Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. Bazıları

Transkript

1 DERLEME Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35: Çocuklarda kab zl k ve d flk kaç rma Hasan Özen 1 1Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Hepatoloji ve Beslenme Ünitesi, Ankara Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. Bazıları için dışkı sıklığında azalma, bazıları için çok sert ve zor dışkılama, bazıları için ise dışkılarken ağrı hissetme olabilir. En basit olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Çocuklarda dışkılama sıklığı doğumdan sonraki ilk haftalarda günde ortalama dörtten, iki yaşına kadar ikiye ve dört yaşına kadar bire iner (Tablo 1). Anne sütü alan bebeklerde ise her beslenmeden sonra dışkılamadan, birkaç gün dışkılama olmamasına kadar değişen bir aralık vardır [1,2]. Kabızlık dışkılama sıklığına göre tanımlandığında haftada üçten az dışkılama olarak kabul edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine göre kabızlık tanımı erişkinlerden farklıdır ve şunları içerir; 1. En az iki haftadır dışkılamaların çoğunda çakıl taşına benzer sert dışkı, 2. En az iki haftadır haftada iki veya daha az sayıda sert dışkılama, 3. Yapısal, endokrinolojik veya metabolik bir hastalığın olmaması. Okul öncesi çocukların yaklaşık %3 ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2 si kabızlıktan yakınır. Bildirilen insidans %0.3-8 arasında değişmektedir. Ayrıca, genel pediatri polikliniklerinin %3-5 ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise %25 e kadar yüksek bir oranını kabız hastaları oluşturur [3]. Dışkı kaçırma soiling istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik terimler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneğin; meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5 ten daha azında sorumludur. Enkoprezis ise dört yaşından daha büyük çocuklarda kabızlığa ikincil olarak şekilli, yarı şekilli ya da sıvı dışkının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Dışkı kaçırma olgularının %95 ten fazlasında neden enkoprezistir. Erkeklerde daha sıktır. Primer enkoprezis dışkı kontrolü hiç gelişme- Tablo 1. Çocuklarda normal dışkılama sıklığı* Yaş Haftalık dışkılama sıklığı** Günlük dışkılama sıklığı*** 0-3 ay Anne sütü Mama ay yaş > 3 yaş * 1 no lu kaynaktan alınmıştır. ** Ortalama ± 2 standart sapma. *** Ortalama. Cilt 35 Say

2 Özen miş çocukları, sekonder enkoprezis ise yaşamının bir döneminde dışkı kontrolü geliştikten sonra dışkı kaçırmaya başlayan çocukları tanımlar [2]. En çok kullanılan tanımlar bunlar olmakla birlikte bazıları enkoprezisi uygun olmayan yerlerde normale yakın miktar ve kıvamda dışkının kaçırılması olarak tanımlayarak, bundan daha çok psikolojik-gelişimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadır. Son yıllarda enkoprezis için rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırma (nonretentive fecal soiling) deyimi de kullanılmaktadır. Diskezi dışkılama sırasında aşırı ıkınmayı tanımlar. Küçük miktarda dışkı çıkarmak için saatlerce ıkınan çocukları tanımlamak için inefektif defekasyon, anismus, anal akalazya, boşaltmada obstrüksiyon, pelviktaban dissinerjisi, anal sfinkter disfonksiyonu, pelvik-taban disfonksiyonu, spastik pelvik-taban sendromu, çocukların fonksiyonel dışkı birikimi gibi terimler de kullanılmaktadır. Bu durumda çocuk, dışkılama sırasında eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarını gevşetmesi gerekirken kasar. Ağrılı dışkılamaya şartlı bir yanıt olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu bilinmemektedir. Gelişmiş ülkelerde dışkı kaçırma sıklığı beş yaşında %3, yedi yaşında %1.5, 12 yaşında %0.8 kadardır [4]. Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuklarda enkoprezis sıklığı %0.43 (erkek/kız: 2.28) olarak bulunmuştur [5]. Dokuz yaşından büyük çocuklarda %0.23 oranındadır. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal gıdaların daha az yer tutmasına, birçok yerde daha etkili ıkınmayı sağlayan alaturka tuvaletlerin kullanılmasına ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine bağlı olabilir. Nedenleri ve etyopatogenez Kabızlığın nedeni araştırıldığında çocukların %95 inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel kabızlık olarak adlandırılır [6-8]. Kalan %5 inde ise değişik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada fonksiyonel kabızlığın patogenezi üzerinde durulacaktır. Kabızlığı bebeklikte başlayanlarda dikkatli bir öykü alındığında başlangıçta akut bir neden (diyet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli hastalık, dehidratasyon, yatağa bağımlılık, herhangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı) saptanabilir. Bu çocukların 2/3 ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür vardır. Bu ağrı defekasyonu geciktirme/engelleme isteği doğurarak eksternal anal sfinkterin kasılmasına ve dışkının rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylelikle bir kısır döngü başlamış olur. Rektumdan her dışkı geçişi çocukta korku yaratır ve ço- Tablo 2. Çocuklarda kabızlık nedenleri* 1. Fonksiyonel: %95 2. Organik a. Anatomik İmperfore anüs Anal stenoz Anüsün önde yerleşmesi Pelvik kitle (teratom vb.) b. Metabolik ve gastrointestinal Hipotiroidizm Hiperkalsemi Hipokalemi Kistik fibrozis Diabetes mellitus Multipl endokrin neoplazi tip 2B Çölyak hastalığı Renal tübüler asidoz c. Nöropatik hastalıklar Spinal kord anormallikleri Spinal kord travması Nörofibromatozis Ensefalopati Tethered kord Serebral palsi d. Bağırsak sinir ve kas bozuklukları Hirschsprung hastalığı İntestinal nöronal displazi İntestinal psödoobstrüksiyon Visseral miyopatiler Visseral nöropatiler e. Anormal karın kas yapısı Prune belly sendromu Gastroşizis Down sendromu f. Bağ dokusu hastalıkları Skleroderma Sistemik lupus eritematozis Ehlers-Danlos sendromu g. İlaçlar Opiyatlar Fenobarbital Sükralfat Antasitler Antihipertansifler Antikolinerjikler Antidepresanlar Sempatomimetikler h. Diğer Ağır metal zehirlenmesi (kurşun) Vitamin D zehirlenmesi Botulizm İnek sütü protein intoleransı * 8 no lu kaynaktan alınmıştır. 136 H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Çocuklarda kab zl k ve d flk kaç rma cuk bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı defekasyondan kaçınmak için dışkısını tutar. Bu dışkı tutma sırasında çocukta anormal postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için gluteal kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacakları hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranışlar aile tarafından genellikle yanlış olarak dışkılama çabası şeklinde yorumlanır. Zamanla bu davranış otomatikleşir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum gelişir. İnek sütünün de kabızlığa neden olabileceği, özellikle anne sütünden kesme döneminde kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide denenmelidir [9]. Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir [10]. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, bazı aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır. Olguların %89 u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir [11]. Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alındığında %80 den fazlasında tetikleyici stresli bir olay (kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama gibi) vardır [12]. Aile içi davranış ve tutumlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve uyuma alışkanlıklarında tam bir otonomi olması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan genellikle babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne arasında simbiyotik bir ilişki yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi) tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir [13]. Sonuçta yukarıda bahsedilen kısır döngü herhangi bir yaşta başlayabilir. Kabızlığın başlıca organik nedenleri Tablo 2 de verilmiştir. Nörolojik sorunu olan çocukların 1/3 ünde kabızlık görülür [14]. Bunun başlıca nedeni nörolojik Cilt 35 Say kontrol sistemlerinin yetersizliği, beslenmede yeterli posa alınmaması, kullanılan bazı ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir. Otistik çocuklarda da kabızlık daha sıktır [15]. Normal şartlarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimi doğurur. Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, gelen dışkıya karşı duyarsızdır ve çocukta dışkılama gereksinimi olmaz. Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği düzeyden daha fazla basınca ulaştığında, dışkı kendiliğinden iç çamaşırlarını kirletecek şekilde kaçar. Birlikte karın ağrısı ve distansiyonu olabilir. Gecikmiş mide boşalması nedeniyle iştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal değişiklikler saptanabilir. Değerlendirme Öykü: En önemli nokta doğum sonrası ilk dışkılamanın ne zaman olduğudur. İlk mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40 ında ilk mekonyum çıkışı 24 saatten sonra olmaktadır. Aile öyküsünde ebeveynlerin yarısından çoğunda kabızlık vardır [12,16]. Kabızlığın ne zaman başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır [4,16]. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3 ü kroniktir. Yine olguların %30-50 sinde yakınmalar iki yaşından önce başlamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır [16]. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fiziksel, psikolojik, eğitim ve sosyal yönden etkiler ve özgüvenini azaltır [4]. Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda impakte olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının miktarı ve kıvamı kabızlığın nedenine göre değişir. Yavaşlamış kolonik transit zamanı olanlarda dışkı daha fazla ve daha yumuşakken, fonksiyonel rektal retansiyon olanlarda dışkı miktarı daha az ve daha serttir [16]. Normal görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının delilleri (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulguları) aranmalıdır. 137

4 Özen Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dışkı birikimi saptanabilir. Perine mutlaka fissür, deri hastalığı, anal ektopi ve sakral agenezis açısından incelenmelidir. İdrar inkontinansı da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi mutlaka yapılmalıdır. İlk 48 saatte mekonyum çıkarmayan yenidoğan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik fibrozis açısından değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. HH de rektal muayeneden sonra parmak çekildiğinde fışkırma tarzında dışkılama görülebilir. Safralı kusma, karın distansiyonu, bazen enterokolite bağlı kanlı ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliği olabilir [17,18]. Mekonyum tıkaçlarının pasajı kistik fibrozisi düşündürür. Laboratuvar: Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuvar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya yarar. Organik bir neden öykü ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılmalıdır (Tablo 2). Radyoloji: Fonksiyonel kabızlıkta sadece transit zamanını göstermek ya da biriken dışkı miktarını gözlemek için yapılır. Transit zamanı için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beşinci gün düz film çekilerek filmde görülen marker sayısına göre; ağır gecikme, orta derecede gecikme, hafif gecikme ve normal olarak değerlendirilir [7]. Ayrıca, markerlerin kaldıkları yerde önemlidir. Rektosigmoid bölgede birikim çıkışta obstrüksiyon, tüm kolon boyunca dağılım pankolonik gecikme olarak değerlendirilir. Filmlerin aileye gösterilmesi sorunun daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Normal transit zamanı kabızlığı ekarte ettirmez. Bu radyolojik çalışma tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılabilir. Kaçırması devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken, bulguların devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanıtsızlığı gösterir. Transit zamanı radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir. Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ıkınma gösterilebilir. Ikınma esnasında eksternal sfinkterin gevşemesi yerine kasılması gözlenir. Ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken hastalıkların başında HH gelir. HH, 5,000 canlı doğumda (hasta ebeveynlerin çocuklarında %3) bir görülür. Erkek/kız oranı 4 tür. Zamanında doğan bebeklerin %94-98 i, prematürelerin %76 sı ilk 24 saatte mekonyum çıkarırken, HH olanların %94 ü çıkarmaz. Normal bebeklerin hemen hemen tamamı ve pretermlerin %98 i ilk 48 saatte mekonyum çıkarır [17]. Yenidoğan bebeğin ilk 48 saatte mekonyum çıkarmaması, kusma (safralı olabilen) ve karında distansiyon varlığı HH yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasıdır. Aganglionozis %70-80 oranında rektosigmoid bölgededir, %15 hastada total kolonik tutulum vardır. Bu belirtiler olmadığında ya da atlandığında çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sıklıkla ise hasta çocuk büyüme geriliği ve kabızlık yakınması ile gelebilir. Daha büyük çocuklarda şiddetli kabızlığın varlığı, büyüme geriliği, karında distansiyon ve sıklıkla rektal tuşede boş bir rektum varlığı tanıyı düşündürür. Dışkı kaçırma genellikle yoktur [17,18]. Baryumun kolondan geç boşalması da tanıya yardımcıdır. Grafi kısa lezyonları, total kolonik aganglionozisi ve yenidoğandaki hastalığı tanımada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çıkarılması ve normal kısmın anal kanala çekilmesidir. Operasyon sonrasında da kabızlık devam edebilir ve dışkı kaçırma gelişebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalıklı kısım) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. İnternal anal sfinkter akalazyası (İASA), eskiden çok kısa segmentli HH olarak adlandırılan, rektal biyopsinin normal olmasına rağmen motilite çalışmasında rektoanal inhibitör refleksin olmamasıyla karakterizedir [19]. İnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dışkı kaçırmayla birlikte de olabilen kabızlıktır. Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi başarılıdır. Tedavi Belirtilerin çıkışıyla tedavi başlanması arasında geçen süre tam kanıtlanmamışsa da, başarıyı etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Ailelerin bir endişesi de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın fonksiyonel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sorunlarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye yanıtlarının daha kötü olduğu bilinmektedir [20]. Bu nedenle tedavide tıbbi ve psikolojik yaklaşım birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli kolonu boşalt ve boş tut tur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun süre dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının normale dönmesi ve rektumun tekrar duyarlılığını kazanması amaçlanmaktadır. 1. Kolonun boşaltılması (disimpaction): Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir. Son yıllarda oral polietilen glikol (PEG) + elektrolit solüsyonları başarıyla kullanılmaktadır. Tam boşaltma için çok yüksek dozda (14-40 ml/kg/saat) vermek gerekebilir ve bu da çocuklarda karında distansiyona neden olması ve tatsız olması nedeniyle soruna 138 H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Çocuklarda kab zl k ve d flk kaç rma yol açabilir. Gerektiğinde nazogastrik sonda ile infüzyon şeklinde verilebilir. PEG + elektrolit solüsyonları ülkemizde şimdilik yoktur. Yine bir PEG (elektrolitsiz) olan PEG 3,350 saşeler halinde piyasada bulunmaktadır (2,959 mg/saşe). Tercih edilen dozajı g/kg/gün (maksimum 100 g) (%10-15 lik konsantrasyonda portakal suyu vb. içinde verilebilir), üç gün süreyledir. Doz sabah kahvaltı ile birlikte alınmalıdır. Eğer miktar kahvaltıda alınamayacak kadar fazlaysa (örneğin, > 240 ml), kalan miktar diğer öğünlere dağıtılabilir. Bu dozla %95 oranında başarı elde edilebilir. Hastalarda bulantı, kusma, şişkinlik, kramp ve ishal görülebilir [21]. Bağırsağın boşaltılmasında sıvı parafin (mineral yağ, vazelin) oral PEG den daha az etkili olmakla birlikte alınması daha kolaydır [22]. Aspirasyon riskinden dolayı bir yaşın altındakilerde ve yutma sorunu olan çocuklarda sıvı parafin kullanılması önerilmez. Bazı yazılarda sıvı parafinin bağırsaklarda granüloma yapabileceği bildirildiğinden üç yaşın altında kullanılmaması önerilmektedir. Bununla birlikte, rektal kullanımda rektumda olabilecek granülomalar dışında granüloma yapıcı etkisi bildirilmemiştir. Sıvı parafinin yağda eriyen vitaminlerin yetersizliğine yol açacağı belirtilmişse de araştırmalarda bu yönde bir bulgu saptanmamıştır. Karsinojen etkisi bulunmamaktadır. Aspirasyon riski olanlarda ve bir yaş altındakilerde laktuloz/laktitol önerilmelidir. Bisakodil (< 5 yaş 5 mg/gün, > 5 yaş 10 mg/gün) de boşaltma amacıyla üç-beş gün süreyle kullanılabilir. Sabah verilir. Karında kramp ve acil defekasyon gereksinimi yapabilir. İlk dönemde boşalma sağlanamamışsa bir kez daha tekrarlanır ve eş zamanlı olarak sıvı parafin (1 ml/kg, geceleri) verilir. Sıvı parafin, yeterli dışkı sayısı sağlanana kadar her üç-beş günde bir 10 ml arttırılır. Parafin yoğurt veya dondurma ile karıştırılarak verilebilir. Buzdolabında saklanırsa daha az akışkan olacağından alımı daha kolay olabilir. Parafinin anal sızması aşırı dozu ya da daha sık olarak rektumda dışkı varlığını gösterebilir. Rektosigmoid bölgede çok miktarda ve sert dışkısı olan bir çocuğa oral laksatif verilmesi sorunları arttırabilir. Rektosigmoid bölgede dışkı nedeniyle tıkanması olan bir çocukta ağızdan verilecek ilaçlar proksimalde birikime yol açacak ve bu da çocukta karın ağrısı, kramp, karında şişkinlik ve kusmaya neden olacaktır. Bu gibi durumlarda boşaltma için tercih edilen yöntem enemalardır. Ünitemizde boşaltma için ağır vakalarda sodyum fosfatlı lavman kullanılmaktadır. Doz 6 ml/kg (en çok 135 ml) olup, boşaltma sağlanıncaya kadar bir kaç gün verilebilir. Hiperfosfatemi, hipokalsemi, hipernatremi ve hipokalemi riskinden dolayı iki yaşın altındakilere verilmemeli ya da dikkatli olunmalıdır [10,14]. Enema olarak serum fizyolojik, sodyum sitrat ve sodyum dokusat da (ülkemizde yok) kullanılabilir. Hafif vakalarda gliserin fitil de tercih edilebilir. Cilt 35 Say İdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra amaç kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun normal büyüklüğüne dönmesini sağlamaktır. Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır. PEG bu amaçla da verilebilir. Laktuloz veya laktitol PEG solüsyonuna seçenektir. Absorbe edilmezler ve osmotik bir ajan olarak etki ederler. Laktuloz etkili olmazsa bir senna preparatı eklenebilir. Senna, prokinetik bir laksatiftir ve akşamları verilir. Özellikle devamlı dışkısını tutma hareketleri yapan ve yeterli boşaltma sağlayamayan çocuklarda tercih edilir. Bisakodil de aynı amaçla kullanılabilir. Dışkı kaçırma sorunu olan çocuklarda metilselüloz kullanılabilir. Hacim oluşturan bir laksatif olarak çocuğun dışkısını daha kolay kontrol etmesini sağlayabilir. Aspirasyon riski olmayanlarda sıvı parafin verilebilir. Sıvı parafin dışkı kayganlaştırıcı/yumuşatıcı olarak etki ederken, bağırsakta hidroksi yağ asitlerine çevrilerek osmotik etki de yapar. Bu nedenle sıvı parafin karın ağrısına, ishale, gaza, elektrolit dengesizliklerine ve uzun süre kullanıma bağlı toleransa neden olmaz [22]. Günlük alınan lif (fiber) miktarının arttırılması kabızlığın önlenmesinde ve tekrarlamasının önlenmesinde önemlidir. Önerilen günlük miktar: çocuğun yaşı (yıl) + 5 gram (erişkinlerde g/gün) olarak hesaplanabilir. Alınan enerji miktarına göre ise her 1,000 kalori için gram lif önerilir [23]. Son yıllarda, enterik sinir sisteminin gelişmesinde nörotropik bir faktör olarak rol oynayan nörotropin-3 fonksiyonel kabızlığın tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır [24]. Yine gastrointestinal motiliteyi arttıran prokinetik bir ajan olan cisapride de kabızlığın tedavisinde yararlı bulunmuşsa da, kardiyak yan etkilerinden dolayı kullanımdan kaldırılmıştır [7]. Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar, dozları ve yan etkileri Tablo 3 te, bazı besin maddelerinin lif içerikleri de Tablo 4 te verilmiştir. İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi (EMG) kullanılarak çocuğa normal dışkılama şeklinin (ıkınarak karın içi basıncının arttırılması ve bu sırada eksternal sfinkterin gevşetilmesi) öğretilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback yararlıdır. Böylelikle çocuklara normal dışkılamanın şekli, ıkınırken eksternal anal sfinkterin gevşetilmesinin gerektiği gösterilerek öğretilir. Rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırması olanlarda dışkılama sıklığı, 139

6 Özen Tablo 3. Kabızlık tedavisinde kullanılan ilaçlar* Doz Yan etkiler Notlar Laksatifler Osmotikler Laktuloz/laktitol** 1-3 ml/kg/gün Gaz, karın ağrısı, yüksek dozlarda Sentetik disakkarid, uzun süreli kullanımda 1-3 dozda kullanıldığında hipernatremi tolerasyon iyi Sorbitol** 1-3 ml/kg/gün Laktuloz ile aynı Laktulozdan daha ucuz 1-3 dozda Arpa malt özü Anne sütü: 5-10 ml/ ml Hoşa gitmeyen koku. Biberondan içen bebekler su-meyve suyu, 2 kez için uygun olabilir Mama: ml, 2-3 dozda mamasına katılarak Magnezyum > 6 ay: 1-3 ml/kg/gün 400 mg/5 ml Mg zehirlenmesi, hipofosfatemi, Kolesistokinin salgılatır, GİS sekresyon hidroksit formundan, 1-2 dozda hipokalsemi ve motilitesini uyarır. Renal yetmezlikte dikkatli kullan Magnezyum sitrat < 6 yaş: 1-3 ml/kg/gün, Mg zehirlenmesi, hipofosfatemi, 4 dozda 6-12 yaş: ml/gün, hipokalsemi 1-2 dozda, %16.17 lik solüsyonlarından Osmotik Fosfat lavman < 2 yaş: Gerekmedikçe kaçın Rektuma mekanik travma, karında gerginlik, Anyonun bir kısmı emilir, böbrekler normalse enema > 2 yaş: 6 ml/kg (en çok 135 ml) kusma, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve toksik birikim olmaz tetaniye neden olabilir Sodyum sitrat > 3 yaş: 5 ml Hipernatremi Lavaj Polietilen glikol Boşaltma için: Alımı zor. Bulantı, kusma, karın krampları, Hastaneye yatırma gerekebilir elektrolit solüsyonu 25 ml/kg/saat (1,000 ml/saat) şişkinlik, anal irritasyon, aspirasyon pnömonisi, berrak dışkı gelinceye kadar veya pulmoner ödem, Mallory-Weiss yırtıkları 20 ml/kg/saat 4 gün. İdame: 5-10 (0.5-1 g) ml/kg/gün Kaydırıcılar Parafin < 1 yaş: Kullanılması önerilmez. Aspire ederse lipoid pnömoni. Teorik olarak Dışkıyı yumuşatır ve su emilimini azaltır. Soğuk (lubricant) Boşaltma: ml/yaş (yıl), yağda eriyen vitamin emilimini engelleyebilir, verilirse alımı kolaylaşır. Anal sızıntı olması 240 ml ye kadar. bağırsak mukozasında yabancı cisim reaksiyonu yüksek dozu gösterebilir İdame: 1-5 ml/kg/gün, 1-2 doz Uyarıcılar Senna 2-6 yaş: ml/gün İdiyosenkratik hepatit, melanozis koli, İlacı kestikten 4-12 ay sonra melanozis 6-12 yaş 5-15 ml/gün, hipertrofik osteoartropati, analjezik nefropatisi koli kaybolur kahvaltıyla birlikte Bisacodyl 2 yaş: fitil, 1-3 tablet her doz Karın ağrısı, ishal, hipokalemi, anormal 3-5 yaş: mg rektal mukoza, nadiren proktit. > 5 yaş: 5-10 mg, tek doz Ürolitiyazis raporları Gliserin fitil Yan etki yok Docusate sodyum > 3 yaş: mg, 3 kez * 8, 10 ve 14 no lu kaynaklardan derlenmiştir. ** Dozları bir-iki ay aralıklarla günlük dışkılamayı sağlayacak şekilde ayarlanır. GİS: Gastrointestinal sistem. 140 H ACETTEPE T IP D ERG S

7 Çocuklarda kab zl k ve d flk kaç rma Tablo 4. Bazı yiyeceklerin lif içeriği* Yiyecek grubu Yiyecek Servis miktarı Toplam lif içeriği (gram) Meyveler Kuru incir 2 adet 4.6 Armut 1 adet 4.0 Çilek vb., taze 1 kase** 3.8 Elma, büyük, kabuklu 1 adet 3.7 Portakal 1 adet 3.1 Kuru erik 6 adet 3.0 Muz 1 adet 2.8 Şeftali, konserve 1/2 kase 1.3 Kuru üzüm 14 gram 0.6 Sebzeler Bezelye, pişmiş taneleri 1/2 kase 8.1 Mercimek, pişmiş 1/2 kase 7.8 Fasulye, konserve 1/2 kase 4.5 Bezelye, yeşil (taneleri çıkarılmamış), konserve 1/2 kase 3.5 Ispanak, pişmiş 1/2 kase 2.2 Brüksel lahanası, pişmiş 1/2 kase 2.0 Havuç, çiğ 1/2 kase 1.8 Patates, kaynatılmış 1/2 kase 1.6 Brokoli, çiğ 1/2 kase 1.3 Kereviz, çiğ 1/2 kase 1.0 Marul, iceberg, doğranmış 1 kase 0.8 Tahıllar Kepekli buğdaydan gevrek (flakes) 3/4 kase 4.6 Esmer pirinç 1 kase 3.5 Yulaf ezmesi 3/4 kase 3.0 Yulaf kepeği ekmeği (muffin) 1 adet 2.6 Kepekli ekmek 1 dilim 1.9 Beyaz ekmek 1 dilim 0.6 * 23 no lu kaynaktan alınmıştır. ** 1 kase cup = 236 ml. manometride anorektal fonksiyonlar ve kolonik transit zamanı normaldir. Bunlarda öyküde kaçırılan dışkının normal miktarda olduğu görülür. Bu çocuklarda da biofeedback genellikle daha başarılıdır [25]. Dışkılama mekanizmasında bir bozukluk olmadığı taktirde biofeedback in yararı yoktur. Fissürü olan çocuklarda laksatiflerin yanında ılık oturma banyosu ve lokal anestetik madde (lidokain %10, lidokain %5 + prilokain %5) içeren pomadlar ve %0.2 lik gliseril trinitrat merhemler günde iki kez distal anal kanala uygulanabilir. Bu çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basıncı yüksek olduğundan (ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basıncın düşürülmesi önerilir [26]. Perianal infeksiyon, ağrıya neden olup dışkılamadan kaçınmaya neden olacağından, olup olmadığına dikkat edilmelidir. Bazı çalışmalarda %50-60 gibi yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Özellikle farmakolojik tedaviye altı ayda yanıt vermeyenlerde biofeedback ve psikoterapi dahil daha yoğun bir tedavi programı uygulanmalıdır [12]. Tıbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve Cilt 35 Say davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla başarı şansı %88 lere kadar çıkmaktadır. Yine de çocukların yarısına yakınında tekrarlama olabilir ve bu durumda kısa süreli tıbbi tedavi verilmelidir. Başarı aile ve çocuğun programa uyumuna doğrudan bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönem en azından altı ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır. 3. Cerrahi tedavi: Hastaların %5 ten azında cerrahi tedavi gerekebilir. Erişkinlerde total/subtotal kolektomi oldukça başarılıdır. Bazı hastalarda postoperatif inkontinans olsa da genel olarak yaşam kaliteleri artar [27]. Çocuklarda deneyim azdır. Bu yıl yayımlanan bir çalışmada, dirençli kabızlığı olan çocuklarda kolostominin oldukça yararlı olduğu bildirilmektedir [28]. Antegrad kolonik enema (apendiks ya da çekumun karın ön duvarına ağızlaştırılması ve enemanın buradan verilmesi) da yapılabilir [29,30]. Gereksinim durumuna göre enema solüsyonu bu ağızdan dakika 141

8 Özen içinde, tercihan geceleri verilir. Genellikle dakika sonra dışkılama olur. Başarı %90 dan fazladır [30]. Solüsyon olarak serum fizyolojik kullanılabildiği gibi PEG de verilebilir. Fonksiyonel rektal retansiyonu olanlar tıbbi tedaviye daha iyi yanıt verirken, yavaşlamış kolonik transit olanlarda cerrahi tedavi oranı %12 ye kadar çıkabilir. Kaynaklar 1. Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Pediatr Scand 1989; 78: Candy DCA, Edwards D. The management of chronic constipation. Curr Pediatr 2003; 13: Sauvat F. Severe functional constipation in child: what is the solution? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: Procter E, Loader P. A 6-year follow-up study of chronic constipation and soiling in a specialist paediatric service. Child Care Health Dev 2003; 29: Özen H. Enkoprezis. Ro-CODEC: çocuklarda kronik hastalıkların sıklığı tarama çalışması (Roche). Ankara: Medi G- raphics (HYB), 1997; Demir H, Saltık-Temizel İN, Koçak N, Yüce A, Özen H, Gürakan F. Functional constipation with abdominal pain. Int Pediatr 2002; 17: Özen H, Koçak N, Dinler G, Saltık İ. Çocukluk çağında fonksiyonel kabızlığın tedavisinde sisaprid. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1998; 41: Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: Sicherer SH. Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood. Pediatrics 2003; 111: Loening-Baucke V. Clinical approach to fecal soiling in children. Clin Pediatr 2000; 39: Taubman B, Blum NJ, Nemeth N. Children who hide while defecating before they have completed toilet training: a prospective study. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: Amendola S, DeAngelsis P, Dall Oglio L, Di Abriola F, Di Lorenzo M. Combined approach to functional constipation in children. J Pediatr Surg 2003; 38: Vernon S, Lundblad B, Hellstrom AL. Children s experience of school toilets present a risk to their physical and psycological health. Child Care Health Dev 2003; 29: Elawad MA, Sullivan PB. Management of constipation in children with disabilities. Dev Med Child Neurol 2001; 43: Afzal N, Murch S, Thirrupathy K, Berger L, Fagbemi A, Heuschkel R. Constipation with acquired megarectum in children with autism. Pediatrics 2003; 112: Shin MY, Southwell BR, Stanton MP, Hutson JM. Signs and symptoms of slow-transit constipation versus functional retention. J Pediatr Surg 2002; 37: Cusick EL, Woodward MN. Hirschsprung s disease: outcome and how to follow-up. Curr Pediatr 2001; 11: Swenson O. Hirschsprung s disease: a review. Pediatrics 2002; 109: De Caluwé D, Yoneda A, Akl U, Puri P. Internal anal sphincter achalasia: outcome after internal sphincter myectomy. J Pediatr Surg 2001; 36: Stark JL, Spirito A, Lewis AV, Hart KJ. Encopresis: behavioural parameters associated with children who fail medical management. Child Psychiatry Hum Dev 1990; 20: Youssef NN, Peters JM, Henderson W, Shultz-Peters S, Lockbart DK, Di Lorenzo C. Dose response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impaction. J Pediatr 2002; 141: Sharif F, Crushell E, O Driscoll K, Bourke B. Liquid paraffin: a reappraisal of its role in the treatment of constipation. Arch Dis Child 2001; 85: Anonymous. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2002; 102: Parkman HP, Rao SS, Reynolds JC, et al. Neurotropin-3 improves functional constipation. Am J Gastroenterol 2003; 98: van Ginkel R, Benninga MA, Blommaart JE, et al. Lack of benefit of laxatives as adjunctive therapy for functional nonretentive fecal soiling in children. J Pediatr 2000; 137: Sönmez K, Demiroğulları B, Ekingen G, et al. Randomized, placebo-controlled treatment of anal fissure by lidocaine, EMLA, and GTN in children. J Pediatr Surg 2002; 37: FitzHarris GP, Garcia-Aguillar J, Parker SC, et al. Quality of life after subtotal colectomy for slow-transit constipation: both quality and quantity count. Dis Colon Rectum 2003; 46: Woodward MN, Foley P, Cusick EL. Colostomy for treatment of functional constipation in children: a preliminary report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: Youssef NN, Barksdale E Jr, Griffiths JM, et al. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: Kokoska ER, Keller MS, Weber TR. Outcome of the antegrade colonic enema procedure in children with chronic constipation. Am J Surg 2001; 182: H ACETTEPE T IP D ERG S