Bir Y ll k Kan Kültür Sonuçlar n n Mikrobiyolojik Değerlendirmesi

Transkript

1 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(2): Klinik Çal şma/clinical Report Bir Y ll k Kan Kültür Sonuçlar n n Mikrobiyolojik Değerlendirmesi A. Esra KARAKOÇ, Şeyda AYYORGUN, Mihriban YÜCEL, Esma GÜNDÜZ S.B. Ankara Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ANKARA ÖZET Amaç: S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı nın bir yıllık kan kültür sonuçlarının retrospektif olarak mikrobiyolojik yönden değerlendirilmesi amaçlandı. Yöntem: BACTEC 9240 otomatize kan kültür sisteminde takip edilen toplam 3623 hastaya ait aerop/anaerop kan kültürü sonucu değerlendirildi. Bir yıl içinde incelenen kan kültürlerindeki anlamlı üreme ve cilt florası ile kontaminasyon oranları, izole edilen etken patojenler belirlendi. Bir veya birden çok örnek alınması ile kan kültür sonuçları arasındaki ilişki incelendi. Bulgular: Toplam 3623 hastaya ait aerop/anaerop kan kültürü isteminin 2876 (%79.4) sında üreme olmazken, 747 (%20.6) sinde üreme oldu. Üremelerin 247 (%33.1) si cilt florası ile kontamine olarak değerlendirildi; 500 (%66.9) ü hastanın hekimi ile bağlantı kurularak; hikayesi, semptomları, fizik muayene ve ek laboratuvar bulgularına göre anlamlı üreme kabul edildi. Her bir kan kültürü istemi ile laboratuvara kabul edilen şişe sayısının değerlendirilmesi için çalışma kapsamına alınan ve üreme elde edilen 567 kan kültür isteminin 256 (%45.1) sında tek kan kültür şişesi, 153 (%27.0) ünde bir set (iki kan kültür şişesi, aerop ve anaerop), 76 (%13.4) sında üç kan kültür şişesi ve 82 (%14.5) sinde iki setin laboratuvara gönderildiği tespit edildi. Şişe sayısı yönünden değerlendirilen ve üreme elde edilmeyen 1783 kan kültür isteminde ise bu sayılar sırasıyla 1245 (%69.8), 340 (%19.1), 107 (%6.0) ve 91 (%5.1) şeklindeydi. Alınan kan kültür örneği sayısı ile üreme olup olmaması arasındaki ilişki anlamlı bulundu (p< 0.001). Toplam 337 gram-pozitif kok (210 koagülaz-negatif stafilokok, 93 Staphylococcus aureus, 19 enterokok ve 15 streptokok), 78 Enterobacteriaceae ailesi üyesi, 17 nonfermentatif basil, 53 Brucella spp., 18 Candida spp., üç Haemophilus influenzae ve bir Neisseriae spp. olmak üzere 507 patojen tanımlandı. Mutlak anaerop etken izole edilmedi. Yorum: Kalite iyileştirme çalışmaları için klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında kan kültür sonuçlarının retrospektif değerlendirilmesi gereklidir. Anahtar Kelimeler: Kan kültürü, bakteremi, koagülaz-negatif stafilokok, kontaminasyon SUMMARY Microbiological Evaluation of Blood Culture Results of One Year Objective: The aim of this study was to evaluate the results of aerobic/anaerobic blood cultures accepted in the clinical microbiology laboratory of the Ministry of Health, Ankara Training and Research Hospital for a period of on year retrospectively. Methods: We evaluated 3623 aerob/anaerob blood cultures results that had been followed by BACTEC 9240 automotized blood culture system. Percentages of positive blood cultures and blood cultures contaminated with skin flora, also the percentages of isolated spesific pathogens isolated were determined for a period of one year. Correlatin between the number of blood culture bottles (aerobic/anaerobic) sent to the laboratory and culture results was analyzed. Results: The total number of tests accepted for blood culture was 3623; 2876 (79.4%) of which were free of microbial growth whereas 747 (20.6%) yielded microbial growth. Two-hundred fourty seven (33.1%) of the positive 101

2 Karakoç AE, Ayyorgun Ş, Yücel M, Gündüz E cultures were found to be contaminated with skin flora whereas 500 (66.9%) yielded the specific pathogen in terms of the clinical and laboratory findings of the patient in addition to the culture. Considering the number of blood culture bottles sent to the laboratory, 567 blood culture tests with bacterial growth and 1783 blood culture tests without bacterial growth were evaluated. Of the 567 positive blood cultures, 256 (45.1%) were samples drawn into one culture bottle, 153 (27.0%) one set with two blood culture bottles (aerobic/anaerobic), 76 (13.4%) three blood culture bottles and 82 (14.5%) two sets. The same figures for the negative blood culture group were 1245 (69.8%), 340 (19.1%), 107 (6.0%) and 91 (5.1%), respectively. The number of blood culture bottles sent to the laboratory was found to be statistically significant in terms of identifying the specific pathogen (p< 0.001). A total of 337 gram-positive cocci (210 coagulase negative staphylococci, 93 Staphylococcus aureus, 19 enterococci and 15 streptococci), 78 Enterobacteriaceae, 17 nonfermentative bacilli, 53 Brucella spp., 18 Candida spp., three Haemophilus influenzae and one Neisseriae spp. were identified. No anaerobic pathogen was isolated. Conclusion: Evalution of blood culture results retrospectively is necessary for quality improvement studies at clinical microbiology laboratories. Key Words: Blood culture, bacteremia, coagulase-negative staphylococci, contamination GİRİŞ Son y llarda hastanede yatan hastalar n bakteremi ve fungemi insidans ndaki art ş, yeni mikrobiyal patojenlerin tan mlanmas ve kandan izole edilmesi beklenen patojen spektrumunun genişlemiş olmas gibi birçok nedenle bakteremi ve fungeminin laboratuvar tan s giderek daha fazla önem kazanm şt r. Ticari kan kültür sistemlerinin yayg n kullan ma girmesi ile birlikte dolaş ma giren bakteri ve mantarlar çok k sa sürede tespit etmek mümkün olmaktad r (1). Gerek ticari sistemlerin kullan m gerekse devam nda uygulanacak mikrobiyolojik işlemlerle ilgili maliyet-etkinlik ve klinik yararlan m çal şmalar n n yap lmas gereklidir. Klinik mikrobiyologlar n bugün kan kültür sistemlerini seçerken ve kullan rken daha dikkatli olmas ; devam ndaki mikrobiyolojik işlemleri ve kan kültür sonuçlar n n yorumlanmas n da içine alan kan kültür kullan m ve değerlendirme stratejileri belirlemesi gerekmektedir. Laboratuvar taraf ndan kandan mikroorganizmalar n başar l izolasyonu, baktereminin tipi, örnek alma yöntemi, al nan kan örneğinin hacmi, kan kültürlerinin say ve zamanlamas, sonuçlar n yorumlanmas ve laboratuvar n hizmet ettiği hasta popülasyonuna bağl d r (1,2). Laboratuvar otomatize kan kültür sisteminin kalite kontrolü ile ilgili gereklilikleri yerine getirmenin yan s ra kan kültür sonuçlar n n kalite güvencesini sağlamak için kan kültür istem ve sonuç süreçleri ile ilgili çeşitli fonksiyonlar takip ediyor olmal d r (3). Bunlar başl ca; kan alma yöntemi, al nan kan n miktar, kültür say s, kontaminasyon oran ve pozitif kan kültür oran d r (1). Bu çal şmada, 500 yatakl bir devlet hastanesine hizmet veren klinik mikrobiyoloji laboratuvar nda kan kültür sürecinin kalite iyileştirme çal şmalar na esas olmak üzere, son bir y l içindeki kan kültür sonuçlar n n retrospektif mikrobiyolojik değerlendirmesinin yap lmas amaçlanm şt r. HASTALAR ve YÖNTEM Bu çal şmada, hastanemiz Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar na 1 May s May s 2002 tarihleri aras nda çeşitli kliniklerden gönderilmiş olan kan kültürlerinin retrospektif mikrobiyolojik değerlendirmesi yap ld. Kan kültürleri ilgili serviste görevli sağl k personeli taraf ndan al nd. Laboratuvara kabul edilen kan kültür istemlerinde, ayn dönemde al nan kan kültür şişe say s na göre, bir hastaya ait tek şişe (aerop), iki şişelik bir set (aerop ve anaerop), üç şişe (iki aerop ve bir anaerop) veya dört şişelik iki set (aerop ve anaerop iki set) şeklinde gruplama yap ld. BD Bactec Plus + Aerobic/F, BD Bactec Plus + Anaerobic/F ve BD Bactec PEDSPlus/F (Becton Dickinson and Company, Sparks, MD) şişeleri kullan ld. BACTEC 9240 (Becton Dickinson) otomatize kan kültür sistemi ile takip edilen kan kültür şişelerinden, otomatize sistem taraf ndan pozitif uyar verilenler, akridin oranj ile boyama yap l p floresan mikroskopta bakteri morfolojisi yönünden değerlendirildi. Hastan n klinik takibini yapan doktorla iletişim kurulup sepsis yönünden hastan n klinik özellikleri, fizik muayene ve laboratuvar bulgular irdelendi. Kanl agar, çikolata ve EMB agar besiyerlerine pasajlar yap lan tüm pozitif örneklerden izole edilen bakteriler biyokimyasal testler ve diğer testlerle tan mland. Kan kültüründen elde edilen sonucun anlaml üreme olarak değerlendirilmesinde hastan n klinik özellikleri, hikayesi ve semptomlar, fizik muayene bulgular, tam kan say m, periferik yayma, koagülasyon testleri, elektrolitler ve karaciğer fonksiyon testleri, CRP düzeyi gibi ek laboratuvar testlerinin yan s ra hastan n klinik özelliklerine göre balgam ve idrar mikroskopisi ve kültürü, yara ve steril vücut s - 102

3 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(2): Tablo 1. Bir y ll k kan kültür sonuçlar. Kan kültür sonuçları Üreme olan Üreme olmayan Sayı % Sayı % Üreme olan kan kültürlerinin değerlendirilmesi Cilt florası ile kontaminasyon Anlamlı üreme Tablo 2. Bir veya birden çok say da örnek al nmas ile kan kültür testinde üreme elde edilmesi aras ndaki ilişki*. Üreme pozitif Üreme negatif Sayı % Sayı % Bir kan kültür şişesi Bir set Üç kan kültür şişesi İki set x 2 = 135.3, p< * İstatistiksel analiz için satır yüzdesi alınmıştır. v lar na ait direkt mikroskobik inceleme bulgular ve kültür sonuçlar kullan ld (4). Yedi gün olan inkübasyon süresi tamamlan p negatif uyar veren kan kültür örnekleri akridin oranj ile boyan p floresan mikroskopta değerlendirildi. Mikroorganizma morfolojisine rastlanmad ise kültür sonucu negatif kabul edildi. Bruselloz ön tan s ile gönderilen kan kültür örneklerinde inkübasyon süresi 21 güne uzat ld (3). Retrospektif değerlendirmede elde edilen yüzdelerin karş laşt rmas nda ki-kare testi kullan ld. BULGULAR Bir y lda toplam hasta kabulü için istenen kan kültür testi say s 3623 (15.2/100 hasta kabulü) olarak bulundu. Üremelerin 247 (%33.1) si cilt floras ile kontamine olarak değerlendirilirken; 500 (%66.9) ü klinisyenin görüşü ve hastan n ek laboratuvar bulgular na göre anlaml bulundu (Tablo 1). Her bir kan kültür testi için laboratuvara kabul edilen şişe say s n n değerlendirilmesinde; üreme ile sonuçlanan 747 kan kültürünün 180 i, üreme olmad şeklinde sonuçlanan 2876 kan kültürünün 1093 ünde şişelerde paralel üreme elde edilmediğinden değerlendirme yap lmad. Üreme ile sonuçlanan 747 kan kültürünün 567 sinde, üreme olmad şeklinde sonuçlanan 2876 kan kültürünün 1783 ünde her bir kan kültür testi için laboratuvara gönderilen şişe say s n n analizi yap ld. Üreme elde edilen 567 kan kültür isteminin 256 (%45.1) s nda tek kan kültür şişesi, 153 (%27.0) ünde bir set, 76 (%13.4) s nda üç kan kültür şişesi ve 82 (%14.5) sinde iki setin laboratuvara gönderildiği tespit edildi. Şişe say s yönünden değerlendirilen ve üreme elde edilmeyen 1783 kan kültür isteminde ise bu say - lar s ras yla 1245 (%69.8), 340 (%19.1), 107 (%6.0) ve 91 (%5.1) şeklindeydi (Tablo 2). Üç kan kültür şişesi ve iki sete örnek al nmas aras nda fark bulunamazken; tek kan kültür şişesine örnek al nmas diğerlerinden, tek sete örnek al nmas ise üç kan kültür şişesi ve iki sete örnek al nmas ndan farkl bulundu. Ki-kare testinde al nan kan kültür örneği say s ile üreme olup olmamas aras ndaki ilişki anlaml bulundu (x 2 = 135.3, p< 0.001). Tablo 3. Bir veya birden çok say da örnek al nmas ile kan kültüründe KNS ve anlaml üreme elde edilmesi aras ndaki ilişki*. KNS Anlamlı üreme Sayı % Sayı % Bir kan kültür şişesi Birden çok kan kültür şişesi Ki-kare testi p< p< KNS: Koagülaz-negatif stafilokok. * İstatistiksel analiz için sütun yüzdesi alınmıştır. 103

4 Karakoç AE, Ayyorgun Ş, Yücel M, Gündüz E Bir y ll k kan kültür sonuçlar n n değerlendirmesinde toplam 337 gram-pozitif kok [210 koagülaz-negatif stafilokok (KNS), 93 Staphylococcus aureus, 19 enterokok ve 15 streptokok], 78 Enterobacteriaceae ailesi üyesi, 17 nonfermentatif basil, 53 Brucella spp., 18 Candida spp., üç Haemophilus influenzae ve bir Neisseriae spp. olmak üzere 507 patojen tan mland. Hastalar n dördünde Enterobacteriaceae ailesi ile enterokok, ikisinde Candida spp. ve enterokok, birinde ise Enterobacteriaceae ailesi ile nonfermentatif basil şeklinde multipl etken izole edildi. Benzer çal şmalarda da belirtildiği gibi anlaml üremelerde en s k KNS (210/507) izole edildiği; 210 KNS nin sadece 36 s n n ayn hastadan birden çok say da al nm ş kan kültür setlerinin tümünde ürediği tespit edildi. Anlaml üreme elde edilmiş olan 500 kan kültürünün 172 (%34.4) sinde üreyen etken birden çok say da kan kültür şişesinden oluşan bir sette üredi (Tablo 3). Ki-kare testinde kan kültüründe KNS izole edilmesi yönünden tek kan kültür örneği ile birden çok kan kültür örneği al nmas aras ndaki fark anlaml bulundu; benzer şekilde anlaml üreme yönünden tek kan kültür örneği ile birden çok kan kültür örneği al nmas aras ndaki fark anlaml bulundu (her ikisi için de p< 0.001). Gerek anlaml üreme tespit edilen örneklerde gerekse anlaml üremelerden KNS tespit edilenlerde tek kan kültür şişesine al nm ş kan kültürlerinde hastan n klinik bilgileri (hikayesi, semptomlar, fizik muayene bulgular ) ve ek laboratuvar bilgileri ile değerlendirme yap lmas mümkün oldu. TARTIŞMA Otomatize ve kompüterize kan kültür sistemlerinin kullan ma girmesi son y llarda klinik mikrobiyoloji alan ndaki en önemli gelişmelerden birini oluşturmuştur. Klasik kan kültür yöntemleri zaman al c ve iş yükünü artt r c d r. Günümüzde yayg n kullan lan otomatize sistemler ise laboratuvar n iş yükünü azaltmas, hatal -pozitif sonuç say s n düşürmesi ve mikroorganizma belirleme h z ve oran n artt rmas bak m ndan faydal olmuştur. Otomatize sistemler değişik sensörler arac l ğ yla CO 2 üretimini, baz sistemlerde buna ek olarak H 2 ve O 2 yoğunluklar ndaki değişiklikleri takip eder (2). Hastanede yatan hastalarda baz risk faktörleri varl - ğ nda, septiseminin mortalite oran %40 a kadar ç - kabildiğinden kan örneğindeki bakterilerin zaman nda tespit edilmesi yüksek tan sal ve prognostik önem taş r (5). Kan kültürlerinde kontaminasyon oranlar n düşürmek için önlemler al nmal d r. Her klinik mikrobiyoloji laboratuvar en az y lda bir kez kontamine kan kültür insidans n belirleyen bir gözetim yapmal ; bunun sonucunda kontamine kan kültür oran n n %3 ün alt nda olup olmad ğ n kontrol etmelidir. Bates ve arkadaşlar kontamine kan kültürlerinin hastanede yat ş süresini uzat p ek testler ve uzam ş antibiyotik tedavilerinden ötürü hasta maliyetini %20-39 artt rd ğ n göstermiş; olas kontaminasyonun değerlendirilmesi için iki kan kültür örneği alman n önemini vurgulam şt r (6). Her klinik mikrobiyoloji laboratuvar kan kültür sistemi seçim ve kan kültür sonuçlar n n yorumlanmas ile ilgili stratejilerini belirlerken öncelikle mevcut verilerini değerlendirmelidir. Örnek alma zaman, örnek alma tekniği ve bir şişeye al nan kan n miktar kan kültürü sonuçlar n doğrudan etkileyen ancak bir flebotomi ekibi kurulmad ğ sürece laboratuvar n kontrol etmesinin mümkün olmad ğ değişkenlerdir. Çal şmam zda bu değişkenleri değerlendirmek mümkün olmam şt r. Surdulescu ve arkadaşlar kan kültürlerinin kontaminasyon oran nda flebotomi ekibi kurularak elde edilen düşme ve maddi yararlan m araşt rd klar bir çal şmada, flebotomi ekibi olmadan %5.6 olan kontaminasyon oran n n flebotomi ekibinin kan kültürlerini almas durumunda %2.6 ya düştüğünü göstermiş ve hastanelerinde flebotomi ekibinin milyar dolarl k bir tasarruf sağlad - ğ n hesaplam şlard r (7). Kan kültürlerinin test performans n etkileyen diğer önemli bir faktör her bir septik dönemde toplanan kan kültür say s d r. Hastanemizde bir y lda al nan 2350 kan kültürü isteminin 1501 i tek şişede gönderilmiştir. Konu ile ilgili eğitim çal şmalar n n yap lmas ve kan kültürü alma yönteminin izlenmesine ihtiyaç vard r. Birçok araşt r c 24 saatte üç defan n üzerinde kan kültürü alman n pozitif sonuçlarda anlaml bir art şa yol açmad ğ n göstermiştir. Bu araşt rmalar anlaml üremesi olan kan kültürlerinin %80 inin ilk sette, %90 n n ikinci ve %99 unun üçüncü sette pozitif sonuç verdiğini göstermiştir (1). Her bir febril dönemde al nmas önerilen minimum kan kültür say s ise ikidir (8). Bunun tek istisnas Paisley ve Lauer taraf ndan bildirilmiş ve toplum kaynakl bakteremi şüphesi bulunan ancak başka sağl k sorunu olmayan çocuklarda yeterli hacimde kan al nan tek kan kültür şişesinin yeterli olduğu bildirilmiştir (9). Hastane kan kültür pratiğinin değerlendirildiği bir çal şmada Schifman ve arkadaşlar tek şişede kan kültürü gönderme al şkanl ğ n n %1 ile %99 aras nda değiştiğini, tek şişede kan kültürü gönderilen hastalar n %20-30 unda kan kültür endikasyonunun bulunmad ğ n, diğerlerinin hekimlerinin ise tek şişede 104

5 Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(2): kan kültürü göndermenin yetersiz olduğunu bilmediğini tespit etmiştir. Tek şişede kan kültürü gönderme al şkanl ğ n n takip edilmesi gerektiği sonucuna ulaş lan araşt rmada düzeltici faaliyetlerde bulunulmas önerilmektedir (10). Benzer şekilde tüm kan kültürlerindeki kontaminasyon oran %3 ü geçtiğinde de düzeltici faaliyet ve önlemler önerilmektedir. Hastanemizdeki oran %6.8 (247/3623) dir. Kan kültürü al m işlemlerinin gözden geçirilip eğitim ve diğer düzeltici önlemlerin planlanmas na ihtiyaç vard r. Her klinik mikrobiyoloji laboratuvar nda kan kültürünün pozitiflik oran n n periyodik analizine (en az y lda bir kez) ihtiyaç vard r. Hastanemizdeki oran %13.8 (500/3623) dir. Düşük bir pozitiflik oran kan kültürünün fazla istendiğine işaret edebilir. Burada her bir mikroorganizma grubu için pozitif kültür say - s n n yan s ra bunun bakteremi dönemlerinin say s ile ilişkisi, servis ilişkisi, nozokomiyal, toplum kaynakl dağ l m, pozitifleşme süresi, hatal pozitiflik oran gibi ilave veriler de araşt r lmal d r. Hastanemizde bir y ll k sürede hasta yat ş say s na göre al nan kan kültür oran 15.2/100 dür. Ronnestad ve arkadaşlar yenidoğan yoğun bak m ünitesinde alt y ll k sürede yapt klar bir araşt rmada, 4416 yat şta 206 pozitif sonuç (4.7/100) elde etmiştir (11); hastanemizde bir y ll k sürede yat şta 500 pozitif sonuç (2.1/100) tespit edilmiştir. Durmaz ve arkadaşlar n n 5148 kan kültürünün retrospektif değerlendirmesini yapt klar araşt rmada %45.73 üreme elde edildiği, bunun %29.60 n n kontaminasyon, %24.67 sinin anlaml üreme olduğu bildirilmiştir (12). Araşt rmada en s k izole edilen bakterilerin Klebsiella, KNS, Escherichia coli ve Pseudomonas olduğu bildirilmiştir. Baylan ve arkadaşlar ise kan kültürlerinden izole edilen gram-negatif aerobik bakterileri değerlendirdikleri araşt rmalar nda 1268 kültürün 233 ünde (%18.4) gerçek pozitiflik saptad klar n, bunlar n %66.1 inin fermentatif, %15.9 unun nonfermentatif gram-negatif basillerden oluştuğunu bildirmişlerdir (13). Çal şmam zda bir y ll k sürede 3623 kan kültürünün retrospektif değerlendirmesi yap lm ş; %79.4 üreme olmad ğ, %20.6 üreme elde edildiği, bunun %6.8 inin kontaminasyon ve %13.8 inin anlaml üreme olduğu tespit edilmiştir. En s k %67.4 oran nda gram-pozitif koklar izole edilmiş; takiben %15.6 Enterobacteriaceae, %10.6 Brucella, %3.6 mayalar, %3.4 nonfermentatif gram-negatif bakteriler ve %0.8 Haemophilus-Neisseriae izole edilmiştir. Asrat ve arkadaşlar y llar aras nda Addis Ababa, Etiyopya da erişkin hastalardan izole ettikleri 238 bakterinin 103 ünün en yüksek s kl kla KNS ler (%43.3) olduğunu, takiben S. aureus (%14.3), Klebsiella spp. (%9,8), E. coli (%8.1), Pseudomonas spp. (%6.7), Acinetobacter spp. (%5.0) ve Salmonella spp. (%3.8) izole ettiklerini; gram-pozitif bakterilerin tüm kan izolatlar n n %62.6 s n oluşturduğunu bildirmişlerdir (14). Beltran ve arkadaşlar n n üç y ll k bir süredeki pozitif kan kültürlerinin klinik ve epidemiyolojik özelliklerini belirledikleri araşt rmalar nda en s k patojen olarak S. aureus (%23.5), takiben KNS (%14.5), E. coli (%14.0), Streptococcus pneumoniae (%8.7), Enterococcus (%5.5) ve Pseudomonas aeruginosa (%5.5) n n izole edildiği bildirilmiştir (15). KNS ler kan kültürlerinde en s k kontaminantlar olduğundan klinik anlam n değerlendirmenin güç olduğu bakterilerdir. Ayn dönemde al nm ş birden çok say da kan kültür şişesindeki pozitiflik değerlendirmede kullan labilir. Laboratuvar m zda bu kriter KNS izolatlar n n yaln z %17.2 sinde kullan labilmiştir. Bunun da sebebi hastanemizde tek şişede kan kültürü gönderme al şkanl ğ n n yayg n olmas d r. Mirrett ve arkadaşlar n n pozitif şişe say s ile KNS nin klinik anlam aras ndaki ilişkiyi belirlemek için yapt klar çal şmada iki, üç ve dört şişeden oluşan setlerdeki pozitif şişe say s n n sepsis şüphesi bulunan erişkin hastalarda klinik yönden anlaml KNS izolatlar n belirlemedeki önemi araşt r lm şt r (16). Klinik yönden anlaml izolatlar n tek seferde al nm ş tüm kan kültür şişelerinde pozitif sonuç vermesi, gerçek bakteremide ml deki mikroorganizma say s n n yüksek, kontaminasyonda ise ml deki mikroorganizma say s n n düşük olmas ndan yola ç k larak iddia edilmektedir. Ancak birçok araşt rma gerçek bakteremide kandaki mikroorganizma say s n n düşük olduğunu, hatta 1 colony forming unit (cfu) /ml nin alt nda olduğunu göstermiştir (17,18). Mirrett in araşt rmas nda klinik yönden anlaml KNS leri kontaminantlardan ay rmada iki, üç ve dört şişelik kan kültür setlerinde elde edilen pozitif şişe say s tek şişeye göre yeterince yüksek bir pozitif prediktif değer oluşturmam şt r. En s k kullan lan iki şişelik setlerle yap lan değerlendirmede, klinik yönden anlaml KNS ler iki şişede (%61) tek şişeden (%39) daha çok üremiş ancak tek şişede üreme elde edilmesinin pozitif prediktif değeri (%39) ile iki şişede üreme elde edilmesinin pozitif prediktif değeri (%61) aras nda anlaml bir fark tespit edilmemiştir. Araşt r c lar bir kan kültür setindeki pozitif şişe say - s n n KNS izolatlar n n klinik anlam n öngörmede yeterli olmad ğ n bildirmiştir (16). Kan kültürlerinden KNS izolasyonunun pozitif prediktif değerini araşt ran diğer bir çal şmada Herwaldt 105

6 Karakoç AE, Ayyorgun Ş, Yücel M, Gündüz E ve arkadaşlar, KNS izolasyonunda gerçek bakteremiyi psödobakteremiden ay rt etmek için dört kriter kullanm şt r. 38 C ve üzerinde ateş, uygun tedaviye cevap, klinisyenin dolaş m sistemi infeksiyonu düşünmesi veya nozokomiyal dolaş m sistemi infeksiyonu kriterlerinin karş lanmas ve infeksiyonu düşündüren en az bir klinik veya laboratuvar bulgusunun varl ğ n n değerlendirildiği araşt rmada, 227 KNS izole edilen dönemden sadece %26.4 ünde bu kriterler karş lanabilmiştir (19). Çal şmam zda klinik yönden anlaml KNS izole edilen toplam 210 hastan n %82.9 unda tek şişede, %17.1 inde birden çok şişelik bir setin tümünde KNS üremesi tespit edilmiştir; aradaki fark istatistiksel olarak anlaml d r ve tek şişelik kan kültürlerinde KNS nin klinik anlam n diğer kriterlerle belirlemek mümkün olmuştur. Souvenir ve arkadaşlar n n cilt flora bakterileri ve KNS lerin kan kültürlerindeki izolasyonunu değerlendirdikleri çal şmada, 3276 kan kültüründen 89 cilt flora bakterisi izole edilmiş; bunun 81 (%91) inin KNS olduğu tespit edilmiştir. %1.8 lik kontaminasyon oran n n kalite güvence standartlar yönünden uygun olduğu belirtilen çal şmada bunun hastanenin profesyonel flebotomi ekibi ile sağland ğ belirtilmektedir (20). Laboratuvar taraf ndan kandan mikroorganizmalar n başar l izolasyonu, baktereminin tipi, örnek alma yöntemi, al nan kan örneğinin hacmi, kan örneklerinin say s ve zamanlamas, sonuçlar n yorumlanmas ve laboratuvar n hizmet ettiği hasta popülasyonunun tipine bağl d r. Otomatize ve kompüterize devaml - okuma kan kültür sistemlerinin kullan ma girmesi, son y llarda klinik mikrobiyoloji alan ndaki en önemli gelişmelerden biri olmuştur. Böyle bir sistemi seçen ve kullanan bir laboratuvar seçme aşamas nda sistemin deneme doğrulamas n yapmal, ayn zamanda sistem kurulduktan sonra iç kalite kontrolüne yönelik çal şmalar sürdürmelidir. KAYNAKLAR 1. Dunne WM Jr, Nolte FS, Wilson ML. Cumitech 1B Blood Cultures III. Washington DC: ASM Press, Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn, Jr WC (eds). Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5 th ed. Philadelphia, New York: Lippincott, 1997: Isenberg HD (ed). Clinical Microbiology Procedures Handbook. Washington DC: ASM Press, 1992: Lymn WA. Infections of blood stream, heart and vessels: Sepsis In Armstrong, Cohen (eds). Infectious Diseases. 1 st ed. Philadelphia, New York: Lippincott, 1999: Weinstein MP, Reller LB, Murphy Jr, Lichtenstein KA. The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. Rev Infect Dis 1983; 5: Bates DW, Goldman L, Lee TH. Contaminant blood cultures and resource utilization: The true consequences of false-positive results. JAMA 1991; 265: Surdulescu S, Utamsingh D, Shekar R. Phlebotomy teams reduce blood-culture contamination and save money. Clin Perform Qual Health Care 1998; 6: Washington JA. Collection, transport and processing of blood cultures. Clin Lab Med 1994; 14: Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994; 14: Schifman RB, Strand CL, Braun E, et al. Solitary blood cultures as a quality assurance indicator. Qual Assur Util Rev 1991; 6: Ronnestad A, Abrahamsen TG, Gaustad P, Finne PH. Blood culture isolates during 6 years in a tertiary neonatal intensive care unit. Scand J Infect Dis 1998; 30: Durmaz G, Bolatl T, Ünver Y, Akgün Y kan kültürünün retrospektif değerlendirilmesi. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi 1993; 23: Baylan O, Saraçl MA, Sar c SÜ, Doğanc L. Kan kültürlerinden izole edilen gram-negatif aerob bakteriler ve in vitro antibiotik duyarl l klar n n değerlendirilmesi. Gülhane T p Dergisi 1999; 41: Asrat D, Amanuel YW. Prevalence and antibiotic susceptibility pattern of bacterial isolates from blood culture in Tikur Anbas Hospital, Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop Med J 2001; 39: Beltran MA, Rodriguez E, Sorvik D, et al. Clinical and epidemiological study of adult patients with positive blood cultures. Medicine 2002; 62: Mirrett S, Weinstein MP, Reimer LG, et al. Relevance of the number of positive bottles in determining clinical significance of coagulase negative staphylococci in blood cultures. J Clinical Microbiol 2001; 39: Henry NK, McLimans CA, Wright AJ, et al. Microbiological and clinical evaluation of the isolator lysiscentrifugation blood culture tube. J Clin Microbiol 1983; 17: Dorn G, Land GA, Wilson GE. Improved blood culture technique based on centrifugation: Clinical evaluation. J Clin Microbiol 1979; 9: Herwaldt LA, Geiss M, Kao C, Pfaller MA. The positive predictive value of isolating coagulase negative staphylococci from blood cultures. Clin Infect Dis 1996; 22: Souvenir D, Anderson DE Jr, Palpant S, et al. Blood cultures positive for coagulase negative staphylococci: Antisepsis, pseudobacteremia and therapy of patients. J Clin Microbiol 1998; 36: YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. A. Esra KARAKOÇ S.B. Ankara Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü Cebeci-ANKARA 106