Candida Enfeksiyonları. Beyza Ener Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Candida Enfeksiyonları Beyza Ener Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Enfeksiyon Hastalıklarında Neden Epidemiyoloji? Enfeksiyonun sıklığı ve yaygınlığı hakkında bilgi edinme Enfeksiyona sebep olan riskler hakkında bilgi edinme Enfeksiyonun morbidite ve mortalitesi Enfeksiyonun sebep olduğu maliyet ve iş gücü kaybı Etkenlerin antimikrobik duyarlılığındaki değişim Daha iyi bir tedavi şeması hazırlamak Daha iyi bir koruma şeması hazırlamak

3 Enfeksiyon Hastalıklarında Epidemiyoloji American Society for Microbiology (ASM) nin çığlığı (1995)

4 CDC / National center for Infectious Diseases NIH / National Institute of Allergy and Infectious Diseases U.S. Department of Agriculture Environmental Protection Agency Food and Drug Administration (FDA)

5

6 Epidemiyolojik İzlem Nasıl Yapılır? Masa başı izlem National Center for Health Statistics (NCHS) NHDS Popülasyona dayalı izlem (Populationbased surveillance) Sentinel izlem (Sentinelbased surveillance) Klinik izlem (Clinical surveillance) Laboratuvara dayalı izlem (Laboratorybased surveillance)

7 Candida Enfeksiyonları Kutanöz enfeksiyonları Jeneralize kutanöz kandidoz Intertrigo Erosia interdigitalis blastomycetica Candida foliküliti Paroniki ve onikomikoz Mukoza enfeksiyonları Orofaringeal kandidoz Vulvavaginal kandidoz Özafagus kandidozu Gartrik ve enterik kandidoz Solunum yolları kandidozu Kronik mukokutanöz kandidoz Üriner sistem kandidozu Kandidemi ve yaygın kandidoz Orofaringeal sürüntüler=orofaranjit %237 Dışkı=gastroenterit %40 Vajinal sürüntü=vulvavaginit %20 Balgam ve diğer alt solunum yolları örnekleri % 0 yararlılık İdrar %70 sondalı hasta Gürcüoğlu E, Akalın H, Ener B, ve ark. Journal de Mycologie Médicale 2010; 20: Kan Kültürü ve steril vücut sıvıları Organ ve doku biyopsileri

8 Candida Türleri ile Gelişen Enfeksiyonlarda Epidemiyoloji Pfaller MA ve ark yaptığı masa başı çalışması (2007) NCHS web sitesinden NHDS ICD9CM kodlarından invazif kandidozla (IK) ilgili olanlar ( ) = 2224 / kişi = IK / yıl

9 Popülasyona Dayalı İzlemde Kandidemi ABD (6 8.7/ ) Iowa (EIEIO) ,0 San Francisco (CDC) ,1 Atlanta (CDC) ,7 Connecticut (CDC) ,1 Baltimore (CDC) Kao AS et al. CID 1999; 29: Diekema DJ et al. JCM 2002; 40: Hajjeh RA et al. JCM 2004; 42:

10 Populasyona Dayalı İzlemde Kandidemi 1,94,9 / Finlandiya ,9 Norveç , ,0 İzlanda , ,9 İspanya , ,4 İngiltere ,53 Danimarka ,0 Kanada ,8

11 Yatan Hastada Görülme Sıklığı Avrupa ülkeleri: 1,75,5 / (9 çalışma) 2,03,8 / (ECMM) ABD: 511 / (7 çalışma) 1920 / (NHDS) Kanada: 4,5 /

12 Ülkemizde kandidemi insidansı Nur Yapar, Ülker Uysal, Mine Yücesoy, ve ark. Mycoses 2006; 49: Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi arası 4 yıl 104 kandidemi olgusu 5.6 / yatış Erdem I, Oğuzoğlu N, Engin DO ve ark. Medical Principles and Practice 2010; 19: Haydarpaşa Numune Hastanesi arası 4 yıl 50 kandidemi olgusu 4.2 / yatış Koçak BY, Kuloğlu F, Çelik AD ve ark. Mikrobiyoloji Bülteni 2011; 43: Trakya Üniversitesi Hastanesi 2008 yılı 38 kandidemi 16.8/ yatış

13 UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı ( ) Laboratuara dayalı izlem 12 yılda 743 hastada kandidemi Ortalama 18.9 / başvuru 1996 = 35.6 / başvuru en fazla 2004 = 14.2 / başvuru en az Sadece 1996 yılında anlamlı fark var (p<0.001) Gürcüoğlu E, Ener B, Akalın H et al. Epidemiology and Infection 2010; 138:

14 UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı ( ) 1 / Başvuru K/ Kandidemi insidansı K/ Yıllar

15 UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı ( ) 1/ Yatış günü 6 5 idemi yatış gününde kandi Seri Yıllar

16 YORUM Bölgesel fark Enfeksiyon kontrol önlemlerinde sorun Riskli hasta popülasyonunun fazlalığı Örnek alma alışkanlığının yüksek olması Pediatri bölümünün sorunu

17 Spesifik Hasta Gruplarında İnsidans Neonatal yoğun bakımlarda / başvuru Erişkin yoğun bakımlar 3,313,7 / başvuru Çocuk ve erişkin yoğun bakımlar 74 / başvuru Kanser merkezleri 715 / başvuru

18 Yoğun Bakım Üniteleri Dizbay M, Fıdan I, Kalkancı A ve ark. Scan J Infect Dis 2010; 42: Gazi Üniversitesi Hastanesi kandidemi 391 / yatış; 28.5 / hasta yatış günü Acar A, Öncül O, Küçükardalı Y ve ark. Mikrobiyoloji Bülteni 2008; 42: GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi kandidemi 32.2/ hasta yatış günü Horasan EŞ, Ersöz G, Göksu M ve ark. Mycopathologia 2010; 170: Mersin Üniversitesi Hastanesi Kandidemi 414/ yatış

19 SUAM Yoğun Bakım Kandidemi Hasta yatış günü Hasta sayısı / yatış 10/ hasta yatış günü

20 Çelebi S, Hacımustafaoğlu M, Özdemir Ö, ve ark. Nosocomial candidemia in chidren: result of a 9year study. Mycoses 2007; 51: arası 9 yıl yatan hasta 102 kandidemi olgusu 52 olgu / başvuru

21 Candida Enfeksiyonlarında (kandidemi) Tür Dağılımı >100 fazla tür, >17 fazlası patojen Enfeksiyonların %90 nından 5 tür sorumlu C albicans C glabrata C krusei C parapsilosis C tropicalis

22 Candida Enfeksiyonlarında (kandidemi) Tür Dağılımı SCOPE: Surveillence and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance Nisan 1995Haziran 1996 (14 ay) ABD de 50 merkez Nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonları İki çalışma var NEMIS: National Epidemiology of Mycoses Study ABD de çok merkezli Cerrahi ve yeni doğan yoğun bakımları nozokomiyal mantar enfeksiyonları 4 çalışma SENTRY: Antimicrobial Resistance Surveillance Program (4 yıl) ABD, Kanada, Latin Amerika, Avrupa dan 22 ülkeden 72 merkez Çeşitli enfeksiyonları izlemek Altı çalışma var Yaklaşık bu süreç içinde 2047 Candida izolatı toplanmış ARTEMIS: Global Antifungal Susceptibility Program Haziran 1997Günümüze ABD, Kanada, Latin Amerika, Avrupa, Afrika ve AsyaPasifik den 40 ülkeden 134 merkez Candida ve diğer mayaların tür dağılımı ve antifungal duyarlılık paternleri >10 çalışma var Candida türü 8821 Candida dışı maya

23 SCOPE, NEMIS programları ve NNIS verileri Nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonlarına %810 oranında Candida türleri sebep olmakta Koagulaz () stafilokok, S aureus ve enterokoklardan sonra 4. sırada yer almaktadır

24 SENTRY ve ARTEMIS Programları Pfaller ve ark. CMI 2004; 10 (supp1): 1123 Bölge Katılanlar merkez İzolat sayısı CA CG CP CT CK Diğer AsyaPasifik ,5 10,2 8,4 3,9 3,2 0,8 Avrupa ,6 12,9 14,1 7,5 3,4 4,5 Latin Amerika ,6 7,5 17,1 21,3 3,6 3,3 Kanada ,9 20,1 10,3 5,9 2,4 2,4 ABD ,4 18,3 13,2 9,6 2,1 2,4 Total ,2 13,1 9,6 2,5 2,7

25 Yıllara Göre Tür Dağılımı Pfaller ve ark. JCM 2007; 45: (Artemis çalışması) Türler C albicans C glabrata C tropicalis ,1 7,2 7,2 7,3 C parapsilosis 4, C krusei 2.1 2, ,6 2,2 2,3 C gulliermondii 0,6 0,7 0,9 0, ,6 C lusitaniae 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,5 C kefyr 0,3 0,4 0,3 0,5 0,5 0,6 C rugosa 0,1 0,7 0,6 0,3 0,2 0,1 C famata 0,2 0,2 0,4 0,3 0,4 0,3 C inconspicua 0,02 0,1 0,2 0,3 0,3 0,3 C norvegensis 0,02 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 C dubliniensis <0,01 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 C lipolytica 0,01 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 C zeylonoides 0,01 0,1 0,02 0,04 0,04 0,02 C pelliculosa <0,01 0,1 0,1 0,03 0,03 0,1 C spp 4.5 3, ,0

26 Candida Türleri C glabrata Flukonazol kullanımı İleri yaş (>65 yaş) Piperasillintazobaktam / vankomisin Ciddi altta yatan hastalık Kan kültür sistemleri (BACTEC 9240 yerine BacT/Alert) C parapsilosis Ekzojen patojen Biyofilm oluşturma özelliği var Yeni doğan ve bebeklerde sorun Kırmızı bayrak Düşük mortalite C tropicalis Nötropeni ve hematolojik malinite Flukonazol proflaksisi görülmesini azaltıyor Nötropenik hastalarda %6080 ihtimalle kolonizasyondan sonra fungemi C krusei Nötropeni ve hematolojik malinite Flukonazol kullanımı Piperasillintazobaktam / vankomisin Çoklu ilaç direnci olan patojen

27 UÜ SUAM Candida Tür Dağılımı C albicans 137 (% 39.1) (% 50.2) 1 C parapsilosis 95 (% 27.1) (% 25.1) 2 C krusei 37 (% 10.6) 3 16 (% 4) 4 C tropicalis 27 (%7.7) 4 25 (% 6) 3 C glabrata 11 (%3.1) 5 16 (% 4) 4 C kefyr 7 (%2) 12 (% 2.9) C pelliculosa 2 (% 0.6) 4 (% 0.9) C lusitaniae 1 (%0.3) 1 (%0.2) C guilliermondii 1 (%0.3) 8 (% 1.9) C lipolytica 1 (%0.3) 5 (% 1.2) C insconspicua 1 (%0.3) 1(%0.2) C zeylanoides 1 (%0.3) C dubliniensis 2 (%0.5)

28 Çalışma Dönemi Merkez CA CP CT CG CK İzmir (Hilmioğlu ve ark) İzmir (Yücesoy ve ark) İzmir (Yapar ve ark) Ankara (Saraçlı ve ark) Ankara (Bengisu ve ark) Ankara (Tekeli ve ark) İstanbul (Bakır ve ark) İstanbul (Erdem ve ark) Bursa (Gürçüoğlu ve ark) Kayseri (Koç ve ark) Edirne (Koçak ve ark) Trabzon (Aydın ve ark) Samsun (Birinci ve ark) Malatya (Kuzucu ve ark) Eskişehir (Bor ve ark) Bursa (Gürcüoğlu ve ark)

29 Ülkemizde çok merkezli çalışma Yapar N, Pullukçu H, AvkanOğuz V et al. Medical Mycology 2011; 49:2631 Dokuz Eylül, Ege, Pamukkale, Adnan Menderes, Celal Bayar, Süleyman Demirel Üniversiteleri (6 mekez) 83 epizot Türler C. albicans: %45.8 C. tropicalis: %24.1 C. parapsilosis: %14.5 C. glabrata : %4.8

30 Candida Türlerinde Antifungal Direnç (S) (SDD) (I) (R) 5FC Flu Itr 0,125 0,25 0,5 1 Vor Kandin 2 >2

31 Triazoller Flukonazol, İtrakonazol, Vorikonazol, Posakonazol Aynı etki mekanizması Olasılıkla aynı direnç mekanizması Flukonazol direnci fikir verebilir

32 ARTEMIS Çalışması Pfaller JCM 2007 > Candida izolatı; 22 tür 35 ülkeden 124 merkez Flu: %90.1 S; %3.6 SDD; %6.2 R Vor: %94.8 S; %2.1 SDD; %3.1 R Yıllar içinde direnç durumunda değişiklik saptanmamış

33 ARTEMIS Çalışması Pfaller JCM 2007 Flukonazol >%90 aktif 1. C albicans, 2. C tropicalis 3. C parapsilosis 4. C lusitaniae 5. C kefyr 6. C dubliniensis 7. C pelliculosa 8. C pulcherrima 9. C intermedia Flukonazol <%75 aktif 1. C glabrata (%69 S) 2. C krusei 3. C guilliermondii 4. C rugosa 5. C inconspicua 6. C norvegensis 7. C lipolytica 8. C zeylanoides 9. C valida 10. C humicola

34 ARTEMIS Çalışması Pfaller JCM 2007 Flukonazole dirençli 8545 izolat (21 tür) Vorikonazol >%75 S C krusei C inconspicua C norvegensis C guilliermondii C dubliniensis C sake C pulcherrima Vorikonazol <%30 S C albicans C glabrata C tropicalis C rugosa Flukonazole dirençli tüm suşlar kısmen etkilense de, bazı türlerde çapraz direnç daha bariz bulunmakta

35 Ekinokandinler Kaspofungin, Mikafungin, anidulafungin Duyarlılık testlerinin stabilizasyonunda sorun RPMI o C 24 saat sonra değerlendirme MIC 2 değeri endpoint

36 Pfaller & Ostrosky Zeichner den fazla Candida izolatı Kandidemi etkeni C albicans, C glabrata, C tropicalis C parapsilosis, C guilliermondii 14 µg/ml Dirençli suşlar çıkmış; FKS1 mutasyonu ile çapraz reaksiyon / yılları arasında duyarlılıkta fark yok

37 Amfoterisin B CLSI M27A2 problemli; Etest Breakpoint değerleri bilinmiyor >1 µg / ml İzolat saysı MIC90 C albicans C glabrata C krusei C lusitaniae C dubliniensis 101 0,5 C guilliermondii C rugosa 13 4

38 Amfoterisin B C albicans C tropicalis Azoller Kandinler Amfoterisin B X C glabrata C parapsilosis Azoller X Kandinler Amfoterisin B Azoller Kandinler X Amfoterisin B X C krusei Azoller X Kandinler

39 ANKET SONUÇLARIIV Direnç çalışmasına alınabilecek CandidaKAN izolatları C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei C. kefyr C. lusitaniae C. guilliermondii Diğer TOPLAM Dokuz Eylül 2Ege 3Erciyes 4Fırat 5GATA 6Gazi 7Hacettepe 8İstanbul 9Marmara 10Ondokuz Mayıs 11Osmangazi 12Selçuk 13Uludağ