T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ODYOLOJİ, KONUŞMA VE SES BOZUKLUKLARI PROGRAMI

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ODYOLOJİ, KONUŞMA VE SES BOZUKLUKLARI PROGRAMI PRESBİAKUZİLİ HASTALARIN GÜRÜLTÜDE KONUŞMAYI ANLAMA BECERİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Ahmet OVACIK Tez Danışmanı Prof. Dr. Yusuf Kemal KEMALOĞLU ANKARA Şubat 2013

2

3 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Şekiller Listesi Tablolar Listesi Semboller ve Kısaltmalar i ii v vi vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Yaşlılık Yaşlılığın Demografik Özellikleri Yaşlılığın Organizmaya Etkileri Kardiyovasküler Sistem Solunum Sistemi İskelet Sistemi Kas Sistemi Sinir Sistemi Duyusal Fonksiyonlar Metabolik Değişiklikler İmmün Sistem Değişiklikleri Yaşın Merkezi Sinir Sistemi Üzerindeki Etkileri Yaşa Bağlı Anatomik Ve Fizyolojik Özelliklerin İşitme Davranışı Üzerine Etkileri İşitme Sisteminin Yaşlanması Dış kulakta görülen değişiklikler Orta kulak ile ilgili değişiklikler İç kulak ile ilgili görülen değişiklikler 13 ii

4 2.7. Presbiakuzi Sensör presbiakuzi Nöral presbiakuzi Strial presbiakuzi Koklear-Kondaktif Presbiakuzi Mikst Presbiakuzi Yaşlılarda Konuşmayı Anlamanın Değerlendirilmesi Periferal Hipotez Santral İşitsel Hipotez Bilişsel Hipotez Konuşma Odyometrisi Konuşma Odyometrisini Etkileyen Faktörler: Gürültü Gürültüde Konuşmayı Anlama Gürültüde Konuşmayı Anlamanın Değerlendirilmesi GEREÇ VE YÖNTEM Olgular Olguların Seçimi Araştırma Grubunun Seçim Kriterleri Kontrol Grubunun Seçim Kriterleri Çalışma Planı Saf Ses İşitme Eşikleri Konuşmayı Anlama Eşiği (KAE) Konuşmayı Ayırdetme Yüzdesi (KAY) İmpedansmetrik Değerlendirme HINT Veri Girişi Ve İstatistiksel analiz BULGULAR Hasta ve kontrol grubunun kemik yolu SSO larının karşılaştırılması 49 iii

5 4.2. Hasta ve kontrol grubunun hava yolu SSO larının karşılaştırılması Hasta ve kontrol grubunun KAE lerinin karşılaştırılması Hasta ve kontrol grubunun KAY larının karşılaştırılması Hasta ve kontrol grubunun HINT skorlarının karşılaştırılması HINT te yaş grubu ve cinsiyet etkisinin karşılaştırılması Frekans bölgelerinin HINT üzerine etkisi TARTIŞMA SONUÇ ÖZET 62 8.SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 80 EK 1:Üç Heceli Kelime Listesi 80 EK 2: Tek heceli kelime listesi 81 EK 3: Etik kurul onayı 82 EK 4: Gazi Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu 84 EK 5: Odyometre Kalibrasyon Sertifikası 87 EK 6: İmmitansmetre Kalibrasyon Sertifikası 90 EK 7: Örnek Hint Cümleleri ÖZGEÇMİŞ TEŞEKKÜR 94 iv

6 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1: Türkiye nüfus piramidi 6 Şekil 2: Kulak anatomisi 11 Şekil 3: Koklea iç kesiti 13 Şekil 4: Serbest alan HINT 31 Şekil 5: Kontrol grubuna ait ortalamaları gösterir odyogram 45 Şekil 6: Hasta grubuna ait ortalamaları gösterir odyogram 46 v

7 TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1: Çalışmaya katılan olguların genel yaş(yıl) dağılımı 40 Tablo 2: İşitme kaybı derecelerinin sınıflandırması Katz (2002) 40 Tablo 3: Çalışmaya katılanlara ait odyolojik bulguların karşılaştırılması 48 Tablo 4: Çalışmaya katılanlara ait HINT bulguları 51 Tablo 5: Frekansa özgü HINT korelasyon katsayıları 53 vi

8 SEMBOLLER ve KISALTMALAR ANSI BKB BKB-SIN db db HL DSÖ GÖN GSAĞ GSOL HB Hz HS İKD KAE KAEc KAY KBB SGO SNİK HINT QuickSIN SİİB SPIN SSO T-HINT WIN yy : American National Standarts Institute : Bamford Kowal Bench : Bamford-Kowal-Bench Speech-in-Noise Test : Decibell : Decibel Hearing Level : Dünya Sağlık Örgütü : Gürültü önde : Gürültü sağda : Gürültü solda : HINT bileşik : Hertz : HINT sessiz : İşitme Kaybı Derecesi : Konuşmayı Anlama Eşiği : Cümle İle Konuşmayı Anlama Eşiği : Konuşmayı Ayırdetme Yüzdesi : Kulak Burun Boğaz : Sinyal Gürültü Oranı : Sensörinöral İsitme Kaybı : Hearing In Noise Test : Quick Speech in Noise Test : Santral işitsel işlemleme bozukluğu : Speech Perception In Noise : Saf ses ortalaması : Türkçe HINT : Words In Noise test : Yüz yıl vii

9 1. GİRİŞ Etkili bir sözel iletişim için dört unsur gereklidir; konuşmacı, mesaj, ortam ve dinleyici. İletişimi güçleştiren unsurlardan biri olan arka plan gürültü, mesajı anlamayı zayıflatır. Günümüzde odyolojik olarak normal kabul edilen insanların gürültülü ortamlardaki konuşmaları anlama zorluğu ile ilgili şikayetleri gün geçtikçe artmaktadır. İşitmenin değerlendirilmesi sadece işitme eşikleri ile ilgili bilgiye ulaşmak değil; işitmenin nihai hedefi olan konuşmayı anlama becerisinin de değerlendirilmesini gerektirir. Bu nedenle, odyolojik değerlendirmede işitme eşiği ve konuşmayı anlayabilme becerisi arasındaki ilişkiyi analiz etmek gereklidir. Değerlendirme aşamasında hastanın işitme güçlüğünü ölçmek için, odyolog sadece işitme kaybını tanımlamayı sağlayan değil, aynı zamanda günlük yaşam içindeki doğal ortamda karşılaşılan gürültülü ortamlara benzer şartlar altında konuşmayı da içeren, işitsel uyarıcıyı anlamayı da analiz etmeye olanak sağlayan bir takım testler kullanmalıdır. Son yıllarda bu durum ile ilgili büyük bir ilgi olmasına rağmen, özellikle gürültülü ortamlardaki konuşma anlaşılabilirliliği ile ilgili sorunları algılama ve çözmeye yönelik yaklaşımlar onlarca yıl önce başlamıştır. II. Dünya Savaşı süresince, savaştan işitme problemiyle dönen askerler için kurulan işitme rehabilitasyon programlarıyla bu amaca yönelik ilk testler oluşturulmuştur da bazı araştırmacılar, uyaran olarak saf ses tonları kullanan testlerin en temel sorunlarından birinin, bireyin sosyal işitmesini ölçmediği gerçeğini rapor etmişlerdir. Bunun üzerine, konuşma uyaranı içeren testlerin kullanımına olan ihtiyaç vurgulanmıştır. Konuşmayı anlama becerisini değerlendiren testler farklı ülkelerde, rutin olarak kullanılmak üzere klinik amaçla geliştirilmekte ve uygulanmaktadırlar. Her ülkenin dil yapısına bağlı olarak farklı testler 1

10 uygulanmaktadır. Kullanılan testlerin bazılarında uyaran olarak tek bazılarında üç heceli kelimeler kullanılmaktadır. Bu uyaranlar gürültüsüz ortamda ya da uygun sinyal/gürültü oranlarında uygulanmaktadır. Uyaran olarak tek ya da üç heceli kelimeler dışında cümle bütünlüğünün anlaşılmasına yönelik cümle testleri de kullanılmaktadır. Konuşmayı anlama becerisinin değerlendirilmesinde cümle testleri kullanmak önemli bir tercihtir, çünkü günlük yaşama yakın olan durumları değerlendirme kolaylığı sağlar 1. Yaşlılarda iletişimi zorlaştıran en temel faktör işitme kaybıdır. Yaşlanmaya bağlı olarak gerçekleşen işitme kaybı presbiakuzi olarak adlandırılır. En sık karşılaşılan işitme kayıplarından biri olan presbiakuzi hem sensör hem de nöral bölgenin bozulmasından kaynaklanmaktadır. Sensörinöral tip işitme kaybı olanların temel problemleri konuşulanları duydukları halde anlayamamalarıdır. Bu problem özellikle gürültülü ortamlarda önemli boyutlara ulaşmaktadır. Presbiakuzinin karakteristik özelliklerinden biri konuşmayı ayırdetmedeki azalmadır 2. Sensörinöral işitme kaybı olanların konuşmayı anlamadaki zorlukları üzerine yapılan araştırmalarda normal işitenler gibi anlayabilmeleri için daha yüksek sinyal gürültü oranına (SGO) ihtiyaç duydukları belirtilmiştir 3. Çalışmamızın amacı, kliniğimize son 6 ay içinde işitme kaybı şikayeti ile başvuran, 40 yaş üzeri, sensörinöral tip işitme kaybı olan, presbiakuzi tanısı almış, işitme cihazı kullanmamış hastaların Türkçe HINT (T-HINT) ile gürültüde konuşmayı anlama becerilerinin araştırılmasıdır. 2

11 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Yaşlılık Gelişmiş ülkelerde kronolojik olarak 65 yaş ve üzeri yaşlı olarak kabul edilmektedir. Yaşlılık tanımı gelişmekte olan ve geri kalmış ülkelerde değişmektedir. Yaşam süresi uzun olan ülkelerde yaşlılık olarak kabul edilen yaş sınırı yüksek iken, yaşam süresi kısa olan ülkelerde bu yaş sınırı düşüktür. Yaşam süresi dışında, yaşanılan ülkenin yaşlılık ile ilgili kültürel tanımlaması ve toplumsal bakışı, yaşlılığın tanımlanmasında önemli bir ölçüt olarak kabul edilmektedir. Birleşmiş Milletler Örgütü kesin bir rakamsal ölçütü olmamasına karşın 60 yaş üzerini yaşlı nüfus olarak kabul etmektedir. Yaşlılık üzerine değişik tanımlamalar yapılmasına rağmen kimin yaşlı olduğuna dair genel bir kabul bulunmamaktadır. Yaşlı bireyin takvim yaşı eşiği belirlenirken genel görüş biyolojik yaş özelliği ile takvim yaşı özelliklerinin örtüşmesi yönündedir fakat bu çoğu zaman geçerli olamamaktadır 4,5. Yaşlanma, kişinin kendi kontrolü dışında gerçekleşen ve kendi dinamiği olan biyolojik bir süreçtir. Gelişmiş ülkelerde kronolojik zaman yaşlılığın tanımlanmasında temeli oluşturur. Gelişmiş ülkelerin çoğunda emeklilik yaşı 60 ya da 65 olarak kabul edilir ve bu yaş yaşlılığın başlangıcıdır. Bireyin fiziksel gerilikten dolayı üzerine düşen rolü gerçekleştirememesi gibi durumlar yaşlanmanın tanımını daha belirgin kılmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise yaşlılık bireyin aktif katılımlarının artık mümkün olmadığı noktayı tanımlamaktadır 6. 3

12 Yaşlanma, zamana bağlı olarak, kişinin değişen çevreye uyum sağlama yetisi ve organizmanın iç ve dış etkenler arasında denge sağlama potansiyelinin azalması; ölüm olasılığının yükselmesi olarak tanımlanmaktadır 7. Yaşlanma, toplumsal gelişimin doğal sonucudur. Doğum kontrolünde görülen etkili yoğun artış, ölüm oranlarında görülen düşüş yaşlanmanın sebepleri arasındadır 8. Yaşlılık, önüne geçilmesi mümkün olmayan, biyolojik, kronolojik ve sosyal yönleri ile sorunları olan bir süreçtir. Yaşlılık, fizyolojik bir olay olarak ele alınıp, fiziksel ve ruhsal güçlerin, bir daha yerine gelmeyecek şekilde kaybedilmesi, organizmanın iç ve dış etmenler arasında denge kurma potansiyelinin azalması, kişinin fiziksel ve ruhsal yönden gerilemesi şeklinde de tanımlanabilir 9. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ); yaşlılığı bağımsız konumdan bağımlı konuma geçiş dönemi olarak kabul etmektedir 10. Yaşlılık; kronolojik, biyolojik, fizyolojik (fonksiyonel), psikolojik ve sosyal olmak üzere farklı şekillerde tanımlanabilir. Kronolojik yaşlılık, geçen zamana göre bir yıllık birimler esas alınarak yapılan yaşlılık tanımını belirtir 11. DSÖ ye göre yaşlılığın kronolojik sınıflaması şöyledir: 4

13 49-59 yaş arası orta yaş, yaş arası yaşlılık, yaş arası ihtiyarlık, 90 yaş ve üzeri ileri ihtiyarlık 12. Biyolojik yaşlılık, yaşlanmaya bağlı olarak insan vücudunun yapı ve fonksiyonlarında meydana gelen değişikliklerdir 11. Fizyolojik (fonksiyonel) yaşlılık, yapısal ve fonksiyonel değişimleri içermektedir. Bu değişimler arasında hareket kapasitesinin düşmesi, hafıza kayıpları, vücut postürünün değişmesi, derinin elastikiyetini kaybetmesi, kırışıklıkların oluşması bulunmaktadır 13. Psikolojik yaşlılık, kişilerin duygularında, algılamalarında ve davranışlarında oluşan değişimlerdir. Anılarda yaşama, geçmişe özlem, geçmişe takılı kalma, geçmişten kopamama, geleceğe güvensizlikten kaynaklanan korku, kaygı, üzüntü vb. yaşlılıkta yoğun olarak karşılaşılan durumlardır 14,15. Sosyal yaşlılık, kültürel duruma ve sosyal özelliklere göre toplumdan topluma değişen yaşlılık tanımıdır. Ekonomik yaş-yaşlılık, emekli olmakla başlayan evredir. Emekli olma yaşı, ülkelerin sosyal yapılanmalarına göre değişmektedir. Toplumsal yaş-yaşlılık, bireylerin toplum içindeki yaşamında, çalışma ve sosyal iletişiminde güç ve yeteneğinin azalarak kaybolmasıdır 15. 5

14 2.2. Yaşlılığın Demografik Özellikleri Ülkemizde yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki payının 20. yüzyılın sonuna kadar % 5 in altında yer aldığı görülmektedir genel nüfus sayımı sonuçlarına göre, 65 ve üzeri yaşa sahip nüfus, toplam nüfusun % 7.3 ünü ( kişi) oluşturmaktadır. Yaşlı nüfusun % 45.3 ü erkeklerden, % 54.7 si ise kadınlardan oluşmaktadır (şekil 1). Buna göre Türkiye yaklaşık 5 milyon yaşlı ile bazı ülkelerin toplam nüfusundan daha fazla yaşlı nüfusa sahiptir 16,17. Şekil 1: Türkiye nüfus piramidi. ( 6

15 Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nüfusu ile ilgili en belirgin demografik özellik, nüfusun yaşlanmasıdır. 65 yaş ve üzeri nüfus toplam nüfusun %13 ünü oluşturur ve 1997 sayımına göre 34 milyon kişidir. Yaşlı nüfus içinde en hızlı artış ise ileri ihtiyar grubundadır. Toplam nüfus içindeki oranı % 10 dur, yani ABD de her sekiz kişiden biri yaşlıdır 18, Yaşlılığın Organizmaya Etkileri Yaşlanma, organizmadaki pek çok sistemi etkileyen bir süreçtir. Yaşlılığın fizyolojik sistemlere olan etkileri: Kardiyovasküler Sistem Yaşla beraber kalp kası atrofiye uğrar ve her bir kasılmada pompalanan kan miktarı da azalır. Maksimal oksijen tüketimi ve maksimal kardiyovasküler fonksiyon indeksi 25 yaşından sonra her on yılda % 5-15 ve maksimal kalp atımı her on yılda bir 6-10 atım/dakika düşer. Yaşlanmayla beraber kardiyak fonksiyonda yani kalp debisinde, kalp atım hacminde, kalp atım sayısında ve maksimal oksijen tüketiminde düşüşlerin yanında, kalp kapakları da sertleşip endokard kalınlaşır Solunum Sistemi Yaşlanmayla akciğer dokularının elastikiyetini kaybetmesi, göğüs duvarının sertleşmesi ve solunum kaslarında kuvvet azalması oksijen taşınmasıyla ilişkili solunum fonksiyonlarında azalmalara neden olur. Göğüs kafesinin elastikiyetindeki azalma nedeniyle, toraks hareketleri zorlaşır, solunum sisteminde verim düşüklüğü ortaya çıkar ve toraks solunumu yerini 7

16 karın solunumu alır. Ayrıca rezidüel akciğer hacmi artarken vital kapasite de azalmaktadır İskelet Sistemi Yaşlanmayla beraber kemik kitlesinde azalmalar ve stresin artması kırılmaların oluşmasına neden olabilir yaşlarından sonra kadınlarda ve yaşlarından sonra erkeklerde % oranında kemik yoğunluğu kayıpları oluşur. Eklemde elastikiyet kaybı, kıkırdaklarda bozulmalar oluşur. Yaşlılar, gerek duruşta gerekse yürüyüşte denge sorunu yaşarlar. Bunun nedenleri arasında duyusal inputun azalması, kas gücünde azalma, postüral cevapların iletiminde uzama ve vestibüler reflekslerin yavaşlaması sayılmaktadır. Yaşlanmayla birlikte iskelet sisteminde osteoartrit, romatoid artrit gibi hastalıklar da görülür Kas Sistemi Kasların kütlesi ve kuvveti yaşla beraber azalır. Yaşlanmayla kas lifleri sinir uyarımına, daha yavaş cevap vermekte ve daha az etkili kas refleksi oluşmaktadır. 30 yaşından sonra kişilerde kassal kuvvet her on yılda bir % oranında düşmeye başlar ve 50 yaşından sonra bu olay hızlanır. Kas kütlesinin kaybı yaşamı tehdit etmemesine rağmen, günlük aktiviteleri yapmayı zorlaştırır ve fiziksel aktivite düzeyini düşürür Sinir Sistemi Yaşlandıkça yerine konulması mümkün olmayan nöron kayıpları oluşması nedeniyle hareketler yavaşlar, reaksiyon zamanı uzar. Reaksiyon 8

17 ve hareket zamanlarındaki düşüş, kişilerin bazı günlük aktivitelerini yapmada olumsuz etkilere neden olur. Serebellum yaşlanmayla yaklaşık % 25 lik bir hücre kaybına uğrar Duyusal Fonksiyonlar Beyin yapısında glukoz kullanımında kayıplar, yaşlanmayla duyusal kavrayışta düşüşlere neden olur. Yakın nesnelere odaklanma güçlüğü 40 lı yaşlarda, ince detayları ayırt edebilme 70 li yaşlarda düşmeye başlar. Gözler daha gri görünür ve katarakt gelişebilir. Yaşlanmayla yüksek frekanslı sesleri işitmek güçleşir. Tat ve koklama duyularındaki az bir kayıp iştahı ve beslenmeyi etkiler Metabolik Değişiklikler Yaşlanmayla birlikte, kan glukozunun düzenlenmesinde insülinin etkinliği azalır. Bu da tip 2 diabete neden olur. Fiziksel aktivitedeki azalma ve yağ dokusundaki artış, özellikle de abdominal bölgenin yağlanması insülin direnci gelişmesinde rol oynar İmmün Sistem Değişiklikleri İmmün sistem fonksiyonları yaşlanmayla genel olarak baskılanır. Bu değişiklikler enfeksiyon riskinde artışa yol açar. Düzenli fiziksel aktivite, immün sistem fonksiyonlarındaki baskılanmayı azaltabilmektedir 20. 9

18 2.4. Yaşın Merkezi Sinir Sistemi Üzerindeki Etkileri Yaş, merkezi sinir sistemini ve bununla birlikte merkezi işitme sistemini de etkiler. Nöronal yaşlanmaya bağlı bozulmalar, nöronların kaybı, ebatlarındaki değişmeler, hücre ve çekirdek sayısındaki azalma, dendritlerin azalması ve yok olması ile karakterizedir. İşitsel korteksteki en fazla hücre kaybı temporal gyrus tadır. Diğer kortikal bölgelerde görülmemekle beraber artan yaş ile beraber süperior temporal gyrus un kalınlığında azalmalar görülür. Merkezi işitme sinir sistemindeki değişiklikler her bireyde aynı seyirde gitmemektedir. Yaşlılıkta en çok karşılaşılan sağlık problemleri artrit, hipertansiyon ve işitme kaybıdır. ABD de yaşları arasındaki bireylerin % 70 inde, arasındaki bireylerin % 90 ında, 90 yaş üzerinde ise neredeyse % 100 oranında işitme kaybı mevcuttur Yaşa Bağlı Anatomik Ve Fizyolojik Özelliklerin İşitme Davranışı Üzerine Etkileri İşitsel sistemde yaşa bağlı gelişen değişiklikler saf ses ve konuşma uyaranını duymada problem yaratır. Yaş ile birlikte işitme, tüm frekans eşiklerinde düşme eğilimindedir ve bu düşme daha çok 1000 Hertz (Hz) bölgesinden sonraki yüksek frekans bölgesinde gerçekleşir. Bu kayıp simetrik, bilateral, sensörinöral kaynaklı ve daha çok kokleadaki bozukluklarla ilgilidir. Erkeklerde, yüksek frekans bölgesindeki ses hassasiyeti kadınlardan daha fazla görülmekte iken, kadınlarda ise alçak frekans bölgesinde erkeklerden daha fazla görülmektedir. Yaşa bağlı işitsel dejenerasyon ile görülen işitme kaybını etkileyen başka değişkenlerde mevcuttur. İş yaşamında aşırı yüksek sese maruz kalma, işyeri gürültüsü, genetik faktörler, sekizinci sinir tümörleri, böbrek hastalığı gibi metabolik rahatsızlıklar, damar 10

19 hastalalıkları, infeksiyonlar, ototoksik ilaçlar, salisilat vb. kalp damar rahatsızlıklarına bağlı gerçekleşen işitme kaybı, orta kulak ve iç kulak ile ilgili rahatsızlıklar, depresyon, bilişsel hastalıklar, bu değişkenlere örnek olarak gösterilebilirler İşitme Sisteminin Yaşlanması Şekil 2: Kulak anatomisi ( dan alınmıştır. Yaşla birlikte işitme sistemini oluşturan herbir bileşende değişiklikler başlar. 11

20 Dış kulakta görülen değişiklikler 1. Dış kulakta yaşla beraber görülen en belirgin değişiklik dış kulağın sertliğini ve elastikiyetini kaybetmesidir. 2. Dış kulak yolunda cildin yağ üretme fonksiyonunda azalma olur, serümen doku özelliğini yitirmeye başlar. Sonuç olarak dış kulak yolu kurumaya başlar, kulak kepçesi eğilmeye başlar ve dikliğini muhafaza edemez, kulak kiri daha sert ve yoğun olur. 3. Dış kulağın kemik kısmı daha hassas olmaya başlar, üzerindeki deri iyice inceldiğinden kulak kiri ile ilgili müdahalelerde küçük yaralanmalar olabilir. Yaşlı bireylerin kulak izi alınırken bu tip problemler ile karşılaşılabilinir. 4. Dış kulak yolundaki cilt dokunun incelmesi ile acı hassasiyeti artar ve sert cisimlere karşı (özellikle kulak içi işitme cihazlarına) tolerans seviyesinde azalma görülür. 5. Yaş ile birlikte dış kulak yolundaki kıllarda sertleşme ve kalınlaşma görülür, kulak kiri ile birleştiğinde çok dirençli bir yapı oluştururlar. Cihaz kullanan yaşlılarda dış kulak yolundaki bu kıllar kulak zarına iletilen ses titreşimlerinin hissedilmesinde artışa sebep olabilir. Yaşlı bireylerde serümen ve kulak kılı ile ilgili bu değişiklikler ile ilgili şikayetler %34 oranındadır Orta kulak ile ilgili değişiklikler 1. Kulak zarı daha serttir, daha incedir ve damar yapısında azalmalar olur. 2. Kemikçiklerde incelmeler ve kireçlenmeler görülür, çekiçin örs, örsün üzengi ekleminde kireçlenmeler görülür. 3. Orta kulak kaslarının liflerinde ve kemikçiklerin bağ dokularında körelmeler ve bozulmalar görülür. 12

21 4. Eustachian kanalının kıkırdak dokusunun olduğu kısımda kemikleşme ve kireçlenmeler görülebilir. Ses iletim mekanizmasında değişiklikler olmasına karşın bu değişiklikler saf ses eşiklerinde ve immitans ölçümlerinde görülür bir değişikliğe yol açmazlar 18. Şekil 3: Koklea iç kesiti ( dan alınmıştır İç kulak ile ilgili görülen değişiklikler Presbiakuziye yol açan en belirgin sebep yaşa bağlı iç kulakta meydana gelen değişikliklerdir 21. İç kulak yaşlanmanın getirdiği değişikliklere karşı savunmasızdır. Sensör, nöral, vasküler, destek yapılar, sinaptik yapı ve mekanik bileşenler yaşlanmaya karşı çok hassastırlar. Bunlar içerisinde korti 13

22 organı yaşla birlikte gelen değişiklikler ile ilgili en hassas yapıya sahip olanıdır, saçlı hücrelerin kaybı en büyük değişikliklerdendir. Saçlı hücrelerdeki kaybın en çok görüldüğü nokta ise kokleanın bazal kısmındadır. Daha da fazlası bu kayıp dış tüylü hücrelerin en dış kısımda kalan sırayı daha fazla etkiler. İç tüylü hücrelerde de bozulmalarla karşılaşılır. Kokleanın bazal kısmındaki dış tüylü hücrelerin azalması ve ölmesi yaşa bağlı işitme kayıplarının sorumlusudur. Otte ve ark. (1978), Suzuka ve Schuknecht (1988) ganglion hücrelerinin kaybı ile yaş arasında bir ilişki bulmuşlardır. Yapılan nöro histopatalojik çalışmalar yaşa bağlı olarak gerçekleşen ganglion hücrelerinin kaybının en çok kokleanın bazal kısmı ve yakınında olduğunu göstermiştir. Yaşlanma ile birlikte koklear sinir liflerinin sayısındada azalmalar gerçekleşir. Crowe ve ark. (1934) yaptıkları çalışmada koklear sinir liflerinin kaybının en yoğun olarak kokleanın bazal kısmının ilk 10 mm lik kısmında olduğunu göstermişlerdir. Suzuka ve Schuknecht (1988) yaptıkları çalışmada ganglion hücrelerin sayısındaki azalma ile saf ses eşikleri arasındaki ilişkiyi eksik bulmuşlardır. Pauler ve ark. (1986) konuşmayı algılama ve spiral ganglion hücrelerinin sayısı ile yakın ilişki bulmuşlardır 18, Presbiakuzi İnsanın etkili iletişim kurmasına zarar veren işitme kaybı, insanların yaşamını derinden etkileyen duyusal bozukluklardan biridir. Konuşmaları anlamada zorluk, sözel iletişimde zayıflık, bilgi almada karışıklılık, kişinin düşüncelerini oluşturmasında ve açıklamasında kısıtlılık daha da ötesi, sosyal izolasyon vardır 22. İşitme kaybı kısmen veya tamamen yitirilmiş, doğumla, sonradan edinilmiş hastalıklarla, ototoksik ilaçların kullanımıyla veya 14

23 yaşlanmayla ilişkili olabilen bir bozukluktur. Bu durum her yaştan insanı etkileyebilir. Yaşlı bireylerde presbiakuzi adı verilen yaşlılığa bağlı doğal işitme kaybı görülebilir. Yaşam kalitesinin artması, sağlık koşullarındaki gelişmeler ve kronik bulaşıcı hastalıkların kontrolü insanların daha uzun yaşamalarına olanak vermektedir. Buna rağmen yaşlanmanın sinir sistemi üzerindeki etkileri değişmemiştir. Sinir sistemindeki yaşa bağlı değişiklerle ortaya çıkan sorunlardan biri de işitme kaybıdır. Yaşlılığa bağlı işitme kaybı olarak tanımlanan presbiakuzi 19. yy sonlarında fark edilmiştir. İlk önce yüksek frekanslarda etkilenme başladığından hep sensörinöral problem olarak düşünülen presbiakuzi ortalama insan ömrünün uzaması ile birlikte karşılaşılan en bilindik sağlık sorunlarındandır 23. Kronolojik yaşın ilerlemesi ile birlikte 20 ile Hz sese hassasiyeti olan insan kulağında yüksek frekanslarda başlayan bir azalma meydana gelir. Sinsi sinsi ilerleyen bu yüksek frekans işitme kaybı zamanla konuşma algısı için gerekli olan Hz bölgesine kadar ulaşır 24. Presbiakuzi insan kulağının doğal yaşlanmasıdır, diğer bir deyişle kokleanın bazal bölgesini etkileyen, yaş ilerledikçe yüksek frekanslardaki duyu algılamasını azaltan, koklea dejenerasyonuyla ilgili bir işitme bozukluğudur. Sensörinöral işitme kaybı olarak tanımlanan presbiakuzi, hafiften çok ileri dereceye kadar olabilen, yüksek frekans bölgesini etkilediği gibi, düşük frekans bölgesini de etkileyebilen, sıklıkla ses tanıma güçlüğüyle takip edilen, aşamalı ve ilerleyen bir yapıya sahip, yüksek frekans (3-8KHz) bölgesinde artış gösteren, simetrik, bilateral sensörinöral işitme kaybı olarak tanımlanır

24 Presbiakuzisi olan hastaların işitme kaybı genellikle yüksek frekans bölgesinde artış göstermektedir, örneğin presbiakuzili bir hasta telefon sesini veya kuş sesini duymakta güçlük çekebilir. Gürültüde konuşmayı anlamada problemler yaşar fakat aynı kişi düşük frekanslardaki sesleri daha rahat duyabilir. Presbiakuzi genellikle bilateral ve simetrik olarak görülmekle beraber iki kulağı da aynı oranda etkilemektedir. Presbiakuzi yavaş yavaş ve kademeli olarak ilerlediğinden presbiakuzisi olan kişi işitme kaybı olduğunu bilemeyebilir 25. Yaşlılarda presbiakuzi ile ilgili bulunan başlıca semptomlar; sohbetlere ya da telefon konuşmalarına katılamama, kelimeleri anlayamama, bir sesin kaynağının yerini belirleyememe, alarmları, telefonu, kapı zilini, yaklaşan araçları duymada güçlükler yaşama, tv ve radyo sesini yükseltme gibi durumlar sayılabilinir 22. Gelişmiş ülkelerde her 1000 doğumdan 2-4 tanesi işitme kayıplı olarak dünyaya gelmektedir. Bu oran gelişmekte olan ülkelerde ve geri kalmış ülkelerde daha da artmaktadır. Ayrıca, işitme kaybı doğum oranı, orta doğu ülkelerinde özellikle İsrail de, Avrupa ülkeleri ile karşılaştırıldığında daha yüksek bir oran görülmektedir 26. Kayıp doğuştan kaynaklanabileceği gibi doğum anı ve sonrasında da oluşabilir 27. Konjenital işitme kaybı diğer yenidoğan sağlık problemleri ile karşılaştırıldığında en sık karşılaşılan sorundur ve yenidoğan taramalarında diğer sağlık problemlerinden iki kat daha fazla görülmektedir 28. Yaşa bağlı görülen sağlık problemleri içinde presbiakuzi hipertansiyon ve artrit ardından üçüncü sırada gelmektedir ve yaşla beraber sıklığı artmaktadır. 65 yaş üzeri nüfusun % inde, 75 yaş üzeri nüfusun % sinde yaşa bağlı işitme kaybı görülmektedir

25 Schuknecht e göre presbiakuzi sınıflaması (1974): Sensör presbiakuzi Nöral presbiakuzi Strial presbiakuzi Koklear-kondaktif presbiakuzi Mikst presbiakuzi Sensör presbiakuzi Sensör presbiakuziyi histolojik ve klinik olarak akustik travmadan ayırmak oldukça güçtür. Koklea tüylü hücreleri ve bunlarla ilgili hücrelerin etkilenmesinden kaynaklanır. Bu etkilenme daha çok kokleanın bazal kısmındadır. Tüylü hücrelerin ölmesi ileri yaş ile birlikte temporal kemikte meydana gelen temel değişikliklerdendir. Bu değişiklikler kobay deneyleri ile de açıklanmıştır. Temporal bölgede meydana gelen temel patalojik değişiklikler arasında Rosenthal kanalında yer alan spiral ganglion hücrelerinde çökme de yer alır, bu sebepten presbiakuzi sensörinöral kaynaklı işitme kaybı olarak düşünülür. Yüksek frekans işitme kaybına sahip olan bireylerin temporal kemikleri incelenmiş ve kokleanın bazal bölgesindeki dış tüylü hücrelerde kayıp gözlenmiştir. Aynı kayıp yaşlı kobay hayvanlarda da gözlenmiştir 18, 19, 21, Nöral presbiakuzi Kokleadaki aferent nöronların ölmesinden kaynaklanır. Konuşmayı ayırdetme skorları işitme eşikleri ile uyumsuzdur, kayıp az olmasına rağmen ayırdetme skorları düşük çıkar. Yaş ile birlikte iç kulakta 17

26 meydana gelen temel patalojik değişiklik nöral presbiakuziye bağlı nöral kayıptır. Nöral presbiakuzi her yaşta gerçekleşebilir, fakat işitme kaybı nöral birimlerin sayıca akustik girdileri yeterince taşıyamayıp işlemleyememeleri ile gerçekleşir. Schuknecht ve Gacek (1993) nöral presbiakuzili bireylerin işitme eşiklerinde değişkenlikler olduğunu ve bu değişikliklerin % 90 lık bir nöral kayıp olmadıkça gerçekleşmediğini rapor etmişlerdir. Bu nöral kaybın ise kokleanın tüm kısmını etkilediğini söylemişlerdir. Perifer sistemdeki nöral 18, 19, kayıp ventral ve dorsal koklear çekirdeklerdeki nöral kayıp ile gerçekleşir 21, Strial presbiakuzi Kokleanın lateral duvarında ve stria vaskülaris bölgesindeki atrofiden kaynaklanır. Kokleanın apikal ve orta kıvrım bölgesinde strial hücrelerde kayıplar görülür. Bu tip presbiakuzide odyogram düz görünümlüdür ve konuşma ayırdetme skorları iyidir. Kayıp daha çok hafif ve orta düzeydedir 18, 19, 21, Koklear-Kondaktif Presbiakuzi Diğer tip prespiakuziler histolojik olarak dışlandığında görülen ve yüksek frekanslara doğru kaybın artması ile karakterize olan presbiakuzi tipidir. Odyogramı yüksek frekanslara doğru artan bir eğri şeklindedir ve konuşmayı ayırdetme skorları iyidir. Histolojik olarak nöral kayıpla, tüylü hücrelerin hafif kaybıyla, stria vaskularisin dejenarasyonu ile ilişkilendirilebilinir 18, 19, 21,

27 Mikst Presbiakuzi Yukarıda tanımlanmış dört tip presbiakuziden iki veya daha fazla presbiakuzi tiplerinin birlikte görülmesi ile karakterizedir. Strial ve sensör presbiakuzinin bir arada bulunmasıyla yüksek frekanslarda ani bir düşüş ve sonrasında düzleşen bir odyogram konfigürasyonu izlenirken, sensör ve koklear-kondaktif presbiakuzi birlikteliğinde yüksek frekanslarda ani düşüş gösteren saf ses odyogram gözlenir 18, 19, 21, Yaşlılarda Konuşmayı Anlamanın Değerlendirilmesi Sensörinöral işitme kayıpları içersinde presbiakuzi konuşmayı anlama üzerinde negatif etkisi ile birinci sırada yer almaktadır 30. Yaşlı bireyin odyolojik eşiklerini tanımlayabilmek için objektif ve subjektif testlere ihtiyaç vardır. Duyma ve anlamanın fonksiyonel eşiklerini test ederken doğru sonuç elde edebilmek için, hastaya verilen direktifleri idrak ve yerine getirme gibi bazı faktörler incelenmelidir. Konuşmanın anlaşılıp anlaşılmadığını kontrol edebilmek için hastaya verilen direktiflerin kesinliğine dikkat edilmelidir çünkü dilsel anlamlar hafiften şiddetliye değişiklik gösterebilen işitme kaybı derecesiyle direkt olarak ilişkilidir 22. Yaşlılarda konuşmayı anlama, arka plan gürültüde, hızlı konuşulduğunda, yankılı ortamlarda, çok sayıda konuşmacı varlığında, mesaj karışık olduğunda veya aktarılan bilgi eksikliğinde, normal koşullardakine göre daha zordur 31. Yaş sadece periferal işitme hassasiyetinde değil, 8.sinir, beyinsapı yolları ve işitsel korteksteki hücre dejenerasyonu ve kognitif becerilerin düşmesi ile konuşmayı anlama problemleri ortaya çıkarır 32. Konuşma algısı ağırlıklı olarak periferal sistem dışında geliştiğinden 19

28 presbikuzisi olan bireylerde yaş etkilerinin değerlendirilmesi uyarana ve dinleme ortamındaki akustik parametrelere göre değişiklikler gösterir 33. hipotezler bulunmaktadır; Yaşlılarda konuşmayı anlama becerileri ile ilgili birtakım Periferal hipotez, Santral işitsel hipotez, Bilişsel hipotez. Periferal hipotezde işitsel periferde; santral işitsel hipotezde beyinsapı yollarında ve işitsel kortekste; bilişsel hipotezde ise kortekste problemler vardır 30, Periferal Hipotez Konuşmayı anlama güçlüğünün altında yatan temel sebebin, sesin dış kulaktan iç kulak ve VIII. sinire aktarılması sırasındaki ses kodlamasındaki bireysel farklılıklar olduğu savunulmuştur. Periferal komponent, yüksek frekanslarda fark edilebilir frekansa özgü sensivite kaybını göstermektedir. Periferal hipotezin iki versiyonu vardır. Birincisi kişinin işittiği ses seviyesinin altında kalan, bu yüzden konuşmayı anlama problemi meydana getiren basit değişimleri oluşturur. İkincisi işitme kaybı dışında yaşa bağlı koklear yapıların değişmesi ve bozulması ile fiziksel sürecin yıpranmasıdır 18. Normal işiten genç bireylere gürültü verilerek presbiakuzi simülasyonu yapılmış ve presbiakuzisi olan bireyler ile aynı reaksiyonu gösterdikleri belirtilmiştir

29 2.8.2 Santral İşitsel Hipotez Yaşa bağlı olarak santral işitsel sistemde, beyin sapının işitsel yollarında, ya da işitsel korteksteki değişikliklerden kaynaklanır. Santral işitsel sistemde konuşma sinyali azalarak santral işitsel işlemleme bozukluğuna (SİİB) neden olur. SİİB beyinsapı veya santral bölgede nöral aktarım, bilgi işlemleme ve depolama problemlerine sebep olur 30. SİİB li birinin konuşma skorları SİİB si olmayan yaşlı bireylerin konuşmayı anlama skorlarına göre daha düşüktür 34,18. İşitsel işlemlemedeki yaşa bağlı değişiklikler daha çok karmaşık akustik ortam özelliklerine bağlı olarak konuşma hızında değişikliklere sebep olur 35. Gap dedection daha çok yüksek frekans ses enerjisinin duyulabilirliğine bağlı olduğu için ve periferal işitme kaybı olan bireyler bu konuda sıkıntı çektiklerinden temporal işlemlemenin hızı gap dedection test gibi testlerle ölçülebilir 36,37. Saf ses frekans ayrımı, ton ve hecelerin ayrımı ile ilgili temporal isteklerin ayrımı ve sesin şiddetinin ayrımı gibi konularda yaşa bağlı değişkenler ile ilgili gap dedection testleri yapılmış ve bunların yaşlılıkta değişikliğe uğradığı belirtilmiştir 33. Presbiakuzili hayvan modellerinde periferal sebepli santral işlemleme bozuklukları tespit edilmiştir 38. Bu bozukluklar özellikle inferior kollikulus ve işitsel korteks bölgesinde plastisite ve tonotopik organizasyon ile ilgili bozukluklardır Bilişsel Hipotez Konuşmayı anlama probleminin bilişsel beceri ve performansın bulunduğu daha yüksek işitsel yollardaki problemden kaynaklandığı savunulmuştur. Kortikal fonksiyon, bilgi işlemleme, depolama ve geri bildirim 21

30 gibi işlev gören bölgelerden oluşur. Problem bu bölgelerin birinde veya daha fazlasında meydana gelen eksikliklerden kaynaklanır. Bilişsel eksiklik sadece işitme ile ilgili kısımları içermese de bilişsel performanstaki en belirgin değişiklik mental ve algı sürecindeki hızın azalması ile konuşma anlaşılırlığının etkilenmesidir Konuşma Odyometrisi Konuşma testleri 20.yy den önce informal olarak uygulanmaktaydı. Kelime veya cümle hastaya fısıldayarak ya da normal konuşma seviyesinde söylenilir, hastanın tekrar etmesi istenilirdi. Konuşma testlerini ilk olarak Bryant (1904) gündeme getirmiş ve konuşma testlerinin yapılması gerektiğini savunmuştur. Fletcher ve Steinberg (1929), French ve ark. (1930) ve diğer Bell Telefon Laboratuar çalışanları konuşma testi yapmak üzere çalışmışlardır. Bu çalışmalarda, konuşma odyometrisi üzerine çalışmak saf ses üzerine çalışmaktan daha zor bulunmuştur, çünkü bu testler psikolojik, dilsel ve akustik faktörlerden etkilenmektedirler 18. Konuşma odyometrisi, odyolojik değerlendirmenin en önemli ve en temel araçlarından biridir. Konuşma odyometrisi bir kişinin konuşma sinyallerini ne kadar iyi duyabildiğinin bir ölçüsüdür 40. Temel odyometrik incelemede, hastanın hava ve kemik yolu saf ses eşiklerine ek olarak konuşulan sesleri anlama yeteneği de ölçülür. Bu amaçla iki farklı test kullanılır. İlk test konuşmayı anlama eşiği (KAE) olarak adlandırılır. Hastanın konuşma seslerini doğru anlayabilmesi ve testi yapana sözel olarak tekrar edebilmesi için kelimelerin hangi şiddette söylenmesi gerektiği ölçülür 34,41. KAE bireyin söylenilen sözcükleri % 50 oranında doğru olarak tekrar edebildiği en düşük şiddet seviyesidir. KAE ile saf ses ortalaması (SSO) 22

31 arasında yakın bir ilişki beklenilmektedir. Bu ilişki ±7 db dir. Bunun için özel hazırlanmış üç heceli kelime listeleri kullanılır. Kelimeler, testi yapan kişi tarafından söylenen ya da ticari olarak hazırlanmış ses kayıtlarında yer alan öğretmen, dondurma, makarna gibi üç heceli kelimelerdir (Ek 1). Kelimeler, eşik değerinin altındaki bir şiddette söylenmeye başlanır ve ses şiddeti 5 er db lik aralıklarla giderek arttırılarak hastaların kelimeleri % 50 doğru olarak tekrar edebildiği ilk ses şiddet değeri KAE olarak kaydedilir. Normal işiten bireylerin KAE değeri saf ses eşiği seviyesine yakındır 34,41. Konuşmayı ayırdetme yüzdesinde (KAY) söylenilen kelimeler hastanın günlük iletişimdeki konuşmaları anlayabilme yetisini ölçmek amacıyla yapıldığından kelimeler hastanın KAE sinden db daha yüksek bir ses seviyesinde dinletilir. Fonetik dengeli olan bu kelimeler 25 veya 50 tek heceli kelimeden oluşur (Ek 2). Hastanın doğru söylediği kelime saptanır ve yüzdelik skoru hesaplanır. Bu listelerdeki fonemlerin dağılımı bir dildeki tüm değişik fonemlerin günlük konuşma dilinde kullanılma sıklığına benzer orandadır. Kelimeler, testi yapan tarafından sözel olarak söylenerek ya da daha önceden kaydedilmiş bir CD vb. dinletilerek sunulur. 500 ile 4000 Hz arasındaki hava yolu saf ses eşikleri normal olan bireyler her iki testte de zorlanmaz. Sensörinöral tip işitme kaybı olan hastalar kaybın derecesine göre skor alırlar. İletim tip kaybı olanlar hava yolu ile düşük skor alırken kemik yolu ile testte başarılı olurlar. Hastanın SSO su ile KAY I beklenenden uyumsuz ise bu durum işitme sisteminin üst seviyelerindeki bir patalojinin habercisi olabilir 34,40,41. Konuşma testleri klinik anlamda birçok amaca hizmet etmektedirler. Birçok dilde, çok çeşitli konuşma odyometrisi materyalleri bulunmakta ve bu materyaller klinik ortamlarda çok yaygın olarak 23

32 kullanılmaktadırlar. Yapılan çalışmalar göz önüne alındığında temel olarak konuşma testleri; İşitme eşiği tespitinde, Saf ses işitme testlerinin sağlamasının yapılmasında, Eşik üstü anlaşılabilirliğin değerlendirilmesinde, Periferal ve santral işitme bozukluklarının tanısının konulmasında, İşitme kaybı olanların iletişim becerilerinin değerlendirilmesinde, İşitme cihazı rehabilitasyonu ve işitme eğitiminde, kullanılmaktadırlar Konuşma Odyometrisini Etkileyen Faktörler: Her konuşmacının sesinin ses kalitesi, şiddeti, hızı, telaffuzu farklıdır. Bu farklar anatomik ve psikolojik unsurlardan kaynaklanır. Bu farklılıklar konuşmayı anlama üzerine etkilidir. Konuşma odyometrisinde kullanılan kelimeler veya cümleler, yapısal, bilinirlik bakımından birbirlerine yakın olmalıdırlar. Kelimelerin anlamlı veya anlamsız olması az veya çok bilinir olması skoru etkiler. Anlamlı anlamsıza, bilinen bilinmeyene göre avantajlı skor alınmasını sağlar. Konuşma testinin yapılacağı şiddet seviyesi test sonucunu etkiler. Uyaranın şiddet seviyesi artırıldığında puan da artar. Test ortamı yeterince sessiz olmalıdır ve American National Standarts Institute (ANSI) standartları gözetilmelidir. Odanın ısısı, hava sirkülasyonu, ışık düzeyi yeterli olmalıdır. İletilmek istenilen mesaj aynı olmasına karşın her dinleyicide farklı etkiler yaratır ve kişiden kişiye değişiklik gösterir. Kayıtlı konuşma testlerinden elde edilen skorlar kayıtlı olmayanlara göre yüksek 24

33 bulunmuşlardır. Konuşma testlerinde birçok araştırmacı cinsiyet ayrımının skora yansımadığını savunurken bazıları da kadın ve erkek sesindeki frekans bandı ve formant farklılığının özellikle yüksek frekansta işitme kaybı olan hastalarda erkek sesi lehine fark yarattığını ileri sürmektedirler. Konuşma testlerinde taşıyıcı sözcük kullanılıp kullanılmayacağı da ayrı bir fikir ayrılığını oluşturmaktadır. Fletcher ve Steinberg (1929) taşıyıcı cümlenin (şimdi söyleyeceğiniz kelime) söylenmesi gerektiğini savunurken, Martin ve ark. (1962) ise taşıyıcı cümlenin skor üzerine bir etkisi olmadığını savunmuşlardır. Konuşma testinin yapılacağı şiddet seviyesi test sonucunu etkilemektedir. Konuşmayı anlama eşiğinden başlanarak uyaran şiddet seviyesi artırıldığında puan da artmaktadır. Konuşmayı ayırdetme testlerinde genel kabul konuşmayı alma eşiğinin db üzeri olarak klinik kullanımda yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Eğer KAY yapılacaksa bu fonetik dağılımlı 50 kelime ile yapılmalıdır çünkü KAY testlerinde fonetik dağılım 25 kelimelik test ile sağlanamaz ve güvenilirliği etkilenir. Kulaklık ile yapılan konuşma testlerinde interaural atenuasyon db dir. Insert kulaklık kullanıldığında ise kulaklığın türüne ve yerleşme şekline göre db aralığındadır. Ayrıca kullanılan gürültü şekli de maskelemeyi etkilemektedir Gürültü Gürültü, genel olarak istenmeyen ses olarak ya da insanları rahatsız eden ses kombinasyonu olarak tarif edilmektedir 42,43. Gürültü, istenmeyen ya da etkilenene bir anlam ifade etmeyen sesler olarak nitelendirilir. Bir kişinin müzik olarak algıladığı ses diğer bir kişi tarafından gürültü olarak tanımlanabilinir

34 Gürültü açık bir şekilde insan psikokojisine zarar vermektedir. Gürültünün insan psikolojisi ve fizyolojisi üzerindeki etkileri daha tam olarak bilinememekle beraber yapılan çalışmalar gürültünün oksidatif stres oranını artırdığını, damarlarda değişikliklere sebep olduğunu ve mekanik travmaya sebep olabileceğini belirtmektedirler. Aşırı gürültüye maruz kalmak, fizyolojik strese bağlı olarak psikolojik zararlara, olumsuz sosyal sonuçlara, uyku bozukluklarına ve ekonomi üzerine zararlı etkilere neden olabilir 42,43. Gürültü işitmenin yanı sıra kardiyovasküler, nöroendokrin ve fizyolojik etkilere sebep olmaktadır. Gürültünün kan basıncı ve miyokardiyal etkileri üzerine yapılmış çok sayıda yayın mevcuttur. Van Kempen ve ark.(2002) 1970 ve 1999 yılları arasını kapsayan 43 epidemiyolojik vakayı incelemiş ve bu çalışma neticesinde gürültü ile kan basıncı, kalp rahatsızlıkları arasında bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir. Trafik gürültüsü ve işyeri gürültüsünün hipertansiyon üzerinde doğrudan etkili olduğunu göstermişlerdir Gürültüde Konuşmayı Anlama İşitme kaybı olan kişilerin genel şikayeti, gürültülü ortamlarda ve birden çok kişinin konuştuğu durumlarda konuşmayı anlamadır. Kişi normal işiten birey olsa dahi bu durumlarda problemle karşılaşır 46. İşitme cihazı kullananların % 95 inin konuşma algısı ile ilgili en büyük istekleri gürültüde konuşmayı anlamadır. İşitme cihazı kullananların sadece % 29 u cihazlarından gürültülü ortamlarda memnun olduklarını belirtmişlerdir 47. Gürültülü ortamlarda konuşmayı anlama yeteneği etkili iletişimin en önemli becerilerinden biridir. Bununla beraber, gürültüde duymak işitme engelli bireyler ve işitme cihazı kullanıcıları için önemli bir sorunu teşkil eder

35 Arka plan gürültünün olduğu konuşmalarda konuşmanın algılanması zorlaşır ve iletişimi güçleştirir yaşındaki bireylerin % 16 sının, 70 yaşındaki bireylerin % 32 sinin, 80 yaşındakilerin ise % 64 ünün konuşmayı anlama becerilerinde sorunlar vardır 50. Dirks ve ark. (1982) işitme kayıplı bireylerin gürültü varlığında 30 db ye varan SGO ya ihtiyaçları olduğunu belirtmişlerdir 51. Carhart ve Tillman (1970) sensörinöral tip işitme kaybı olan yaşlı bireylerin gürültüde konuşmayı anlayabilmeleri için mevcut kayıplarına göre +14 db ye varan SGO ya ihtiyaç duyduklarını belirtmişlerdir 49. Plomp (1977) normal işiten dinleyicilerle karşılaştırıldığında hafiften ileri dereceye bilateral sensorinöral tip işitme kaybı olan bireylerin konuşmayı anlayabilmeleri için sinyalin gürültüden ortalama olarak fazladan 5 ila 10 db ye ihtiyaçları olduğunu göstermiştir 52. Bununla beraber, gürültüde konuşmayı anlama problemi tek problem değildir. Yer belirleme ve mesafe algısı gibi beceriler de bireyin işitme becerilerinin kapsamlı değerlendirilmesi esnasında hesaplanmalıdır Gürültüde Konuşmayı Anlamanın Değerlendirilmesi :Çoğu klinik konuşmayı anlama testlerini sessiz koşullarda yapar. Konuşma materyali olarak da tek heceli kelimeler kullanılır 54. Tek heceli ve üç heceli konuşma testlerinin kullanımı test zamanını azaltır ve test yönetimini kolaylaştırır. Bu sebepten sessiz ortamda yapılan konuşma testleri klinik olarak çok fazla rağbet görür. Fakat kelime testleri içinde bulunan sınırlı sayıdaki kelimeler algıyı etkiler 55. Ayrıca, konuşmayı anlama ve ayırdetmede kullanılan kelimelerin güvenilirliğinin azlığı, materyalin genel anlamda eşit zorluk dağılımının olmaması bu teste duyulan güveni sınırlandırır 56. Buna karşılık, cümleler günlük iletişim gerçeklerine daha yakındırlar, çünkü karşılıklı konuşma ile ilgili doğal yoğunluk dalgalanmalarını, tonlamaları, içeriksel 27

36 ipuçlarını ve temporal bileşenleri içerir. Ayrıca, cümleler kelimelerden ve tek hecelilerden uzun olduklarından, işitme cihazlarında bulunan dinamik sinyal işleme mekanizmasını, örneğin sıkıştırma (compression), gibi özelliklerini daha çabuk harakete geçirirler ve cihaz kullanan kişilerin testlerinde daha yüksek doğruluk sağlarlar 55. Saf ses odyogram ve kelime testleri işitmenin tanılanması açısından çok büyük öneme sahiptirler fakat bu ölçümlerden hiçbiri bireyin gerçek yaşamda gürültüde konuşmayı anlaması ile ilgili becerilerini yansıtmaz 57. Daha güvenilir ve hassas bir çözüm konuşmayı anlama eşiğinin cümlelerle ölçümüdür. Cümle ile konuşmayı anlama eşiği (KAEc), bir dinleyicinin sessizlikte ya da gürültüde sunulan cümlelerin % 50 sini doğru bir şekilde tekrar edebildiği eşik seviyesi olarak tanımlanabilir 55. Sonrasında yapılacak testlerde tek heceli, üç heceli ya da cümleleri içeren materyaller kullanılabilinir. Cümle materyali kullanıldığı zaman, genellikle KAY ın yerine cümleler ile bir KAEc ölçülür. Yüzdelik değer yerine KAEc nin ölçülmesinin bir diğer avantajı test yönetiminin kolaylığı ve güvenilirliğidir çünkü doğru olarak tekrar edilen kelimeleri hesaplamaya duyulan ihtiyacı etkili bir biçimde bertaraf eder 58. Konuşmayı anlama testleri içinde gürültüde tek heceli kelime anlama % 35, sessiz ortamda kelimeyi anlama ve ayırdetme testleri % 95 kullanma oranı ile olarak en yaygın kullanılan konuşma testleridir. İşitme cihazı üreticilerinden sadece % 6 sı cihazlı konuşma testini yapabilmek için cümle uzunluğunda materyaller kullanmıştır 54,58. Carhart ve Tillman (1970) standart odyoloji test bataryasına gürültüde konuşmayı anlama performansının ilave edilmesini önermişlerdir 49. Carhart ve Tillman ın bu önerisine yıllar sonra konuşma algısı üzerine çalışan diğer bilimadamları 28

37 tarafından destek gelmiştir 59. Bu becerilerin uygun bir şekilde değerlendirilmesi için uygun testleri geliştirmenin kritik bir önemi vardır. İşitme eşiğinin ölçülmesine dayanan geleneksel işitme değerlendirmesi işitme kaybının miktarının belirlenmesinde kullanılan en yaygın yöntem olmaya devam etmektedir. Ancak, bu yöntem gürültüde konuşma anlaşılabilirliğini ya da işitme kaybı olan bireylerce karşılaşılan diğer güçlüklerin kesin bir şekilde ölçülmesine izin vermez 53,60. Gürültüde konuşma anlaşılabilirliği ile ilgili testlerin sayısı çok azdır. Maalesef birçok dilde güvenilir ve etkili araçlar ve gürültülü dinleme koşullarında cümle uzunluğundaki konuşma anlaşılabilirliğinin değerlendirilmesi için materyaller yoktur. Bu testlerin sayısının az olmasının sebebi her dilde üretilmemesinden kaynaklanabilir. Buna rağmen özellikle işitme cihazı ile gürültüde konuşma anlaşılabilirliğinin değerlendirilmesinde cümle materyali kullanmak için artan bir çalışma vardır 54,58. Bu testlerin arasında belirli konuşma ve/veya gürültü seviyelerinde anlaşılabilirliğin yüzdelik değerlerinin belirlendiği Connected Speech Test 61 ve Speech Perception In Noise Test (SPIN) vardır 62,63. Bu testlerde taban ve tavan etkilerinin; yüzdelik değerlerin analitik ve diagnostik değerlerini sınırlandırması ve yüzdelik değerlerle ifadesi bu testlerde karşılaşılan doğal bir problemdir. Gürültüde konuşmayı anlamayı ölçen bu testlerdeki ölçülen değerlerin anlamlılığı, yüzdelik değerlerin alt ve üst sınırları (% 0 ve % 100) tarafından sınırlandırılmaktadır 55,64. KAEc nin ölçülmesi adaptif yöntem ile belirlenir. Bu yöntem konuşma algısının değerlendirilmesinde büyük ölçüde güvenilirdir 65. Cümle listesindeki birinci cümlenin seviyesi, bireyin tahmin edilen cümleyi anlama seviyesinin bir seviye altında verilir. Daha sonra cümlenin seviyesi test 29

38 yapılan kişi tarafından doğru olarak tekrar edilene kadar belirlenmiş basamaklarda kademeli olarak artırılır. Kalan cümleler için seviye önceki cümleye verilen cevabın doğruluğuna bağlıdır. Yanlış bir cevabı takiben artırılır ve doğru bir cevaptan sonra azaltılır. Adaptif yöntem ile KAEc ölçülürken birtakım gereksinimlerin göz önünde bulundurulması gerekir. Farklı listelerin eşit güçlükte olmalarının yanı sıra her bir listede yer alan kelimelerin eşit anlaşılabilirlikte olmaları gerekir 55,66. Adaptif metot uzunca bir süredir Flamence cümleler ile KAEc tekniğini geliştiren Plomp ve Mimpen (1979) tarafından savunulmaktadır 67. Plomp ve Mimpen (1979) tarafından geliştirilen cümleler; İsveççe 68 ve İngiliz İngilizcesini 66,69 içeren diğer birçok dildeki KAEc nin ölçümü için konuşma materyalleri ve protokollerinin gelişmelerinin temellerini kurmuştur 58. SPIN cümleleride 62 Amerikan İngilizcesi ndeki cümleyi anlama eşiklerini ölçmek için ayrıca kullanılmaktadır 70. Fakat bu testte; her bir cümledeki yalnız bir kelimenin doğru tekrarlanması üzerine temellendirilen puanlama, cümle içerisindeki diğer kelimeler değerlendirmeye katılmadığından, klinik olarak testin güvenilirliğini ve etkinliğini azaltabilir. Mevcut bu testlerdeki Amerikan İngilizcesi materyalindeki eksiklikler (örneğin; sınırlı sayıdaki listeler ve tek kelime puanlaması) Nilsson ve ark. (1994) 55 ve Plomp ve arkadaşlarının 67 daha önceki çalışmalarında bulunan, bir tek kelimenin yerine cümlenin doğru tekrarlanması üzerine temellendirilmiş puanlamayı içeren, gürültüde konuşmayı anlama testi Hearing in Noise Test ini (HINT) geliştirmelerine neden olmuştur 58. HINT te kullanılan cümleler; daha önceden İngiliz çocuklarında kullanmak için dizayn edilmiş çok sayıda kısa cümlelerden oluşan, eşit uzunluk, homojenlik, bütünlük, fonetik dağılım, anlaşılırlık, bakımından eşit zorluk derecesine sahip Bamford-Kowal-Bench (BKB) 71 cümlelerinin Amerikan İngilizcesine uyarlanmasıyla üretilmiştir. İngiliz İngilizcesine has 30

39 özellikler göz ardı edilmiştir. HINT, fonksiyonel işitmeyi adaptif yöntem kullanarak, kulaklıklar ile veya serbest sahada, sessiz ortamda ve üç farklı konumda maskelenmiş gürültü (gürültü önde, sağda ve solda) var iken KAEc yi ölçer. 1. Sessiz (HINTquite- HS) : Konusma Gürültü Önde (noise front- GÖN) : Konuşma ve gürültü Gürültü Sağda (noise right- GSAĞ) : Konuşma 0 gürültü Gürültü Solda (noise left GSOL) : Konuşma 0 gürültü 270. Şekil 4: Serbest alan HINT HINT Pro kullanma kılavuzundan alınmıştır. HINT te kullanılan gürültü 65 db(a) şiddetinde konuşma spektrumunu içerir ve cümle listesi (yetişkin versiyonu) ya da cümle listesi (çocuk versiyonu) içerir. Testte ilk başlangıç seviyesini 31

40 belirlemek için cümleler 4 db lik artış ya da azalımlarla verilir. Geri kalan cümlelerde ise 2 db lik basamaklar kullanılır. KAEc her bir listede verilen cümlelerin cevap seviyelerinin ortalama değerleri alınarak hesaplanır. 10 cümlelik listede, 5-11 arasındaki cümlelere ya da 20 cümlelik listedeki 5-21 arasında kalan cümlelere verilen cevapların ortalama değerlerinin hesaplanmasıyla ölçülür. 10 cümlelik listedeki hayali 11.cümle 10.cümlenin cevabının tekrarıdır, 20 cümlelik listedeki hayali 21.cümle ise 20.cümlenin cevabının tekrarıdır ve puanın hesaplamasında kullanılır 58.HINT eşikleri TDH- 39 ve insert earphone ile ölçülebileceği gibi iki hoparlör vasıtasıyla serbest sahada da ölçülebilir 57. Serbest alanda elde edilen HINT eşikleri ile kulaklık ile elde edilen HINT eşikleri, test yapılan ortamın akustik değişkenleri tarafından etkilenmedikleri sürece karşılaştırılabilirler 72,73. HINT 14 dilde yapılabilmektedir. Standart cümle ile yapılan test 16 yaş ve üzeri için uygundur. HINT çocuk versiyonu, 6 yaş ve üzeri çocuklar için, uyumlu cümleler ile bu yaş grubuna uyumlu hale getirilerek yeni bir test bataryası oluşturulmuştur 57. Kulaklık ile yapılan HINT te cümleler işlemlenirken baş ilişkili transfer fonksiyonları devreye girer. Serbest alanda yapılırken ise test edilen durumun özelliğine göre iki hoparlöre ihtiyaç duyulur ve yapılan teste göre 90º veya 270º açıyla yerleştirilir. Hoparlör test yapılan kişinin baş yüksekliğinde ve aralarında 1 m mesafe olacak şekilde ayarlanmalıdır. Her bir konumda yapılan HINT testi için İngiliz normları oluşturulmuştur ve tahmin edilebileceği gibi ses ve gürültü kaynağı mekansal olarak birbirinden ayrıldığında konuşmanın daha anlaşılabilir olduğu gözlenmiştir. Normal işiten bireylerde gürültü ve konuşma önden geldiğinde elde edilen sonuçlar, gürültünün konuşma ile 90º ayrıldığı durumlarla karşılaştırıldığında 6-10 db SGO luk bir kazanç gelişimi gözlenmiştir. Bu sonuç bize gürültüde binaural işitmenin önemini açıklamaktadır 74,75. Genel 32

41 olarak HINT işitme kaybının gürültüde konuşmayı anlama üzerindeki etkisini ölçer. HINT in amacı kişinin KAEc sini belirleyerek binaural directional işitmenin avantajını sessiz, gürültü önde/sağda/solda olarak belirtmektedir. İlave olarak HINT odyogramda mevcut olmayan eşik üstü işitmeyi ölçer 55,76. olanak verir; HINT klinik olarak birçok alanda değerlendirmeler yapmamıza 1. Farklı işitme cihazlarının performanslarının hesaplanması ve karşılaştırılmasına 77, 2. Çok yönlü ve yönlü (directional-omnidirectional) mikrofonların farklı işitme cihazlarında ve dinleme koşullarındaki performansının hesaplanması ve karşılaştırılmasına 77,78,79, 3. Çok yönlü mikrofon özelliklerinin ticari olarak saptanmasında hakemlik yapmaya 80, 4. Adaptif, yönlü mikrofonlu işitme cihazının performansının hesaplanmasına 81, 5. İşitme cihazlarına uyum sağlama durumunun araştırılmasına 82, 6. Çeşitli koklear implantların sinyal işleme stratejilerinin hesaplanması ve karşılatırılmasına 83,84, 7. Koklear implant kullananların ve normal işiten bireylerin konuşmayı anlama becerilerinin hesaplanması ve karşılaştırılmasına 85, 8. İşitmenin kritik olduğu işler için gereken fonksiyonel işitme kabiliyetlerinin hesaplanmasına 86, 9. Bimodal işitmenin değerlendirilmesine 87 olanak verir. 33

42 10. Gürültülü sınıf ortamında eğitim alan çocuklara, anadilinin dışında bir dilde eğitim alan çocuklara, orta kulak infeksiyonu olan çocuklara, gürültülü ortamda eğitimlerine devam eden çocukların işitme cihazı ve koklear implant ile değerlendirilmesi, gibi başlıklarda çocuklara HINT yapılabilir. Bu sınıflandırmalara giren çocuklara HINT yapılmalıdır çünkü elde edilen sonuçlara göre mevcut eğitim ortamlarını düzenlemek gerekebilir İşitme testinin normal sınırlarda olduğu durumlarda dahi düşük HINT skorlarına sahip bireyler bulunmaktadır. HINT gürültülü ortamlarda uygulandığı için gerçek yaşam koşullarına daha uygundur ve bunu farklı konumlarda test eder 57. Gürültüde konuşmayı anlama testlerinden elde edilen bilgiler uygun tedavinin planlanması için kullanılabilir. Elde edilen sonuçlar bireyin mevcut durumuna açıklık getirerek gerçekçi beklentiler içinde olunmasına yardımcı olur. İşitme kayıplı bir birey için ihtiyaç duydukları cihazı seçme konusunda yardımcı olabilir 89. HINT kendi içinde dört alt testten oluşur ve her bir oturum yaklaşık 2-3 dakika arası zaman alır. Testin tamamı yaklaşık 10 dakika sürmektedir. Üç dilde çocuklar içinde uygun hale getirilen HINT testi bu dillerde 6 yaş ve üzeri çocuklara hitap edebilmektedir. Birinci sınıf dil seviyesinde olan test 6 yaş üzeri tüm hastalara uygulanabilir. Diğer tüm dillerde 16 yaş seviyesi dil yeteneklerine sahip olan tüm hastalara uygulanabilinir 57. Gürültüde konuşmayı anlamayı ölçen başlıca testler; Words In Noise test, Connected SentenceTest, 34

43 Hearing in Noise Test (HINT), Quick Speech in Noise Test (QuickSIN), Bamford-Kowal-Bench Speech-in-Noise Test (BKB-SIN). Bu testler uygulanırken ve yorumlanırken birtakım güçlüklerle karşılaşılabilinir. Gürültüde konuşmayı anlama testlerinde sonuç, test uygulanan kişinin belli bir gürültü seviyesinde kendisine verilen cümleleri % 50 üzerinde doğru olarak söylediği SGO ya göre hesaplanılarak verilir ve SGO işitme kaybı olarak belirlenir. Yüzde olarak hesaplanan ve sessiz ortamlarda yapılan kelime fark etme testlerinden tamamen farklıdır. Gürültüde konuşmayı anlama testinin, mevcut tanısal testlere eklenmesi ile birlikte test zamanı uzamaktadır. Odyolog, gürültüde konuşmayı anlama testinin sonucunda elde ettiği veriyi nasıl kullanacak, işitme kayıplı hastaya nasıl yardımcı olacak, uygun rehabilitasyon programı nasıl olacak, sorularının cevabından haberdar olmayabilir. Son olarak, gürültüde konuşmayı anlama testleri sessiz ortamda yapılan konuşmayı anlama testleri ile karşılaştırıldığında daha az normatif veriye sahiptirler 90. Sözü geçen gürültüde konuşmayı anlama testlerinin birbirlerinden temel farklılıkları bulunmaktadır (konuşmacı, arka plan gürültü çeşidi, fiziksel değişkenler). Bu değişik uygulamaların cevaplar üzerindeki etkileri çok net değildir 90. BKB-SIN testi hem çocuklara hem de yetişkinlere hitap etmektedir. Koklear implant aday ve kullanıcıları için geliştirilmiştir 91. Hem HINT hem de BKB-SIN testleri Amerikan İngilizcesi ile semantik, sentaktik özellikleri dikkate alınarak, kısa, ilkokul birinci sınıf okuma düzeyine uygun Bamford-Kowal-Bench cümlelerinden seçilerek yapılmıştır. Konuşmacı farklılıklarına ilave olarak, HINT ve BKB-SIN arasındaki temel farklılıklar, arka 35

44 plan gürültüsünün çeşidi ve % 50 doğru cevap verilen seviyesin saptanma şeklidir. HINT % 50 olarak doğru tekrarlanan seviyenin hesaplanmasında uyarlanmış adaptif metot kullanırken BKB-SIN, WIN ve Quick SIN testleri % 50 olarak doğru tekrar edilen seviyeyi şiddet azaltarak tespit etmektedir. Arka plan gürültüde ise BKB-SIN çoklu mırıltı gürültüsü kullanırken HINT konuşma spektrumlu gürültü kullanır. BKB-SIN testine ait yeterli psikometrik veriler bulunmamaktadır, diğer testlerde bulunmaktadır 90. Gürültüde konuşmayı anlama testlerinden sadece Speech In Noise Test, Quick SIN, BKB-SIN ve HINT testleri SGO oranlarını göstermektedirler

45 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Gazi Üniversitesi Kulak Burun Boğaz (KBB) Hastalıkları Anabilim Dalı (AD), Odyoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. Necmettin Akyıldız İşitme, Konuşma, Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezinde yapılmıştır. Bu çalışma Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB Hastalıkları AD Odyoloji Yüksek Lisans tezi olarak yapılmıştır. Gazi Üniversitesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurulu tarafından 11/05/2011 tarih ve 163 sayılı Kurul Kararı ile (Ek 3) araştırmanın uygulanmasında sakınca görülmediği bildirilmiş ve ilgili AD ve Bilim Dalı Başkanlığının bilgisi ve desteği ile yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen bütün olgulara etik kurul izni alınırken uygulanması istenen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç Dışı Çalışmalar için Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (Ek 4) imzalatılmıştır Olgular Olguların Seçimi Bu çalışmadaki hasta grubu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı na işitme kaybı şikayeti ile başvurduktan sonra kliniğimizde bilateral presbiakuzi tanısı almış 40 yaş ve üzeri 15 erkek ve 15 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Katılımcılar eğitim ve sosyo-ekonomik düzey farkı gözetilmeksizin araştırmaya dahil edilmişlerdir. Çalışmaya alınan presbiakuzili olgular araştırmacı tarafından telefonla aranarak ve randevu verilerek davet edilmiştir. Toplam 45 hastaya yapılacak 37

46 işlemler anlatılmış bu olgulardan 40 tanesi katılmayı kabul etmiştir ancak bu 40 olgunun 10 unda çalışma kriterlerine uygun olmayan hususlar tespit edildiği için çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya katılan hasta grubuna ait demografik bilgiler Tablo 1 de gösterilmiştir. Kontrol grubuna dahil olgular kliniğimize odyolojik kontrol amaçlı gelen, herhangi bir KBB rahatsızlığı saptanmamış ve tam odyolojik incelemesi mevcut olgulardan oluşan arşivden seçilmiştir. Bu olgular telefon ile çağrılırarak çalışmaya dahil edilmişlerdir. Odyolojik testler sırasında anormal bulgular saptanan 5 olgu çalışma dışı bırakılmıştır. Bu çalısmanın kontrol grubuna 15 erkek, 15 kadın toplam 30 olgu dahil edilmistir. Çalışmaya katılan kontrol grubuna ait demografik bilgiler Tablo 1 de gösterilmiştir Araştırma Grubunun Seçim Kriterleri 1. Kulak muayenesi normal olan, yaş ve üzeri, 3. Odyolojik incelemede; SSO ları (500, 1000, 2000Hz ) 16 db HL ve üzeri olan 78 (Tablo 2) bilateral, simetrik, yüksek frekanslara doğru artış gösteren odyograma sahip, KAY % 60 ve üzeri olan, 4. İmmitansmetrik incelemede normal orta kulak basıncı ve normal timpanograma sahip olan, 5. Gönüllülük esasına göre yazılı izni alınan, 6. Genel sağlık durumu testlere uyumunu bozacak kadar düşük veya görünür bir diğer uzuv ya da organ anomalisi olmayan, 7. Otolojik-nörootolojik cerrahi müdahale gerektiren bir hastalığı olmayan, 8. Zihinsel bir engeli olmayan, 9. Santral sinir sistemi hastalığı tanısı konulmayan, 10. Anadili Türkçe olan, 38

47 11. Test sırasında aktif orta kulak problemi olmayan, bireyler bu grubu oluşturdu Kontrol Grubunun Seçim Kriterleri 1. Gönüllülük esasına göre yazılı izni alınan, yaş üzeri, 3. Genel sağlık durumu testlere uyumunu bozacak kadar düşük veya görünür bir diğer uzuv ya da organ anomalisi olmayan, 4. Deney grubu ile aynı yaş ve cinsiyet özelliği taşıyan, 5. Kliniğimizde yapılan testler neticesinde saf ses ortalaması 16 db HL den daha iyi olan, 18 düz odyograma sahip (Tablo 2), 6. Otolojik-nörootolojik cerrahi müdahale gerektiren bir hastalığı olmayan 7. Zihinsel bir engeli olmayan, 8. İmmitansmetrik incelemede normal orta kulak basıncı ve normal timpanograma sahip olan, 9. Anadili Türkçe olan, 10. Test sırasında aktif orta kulak problemi olmayan, bireyler bu grubu oluşturdu. 39

48 Tablo 1: Çalışmaya katılan olguların genel yaş(yıl) dağılımı. ERKEK KADIN TOPLAM 59.20± ± ±7.9 KONTROL En küçük: 46 En büyük: 75 En küçük: 52 En büyük: 73 En küçük: 46 En büyük: ± ± ±9.2 HASTA En küçük: 53 En büyük: 76 En küçük: 43 En büyük: 86 En küçük: 43 En büyük: 86 Tablo 2: İşitme kaybı derecelerinin sınıflandırması Katz (2002) 18. İşitme Seviyesi Sınıflama -10 db-15 db Normal İşitme 16 db-25 db Çok hafif derecede işitme kaybı 26 db-40 db Hafif derecede işitme kaybı 41 db-55 db Orta derecede işitme kaybı 56 db-70 db Orta ileri derecede işitme kaybı 71 db-90 db İleri derecede işitme kaybı >90 db Çok ileri derecede işitme kaybı IV. Çalışma Dışında Bırakılan Grup Yazılı izin alınamayan, teste koopere olamayan, gürültüye bağlı işitme kaybı olan denekler araştırma kapsamı dışında bırakılmıştır fakat işitme ve konuşma test sonuçları rapor edilip kendilerine verilmiştir. Bütün 40

49 katılımcılara araştırmanın amacı ve sürecini ayrıntılı olarak anlatan araştırma onay formunu imzalamışlardır. 3.2 Çalışma Planı Çalışma Araçları: Araştırmaya başlamadan önce çalışmada kullanılan odyometre ve impedansmetre kalibre ettirilmiş olup ilgili kalibrasyon belgeleri ektedir (Ek 5, Ek 6) Müteakiben cihazların biyolojik kalibrasyon ile güvenilirlikleri araştırmacı tarafından teyit edilmiştir. HINT yazılımı, kalibrasyonunu otomatik olarak yaptığından ayrıca bir kalibrasyona ihtiyaç bulunmamaktadır. Odyolojik testler Interacoustic AC 40 klinik odyometreleri kullanılarak, IAC (Industrial Acoustic Company) standartlarındaki sessiz odalarda araştırmacı tarafından gerçekleştirilmiştir. Hava yolu işitme eşikleri Hz aralığında TDH 39 kulaklık kullanılarak; kemik yolu işitme eşikleri Hz aralığında, Radio Ear B 71 vibrator kullanılarak ölçülmüştür (ANSI 1969 standartlarına göre) 92. Odyolojik değerlendirmede kullanılan parametreler şunlardır: Saf Ses İşitme Eşikleri Olguların Hz aralığında hava yolu ile Hz aralığında kemik yolu işitme eşikleri ölçülmüştür. Çalışmamızda SSO için 500, 1000, 2000 Hz eşiklerinin ortalaması alınmıştır. Ayrıca çalışmaya dahil edilen bütün olguların otolojik muayeneleri normal olup tamamında A tipi timpanogram elde edilmiştir ve hiçbir olguda hava-kemik aralığı 41

50 gözlenmemiştir. Çalışmamızda yer alan hasta ve kontrol grubuna ait ortalama SSO lar Tablo 3 te gösterilmiştir Konuşmayı Anlama Eşiği (KAE) Hacettepe Üniversitesi Odyoloji Ünitesi nde Türkçe için geliştirilen üç heceli kelime listelerinden (Ek 1) 25 kelimelik listenin araştırmacı tarafından okunması ile elde edilmiştir Konuşmayı Ayırdetme Yüzdesi (KAY) KAE üzerine 40 db HL ekleyerek elde edilen eşikte KAY hesaplanmıştır. Bu değer Türkçe için geliştirilmiş ve standardize edilmiş olan tek heceli fonetik dengeli kelime listesinden kelimelik listenin araştırmacı tarafından okunması ile elde edilmiştir. (Ek 2) İmpedansmetrik Değerlendirme Otoskopik muayeneleri yapılan olgular ilk olarak timpanometrik incelemeye alınmıştır. İmpeansmetrik ölçümler Interacoustics AT235 h model impedansmetresi ile TDH 39 hoparlör kullanılarak yapılmıştır. Her iki kulak için orta kulak esnekliği ve basınç değerleri tespit edilmiş, Hz aralığında ipsilateral akustik refleks eşiklerine bakılmıştır. Elde edilen timpanogramlar tiplerine göre A, B, C ve D olarak sınıflandırılmıştır. A grubu timpanogramı olan olgular çalışmaya dahil edilmiştir. Akustik refleks eşiklerine göre bir dışlama yoluna gidilmemiştir. 42

51 HINT Her iki grubun gürültüde konuşmayı anlama eşiklerini tespit etmek amacıyla Türkçe HINT (T-HINT) cümleleri kullanılmıştır (Ek 7). Test, çalışmaya katılma kriterini sağlayan tüm bireylere, serbest alan koşulu oluşturmuş bir şekilde kulaklık ile uygulanmıştır. Testi uygulama süresi herbir test durumu için ortalama 2 dakikadır. Uygulamaya geçmeden önce katılımcılara bazı açıklamalar yapılmıştır. Bu açıklama Şimdi sana bazı cümleler dinleteceğim. Lütfen bu cümleleri çok dikkatli dinle ve tekrar et. İlk başta cümleleri duymakta ve anlamakta zorlanabilirsin. Anlamadığın kelimeler olursa tahmin edebilirsin. Cümleler yalnızca bir kere tekrar edilecek. Cümlelerin şiddeti bazen düşecek ve bazen yükselecek. Eğer testin zor olduğunu düşünürsen sakın moralini bozma çünkü zaten hiç kimse bütün cümleleri doğru bir biçimde tekrar edemiyor. Eğer soruların olursa lütfen sormaktan kaçınma. mesajını içermektedir. Testi uygulamaya HS de KAEc yi tespit etme aşamasından başlanmıştır. HS de sadece cümle dinletilmiştir. Cümlenin başlangıç şiddeti her iki grup için de 20 db olarak ayarlanmıştır. Sessiz durumda odyogramı ile uyumsuz KAEc elde edilen, teste koopere olamayan olgular çalışma dışı bırakılmıştır. Geriye kalan tüm olgularda HS de KAEc elde edilmiştir. Sessiz durumda KAEc lerini tespit edebildiğimiz olgularla, ikinci aşamaya geçirilerek GÖN de KAEc uygulanmıştır. GÖN de kulaklıklardan hem konuşma sinyali hem de konuşma spektrumuna uygun gürültü sinyali verilmiştir. GSAĞ de sağ kulağa konuşma ve başı gölgelemeyen gürültü verilirken sol kulağa konuşma ve başı gölgeleyen gürültü verilmiştir. GSOL da sol kulağa konuşma ve başı gölgelemeyen gürültü verilirken, sağ kulağa konuşma ve başı gölgeleyen gürültü verilmiştir. Gürültünün olduğu konumda test yapılırken konuşma sinyali gürültüden 2 sn sonra gönderilecek şekilde gerekli ayar yapılmıştır. Konuşma ve gürültü sinyalinin şiddeti deney 43

52 ve kontrol grubu için aynı seviyede ayarlanmıştır. Gürültü sinyali 65 db (A) da sabitlenirken konuşma sinyalinin şiddeti 0 db SGO da başlatılmış ve katılımcının cümleleri doğru tekrar edip etmemesine göre sistem tarafından düşürülüp yükseltilerek KAEc tespit edilmiştir. Test yapılan her bireye tekrar etmesi için her testte 20 cümleden oluşan bir liste cümle verilmiştir ve cümleler HINT yazılım programı tarafından rastgele sunulmuştur. Toplam 12 adet liste (240 cümle) bulunmaktadır. 44

53 Şekil 5: Kontrol grubuna ait ortalamaları gösterir odyogram. 45

54 Şekil 6: Hasta grubuna ait ortalamaları gösterir odyogram. 46