Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(2)# 36; , 2013

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 30:(2)# 36; , Olgu Sunumu Bilateral Intracranial Subacute Subdural Hematoma After Lumbar Epidural Steroid Injection: Case Report Erkin YÜKSEL 1, Aydın TAŞDÖĞEN 1, Edip GÖNÜLLÜ 1, Ali İhsan UYSAL 1, Atalay ARKAN 1, Orhan KALEMCİ 2 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ağrı Ünitesi, İzmir, Türkiye 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Özet Epidural steroid administration is a frequently used method for the treatment of chronic back pain. Major complications range from transient headache and pain on injection site to hemorrhage. Dural puncture occured while injecting the second epidural steroid dosage to a 24-year-old male patient with lumbar disc hernia. After 6 days, the patient was hospitalized due to persistent headache; he was discharged with appropriate recommendations when his headache resolved after 6 days of treatment. However, he presented to the pain clinic with headache, nausea and vomiting on the 13. day of discharge (i.e. 25 days after the second epidural injection). MR imaging revealed hemorrhagic subdural effusion and diffuse dural thickening. Hematoma was evacuated surgically and the patient was discharged on the 5. postoperative day without neurological deficits. Eventhough the first explanation that comes to our mind is postdural puncture for headache occuring after epidural applications, it should not be forgotten that one might encounter rare life-threatening complications like subdural hematomas. In our patient who did not have neurological deficits and was thought to have postdural puncture headache, the change and increase in symptoms led us to consider intracranial hemorrhage. Our patient was diagnosed in the subacute period, treated appropriately and discharged without neurological deficits. To our knowledge, this the first case reported in the literature for bilateral subdural hematoma occuring after epidural steroid injection. Patients presenting with headache after dural puncture should be followed carefully for intracranial hemorrhage, and further examinations carried out when judged necessary. Anahtar Kelimeler: Dural puncture, epidural steroid injection, subdural hematoma Lomber Epidural Steroid Enjeksiyonu Sonrası Gelişen Bilateral İntrakraniyal Subakut Subdural Hematom: Olgu Sunumu Summary Epidural steroid uygulamaları, kronik sırt ağrılarının tedavisinde sıklıkla kullanılan yöntemlerdendir. Major komplikasyonları; geçici baş ağrısı, injeksiyon yerinde ağrıdan kanamaya kadar dağılım göstermektedir. Lomber disk hernisi olan 24 yaşında erkek hastaya 2. doz epidural steroid enjeksiyonu uygulanırken dura ponksiyonu gerçekleşti. 6 gün sonra baş ağrısı nedeniyle hospitalize edilen hasta 6 günlük tedavi sonrası baş ağrısı geçince önerilerle taburcu edildi. Taburculuğundan 13 gün, 2. epidural girişiminden 25 gün sonra baş ağrısı, bulantı-kusma şikayetleriyle ağrı polikliniğimize tekrar başvurdu. Çekilen MR'da hemorajik vasıfta subdural effüzyon, tüm durada kalınlaşma izlendi. Hematom cerrahi olarak boşaltıldı. Hasta postop 5. günde nörolojik defisiti olmadan taburcu edildi. Epidural girişim sonrası gelişen baş ağrısında ilk akla gelen post dural ponksiyon baş ağrısı olsa da subdural 427

2 hematom gibi hayatı tehdit eden nadir bir komplikasyonda unutulmamalıdır. Erken dönemde post dural ponksiyon baş ağrısı düşündüğümüz, nörolojik defisiti olmayan hastamızda, semptomların değişmesi ve şiddetlenmesi intrakraniyal kanamayı aklımıza getirdi. Subakut dönemde tanısı konan ve tedavi edilen, nörolojik defisit gelişmeden şifa ile taburcu olan olgumuz literatür taramalarımıza göre epidural steroid enjeksiyonu sonrası bilateral subakut subdural hematom gelişen ilk vakadır. Dura ponksiyonu sonrası baş ağrısı gelişen tüm hastalar intrakranial hemoraji açısından da izlenmeli gerekli görüldüğünde ileri tetkiklere başvurulmalıdır. Key words: Epidural steroid enjeksiyonu, dural ponksiyon, subdural hematom GİRİŞ Epidural steroid enjeksiyonu (ESE) lumbosakral radiküklopati, lomber disk hernisi ve lomber stenoz'un neden olduğu kronik sırt ağrılarının sağaltımında sıklıkla kullanılan tedavi yöntemidir (8,11). ESE'nun kronik sırt ağrılarını tam olarak iyileştirebildiği gösterilememesine karşın, lomber veya servikal vertebralardan kaynaklanan ağrıyı tedavi etmekte yararlı olacağı kabul edilmektedir (11). ESE nisbeten güvenilir bir uygulama olarak kabul edilse de tamamen risksiz değildir. Major komplikasyonları geçici değişik şiddette baş ağrısından ve injeksiyon yerinde ağrıdan epidural kanamaya kadar dağılım göstermektedir. Spinal abse, subdural hematom ve spinal epidural hematom gibi major komplikasyonlar nadir rastlanmasına rağmen rapor edilmektedir (7,8,10,11). Dura ponksiyonu sonrası gelişen intrakraniyal subdural hematom; hayatı tehdit eden, ciddi ve nadir bir komplikasyondur. Özellikleri ve prognozu konusundaki bilgiler azdır (4,7). Tanısal lomber ponksiyon, myelografi, spinal anestezi ve kazara dura ponksiyonu sonrası subdural hematom gelişimi literatürde bildirilmiştir (4). Dural ponksiyon sonrası baş ağrısı, lohusalık, gebeliğe bağlı hipertansiyon, menenjit ve kortikal ven trombozu dahil olmak üzere birçok klinik tablo subdural hematom ile benzer kliniğe sahiptir ve subdural hematomun ayırıcı tanısını zorlaştırmaktadır (4). Ulaşılabildiğimiz literatür bilgilerine göre; olgumuz ESE sonrası bilateral subakut subdural hematom gelişen ilk vakadır. Hayatı tehdit eden, ayırıcı tanısı zor ve nadir bir komplikasyon olan ESE sonrası gelişen subakut subdural hematom vakasını sunmayı amaçladık. OLGU SUNUMU Özgeçmişinde ve fizik muayenesinde lomber disk hernisi dışında başka özellik olmayan 24 yaşında erkek hasta; Beyin Cerrahisinin Algoloji Bilim Dalımızdan konsültasyon istemesi üzerine değerlendirildi. Fizik ve medikal tedaviden fayda görmeyen, opere olmak istemeyen hastaya ESE planlandı. Tedavinin 1. gününde L 4-5 aralığından asepsi-antisepsi kurallarına uygun olarak, direnç kaybı yöntemiyle, 18 gauge tuohy epidural iğne (Egemen international, İzmir, Türkiye) ile epidural aralığa girildi, negatif BOS aspirasyonu sonrası 1mg/kg/metilprednizolon ve lokal anestezik karışımından (toplam 5 cc) epidural aralığa uygulandı. İşlemde ve işlem sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Yirmi gün sonra 2. doz ESE planlandı. Yirminci günde L 4-5 aralığından asepsi kurallarına uygun olarak direnç kaybı yöntemiyle 18 gauge epidural iğne ile epidural aralığa girilirken çok özenli ve dikkatli çalışmamıza karşın komplikasyon olarak dura ponksiyonu gerçekleşmesi üzerine L 3-4 aralığından işlem tekrar edildi. Negatif BOS aspirasyonu sonrası 1mg/kg/metilprednizolon ve lokal anestezik karışımı (toplam 5 cc) epidural aralığa verildi. Herhangi bir sorun gelişmeyen hasta dura ponksiyonuna bağlı gelişebilecek komplikasyonlar açısından 428

3 bilgilendirildi ve gerekli önerilerde bulunularak taburcu edildi. Ancak hasta 3. günde başlayan baş ağrısı şikayeti ile 6 gün sonra ağrı polikliniğine başvurdu. Baş ağrısı ayağa kalkınca artan, supin pozisyonda azalan nitelikteydi. Fizik muayenesi normal, vital bulguları stabil olan ve herhangi bir nörolojik defisiti olmayan hasta, post dural ponksiyon sonrası gelişen baş ağrısı ön tanısı ile hospitalize edildi. Nöroloji tarafından değerlendirilmesinde ek bir patoloji saptanamayan hastaya intravenöz hidrasyon ve oral analjezik başlandı. Algoloji kliniğine başvurusundan 6 gün sonra baş ağrısı geçen, vital bulguları stabil seyreden ve nörolojik defisiti olmayan hasta önerilerle taburcu edildi. Hasta taburculuğundan 13 gün, 2. epidural girişiminden 25 gün sonra ağrı polikliniğine baş ağrısı, bulantı ve kusma şikayetiyle tekrar başvurdu. Yapılan FM'de patolojik bir durum saptanamadı. Öyküsünde 3 farklı sağlık kuruluşuna 2 günden beri başvurduğu beyin MR'ı çekildiği analjezik verildiği fakat baş ağrısının ve bulantısının geçmediği öğrenildi. Klinik tablosu değişen hastada intrakraniyal bir komplikasyon geliştiği düşünülerek hastaya acil olarak beyin MR'ı (Resim 1) ve Beyin Cerrahisinin önerisi ile beyin BT'si (Resim 2) çekildi. Çekilen MR'da; sağ fronto-parietal alanda en kalın yerinde 6 mm, sol fronto-parieto-oksipital alanda en kalın yerinde 10 mm olan gri cevher ile izodens, hemorajik vasıfta subdural effüzyon ve tüm durada kalınlaşma izlendi. Beyin cerrahisi ile birlikte değerlendirilen hastaya fenitoin yüklendi ve acil olarak operasyona alındı. Operasyonda sol frontal, parietal ve sağ frontale olmak üzere 3 adet burr hole açıldı. Yıkama sıvısının hemorajik olduğu görülmesi üzerine solda kraniotomi flebinin kaldırılmasına karar verildi. Epidural mesafedeki pıhtı temizlenip epidural venler koagüle edildi. Postop 5. günde nörolojik defisiti olmayan hasta taburcu edildi. Resim 1: Beyin MR görüntülemesi Resim 2: Beyin BT görüntülemesi 429

4 TARTIŞMA ESE sonrası; dural ponksiyon, intrakraniyal subdural hava, spinal subdural hematom, kauda ekina sendromu, epidural lipomatoz pnömotoraks, spinal kord hasarı, sinir hasarı, enfeksiyon, subdural enjeksiyon, beyin hasarı, kafa içi basınç artışı, damar içi enjeksiyon, damar yaralanması, menenjit, epidural abse, serebro spinal sıvının cilde fistülize olması ve serebral vasküler veya pulmoner emboli gelişmesi gibi komplikasyonlar literatürde rapor edilmiştir (2,3,5,7,8,10,11). ESE sonrası dural ponksiyona bağlı intrakraniyal subdural hematom gelişimi nadirdir (3,4,8,10). ESE'na bağlı hafif yan etkilerin genel insidansı %5.5 - % 15.6 arasında değişmektedir. Bununla birlikte, ESE sonrası epidural hematom oranı bilinmemektedir. Ancak epidural anestezi sonrası epidural hematom gelişme olasılığının 1/ / oranında olduğu, atravmatik epidural anestezi sonrası ise 1/ olduğu tahmin edilmektedir. Spinal hematom gelişme riski 1/8500 olarak bildirilmekte ve en büyük risk faktörü olarak aspirin ve heparinin birlikte kullanılması gösterilmektedir (11). Epidural girişimler sonrası gelişen baş ağrısı sıklıkla post dural ponksiyon baş ağrısı(pdpb) olarak düşünülse de subdural hematom gibi hayatı tehdit eden bir duruma bağlı olarak da gelişebilir (4). Dural delinme veya hasarlanma sonrası BOS'un kaybı intrakraniyal yapıların kaudale doğru yer değiştirmelerine neden olur. İntrakraniyal hipotansiyon ve yer değiştirmenin yarattığı gerilim; dura, sinüs ve kan damarları gibi dokularda ağrıyla sonuçlanır. Ağrı genellikle analjezikler, oral veya intravenöz sıvı tedavisiyle birlikte yatak istirahati ile birkaç günde geçer. PDPB daha çok frontal, oksipital alanda görülür, boyun ve omuzlara da yayılabilir. Öksürmek, ayağa kalkmakla şiddetlenir. Ağrıya bulantı, kusma, depresyon ve iştah kaybı eşlik edebilir. Gençlerde ve kadınlarda daha sık görülür (1,4,8). Botwin KP ve arkadaşları (3) 320 transforaminal lomber epidural steroid enjeksiyonu uyguladıkları 207 hastalık seride geçici pozisyonel olmayan 24 saate gerileyen baş ağrısı oranını % 3,7 olarak bildirmişlerdir. Post dural zedelenmeye bağlı baş ağrısının şiddetlenmesi veya uzaması ise subdural hematom veya intrakraniyal kanamanın göstergesi olabilir (6-8,11). Subdural hematom, gelişim zamanına göre sınıflandırıldığında; yaralanmayı takiben akut subdural hematom ilk 3 gün içinde, subakut subdural hematom 3 hafta içinde, kronik subdural hematom 3 haftadan sonra gelişir (9). Aziz F ve arkadaşları; özgeçmişinde yandaş bir sorunu ve anti koagülan ilaç kullanım öyküsü olmayan 26 yaşında bayan hastada vajinal doğum için epidural analjezi uygulanmasından 2 hafta sonra supin pozisyonda azalan, ayağa kalkınca şiddetlenen ve nörolojik defisit eşlik etmeyen baş ağrısı gelişmesi üzerine PDPB baş ağrısı düşünüp analjezik tedavisi uygulamışlardır. 1 hafta sonra yine baş ağrısı ile başvuran hastaya epidural kan yaması uygulayıp taburcu etmişlerdir. Son taburculuğundan 2 hafta sonra hasta kardiyopulmoner arrest ile acile getirilmiş kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası çekilen beyin BT'de bilateral subakut subdural hematom saptanmış ve 1 gün sonra hastada beyin ölümü gerçekleşmiştir (1). Bizim olgumuzda da benzer klinik bulgular gözlenmiştir. Ancak erken dönemde intrakraniyal kanamanın ayırıcı tanısı için MR ve BT ile beyin görüntülemesi yapılması, subdural hematom erken tanısını sağlamış ve acil cerrahi uygulanması hayat kurtarıcı olmuştur. Risheng Xu ve arkadaşlarının (11) bildirdiği lomber dar kanal nedeniyle lomber ESE uygulaması sonrasında lomber epidural hematom gelişen 78 yaşında diyabet, atrial 430

5 fibrilasyon ve miyokard enfarktüsü nedeniyle koroner stent yerleştirilmiş hastada, bizim vakamızdan farklı olarak antikoagülan (aspirin, warfarin, enoksiparin) ilaç kullanımı öyküsü mevcuttur. Nakanuno R ve arkadaşlarının (7) bildirdiği 69 subdural hematom gelişen vakada, subdural hematom başlangıcı dural ponksiyondan 1 ay sonra saptanmış ve geç tanı konan 11 hastada ölüm ve nörolojik defisit gelişirken, erken tanı konulanlarda sonuçlar yüz güldürücü olmuştur. Subdural hematom genellikle baş ağrısı ve/veya nörolojik defisit ile birliktedir (6). Bizim olgumuzda, herhangi bir nörolojik defisit olmadığı için erken dönemde PDPB düşünülmüştür. Ancak, öykünün dikkatli alınması ve hastanın semptomlarının (baş ağrısının pozisyondan bağımsız olması, bulantı kusma gibi intrakraniyal hipertansiyon bulguları) önceki başvuruya göre değişmesi; intrakraniyal hipertansiyondan şüphelenmemize sebep olmuştur. Bu sayede olguya subakut dönemde erkenden tanı konabilmiş ve nörolojik defisit gelişmeden şifa ile taburcu olması sağlanmıştır. Bu olguda bizim kısıtlılığımız dura ponksiyonu sonrası hastayı bilgilendirip önerilerle taburcu edip hospitalize etmeyişimizdir. Eğer hastayı ponksiyon sonrası hospitalize edip izleseydik PDPB gelişmeden BOS kaçağını erken dönemde tanıyacak uygun tedavi ve kan yaması dahil gerekli önlemleri alıp ve subdural hematom gelişmesine engel olabilecektik. Bu nedenle dura ponksiyonuna bağlı PDPB gelişen tüm hastalarda mortaliteye neden olabilen intrakranial hemoraji akılda tutulmalı, bu hastalar dikkatlice izlenmeli ve şüphelenildiğinde ayırıcı tanı için erken dönemde ileri tetkiklere başvurulmalıdır. İletişim: Yüksel Erkin yuksel.erkin@deu.edu.tr Gönderilme Tarihi: 13 Temmuz 2012 Revizyon Tarihi: 28 Ağustos 2012 Kabul Tarihi: 05 Nisan 2013 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Aziz F. A fatal case of subdural hematoma: a complication of epidural analgesia. The Internet Journal of Emergency Medicine ISSN: Bilir A, Gulec S. Cauda equina syndrome after epidural steroid injection: a case report. J Manipulative Physiol Ther ;29: Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres- Ramos FM ve ark. Complications of fluoroscopically guided transforaminal lumbar epidural injections. Arch Phys Med Rehabil ;81: Davies JM, Murphy A,Smith M, Sullian G. Subdural haematoma after dural puncture headache treated by epidural blood patch. British Journal of Anaesthesia. 2001:86; Katz JA, Lukin R, Bridenbaugh PO, Gunzenhauser L. Subdural intracranial air: an unusual cause of headache after epidural steroid injection. Anesthesiology ;74: Lai TH, Fuh JL, Lirng JF, Tsai PH ve ark. Subdural haematoma in patients with spontaneous intracranial hypotension. Cephalalgia. 2007;27: Nakanuno R, Kawamoto M, Yuge O. Intracranial subdural hematoma following dural puncture. Masui. 2007;56: Ozdemir O, Calisaneller T, Yildirim E, Altinors N. Acute intracranial subdural hematoma after epidural steroid injection: a case report. J Manipulative Physiol Ther. 2007; 30:

6 9. Park IB, Moon SY, Kim YY, Kwon YE ve ark. Acuteon-chronic subdural hematoma by spinal anesthesia in a patient with undiagnosed chronic subdural hematoma -A case report-. Korean J Anesthesiol ;61: Reitman CA, Watters W 3rd. Subdural hematoma after cervical epidural steroid injection. Spine (Phila Pa 1976) ; 27: Xu R, Bydon M, Gokaslan ZL, Wolinsky JP, ve ark. Epidural steroid injection resulting in epidural hematoma in a patient despite strict adherence to anticoagulation guidelines. J Neurosurg Spine ; 11: