YED TEPE ÜN VERS TES DERG S

Transkript

1 YED TEPE ÜN VERS TES D fi HEK ML FAKÜLTES DERG S 7 4 C LT 2 SAYI ISSN YED TEPE ÜN VERS TES D fi HEK ML FAKÜLTES

2 7 Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi Dergisi Sahibi Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi ad na Prof. Dr. Türker Sandall Editör Prof. Dr. Tülin Arun Yay n Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bay rl (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Senih Çal kkocao lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi) Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Ender Kazazo lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Cengizhan Keskin ( stanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Özen Do an Onur ( stanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi) Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço lu (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Nüket Sandall (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Peker Sandall (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Selçuk Y lmaz (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Dilhan lgüy (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Esra Can Say (Yeditepe Üniversitesi) Yard mc Editörler Doç. Dr. Fulya Ifl k Özdemir Doç. Dr. P nar Kurso lu Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli Halkla liflkiler Belgin Aras Görsel Yönetmen Ömer Ülkenciler ISSN Bask Üçer Ofset

3

4 çindekiler Nalbantgil D., Öztoprak O., Uyar V., Arun T. Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl mlar...7 Tozlu M., Öztoprak M. O., Nalbantgil D. Ortodontide A r Alg s ve Bireysel Farklar...13 Yi it Özer S., Bahfli E. Komplike Kuron K r n n K r k Difl Parças n n Tekrar Yap flt r lmas ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: Bir Olgu Raporu...17 Yurdagüven H., Soyman M. Anterior Bölgedeki Diasteman n Adeziv Köprü ile Kapat lmas : 5 Y ll k Klinik Takip...22 Özçak r - Tomruk C., Gürsoy - Mert H. Diyabet ve Difl Hekimli i...27 Özkan E., Çakar G., Dirikan pçi fi., Noyan Ü., Y lmaz S. Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki Kemik çi Defektlerin Tedavisinde Kullan m n n Klinik ve Radyografik Olarak ncelenmesi...32 Özçak r - Tomruk C., Gürsoy - Mert H. Difl Hekimli inde Fotodinamik Terapi...38 Agülo lu S., Ayna E., Ünlü G. Sklerodermal Bir Hastan n Protetik Rehabilitasyonu: Bir Olgu Raporu...43 Tulu Kat G., Kuru L. Periodontal Hastal k ve Hiperlipidemi Etkileflimi...47 Mert S., Çapa N, Kazazo lu E. Tek Parça Tam Protezlerde Görülen Sorunlar ve Çözümleri...53 Dilek Ö. C., Sabuncu H. mplantlar n yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt nda Kullan lan ki Farkl Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin Kumlama Yap lm fl, Asit Uygulanm fl ve Cilalanm fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba lanma Kuvvetleri: Deneysel Bir Çal flma...58

5 4

6 Merhaba sevgili meslektafllar m, lk say m z 2005 y l nda sizlere ulaflt rd m z dergimiz aral ks z olarak y lda 2 kez yay nlanmaya devam ediyor. Özellikle klini e yönelik deneyimlerin paylafl ld, vaka raporlar ile renklenen 7tepe klinik 5. yay n y l na eriflti. Öncelikle 5. y la eriflmenin mutlulu unu sizlerle paylaflmak isterim; siz sevgili meslektafllar m z n ilgisi ve kat l m ile her geçen gün dergimizin okunurlu u ve gelen makale say s artt. Bu her ne kadar ifl yükümüzü art rd ise de, hep daha çok makale gelsin, daha çok kifliye ulaflal m istedik. Bu süreç boyunca bize böyle bir dergi haz rlamak için her türlü olana sunan Say n Dekan m z Prof. Dr. Türker Sandall ya, her zaman yan mda olan yard mc editörlerim Doç. Dr. Fulya Özdemir, Doç. Dr. P nar Kurso lu ve Yrd. Doç. Dr. Senem Kuvvetli ye ve bilimsel katk lar ndan dolay çok de erli yay n kurulu üyelerimize huzurlar n zda teflekkürlerimi sunar m. Bu say n n haz rlanma aflamas nda yine ilginizi çekecek farkl konular seçildi. Güncel klinik prati ine yönelik olgu raporlar ve arflivinizde yer alacak derlemelere yer verdik. Fakültemizde gerçekleflen etkinliklere göz att m z haberler bölümü de yo un bir gündeme sahip bu say da. Detaylar n haberler bölümünde yer ald, I. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, VII. Uluslararas Quintessence, III. Difl Hekimli i Lazer Akademisi Derne i Ortak Kongresi Aral k 2009 tarihlerinde fakültemizde gerçeklefltirildi. Difl hekimlerinin çok ilgisini çeken lazer uygulamalar hakk nda gelen istek üzerine 13 Mart 2010 tarihinde düzenlenen Lazer Uygulamalar toplant s büyük ilgiyle karfl land. Periodontoloji Anabilim Dal nda gerçeklefltirilen ve 2009 y l nda Stockholm/ sveç teki Avrupa Periodontoloji Kongresi nde sunulan bir araflt rma Astra Tech En yi Klinik Araflt rma Ödülü ne lay k görüldü. Pedodonti Anabilim Dal ö rencilerinin gerçeklefltirdi i Sabanc Görme Engelliler Okulu nda yap lan A z Difl Sa l Taramas, Ortodonti Anabilim Dal nda düzenlenen sürekli mesleki e itime yönelik kurslar da haberlerde yer alan di er konular oluflturdu. Her zaman oldu u gibi dergimizde yer almas n istedi iniz makalelerinizi (özellikle olgu raporlar olmak üzere) bekliyoruz. Yeni say için flimdiden yay nlar gelmeye bafllad ve yay n kurulumuz çal flmalar n h zland rd. Tekrar buluflmak dile iyle... Sa l kl ve keyifli günler dilerim. Prof. Dr. Tülin ARUN tarun@yeditepe.edu.tr 5

7

8 Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl mlar Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal, stanbul Yrd. Doç. Dr. M. O uz Öztoprak Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal, stanbul Dt. Volkan Uyar Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal, stanbul Prof. Dr. Tülin Arun Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal, stanbul Yaz flma Adresi Dr. Didem Nalbantgil Yeditepe Üniversitesi, Diflhek. Fak. Ortodonti A.D. Ba dat Cad. No: 238 Göztepe- stanbul Türkiye Tel: Faks: didem.nalbantgil@yeditepe.edu.tr ÖZET Obstrüktif uyku apnesi sendromu, uyku s ras nda tekrarlay c solunum bozukluklar ile karakterize, vücutta hayat tehdit eden çeflitli patolojilere sebep olabilen, bireylerin sosyal ve çal flma yaflamlar ndaki kaliteyi azaltan oldukça yayg n görülen bir hastal kt r. Tedavisi genel önlemlerle uyku kalitesinin sa lanmas, cerrahi yöntemler, nazal sürekli pozitif hava yolu bas nc uygulamalar ve a z içi ayg t uygulamalar gibi yöntemleri kapsayan çeflitli yaklafl mlar içermektedir. Do ru planlanan ve bilimsel temellere göre haz rlanan a z içi ayg t uygulamalar, di er yöntemlere göre daha az invaziv olduklar gibi baflar oranlar da oldukça yüksektir. Bu uygulamalarda s kl kla kullan lan alt çeneyi ilerletici ayg tlar ile yap lan tedavilerde, üst solunum yollar nda meydana gelen hacimsel genifllemeye ba l olarak hastal n semptomlar azalmakta veya kaybolmakta, buna ba l olarak da bireylerin uyku ve yaflam kalitesi artmaktad r. Anahtar Kelimeler: Uyku apnesi, hipopne, apne-hipopne indeksi, mandibular ilerletici ayg tlar. G R fi Uyku s ras nda meydana gelen solunum bozukluklar, basit horlamadan obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar uzanan bir s n flamay kapsamaktad r. Bu s n flama içerisinde uyku apnesi, uyku s ras nda nefes durmalar na ba l olarak meydana gelen hipoksemi ve uyku bölünmeleri ile karakterize bir rahats zl kt r. Santral ve obstrüktif olmak üzere iki tipte görülmektedir. Santral uyku apnesi, beynin solunum kaslar na do ru sinyaller göndermemesi sonucu meydana gelir ve daha nadir görülmektedir. Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) ise uyku s ras nda, üst hava yolundaki fiziksel obstrüksiyonlara ba l olarak geliflen, tekrarlay c solunum bozukluklar ile karakterize bir rahats zl kt r. Uyku s ras nda tekrarlayan, tam veya parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonu epizotlar sonucu s kl kla kan oksijen saturasyonunda da azalmalar meydana gelir. 1-3 Hastal n tan ve fliddetinin belirlenmesinde apnehipopne indeksi kullan lmaktad r. Apne, a z ve burun seviyesinde hava ak m n n 10 saniye süre ile durmas d r. Bu s rada oksijen saturasyonunda da % 2.5 luk bir azalma meydana gelmektedir. Hipopne ise a z ve burun seviyesinde hava ak m n n en az 10 saniye süre ile % 50 oran nda azalmas d r. Bu s rada oksijen saturasyonunda da % 2.5 luk bir azalma meydana gelmektedir. Hastal n 7

9 7tepe klinik fliddetinin belirlenmesinde yararlan lan apne-hipopne indeksi, bir saatlik uyku s ras nda meydana gelen apne ve hipopne olaylar n n toplam say s d r. Apne-hipopne indeksinin 0-4 aral nda olmas normal OUAS, 5-15 aral nda olmas hafif OUAS, aral nda olmas orta fliddette OUAS ve 29 dan fazla olmas ise fliddetli OUAS olarak kabul edilmektedir. 4,5 PATOF ZYOLOJ OUAS da temel etkenin anatomik olarak küçük ve kapanmaya e ilimli farenks oldu u düflünülmektedir (Resim 1). Bu hastalarda uyku s ras nda, farengeal hava yolunda tekrarlayan kapanmalar meydana gelir, yumuflak damak ve uvula hava yolunun arka duvar na do ru kollabe olur ve akci erlere havan n geçifli bloke olur. Bunun sonucunda kan oksijen doygunlu unda azalmalar meydana gelir ve beyin bu azalmay alg layarak uyku derinli ini azalt p, hava yolunun tekrar aç lmas n sa lamaya çal fl r. Uyku derinli inin azalmas sonucu Arousal ad verilen, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyan kl k durumuna k sa süreli ani geçifller olur ve solunum tekrar bafllat l r. Bu durum bütün gece boyunca tekrarlayabilir. Solunum düzensizliklerinin çeflidi, say s ve süresi hastal n türünü ve fliddetini belirlemektedir. 6,7 R SK FAKTÖRLER 1- Obezite: Kilo fazlal nedeniyle lateral farengeal bölgede ya birikiminin fazla olmas hava yolunun daralmas na neden olabilmektedir. Boyun çevresinin, erkeklerde 43 cm, kad nlarda 38 cm den fazla olmas uyku apnesi için risk oluflturmaktad r Yafl: Hastal n oluflma riski yafl ile do ru orant l d r. En s k yafl aras erkeklerde görülmektedir. 3- Alkol, sedatif ve uyku ilaçlar n n kullan m 4- Sigara tüketimi 5- Cinsiyet: Erkeklerde, bayanlara oranla 2 kat daha s k görülmektedir Endokrinolojik bozukluklar 7- Anatomik faktörler: Daralm fl farengeal boflluk Septum deviasyonu Nazofarenkste adenoid vejetasyon Makroglossi Dar mandibular ark Retrognatik maksilla ve mandibula Dil ve farenks duvar aras nda azalm fl mesafe Normalden daha afla da ve önde konumlanm fl hyoid kemik Adenoid ve tonsiller hipertrofisi Yumuflak dama n kal nl k ve uzunlu unda art fl Ön aç k kapan fl Dikleflmifl okluzal düzlem OUAS SEMPTOMLARI Majör Semptomlar: -Horlama -Tan kl apne (uyku s ras ndaki nefes duraklamalar n n baflkalar taraf ndan gözlenmesi) -Gündüz uyku hali Minör Semptomlar: -Solunum güçlü ü ile uyanma -Sabah bafl a r s -Huzursuz ve yetersiz uyku -Karar verme yetene inde azalma -Haf za kayb ve unutkanl k -Uykuda bo ulma riski -Atipik gö üs a r s -A z kurulu u -Gece terlemesi -Kardiyovasküler problemler ve hipertansiyon -Sosyal hayat n etkilenmesi ve ifl hayat nda baflar s zl k -Trafik kazalar nda art fl 5,8,13-15 Resim 1: Daralm fl farengeal hava yolu. TANI YÖNTEMLER Klinik Tan : Anamnez, fizik muayene, KBB muayenesi, Epworth uyuklama skalas kullan lmaktad r. 16 8

10 Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl mlar Radyolojik Tan : Sefalometri, floroskopi, BT, MR kullan lmaktad r. Nazofarengolarengoskopi Polisomnografi: Polisomnografi, özel haz rlanan odalarda uyku teknisyeni ya da hemfliresi nezaretinde uyutulan hastan n, çok say da vital parametresinin uyku s ras nda kaydedilmesi ifllemidir. OUAS nun tan s nda alt n standartt r ve hastal n kesin teflhisi polisomnografik incelemeler sonucunda sa lanmaktad r. Bu yöntem ile hastan n gece boyunca uyku ve solunum siklusunda meydana gelen de ifliklikler incelenir. Uyku s ras nda geliflen apne ataklar n n tipleri, s kl ve uyku siklusunu bozan etkileri tespit edilir. Gece boyunca gerçekleflen apne, hipopne ve oksijen satürasyon de iflikliklerine göre apne-hipopne indeksleri oluflturulup, hastal n tipi ve derecesi standardize edilmifl olur. 5,17,18 Di er tan yöntemleri: Solunum fonksiyon testleri ve kan oksijen saturasyon ölçümleri kullan lmaktad r. TEDAV YÖNTEMLER 1-Genel Önlemler (Risk faktörlerine yönelik tedavi - davran fllar n de ifltirilmesi) Hastal n fliddetine ba l olmaks z n her hasta genel önlemlere uymal d r. Obezite: OUAS için majör risk faktörüdür. Hastalar, kilo verme konusunda motive edilmelidir. Kilo kayb n n, posterior hava yolunun kollabe olma e ilimini azaltt, obstrüksiyonlar ortadan kald rd ve uyku apnesi fliddetini azaltt bir çok çal flmada gösterilmifltir. 19,20 Alkol: Alkol, üst solunum yolu dilatatör kas olan musculus genioglossus un aktivitesini azaltmaktad r ki, bu da uyku s ras nda üst solunum yolu kollaps na neden olmakta ve uyku apnesi fliddetini artt rmaktad r. Hastalar alkol al m konusunda uyar lmal, özellikle uyku saatine yak n al nan alkolün apne say ve fliddetini artt raca konusunda bilgilendirilmelidir. 21 Sigara kullan m ndan kaç n lmal d r. Sedatif ve hipnotik ilaçlar n kullan m ndan kaç n lmal d r. Uyku pozisyonu: S rt üstü uyuma pozisyonu, uyku s ras nda dil ve yumuflak dama n posteriora kollabe olma e ilimini artt rarak, horlama ve apne periyotlar n n ortaya ç kmas n kolaylaflt rabilmektedir. Hastalar yana do ru yatarak uyumalar konusunda uyar lmal d r SPES F K TEDAV Sürekli pozitif hava yolu bas nc uygulamas (CPAP) Orta ve a r derecedeki uyku apneli hastalarda tabloya efllik eden kardiyovasküler problemin varl nda uygulanan bir yöntemdir. 22 CPAP, kapal bir yüz veya burun maskesine ba lanm fl küçük bir hortum ve hava pompas kullanarak, OUAS hastalar na uyku s ras nda hafif ve devaml bir bas nç alt nda filtreden geçirilmifl sabit ve nemli bir hava ak m sa lama metodudur. Nazal veya orofarengeal yoldan sürekli pozitif bas nçl hava verilerek, üst solunum yolunun kapanmas engellenmektedir. Yöntem, bas nçl havay burundan solunum yoluna verirken, faringeal solunum yolunu pnömatik olarak aç k tutar. Yumuflak dokular n kollabe olup, solunum yolunun t kanmas n önler. Tedavi ile; solunum çabas azal r, horlama ortadan kalkar, oksijen desaturasyonu azal r, nab z h z ve kan bas nc ndaki de iflmeler azal r, uyku yap s düzelir, derin uyku artar, uyku apnesi azal r veya ortadan kalkar, apne s ras nda solunum çabas ve sempatik aktivite nedeniyle artm fl enerji harcamas azal r. Bu tedavi yönteminde karfl lafl lan en büyük problem, hastalar n yöntemi uzun süre tolere edememeleridir. Ayr ca aygt n kullan m na ba l olarak nazal mukozada kuruluk, sinüzit ve burun kanamas gibi yan etkiler meydana gelebilmektedir Cerrahi yöntemler 1) Burun ameliyatlar a. Septoplasti b. Konka cerrahisi c. Nazal valv cerrahisi 2) Orofarenks ameliyatlar a. Tonsillektomi b. Uvulektomi c. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) d. Uvulopalatoplasti (UPP) 3) Dil, dil kökü, hyoid ameliyatlar 4) Maksillo-mandibular osteotomiler ( lerletme) 5) Trakeostomi

11 7tepe klinik Oral aparey uygulamalar Endikasyonlar : -Genel önlemlerin yeterli olmad hafif OUAS lu hastalar -CPAP tedavisini reddeden veya tolere edemeyen orta veya a r OUAS -Düzeltici cerrahiye aday olup reddeden olgular Kontrendikasyonlar : -Destek difl say s veya sa l yeterli olmayan hastalar -Periodontal problemleri olan hastalar -fiiddetli kusma refleksi olan hastalar -Mental sorunlar nedeniyle aparey kullanmas mümkün olmayan hastalar -Bu tür bir apareyi kullanmak için motive edilemeyen hastalar -Temporomandibuler eklem problemi olan hastalar a) Mandibulay leri Alan Ayg tlar: Mandibulay ileri alan ayg tlar n uygulanmas ndaki amaç, mandibulay ve onunla birlikte dili daha önde bir pozisyonda konumland rmak, hyoidi yukar ve öne do ru yükseltmek ve böylelikle üst solunum yollar nda geniflleme sa lamakt r. Ayg tlar n etkisi ile dil taban yükselmekte, farenksin genifllemesine ba l olarak farengeal aç kl k sa lanmakta ve buna ba l olarak obstrüksiyon ve daralmalar ortadan kalkmaktad r Yap lan bir çok çal flma, mandibulay ileri alan ayg tlar n hava yolunun flekil ve çap n de ifltirdi ini, retropalatal ve retroglossal alanlar ile superior ve posterior hava yollar nda art fl sa lad n ; bu de iflikliklere ba l olarak da hastalar n apne-hipopne indekslerinde azalmalar meydana geldi ini, ve horlaman n ve gün içi uyku halinin ortadan kalkt n göstermifltir. 30,32-35 Tasar mlar aç s ndan çeflitli mandibulay ileri alan ayg tlar mevcuttur. Ayg tlar n tek parça ve aktive edilemeyen, çift parçal ve ayarlanabilir tipleri mevcuttur. Aktive edilemeyen ayg tlarda, klinisyen tedavinin bafl nda protruzyon miktar n belirler ve mandibula bu pozisyonda önde konumland r l r. Bu tip ayg tlar ile tedavinin ilerleyen safhalar nda protruzyon miktar n artt rmak mümkün de ildir. Ayarlanabilen ayg tlarda ise mandibula, baflar l sonuçlar al nana kadar apareyin vida, elastik gibi bileflenleri ile kademeli olarak önde konumland r labilmektedir. Bu flekilde, yeni ayg t yap m na gerek kalmadan aktive edilebilen ve belirli miktarlarda lateral hareketlere izin veren ayg tlar n kullan m nda hasta uyumunun daha fazla oldu u gözlenmifltir. 30,32,36 Marklund ve ark. ise yapt klar bir çal flmada, yumuflak akrilikten yap lan mandibulay ileri alan ayg tlar n n kullan m nda 6 mm yi aflmayan mandibular protruzyon miktarlar nda, daha iyi hasta uyumu ve daha az ortodontik yan etkiler geliflti ini gözlemlemifllerdir. 37 b) Dili Önde Tutan Ayg tlar: Bu ayg tlar ön bölgelerinde negatif bas nç etkisi ile dilin posteriora düflmesini engelleyerek, üst hava yolu hacmini artt rmaktad rlar. Hastalar uyku s ras nda ayg tta bulunan içi bofl intraoral hazneye dillerini yerlefltirdiklerinde, negatif bas nç etkisi ile dilin posteriora gidip hava yolunu daraltmas engellenmektedir. Tolere edilmeleri mandibulay ileri alan ayg tlara göre daha zordur. Bu tip a z içi ayg tlar n kullan m büyük dilli, diflsiz veya her arkta alt dan az difli olan, alt çenesini ileri do ru kayd ramayan ve TME problemi olan hastalarda uygundur. Ayg t n aktive edilemeyifli, kullan m n n zor olmas, dilde iritasyon yapmas ve hastalar n görünüfllerinden memnun olmamalar gibi dezavantajlar vard r. c) Dama Stabilize Eden Ayg tlar - Yumuflak Damak Yükselticiler Yumuflak dama stabilize ederek, horlamaya neden olan vibrasyonu azaltmaktad rlar. Hastalar taraf ndan az tolere edilirler ve kullan mlar azd r. Oral Aparey Kullan m n n Yan Etkileri: Mandibulay ileri alan ayg t kullan m nda en çok görülen problemlerden biri temporomandibuler eklem bölgesinde oluflan a r lard r. Ortaya ç kan a r, ayg t n mandibulay fazla miktarda önde konumland rd n n göstergesidir. 34,38 Bunun yan s ra, aparey kullan m sonucu destek difllerde de a r lar meydana gelebilmektedir ve bu problemler apareyin destek diflleri çok s k bir flekilde sard n ve yeniden uyumlama gereklili ini göstermektedir. Mandibulay ileri alan ayg tlar n uygulad protruzyon miktar n n, maksimum protruzyon miktar n n %50-75 i aras nda olmas gerekti i bir çok çal flmada belirtilmifltir Ringqvist ve ark. da, 42 mandibulay maksimum protruzyon miktar n n %50 si kadar önde konumland ran ve anteriorda 3 mm vertikal aç kl k sa layan ayg tlar n, obstrüktif uyku apneli hastalarda 4 y ll k tedavi süresince dental ve iskeletsel yap larda meydana getirdi i de ifliklikleri inceledikleri çal flmalar nda, de iflikliklerin klinik olarak anlaml olmad n belirtmifllerdir. 10

12 Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl mlar Buna karfl l k Almeida ve ark., y l süresince, mandibulay ileri alan ayg t kullanan 71 OUAS lu hastada yapt klar incelemeler sonucunda, overjet ve overbite da azalma, üst keserlerde retrüzyon, alt keserlerde protrüzyon, alt yüz yüksekli inda art fl, üst molarlarda distale devrilme, alt molarlarda ise mezyale devrilme meydana geldi ini gözlemlemifl ve bu ayg tlar n uzun süreli kullan mlar sonucunda alt çenenin postürünü etkileyen dental de iflimler meydana geldi ini belirtmifllerdir. Ayn hastalar n modellerinin incelendi i di er bir çal flmada ise hastalar n %14,3 ünde okluzal de ifliklikler oluflmad, %41,4 ünde olumlu de ifliklikler, %44.3 ünde ise istenmeyen de ifliklikler olufltu u gözlenmifltir. Olumlu de ifliklikler S n f II Bölüm I ve Bölüm II hastalarda gözlenmifltir. Araflt rman n sonucunda uzun süreli ayg t kullan m n n, kullan m süresi ile do ru orant l olarak belirgin ortodontik de iflikliklere neden oldu u belirtilmifltir. 44 Fransson ve ark. 34 da, mandibulay önde konumland ran ayg tlar n 2 senelik kullan m sonras hava yolunda ve dentofasyal alanlarda yapt klar de ifliklikleri inceledikleri çal flmalar nda, hava yolunda ortalama %9 luk art fl gözlemifllerdir. Hastalar n apne-hipopne indekslerinde azalmalar meydana gelirken, az oranda mandibulada posterior rotasyon ve alt keserlerde proklinasyon olufltu unu belirtmifllerdir. SONUÇ A z içi ayg t kullan m, obstrüktif uyku apneli hastalarda alt çeneyi önde konumland rarak üst hava yollar nda hacimsel art fl sa layan, daralma ve obstrüksiyonlar önleyen tedavi alternatiflerinden birisidir. Bilimsel temellere ba l olarak do ru planlama ile haz rlanan a z içi ayg tlar ile primer horlamas ve hafif- orta fliddette obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda oldukça baflar l sonuçlar al nabilmektedir. KAYNAKLAR: 1. Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AI. Sleep apnea syndromes. In: Fishman AP (Ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New york: McGraw Hill Book Company 1998: Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46: Çuhadaro lu, Ç. Uykuda Solunum Bozukluklar. Akci er. 2007;13: Nigro CA, Rhodius EE. Effect of the Definition of Hypopnea on Apnea/Hypopnea Index. Medicina 2003;63: Meoli AL, Casey KR, Clark RW, Coleman JA Jr, Fayle RW, Troell RJ. Hypopnea in sleep-disordered breathing in adults. Sleep 2001;24: Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult Obstructive Sleep Apnea: Pathophysiology and Diagnosis. Chest 2007;132: Lee-Chiong TL Jr. Monitoring respiration during sleep. Clin Chest Med 2003;24: Krieger J. Clinical presentation of sleep apnoea. Eur Respir 1998;10: Isono S, Remmers J. Anatomy and physiology of upper airway obstruction. Principles and Practice of Sleep Medicine-Kryger, Roth, Dement. WB Saunder s Company 1994;63: Lowe AA, Fleetham JA, Adachi S. Cephalometric and computed tomographic predictors of obstructive sleep apnea severity. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;107: Endo S, Mataki S, Kurosaki N. Cephalometric Evaluation of Craniofacial and Upper Airway Structures in Japanese Patients with Obstructive Sleep Apnea. J Med Dent Sci. 2003;50: Veldi M, Vasar V, Hion T, Kull M, Vain A. Ageing, Soft-Palate Tone and Sleep-Related Breathing Disorders. Clinical Physiology 2001;21: Badr MS. Pathophysiology of upper airway obstruction during sleep. Clin Chest Med 1998;19: Schlosshan D, Elliott MW. Sleep-3: clinical presentation and diagnosis of the obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome. Thorax 2004;59: Köktürk O. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Klinik özellikleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999;47: Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea: The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993;103: Friedman M, Ibrahim H, Joseph N. Staging of Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome: A Guide to Appropriate Treatment. The Laryngoscope 2004;114: Thurnheer R, Collop NA. Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea: Alternatives to Polysomnography. Chest. 2006;130: Kajaste S, Brander PE, Telakivi T, Partinen M, Mustajoki P. A cognitivebehavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study. Sleep Med. 2004;5(2): Gomez de Terreros FJ, Caballero P, Ana S, Soleto MJ, Martin-Duce A, Alvarez-Sala R. The upper airway and obstructive sleep apnea in morbidly obese women. Sleep 2004;27(2): American Thoracic Society Board. Indications and standarts for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Respis Crit Care Med 1994;150: Cartwright RD. Effect of sleep position on sleep apnoea severity. Sleep 1984;7: Collard P, Rodenstein DO. Nasal continuous positive airway pressure for sleep apnoea. European Respiratory Monograph 1998;10: D Ambrosio C, Bowman T, Mohsenin V. Quality of Life in Patients with Obstructive Sleep Apnea: Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure-A prospective Study. Chest 1999;115: Powell NB, Riley RW, Robinson A. Surgical management of obstructive sleep apnea syndrome. Clin Chest Med 1998;19: Friedman M, Ibrahim H. Clinical Staging for Sleep Disorder Breathing: A Guide Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Surgical Management of Sleep Apnea and Snoring. Edited by David J Terriss and Richard L. New York, Goode 2005; Bahammam A, Kryger M. Decision making in obstructive sleep disordered breathing. Clin Chest Med 1998;19: Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients. J Oral Maxillofac Surg 1990;48: Mulligan, KM. Obstructive Sleep Apnoea: A Dental Perspective. Malta Medical Journal. 2003;15: Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Guerra-Perez F, Menn S. Oral Appliances for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea: A Review. Sleep 1995,18: Gotsopoulos H, Chen C, Qlan J, Clstull PA. Oral appliance therapy improves symptoms in obstructive sleep apnea. A randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:

13 7tepe klinik Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliances. Br Dent J 2001;190: Kyung HS, Park YC, Pae EK. Obstructive sleep apnea patients with the oral appliance experince pharyngeal size and shape changes in three dimensions. Angle Orthod 2005;75(1): Fransson A, Tegelberg A, Svenson B, Lennartsson B, Isacsson G. Influence of mandibular protruding device on airway passages and dentofacial characteristics in obstructive sleep apnea and snoring. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002;122: Zhao X, Liu Y, Gaoc Y. Three-dimensional upper-airway changes associated with various amounts of mandibular advancement in awake apnea patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008;133: Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR. Dental considerations in upper airway sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent 1999;82: Marklund M, Frankin KA, Persson M. Orthodontic side effects of mandibular advancement devices during treatment of snoring and sleep apnea. Eur J Orthod 2001;23: Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular positioning on obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147: Clark GT, Sohn J, Hong CN. Treating obstructive sleep apnea and snoring: assessment of an anterior mandibular positioning device. J Am Dent Assoc 2000;131: Bondemark L, Lindman R. Craniomandibular status and function in patients with habitual snoring and obstructive sleep apnoea after nocturnal treatment with mandibular advancement splint: a 2-year follow-up. Eur J Orthod 2000;22: Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;118: Ringqvist M, Engström MWL, Tegelberg A, Ringqvist I. Dental and skeletal changes after 4 years of obstructive sleep apnea treatment with a mandibular advancement device: a prospective, randomized study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;124: Almeida FR, Lowe AA, Sung JO, Tsuiki S, Otsuka R. Long-term sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 1. Cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;129: Almeida FR, Lowe AA, Otsuka R, Fastlicht S, Farbood M, Tsuiki S. Longterm sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 2. Study-model analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;129:

14 Ortodontide A r Alg s ve Bireysel Farklar Dt. Murat Tozlu Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal, stanbul Yrd. Doç. Dr. M. O uz Öztoprak Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal, stanbul Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal, stanbul Yaz flma adresi Dt. Murat Tozlu Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi Ba dat cad. No.238 Göztepe, stanbul Tel / 6437 Faks tozlumurat@gmail.com ÖZET Ortodontik tedavi s ras nda en çok karfl lafl lan klinik semptom rahats zl k hissi ve a r d r. Kifliden kifliye farkl fliddette hissedilen a r, ortodontik tedaviyi yar da b rakma sebebi olabilmektedir. A r tecrübesi yaflayan hastalar sonraki seanslarda daha hassas olabilece inden, ortodontist daha ilk seanstan itibaren a r kontrolünü sa layacak önlemleri almal d r. Derlememizde a r oluflum mekanizmas, a r giderilmesi, a r oluflturan ortodontik mekanikler ve a r cevab ndaki bireysel farkl l klar de erlendirilmifltir. Anahtar kelimeler: ortodontide a r, hassasiyet, rahats zl k hissi. G R fi A r, hasta ve klinisyenler aç s ndan ortodontik tedavide en fazla karfl lafl lan yan etkidir. A r reaksiyonu kifliden kifliye farkl l k göstermektedir ve yap lan araflt rmalarda ortodontik tedavinin en sevilmeyen yan, hatta korku uyand ran ö esi olarak bildirilmifl ve tedaviyi sonland rmada bafl etken oldu u rapor edilmifltir. 1,2 A r, bireysel farkl l k gösteren subjektif bir cevapt r. Yafl, rk, cinsiyet, a r efli i, uygulanan kuvvetin fliddeti, o anki emosyonel durum veya stres, kültürel farkl l klar ve daha önceki a r tecrübesi gibi faktörlere ba l d r. 3 Separasyon, ark teli uygulamas veya aktivasyonu, ortopedik kuvvet uygulamas, bant ve braket söküm ifllemleri gibi neredeyse tüm ortodontik uygulamalar hastada a r ya neden olabilmektedir. Bu uygulamalar s ras nda veya uygulamalar takiben hastalar flikayetlerini bask, gerilme, difllerin hassasiyeti ve a r gibi terimlerle ifade etmektedirler. 4 Ortodontik uygulamalar, a r efli inin düflmesi ve periodontal ligamandaki sinir uçlar ndan gelen proprioseptif girdilerin bas nç, iskemi, enflamasyon ve ödem sonucu normal mekanizmas n n bozulmas na yol açmaktad r. 5,6 Bantlanacak difllerin mezyal ve distalinde boflluk oluflturma ifllemi olan separasyon sabit ortodontik tedavide ilk basamakt r (Resim 1a-b). Bu ifllem neredeyse tüm hastalarda a r ya neden olur. Rahats zl k hissi separasyon ifllemini takiben 24 saat içinde artar ve 7 gün sonunda ilk uygulama seviyesine döner da Michelotti ve ark. 8 elektromyografi (EMG) çal flmas nda, separasyon iflleminin motor ve duyusal de ifliklikler ile iliflkisini de erlendirmifller ve separasyon ifllemi sonras çi neme kaslar n n motor ç kt s nda azalma ve bas nç a r efli inde azalma tespit 13

15 7tepe klinik etmifllerdir. Bu durumu zarar görmüfl çi neme sistemine karfl gelifltirilen bir koruma mekanizmas olarak aç klam fllard r. Bu veriler göstermektedir ki; separasyon iflleminde a r kaç n lmaz bir durum olup ilk 4 saat içinde Resim 1-a: Elastik rondel ile molar separasyonu bafllar, 24 saatte en üst seviyeye ulafl r ve ortalama 7 günde bafllang ç seviyesine döner. Benzer flekilde ark teli uygulamas n takiben 4 saat içersinde bafllayan, 24 saatte en üst seviyeye ulaflan ve sonralar azalan bir a r hissi hastalar n büyük ço unlu u taraf ndan bildirilmifltir. 9 Baz hastalar, ark teli uygulamas ndan dolay oluflan a r n n, difl çekimi a r s ndan daha fazla oldu unu bildirmifllerdir. 10 A r bir haftal k süreçte farkl günlerde de iflik fliddetlerde hissedilmekle beraber, ayn gün içersinde de de ifliklikler gösterebilmekte; akflam ve gece ise maksimum seviyeye ulaflmaktad r. 10 Buna karfl l k, de iflik ark teli uygulamalar ve a r iliflkisini de erlendiren bir araflt rmada istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunamam flt r. 11 Ön ve arka grup difller karfl laflt r ld nda ön grup difllerin; alt ve üst çene karfl laflt r ld nda ise alt çene difllerinin daha hassas oldu u ve ark teli aktivasyonu sonucu, sert g dalar çi nemekteki zorluk ile karakterize a r olufltu u rapor edilmifltir. 11 Sonuç olarak, ark teli uygulamas ve aktivasyonu hastalarda a r ya neden olmaktad r ki, bu da diyet al flkanl klar nda ve günlük hayat aktivitelerinde de de iflikli e neden olabilmektedir. Ortopedik kuvvetler kranyofasyal komplekse iletilen a r kuvvetlerdir. Doku deformasyonu, yer de ifltirmesi ve internal stres ile karakterizedir. Rapid Palatal Geniflletme (RPE) (Resim 2) s ras nda oluflan ve zamanla azalan a r l durumlar rapor edilmifltir. 12 Headgear kullan m nda da (Resim 3) 24 saat sonra a r hissedildi i ve 3 gün içinde Resim 1-b: Messing tel ile molar separasyonu Resim 2: RPE uygulamas Resim 3: Headgear kullan m 14

16 Ortodontide A r Alg s ve Bireysel Farklar a r da ani bir azalma oldu u bulunmufltur. 13 Yüz maskesi kullanan hastalarda ise (Resim 4) EMG ile çi neme kaslar incelenmifl ve ortopedik ayg tlar ile oluflan a r n n kassal olmad sutural alandaki akut enflamasyondan kaynakland sonucuna var lm flt r. 13 Rinchuse 14 braket söküm iflleminde s kça karfl lafl lan a r n n, difl mobilitesi ve kuvvet uygulamas na ba l oldu unu ve ifllem s ras nda okluzal mum s rt lmas n n (Resim 5) a r y azaltt n bildirmifltir. A r oluflum mekanizmas flu flekilde ifade edilebilir: Uygulanan ortodontik kuvvet sonucu periodonsiyum ve difl pulpas nda enflamatuar reaksiyonlar olur ve kan ak fl nda bir art fl meydana gelir. Meydana gelen enflamasyon Resim 4: Yüz maskesi uygulamas Resim 5: Söküm iflleminin mum s rt larak yap lmas sonucunda da a r oluflturan mediatörler (substance P, histamin, enkephalin, dopamin, serotonin, glisin, glutamat gama amino butrik asit, lökotrin ve sitokonin) kandan salg lan r. 15 A r kontrolünde hastan n psikolojik olarak kendini iyi hissetmesi bize yard mc olabilmektedir. Bartlett ve ark. 16 ortodontik ayg tlar uyguland ktan sonra yap lan takip telefonlar n n a r flikayetini azaltt sonucuna varm fllard r. 16 Bu yüzden tedaviye bafllamadan önce hasta ile kurulan iyi bir diyalog sonucu elde edilen motivasyonunun hasta flikayetlerini azaltaca düflünülmektedir. Cinsiyete dayal de erlendirme yap ld nda, puberte öncesi k z ve erkek çocuklarda a r alg lamas ayn düzeyde izlenirken, adolesanlarda k zlar daha fazla a r bildirmektedirler. Adolesan, çocuk ve eriflkinler karfl laflt r ld nda ise adolesanlar n, çocuk ve eriflkinlerden daha fazla a r duydu u bildirilmifltir. 17 A r ve apareylerin estetik olmayan görünümü hasta kooperasyonunu olumsuz yönde etkileyen faktörler olarak karfl m za ç kmakta ve bu durum tedavinin b rak lmas na veya erken sonland r lmas na neden olabilmektedir. Hastalar n ortodontik tedaviye yaklafl mlar ilk etapta iyi de erlendirilmeli ve baz hastalar karfl laflacaklar rahats zl klar hakk nda önceden detayl ca bilgilendirilmelidir. Buna psikolojide ak lc yeniden yap land rma denmekte ve hastan n kendi yöntemleri ve ortodontistin yard m ile rahats zl klar n üstesinden gelmesi sa lanmaktad r. 18 Ortodontik a r giderilmesinde a r kesici ilaç kullan m en s k baflvurulan yöntemdir Ngan ve ark 20. separasyon veya ark teli uygulamas ndan hemen sonra ibuprofen kullan m n n, aspirin veya plasebo grubuna göre a r kontrolünde daha etkili oldu unu bildirmifllerdir. Son çal flmalarda separasyon iflleminden 1 saat önce ibuprofen al m n n postoperatif ibuprofen al m na veya plasebo grubuna göre daha etkili oldu u da savunulmufltur. 21 Ayr ca ifllemden 1 saat önce ve 6 saat sonra 400gr ibuprofen al m, 1gr paracetamol al m na göre a r kontrolünde daha etkili bulunmufltur. 19 A r n n giderilmesinde etkinli i kan tlanm fl ibuprofen gibi non-steroidal antienflamatuar ilaçlar (NSA ) prostoglandin sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Prostoglandinler ortodontik difl hareketi s ras ndaki kemik rezorpsiyonundan sorumludurlar. Bu yüzden prostoglandin inhibisyonu difl hareketi yavafllamas na neden olabilir. Buna karfl l k parasetamol grubu ilaçlar, a r y COX-3 15

17 7tepe klinik inhibisyonu sonucu periferal etkiden çok santral etki ile ortadan kald r rlar. Çok az periferal prostoglandin inhibisyonu etkisine sahip olduklar ndan, ortodonti hastalar için uygun seçenek olabilecekleri düflünülmektedir. 22 A r kontrolünde kullan lan di er bir yöntem de lazerlerdir. Fujiyama ve ark. n n. 23 CO 2 lazer kulland klar araflt rman n sonuçlar, a r n n separasyondan itibaren günler aras nda lazer grubunda, kontrol grubuna göre daha az oldu unu göstermektedir. Ancak difl hareketi aç s ndan anlaml bir fark bildirilmemifltir. 23 Sonuç olarak; a r baflar l bir tedavi yapabilmek için hekim taraf ndan üstesinden gelinmesi gereken bir konudur. A r hissedilmesi hasta uyumunu bozabili inden, oluflmadan önlemini almak büyük önem tafl maktad r. Bunun için tedaviden hemen önce veya sonras nda birkaç gün a r kesici kullan m önerilmektedir. Ayr ca hasta ile iyi bir diyalog kurulmal, hasta tedaviye haz rlanmal ve yaflayaca tecrübeler hakk nda bilgilendirilmelidir. KAYNAKLAR: 1. Asham AA, Southard KA. Orthodontic pain. Am J Orthod Dentofoc Orthop 2004; 125:18A. 2. O Connor PJ. Patients perceptions before, during, and after orthodontic treatment. J Clin Orthod 2000; 34: Firestone AR, Scheurer PA, Bürgin WB. Patient s anticipation of pain and painrelated side effects, and their perception of pain as a result of orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 1999; 21: Ngan P, Kess B, Wilson S. Perception of discomfort by patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 96: Soltis JE, Nakfoor PR, Bowman DC. Changes in ability of patients to differentiate intensity of forces applied to maxillary central incisors during orthodontic treatment. Journal of Dental Research 1971; 50: Furstman L, Bernick S. Clinical consideration of the periodontium. Am J Orthod 1972; 61: Bondemark L, Fredriksson K, Ilros S. Separation effect and perception of pain and discomfort from two types of orthodontic separators. World Journal of Orthodontics 2004; 5: Michelotti A, Farella M, Martina R. Sensory and motor changes of the human jaw muscles during induced orthodontic pain. Eur J Orthod 1999; 21: Erdinç AME, Dinçer B. Perception of pain during orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 2004; 26: Jones ML, Chan C. Pain in the early stages of orthodontic treatment. J Clin Orthod 1992; 26: Fernandes LM, Øgaard B, Skoglund L. Pain and discomfort experienced after placement of a conventional or super elastic NiTi aligning archwire. A randomized clinical trial. Journal of Orofacial Orthopedics 1998; 59: Needleman HL, Hoang CD, Allred E, Hertzberg J, Berde C. Reports of pain by children undergoing rapid palatal expansion. Pediatric Dentistry 2000; 22: Ngan PW, Yiu C, Hägg U, Wei SHY, Bowley J. Masticatory muscle pain before, during, and after treatment with orthopedic protraction headgear: a pilot study. Angle Orthod 1997; 67: Rinchuse DJ. Pain-free debonding with occlusal rim wax. J Clin Orthod 1994; 28: Alhashimi N, Frithiof L, Brudvik P, Bakhiet M. Orthodontic movement and de novo synthesis of proinflammatory cytokines. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001; 119: Bartlett BW, Firestone AR, Vig KW, Beck FM, Marucha PT. The influence of a structured telephone call on orthodontic pain and anxiety. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005; 128: Brown DF, Moerenhout RG. The pain experience and psychological adjustments to orthodontic treatment of preadolescents, adolescents and adults. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100: Roth PM, Thrash WJ. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for controlling pain associated with orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986; 90: Bradleya RL, Ellisb PE, Thomasc P, Bellisb H, Irelandd AJ, Sandye JR.. A randomized clinical trial comparing the efficacy of ibuprofen and paracetamol in the control of orthodontic pain. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132: Ngan P, Wilson S, Shanfeld J, Amini H. The effect of ibuprofen on the level of discomfort in patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1994;106: Bernhardt MK, Southard KA, Batterson KD, Logan HL, Baker KA, Jakobsen JR. The effect of preemptive and/or postoperative ibuprofen therapy for orthodontic pain. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120: Chandrasekharan NV, Dai H, Lamar Turepu Roos K, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS, et al. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2002;99: Fujiyama K, Deguchi T, Murakami T, Fujii A, Kushima K, Takano T. Clinical Effect of CO2 Laser in Reducing Pain in Orthodontics Angle Orthod 2008;78:

18 Komplike Kuron K r n n K r k Difl Parças n n Tekrar yap flt r lmas ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: Bir Olgu Raporu ÖZET Üst orta kesici kesici difller dental travmalardan en fazla etkilenen difl grubudur ve s kl kla kuron k r ile sonuçlan rlar. Hasta için estetik ve fonksiyonun tekrar kazand r lmas önemli oldu undan, k r lan parçan n kullan larak, diflin ayn seansta restore edilmesi acil tedavi kapsam nda uygulanabilecek alternatif tedavi seçeneklerinden biridir. Bu olgu raporunda, komplike kuron k r n n tek seansta tamamlanan endodontik ve estetik tedavi yaklafl m bildirilmektedir. Geleneksel kök kanal tedavisinin tamamlanmas n n ard ndan, kanal içine yerlefltirilen fiber ile güçlendirilmifl post sisteminden destek al nm fl ve dual-cure (kimyasal- fl kla sertleflen) rezin siman kullan larak k r k parçalar birbirlerine yap flt r lm flt r. Bir sene süren takip sonunda, k r k parçan n mevcut konum ve fleklini korudu u ve hasta memnuniyetinin devam etti i saptanm flt r. Anahtar Kelimeler: Komplike kuron k r, k r lan parçan n kullan lmas, k sa dönem takip Yrd. Doç. Dr. Senem Y T ÖZER Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Difl Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal, Diyarbak r Dt. Emrullah Bahfli Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi Difl Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal, Diyarbak r Yaz flma Adresi Yrd. Doç. Dr. Senem Y T ÖZER Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Difl Hastal klar ve Tedavisi AD, 21280, Diyarbak r, Türkiye Gsm: senemygt@hotmail.com G R fi Dental travmalar incelendi inde, üst kesici difllerin, arktaki pozisyonlar ndan dolay travmaya en çok maruz kalan difl grubu oldu u ve bu durumun genellikle kuronda ciddi madde kayb yla sonuçland bilinmektedir. 1-3 K r lan diflin tedavi flekli k r k hatt n n seviyesine ve geride kalan sa lam kök yap s n n uzunlu una göre farkl l k göstermektedir. K r lan parçan n tekrar yap flt r larak diflin restore edilmesi (KPTY), gingivektomi sonras restorasyon ve kalan kök yap s n n ortodontik veya cerrahi olarak sürdürülmesi bu tedavi seçeneklerinden baz lar d r. 2-4 E er difl restore edilemeyecek düzeyde hasar görmüfl ise, diflin çekilmesi yoluna gidilir. 4 Ön grup difllerde rastlanan kuron k r klar son zamanlarda kullan m giderek yayg nlaflan KPTY tekni i ile tedavi edilmeye bafllanm flt r Bu teknik, esas olarak, k r k hatt n n gingival seviyede konumland, k r k bölge sahas n n görsel olarak izlenebildi i ve fiziksel olarak eriflimin mümkün oldu u olgularda uygulanmaktad r. 11 K r lan parça ve difl, restoratif materyalin do rudan uygulanmas veya post sisteminden destek al nmas yla birlefltirilir. 12 Ön grup difllerin tedavisinde metal postlar n kullan m renklenmeye neden oldu u için tercih edilmemektedir. 12,13 Bu nedenle, restorasyonlar haz rlan rken, renkleri do al difl renkleri ile uyumlu olan fiber-destekli malzemeler seçilmektedir. 14 Fiber-destekli post sistemleri metal postlar n fiziksel dayan kl l klar na 17

19 7tepe klinik sahip olmalar n n yan s ra, adeziv sistemler ile birlikte kullan larak k r k kök ve kuronlar n yap flt r lmalar na da olanak sa larlar Çi neme kuvvetleri alt nda yüksek derecede esneyebilme özellikleri sayesinde, dentin ve post aras nda oluflan strese ba l k r lmalar önledikleri bildirilmifltir. 19,20 Bu yöntem ile elde edilen restorasyonlar n dentine yüksek derecede ba lanma kabiliyeti vard r ve elastik modülleri dentine oldukça yak nd r. 23,24 KPTY tekni inin fiber destekli post sistemi ile kombine kullan ld bu olgu raporunda, komplike kuron k r içeren üst kesici difl, k r lan difl parças kullan larak restore edilmifl ve bir y ll k gözlem süresinin sonucu de erlendirilmifltir. Resim 1: Sa üst orta kesici diflin klinik görüntüsü. Pulpa travmaya ba l olarak aç a ç km flt r ve k r k hatt mine-sement birleflimi boyunca izlenebilmektedir. Resim 2: K r k difl parças a) Labialden görünüm b) Palatinalden görünüm Resim 3: Kök kanal tedavisinin tamamlanmas n takiben fiberle desteklenmifl post sisteminin kanal içine yerlefltirilmesi. OLGU RAPORU 32 yafl nda bayan hasta, sa üst orta kesici diflinin tedavisi için Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Difl Hastal klar ve Tedavisi AD klini ine baflvurdu. Al nan anamnezde hastada herhangi bir sistemik rahats zl a rastlanmad. Hasta, klini e baflvurmadan iki saat önce, merdivenden düfltü ünü bildirdi. A z içi muayenede sa üst orta kesici diflinde, pulpay aç a ç karan, komplike kuron k r tespit edildi. K r k parçan n difl eti ile hafifçe desteklenmifl oldu u ve sond ile kolayca hareket ettirildi i görüldü. K r k diflin ve komflu difllerin mobilitelerinin normal s n rlar dahilinde oldu u saptand. Ekstra oral muayenede ise yumuflak dokularda herhangi bir bulguya rastlanmad. Farkl aç lardan al nan periapikal radyografilerde, söz konusu diflin kökünde herhangi bir k r a rastlanmad. Kanal tedavisinin ard ndan, KPTY tekni i ve fiberle desteklenmifl post sisteminin birlikte kullan larak diflin tedavisine karar verildi. Lokal anestezi uygulamas n ndan sonra, k r k kuron parças kole seviyesinden hafiçe dekoronere edildi (Resim1) ve k r k parça (Resim 2) sa lam difl yap s ndan uzaklaflt r ld. Dehidratasyonu önlemek için, difl kullan l ncaya kadar serum fizyolojik solüsyonu içerisinde sakland. Kök kanal, kanal tedavisi uygulamas s ras nda, F3 numaral e eye uygun olacak flekilde (Protaper, Dentsply, Tulsa, OK, ABD) geniflletildi, irrigasyon uyguland ve so uk lateral kondensasyon tekni i kullan larak, aç l güta-perka konlar (Protaper Gp Points F3, Dentsply,Tulsa,OK,ABD) kullan larak dolduruldu. Kanal dolgu pat olarak kalsiyum hidroksit esasl bir pat (Sealapex, Kerr, Romulus, ABD) kullan ld. Daha sonra, apikal 4 mm mesafede kanal dolgusu kalacak flekilde 25,26 güta-perka kanaldan uzaklaflt r ld ve fiberle desteklenmifl post sistemi (Snowpost, Carbotech, Ganges, Fransa) kanal içine kimyasal- fl kla sertleflen siman (Panavia F 2.0, Kuraray Medical Inc., Okayama, Japonya) kullan larak yap flt r ld (Resim 3). K r k difl parças n n içine, postun geniflli i ile uyumlu olacak 18

20 Komplike Kuron K r n n K r k Difl Parças n n Tekrar yap flt r lmas ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: Bir Olgu Raporu büyüklükte bir yuva haz rland ve yap flt r lacak parçalar n birbirleri ile uyumu kontrol edildi. Daha sonra hem k r k parça hem de difl üzerine ED Primer II A & B (Panavia F 2.0) uyguland, 30 saniye beklendi ve hafifçe hava ile kurutuldu. Siman her iki yüzeye de eflit miktarda uygulanarak k r k parça ve difl bir araya getirildi, taflan fazlal klar temizlendi ve 40 saniye boyunca, kuronun farkl seviyelerine, labial ve palatinal yüzeylerden fl k uyguland. Gerekli okluzal uyumland rma ifllemlerini takiben, bitirme frezleri ile restorasyonun cilalama ifllemi tamamland (Sof- Lex, 3M ESPE, Tulsa,ABD). fllemden bir sene sonra, gerek klinik gerekse radyolojik olarak (Resim 6), k r k parçan n mevcut konum ve fleklini korudu u, ve hastan n elde edilen sonuçtan memnun oldu u belirlendi. Resim 4: K r k parçan n yap flt r lmas ndan sonra labialden görünüm TARTIfiMA Bu olgu raporunda, komplike kuron k r olan bir üst orta kesici diflin, kanal tedavisinin ard ndan fiberle desteklenen post ile restore edilmesi ve k r k parçan n difle tekrar yap flt r larak estetik ve fonksiyonun yeniden kazand r lmas anlat lmaktad r. Dental yaralanmalar içinde kuron k r klar en s k rastlanan travma tipidir ve üst kesici difller Resim 5: Seanstan sonra elde edilen periapikal radyografinin görüntüsü. Oklar, k r k parçan n difl ile uyumlu olarak yap flt r ld n göstermektedir. Resim 6: Tedaviden bir sene sonra al nan periapikal radyografinin görüntüsü. Oklar, k r k parçan n difl ile olan uyumunda herhangi bir deformasyonun olmad n göstermektedir. 19