İki yıllık dönemde kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkların değerlendirilmesi

Transkript

1 ARAŞTIRMA Gülhane Tıp Derg 2013; 55: Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2013 doi: /gulhane İki yıllık dönemde kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkların değerlendirilmesi Soner Yılmaz (*), Ramazan Gümral (*), Mustafa Güney (*), Orhan Bedir (*), Aylin Üsküdar Güçlü Serhat Duyan (*), Ahmet Celal Başustaoğlu (*) ÖZET Kan akımı enfeksiyonları (KAE) sağlık hizmetleri ile ilişkili mortalite ve morbiditenin başlıca nedenlerindendir. Kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmaların sıklığının ve antibiyotik duyarlılıklarının incelenmesi klinisyenlere hastaların ampirik tedavisine ilişkin bilgiler sağlayabilmektedir. Çalışmanın amacı Ocak 2009-Aralık 2010 tarihleri arasında Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Eğitim Hastanesinde kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmaların sıklığının ve antimikrobiyal ajanlara duyarlılığının araştırılmasıdır. Kan kültürleri BACTEC/9050 (Becton Dickinson, Maryland, USA) otomatize sisteminde inkübe edildi. Besiyerlerinde üreme gözlenen mikroorganizmaların tanımlanmasında konvansiyonel yöntemler ve PhoenixTM 100 otomatize sistemi (BD Phoenix System, Beckton Dickinson, ABD) kullanıldı. Antibiyotik duyarlılık testleri Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterleri doğrultusunda Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ve PhoenixTM 100 otomatize sistemi (BD Phoenix System, Beckton Dickinson, ABD) ile yapılmıştır. Çalışma sürecinde 6823 kan kültürü örneğinin 957(%14) si pozitif sonuçlandı. Altıyüz (%8.7) kan kültürü örneğine ait üreme sonucu kontaminasyon olarak değerlendirildi. İzole edilen 957 mikroorganizmanın 584 (%61) ü Gram-negatif bakteri, 298 (%31.1) i Gram-pozitif bakteri ve 75 (%7.8) i maya olarak tanımlandı. E.coli en sık tespit edilen bakteri olup (%15.9), bunu sırası ile Klebsiella türleri (%15.4) ve Koagulaz negatif stafilokoklar (KNS) (%13.2) izledi. S. aureus ların %28.4 ü ve KNS lerin %89.7 si metisilin dirençliydi. Enterococcus türleri içinde sadece bir izolat (%1.73) glikopeptide dirençliydi. E. coli suşlarının %36.8 inde, Klebsiella spp. suşlarının %51.3 ünde GSBL (Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz) tespit edildi. Anahtar kelimeler: Kan kültürü, antibiyotik duyarlılığı, kan akımı enfeksiyonu. ABSTRACT Evaluation of microorganisms isolated from blood cultures and their susceptibility to antibiotics in two year period Bloodstream infections (BSIs) are a major cause of healthcare-associated morbidity and mortality. Analyses of the frequency of microorganisms isolated from blood cultures and antibiotic susceptibility can provide clinicians with relevant information for the empirical treatment of patients. The purpose of the study was to investigate to frequency of microorganisms isolated from blood cultures and their sensitivity to antimicrobial agents between January 2009 and December 2010 at the Training Hospital of Gulhane Military Medical Faculty. Blood cultures were processed by automatized BACTEC/9050 (Becton Dickinson, Maryland, USA). The observed growth of microorganisms in culture media was identified by conventional methods and PhoenixTM 100 automatized systems (BD Phoenix System, Beckton Dickinson, USA). Antimicrobial susceptibility tests were performed by Kirby-Bauer disc diffusion method and automatized systems (BD Phoenix System, Beckton Dickinson, USA) in accordance with the recommendations of Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI). In the study period among the 6823 blood culture samples, 957 (14%) yielded positive results. Results of 600 (8.7%) blood culture samples evaluated as contamination. Of the 957 isolated microorganisms, 61.0% were Gram negative, 31.1% were Gram positive and 7.8% were yeast. E.coli was the most frequently isolated species (15.9%), followed by Klebsiella spp (15.4%) and Coagulase Negative Staphylococcus (CNS) (13.2%). Twenty eight percent% of S. aureus and 89% of CNS isolates were resistant to methicillin. Only one isolate (1.73%) was resistant to glycopeptides among Enterococcus spp. ESBL (Extended-spectrum beta lactamase) was detected in 36.8% of E.coli and 51.3% of Klebsiella spp. isolates. Key words: Blood culture, antibiotics susceptibility, blood stream infectious. * Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara Ayrı basım isteği: Soner Yılmaz, GATA Kan Eğitim Merkezi ve Kan Bankası Müdürlüğü, Etlik, 06018, Ankara E-posta: soyilmaz@gata.edu.tr Makalenin geliş tarihi: Kabul tarihi: Çevrim içi basım tarihi: Giriş Kan akımı enfeksiyonları (KAE) yüksek mortalite ve morbidite oranlarına sahip, hastane kaynaklı enfeksiyonlar içerisinde en sık görülen klinik tablodur (1). Kanın mikrobiyal invazyonunun şok, çoklu organ yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) ve ölümü de içeren ciddi, çabuk gelişen sonuçları olabilmektedir (2). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) verilerine göre hastaneye yatış nedenleri içerisinde KAE %0.13 ile %1.45 sıklıkta tespit edilmekte ve bu enfeksiyon sonucunda her yıl yaklaşık kişi ölmektedir (3). KAE tanısının erken konması, enfeksiyona neden olan organizmanın tespit edilmesi ve bu organizmanın antimikrobiyal ajanlara duyarlılığının saptanması hastanın prognozu için oldukça önemlidir (4). Ayrıca erken ve uygun antimikrobiyal tedaviye başlanmasının bakteriyemili hastaların mortalite ve morbidite oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir (5). Bununla beraber artmış antimikrobiyal ilaç direnç oranları dünya genelinde önemli bir sorun olarak dikkat çekmektedir (1). KAE ye neden olan mikroorganizmalar geniş bir dağılım göstermektedir. En sık olarak gram pozitif koklar (özellikle stafilokoklar, streptokoklar ve enterokoklar) ile gram negatif basiller (özellikle P. aeruginosa, E. coli ve Klebsiella türleri) izole edilmektedir. Bakterilerin yanında Candida türleri başta olmak üzere mayalarda KAE de etken olarak tespit edilmektedir (6). Kan kültürlerinden izole edilen etkenlerin dağılımı ve antimikrobiyal ilaç duyarlılıkları yıllara göre değişkenlik gösterdiğinden, çalışmamızda özellikle ampirik tedavi için fikir vermesi açısından iki yıllık dönemde KAE etkenlerinin dağılımının ve etken patojenlerin antimikrobiyal ilaç duyarlılığının ortaya konması amaçlandı. 247

2 Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada GATF (Gülhane Askeri Tıp Fakültesi) Eğitim Hastanesi nin Tıbbi Mikrobiyoloji laboratuvarına Ocak 2009-Aralık 2010 tarihleri arasında gönderilen kan kültürü örnekleri değerlendirildi. Laboratuvara gönderilen kan kültürü örnekleri BACTEC/9050 (Becton Dickinson, Maryland, ABD) otomatize sisteminde inkübe edildi. Üreme sinyali veren örnekler Gram boyama işlemine tabi tutuldu ve %5 koyun kanlı agar, çukulatamsı agar, eozin metilen blue (EMB) agar besiyerlerine ekilerek saat süresince inkübe edildi. Besiyerlerinde üreme gözlenen mikroorganizmaların tanımlanmasında konvansiyonel yöntemler ve Phoenix TM 100 otomatize sistemi (BD Phoenix System, Beckton Dickinson, ABD) kullanıldı. İzole edilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterleri doğrultusunda Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ve Phoenix TM 100 otomatize sistemi (BD Phoenix System, Beckton Dickinson, ABD) ile belirlenmiştir (7). Aynı anda alınan kan kültürlerinden yalnızca birinde cilt florasına ait olan Bacillus türleri, Corynebacterium türleri, mikrokoklar, Propionibacterium acnes ve koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) üretilmişse bu kontaminasyon olarak değerlendirilmiştir (2). Hastadan tek kan kültürü alınarak laboratuvara gönderilmiş ve bu kan kültürü şişesinde KNS üremiş olup bu durum hastanın klinik tablosu ile uyumlu değilse bu sonuç da kontaminasyon olarak kabul edilmiştir (8). Bulgular: Çalışmamızda laboratuvara gönderilen toplam 6823 adet kan kültürü örneği değerlendirilmeye alındı. Laboratuvara gelen kan kültürlerinin 5266 (%77.3) sında üreme olmazken 957 (%14) sinde kan kültüründe etken olarak değerlendirilen üreme saptandı. Altıyüz (%8.7) kan kültürü örneği ise kontaminasyon olarak değerlendirildi. Üreme olan örneklerin 584 (%61) ünde Gram-negatif bakteriler, 298 (%31.1) inde Gram-pozitif bakteriler ve 75 (%7.8) inde maya tespit edildi. Gram-negatif mikroorganizmalar içerisinde en sık E. coli (%15.9) izole edilirken onu 148 izolatla Klebsiella türleri (%15.4) takip etti. Gram-pozitifler içerinde KNS ler ilk sırada (%13.2), S. aureus (%8.4) ikinci sırada yer aldı. Çalışmamızda izole edilen mikroorganizmalar ve kliniklere göre dağılımı Tablo 1 de gösterildiği gibidir. Aralık 2013 Gülhane Tıp Derg Metisilin dirençli S. aureus (MRSA) ve KNS lerin oranları sırasıyla %28.4, %89.7 olarak bulundu (Tablo 2). MRSA ların %47.8 i yoğun bakım ünitelerinde, %39.1 i de cerrahi servislerde yatan hastalardan izole edildi. Metisilin dirençli KNS lerin %39.3 ü dahili servislerde, % 35.4 ü yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalardan izole edildi. Enterococcus türleri içinde sadece bir izolatta (%1.73) glikopeptid direnci tespit edilirken yüksek düzey gentamisin ve yüksek düzey streptomisin direnci %70.3 olarak saptandı. Yüksek düzey aminoglikozid direnci saptanan izolatların %50 si (36/72) yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların, %33.3 ü (24/72) dahili servislerde yatan hastaların, % 16.6 sı (12/72) ise cerrahi servislerde yatan hastaların klinik örneklerinden izole edilmiştir. E. coli suşlarının %36.8 inde, Klebsiella spp. nin ise %51.3 ünde GSBL pozitif olarak tespit edildi. E.coli için en etkin antibiyotikler karbapenemler (%100), Klebsiella türleri. için amikasin (%95.3) ve karbapenemler (%95.3), Pseudomonas aeruginosa için amikasin (%89.7) ve piperasilin-tazobaktam (%86.4), Acinetobacter türleri için gentamisin (%50) ve amikasin (%24.4) olarak tespit edildi. Acinetobacter izolatları içerisinde kolistin dirençli suşa rastlanmamıştır. Tartışma: Bakteriyemi ve sepsis, yüksek mortalite ve morbiditeyle seyreden, erken tanı konulup tedavi edildiğinde mortalite oranlarının azaltılabildiği klinik tablolardır (4,9). Bakteriyemiye neden olan mikroorganizma profillerini ortaya koyan ve bu etkenlerin antibiyotik duyarlılık sonuçlarını araştıran çalışmalar bu klinik tablonun tedavisinde oldukça önemli rol oynamaktadır (10). Çalışmamızda incelenen 6823 adet kan kültürü örneğinin 957 sinde (%14) bakteriyemiyi gösteren üreme tespit edildi. Sucu ve ark. nın çalışmasında (11) bu oran %8, Yüce ve ark. nın çalışmasın %8.6 (9), Demirbakan ve ark. nın çalışmasında %8.1 (12), Bozkurt ve ark. nın çalışmasında %12.3 (8) olarak tespit edilmiştir. Yurt dışında Mehdinejad ve ark. nın yaptığı çalışmada bu oran %5.6 (13), Luzzaro ve ark. nın çalışmasında %12 (14) olarak bulunmuştur. Çıkan sonuçlardaki farklılığa büyük ölçüde çalışma yapılan toplulukların farklı olması, hastaların klinik durumlarının ve yaş gruplarının değişkenlik göstermesi gibi nedenlerin sebep olduğu düşünülmektedir. Yılmaz ve ark.

3 Tablo I. Kan kültüründen izole edilen mikroorganizmalar ve kliniklere göre dağılımı. Mikroorganizma Dahili servisler Cerrahi servisler Çocuk Hastalıkları YBÜ* Toplam Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Escherichia coli Klebsiella spp Koagülaz-negatif stafilokok Acinetobacter spp Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Maya Enterococcus spp Enterobacter spp Serratia spp Pseudomonas spp Streptococcus viridans grup Proteus spp Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus pneumoniae Citrobacter spp Haemophilus influenzae Neisseria menengitidis Brucella spp *YBÜ: Yoğun bakım ünitesi Kan kültürü örneklerinde kontaminasyon tespit edilme sıklığına baktığımızda bu oran Eren ve ark. nın çalışmasında %2 (15), Köseoğlu ve ark. nın çalışmasında %4.7 (16), Sevim ve ark. nın çalışmasında (17) ise %10.5 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ise bu oran %8.7 olarak tespit edildi. İdealde kontamine kan kültür oranının %2-3 ü geçmemesi gerektiği düşünüldüğünde (11) hastanemizde kontaminasyon oranı yüksektir. Buna neden olarak ise ilk planda düşünülmesi gereken nedenler arasında kan alma tekniği, kanı alan personelin eğitim seviyesi, kültürün alındığı yer ya da bölge gibi konularla ilgili problemler başta gelmektedir. Bakteriyemi ile ilgili daha önceki çalışmalar incelendiğinde 1960 ve 1970 li yıllarda bakteriyemi enfeksiyonlarında ilk sırayı Gram-negatif bakteriler alırken, 1980 li yılların başından itibaren Grampozitif etkenlere bağlı bakteriyemi sıklığında da artış tespit edildi (18). Kan kültürlerinden izole edilen Gram-pozitif ve Gram-negatif bakteri oranlarını sırası ile Kaya ve ark. %62.2 ve %37.8 (19), Sevim ve ark. %54 ve %41 (17), Yüce ve ark. %28.1 ve %59.3 (9), Durmaz ve ark. (20) %31 ve %69 olarak bildirmişlerdir. Yurt dışında Khalel ve ark. bu oranları Cilt 55 Sayı 4 Tablo II. Kan kültüründen izole edilen Gram pozitif bakterilerin antimikrobiyal direnç oranları (%). Antibiyotikler S. aureus (n=81) * KNS: Koagulaz negatif stafilokoklar **TMP-SXT:Trimetoprim-sulfametoksazol KNS* (n=127) Enterococcus spp. (n=72) Penisilin Oksasilin Eritromisin Klindamisin Siprofloksasin Levofloksasin TMP-SXT** Rifampisin Tetrasiklin Linezolid Vankomisin Teikoplanin Ampisilin Gentamisin Streptomisin Kan kültürlerindeki mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

4 sırası ile %59.8 ve %40.1 (6), Garg ve ark. %67.5 ve %33.5 (1) olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamızda ise bakteriyemiye neden olan etkenler arasında %62.4 ile Gram-negatif bakteriler ilk sırayı alırken, Grampozitif bakteriler %31.1 ile ikinci sıklıkta izole edilen mikroorganizmalar oldu. Yapılan çalışmalar arasında tespit edilen bu farklı oranların hastanenin tip ve büyüklüğüne, bakteriyemiler içinde kateter ilişkili olanların oranına, bakteriyemiler içinde hastane enfeksiyonu olanların oranına, hastanede uygulanan antibiyotik tedavi protokollerine bağlı olarak değiştiği düşünülmektedir (7). Bakteriyemi etkenlerini tespit etmek amacıyla yapılan çalışmalarda mantarların %3-20 arasında değişen oranlarda etken olarak izole edildiği bildirilmektedir (9,11,21). Çalışmamızda bu oran %6.5 olarak tespit edildi. Mantarların bu derece yüksek oranda tespit edilmesinde uzun süreli hastanede yatış, yoğun antibiyotik kullanımı, kateter kullanımı gibi nedenlerin rol oynadığı düşünülmektedir (22). Kan kültürü örneklerinden izole edilen Grampozitif bakterilerin çoğunu S. aureus ve KNS ler oluşturmaktadır. S. aureus ve KNS ler sırasıyla Yüce ve ark. nın çalışmasında %13.9 ve %9.2 (9), Sevim ve ark. nın çalışmasında %24 ve %21 (17) Demirbakan ve ark. nın çalışmasında %14.7 ve %25.9 (12), Bozkurt ve ark. nın çalışmasında %21 ve %29 oranında (8) tespit edilmiştir. Çalışmamızda ise KNS ler Grampozitif bakteriler arasında en sık (%13.2) tespit edilen bakteriler olurken, tüm etkenler arasında E. coli ve Klebsiella türlerinden sonra üçüncü sıklıkta izole edildi. S. aureus ise %8.4 lik oranda tespit edildi. KNS lerin özellikle intravasküler kateter kullanımı, geniş spektrumlu antimikrobiyal kullanımı gibi nedenlerden dolayı kan akımı enfeksiyonlarında daha sık tespit edildiğini görmekteyiz. Bununla beraber KNS lerin deri florasında bulunan bakteriler olduğu ve kolayca kolonize olabildikleri unutulmamalıdır. Metisilin dirençli stafilokok suşlarının neden olduğu enfeksiyonların morbidite ve mortalitesinin yüksek olması ile beraber yüksek ek maliyet başta MRSA olmak üzere, çoklu antimikrobiyal dirençli stafilokokların prevelansının hemen her ülkede izlenmesine ve bu konuyla ilişkin çok merkezli çalışma programlarının düzenlenmesine neden olmuştur (23). KNS ve S. aureus ların metisilin direnç oranları sırası ile Öksüz ve ark. nın yaptığı çalışmada (24) %58 ve %78, Köksal ve ark. nın çalışmasında %56 ve %51 (21), Demirbakan ve ark. nın çalışmasında Aralık 2013 Gülhane Tıp Derg (12) %63 ve %42 olarak bildirilmiştir. Reymolds ve ark. bu oranları sırasıyla %42 ve %76 (25) Kim ve ark. (18) %69.8 ve %84.7 olarak tespit etmişlerdir. Hastanemizde 2008 Kasım-2009 Ağustos sürecini kapsayan çalışmada (26) bu oranlar %50 ve %83.3 olarak, çalışmamızda ise %28.4 ve %89.7 olarak tespit edildi. KNS lerin metisiline direnç oranlarında hastanemiz genelinde değerlendirme yapıldığında çok büyük bir değişiklik gözlenmemekle beraber, S. aureus lardaki azalmış metisilin direnç oranı dikkat çekmektedir. E. coli izolatlarının antibiyotik direnç profili incelendiğinde Öksüz ve ark. nın çalışmasında (24) en duyarlı antibiyotikler %4.9 lık oranla imipenem ve amikasin iken trimetoprim/sulfametaksazol ve amoksasilin-klavulanik asit en dirençli antibiyotikler (%34.2 ve %26.9) olarak saptanmıştır. Yüce ve ark. nın çalışmasında (9) amaksosilin-klavulanik asit en dirençli antibiyotik olurken meropenem ve amikasin %100 e yakın oranda duyarlı bulunmuştur. Kim ve ark. nın 1456 izolatı kapsayan çalışmasında (18) imipenem direnci %0.2 olarak bulunurken, ampisilin %63.4 lik oranla en dirençli antibiyotik olarak saptanmıştır. Barati ve ark. nın çalışmasında (27) imipenem ve amikasin %2.5 lik oranla en duyarlı, ampisilin ise %87.5 lik oranla en dirençli antibiyotik olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda E. coli suşlarında karbapenem direnci saptanmazken amikasine düşük oranda (%4.5) direnç saptandı. Bunun yanında aminopenisilinlere, trimetoprim/ sulfametaksazole ve de siprofloksasine karşı yüksek oranda direnç tespit edildi. Buna neden olarak ise diğer antibiyotiklere kıyasla yüksek oranda direnç saptanan antibiyotiklerin oral formlarının mevcut olması ve de özellikle toplum kaynaklı enfeksiyonlarda kullanılmasının olabileceği düşünülmektedir (11). Klebsiella suşlarının antibiyotik direnç profilleri incelendiğinde imipenem ve amikasinin en duyarlı antibiyotikler olarak bildirilmektedir (18,27). Çalışmamızda da bu iki antibiyotik Klebsiella izolatları için en duyarlı antibiyotikler (%4.7) olarak tespit edildi. E. coli ve Klebsiella türlerindeki ESBL oranları ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye hatta klinikler arasında bile değişkenlik gösterebilmektedir. ESBL üreten suşlar çoklu direnç gösteren suşlar olup tedavi sürecinde güçlükler yaratmaktadır. E. coli ve Klebsiella suşlarında ESBL oranları sırasıyla Ho ve ark. nın çalışmasında (28) %11 ve %13, Mumcuoğlu ve ark. nın Yılmaz ve ark.

5 Tablo III. Kan kültüründen izole edilen Gram negatif bakterilerin antimikrobiyal direnç oranları (%). Mikroorgamizma AK AMC AMP AZT CZ CTX FOX CAZ CİP GEN IMP MER TZP E. coli (n=153) Klebsiella spp. (n=148) Acinetobacter spp. (n=121) P. aeruginosa (n=77) Enterobacter spp. (n=37) Serratia spp. (n=12) Pseudomonas spp.(n=11) Proteus spp. (n=10) S. maltophilia (n=9) Citrobacter spp. (n=3) AK: Amikasin, AMC: Amoksisilin-klavulanik asit, AMP: Ampisilin, AZT: Aztreonam, CZ: Seftazidim, CTX: Sefotaksim, FOX:Sefoksitin, CAZ: Seftazidim, CİP:Siprofloksasin, GEN: Gentamisin, İMP:İmipenem, MER:Meropenem, TZP: Piperasilin-tazobaktam, SXT: Trimetoprim-sulfametoksazol TMP- SXT çalışmasında (29) %20 ve %44, Sucu ve ark. nın çalışmasında (11) %39 ve %64 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda ise E. coli suşlarının %36.8 inde, K. pneumoniae suşlarının %51.5 inde ESBL tespit edildi. Gram negatif bakterilerin antibiyotik duyarlılık profilleri Tablo 3 te özetlendiği gibidir. Çalışmanın sonucunda görülmüştür ki kan kültüründen izole edilen bakteriler ve bu bakterilere karşı kullanılan antibiyotik direnç oranları hem coğrafik özelliklere hem de zamana göre değişkenlik gösterebilmektedir. Bu nedenle doğru antibiyotik kullanımı için belirli zaman aralıklarında kan kültüründen izole edilen mikroorganizmaların dağılımını ve duyarlılık paternini gösteren çalışmaların yapılması gerekmektedir. Buradan elde edilecek sonuçların ampirik tedavi protokollerinin güncellenmesi ve doğru antibiyotik kullanımı konusunda klinisyenlere yol göstereceği düşünülmektedir. Cilt 55 Sayı 4 Kaynaklar 1. Garg A, S Anupurba, Garg J, RK Goyal, MR Sen. Bacteriological profile and antimicrobial resistance of blood culture isolates from a university hospital. JIACM 2007; 8(2): Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Bloodstream infectious. Bailey and Scott s Diagnostic Microbiology. 12th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2012: Pittet D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections secular trends in rates, mortality and contribution to total hospital deaths. Arch Intern Med 1995;155(11): Mehli M, Gayyurhan ED, Zer Y, Akgün S, Özgür Akın FE, Balcı İ. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2007;21(3): Mehta M, Dutta P, Gupta V. Antimicrobial susceptibility pattern of blood isolates from a teaching hospital in north India. Jpn J Infect Dis. 2005; 58(3): Khaleel ME, Lone DS, Munir M, Khan JK, Zahra K, Hanif A. A study of microbial isolates from blood at a University Teaching Hospital. Annals of King Edward Medical University 2010;16(3): Clinical and Laboratory Standards Institute: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, M02-A10, CLSI, Wayne, PA Yılmaz N, Köse Ş, Ağuş N, Ece G, Akkoçlu G, Kıraklı C. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar, antibiyotik duyaklılıkları ve nozokomiyal bakteriyemi etkenleri. ANKEM Derg 2010;24(1): Yüce P, Demirdağ K, Kalkan A, Özden M, Denk A, Kılıç SS. Kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. ANKEM Derg 2005;19(1): Anbumani N, Kalyani J, Mallika M. Distribution and antimicrobial susceptibility of bacteria isolated from blood cultures of hospitalized patients in a tertiary care hospital. Indian J. Practising Doctor 2008; 5: Sucu N, Çaylan R, Aydın K, Yılmaz G, Aktoz Boz G, Köksal İ. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde kan kültürlerinin prospektif olarak değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bült 2005; 39: Demirbakan H, Dağlar D, Yıldırım Ç, ve ark. Kan kültürlerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005; 35(3): Mehdinejad M, Khosravi AD, Morvaridi A. Study of prevalence and antimicrobial susceptibility pattern Kan kültürlerindeki mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı

6 of bacteria isolated from blood cultures. Journal of Biological Sciences 2009;9: Luzzaro F, Vigano EF, Fossati D, et al. Prevalence and drug susceptibility of pathogens causing bloodstream infections in northern Italy: a two-year study in 16 hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21: Eren N, Tunçbilek S, Öztürk S. Pozitif kan kültürlerinin hasta kliniği ile birlikte değerlendirilmesinin önemi. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 7-10 Mayıs 1996, Antalya. Program ve Özet Kitabı Köseoğlu Ö, Öztoklu İ, Tezcan S, Hasçelik G, Güralp A. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Hastanesi kan kültürlerinin mikrobiyolojik ve klinik değerlendirilmesi. İnfek Derg 2000; 14: Sevim S, Öztürk Ş, Coşkuner A, Özgenç O, Avcı M. BACTEC kan kültür sistemi ile izole edilen mikroorganizmaların değerlendirilmesi. İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2007; 21 (3): Kim HJ, Lee NY, Kim S, et al. Characteristics of microorganisms isolated from blood cultures at Nine University Hospitals in Korea during Korean J Clin Microbiol. 2011;14(2): Kaya S, Arıdoğan B, Çetin H, Demirci M. Çocuk hastalardan alınan kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar ve antibiyotik dirençleri. Fırat Tıp Dergisi 2007; 12 (1): Durmaz G, Bolatlı T, Yıldız Ü, Akgün Y kan kültürünün retrospektif değerlendirilmesi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1993;23: Köksal F, Samastı M. Kan örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar. Klimik Derg 2002;32(3-4): Yapar N, Şener A, Kuruüzüm Z, Yücesoy M, Yüce A. Bir üniversite hastanesinde bir yıllık dönemde izlenen invazif fungal infeksiyonların değerlendirilmesi. Klimik Derg 2005; 18: Derbentli Ş. Stafilokoklarda antibiyotik direnci: Türkiye Haritası. ANKEM Derg 2005;19(Ek 2): Öksüz Ş, Yavuz T, Şahin İ ve ark. Kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2008;38(3-4): Reynolds R, Potz N, Colman M, Williams A, Livermore D, Mac Gowan A. BSAC extended working party on bacteraemia resistance surveillance. Antimicrobial susceptibility of the pathogens of bacteraemia in the UK and Ireland : The Bsac bacteraemia resistance surveillance programme. J Antimicrob Chemother 2004; 53: Mert G, Kılıç A, Bedir O, Başustaoğlu AC. Clinical significance and staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) characterization of coagulase-negative staphylococci isolated from blood cultures. Turk J Med Sci 2011;41(5): Barati M, Taher MT, Abasi R, Zadeh MM, Barati M, Shamshiri AR. Bacteriological profile and antimicrobial resistance of blood culture isolates. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases 2009;4(2): Ho Pl, Tsang DN, Que TL, Ho M, Yuen KY. Comparison of screening methods for detection of extended spectrum beta-lactamases and their prevalence among E.coli and Klebsiella species in Hong Kong. APMIS 2000;108: Mumcuoğlu İ, Gündüz T, Baydur H. Escherichia, Klebsiella, ve Proteus suşlarında genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz varlığı ve çeşitli antibiyotiklere direnç durumu. ANKEM Derg 2004;18(1):9-11. Aralık 2013 Gülhane Tıp Derg Yılmaz ve ark.