hazırlamamda bana yardımcı olan ve okul hayatım boyunca hiçbir konuda desteğini esirgemeyen hocam Prof. Dr. Ertuğrul Sabah a

Transkript

1 Önsöz Mezuniyet Tezimi hazırlamamda bana yardımcı olan ve okul hayatım boyunca hiçbir konuda desteğini esirgemeyen hocam Prof. Dr. Ertuğrul Sabah a sonsuz teşekkürler. Zorlu bir beş yıl boyunca, sabır ve gayretle arkamda duran anneme, babama ve kardeşime de en içten teşekkür ve minnetlerimi sunarım.

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ZİHİNSEL ENGELLİ ÇOCUKLARIN AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Zeynep Seda ÖZDEMİR Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Ertuğrul SABAH İZMİR

3 İÇİNDEKİLER 1. Giriş Genel Bilgiler Zihinsel Engelin Tanımı Zihinsel Engelin Teşhis ve Derecelendirilmesi Görülme Sıklığı Zihinsel Engellilik Önlenebilir mi? Ne Yapılabilir? Zihinsel Engellilerin Sınıflandırılması Zihinsel Engelliliğin Nedenleri Zihinsel Engelli Çocukların Özellikleri Zihinsel Engellilerin Kişilik Özellikleri İş ve Çalışma Özellikleri Zihinsel Engellilerde Ağız ve Diş Sağlığı Engelli Hastaya Diş Hekiminin Yaklaşım Teknikleri Neden Zihinsel Engelli Çocuklar Türkiyede Zihinsel Engellilerde Diş Hekimliği Uygulamaları Dünyada Zihinsel Engellilerde Diş Hekimliği Uygulamaları Gereç ve Yöntem Bulgular Tartışma Özet Kaynaklar Özgeçmiş

4 1. GİRİŞ Engelli çocukların toplumdaki oranı % 12,29 dur ( 1 ). Engelli çocukların diş hekimine ulaşabilmelerinde zorluklar bulunmaktadır. Bunlar, diş hekimlerinin engelli çocuğa yaklaşımda deneyim eksiklikleri, ailelerin sosyoekonomik durumunun yetersizliği ve iletişim kurulamaması olarak sıralanabilir (11). Bu çalışma ; engelli çocukların da kolaylıkla tedavi edilebileceğini, edilemiyorsa da verilen ağız ve diş sağlığı eğitimi ile ağız hijyenlerinin sağlanıp, durumun daha kötüleşmesine engel olunabileceğini irdelemek amacıyla, Ege Ağız ve Diş Sağlığı ve Diş Hekimleri Derneği ile birlikte yapılmıştır. Çalışmanın amacı, engelli çocukların kendilerini güvende hissettikleri, kendi okul ortamlarındaki sınıflarında, anne, baba ve özellikle dünyaya açılan en önemli pencereleri olan öğretmenlerinin yanında, kolaylıkla ve yüksek oranda muayene ve tedavi olabileceklerini göstermektir (11). Anadolu topraklarında var olan imece ve salmanın diş hekimliği hizmetlerinde de kolaylıkla kullanılabileceğini, Selçuklu ve Osmanlı vakıf geleneğini de meslektaşlarımıza hatırlatacağımızı ümit ediyoruz. 2. GENEL BİLGİLER 2.1. ZİHİNSEL ENGELİN TANIMI Zeka ; doğuştan var olan ve hayat boyunca deneyimlerle gelişen sorun çözme gücüdür. Bu güçle, insan kendisini ve çevresini anlar, olayları değerlendiri, sonuçlar çıkarır ve hayatını uyumla devam ettirir ( 2 ). 3

5 Zihinsel Engellilik, doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrasında çeşitli nedenlere bağlı, genel zihinsel işlevlerde önemli derecede yetersizlik ve bunun yanı sıra uyumsal davranışlarda da aksaklıkların görülmesi olarak tanımlanmaktadır ( 2,4 ). Zihinsel engellilikte üç temel özellik vardır : 1) Genel zeka işlevinin belirgin derecede ortalamanın altında olması ( 6 ), 2) Yaşadığı toplumdaki kendi yaş grubu ile kıyaslandığında, toplumsal beceriler, sorumluluk, iletişim kurma, günlük beceriler ve kendi kendine yeterlilik gibi alanlarda yetersizlik ( 6 ), 3) 16 yaşından önce başlaması, konuşma, dikkat, bellek, düşünme gibi zihinsel işlevlerde belirgin bozukluk görülmekte olup, özellikte bellekte ve dikkatte görülen bozukluk belirgindir. Zihin engelliğinde, zihinsel işlevlerdeki bozukluğa eşlik eden bir durum da, uyumsal davranışlardaki yetersizliktir ( 6 ). Uyumsal davranışlardaki yetersizlik, bireyin kendi yaşından ve kültür grubundan beklenen kişisel bağımsızlık ve sosyal sorumluluklarını yerine getirememesi olarak ele alınmaktadır. Uyumsal davranışlara örnek olarak, insanlarla iletişim kurabilme (dili anlamak), günlük yaşam aktivitelerini yapabilme (yemek yiyebilme, banyo yapabilme vb), akademik becerilerde bulunma (okuma, yazma ve aritmetik işlemleri yapabilme) ve bir iş bulup çalışabilme olarak sıralanabilir ( 2 ). Zihinsel Engelliliği olan çocuklarda gelişmenin aşamaları, örneğin, konuşma, yürüme vb. yaşıtlarına göre belirgin derecede geç olmaktadır. Zihinsel engelliliğinin belirtileri doğumda ortaya çıkabileceği gibi, çocukluk döneminin sonunda da kendisini gösterebilmektedir. 4

6 Belirtilerin başlama zamanı zihinsel engelliliğine neden olan hastalığa bağlı olarak değişir. Hafif derecedeki zihinsel engelliliğinin tanımlanması okul öncesi eğitim devresinde, sosyal, iletişim veya akademik becerilerdeki yetersizlikle açığa çıkabilir ( 13 ) ZİHİNSEL ENGELLİLİĞİN TANISI VE DERECELENDİRİLMESİ Zihinsel engelliliğin değişik belirtileri vardır. Örneğin ; oturma, kalkma, emekleme ve yürümeyi diğer çocuklardan daha geç olarak yapar, Geç konuşur veya konuşmasında sıkıntılar görülür, Öğrendiklerini çabuk unutur. Hatırlamada zorlukları vardır, Alışverişte, para hesabında ve sosyal kurallara uymada sıkıntılıdır, Sorun çözmede ve/veya mantıklı düşünmede başarısız olur ( 13 ). Zihinsel engelliliğini tanımlamak üzere geliştirilmiş değişik testler bulunmaktadır. Zeka testi ile, kişiden belli soruları yanıtlaması ve sorunları çözmesi istenir. Test, daha sonra değerlendirilerek, zeka derecesi ölçülür. Uygulanan testlerin güvenilirliği birbirlerinden farklıdır. Bu testler, doğuşta var olan zeka yetisini ölçmeyip, deneyim ve öğrenimle gelişen zeka düzeyini ölçer. Sonuçlarda hata payları vardır ( 11 ). Uygulanan testten veya çevresel koşullardan kaynaklanabilen bu hatalar, test sonucunu da etkiler ( 11 ). Zeka testleri kullanıldıkları toplumun kültürel yapısına uygun olmalıdır. Testi Yapan Kişi : Zeka testi deneyimli psikologlar tarafından yapılmalıdır. 5

7 Çocuğun Yaşı : Yaş büyüdükçe zeka testinin güvenilirliği artar. 6 yaşın altında uygulanan testlerde hata oranı daha fazladır. Daha küçük çocuklara da, gelişim testleri uygulanır. Bu testlerle, çocuğun yaşına uygun, konuşma, sosyalleşme, hareket ve becerileri kazanıp kazanmadığına bakılır ( 8 ). Çocuğun test anındaki bio-psikolojik durumu : Teste, uykusuz, yorgun ve aç bir şekilde alınan çocuktan değerlendirmeye uygun yanıtlar alınamaz. Doğumdan itibaren, özellikle eğitimli ailelerde, merak uyandıran konulardan biri de çocuklarının zeka düzeyidir. Gelişim döneminde çocuğun hareketleri ve tavırları çevresindekilerce izlenir. Ölçüm yaptırarak öğrenme isteği duyarlar ( 8 ) GÖRÜLME SIKLIĞI Zihinsel engelliliğin toplumda sıklığını ve de her yıl topluma ne kadar zihinsel engelli kişinin katıldığını değerlendirmek, değişik zorluk ve sorunları içerir. Örneğin, hafif dereceli zihinsel engelliliğinin tanısı en zorlarından biridir. Genellikle kötü okul performansına dayanır. Bu nedenle, hafif zihinsel engelliliğinin sıklığı, yerleşim yerleri ve sosyal sınıflar arasında belirgin farklılıklar gösterir ( 4 ). Zihinsel engelliliğinin toplum içindeki sıklığının belirlenmesinde bir diğer sorun da, her geçen gün yeni olgu gruplarının tanımlanarak ekleniyor olmasıdır. Toplumlarda engellilerin onda birini zihinsel engellilerin oluşturduğu kabul edilmektedir. Yapılan araştırmalar, toplumun % 1' inin, hafif olgularla beraber en az % 3' ünün zihinsel engelli olduğunu göstermektedir ( 6 ). 6

8 Tüm dünya üzerinde, orta ve hafif dereceli zihinsel engellilerin alınması kaydıyla, en az 550 milyon zihinsel engelli insan olduğu kabul edilmektedir yılına kadar bu engellilerin dörtte üçünün gelişmekte olan ülkelerde bulunacağı tahmin edilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde nüfus artışı hızlıdır. Öte yandan, eskiden, erken yaşta ölen bu çocukların da yaşam süreleri uzayacak ve sonuçta sayı artacaktır. Yukarıda zihinsel engelliliğinin toplumdaki sıklığını belirlemede kullanılan teorik çan eğrisi hesaplamalarının aslında adaptif davranış becerilerin sıklığını ölçmekte yeterli olmadığını bildiren çalışmalar da vardır. Baroff,1991 yılında toplumun % 0.9' unun zihinsel engelli olduğunu bildirirken, McLaren ve Bryson değişik epidemiyolojik çalışmanın sonucuna dayanarak, tüm toplum tarandığında, % 1.25' inin zihinsel engelli olduğunu savunmuştur ( 13 ). Zihin engelliliğinin sıklığını ölçmek için kullanılan veri kaynağı, okul kayıtları olduğunda ve özel eğitim hizmetlerinin planlanması için gereken hesaplamalarda, hızlar, gelişme gerilikleri, öğrenme zorlukları, otizm ve/veya zihinsel engelliliği kapsadığında % 25' e kadar ulaşmaktadır. Zihin engelli bireylerin % 89' unun hafif, % 7' sinin orta ve % 4' ünün de ağır düzeyde oldukları kabul edilmektedir ( 13 ). Ülkemizde zihinsel engelli bireylerin sıklığını tam olarak bildiren veriler bulunmamaktadır. Genel bir değerlendirmeyle, eğer toplumumuz için % l ve % 3 oranları geçerliyse, bu rakamın alt sınır olarak geçerli olmaması için hiç bir neden yoktur, yetmiş milyon nüfus için zihinsel engelli kişi sayısı, ; hafif ve bir kısım orta derecedeki (tanımlanma güçlüğü fazla olanlar) olgularla birlikte bu sayı, en az civarında olmalıdır ( 13 ). 7

9 2.4. ZİHİNSEL ENGELLİLİK ÖNLENEBİLİR Mİ? 1) Zeka engelliliğinin özgün olmayan korunması, toplumun genel sağlığını ve yaşam standartlarını geliştirmekle sağlanır. Zeka engelliliği için oluşturulacak koruma programları, genel sağlık plan ve programlarına entegre edilmelidir ( 4 ). 2) Yakın akraba evlilikleri önlenmeli, anne ve çocukların beslenmesi üzerinde titizlikle durulmalıdır ( 4,11 ). 3) Gebelik, doğum ve doğum sonrası iyi bir bakım mental ve fiziksel sakatlığın görülme sıklığını azaltacağından, ana ve çocuk sağlığı çalışmalarında halka kaliteli bir hizmet sunulmalıdır ( 4 ). 4) İnfeksiyonların ve parazitik hastalıkların önlenmesi de zeka engelliliğini önemli derecede önlenmesine katkılarda bulunacaktır ( 4,5 ). 5) Kimyasal ve fiziksel zararlı etkenlerinden korunmada, çevreyi izlemek, koruma programlarının önemli bir bölümünü oluşturmalıdır ( 4,5 ). 6) Zeka engelliliğinin kaza nedenlerini azaltmada, küçük çocuklar için uygun çevre ve ilkyardım hizmetlerinin geliştirilmesi önemlidir ( 4 ). 7) Zeka gelişimini artırmada, sosyal ve çevresel eğitim stimülasyonu esastır. Bunu başaramayan ailelere uygun gözlemcilerin sağlanması gerekir. 8) Genetik danışma, prenatal teşhis, erken tanı ve uygun tedavi, genetik temelli zeka engelliğini önlemede önemlidir ( 4,5 ). 8

10 9) Yeni doğanda tarama testleri, yaşamın 3-5. günlerinde özel filtre kağıtlarına emdirilerek alınan ve belirli merkezlere gönderilen kapiller kan örneklerinde yapılmaktadır. Konjenital hipotroidi ile fenilketonüri rutin olarak taranmalı ve test sonuçları pozitif olanlar kesin tanı için incelemeye alınmalıdır ( 9 ). 10) Koruma programları, ülkenin gerçekleri göz önüne alınarak planlanmalı, sık görülen hastalıklara ve kaynaklara göre ayarlamalar yapılmalıdır ( 4 ). 11) Zeka engelliliğinin nedenlerinin araştırılmasına destek olunmalıdır. Koruma programlarının etkisi ölçülmeli ve sürekli izlenmelidir ( 4,5 ) NE YAPILABİLİR? Zihinsel engelliliği teşhis edilir edilmez, engellinin tam bir tıbbi muayenesinin yanı sıra, aile, sosyal ve eğitim hayatıyla ilgili bilgiler aileden, okul ve hastane kayıtlarından elde edilmelidir. Çocuklara, günlük yaşam, kas kontrolü, iletişim ve sosyal yaşantı ile ilgili performanslarını ölçen testler uygulanmalıdır. Günümüzde normal gelişim gösteren bireylerin olduğu kadar, gelişim geriliği olan bireylerin de eğitimine ve toplumsal yaşama olan katkılarına verilen önem giderek artmaktadır ( 14 ). Önlemler alınarak engelliliğin oluşması engellenmekte veya en uygun şekilde tedavi edilmektedir. Önlemlerin başında, doğum öncesi dönemden başlayarak anne ve baba adaylarının bebeğin gelişimi ve eğitimi konusunda bilgilendirilmesi gelmektedir ( 14 ). 9

11 Bilgilenme, olası sorunlar ve bebeğin gelişmesindeki herhangi bir gecikmenin erken fark edilmesini ve erken eğitime başlanılmasını sağlamaktadır. Engelliliğin fark edilmesinde, tedavisinde ve en uygun eğitim hizmetlerinin verilmesindeki gecikmeler, çocuğun eğitimden yeterince yararlanamamasına neden olmaktadır ( 14 ). Çocukların her birine, kendisine uygun, bireyselleştirilmiş eğitim, 3-21 yaş arasında okul sistemi içinde verilmelidir. Eğitime ne kadar erken başlanırsa, başarının o derece yüksek olacağı bilinmektedir ( 14 ). Bu çerçevede, 3 yaş öncesinde erken görüşme programları, öneriler ve erken tedavi programları verilebilir. Engelli çocuğa, okul eğitimleri sırasında, yemek yeme, tuvalet temizliği becerileri kazandırılmaktadır ( 14 ). Konuşma eğitimi ve sosyal programların, spor aktivitelerin engelli çocuğa, yardımdaki etkinliği tartışılmazdır. Zihinsel engelliliğinin düzeyine bağlı olarak, çocuğa bağımsız yaşama becerisi ve iş eğitimi erken adolesan döneminde verilmelidir. Orta ve hafif zihinsel engelli olan bireylerin kendi kendilerine yetebilecekleri ve mutlu olabilmeleri mümkündür. Zihinsel engelli çocuklara verilecek eğitimin planı çocuğun kişisel becerilerini artırmayı hedeflemelidir. Bu plan içerisine, anne ve baba beraber alınmalıdır. Eğitim veren kurumların vazgeçilemeyecek elemanı da özel eğitimcidir. Bunun dışında, çocuğun gereksinimlerine göre, fizyoterapist, çocuk hekimi, çocuk diş hekimi, meslek terapisti, dil terapisti, psikolog, eğlence servisinin elemanları, taşımacılık eğitimi veren bireylerle, aile eğitimcileri bulunmalıdır (4,11). 10

12 Çocuklara okul eğitimlerinin dışında, iki konuda da destek olunmalıdır. Bunlar sosyal aktiviteler ve ilaç tedavisi olmalıdır ( 4 ). Zihin engelli çocuklara sosyal yönden verilecek destek, çocuğu tedavi edici ve daha sonra oluşacak olumsuzlukları önleyecek özelliktedir. Sosyal aktiveteler çok çeşitli olup, eğlence programları düzenleme, spor aktivitelerine katılma, yaş günü partileri yapma, hayvanat bahçelerine ziyaretlerde bulunma vb. gibi sıralanabilir ( 4 ). İlaç tedavisi zihinsel engelliğe veya gelişme geriliğiyle birlikte bulunan psikiyatrik durumlarda gereklidir. Bu durumlar, şiddetli depresyon, obsesifkonvulsif hastalık, dikkat bozukluğu - hiperaktivite ya da psikiyatrik hastalıkların diğer formlarıdır. Özellikle, epileptik hastalarda tedavinin düzenli olması hayati önem taşır ( 5 ). Zihinsel engelli bireylerin ailelerine yardım da, son derece önemlidir. Sıcak bir aile ortamının sağlanması, zihinsel engelli bireylerdeki tüm potansiyeli açığa çıkaracak tek yoldur. Bu hedeflere ulaşabilmelerinde zihinsel engellilerin, uygun ve yeterli eğitime, toplumsal, sosyal ve bireysel desteğe ihtiyaçları vardır. Zihinsel engelli bir çocukla birlikte olmak, aile için, belki bir ömür boyu, çok zorlu, sabırlı ve çoğu zaman tek başına mücadele etmek anlamına gelmektedir. Ailenin yaşadığı güçlüklerin en başında, konu hakkındaki bilgi eksikliği gelmektedir. Psikolojik nedenler, çevre ile ilgili sebepler, ekonomik sorunlar, eğitim ve sağlık kuruluşlarına ulaşabilme durumu, karşılanamayan giderler de, aileyi zaman zaman aşırı derecede sıkıntıya sokan toplumsal yalnızlık duygusuna kapılmasına neden olan belli başlı sorunlardır ( 4 ). Unutulmamalıdır ki ; ne yapılacağından veya tedavi kavramından anlaşılan, çocuğun yeterli zeka düzeyine erişmesini sağlamak değildir. 11

13 Çocukta var olan potansiyelin en iyi şekilde kullanmasını sağlamaktır. Gerçekçi ve sabırlı olunması gereklidir ZİHİNSEL ENGELLİLERİN SINIFLANDIRILMASI Zihinsel Engelli çocuklar homojen bir grup değildir. Bireysel farklılıklar gösterirler. Bu nedenle, zihinsel engellileri sınıflandırmaya gerek duyulmuştur. Bu konudaki çalışmalar, ilk olarak 1921 yılında AAMD nin çekirdeğini oluşturan American Association For The Geebleminded tarafından yapılmıştır ( 8 ). Buna göre : Hafif Derecede Zihinsel Engel, Orta Derecede Zihinsel Engel, Ağır Derecede Zihinsel Engel, Çok Ağır Derecede Zihinsel Engel ( 8 ). Bu sınıflandırma, psikoloji alanında yaygın olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde de eğitsel sınıflandırma yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sınıflandırmada ZB ( zeka bölümü ). Sınırları daha esnektir ve eğitim durumları göz önünde tutulmuştur. Eğitilebilirler, Öğretilebilirler, Ağır Ve Çok Ağırlar. 12

14 Biz de eğitsel sınıflandırma üzerinde duracağız. Eğitilebilir zihinsel engelliler : Zeka bölümleri, ZB arasında olan zihinsel engellilerdir. Zihinsel engellilerin % 85 ini oluşturur. Genellikle fiziksel bozukluk görülmez. Erken tanı, ana-baba yardımı, özel eğitim programları ile sosyal yönden uyum sağlayabilirler. Öz bakım davranışlarını kazanabilir, okuma yazma, matematik gibi becerileri öğrenebilirler. Yetişkinlikte kısmen ya da tamamı ile yaşamlarını sürdürebilecek iş becerisi edinebilirler. Ülkemizde, M.E.B. özel alt sınıflarında bu tür çocuklara eğitim verilmektedir. Çeşitli illerde, M.E.B. na bağlı iş okulları açılmıştır. Bu okullarda da çeşitli iş alanlarına ait bilgi ve beceriler kazanılmaktadır yaş zeka özelliklerini gösterirler ( 13 ). Öğretilebilir Zihinsel Engelliler : Zeka bölümleri, arasında olan zihinsel engellilerdir. Zihinsel engellilerin % 10 unu oluştururlar. Okul öncesi dönemde fark edilebilirler. Okul öncesinde, konuşma ve iletişim kurmayı öğrenebilirler. Sosyal kuralları algılamaları zayıftır ( 13 ). Okul döneminde, sosyal ve beceri yönünden özel eğitimden yararlanabilirler. 5-7 yaş zeka özelliklerini gösterirler. Yavaş öğrenirler, kavram oluşumu sınırlıdır. Ülkemizde bu tür çocuklara eğitim veren ilk resmi kurum öğretim yıllarında Ankara da açılmıştır. Bazı illerde, özel okul veya kurumlarda eğitim verilmektedir ( 13 ). Genel olarak, erken tanı, ana-baba yardımı ve hazırlanacak eğitim ortamları ile, günlük öz bakımlarını gidermede kısmen bağımsız olabilirler. 13

15 Aile içinde ya da denetim altında, kontrollü bir çevrede karmaşık olmayan, fazla beceri gerektirmeyen işleri yaparak geçimlerine katkıda bulunabilirler ( 13 ). Ağır ve Çok Ağır Derecede Zihinsel Engelliler : Zeka bölümleri, 25-0 arasında değişir. Zihinsel engellilerin % 5 ni oluşturur. Devamlı bakıma muhtaç çocuklardır. 2 3 yaş zeka özelliklerini gösterirler. Doğumda veya doğumdan sonra hemen teşhis edilebilirler( 8 ). Meme emmeye alışmaları güç olur. Anne sütüne karşı, ilgisizlik, şiddetli ve sürekli ağlamalar, anlamsız bakışlar ve yüz mimikleri vardır ( 8 ). Basit birkaç kelime öğrenilirse de, çoğunluğu bitkisel yaşam sürdürür ve yabancı sesler çıkarır. Yürüme ve diş çıkarmaları da geç olur. Uzun zaman kendileri yemek yiyemezler, salyaları akar. Ağır zeka gerilikleri yanında, kafa dejenerasyonları (küçük, büyük, sivri). Çeşitli organlarda (el, yüz, kulak) oransızlıklar, engeller vardır. Gece ve gündüz altlarını ıslatırlar, sindirim, boşaltım ve kalp rahatsızlıkları görülür. Yaşamları boyunca özel bakıma ihtiyaç duyarlar ( 13 ) ZİHİNSEL ENGELLİLİĞİN NEDENLERİ Zihinsel engellilik bir hastalık değildir. Bir duruma neden olan bilinen veya bilinmeyen değişik etken vardır. Çocuklarda davranış gelişimi, kalıtım ve çevreden etkilenmektedir. Zekanın gelişiminde de kalıtımın etkisi büyüktür. Zihinsel engele neden olan etkenler aşağıdaki gibi sıralanabilir. 1) Gebelik Öncesi Nedenler, 2) Gebelik Dönemindeki Nedenler, 14

16 3) Doğum Sırasında Nedenler, 4) Doğumdan Sonraki Nedenler, 5) Diğer Nedenler ( 2 ). 1) Gebelik Öncesi Nedenler : Doğrudan anne ve babadan kaynaklanan nedenlerdir. A- Kalıtım, en önemlisidir, B- Annenin, vitamin noksanlığı ve şeker hastalığı yüzünden zayıf düşmesi gibi, C- Annede, verem, sıtma ve zehirlenmeler olması, D- Akraba evlilikleri, E- Anne ve baba arasında çok yaş farkı, annenin, çok genç olması, babanın yaşlı olması, F- Annenin menapoz dönemine yakın olması, G- Anne-babanın alkol ve uyuşturucu madde bağımlısı olması. 2) Gebelik Dönemindeki Nedenler : A- Kızıl, kızamıkçık, verem, anemi gibi hastalıklar, B- Aşırı heyecanlar, ruhsal rahatsızlıklar, C- Aşırı yorgunluklar ve büyük kazalar, D- Çocuk düşürmeye çalışma ve hamilelikten nefret etme, E- Gıda ve oksijen yetersizlikleri, F- Hormonal bozukluklar, G- Uzun süre röntgen ışınları veya radyoterapi, H- Çocuğun anne karnında ateşli hastalıklar geçirmesi, 15

17 sıralanabilir. I- Kan Uyuşmazlığı ( Rh faktörü ), İ- Çeşitli uyuşturucu madde, aşırı alkol ve sigara kullanması, olarak 3) Doğum Sırasındaki Nedenler : Doğum sırasındaki oluşabilecek aksaklıklardan kaynaklanan nedenlerdir. Bunlar : A- Çocuğun ters doğması ( Makattan, omuzla, yan geliş ), B- Hatalı forseps veya sezeryan yapılması, C- Geç ve güç doğum, D- Kordon dolanması ve asfiksi. 4) Doğumdan Sonrası Nedenler : A- Çocukluk çağında beyin ve beyin zarı iltihabı, kızamık, kızıl vb. ateşli hastalıklar, B- Doğumdan kısa süre sonra mikrobik sarılık, C- Göbek kordonunun bağlanamaması sonucu kanama, D- Baş üzerine düşmeler, E- Geçirilen çeşitli kazalar, F- Bebeklikte uyuşturucu madde verilmesi ( sakinleşmesi için ). 5) Diğer Nedenler : A- Beden rahatsızlıkları, B- Kalıcı veya geçici bozukluklar ( görme, işitme, vb. ), 16

18 C- Çeşitli ruh hastalıkları, D- Çevre. Zihinsel engellilik, hiçbir bozukluk, anormallik olmadan da çevre şartlarının yetersizliği ve olumsuzluğu nedeniyle ortaya çıkabilir. Evde zihinsel engelli bireyin olması, fiziksel şartların elverişsizliği, beslenme ve sağlık sorunları, anne çocuk arasında iletişim bozukluğu, ailenin ekonomik yetersizliği, sosyal yaşam eksikliği, çevrenin yetersizliğini gösterir. Çevre şartları da zihinsel gelişimi önemli derecede etkilemektedir. Zengin uyarıcılar ve motivasyon, zihin gelişimini ve başarıyı olumlu yönde etkiler ( 4 ) ZİHİNSEL ENGELLİ ÇOCUKLARIN ÖZELLİKLERİ Zihinsel engelli çocukların gelişim özellikleri, yaşıtlarına göre farklılık göstermektedir. Temel ihtiyaçlar zihinsel engelli çocukların da yaşıtlarıyla aynıdır. Bu çocuklar da, sevmeye, sevilmeye, içmeye, yemeye, başarmaya kabul görmeye, toplumun üyesi gibi yaşamaya gereksinim duyarlar. Sosyal yaşama uyum sağlayabilmeleri bu gereksinimlerin giderilmesiyle gerçekleşir. Zihinsel engelli çocuklar da bireysel farklılıklar gösterir. Tümü için genel özelliklerden bahsetmek mümkün değildir. Gelişim alanlarına göre sık rastlanan bulgulardan söz edilebilir. Fiziksel Özellikler : Hafif derecede zihinsel engelli çocuklar fiziksel görünüm yönünden yaşıtlarından pek farklı değildir. İleri derecede Z.E. bazı özel farklılıklar görülmektedir. Hidrosefali, mikrosefali, downlu gibi. 17

19 Kısa boy, çekik göz, kalın ense, basık, büyük ve küçük baş, kısa ve küt parmaklar gözlenen ortak özelliklerdir ( 9 ). Bedensel ve Devrimsel Özellikler : Bu alanlardaki gerilikler, gelişim bozukluklarıyla birlikte gelişime olanak sağlamayan ortamdan da kaynaklanmaktadır ( 9 ). Görülen Belirgin Özellikler : 1- Troidin az salgılandığında beden gelişimi duraklamış veya tamamen durmuş olabilir, 2- Dişlerde çürükler ve deformasyonlar görülebilir, 3- Boy ve ağırlık gelişimleri yavaştır, 4- Sık hastalanırlar, dayanıksızdırlar, 5- Ek engellere rastlanır ( görme, işitme vb.), 6- Büyük ve küçük kaslarını yeterince kullanamazlar, 7- El ve göz koordinasyonunda güçlük çekerler ( 9 ). Zihinsel Gelişim Özellikleri : Zihinsel Engelli Çocuklar, zihinsel gelişimde belirgin gerilik gösterir. Bu çocuklarda görülen zihinsel özellikler aşağıdaki gibi sıralanabilir. 1- Yaşıtlarına göre geç ve güç öğrenirler, öğrendiklerini unutmamak için sık tekrar gerekmektedir, 2- Dikkat süreleri, kısa ve dağınıktır. Devamlı ilgi ve desteğe gereksinim duyarlar, 3- İlgi alanları sık sık değişir ve ilgileri kısa sürelidir, 4- Soyut kavramları çok geç ve güç anlarlar, ya da hiç anlayamazlar, Somut kavramları daha kolay öğrenirler, sık tekrar gerekir, 18

20 5- Zaman ve uzaklık kavramını ileri yaşlarda güçlükle öğrenebilirler, 6- Konuşmaya geç başladıkları için ifade yetenekleri zayıftır, 7- Öğrendikleri bilgileri genelleyemezler, transfer edemezler, 8- Yeni durumlara uyum sağlamada zorluk çekerler, 9- Çabuk yoruldukları için çalışma veya uygulamayı bırakırlar, 10- Daha çok yaşıtlarından küçüklerle ilitişim kurar ve oynarlar, 11- Belleklerinin zayıflığı nedeniyle çabuk unuturlar. Değişik zamanlarda tekrar gerekir, 12- Akıl yürütme ile sonuca uluşamazlar. Basit olayları kavrar ve algılarlar ( 9 ). Zihinsel gelişim özelliklerinin iyi bilinmesi eğitim açısından önemlidir. Sosyal Gelişim Özellikleri : Zeka geriliği olan çocuklar toplum kurallarını kavramada ve uymada zorluk çekerler. Bu alandaki özellikleri aşağıdaki gibi sıralanabilir : 1- Yaşıtlarından küçüklerle kolay iletişim kurabilirler, 2- Görülebilen bir menfaate dayalı dostlukları vardır, 3- Grup içinde sorumluluk almak istemezler ve bağımlıdırlar, 4- Toplum ve oyun kurallarına uymada zorlanırlar. Kurallar basitleştirilmelidir, 5- Sosyal etkinliklere çok az katılırlar, 6- Bencil ve çekingendirler. Paylaşma duyguları gelişmemiştir, 7- İnatçıdırlar ( 9 ). 19

21 2.9. KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ - Kendilerine güvenleri yoktur, bağımsız hareket etmekten çekinirler, - Cesaretleri çok kolay kırılır, - Amaca ulaşmak için fazla çaba harcamazlar, - Geç ve güç dostluk kurdukları gibi dostluk süreleri çok kısadır, - Sorumluluk almaktan kaçınırlar, - Kendi başlarına bir işe başlama arzuları yoktur, - Birlikte oldukları kişinin duygu ve düşüncelerini kabullenmeleri güçtür, - Duygularını ifadede güçlük çekerler İŞ VE ÇALIŞMA ÖZELLİKLERİ - Yaşıtları gibi bir iş sahibi olup, üretken olmaktan büyük zevk alırlar, - Kontrol altında, basit pek çok iş yapabilir ve meslek sahibi olabilirler, - Parçadan bütüne gidilerek iş öğretildiğinde başarılı olurlar, - Monoton işleri yapmada başarılıdırlar, - Belli bir bölümü mesleki eğitim alabilir, - Bedenen çalışmaktan zevk alırlar, - İşlerine bağlıdırlar, - Yavaş düşünür, yavaş kavrar ve işlerini yavaş yaparlar, - Başarısızlığa uğradıklarında kendilerine olan güvenlerini yitirir ve bir daha o işe dönmeleri zor olur ( 9 ). 20

22 2.11. ZİHİNSEL ENGELLİLERDE AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI Yaşam kalitesi, sağlıklı bireylerin bir başka insana ya da makineye gereksinme duymaksızın yaptıklarının tümüdür. Basit gibi görülen günlük yaşam aktiviteleri engellilerde bir başka İnsan yardımıyla karşılanmaktadır. Özellikle ağır engel gruplarında ( örneğin zihinsel engelliler ) kişisel bakımın başkaları tarafından üstlenilmesi gerekmektedir. Bu tip engellilerde, diş sağlığı sorunları yaşanmaktadır. Bu sorunların çözümleri, daha çok, bu konuda uzmanlaşan diş kliniklerinde yapılmaktadır. Engellilerde en önemli sorun olarak görülen kişisel öz bakım yetersizliği, eğitim sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Koruyucu hizmetler ve en azından bakımı üstlenen kişilerin bilinçlendirilmesi, özel önem taşımaktadır. Ağır bir zihinsel engeli olan ve kişisel bakımını üstlenemeyen bir birey düşünün, dişleri ağrıyor ve sorunun nereden kaynaklandığını anlamakta ve tanımlamakta zorlanıyor, Ülkemizde, bu sorunları yaşayan 2.5 milyon insan olduğu bilinmektedir ( 3 ). Nüfusun % 10-12' si, milyon engelli, ağız ve diş sağlığı sorunlarını yaşamaktadır, Bu konuda toplum olarak bilinçlenmek bize daha sağlıklı günler getirecektir. Sağlıklı bireylerde yüzde 85-90' ında ağız ve diş sağlığı sorunları yaşanırken, bu oranın engellilerde yüzde 100' e yakın olacağı var sayılmaktadır ( 13 ). Genel olarak zihinsel ve fiziksel engellilerde, sorunun kaynağının bulunması ancak hastalık oluştuktan ve ağrı verici duruma geldikten sonra mümkün olmaktadır. Yutkunma güçlüğü olan engellilerde kötü beslenmeye bağlı olarak ek bir sorun da yaşanmaktadır. 21

23 Ağız ve diş sağlığı sorunları genel sağlık sorunlarının yanı sıra, engel tipine göre değişen tıbbi rahatsızlıklara eşlik etmektedir ( 13 ). Engelli bireylerde ağız ve diş sağlığı sorunlarıyla uğraşımda, özel bilgi ve eğitim gerekmektedir. Engellilerde genel sağlık sorunları, yaşamı birincil olarak etkilediğinden, ağız ve diş sağlığı ikinci planda kalmakta ve kişinin yaşam şeklini olumsuz yönde etkilemektedir. Engellilerde olağan ağız bulgusu olarak, diş etlerinde kanama, çürük dişler, kötü ağız kokusu, yutma sorunları ve salya akması ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Tedavi karmaşık olmakta ve özre göre çeşitli zorluklar içermektedir ( 10 ). Farklı IQ seviyelerinin, mental engelli çocuklarda ağız ve diş sağlığını etkilediği düşünülmektedir. Bu amaçla yapılan bir çalışmada, aile ve öğretmenlere verilen ağız hijyeni eğitiminin, farklı IQ seviyelerine sahip çocukların ağız sağlığı durumu üzerindeki etkileri karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmiştir ( 10 ). Isparta Meslek Okulu nda eğitim görmekte olan, yaşları 7 ve 23 arasında değişen ( 71 K, 95 E; yaş : ±3.32 ) 166 öğrencinin ağız içi muayenesi yapılmıştır. Gingival İndeks (Gİ), Plak indeksi (Pİ), Diş taşı indeksi (Dtş) ve DMFt kayıtları alınmıştır ( 10 ). Aile ve öğretmenlere mental engelli çocuklara yönelik ağız hijyen eğitimi verilmiştir. Bir ay sonra tüm öğrencilerin arasından, IQ seviyelerine göre ( ( n=34 ) ve ( n=34 ) rastgele seçilen ve yaşları 7-18 arasında değişen 68 çocuk tekrar değerlendirmeye alınmıştır. 22

24 Yapılan karşılaştırmalarda ( bağımsız örnekler t testi ) Pİ ve Dts değerlerinin gruplar anlamlı fark oluşturduğu ( p<0.05 ) fakat Gİ değerlerinin anlamlı fark oluşturmadığı ( p>0.05 ) saptanmıştır. DMFt skorları için 2,051, için de bulunmuştur. Eğitim öncesi ve sonrasında karşılaştırmada, grup içi ve gruplar arası anlamlı farklılık gösterilememiştir ( p>0.05 ). Babanın eğitim durumu ve aile ilgi düzeyi arasında kuvvetli bir ilişki bulunmuştur ( p<0.001 ). Çalışmanın sonunda, mental engelli çocuklarda, aile ve öğretmenlere verilen hijyen eğitiminin, kötü olan ağız sağlık durumunu değiştirmediği belirlenmiştir. ( 10 ) DİŞ HEKİMİNİN ENGELLİ HASTAYA YAKLAŞIMI Engellilerde sağlıklı bir ağız ortamının şekillendirilmesinde temel amaç, bireyin diş sağlığı hizmetinden yararlanmasını sağlamaktır. Sağlıklı bireylerde olduğu gibi engelli bireylerde de diş sağlığı sorunları kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Engelli bireyin kişiliğine, duygusal durumuna, hastalığın medikal durumuna ve engelinin durumuna göre uygulanacak tedavi ve psikolojik davranış seçenekleri de değişmektedir. Hafif sedasyon ya da genel anestezi gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir. Engelli bireye psikolojik yaklaşımda, en önemli boyut, hastanın tedaviyi yapacak olan diş hekimiyle uyumunun sağlanmasıdır, Bu uyum, hastanın gelişmişlik düzeyi ( zihinsel kapasitesi ), kişiliği, o an yaşadığı duygu yoğunluğu, sağlık durumu ve kendine yetebilme düzeyi, hastalığın tedavi edilebilirlik olasılığına bağlı olarak farklılıklar gösterebilir. 23

25 Hastanın rahat bir ortamda tedavi edilebilmesi için gerekli güven ortamının yaratılması sırasında hastanın diş hekimiyle iyi bir ilişki kurması, hastaya, muayene sırasında ve sonrasında hiçbir ağrı uyaranı verilmemesi ve ağrı duyumunun kontrol edilmesi koşullarının oluşturulması gerekir. Hastaya yapılacak, tedavi onun anlayacağı dilden anlatılmalıdır. Ağır zihinsel engellilerde bu mümkün olmadığından bu bilgilendirmenin bireyin yakınlarına yapılması gerekmektedir. Çok küçük çocuklarda, çocuğun anne ve babadan ayrılması, çocuğu hırçınlaştıracağından, anne ve babanın ortamda bulunmasına izin verilebilir. Diş hekimlerinin hastayla olumlu iletişim kurabilmek için, sakin bir ses tonu ve tane tane konuşarak ve emredici olmadan yaklaşmaları büyük yarar sağlamaktadır ( 7,11 ). Yapılacak işlem önemsiz de olsa ağrı oluşumuna izin verilmemelidir. Engelli bireyler, genelde uyaranlara toleranslı olmakla birlikte bir kısım bu uyaranlara olumsuz yanıtlar da verebilmektedir. Bu durum, daha çok yaşanmış olumsuz deneyimlerden kaynaklanmaktadır. Engelli bireyin yakınları, bir tedaviye başlamadan ve onu kliniğe getirmeden önce, o bireyi olumlu yönde hazırlamalıdır. Engelli bireyle, diş hekimleriyle önceden yaşanmış olumsuz deneyimler de, paylaşılmamalıdır. Önceden yapılacak olumlu yaklaşımlar, diş hekimlerinin tedavilerini kolaylaştıracaktır ( 3,11 ). 24

26 2.13. NEDEN ZİHİNSEL ENGELLİ ÇOCUKLAR? Hastalarla iletişim bizim için en önemli unsurdur. İletişimimizi genellikle karşılıklı konuşarak kurarız. Engelli çocuklarda iletişim kurmak için farklı yollar bulmak ve seçmek durumunda kalabiliriz. Engelli çocukların kullanabildikleri duyularına yönelmek, en etkin yoldur. Duyma engelli, dil ve konuşma engelli çocuklarda, vücut dilini kullanarak iletişim kurabiliriz. Görme engelli çocuklarda konuşarak ve dokunma duyusunu kullanabiliriz. Zihinsel engelli çocuklarda iletişim kurmak zordur. Asıl sorun, çocuğun kendisini anlatamamasıdır. Zihinsel engelli çocukların sosyo-ekonomik durumları da genellikle ortalamanın altındadır TÜRKİYE DE ZİHİNSEL ENGELLİLERDE DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARI Ülkemizde zihinsel engelli çocuklarla yapılmış çalışmalar oldukça sınırlıdır. Örneğin ; Aşıcı N., Doğan C., Odabaş M. E. Ve Alaçam A. diş erozyonu ve DMFT değerlendirilmesini sağlıklı ve zihinsel engelli çocuklar üzerinde karşılaştırmalı olarak yapmıştır. Bu çalışma, 4-18 yaşları arasında 30 sağlıklı, 30 zihinsel engelli olmak üzere, toplam 60 çocuk üzerinde yürütülmüştür. Çocukların muayenesi, erozyon konusunda ön eğitim almış üç eğitimli diş hekimi tarafından yapılmıştır ( 7 ). 25

27 Dental erozyon prevalansının değerlendirilmesi amacıyla, O Sullivan yeni dental erozyon indeksi kullanılmıştır. İndeks skorları, etkilenen diş yüzeyi, erozyonun derecesi ve etkilenen diş yüzey alanları ile tanımlanmıştır. Çalışma sonucunda, zihinsel engelli çocuklarda sağlıklı çocuklara oranla diş erozyon sıklığı ve ortalama DMFT değerleri belirgin olarak yüksek bulunmuştur ( 7 ). Gülhane Askeri Tıp Akademisi bünyesinde bulunan, engelli çocuklar okuluna devam etmekte olan, 87 engelli çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, bu çocukların diş çürüğü yüzdeleri, dmf-t ve DMF-T indeksleri ve ağız sağlığı durumları saptanmıştır. Çalışma, gün ışığında ve ayna-sond yardımıyla gerçekleştirilmiştir. Ağız temizliği, dişler üzerinde bulunan plağın görsel tetkiki ile değerlendirilmiştir. dmf-t ve DMF-T indeksleri kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, engel türlerinin, oral hijyeni, istatistiksel olarak anlamlı şekilde etkilediği bulunmuştur. Otistik çocukların en iyi, serebral palsili çocukların en kötü skorları verdikleri belirlenmiştir. Çocuklar, çürük taraması için, 0-6, 7-11 ve 12 yaş üzeri olmak üzere üç gruba ayrılmıştır. Dmf-t ve DMF-T indeksleri ortalamaları, 0-6 yaş için 2.55, 7-11 yaş için 1.63, 12 yaş üzeri için 1.63 olarak verilmiştir. Çocukların % 42 sinin çürüksüz olduğu görülmüştür. Engel türleri ve dmf-t ve DMF-T skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır ( 5 ). Özel bakım gereksinimi olan bireyler, oral hastalıklar açısından daha büyük risk altındadır. Oral hastalıkların, genel sağlığın ve özellikle sistemik hastalıklar üzerine doğrudan veya kötüleştirici etkisi olduğundan, bu bireylerin ağız ve diş sağlıklarının iyileştirilmesi ve var olan durumlarının korunması önemlidir. 26

28 Toplumdaki özel sağlık hizmeti gereksinimi olan hastalara bu konudaki bilgiler, diş hekimleri tarafından, uygun fiziksel koşullar sağlanarak, bireylerin özel bozukluk ve engellerine göre hazırlanan özel ağız diş sağlığı programlarını uygulaması olarak amaçlanmalıdır ( 7 ). Engellilere özel okullarda, engellilerin ağız ve diş sağlığı durumlarıyla ilgili yapılan diğer bir çalışmada, dmft-dmft indeksleri ve oral hijyeni değerlendirilmiştir. Çalışmada, özel bir okula gitmekte olan 136 birey irdelenmiştir. Engelliler, mental retardeler (MR), serebral palsy (CP), otistik düzensizlik (AD), down sendromu (DS) ve 2-6 yaş, 7-12 yaş ve 13 yaş üstü olmak üzere gruplandırılmıştır. Muayenesi WHO kurallarına göre ve oral hijyen de, dişler üzerindeki plağın varlığı, gözle bakılarak saptanmıştır. Hasta yaşları, 2 ile 26 arasında değişmektedir. Gruplara göre ortalama dmft ve DMFT değerleri ; 2-6 yaş dmft = 2.04±2.24 ; 7-12 yaş dmft = 2.24±2.60, DMFT = 0.98±2.58 ; 13 yaş üstü DMFT = 2.68±2.91 dir ( 7 ). Çocukların % 15,4 ünün hiç çürüğü ve dolgusu yoktur. dmft ve DMFT değerleri, engelin türüne göre değişiklik göstermese de, oral hijyen değişiklik göstermiştir ( 7 ). Oral hijyen, otistik çocuklarda en iyi ve mental retardelerde en kötü bulunmuştur ( 11 ) DÜNYADA ZİHİNSEL ENGELLİLERDE DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARI Amerika Birleşik Devletleri nde, Dehaitem M.J, Ridley K., Kirschbaum W.E. ve Inglehart M.R. nin yaptığı bir çalışmada Amerika Birleşik Devletleri dental hijyen programlarının, özel bakıma gereksinimi olan kişilerin tedavisi konusunda öğrencilerini nasıl eğittiği araştırılmıştır. 27

29 Veriler, 102 Amerikan dental hijyen programı değerlendirilmiştir. Tüm programlar ( % 98 ) bu konuyu derslerde öğretmektedir. Öğretilerin % 48 i, öğrencilere özel bakıma gereksinimi olan kişilerle ilgili klinik deneyim sağlamaktadır. Çoğu program, duyma bozukluğu ( % 93,1 ), psikopatolojiler ( % 89,2 ) ve yetişkin nörolojik bozukluklar ( % 89,2 ) gibi, fiziksel ve duyusal bozukluğu olan hastaların tedavisini içermektedir. Öğrencilerin değerlendirilmesi, genellikle yazılı bir sınav ile ( % 97,1 ) yapılmaktadır. Objektif klinik sınavlar ( % 9,8 ) ve standardize hasta deneyimleri ( % 4,9 ) daha az kullanılmaktadır. Çalışmaya katılanların % 29,4 ü okul öğrencilerinin özel bakıma gereksinimi olan hastalarla çalışma şansını arttırmaya çalıştıklarını ve bunu desteklediklerini belirtmiştir ( 8 ). Program yöneticilerinin yanıtları ele alındığında, öğrencilerin özel bakıma gereksinimi olan hastalarla daha fazla klinik deneyim elde edebilmeleri, bu hastaları daha iyi anlayabilmeleri ve gereksinimlerine yanıt verebilmeleri için öneriler sunulabileceği görülmüştür ( 8 ). Burtner A.P., Jones J.S., McNeal D.R., ve Low D.W., Kuzey Florida daki grup evlerindeki gelişimsel engelli kişilerin dental bakıma ulaşımlarını belirlemek için bir araştırma yapmıştır. Bu kişilere bakanlardan % 40 ı, tedavilerinde gönüllü diş hekimi bulmakta zorluk çekmiştir. Bakıcılara göre, engellilerden % 75 ile iletişim kurulmasına rağmen, diş hekimleri bir takım sebeplerle bu kişilere servis vermeye gönülsüz olmuşlardır. Finansal engeller, yetersiz bilgi, hazırlık ve bu hastaları tedavi etmek için yeterli ekipmanın olmaması gibi etkenler tanımlanabilir ( 8 ). 28

30 Nijeryalı down sendromlularda, oral hijyen durumu ve tedavi gereksinimi ile ilgili bir çalışmada, oral hijyen, çürük, maloklüzyon, hipoplazi, eksik dişler ve çapraşıklık değerlendirilmiştir. Sonuçlar, yaş, cinsiyet ve ebeveynlerin eğitim seviyeleriyle ilgili kontrol gruplarıyla karşılaştırılmıştır. Down sendromlu bireylerin cinsiyette farklılık olmaksızın, kontrol gruplarından daha yetersiz oral hijyene sahip olduğu belirtilmiştir ( 8 ). Oral hijyen, küçük yaş gruplarında benzer bulunurken, Down sendromlu grupta, yaş arttıkça kötüleşmiştir. Down sendromlu bireylerin daha fazla tedavi gereksinimleri olduğu saptanmıştır ( 8 ). Fransa daki özel okullarda yapılan bir çalışmada, engelli çocukların ağız sağlığı, 24 objektif ve subjektif kriter ( beslenme, otonomi, dental bakıma ulaşım, oral hijyen, oral hastalık, genel sağlık durumu gibi ) ve gözlemsel crosssectional olarak incelenmiştir ( 8 ). Çalışmada karşılaştırma yapabilmek için, 2487 engelli çocuk (DC), 1641 engelsiz çocuk (NDC) ve 4772 engelli adolesan (DA) değerlendirilmiştir. Çalışmada üç adet indeks kullanılmıştır. Bunlar, Klinik Oral Sağlık İndeksi ( COHI ), Klinik Oral Bakım İhtiyacı İndeksi ( COCNI ) ve Klinik Oral Koruma İndeksidir ( COPI ). Sonuç olarak DC grubu, NDC grubundan daha kötü oral sağlık özellikleri ve daha fazla tedavi ve koruyucu uygulama gereksinimi göstermiştir. DA grubundakiler DC grubuna göre daha kötüdür ( 8 ). Hindistan da, mental engelli çocukların oral sağlığını belirlemek amaçlı yapılan bir çalışmada, yaşları arasında değişen ve Udaipur daki özel bir okula gitmekte olan, 225 mental retarde kişinin bulguları irdelenmiştir. 29

31 Çürük, oral hijyen ve periodontal durum ve sırasıyla, DMFT indeksi, Grene ve Vermillion un basitleştirilmiş oral hijyen indeksi ( OHİS ) ve toplum periodontal indeksi kullanılmıştır ( 8 ). En yaşlı hasta grubu, ölçülen tüm indekslerde en yüksek değerleri almıştır. Down sendromu, düşük eğitim seviyeli ebeveynlere ve düşük IQ ya sahip olmak, kötü oral sağlığın en önemli habercileridir ( 8 ). 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda ulaşılan 77 engelli merkezinden 262 si kız, 238 i erkek toplam 500 zihinsel engelli çocuğun verileri irdelenmiştir. Çocukların büyük bir kısmı ilk kez diş hekimi olarak bizi görmüşlerdir. Engelli çocukların aileleri de ağız ve diş sağlığı konusunda eğitim ve bilgi almamışlardı. Ege Ağız Diş Sağlığı ve Diş Hekimleri Derneği ile Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi stajyer diş hekimlerinin engelli çocuklara yönelik ortak çalışmalarında, km. yol kat edilerek, 77 engelli merkezinde, yaklaşık 6200 engelli çocuğun, muayenesi, ağız ve diş sağlığı eğitimi ve acil diş tedavileri yapılmıştır ( 11,12 ). Ege Ağız Diş Sağlığı ve Diş Hekimleri Derneğinin bu konudaki çalışmalarının temel amacı, engelli çocukların her gün gittikleri ve yabancı olmadıkları kendi ortamları olan okullarında, ailelerinin ve öğretmenlerinin yanında, sağlam bir güven ortamında, tanılarını koyup, ağız hijyeni eğitimlerini verip, acil diş tedavilerini gerçekleştirmektir ( 11 ). Bu çalışmalarda kullanılan malzeme, araç-gereç ve ilgili donanımlar Ege Ağız Diş Sağlığı ve Diş Hekimleri Derneği nin demirbaşlarıdır. 30

32 Derneğin çalışmaları tamamen gönüllülük esasına dayanır. Malzeme ve demirbaşlar imece ve salma yöntemiyle bir araya getirilmiştir ( 11 ). Ege Ağız Diş Sağlığı ve Diş Hekimleri Derneği 2001 yılında kurulmuştur. Temel amacı erozyona uğramış diş hekimliği görüntüsünü yukarı çekmek ve diş hekimlerinin sosyal ve bilimsel dayanışmasını sağlamaktır. Bu amaçla ulaşmaya çalıştığı merkezler üç bölüme ayrılır ( 11 ). 1) Milli Eğitim Bakanlığı na bağlı zihinsel engelli çocukların devam ettiği eğitim merkezleri ve iş okulları, 2) Türkiye genelinde 650 ye yakın, sosyo-ekonomik durumları elverişli olmayan çocukların eğitim gördüğü Yatılı İlköğretim Bölge Okulları (Y.İ.B.O.), 3) Ulaşım zorluğu bulunan, merkezlere uzak dağ köylerinin İlköretim Okulları ( 11 ). Okul müdürlükleri ya da idari amirliklerden Ege Ağız Diş Sağlığı ve Diş Hekimleri Derneği ne gelen çağrılar, sıraya konularak, hafta sonları kişilik bir ekiple çocuklarımıza hizmet vermeye çalışılır. 500 km.lik uzaklığa kadar, derneğin İzmir Valiliği ve İzmir İl Özel İdaresi tarafından tahsis edilen otobüsüyle ulaşılır. Daha uzun mesafelerde hava yolu yeğlenir kişilik grup tamamen gönüllü, yardımcı personel, teknisyen, hemşire, stajyer diş hekimleri ve dernek üyesi serbest diş hekimlerinden oluşmaktadır ( 11 ). İlgili merkeze ulaşan grup, çocukların eğitim gördüğü sınıflarında yaklaşık yarım saat içersinde, tam donanımlı, beş birimli, taşınabilir bir diş hekimliği polikliniği kurmaktadır. Derneğe tahsis edilen otobüsün içerisinde de tam donanımlı bir ünit, aletlerin sterilizasyonu için bir hızlı otoklav bulunmaktadır. 31

33 Kurulan taşınabilir kliniğin bölümleri şu şekilde sıralanabilir : 1) Oral diagnoz, 2) Ağız ve diş sağlığı eğitimi birimi, 3) Konservatif tedavi ve periodontoloji, 4) Cerrahi tedavi birimi, 5) Uyumsuz çocukların tedavi edilmeye çalışıldığı ve komplike diş çekimlerinin yapıldığı otobüs içersindeki tam donanımlı birim. 1) Oral Diagnoz : Beşer yada altışar kişilik gruplar halinde alınan çocukların muayeneleri, led ışıklı kafa lambaları ( resim 8,12,13 ), ayna, sond yardımıyla, sıralara oturtularak yapılmaktadır. Çocukların verileri örnekte görülen ilgili forma (ek.1) yazılır. Form, anne, baba ve öğretmenlerinin yardımıyla doldurulur. Çocuğun muayenesi yapıldıktan sonra formdaki acil tedavi kısmına yapılması gereken tedavisi yazılarak, öncelikle, ağız ve diş sağlığı eğitimi verilmek üzere bu eğitimin verildiği birime yönlendirilir. 2) Ağız ve diş sağlığı eğitimi birimi : Muayenesi yapılmış bütün çocuklara ağız diş sağlığı eğitimi verilmeye çalışılmaktadır. Bu bölümde ilk olarak okul aile birlikleri, okul müdürlükleri ya da yerel idarecilerin temin ettikleri diş fırçası ve diş macunları çocuklara dağıtılır. Muayenesi bitmiş çocuklar altışarlı gruplar halinde alınıp, sökülüp takılabilen altı birimli kreşuarların arkasına oturtulur. İçlerinden biri seçilip dişlerini fırçalaması söylenir. Kendi bildiği gibi fırçaladıktan sonra, el aynası yardımıyla dişlerinin temiz olup olmadığı sorulur. Alınan yanıt, genelde temiz olduğudur. 32

34 Diğer çocuklara da arkadaşlarının dişlerinin temiz olup olmadığı sorulduğunda, onlar da temiz olduğunu belirtir. Çocuğun dişleri, bazik füksin ile boyanır ve bunun dişlerin temiz olmayan kısımlarını boyadığı, temiz kısımları boyamadığı söylenir. Çocuğun dişleri boyandıktan sonra ağzı su çalkalatılıp tükürmesi tembihlenir. Dişleri daha sonra tekrar el aynası yardımıyla gösterilir. Bu aşamadan sonra, etkin ve doğru fırçalama, dişli çene modeli üzerinde diş hekimi arkadaşlar ve stajyerler tarafından gösterilir. Son olarak, dişleri boyanan çocuktan, bizim gösterdiğimiz şekilde fırçalaması istenir. El aynası yardımıyla boyanan kısımların da temizlendiğini göstererek, eğitim sonlandırılır ( resim 1 ). Eğitimi bitmiş çocuklar, formların acil uygulama kısmında yazan tedaviye göre yönlendirilir. Çekim yapılacak çocuklar cerrahi ( diş uçurma ) bölümüne, dolgu yapılacak ya da periodontoloji tedavisi yapılacak çocuklar konservatif tedavi ve periodontoloji birimine gönderilir. 3) Konservatif tedavi ve periodontoloji : Bu birim aynı anda üç çocuğa tedavi verebilmek amacıyla 3 tane taşınabilir dental koltuk, 3 adet taşınabilir mikromotor, aeratör, kompresörü üzerinde taşıyan sistemden oluşmaktadır ( resim 2). Ayrıca bu birimde çocukların çürüklerini rahat bir şekilde temizleyip uygun bir dolgu yapabilmek için çeşitli şekil ve büyüklükte mikromotor ve aeratör frezleri, el aletleri, amalgamatör, kompozit dolgu sistemleri, cam iyonomer siman, kompomer dolgu sistemleri, çinko oksit öjenol siman, çeşitli ebatlarda matris bantları ve kamalar, matris sistemleri, kanal aletleri bulunmaktadır. Çürük riski yüksek çocuklara uygulanmak üzere topikal flor da bu bölümdedir. 33

35 Diş eti hastalıkları tedavisi için gerekli olan gracey küretler ve scalerlar da bu birimdedir. Tedaviyi uygulayan hekim, aydınlatma için kafa lambalarından faydalanır. 4) Cerrahi tedavi ( diş uçurma ) birimi : Bu birimde, diğer tedavi yöntemleriyle tedavi edilemeyen, çekim endikasyonu konan, kalıcı ve süt dişlerinin çekimleri yapılır ( resim 3 ). Bu bölümde iki taşınabilir dental koltuk, iki kreşuar, adrenalinli ve adrenalinsiz lokal anestezi solüsyonları, davyeler, çeşitli ebatlarda elavatörler, cerrahi küretler, bisturi ve dikiş materyalleri bulunmaktadır. 4. BULGULAR Çalışmamızdaki istatistik bulgular, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı öğretim görevlisi Dt. Sibel Acar tarafından, SPSS programı kullanılarak yapılmıştır. CİNSİYET DAĞILIMI Cinsiyet N % KIZ ERKEK TOPLAM Tablo 1 : Cinsiyete göre dağılım. 34

36 DİŞ HEKİMİNE GİTME SIKLIĞI Sıklık N % 6 ayda bir Arasıra Hiç Bilinmeyen Tablo 2 : Diş Hekimine gitme sıklığı. AĞIZ HİJYEN DURUMU Durum N % İyi Orta Kötü Bilinmeyen Tablo 3 : Ağız hijyen durumu. FIRÇALAMA SIKLIĞI Sıklık N % Arasıra Günde 3 kez Günde 2 kez Günde 1 kez Hiç Fırçasız Bilinmeyen Tablo 4 : Fırçalama alışkanlığı. 35

37 İLETİŞİM İletişim N % Var Az Çok Yok Bilinmeyen Tablo 5 : Diş Hekimi ile iletişim. ZEKA BÖLÜMÜ Zeka Bölümü N % Eğitilebilir Öğretilebilir Özel Bakım Bilinmeyen Tablo 6 : Zeka Bölümü dağılımı. AİLE YAPISI Aile Yapısı N % Çekirdek Geniş Parçalanmış Bilinmeyen Tablo 7 : Aile yapısının değerlendirilmesi. 36

38 MUAYENEDE DİRENÇ Direnç N % Var Yok Bilinmeyen Tablo 8 : Çocukların ağız diş muayenesindeki tutumu. TEDAVİDE DİRENÇ Tedavide Direnç N % Var Yok Bilinmeyen Tablo 9 : Çocukların tedavi karşısındaki tutumları. GENEL ANESTEZİ ENDİKASYONU Endikasyon N % Var Yok Bilinmeyen Tablo 10 : Genel anestezi endikasyonu. ORAL HİJYEN EĞİTİMİ Oral Hijyen Eğitimi N % Evet Hayır Bilinmeyen Tablo 11 : Oral hijyen eğitimi. 37

39 SÜT DİŞLERİNİN DURUMU Durum N % Sağlıklı Çürük Düşmüş Dolgu Tablo 12 : Süt dişlerinin durumu. KALICI DİŞLERİN DURUMU Durum N % Sağlıklı Çürük Çekilmiş Dolgulu Renklenmiş Tablo 13 : Kalıcı dişlerin durumu. KALICI DİŞLERE YAPILAN TEDAVİLER Tedavi N % Yok Amalgam Kompozit Kompomer CİS Çekim Tablo 14 : Kalıcı diş tedavilerinin dağılımı. 38

40 SÜT DİŞLERİNE YAPILAN TEDAVİLER Tedavi N % Yok Amalgam Kompozit Kompomer CİS Çekim Tablo 15 : Süt dişi tedavilerinin dağılımı. 5. TARTIŞMA Bu çalışmamızdaki verilerin tamamını diğer çalışma verileriyle karşılaştıramıyoruz. Diğer yapılan tüm çalışmalarda engelli çocukların bulundukları ortamda yalnızca taramalarının yapıldığı görülmektedir. Diğer çalışmalarda taraması yapılan çocuğun eline, kaç tane çürüğü olduğunu gösterir bir belge verilmektedir. Bunun ne kadar doğru ve etik davranış olduğunun da ayrı bir tartışma konusu oluşturduğu kanaatindeyiz ( 11 ). Bizim çalışmamızda değerlendirilen, 262 kız ( % 52 ), 238 erkek ( % 47,6 ) zihinsel engelli çocuğun verileri incelendiğinde kendi ortamlarında, anne, baba ve öğretmenlerinin yanında kolaylıkla muayene ve tedavi edilebildikleri görülecektir. Kalıcı dişlere toplam 271 konservatif ve cerrahi tedavi uygulanmıştır. Süt dişlerinde bu sayı, 273 tür. Aynı hastaların tam teşekküllü bir diş hastanesine veya Diş Hekimliği Fakültesi Kliniklerine getirildiğini düşünecek olursak, çocukların yarısının ortama girmeyecekleri, kliniğe ulaşan çocukların yarısının da, muayene ve tedaviye direnç gösterecekleri kanaatindeyiz. 39

41 Temel amacımız, ulaşamayana ulaşmak olmalıdır. Bize gösterilen muayene ve tedavi direnci, % 28.2 ile % 30.8 arasındadır. Genel anestezi tanısı konan çocuklar % 22,4 tür. Kendi ortamları dışına çıkarıldıklarında bu oranın % 80 lere yükseleceği kanısındayız. Diğer ilginç bir bulgunun da, % 36.6 sının ilk diş hekimi olmamızdır. Fırçalama alışkanlıklarının değerlendirildiği tablo 4 deki verilerde, çocukların % 9.2 sinin hiç dişlerini fırçalamadığı, % 7,2 inin de fırçasız olduğu görülmektedir. Bu verilerin doğruluğu tartışılabilir. Günde iki kez fırçaladığını söyleyen bir çocuk hiç fırçalamıyor da olabilir. Çalışmamıza katılan çocukların % 4.2 sinin 6 ayda bir, % 54.8 inin ara sıra, % 36.6 sının daha önce hiç diş hekimine gitmediği görülmektedir. Bu çalışmamızın en önemli kısmı olan uygulanan tedaviler incelendiğinde, 134 kalıcı dişi, 148 süt dişi çekilmiştir. 137 kalıcı dişine dolgu, 89 süt dişine dolgu yapılmıştır. Kalıcı dişlere yapılan 137 dolgunun, 48 i amalgam, 70 i kompozit, 10 u kompomer ve 9 u da cam iyonomer siman dolgudur. Süt dişlerindeki 89 dolgunun, 11 i kompozit, 16 sı amalgam, 35 i kompomer, 27 si da, cam iyonomer siman dolgudur. 500 çocuğun tamamına da, model üzerinde ağız ve diş sağlığı eğitimi verilmiştir. Çocuklarımızın % 90.6 sına eğitim verilebilmiştir. Sonuç olarak ; ulaşamayana ulaşmak ilkesiyle, kendi güven ortamlarında, anne, baba ve özellikle öğretmenlerinin yanında zihinsel engelli çocukların muayene ve tedavilerinin başarıyla yapılabildiği görülmektedir. Engelliler arasından da iletişim kurulamayan zihinsel engellileri ön planda tutmak, temel amaçlarımızdan biri olmalıdır. Onlara yalnız olmadıklarını göstermek, çocuklarımızın ve özellikle çok ağır çalışma içinde olan annelerinin yüreğine bir parça su serpebilmek bir hekimlik ve insanlık borcumuzdur ( 11 ). 40