenin Adı: 2.Çok sınırlı Sadece ağrılı uyaranlara cevap verir. Rahatsızlığını inleme yada huzursuzluk dışında ifade edemez. Vücudunun ½ sinde ağrı yada rahatsızlığı hissetmesini sınırlayan duyusal bozulma vardır. 3.Hafif sınırlı Sözel uyaranlara cevap verir fakat rahatsızlığını yada pozisyon verilmesi gerektiğini her zaman ifade edemez. Bir veya iki extremitede ağrı veya rahatsızlığı hissetme yeteneğini sınırlayan duyusal bozulma vardır. Değerlendirme Tarihi: 4.Bozulma yok Sözel uyaranlara cevap verir. Ağrı yada rahatsızlığı hissetmesini yada ifade etmesini engelleyen herhangi bir duyusal zedelenme yoktur. NEM Derinin neme maruz kalma derecesi AKTİVİTE Fiziksel aktivitenin derecesi HAREKETLİLİK Vücut pozisyonunu değiştirebilme ve kontrol edebilme yeteneği BESLENME Normal beslenme örüntüsü 1. Sürekli nemli Deri ter ve idrar nedeniyle hemen her zaman nemlidir. Hasta her hareket ettirildiğinde veya çevrildiğinde ıslaklık fark edilir. 1.Yatağa bağımlı Yatakta 1.Tamamen hareketsiz Yardımsız vücut veya extremite pozisyonunda hafif değişiklikler bile yapamaz. Çok kötü Yemeğinin tümünü yemez. Nadiren sunulan gıdanın 1/3 ünü yer. Günde 2 porsiyon yada daha az protein alır (et yada süt ürünleri). Sıvı alımı kötüdür. Destekleyici sıvı almaz. 5 günü aşkın süredir İV olarak besleniyor. 2. Çok nemli Deri oldukça sık nemlidir, fakat sürekli nemli değildir. Çarşaf her nöbette en az bir kez değiştirilmelidir. 2. Sandalyeye bağımlı Yürüme yeteneği çok sınırlıdır veya hiç yoktur. Kendi ağırlığını taşıyamaz, sandalye yada tekerlekli sandalyede desteklenmelidir. 2.Çok sınırlı Vücut veya extremit pozisyonunda ara sıra hafif değişiklikler yapabilir. Fakat bağımsız olarak sık ve önemli değişiklikler yapamaz 2.Muhtemelen yetersiz Nadiren besinlerin tamamını bitirir, genel olarak verilen besinlerin yaklaşık ½ sini yer. Protein olarak günde 3 porsiyon et veya süt ürünleri alır. Bazen destekleyici diyet alır. Optimum düzeyin altında sıvı diyet alır yada tüple beslenir. 3. Ara sıra nemli Deri ara sıra nemlidir ve günde yaklaşık bir kez fazladan yatak çarşaflarının değişmesi gerekir. 3. Ara sıra yürüyor Gün boyunca ara sıra, çok kısa mesafeli, yardımla veya yardımsız yürür. Zamanının çoğunu yatak veya sandalyede geçirir. 3.Hafif sınırlı Bağımsız olarak vücut ve extremite pozisyonunda hafif değişiklikler yapabilir. 3.Yeterli Öğünlerin çoğunda besinlerin yarıdan fazlasını yer. Günde 4 porsiyon protein alır (et, süt ürünleri). Ara sıra verilen öğünü ret eder. Fakat genellikle verilen beslenme desteğini alır. Tüple beslenerek veya TPN alarak beslenme gereksinimin çoğu karşılanıyor 4.Nadiren nemli Deri genellikle kurudur, çarşaflar sadece rutin değişmeyi gerektirir. 5. Sık sık Yürüyor Uyanık olduğu zaman her iki saatte bir en az bir kez oda içinde, günde en az iki kez odanın dışında yürür. 4.Sınırlama yok Yardımsız sık ve majör pozisyon değişiklikleri yapabilir. 4.Mükemmel Her öğünün çoğunu yer. Asla öğün reddetmez. Genel olarak günde 4 porsiyon yada daha fazla et ve süt ürünleri tüketir. Bazen öğün aralarında yer. Gıda desteğine ihtiyaç duymaz. SÜRTÜNME VE YIRTILMA 1.Sorun Hareket sırasında hafiften maksimuma kadar yardıma ihtiyaç duyar. Çarşaf üzerinde kaydırmadan tam kaldırmak mümkün değil. Sık sık yatak veya sandalyeden aşağıya doğru kayar ve yeniden pozisyon alabilmek için maksimum düzeyde yardıma gereksinim duyar. Spastisite, kontraktür yada ajitasyon sürekli sürtünmeye yol açar. 2.Potansiyel Problem Zayıf hareket eder veya minimum yardıma ihtiyaç duyar. Hareket sırasında deri, sandalye, çarşaf, ve diğer araçlara üzerinde bir miktar kayabilir. Sandalye veya yatakta nispeten iyi bir pozisyonda kalabilir, ancak bazen aşağıya doğru kayar. 3.Görünen Problem Yok Yatak ve sandalyede bağımsız hareket eder ve hareket sırasında tamamen kalkmak için yeterli kas gücü vardır. Yatakta yada sandalyede uygun pozisyonu sürdürür. Toplam Puan BRADEN BASINÇ ÜLSERİ RİSK TAHMİNİ ÖLÇEĞİ (Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstorm, 1988 All Right Reserved: 47

8 Karadağ Adı: Hastanın DUYUSAL ALGILAMA Basınçla ilgili rahatsızlıklara anlamlı cevap verebilme yeteneği 1.Tamamen sınırlı Bilinç düzeyinin azalması veya sedasyon nedeniyle ağrılı uyaranlara cevapsız (inlemez, kaçınmaz) vücudu üzerine uygulanan ağrılı uyaranı sınırlı hisseder. Değerlendirenin Adı: 2.Çok sınırlı Sadece ağrılı uyaranlara cevap verir. Rahatsızlığını inleme yada huzursuzluk dışında ifade edemez. Vücudunun ½ sinde ağrı yada rahatsızlığı hissetmesini sınırlayan duyusal bozulma vardır. 3.Hafif sınırlı Sözel uyaranlara cevap verir fakat rahatsızlığını yada pozisyon verilmesi gerektiğini her zaman ifade edemez. Bir veya iki extremitede ağrı veya rahatsızlığı hissetme yeteneğini sınırlayan duyusal bozulma vardır. Tarihi: Değerlendirme 4.Bozulma yok Sözel uyaranlara cevap verir. Ağrı yada rahatsızlığı hissetmesini yada ifade etmesini engelleyen herhangi bir duyusal zedelenme yoktur. NEM Derinin neme maruz kalma derecesi 1. Sürekli nemli Deri ter ve idrar nedeniyle hemen her zaman nemlidir. Hasta her hareket ettirildiğinde veya çevrildiğinde ıslaklık fark edilir. 2. Çok nemli Deri oldukça sık nemlidir, fakat sürekli nemli değildir. Çarşaf her nöbette en az bir kez değiştirilmelidir. 3. Ara sıra nemli Deri ara sıra nemlidir ve günde yaklaşık bir kez fazladan yatak çarşaflarının değişmesi gerekir. 4.Nadiren nemli Deri genellikle kurudur, çarşaflar sadece rutin değişmeyi gerektirir. AKTİVİTE Fiziksel aktivitenin derecesi HAREKETL İLİK Vücut pozisyonunu değiştirebilme ve kontrol edebilme yeteneği BESLENM E Normal beslenme örüntüsü Yatakta 1.Yatağa bağımlı 1.Tamamen hareketsiz Yardımsız vücut veya extremite pozisyonunda hafif değişiklikler bile yapamaz. Çok kötü Yemeğinin tümünü yemez. Nadiren sunulan gıdanın 1/3 ünü yer. Günde 2 porsiyon yada daha az protein alır (et yada süt ürünleri). Sıvı alımı kötüdür. Destekleyici sıvı almaz. 5 günü aşkın süredir İV olarak besleniyor. 2. Sandalyeye bağımlı Yürüme yeteneği çok sınırlıdır veya hiç yoktur. Kendi ağırlığını taşıyamaz, sandalye yada tekerlekli sandalyede desteklenmelidir. 2.Çok sınırlı Vücut veya extremit pozisyonunda ara sıra hafif değişiklikler yapabilir. Fakat bağımsız olarak sık ve önemli değişiklikler yapamaz 2.Muhtemelen yetersiz Nadiren besinlerin tamamını bitirir, genel olarak verilen besinlerin yaklaşık ½ sini yer. Protein olarak günde 3 porsiyon et veya süt ürünleri alır. Bazen destekleyici diyet alır. Optimum düzeyin altında sıvı diyet alır yada tüple beslenir. 3. Ara sıra yürüyor Gün boyunca ara sıra, çok kısa mesafeli, yardımla veya yardımsız yürür. Zamanının çoğunu yatak veya sandalyede geçirir. 3.Hafif sınırlı Bağımsız olarak vücut ve extremite pozisyonunda hafif değişiklikler yapabilir. 3.Yeterli Öğünlerin çoğunda besinlerin yarıdan fazlasını yer. Günde 4 porsiyon protein alır (et, süt ürünleri). Ara sıra verilen öğünü ret eder. Fakat genellikle verilen beslenme desteğini alır. Tüple beslenerek veya TPN alarak beslenme gereksinimin çoğu karşılanıyor 5. Sık sık Yürüyor Uyanık olduğu zaman her iki saatte bir en az bir kez oda içinde, günde en az iki kez odanın dışında yürür. 4.Sınırlama yok Yardımsız sık ve majör pozisyon değişiklikleri yapabilir. 4.Mükemmel Her öğünün çoğunu yer. Asla öğün reddetmez. Genel olarak günde 4 porsiyon yada daha fazla et ve süt ürünleri tüketir. Bazen öğün aralarında yer. Gıda desteğine ihtiyaç duymaz. SÜRTÜNM E VE YIRTILMA 1.Sorun Hareket sırasında hafiften maksimuma kadar yardıma ihtiyaç duyar. Çarşaf üzerinde kaydırmadan tam kaldırmak mümkün değil. Sık sık yatak veya sandalyeden aşağıya doğru kayar ve yeniden pozisyon alabilmek için maksimum düzeyde yardıma gereksinim duyar. Spastisite, kontraktür yada ajitasyon sürekli sürtünmeye yol açar. 2.Potansiyel Problem Zayıf hareket eder veya minimum yardıma ihtiyaç duyar. Hareket sırasında deri, sandalye, çarşaf, ve diğer araçlara üzerinde bir miktar kayabilir. Sandalye veya yatakta nispeten iyi bir pozisyonda kalabilir, ancak bazen aşağıya doğru kayar. 3.Görünen Problem Yok Yatak ve sandalyede bağımsız hareket eder ve hareket sırasında tamamen kalkmak için yeterli kas gücü vardır. Yatakta yada sandalyede uygun pozisyonu sürdürür. Toplam Puan 48