.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s Doç. Dr.

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PED ATR K AC LLER Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s Üst Solunum Yolunun Obstrüksiyonlar Doç. Dr. Raif Üçsel Solunum yetersizli i, çocuk yafl gurubundaki hastalarda kalp-solunum durmas n n en s k nedenlerindendir. Bu nedenle solunum sistemi ile ilgili acil durumlarda, do ru tan, de erlendirme ve uygun yaklafl m prognoz için çok önemlidir. Pediatrik ve eriflkin hastalar aras ndaki anatomik farkl l klar, akut hava yolu t kan kl klar n n çocuklarda daha s k ve ciddi seyretmesine neden olur. Küçük çocuklarda bafl n daha büyük ve oksiputun daha belirgin olmas yan nda, göreceli olarak gevflek servikal destek s rt üstü pozisyonda hava yolu t kan kl olas l n art r r; küçük orofarenkse oranla büyük olan dil bu problemi daha da a rlaflt r r. Eriflkinlerde glottise karfl l k, çocuklarda subglottis hava yolunda en dar segmenti oluflturur. Subglottik bölge krikoid k k rdak ile tamamen sar lm flt r, çap n genifllemesine engel olur. Ayr ca, subglottik hava yolundaki ba dokusu gevflektir, inflamasyon ve yumuflak doku ödemi geliflti i takdirde hava yolu daha da daral r. Poiseuille kanununa göre yar çap n dört kat kadar direnç artar; 1 mm kal nlaflma, hava yolu çap n eriflkinde %20, çocuklarda %75 oran nda azalt r. Majör obstrüksiyon bulgular, yard mc solunum kaslar nda çekilmeler, stridor, taflikardi, taflipne, siyanoz, bitkinlik, huzursuzluk ve oriyentasyon bozuklu udur. nspiratuvar stridor ço unlukla supraglottik t kan kl düflündürürken, ekspiratuvar ve bifazik solunumsal stridor larinks alt nda t kan kl - a iflaret eder. nspiratuvar ve ekspiratuvar stridorlu veya sadece ekspiratuvar stridorlu çocuklar n ço unlukla daha ciddi t kan kl vard r. Stridor varl nda ses normal oldu u takdirde lezyon subglottik veya trakealdir. K s k ses 119

2 Raif Üçsel glottik, farengeal veya supraglottik patolojiyi düflündürür. Üst hava yolu t kan kl klar primer olarak ventilasyon bozukluklar na yol açar, t kan kl k a rlaflt kça perfüzyon bozukluklar da geliflir. Çocuklarda, olas solunum acillerinin çeflitli nedenleri vard r; bunlar infeksiyonlar, inflamatuvar ve alerjik durumlar, yabanc cisim aspirasyonlar, travma, kimyasal ve termal hasarlar, neoplazmalar, nörolojik sendromlar ve do- umsal anomalilerdir. Krup (Laringotrakeobronflit) Krup sendromu, genel olarak, larenks, trakea ve bronfllar etkileyen infeksiyonlar n neden oldu u klinik tablo için kullan lmaktad r. Etkilenen anatomik bölgeye göre, laringotrakeit, laringotrakeobronflit, laringotrakeobronkopnömoni bu sendrom içinde yer almaktad r. Laringotrakeobronflit, çocuklarda infeksiyon kaynakl havayolu obstrüksiyonunun en s k nedenidir, hem üst hem de alt solunum yolunun infeksiyonu söz konusudur. Ön planda 6 ay 4 yafl aras ndaki çocuklar etkiler; s kl kla sonbahar ve k fl aylar nda görülür. En s k etiyolojik ajan parainfluenza tip 1 dir, bundan baflka parainfluenza tip 2 ve 3, influenza A ve B, respiratuvar sinsisyal virus, adenovirus, Mikoplazma pnömoniae, ve çok say da baflka organizmalar di er etkenleri oluflturmaktad r. Laringotrakeobronflit (LTB) in a rl hastadan hastaya de iflir. Ço u hastan n klinik ve acil servislerde ilk tedavisi yap ld ktan sonra, evde destek tedavisi devam eder. Hastaneye yat r lma oran %1-30 aras nda de iflmektedir. Endotrakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon hastaneye yat r lan hastalar n ortalama %2 sine gerekir. LTB li hasta, tipik olarak burun ak nt s, farenjit, öksürük ve hafif atefl gibi nonspesifik viral üst solunum yolu infeksiyonu bulgular ile baflvurur. Atefl s k görülür ama genellikle 39 C alt ndad r, saat içinde solunum yolu obstrüksiyonuna ait belirtiler yani karakteristik havlar tarzda öksürük, sesin kabalaflmas ve inspiratuvar stridor bafllar. Stridor s kl kla inspiratuvard r, bifazik stridor havayolunun daha a r daralmas na iflaret eder. Solunum sesleri normaldir, yaln z üst havayolu sesleri iletilir. Laboratuvar testleri faydal olmad için tan, öykü ve klinik bulgulara da- 120

3 Üst Solunum Yolunun Obstrüksiyonlar yanarak konulur. Lökosit say s /mm 3 ten yüksek olabilir ve polimorfonükleer hücre hakimiyeti görülebilir. Lökosit say s /mm 3 ten fazla oldu u ve çomaklar artt takdirde, sekonder bakteriyel infeksiyon veya akut epiglottit düflünülmelidir. Anteroposteriör gö üs-boyun grafisinde kalem ucu gibi subglottik daralma ( steeple iflareti, çan kulesi iflareti, kalem ucu görünümü) görülebilir. Bu bulgunun olmamas LTB tan s n d fllamaz, çünkü hastalar n yar s nda boyun grafisi normal olabilir. Nadiren solunum yetersizli i geliflir, yaklaflan solunum yetersizli i bulgular flunlard r: 1) hipotonisite, 2) belirgin çekilmeler, 3) solunum seslerinde azalma ve derinden gelme, 4) bilinç düzeyinin azalmas, 5) atefl ile uyumsuz taflikardi, 6) siyanoz. Kan gaz hafif krupun de erlendirmesinde gerekli de ildir, daha a r vakalar n tedavisine karar vermede rol oynar. Geleneksel olarak tedavide so uk buhar önerilmektedir. Amaç, inflamasyonlu mukozay nemlendirmek, mukozal irritasyona ba l öksürü ü azaltmak ve daha kolay ekspektorasyon için sekresyonlar inceltmektir. Ancak, nemlendirilmifl havan n subglottik mukozaya herhangi bir etkisini veya hastan n prognozuna olumlu katk s n gösteren çal flma yoktur. Aksine bu konu ile ilgili yap lan iki çal flmada, buhar n etkinli i gösterilmemifl olup, hastada ajitasyon ya da hipokside art fl durumunda uygulaman n sonland r lmas önerilmifltir. Bundan baflka, potansiyel infeksiyon riski ve hipersensitivite reaksiyonlar na yol açmas so uk buhar n di er istenmeyen etkileridir. Nebülize rasemik epinefrin LTB li hastalar n tedavisinde önemli yer tutmaktad r. Mukozal damar yap s üzerine vazokonstriktif alfa adrenerjik etki hava yolundaki ödemi h zla azalt r. Rasemik epinefrin hem L, hem de D izomerlerini içerir, aktif bileflen L izomeridir. Nebülizasyon yolu ile yap lan tedavide s kl kla rasemik form önerilmifl olsa da daha sonralar uygun konsantrasyonlar kullan ld takdirde L epinefrinin de taflikardi gibi yan etkiler olmadan rahatl kla kullan labilece i gösterilmifltir. L epinefrinin dozu 5 ml dir. Etki dakikada bafllar, intübasyon gereksinimini azalt r. Fakat etkisi geçicidir, verildikten 2 saat sonra kaybolur. Tek doz, baz çocuklarda semptomlar hafifletirken di erlerine tekrarlayan dozlar gerekir. Geçmiflte, rasemik epinefrin ile tedavi edilen tüm çocuklar n rebound havayolu ödemi endiflesi ile gözlem amac ile hastaneye yat r lmas önerilirdi, fakat son çal flmalarda

4 Raif Üçsel saatlik gözlem dönemi sonras stridoru, solunum s k nt s bulgular olmayan hastalar n eve gönderilebilece i gösterilmifltir. LTB tedavisinde kortikosteroidlerin kullan m uzun dönem tart fl lm flt r, ancak son çal flmalarda kortikosteroid uygulanan a r olgularda belirgin düzelme kesin gösterilmifltir. Bu faydal etki verilme yolundan ba ms zd r. Plasebo ile nebülize budezonid, veya 0.6 mg/kg oral, intramüsküler veya intravenöz deksametazon karfl laflt r lmas nda steroidin herhangi biri ile tedavi edilen hastalarda plaseboya oranla daha az hastaneye yat fl gösterilmifltir. Daha sonra, 0.15 mg/kg oral deksametazonun 0.6 mg/kg kadar etkili oldu u gösterilmifltir. Budezonid, sentetik glukokortikoiddir, beklametazona oranla iki kat daha güçlüdür. Nebülize dozun sadece %1-5 i akci erlerin periferine ulafl r. lac n büyük k sm krupla hastalarda inflamasyonun en fazla oldu u üst hava yolunda depolan r. Budezonidin dozu tüm çocuklar için doz bafl na 2 mg d r. Kortikosteroidlerin tam etki mekanizmas bilinmemektedir. nflamatuvar mediyatörlerin sal n m ve sentezini inhibe eden antiinflamatuvar özellikleri ile etkili olabilirler. Ayr ca kortikosteroidler, kapiler endotelin geçirgenli ini azalt r ve lizozomal membranlar stabilize ederler. Bu etkileri inflamatuvar reaksiyonu ve submukozal ödemi azalt rlar A r LTB li seçilmifl hastalarda tedavide helyum ve oksijen kar fl m n n (heliox) uygulanmas faydal olabilir. Helyum çok hafif, kokusuz, tats z ve fizyolojik olarak inert bir gazd r. Oda havas na göre çok düflük gaz yo unlu u vard r. Bu nedenle, helyum ve oksijen kar fl m, oksijen/azot kar fl m na veya sadece oksijene oranla daha düflük dansiteli solunabilen bir gazd r. Helioksun düflük dansitesi, havayollar ndaki (ve obstrüksiyonun etraf ndaki) gaz türbülans n ve solunum ak m n sa lamak için gerekli olan bas nç fark n azalt r, böylece solunum iflini hafifletir. Helyum ve oksijenin etkili kar fl mlar 80:20 ve 60:40 oran ndad r. Destekleyici, nebulize epinefrin, kortikosteroid, heliox tedavisine yan t vermeyen hastalarda endotrakeal intübasyon ve ventilasyon gerekli olabilir. Bu olgularda, hastan n yafl na göre daha küçük çapl tüp kullan lmal d r. Ekstübasyon, 2-3 gün içinde endotrakeal tüpün etraf ndan hava kaça saptand - nda düflünülmelidir. Yedi gün içinde hava kaça saptanmayan, farkl klinik 122

5 Üst Solunum Yolunun Obstrüksiyonlar seyir gösteren, s k tekrarlay c nöbetleri olan hastalarda endoskopi indikasyonu vard r. Bundan baflka endoskopi, 6 ay n alt nda LTB semptom ve bulgular olan hastalarda da anatomik anomaliler, gastroözefagial reflü ve laringeal hemanjiom olas l aç s ndan düflünülmelidir. Epiglottit Ekstratorasik havayolunun ciddi, hayat tehdit eden infeksiyonudur ve bir havayolu acilidir. Epiglottit terimi asl nda bir oranda yan lt c d r, çünkü asl nda, arka lingual yüzey ve onu çevreleyen yumuflak dokular, epigottisi ve ariepiglottik k vr mlar içeren supraglottik yap lar n sellüliti söz konusudur. Bu nedenle supraglottit terimi daha uygundur; her yaflta olabilir ama en s k 2-8 yafllar aras nda görülür. Hemofilus influenzae B en s k etken organizmad r, fakat virüsler, A grubu β-hemolitik streptokoklar, pnömokoklar, stafilokoklar, Klebsiella, Pseudomonas ve Candida gibi bir çok di er ajanlar da bildirilmifltir. Supraglottitli çocuklar ani bafllayan, yüksek atefl, irritabilite, bo az a r s, ekstratorasik havayolu t kan kl, solunum s k nt s bulgular ile gelirler. Bu bulgular bir kaç saat içinde h zla ilerler ve hasta toksik ve huzursuz bir görünüm al r, atefl 38.5 C üzerindedir. Disfaji, dispne, disfoni ve drooling (salya akmas ) dört D-belirtisi olarak tan mlan r. Ço unlukla hasta, vücudu dik, boyun ekstansiyonda kollar yanda destek pozisyonunda durur, bu durufl flekli supraglottik hava yolunu en aç k tutan durumdur. Stridor geç bulgudur ve geliflen tam hava yolu t kan kl na iflaret eder. Lökosit say s s kl kla artar, nötrofil hakimiyeti ve sola kayma vard r. S kl kla otit media, sellülit, pnömoni, veya menenjit gibi infeksiyonlar n birlikteli i gözlenir. Supraglottit tan s, operasyon odas ndaki optimal ve kontrollü flartlarda, supraglottik bölgenin do rudan inspeksiyonu ile konur. Acil serviste ilk muayenede arka farenks ve epiglottisin do rudan görülmesine yönelik çabalar kesinlikle yap lmamal d r. Bu ifllemler s ras nda o bölge lokal travmaya maruz kald ve hasta duygusal aç dan daha fazla strese girdi i için tam hava yolu t kan kl riski artar. A z içi muayenesi ve kan al nmas dahil olmak üzere tüm heyecan uyand ran giriflimler ertelenmeli veya hiç yap lmamal d r. 123

6 Raif Üçsel Tipik vakalarda radyolojik tetkike gerek yoktur. Ancak supraglottit tan s flüpheli ise a z muayenesi yapmadan radyografi çekilerek hem tan do rulan r, hem de krup, retrofarengeal abse veya yabanc cisim d fllanm fl olur. En do ru pozisyon inspirasyon s ras nda hiperekstansiyonda lateral boyun grafisidir. Klasik bulgular, yuvarlak ve kal n epiglottis (baflparmak belirtisi), valleküler hava bofllu unun kayb, ve ariepiglottik k vr mlar n kal nlaflmas d r. Supraglottitli çocukta tedavide önemli nokta yeterli havayolunu açmak ve sürdürmektir. Supraglottitten flüphelenildi inde ameliyathane flartlar nda acil endoskopi yap lmal d r. Uygun boyutlarda endotrakeal tüpler, rijit bronkoskop, trakeostomi araçlar haz r olmal d r. Tipik bulgular, epiglottis, aritenoidler, ve ariepiglottik k vr mlar dahil olmak üzere supraglottik yap lar n ödem ve eritemidir. Direkt muayene, retrofarengeal abse veya sellülit, anjionörotik ödem, valleküler kist veya abse, epiglottik hemanjiom veya yabanc cisim gibi di er larengeal obstrüksiyon nedenlerini d fllamak için faydal d r. Orotrakeal tüp yerlefltirilmeli ve kültür ile hassasiyet için supraglottik bölgeden örnekler al nmal d r. Ayn zamanda, bu kez hemogram ve kültür amaçl kan örnekleri de al nabilir. Mümkün oldu u takdirde orotrakeal tüp daha stabil olaca için nazotrakeal tüple de ifltirilmelidir. Hava yolu sa lanamad takdirde, hasta geçici süre maske-kese ventilasyonla desteklenmeli, gere inde trakeostomi düflünülmelidir. Havayolu sa land ktan ve kültürler al nd ktan sonra antibiyotikler bafllanmal ve yo un bak m ünitesine sevk edilmelidir. Kan ve supraglottik örneklerin kültür ve hassasiyetlerinin sonuçlar gelene kadar,?-laktamaz oluflturan Hemofilus influenzae ya etkili antibiyotikler bafllanmal d r. Sefuroksim, seftriakson ve ampisilin/sulbaktam olas seçeneklerdir. Hasta, klinik bulgularda düzelme gözleninceye ve endotrakeal tüpün etraf nda hava kaça duyuluncaya kadar intübe kalmal d r. Ortalama intübasyon süresi saat aras nda de iflmektedir. Bakteriyel trakeit Nadir, fakat ciddi subglottik bakteriyel bir infeksiyondur. Daha çok sonbahar ve k fl aylar nda, 6 ay-8 yafl aras ndaki çocuklarda s kl kla rastlan r. Bu hastal k belirgin subglottik subglottik ödem ve koyu muköpürülan sekresyonlarla karakterizedir. En s k patojen Staphylococcus aureus tur. Haemophilus inf- 124

7 Üst Solunum Yolunun Obstrüksiyonlar luenzae, α-hemolitik streptokoklar, pnömokoklar, ve Moraxella catarrhalis di- er ajanlard r. Bakteriyel trakeitin bafllang ç bulgular supraglottite göre daha sinsidir. Hastada bir kaç günlük düflük atefl, öksürük ve stridor gibi viral üst solunum yolu semptomlar öyküsü vard r. Bunu h zla bozulma dönemi izler, yüksek atefl, toksik görünüm ve havayolu obstrüksiyonu geliflir. Bu hastalar LTB li hastalara göre daha toksiktir. Supraglottitli hastalardan, sürekli öksürük, yatar pozisyonda rahatlama olmas ve a zdan salya akmas n n gözlenmemesi ile ayr l rlar. Kan say m nda s kl kla sola kayma ile birlikte belirgin polimorfonükleer lökositoz vard r. Radyolojik olarak, bakteriyel trakeit LTB ten ayr lamayabilir; boyun grafisinde belirgin subglottik daralma saptan r. Baz olgularda trakeal hava kolonu bulan kt r, bir çok lümen içi düzensizlikler gözlenir. Standart tan endoskopide ülserasyon ile beraber subglottik ödem, eritem ve trakeada psödomembran oluflumu ve pozitif kan kültürü ile konur. Tedavi, havayolu aç kl n sürdürmek için endotrakeal intübasyon, antibiyotikler ve havayolu lümeninden sekresyonlar ve ölü dokunun endoskopik uzaklaflt r lmas ndan oluflur. S.aureusa etkili genifl spektrumlu antibiyotik kullan lmal d r. Bafllang ç tedavisi olarak oksasilin ve seftriakson kombinasyonu uygundur. Antibiyotik tedavisine gün devam edilir, intübasyon s kl kla 3-7 gün gerekir. Tan konulamad ve yeterli tedavi edilemedi i takdirde, bu hastalarda üst ve alt hava yolu t kan kl daha da artar, hipoksemi, solunum durmas ve ölüm geliflebilir. Retrofarengeal abse Normalde steril olan retrofarengeal bofllu un ciddi infeksiyonudur. Bu boflluk, gevflek ba dokusu ile nazofarenksi, paranazal sinüsleri, orta kula, diflleri ve komflu kemik yap y drene eden lenf dü ümlerinden oluflur. Retrofarengeal abseler genellikle infeksiyonun lenfatik da l m sonucu oluflur, bununla birlikte travma ve yabanc cisimler de rol oynayabilir. Daha çok 6 yafl n alt ndaki çocuklarda görülür. Bunun nedeni, retrofarengeal lenf dü ümlerinin küçük çocuklarda daha fazla olmas ve ileri yafllarda atrofiye olmas d r. 125

8 Raif Üçsel Retrofarengeal absenin tipik prezentasyonu yoktur. Klinik bulgular krup, epiglottit, trakeit ve peritonsiller abse bulgular ile örtüflebilir. Prevertebral yumuflak dokunun irritasyonu sonucu oluflan sert ve hassas ense meningeal irritasyon bulgusunu taklit etti i için yanl fll kla menenjit tan s konulabilir. Gelifl bulgular müphemdir, bir çok hastada klinik tablo bozulmadan bir kaç gün önce üst solunum yolu infeksiyon bulgular vard r. Özgün olmayan bulgular n ard ndan yüksek atefl, bo az a r s, ense sertli i ve yetersiz beslenme geliflir. Hastal k ilerledikçe ekstratorasik hava yolu yetersizli ini düflündüren stridor, a zdan salya akmas ve solunum s k nt s geliflir. Baz hastalarda a z muayenesi s ras nda retrofarengeal kitle görünür. Tekrarlanan a z muayeneleri s ras nda dilin kuvvetli bast r larak kitlenin görülmesinden kaç n lmal d r, abse rüptürü sonucu pürülan materyal aspire edilebilir. Tan boyunun tam ekstansiyonunda, inspiryumda çekilen lateral boyun grafisi ile konur. Klinik bulgular ile birlikte prevertebral yumuflak doku kal nl nda art fl saptanmas retrofarengeal bofllu un infeksiyonuna iflaret eder. Normalde, C 2 nin önündeki mesafe 7 mm, C 3-4 ün önündeki mesafe 5 mm den az olmal d r. Lateral boyun grafisinde, retrofarengeal bofllukta hava s v seviyesi varl, yabanc cisim görülmesi, ve normal servikal lordoz kayb di er destekleyici bulgulard r. Retrofarengeal abse tan s nda, bilgisayarl aksiyal tomografi kesin anatomik yay l m tan mlamada ve gerçek abseden sellüliti ay rmada önemli rol oynar. Retrofarengeal abseli çocuklarda lökosit say s ve eritrosit sedimantasyon h z artmas na ra men kan kültürlerinde üreme olmaz. Abse materyalinin kültüründe S.aureus, çeflitli streptokok türlerini ve anaeroblar içeren polimikrobiyal flora ürer. Retrofarengeal abse sonucu hava yolu t kan kl, epiglottit, krup, peritonsiller abse ve infeksiyöz mononükleöz gibi di er infeksiyöz nedenleri taklit eder. Di er olas l klar, kistik higroma, hemanjiom ve primer nörojenik neoplazmalard r. lk basamak tedavi antibiyotik tedavisidir, %25 olguda tek bafl na yeterlidir. Penisilin veya nafsilin kullan labilir, seftriakson veya sefotaksim eklenebilir. Anareoplar kapsamas aç s ndan klindamisin düflünülmelidir. Bafllang ç tedavisine yan ts z olgularda abse drenaj indikasyonu vard r. Dikkatli endotrakeal intübasyon sonras intraoral cerrahi drrenaj uygulan r. Bu s rada pürülan veya infeksiyöz materyalin havayoluna kaçmamas na dikkat edilmelidir 126

9 Üst Solunum Yolunun Obstrüksiyonlar Yabanc cisim aspirasyonu Yabanc cisim aspirasyonu (YCA) havayolunun parsiyel veya tam obstrüksiyonuna ba l olarak dakikalar içinde ölüme neden olabilir. YCA bulgular havayolunun ani kompresyon veya obstrüksiyonu nedeniyle akut bafllang çl - d r. Öksürük ataklar ve yard mc kaslar n kullan lmas, burun kanad solunumu, stridor, h fl lt gibi artan solunum s k nt s bulgular olabilir. Bulgular anatomik lokalizasyon ve obstrüksiyon derecesine göre de iflkenlik gösterir. Ekstratorasik havayolunun yabanc cisim taraf ndan obstrüksiyonu inspiratuvar veya bifazik stridora yol açar. ntratorasik yabanc cisimde ekspiratuvar veya bifazik h fl lt duyulur. Klinik belirti ve bulgular yabanc cisimin lokalizasyonuna ve zaman içinde havayolundaki afla -yukar hareketine göre de iflebilir. Havayolu obstrüksiyonu belirti ve bulgular n n varl mutlaka yabanc cisimin havayolunda oldu u anlam na gelmemektedir. Özefagustan afla ya ilerleyemeyen yutulmufl bir cisim, trakean n arka duvar nda bas ve inflamasyona neden olarak benzer bulgularla gelebilir. Radyoopak yabanc cisimlere direkt radyografi ile kolayca tan konulabilir. Cisimin özefagus veya havayolunda olup olmad boyun ve toraks n lateral ve frontal görüntülemeleri ile belirlenebilir. Karina düzeyinin alt na yerleflen intratorasik yabanc cisimlerin tan s floroskopik inceleme ya da inspiratuvar ve ekspiratuvar radyografilerde pulmoner havalanmada asimetri saptanmas ile konulabilir. Ufak çocuklar inspiryum ve ekspiryumda film çekilmesi için koopere olamayacaklar için sa ve sol lateral dekübitus grafileri çekilmelidir. Öykü ve klinik bulgular YCA ile uyumlu olan hastalarda radyografide bulgu olmasa da endoskopi yap lmal d r. K smi havayolu obstürüksiyonu olan ve spontan solunumdaki hastalara %100 O 2 uygulanmal ve sakin kalmalar sa lanmal d r. Havayoluna müdahale edebilecek tecrübeli bir hekim hastaya sürekli efllik etmelidir. Tam havayolu obstrüksiyonu acil olarak tedavi edilmelidir; amaç hastan n havayolunu açmak ve respiratuvar ak m n sa lamakt r. Yabanc cisim flüphesi olan bilinci kapal süt çocu una eksternal gö üs kompresyonu uygulan rken, müdahaleyi yapan kiflinin bir kolu üzerine bafl gö sünden daha afla da olacak flekilde yüzüstü yerlefltirilmeli, skapula aras na 5 vuru yap lmal d r. Ayn ifllem benzer flekilde s rtüstü yat r larak 5 gö üs vurusu yap lacak flekilde tekrarlanma- 127

10 Raif Üçsel l d r. Yabanc cisim alt havayollar na itilebilece i için a z içine parmak sokulmamal d r. Büyük çocuklarda ve eriflkinlerde Heimlich manevras uygulanabilir. Heimlich manevras, yabanc cismin akci erden d flar at lmas n sa lamak için uygulanan subdiyafragmatik bas d r ve suni öksürük olarak tan mlanabilir. KAYNAKLAR 1. Cherry JD. State of the evidence for standard-of-care treatments for croup: are we where we need to be? Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (11 Suppl): S , 2. Fitzgerald DA. The assessment and management of croup. Paediatr Respir Rev 2006; 7 : Geelhoed GC. Budesonide offers no advantage when added to oral dexamethasone in the treatment of croup. Pediatr Emerg Care 2005; 21: Klassen TP. Croup. Ped Clin North Am 1999; 46: Klassen TP, Craig WR, Moher D, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup. JAMA 1998; 279: Malhotra A, Krilov LR. Viral croup. Pediatrics in Review 2001; 22: Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Respiratory Care 2003; 48: Thompson JW, Cohen SR, Reddix P. Retropharyngeal abscess in children. A retrospective and historical analysis. Laryngoscope 1988; 98: