Doku Ekspansiyonu: Komplikasyon ve Risk Faktörlerinin Karşılaştırmalı Analizi

Transkript

1 Özgün Araştırma / Original Article DOI: /TurkJPlastSurg Doku Ekspansiyonu: Komplikasyon ve Risk Faktörlerinin Karşılaştırmalı Analizi Tissue Expansion: Comparative Analysis of Complications and Risk Factors 7 Öz Sinem Çiloğu 1, Alpay Duran 2 1 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye 2 Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye Abstract Amaç: Bu çalışma kliniğimizde gerçekleştirilmiş olan doku genişletici uygulamaları sonrası gelişebilecek komplikasyonlar ile hastaların yaş, cinsiyet, etiyoloji, doku genişletici yerleşim yeri, doku genişletici hacmi, perioperatif şişirilme hacmi, aşırı ekspansiyon, son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişirilme süresi arasındaki ilişkiyi belirlemek amacı ile planlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Hastalara farklı anatomik boyutlarda 78 adet doku genişletici yerleştirildi. Hastaların verileri geriye dönük olarak incelenerek yaş, cinsiyet, etiyoloji, doku genişletici yerleşim yeri, doku genişletici hacmi, perioperatif şişirilme hacmi, aşrı ekspansiyon, son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişirilme süresi ve komplikasyonlar dokümante edildi. İstatistiksel analizler için Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 & Power Analysis and Sample Size (PASS) 2008 Statistical Software (Utah, ABD) programı kullanıldı. Bulgular: Komplikasyonlar ile yaş, cinsiyet, doku genişletici hacmi, perioperatif şişirilme hacmi, aşırı ekspansiyon, son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişirilme süresi değerleri bakımından bir ilişki gözlenmemiştir. Alt ekstremite ve yanık skarı gruplarında komplikasyon oranlarının gövde, baş-boyun ve travma skarı gruplarından anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlendi. Sonuç: Yüksek komplikasyon oranlarına sahip alt ekstremite ve yanık skarı rekonstrüksiyonunda komplikasyon oranlarını düşük seviyelerde tutmak amacıyla doku ekspansiyonun temel prensiplerinintakip edilmesi önemlidir. Objective: This study is planned to evaluate the relationship between the complications that have occurred in our clinic after tissue expander application and patient age, sex, etiology, expander placement site, tissue expander volume, final expander volume, perioperative inflation volume, and tissue expander inflation duration. Materials and Methods: Seventy-eight tissue expanders of different sizes were placed in patients. Patients age, sex, etiology, tissue expander site, tissue expander volume, preoperative final expander volume, tissue expander inflation duration, and complications were retrospectively documented. The Number Cruncher Statistical System 2007 and Power Analysis and Sample Size 2008 statistical software (Utah, USA) programs were used for statistical analysis. Results: No relationships between complication rates and patient age, sex, tissue expander volume, perioperative inflation volume, preoperative final expander volume, overexpansion, and inflation duration were observed. Complication rates in the lower extremity and burn scar group were markedly higher than the trunk, headneck, and trauma scar groups. Conclusion: Adhering to the basic principles of tissue expansion is important for minimizing complication rates in lower extremity and burn scar reconstruction where complication rates are higher. Keywords: Lower extremity, tissue expansion, expander complication, burn scar, expander Anahtar Sözcükler: Alt ekstremite, doku ekspansiyonu, doku genişletici komplikasyonu, yanık skarı, doku genişletici GİRİŞ Doku genişletici uygulanması ve genişleyen dokunun defekt onarımı amacıyla kullanılması ilk kez 1957 de Newmann tarafından bildirilmiştir. 1 Radovan, 1982 yılında geliştirdiği silikon doku genişletici ile yaptığı meme rekonstrüksiyonunu, Austad ise aynı yıl kendi kendine genişleyebilen bir silikon protez ile ilgili tecrübelerini ve dokudaki genişlemenin neden olduğu histolojik değişiklikleri bildirmiştir. 2-4 Sorumlu Yazar / Correspondence Author: Dr. Alpay Duran E-posta / dr.alpayduran@hotmail.com Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. Geliş Tarihi / Received: Kabul Tarihi / Accepted:

2 8 Bu ön çalışmaları takiben doku genişleticilerin kullanımı giderek yaygınlaşmış ve genişleyen dokuların histolojisi ve fizyolojisi hakkında birçok çalışma bildirilmiştir. Son yıllarda anatomik olarak doku ekspansiyonun sağlanmasının zor olduğu konjenital damak, burun anomalileri olan ya da radyoterapi almış dokularda ozmatik ya da geleneksel doku genişleticiler ve yağ grefti uygulamalarının kombinasyonlarını bildiren yayınlar da mevcuttur. 5-8 Doku genişletici uygulamaları birçok avantajı barındırmaktadır. Bu avantajlar arasında en temel faydalar defektin kapatılması için yumuşak dokunun genişletilebilmesi, defekt alanının çevresiyle uyumlu, benzer renk ve kalınlıkta bir dokunun oluşmasıdır. Aynı zamanda rekonstrüksiyon sonrası ilerletilen flebin yeterli bir duyuya sahip olması bir diğer avantajıdır. Donör alan morbiditesi ise donör alan çevre dokular ile direkt kapatıldığı için minimaldir. Tüm bunların yanı sıra vaskülarizasyonu oldukça gelişmiş bir kapsül içeren ekspande flebin daha güvenle ilerletilmesi bir başka avantaj sayılabilir. Ancak tüm bu avantajlarının yanında doku ekspansiyonu bazı riskleri de barındırmaktadır. Literatürde bildirilen komplikasyon oranları %10 ile %80 arasında geniş bir aralıkta değişmektedir. 9,10 Doku genişletici yerleştirilmesi sonrasında genişleticinin veya portun hasarlanması, ekspozisyon, flep nekrozu, enfeksiyon, hematom, ağrı, seroma, yeniden skar oluşması gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Kliniğimizde gerçekleştirilmiş olan doku genişletici uygulamaları sonrası olgularımızın yaş, cinsiyet, etiyoloji, doku genişletici yerleşim yeri, doku genişletici hacmi, perioperatif şişilme hacmi, aşırı ekspansiyon, operasyon öncesi son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişirilme süreleri dokümante edilerek bu faktörlerin komplikasyon gelişimine olan etkisini değerlendirmek amacıyla bu çalışma planlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma Helsinki bildirgesine uygun olarak ve hastalardan aydınlatılmış onam alınarak gerçekleştirilmiştir. Ocak 2013 ve Ocak 2016 tarihleri arasında doku genişletici yerleştirilerek opere edilen 53 hasta çalışmaya dâhil edildi. Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu amacıyla ekspander yerleştirilen olgular çalışmadan dışlanmıştır. Hastalara defekte göre değişik anatomik boyutlarda olmak üzere 78 doku genişletici, dokuz olguya birden fazla doku genişletici yerleştirilmiştir. Cerrahi teknik olarak skar ile sağlam doku bileşkesinden yapılan insizyonun ardından doku genişletici, skarlı dokuya komşu alanda, lokalizasyonuna göre subgaleal ya da subkutan planda oluşturulan cebe yerleştirilmiştir. Doku genişleticinin portu, oluşturulan ayrı bir cebe yerleştirilmiştir. Operasyon sırasında sıvı kaçağı ya da port hortumunda bükülme olup olmadığı kontrol edilmiştir. Hemostaz sonrası insizyon sütüre edilerek ve doku genişletici, toplam hacminin %10 u kadar şişirilmiştir. Postoperatif 14. günde, steril metilen mavisi ile renklendirilmiş %0,9 luk izotonik solüsyon ile ekspansiyona devam edilmiştir. Her bir ekspansiyon seansında verilecek sıvı miktarı, hastanın ağrı düzeyi, flep gerginliği ve üzerindeki cildin dolaşım seviyesine göre belirlenmiştir. Hastaların verileri geriye dönük olarak incelenerek yaş, cinsiyet, etiyoloji, doku genişletici yerleşim yeri, doku genişletici hacmi, perioperatif şişilme hacmi, aşırı ekspansiyon, operasyon öncesi son doku genişletici hacmi, doku genişletici şişirilme süresi ve komplikasyonlar dokümante edildi. Parametrik verilerin istatistiksel analizleri için Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 & Power Analysis and Sample Size (PASS) 2008 Statistical Software (Utah, ABD) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) kullanıldı. Komplikasyon gelişimi ile diğer niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi, niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Yates düzeltmeli Ki-kare, Goodness of fit testi ve Fisher Freeman Halton testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi. BULGULAR Turk J Plast Surg 2017; 25(1): 7-11 Yirmi altısı kadın (%49), 27 si erkek (%51) olmak üzere toplam 53 hastaya 78 adet doku genişletici yerleştirildi. Hastaların yaş ortalaması 17,46 olup, yaşları 4 ile 52 yaş arasında değişmekteydi. Olguların ortalama takip süresi 13 aydır (4-18 ay). Olguların 23 ü 16 yaş altı, 30 u ise 16 yaş üstü olarak gruplandı. 16 yaş üstü ve 16 yaş altı grupları arasında komplikasyon ve başarısızlık gelişimi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Tanılar incelendiğinde, doku genişleticilerin %70,5 inin (n: 55) yanık skarı, %16,7 sinin (n: 13) travma skarı, %11,4 ünün konjenital melanositik nevüs (n: 9), %1,3 ünün (n: 1) ise atrofi nedeniyle rekonstrüksiyon amaçlı yerleştirildiği saptandı. Tanılara göre komplikasyon görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Yanık skarı grubunda komplikasyon oranı diğer gruplara oranla anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,003). Anatomik olarak baş-boyun bölgesine 51 (%65,4), alt ekstremiteye 12 (%15,4), gövdeye 15 (%19,2) doku genişletici yerleştirilmiştir. Doku genişletici yerleşim yeri ve komplikasyon ilişkisi değerlendirildiğinde alt ekstremite grubunda komplikasyon oranları diğer anatomik bölgelerden anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,001). Doku genişletici yerleştirilen anatomik bölge ve tanılara yönelik bulgular Tablo I de özetlenmiştir. Doku genişleticilerin %19,2 sinde (n: 15) komplikasyon geliştiği, majör komplikasyona bağlı (perforasyon, ekspozisyon, nekroz) rekonstrüksiyon başarısızlığı oranının ise %12,8 (n: 10) olduğu saptanmıştır. Doku genişleticilerin %6,4 ünde (n: 5) perforasyon, %5,1 inde (n: 4) ekspozisyon, %2,6 sında (n: 2) hematom, %2,6 sında (n: 2) enfeksiyon, %1,3 inde (n: 1) parsiyel nekroz, %1,3 ünde (n: 1) seroma saptanmıştır. Hastaların doku genişletici şişirilme süreleri ortalama 46,17±14,49 gündür. Aşırı ekspansiyon uygulanan 55 (%70,5) olgu mevcuttur. Komplikasyon varlığına göre yaş, cinsiyet, perioperatif şişirilme hacmi, operasyon öncesi son doku genişletici hacmi, aşırı ekspansiyon ve şişirme süresi değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (Tablo II) (p>0,05).

3 Turk J Plast Surg 2017; 25(1): 7-11 Tablo I. Komplikasyon oranları ve doku genişletici yerleştirilen bölge dağılımları Komplikasyon Toplam Yok Var n (%) n (%) n (%) Tanı Yanık skarı 55 (70,5) 46 (83,6) 9 (16,4)** Travma 13 (16,7) 9 (69,2) 4 (30,8) KMN 9 (11,4) 9 (84,6) 2 (15,4) Atrofi 1 (1,3) 1 (1,6) 0 (0,0) Doku genişletici yerleştirilen bölge Baş-boyun 51 (65,4) 42 (82,4) 9 (17,6) Alt ekstremite 12 (15,4) 6 (50,0) 6 (50,0) ++ Gövde 15 (19,2) 15 (50,0) 0 (0,0) a Ki-kare testi (Tek gözlü düzende) a 0,001** b Fisher Freeman Halton testi b0,003++ KMN: konjenital melanositik nevüs 9 Tablo II. Komplikasyon varlığına göre değerlendirmeler Komplikasyon Yok (n: 63) Var (n: 15) Parametre Ort±SS (medyan) Ort±SS (medyan) a p Yaş (yıl) 17,75±9,57 (17,00) 16,27±14,40 (15,00) 0,191 Doku genişletici hacmi (cc) 361,59±174,98 (350,00) 423,67±231,95 (400,00) 0,150 Perioperatif şişirilme hacmi (cc) 65,54±34,37 (60,00) 77,27±60,59 (80,00) 0,676 Total doku genişletici hacim (cc) 376,35±184,23 (380,00) 356,67±285,30 (350,00) 0,477 Şişirilme süresi (gün) 47,79±13,21 (45,00) 39,33±17,91 (45,00) 0,173 a Mann Whitney U testi. Ort: ortalama; SS: standart sapma TARTIŞMA Doku genişletici uygulamaları çocuk ya da erişkinlerde doğuştan ve edinilmiş doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda sıklıkla kullanılan yöntemlerdir. Doku defektlerinin onarımında amaç, defekt alanındaki dokuya benzer renk ve kalitede bir doku ile onarım yapılması, donör sahada minimal morbidite bırakılmasıdır. Defekt geniş olduğunda lokal fleplerin kullanımı yetersiz kalmaktadır. Büyük defektlerin onarımında bu nedenle ekspande flepler sıklıkla tercih edilmektedir. Yakın geçmişte ülkemizde yapılan bir çalışmada yanık skarı rekonstrüksiyonu amacıyla doku genişletici uygulamalarının oranı Demirdöver ve ark. 11 tarafından %34 olarak bildirilmiştir. Serimizde ise olguların %70,5 yanık skarına yönelik olarak opere edilmiştir. Literatürdeki bazı çalışmalarda en sık karşılaşılan komplikasyonun enfeksiyon olduğu belirtilmektedir. 9,12,13 Buna karşın hasta serimizde en sık karşılaştığımız komplikasyonlar perforasyon ve ekspozisyondur. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuca benzer olarak Cunha ve ark doku genişleticiyi içeren çalışmalarında genel komplikasyon oranını %22,2 olarak belirtmişler ve en sık komplikasyonu implant ekspozisyonu ve perforasyon olarak belirtmişlerdir. Serimizde ise bu oran bu çalışmaya benzer olarak %19,2 dir. Demirdöver ve ark. 11 ise çalışmalarında genel komplikasyon oranını %13,5 olarak belirtmişlerdir. Yine bu çalışmada baş-boyun bölgesi yerleşimli komplikasyon oranı %7,3 dür. Ancak bu çalışmada komplikasyon oranlarının literatürdeki oranlara göre alt sınırda saptandığı bildirilmektedir. Serimizde enfeksiyon oranının düşük olmasını hem operasyon hem de şişirilme sürecinde sterilite şartlarına özen gösterilmesi ve erken postoperatif dönemde olguların yakın takibine bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Alt ekstremite grubunda gövde ve baş-boyun gruplarına oranla komplikasyon oranlarında anlamlı derecede artış saptanmıştır (p<0,003). Geçmişte yapılan bazı çalışmalarda anatomik yerleşimin komplikasyon ve başarısızlık oranlarına ciddi bir etkisinin olduğu bildirilmiştir. 9,14-17 Bu çalışmalarda alt ekstremite yerleşimli doku genişleticilerde komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Pandya ve ark. 18 literatürdeki yedi çalışmayı inceleyerek alt ekstremite yerleşimli doku genişleticilerde komplikasyon oranını %38 ve ekspansiyon başarısızlık oranını %16 olarak hesaplamıştır. Çalışmamızda alt ekstremite yerleşimli doku genişleticilerde komplikasyon oranı %50, başarısızlık oranı ise %20 dir. Bozkurt ve ark. 19 doku genişletici hacminin ve yerleştirilen anatomik bölgenin komplikasyonlar üzerinde anlamlı bir etkisi olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu çalışmada alt ekstremite yerleşimli doku genişleticilerde komplikasyon oranları anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Ancak yine bu çalışmada yaş, cinsiyet, ekspander şekli gibi parametrelerin komplikasyonlar

4 10 ile ilişkili olmadığı bildirilmiştir. Çalışmamızda elde edilen sonuçlar bu veriler ile uyumlu olmakla birlikte ekspander hacminin komplikasyon gelişimi açısından çalışmamızda bir risk faktörü olarak saptanmamıştır (p>0,05). Yanık skarı nedeniyle doku genişletici uygulanmış hasta serilerinde komplikasyon oranlarının rölatif olarak daha yüksek olduğunu bildiren yayınlar mevcutsa da komplikasyon oranları arasında anlamlı fark olmadığını bildiren yayınlar da bulunmaktadır. Youm ve ark. 15 yapmış olduğu bir çalışmada yanık skarına ve diğer endikasyonlara yönelik doku genişletici uygulanmış olguları karşılaştırmış ve yanık skarı grubunda komplikasyonların anlamlı derecede yüksek oranda oluştuğunu saptamıştır. Yine Friedman ve ark. 16 pediatrik yaş grubunda yanık skarı ile diğer endikasyonları karşılaştırılmış, yanık skarı grubunda komplikasyon oranlarının daha yüksek oranda olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda 55 doku genişletici yanık skarına yönelik, 23 doku genişletici ise diğer endikasyonlar nedeniyle yerleştirilmiş olup, bu iki grup arasında total komplikasyon açısından anlamlı fark saptanmıştır. Yanık skarına yönelik ekspander yerleştirilen grupta komplikasyon oranı anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,001). Buna karşın İkonomou ve ark. 20 yapmış olduğu çalışmada pediatrik yaş grubunda yanık skarı nedeniyle opere edilen olgular ile diğer endikasyonlar arasında komplikasyon gelişiminde anlamlı bir artış olmadığını bildirmiştir. Literatürde perioperatif şişirilme hacmi ve doku genişletici boyutlarının komplikasyonlar ile olan ilişkisini inceleyen tek çalışma Yeong ve arkadaşlarına aittir. Yeong ve ark doku genişleticiyi içeren çalışmasında ekspansiyon komplikasyon oranını %53 olarak bildirmiştir. Bu çalışmada yaşın artması, oransal olarak perioperatif şişirilme hacmi, doku genişletici boyutu artışının komplikasyon gelişimi ile korelasyon gösterdiği bildirilmemişse de, serimizde yaş, perioperatif şişirilme hacmi, doku genişletici hacim artışının komplikasyon gelişimi ile korele olmadığı saptanmıştır (p>0,05). SONUÇ Daha yüksek komplikasyon oranlarına sahip alt ekstremiteye ve yanık skarına yönelik doku genişletici uygulamalarında komplikasyon oranlarını düşük seviyelerde tutmak amacıyla dikkatli hasta seçimi ve ekspansiyonun temel prensiplerinin takip edilmesinin yararlı olacağı görüşündeyiz. Etik Komite Onayı: Yazarlar çalışmanın World Medical Association Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects (Ekim 2013) prensiplerine uygun olarak yapıldığını beyan etmişlerdir. Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır. Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız. Yazar Katkıları: Fikir - A.D., S.Ç.; Tasarım - A.D., S.Ç.; Denetleme - S.Ç.; Kaynaklar - A.D; Malzemeler - A.D.; Veri Toplanması ve/veya işlemesi - A.D., S.Ç.; Analiz ve/veya Yorum - A.D., S.Ç.; Literatür taraması - A.D., S.Ç.; Yazıyı Yazan - A.D., S.Ç.; Eleştirel İnceleme - S.Ç. Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir Ethics Committee Approval: Authors declared that the research was conducted according to the principles of the World Medical Association Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects (amended in October 2013). Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patients for the publication of this study. Peer-review: Externally peer-reviewed. Author contributions: Concept - A.D., S.Ç.; Design - A.D., S.Ç.; Supervision - S.Ç.; Resource - A.D.; Materials - A.D.; Data Collection and/ or Processing - A.D., S.Ç.; Analysis and/or Interpretation - A.D., S.Ç.; Literature Search - A.D., S.Ç.; Writing Manuscript - A.D., S.Ç.; Critical Reviews - S.Ç. Conflict of Interest: No conflicts of interest were declared by the authors. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. KAYNAKLAR Turk J Plast Surg 2017; 25(1): Newmann CG. The expansion of an area of skin by progressive distention of a subcutaneous balloon; use of the method for securing skin for subtotal reconstruction of the ear. Plast Reconstr Surg (1946) 1957; 19(2): Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconstr Surg 1982; 69(2): Austad ED, Pasyk KA, McClatchey KD, Cherry GW. Histomorphologic evaluation of guinea pig skin and soft tissue after controlled tissue expansion. Plast Reconstr Surg 1982; 70(6): Austad ED, Rose GL. A self-inflating tissue expander. Plast Reconstr Surg 1982; 70(5): Shash H, Al-halabi B, Jozaghi Y, Aldekhayel S, Gilardino M. A Review of Tissue Expansion-Assisted Techniques of Cleft Palate Repair. J Craniofac Surg 2016; 27(3): Ciloglu S, Duran A, Yigit A, Buyukdogan H, Keskin E. Keutel syndrome: Augmentation of the nose with serial fat grafting. Ann Maxillofac Surg 2015; 5(2): Serra-Renom J, Mu-oz-Olmo J, Serra-Mestre J. Fat grafting in postmastectomy breast reconstruction with expanders and prostheses in patients who have received radiotherapy: formation of new subcutaneous tissue. Plast Reconstr Surg 2010; 125(1): Mischkowski RK, Kübler A. Correction of Congenital Nasal Hypoplasia Associated with Kallmann Syndrome Using Self-Inflating Injectable Tissue Expander Pellets. Plast Reconstr Surg 2006; 118(6): Zaki MS. The use of tissue expansion for reconstruction of postburn alopecia. Ann MBC 1989; 2(2). 10. Manders EK, Oaks TE, Au VK, Wong RK, Furrey JA, Davis TS ve ark. Soft-tissue expansion in the lower extremities. Plast Reconstr Surg 1988; 81(2): Demirdöver C, Vayvada H, Güç H, Yılmaz M. Doku genişletici uygulamalarında komplikasyonların azaltılması. Turk J Plast Surg 2011; 19(2): 82-7.

5 Turk J Plast Surg 2017; 25(1): Adler N, Dorafshar AH, Bauer BS, Hoadley S, Tournell M. Tissue expander infections in pediatric patients: management and outcomes. Plast Reconstr Surg 2009; 124(2): Dotan L, Icekson M, Yanko-Arzi R, Ofek A, Neuman R, Margulis A. Pediatric tissue expansion: our experience with 103 expanded flap reconstructive procedures in 41 children. Isr Med Assoc J 2009; 11(8): Cunha MS, Nakamoto HA, HersonMR, Faes JC, Gemperli R, Ferreira MC. Tissue expander complications in plastic surgery: a 10- year experience. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57(3): Youm T, Margiotta M, Kasabian A, Karp N. Complications of tissue expansion in a public hospital. Ann Plast Surg 1999; 42(4): Friedman RM, Ingram AE, Rohrich RJ, Byrd HS, Hodges PL, Burns AJ. ve ark. Risk factors for complications in pediatric tissue expansion. Plast Reconstr Surg 1996; 98(7): Tavares Filho JM, Belerique M, Franco D, Porchat CA, FrancoT. Tissue expansion in burn sequelae repair. Burns 2007; 33(2): Pandya AN, Vadodaria S, Coleman DJ. Tissue expansion in the limbs: a comparative analysis of limb and non-limb sites. British journal of plastic surgery 2002; 55(4): Bozkurt A, Groger A, O'dey D, Vogeler F, Piatkowski A, Fuchs PC, Pallua N. Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burn surgery: evaluation of complication rates. Burns 2008; 34(8): Iconomou TG, Michelow BJ, Zuker RM. The relative risk of tissue expansion in the pediatric patient with burns. J Burn Care Rehabil 1993; 14(1): Yeong EK, Chen KW, Chan ZH. Risk factors of tissue-expansion failure in burn-scar reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64(12):