Müsinöz kolorektal karsinomalarda taşlı yüzük hücreli komponentin prognostik önemi

Transkript

1 ARAŞTIRMA/ORIGINAL ARTICLE Gülhane Tıp Derg 2015;57: Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2015 doi: /gulhane Müsinöz kolorektal karsinomalarda taşlı yüzük hücreli komponentin prognostik önemi Önder Öngürü (*), Tolga Sentürk (*), Yıldırım Karslıoğlu (*), Ayhan Özcan (*), Eyüp Duran (**), Şükrü Özaydın (**), Mustafa Öztürk (***), Armağan Günal (****), İsmail Hakkı Özerhan (****), Nail Ersöz (****) ÖZET Bu çalışmada, daha özel bir grup olarak taşlı yüzük hücreli kompent de içeren müsinöz komponentli kolorektal karsinomaların klinikopatolojik ve prognostik özellikleri araştırılmıştır. Üniversite hastanemiz patoloji kliniğinde yılları arasında kolorektal karsinoma nedeniyle rezeksiyon yapılan 741 olgudan müsinöz komponenti bulunan 98 i çalışmaya alınmıştır. Olgulara ait tüm kesitler tekrar incelenerek müsinöz ve taşlı yüzük hücreli komponent oranları, lenfatik invazyon, nekroz ve ülserasyon yönünden değerlendirilmiştir. Çalışmada pür müsinöz komponentli (PMKO) 67 ve hem taşlı yüzük hücreli hem müsinöz komponent (TYHMKO) içeren 31 kolorektal karsinoma olgusu bulunmaktadır. Çalışmamıza göre taşlı yüzük hücreli komponentin tüm müsinöz komponentli kolorektal karsinomalardaki sıklığı %31,3 (31/98) olup kolorektal karsinomaların %4 kadarını TYHMKO ler oluşturmaktadır. TYHMKO lerin %61,3 ünde tümörün %50 sinden fazlasında ekstrasellüler müsin üretimi mevcuttur. Lenfatik invazyon (%32,3 e karşılık %10,6; p=0,019) ve lenf nodu metastazı (p<0,0001) THMYKO larda daha sıktır. Taşlı yüzük hücreleri, özellikle ekstrasellüler müsin üretimi belirgin olan tümörlerde ortaya çıkmaktadır. Müsinöz komponentli tümörlerde taşlı yüzük hücreli komponentin de bulunması lenfatik invazyon ve lenf nodu metastazı olasılığını belirgin derecede arttırmaktadır. PMKO ve TYHMKO lerin çoğu T3/4 tümörlerden oluşmaktadır. Uzak metastaz TYHMKO lerde daha sıktır. PMKO ler, TYHMKO lere göre daha genç yaşta görülmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. Nekroz, ülserasyon, invazyon derinliği ve tümör yerleşim yeri yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 5 yıllık sağ kalım oranı TYHMKO lerde (%46,4), PMKO lere (%59,4) göre daha düşüktür. Sonuç olarak, müsinöz komponentli tümöre taşlı yüzük hücreli komponentin eklenmesi prognozu kötüleştiren bir faktör olarak değerlendirilmiştir. Bu etkinin ortaya çıkmasında, taşlı yüzük hücreli komponent bulunan olgularda tümörün daha bol miktarda müsin içermesi önemli olabilir. Anahtar Kelimeler: kolon, rektum, sağkalım SUMMARY Prognostic Significance of Signet Ring Cell Component in Mucinous Colorectal Carcinomas Mucinous colorectal carcinoma with signet ring cell component is investigated the clinicopathological and prognostic features in this study. 741 patients underwent resection due to colorectal carcinoma in our university hospital between 1994 and 2008 years. Mucinous carcinoma were seen in 99 patients. All pathology slides of mucinous carcinoma patients were re-examined. Lymphatic invasion, necrosis and ulceration have been assessed. Clinicopathologic features, survival times and statistical results were compared with mucinous carcinoma with signet ring cell component and without signet ring cell component in the study. Lymphatic invasion and lymph node metastasis were more frequent in mucinous carcinoma with signet ring cell component than mucinous carcinoma without signet ring cell component. (%32&%16 p=0.019) (p<0.0001) Mucinous carcinoma with signet ring cell component patients were %31.3 of mucinous carcinoma patients. Mucinous carcinoma patients were T3 and T4 tumours. Signet ring cells appear with extracellular mucin production. Signet ring cell component in mucinous cancer patients increases lymphatic invasion and lymph node metastasis. Distant metastases are more frequent in signet ring cell component patients. There were no statistically significant difference between patients on necrosis, ulceration, depth of invasion and tumor location. 5 years survive in signet ring cell component patients were %46.4 and in mucinous carcinoma without signet ring cell component was %59.4. In conclusion signet ring cell component was evaluated as a poor prognosis factor in mucinous carcinoma patients. Key words: Prognostic Significance of Signet Ring Cell Component * Gülhane Askeri Tıp Akademisi Patoloji Kliniği. ** Elazığ Asker Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği. *** Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Onkoloji Kliniği. **** Gülhane Askeri Tıp Akademisi Genel Cerrahi Kliniği. Ayrı basım isteği: Eyüp Duran Elazığ Asker Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği muratedur@hotmail.com Makalenin Geliş Tarihi: Dec 14, 2012 Kabul Tarihi: Feb 20, 2014 Çevrim İçi Basım Tarihi:30 Haziran Haziran 2015 Gülhane Tıp Derg Giriş Kolorektal kanserlerin büyük çoğunluğunu adenokarsinomlar oluşturmaktadır (1). Müsinöz karsinom primer kolorektal kanserlerin %5-15 ini oluşturan histolojik çeşididir(2). Genç ve non-polipozis kolon kanserli hastaları genellikle bu tümörler etkilemektedir. 30 yaş altında görülen kolorektal kanser olgularının %79-83 ünü müsinöz karsinom oluşturmaktadır ve prognozu kötüdür (3). Müsinöz karsinom ekstrasellüler müsin üretimi ile karakterize tümör hücrelerinden oluşmaktadır (4). Bazen müsin intrasellüler olarak birikmekte ve taşlı yüzük hücre morfolojisi ortaya çıkmaktadır. Bu tümörlere taşlı yüzük hücre komponentli müsinöz karsinoma denmektedir. Bu tümör tipi ekstrasellüler müsin üretimi olmayan taşlı yüzük hücreli kanserden farklıdır (1). Bu çalışmada, pür müsinöz komponentli (PMKO) ile taşlı yüzük hücresi içeren müsinöz komponentli (TYHMKO) kolorektal karsinomalar karşılaştırılmıştır. Müsinöz komponente taşlı yüzük hücrelerin eklenmesi ile oluşabilecek klinikopatolojik ve prognostik farklılıklar değerlendirilmiştir. Materyal ve Metod Hasta Populasyonu Üniversite hastanemizde Ocak Aralık 2008 yılları arasında kolorektal kanser nedeniyle rezeksiyon yapılan 741 olgunun patoloji raporları incelenmiştir. Bunlardan 98 inde müsinöz komponent saptanmış ve çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların yaşı, tümörün çapı ve tümör lokalizasyonu patoloji raporlarından elde edilmiştir. Tümör yerleşim yeri sağ kolon (çekumdan başlayarak transvers kolon ortasına kadar), sol kolon (transvers kolon ortasından başlayarak inen kolon sonuna kadar), sigmoid kolon ve rektum olarak değerlendirilmiştir. Histopatolojik İnceleme Çalışmaya dahil edilen hastaların preperatları tekrar incelenmiştir. Tümör invazyon derinliği, müsinöz komponent yüzdesi, taşlı yüzük hücreli komponentin yüzdesi, nekroz, ülserasyon, lenfatik invazyon, lenf nodu metastazı tekrar değerlendirilmiştir. Hastaların tümör derinliği, lenf nodu metastazı ve uzak metastaza bakılarak AJCC 7. Edisyon TNM klasifikasyonuna göre evrelemesi yapılmıştır (5). İstatiksel Analiz Çalışma kapsamında elde edilen yaş ve tümör çapı değişkenlerinin normal dağılıma uygunluğu grafiksel olarak ve Shapiro-Wilks testi ile değerlendirildi. Normal dağılım göstermeyen yaş ve tumor çaı değişkenlerine ilişkin tanımlayıcı is- Öngörü ve ark.

2 tatistiklerin gösteriminde ortanca (minimum-maksimum) kullanıldı. Musinöz component, yerleşim yeri, status gibi kategorik değişkenler için sayı (n) ve yüzde değerleri verildi. Musinöz component, nekroz, yerleşim yeri, status v.b değişkenlerin PMKO ve TYHMKO gruplarında karşılaştırılmasında Ki kare testi sonucu verildi. Metastaz değişkeninin gruplarda dağılımını incelerken Fisher exact test sonucu değerlendirildi. PMKO ve TYHMKO gruplarında yaş ve tumor çapı değerlerinin anlamlı farklılık gösterip göstermediğini belirlemek için Mann-Whitney U testi sonucu kullanıldı. Gruplarda sağkalım süreleri Kaplan-Meier sağkalım analizi ile incelendi. Farklılığın değerlendirilmesinde Log Rank istatistiği kullanıldı. İstatistiksel analizler ve hesaplamalar için IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Corp. Released IBM SPSS Statistics for Windows, Version Armonk, NY: IBM Corp.) programı kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi. Sonuçlar 67 PMKO ve 31 TYHMKO kanserli hastanın klinik ve patolojik özellikleri Tablo-1 de gösterilmiştir. PMKO ve TYHMKO ortalama görülme yaşına göre değerlendirildiğinde PMKO de daha geç yaşta hastalık ortaya çıkmaktadır ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir (ortalama yaş 62.5 ( ) ve 43.0 ( Her iki grubun tümör yerleşim yerleri oranları benzerdir. Her iki tümörde %40-42 oranıyla en çok sağ kolonda yerleşmiştir. Ortalama tümör çapı her iki grupta da eşittir (p=0.022). Her iki tümörün uzak metastaz oranları benzerdir (p=0.230). Lenf nodu metastazına bakıldığında TYHMKO da %64,5 oranında 4 veya daha fazla nodu pozitif saptanırken PMKO da bu oran %17.5 olmuştur (p<0.0001). Tümörün invazyon derinliği her iki gruptada benzerdir (p=0.893). Tümörlerin patolojik özelliklerine bakıldığında müsinöz komponentin oranı TYHMKO de PMKO e göre daha yüksek tesbit edilmiştir. TYHMKO de %50 den fazla müsin içeriği %61.3 hastada tesbit edilirken PMKO da %29.9 hastada tesbit edilmiştir (p=0.004). TYHMKO de %25.8 oranında taşlı yüzük hücre komponent yüzdesi %50 den fazla oranda görülürken %32.3 hastada bu oran %10-24 arasında görülmüştür. Tümörlerin nekroz oranları değerlendirildiğinde TYHMKO de %45.2 oranında saptanmış, PMKO de bu oran %29.9 oranında saptanmıştır ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluşturmamıştır(p=0.139). Ülserasyon oranlarına bakıldığında benzer oranlar ortaya çıkmıştır (p=0.900). Lenfatik invazyona bakıldığında TYHMKO de %32 oranında görülürken PMKO de %10 oranında görülmüştür (p=0.009). Sağkalıma bakıldığında PMKO de %72.9 oranında 3 yıllık sağkalım mevcutken TYHMKO de bu oran %58 dir. PMKO de %59.4 oranında 5 yıllık sağkalım görülürken TYHMKO de bu oran %46.4 tür (p=0.242). Sonuç olarak lenfatik invazyon ve lenf nodu metastazı TYHMKO de istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek bulunmuştur. Tartışma Tablo 1. PMKO ve TYHMKO lu hastaların karşılaştırılması PMKO (n=67) n (%) Ortanca (min-mak) TYHMKO (n=31) n (%) Ortanca (min-mak) c 2, Z Musinöz komponent (90.9) 1 (9.1) (88.9) 3 (11.1) (61.9) 8 (38.1) (51.3) 19 (48.7) Taşlı yüzük hücreli komponent (100.0) (100.0) (100.0) - * (100.0) Nekroz 0 47 (73.4) 17 (26.6) 1 20 (58.8) 14 (41.2) Ülserasyon 0 29 (69.0) 13 (31.0) 1 38 (67.9) 18 (32.1) Lenfatik invazyon 0 59 (73.8) 21 (26.2) 1 7 (41.2) 10 (58.8) İnvazyon derinliği 0,893* T1 1 (100.0) 0 (0.0) T2 3 (75.0) 1 (25.0) T3 14 (73.7) 5 (26.3) - * T4 48 (66.7) 24 (33.3) Lenf nodu metastazı N0 34 (85.0) 6 (15.0) N1 19 (82.6) 4 (17.4) <0.001 N2 12 (37.5) 20 (62.5) Metastaz M0 48 (75.0) 16 (25.0) M1 10 (58.8) 7 (41.2) 0.230** Yerleşim yeri Rektum 15 (65.2) 8 (34.8) Sigmoid 21 (70.0) 9 (30.0) Sol kolon 2 (100.0) 0 (0.0) ,774 Sağ kolon 26 (66.7) 13 (33.3) Sağkalım 3 yıllık sağkalım %79.1 %58,0 5 yıllık sağkalım %59,0 %46, Status Yaşıyor 37 (77.1) 11 (22.9) Ex 12 (54.5) 10 (45.5) Tümör çapı (cm) 5.0 ( ) 5.0 ( ) Yaş (yıl) 62.5 ( ) 43.0 ( ) *Denek sayısı yetersiz olduğundan test sonucu verilemez. **Fisher exact testi sonucudur. Z= Z= Müsin üretimi kolorektal kanserlerde sık görülen histolojik bir özelliktir. Kolorektal tümörlerde % 50 nin üzerinde müsin üretimi olduğu zaman bu tümör farklı bir klinik ve patolojik antite olarak karşımıza çıkmaktadır ve müsinöz karsinom olarak adlandırılmaktadır. Taşlı yüzük hücreli müsinöz karsinoma ise müsinöz karsinomun bir alt tipidir ve intrasellüler müsin üretimi vardır(6). Neoplastik hücrelerin %50 sinden fazlası taşlı yüzük hücresi görünümünde olduğu zaman taşlı yüzük hücreli karsinoma olarak adlandırılmaktadır. Müsinin etkisi ile muko- p Taşli Yüzük Hücreleri n Prognosti k Önemi 119

3 id materyal mekanik basınç oluşturarak tümörün çevresindeki dokuyu ayırabilmektedir. Bunun sonucunda hem neoplastik hücrelerin yayılımını hem de lenfatik yayılımı kolaylaştırarak immün cevabı engellemekte ve tümör hücrelerinin mukopolisakkarit örtü ile kaplanması nedeniyle immünolojik olarak tanımlanmasını engellediği rapor edilmiştir (3). MK lar tüm kolorektal kanserlerin %5-15 i oranında görülmektedir (2). Bizim çalışmamızda kolorektal kanserli hastaların %13 ü müsinöz komponent içermektedir. Bunlardan yaklaşık % 13 ü PMKO, % 4 ü TYHMKO olarak görülmüştür. Yapılan çalışmalarda taşlı yüzük hücreli müsinöz karsinomaların çoğunluğu (%38-44) sağ kolonda yerleşmiştir (7,8). Bizim çalışmamızda TYHMKO lar %42 oranında sağ kolonda yerleşmiştir. Song ve arkadaşları yaptığı nonmüsinöz, müsinöz ve taşlı yüzük hücreli müsinöz karsinomalı hastaları karşılaştıran çalışmada müsinöz kanser müsinöz olmayana göre daha erken yaşta görülmüş ve taşlı yüzük hücreli müsinöz karsinoma ise diğer ikisine göre daha erken yaşta görülmüş, daha malign seyir göstermiş ve daha kısa sağkalım oranları görülmüştür (9). Bizim çalışmamızda da TYHMKO PMKO e göre daha erken yaşlarda görülmüş ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark ortaya çıkmamıştır (p=0.013). Chang ve arkadaşları 331 hastalık serilerinde taşlı yüzük hücreli müsinöz karsinoma ile müsinöz karsinomayı karşılaştırmışlardır. Vasküler invazyon ve lenf nodu infiltrasyonunu taşlı yüzük hücreli müsinöz karsinomada anlamlı şekilde yüksek bulmuşlardır (4). Bazı otörlerin bu konuda hipotezi; müsinöz tip karsinom mukopolisakkaritleri tümör hücresine giden immünositleri engeller ve böylece müsin sekrete eden karsinomlar daha kolay peri-intestinal dokuya, lenfatik damar ve nodlara infiltre olurlar şeklindedir (9,10). Bizim çalışmamızda lenfatik invazyon (%32,3 e karşılık %10,6; p=0.009) ve lenf nodu metastazı (%80,7 ye karşılık %47,7; p<0.001) TYHMKO da daha sıktır. Sağkalımla ilgili farklı görüşler vardır. Bazı otörler müsin üreten tümörler ile üretmeyenler arasında sağkalım farkı olmadığını savunurken bazıları fark olduğunu savunmaktadırlar (2,11,12,13). Amerikan Patologlar Birliği ve Amerika Kanser Birliğine göre histolojik hücre tipinin bağımsız prognostik faktör olduğu ispatlanamamıştır (14). Bazı çalışmalarda ise sağkalımı histolojik tipten daha çok tümör lokalizasyonu ve evresinin etkili olduğu rapor edilmiştir (9,15). Bizim çalışmamızda, TYHMKO de PMKO e göre daha kötü sağkalım olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark ortaya çıkmamıştır (p=0.242). Sonuç olarak, TYHMKO de PMKO e göre lenf nodu metastazı daha yüksek oranda görülmektedir. Preoperatif tanısı olan hastalara cerrahi yapılırken özellikle lenf nodu diseksiyonuna önem verilmelidir. Müsinöz komponenti bulunan kolorektal karsinomalarda tümöre taşlı yüzük hücreli komponentin eklenmesi prognozu kötüleştiren bir faktör olarak değerlendirilmiştir. Bu etkinin ortaya çıkmasında, taşlı yüzük hücreli komponent bulunan olgularda tümörün daha bol miktarda müsin içermesi önemli olabilir. 120 Haziran 2015 Gülhane Tıp Derg Kaynaklar 1. Börger ME, Gosens MJEM, Jeuken JWM, Kempen LCLT, van de Velde CJH, van Krieken JHJM, Nagtegaal ID Signet ring cell differentiation in mucious colorectal carcinoma, Journal of Pathology 2007; 212: Mirna HF., Ayman NT., Doha MI., Hassan AH., Ali IS Effect of mucin production on survival in colorectal cancer: A case-control study World Journal of Gastroenterology 2008; 14(45); Kılınç N., Yılmaz H.G., Büyükbayram H., Kara İ.H., Özaydın M. Kolorektal karsinomlarda müsin içeriği Türk Patoloji Dergisi 2002; 18 (3-4); Sung C.O., Seo J.W., Kim K.M., Do. I.G., Kim S.W., Park C.K. Clinical significance of signet-ring cells in colorectal mucinous adenocarcinoma Modern Pathology 2008; 21; EdgeSB, ByrdDR, CarducciMA, et al, eds. American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer; Chen J.S., Hsieh P.S., Hung S.Y., Tang R., Tsai W.S., Changchien C.R., Lin P.Y., Wang J.Y., Yeh C.Y. Clinical significance of signet ring cell rectal carcinoma Int J Colorectal Dis 2004; 19; Lee W.S., Chun H.K., Lee W.Y., Yun S.H., Cho Y.B., Yun H.R., Park S.H., Song S.Y., Treatment outcomes in patients with signet ring cell carcinoma of the colorectum Am J Surg Sep;194(3): Ooi B.S., Ho Y.H., Eu K.W., Choen F.S. Primary colorectal signet-ring cell carcinoma in Singapore 2001; 71; Song W., Wu S., He Y., Cai S., Zhang C., Zhang X., Zhan W., Clinicopathologic features and survival of patients with colorectal mucinous, signet-ring cell or non-mucinous adenocarcinoma: experience at an institution in southern China Chin Med J 2009; 122(13); Sugarbaker PH Mucinous Colorectal Carcinoma Journal of Surgical Oncology 2001;77; Ionila M., Margaritescu Cl., Pirici D., Mogoanta S.S. Mucinous adenocarcinoma of the colon- a histochemical study Rom J Morphol Embryol 2011; 52(3); Consorti F., Lorenzotti A., Midiri G., Paola M. Prognostic Significance of Mucinous Carcinoma of Colon and Rectum: A prospective Case-Control Study Journal of Surgical Oncology 2000; 73; Papadopulos V.N., Michalopoulos A., Netta S., Basdanis G., Paramythiotis D., Zatagias A., Berovalis P., Harlaftis N. Prognostic significance of mucinous component in colorectal carcinoma Tech Coloproctol 2004; 8; Catalano V., Loupakis F., Graziano F. ve ark. Prognosis of mucinous histology for patients with radically resected stage 2 and 3 colon cancer Ann Oncol Jan;23(1): Wu C.S., Tung S.Y., Chen P.C., Kuo Y.C. Clinicopathological study of colorectal mucinous carcinoma in Taiwan: a multivariate analysis J Gastroenterol Hepatol 1996; 11(1); Öngörü ve ark.

4 ARAŞTIRMA/ORIGINAL ARTICLE Gülhane Tıp Derg 2015;57: Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2015 doi: /gulhane The effect of ultrasound guided transversus abdominis plane block for caesarean delivery on postoperative analgesic consumption Kadir Hakan Cansız (*), Ahmet Ertürk Yedekçi (**), Hüseyin Şen (**), Sezai Özkan (**), Güner Dağlı (**) ÖZET Sezaryende Ultrason Eşliğinde Yapılan Transversus Abdominis Plan Bloğun Postoperatif Analjezik Tüketimine Etkisi Bu çalışmada, sezaryende ultrason (US) eşliğinde yapılan Transversus Abdominis Plan (TAP) bloğun postoperatif analjezik tüketimine ve analjezinin kalitesine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya, spinal aneztezi altında elektif sezaryen operasyonu planlanan ASA I-II 70 olgu alındı. Olgular rasgele 2 gruba ayrıldı: Grup T (TAP blok grubu) (n:35) ve Grup K (Kontrol grubu) (n:35). Cerrahinin bitiminde Grup T ye TAP blok, bilateral olarak, tek tarafa 20 ml olacak şekilde % 0,25 lik levobupivakain enjeksiyonu ile yapıldı. Tüm olgulara, Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) cihazı yardımıyla, postoperatif 24 saat i.v. tramadol ile analjezi uygulandı. Olgular postoperatif 1, 4, 6, 12, 18 ve 24. saatlerde hemodinamik parametreler, Numerical Rating Scala (NRS) (istirahatte ve öksürükle ağrı skoru), sedasyon skoru, saatlik ve total tramadol miktarı, HKA istek/alım sayıları, ek analjezik gereksinimi, ilk analjezik ihtiyaç zamanı, bulantı-kusma ve yan etkiler açısından takip edilerek kaydedildi. Postoperatif 24. saatte hasta memnuniyeti sorgulandı. Grup T de Grup K ya göre istirahat halinde (NRSi) ve öksürme ile ağrı skorları (NRSö) postoperatif tüm takiplerde (1, 4, 6, 12, 18 ve 24. saatlerde) anlamlı olarak düşüktü (p<0.05). Olguların postoperatif HKA cihazı ile analjezik talep sayıları, tramadol tüketimleri, ek analjezik ihtiyacı olan hasta sayısı ve uygulanan ek analjezik miktarı Grup T de Grup K ya göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.05). İlk analjezik ihtiyaç zamanı Grup T de Grup K ya göre uzamıştı (p<0.05). Hasta memnuniyeti, Grup T de Grup K ya göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Postoperatif analjezi amacıyla güvenilir ve etkin bir analjezik teknik olduğunu düşündüğümüz TAP bloğun sezaryen sonrası analjezide tercih edilebileceği kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: TAP Blok, Postoperatif Ağrı, Sezaryen, Levobupivakain SUMMARY In our study we evaluated the postoperative analgesic consumption and analgesic efficacy of ultrasound guided transversus abdominis plane (USG-TAP) block in patients undergoing caesarean section (CS). Seventy ASA I-II patients undergoing CS following spinal anaesthesia were included in our study. The patients were divided into two groups randomly: Group T (TAP Block group) (n:35) and Group C (Control group) (n:35). At the end of the surgery. Group T patients received USG-TAP block using 20 ml of 0.25% levobubivacaine. All participants received standart analgesic regime of tramadol via intravenous patient controlled analgesia (IV-PCA). Patients were assessed at 1, 4, 6, 12, 18 and 24 h after TAP block for hemodynamic parameters, verbal numerical rating pain scores (VNRS) (pain at rest and coughing), total amount of IV-PCA tramadol demand and consumption, time to first rescue analgesia, total amount of rescue analgesic demands, sedation, nausea, vomitting and satisfaction by a blinded investigator. The VRNS scores both at rest and coughing were found significantly lower in TAP block group with levobupivacaine compared to control group at all check points. Total amount of IV-PCA tramadol demand and consumption, number of rescue analgesic demands and consumption were significantly lower in TAP block group. Time to first rescue analgesia was longer in TAP group. Patient satisfaction was significantly higher in TAP group. In our study USG-TAP block provided effective postoperative analgesia and we consider this technique as a safe and effective method for postoperative pain control after caesarean delivery. Key words: TAP Block, Postoperative pain, Caesarean delivery, Patient controlled analgesia, Levobupivakain *Elazig Military Hospital, Department of Anesthesiology, Elazig, Turkey. **Gulhane Military Medical Academy, Haydarpasa Training Hospital, Department of Anesthesiology, Istanbul, Turkey. Reprint request: Kadir Hakan Cansız Elazig Military Hospital, Department of Anesthesiology, Elazig, Turkey. khcansiz@gata.edu.tr Makalenin Geliş Tarihi: Dec 27, 2013 Kabul Tarihi: Feb 11, 2014 Çevrim İçi Basım Tarihi:30 Haziran 2015 Introduction Postoperative intolerable and uncontrolled pain is the main reason of prolonged recovery period, deterioration of life quality and development of additional complications. Postoperative pain reduces the mobility of the woman and moreover makes breastfeeding and taking care of the baby difficult (1). Safe and effective analgesia generated by different methods increase patient satisfaction (2). A significant part of the pain experienced after CS originates from the somatosensory pain of the incision site of the abdominal tissues (3). Traditional pain management include the use of opioid as analgesic drugs (4). Opioid consumption following CS have negative effects on the newborns (5). Therefore alternative analgesic regimens and techniques after CS are the most evaluated subjects. Blockade of the sensory nerves of the abdominal wall after the anterior abdominal incision reduces opioids consumption (6,7). TAP block is an effective analgesia technique providing enough pain palliatin in lower abdominal surgery (8). Ultrasound guidance in the implementation process of the TAP block improves the security and efficiency of the technique (9). In our study we performed USG-TAP block after caesarean delivery under spinal anaesthesia and evaluated the efficacy and effect of this technique on analgesic consumption. Material And Method After approval by the ethics committee and written informed consent, we studied 70 ASA physical status I-II subjects who can declare their pain using VNRS undergoing elective caesarean delivery at term under standart spinal anaesthesia in a prospective clinical trial. Exclusion criteria were as follows: relevant drug allergy, coagulopathy, psychiyatric disorder, regular opioid use, alcohol or drug abuse, previous abdominal operations, contraindication to neuroaxial anaesthesia. Patients were allocated into two groups with a randomized sequence: one group to undergo USG-TAP block with 20 ml of 0.25% levobupivacaine (TAP block group, n:35) and the other group to reveive standart care (control group, n:35). All the participants were informed about VNRS (0= no pain, 10= the severest pain imaginable) and IV-PCA device (Abbott Pain Manager, Abbott Laboratories, Chicago, IL, ABD). No premedication was given before the initiation of surgery. Noninvasive blood pressure, electrocardiography, pulse oximetry were applied. Standart spinal anaesthesia was realized at sitting position from the L3-4 or L4-5 segment with 11 mg hyperbaric bupivacaine. Surgery was initiated when sensory block level reached T10. Following the delivery 10 units of oxytocin IV bolus, 10 units of oxytocin IV, and 0.2 mg methylergonovine IM was applied. At the end of the surgery using ultrasound (SonoSite M-Turbo Ultrasound System), USG -TAP block was performed by introdu- Sezaryende TAP blok 121

5 cing 100 mm long 22 G short-bevel needle (Pajunk SonoPlex Stim cannula, Geisingen, Germany) through the Petit triangle formed by crista iliaca, latissimus dorsi muscle and external oblique muscle. 20 ml of 0.25% levobupivacaine was injected after negative aspiration (figure 1). In the recovery room all the patients received IV tramadol PCA set at 20mg bolus, 15 minutes lock out, 150 mg for 4 hours maximum dose. Patients were evaluated by pinprick test for the sensory block level. The time between the intratechal injection and the first time pain was felt called anaesthesia time. At 1, 4, 6, 12, 18 and 24 h after TAP block the data were downloaded from the PCA device and patients were assessed for haemodynamic parameters (heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), SpO2, respiratory rate), verbal numerical rating pain scores (VNRS) (pain at rest and coughing), total amount of IV-PCA tramadol demand and consumption, time to first rescue analgesia, total amount of rescue analgesic demands, side effects like sedation, nausea, vomitting, rash, hypotension, bradycardia, respiratory depression, dizziness, headache and satisfaction by a blinded investigator. If her pain scoe was 4 additional mg 20 IV tramadol was given for rescue analgesia. Regression time of sensory block to L1, maximum level of sensory block was recorded. Sedation score was assigned using 4-point scale (1: awake and alert, 2: slightly drowsy, easily roused, 3: drowsy, 4: somnolent). Nausea and vomiting was rated with 3-point categorical scale (0: none, 1: nausea without vomitting, 2: both nausea and vomiitting). If the heart rate was < 50 beats/min it was rconsidered as bradycardia. If respiratory rate was < 8 or SpO2 was < 90% it was considered as respiratory depression. Patients received naloxone (0.1 mg at every 2-3 minutes until a response was achieved) if 0.5 mg IV atropine and oxygen support was applied for bradycardia and respiratory depression were failed. Regression of mean arterial blood pressure below 20% of the baseline preoperative value was considered as hypotension and 5 mg iv ephedrine was administered. If the nausea and vomiting score was > 2, 4 mg IV ondansetron was administered. In case of prurutis IV 1 mg pheniramine maleate was implemented. The statistical analysis of the data obtained in this study was performed using SPSS version 15 for Windows (Statistical Package for Social Sciences). Frequency, percentage, mean and standard deviation were given for descriptive statistics. Between the two groups of discrete variables, the Chi-Square test was used for comparison. Normal distributions of continuous variables were analyzed with the Kolmogorov-Smirnov test. Student's t test was used for normally distributed parameters and the Mann-Whitney U test for non-normal distributed parameters with comparisons. In all tests, data with a p <0.05 were considered statistically significant. Results The demographic data of 70 patients who participated in the study were compared. There was no statistically significant difference between the groups in terms of age, height, body weight, gestational age, operation time and ASA physical status (p> 0.05) (Table 1). There was no statistically significant difference between the groups in terms of maximum sensory block levels, maximum time to regression of sensory block level to L1 segment, nausea, vomiting, sedation, respiratory rate and SpO2, mean arterial pressure and heart rate at 1, 4, 6, 12, 18 and 24 hours (p> 0.05). VNRS values both at rest Figure 1. Performing TAP block by introducing needle 122 Haziran 2015 Gülhane Tıp Derg Table 1. Demographic data and clinical characteristics Control (n=35) TAP (n=35) p Age (year) 30,6 ± 4,6 31,1 ± 3, Height (cm) 163,3 ± 6,2 162,7 ± 5, Weight (kg) 79,7 ± 9,5 76,0 ± 12, Gestation (week) 38,7 ± 1,0 38,6 ± 0, ASA physical status (I/II) 32/3 33/ Operation time (min) 54,5 ± 15,0 50,5 ± 12,7 0,23 and coughing were significantly lower in TAP block group than the control group at 1, 4, 6, 12, 18 and 24 hours (p <0.05). Patients postoperative tramadol consumption was significantly lower in TAP block group than the control group at 1, 4, 6, 12, 18 and 24 hours (p <0.05) (Table 2). The time to first tanalgesic demand via IV-PCA was shorter in control group. Tramadol demand and consumption via IV-PCA was significantly lower in TAP block group than the control group at 1, 4, 6, 12, 18 and 24 hours (p <0.05). Patient satisfaction with pain relief was significantly higher in TAP block group than the control group Table 2. Tramadol consumption of the groups Tramadol Control (n=35) TAP (n=35) p Consumption 1. hour 30,85 ± 24, hour 92,57 ± 29,11 41,71 ± 36, hour 58,28 ± 36,52 24,57 ± 25, hour 62,85 ± 32,47 44,00 ± 42, hour 47,42 ± 39,15 32,00 ± 40, hour 21,14 ± 19,67 14,28 ± 29, (p <0.05). (Table 3). In our study, no complication relevant to TAP block was observed. Cansız ve ark.

6 Table 3. Time to first rescue analgesia and postoperative analgesic requirements and satisfaction scores Control (n=35) TAP (n=35) p Time to first rescue analgesia (min) 52,8 ± 39,6 192,0 ± 82,8 0,00 Numer of patients requiring postoperative 29 (%82) 9 (%25) 0.00 analgesics Total analgesic consumption (mg) 28,00 ± 16,94 5,71 ± 10, Patient satisfaction 8,40 ± 1,35 9,69 ± 0, Discussion Mothers desire to breastfeed and participate in taking care of their babies as soon as possible. The first few hours following the labor is very important for emotional communication between the mother and her baby. Early ambulation for taking care of her baby is desired for every mother. But the pain felt after the delivery delays early ambulation and breastfeeding. By effective and safe postoperative analgesia this undesired condition can be prevented (10). Today, IV-PCA opioid treatment after cesarean delivery is still the most commonly used and effective method for pain relief. However, opioid use have side effects such as prurutis, nausea, vomiting, constipation, sedation, respiratory depression and addiction potential is another undesired concern about its use. For reduction and elimination of these side effects to minimize the opioid dose is the strategy (11). An important issue in the choice of analgesic drug and technique after caesarean delivery is excretion into breast milk and affecting mothers and newborns. Opioids are excreted into human milk and they have the potential side effects in the newborn (12). All these issues makes analgesia technique and drug use after caesarean delivery more complex and important. Effective regional analgesic techniques used in the control of postoperative pain not only reduces the intensity of pain and the incidence of side effects but also increases the patient comfort and satisfaction (13). Transversus abdominis plane block is a simple and reliable analgesic technique for abdominal surgeries that has been reported as a very effective and well tolerated postoperative pain control aplication (6,7,14-16). The clear visualization of anatomy by widespread use of ultrasound makes TAP block safe and effective method for multimodal postoperative analgesia technique following abdominal surgery. Many studies demonstares the superiority of TAP block to standard medical therapy in postoperative pain control (14-16). Ultrasound guided TAP block technique was first defined by Hebbard et al. (15). They have concluded that USG-TAP block had less potential complications and a very effective alternative analgesia technique compared to epidural analgesia for pain relief. Studies demonstrated that if epidural analgesia is contraindicated, USG-TAP block in conjunction with IV-PCA can be used safely as multimodal analgesia. Baaja et al. (17) performed USG-TAP block with 20 ml of 0.25% bupivacaine to their 40 patients who underwent cesarean delivery. They stated that the 24-hour morphine consumption in the TAP block group was significantly reduced than the control group and concluded that TAP block provides superior analgesia than IV / PO medications. Similarly Belavy et al. (18) performed USG-TAP block with 20 ml of 0.5% ropivacaine to their 47 patients after elective caesarean delivery (TAP block group (n: 23) and control group (n:24)). They have also stated that TAP block provides superior analgesia than IV / PO medications. McDonnell et al. (19) performed USG-TAP block on 50 patients of caesarean section and Carney et al. (20) performed USG-TAP block on 50 patients who underwent total abdominal hysterectomy. They have also concluded that TAP block provides superior analgesia. Puddy et al. (21) and Griffiths et al. (22) performed USG-TAP block respectively to 48 cases of cesarean section and 65 cases of gynecological tumor surgery. In contrast to the previous studies they stated that TAP block could not provide better pain control compared to IV / PO medication and as a result claimed that bilateral TAP block had no benefit on multimodal analgesia in elective caesarean delivery and gynecological tumor surgery. In our study we found out that VNRS values both at rest and coughing and tramadol consumption were significantly lower in TAP block group than the control group. Moreover patient satisfaction with pain relief was significantly higher. As a result we conclude that TAP block provides superior analgesia. There are increasing clinical indications for TAP blocks. TAP block is performed for postoperative analgesia after after obstetric, gynecologic, urologic and lower abdominal surgery (16,23,24). Bharti et al. (25) studied the effects of TAP block on 40 patients who underwent colorectal surgery. In their study all patients received IV morphin for standart treatment and TAP group (n = 20) received bilateral 0.25% bupivacaine for TAP block where the control group received saline. They stated that the 24 hour morphine consumption was significantly lower in TAP group. On the other hand the VNRS scores both at rest and coughing were lower in the TAP group. El-Dawlatly et al. (26) studied TAP block on 42 cases of laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia. Hivel et al. (27) studied TAP block on 30 patients of inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. McDonnell et al. (23) studied TAP block on a study including 32 patients for bowel resection surgery. Both three studies stated that TAP block provides superior analgesia. Many other studies demonstrates less postoperative opioid requirement, lower pain scores and decreased opioid-related side effects about TAP block implementation(16,23,26,27). In our study we concluded similar conclusions with these data of the studies. Conclusion We concluded that USG bilateral TAP block reduces VNRS scores and opioid consumption, delays the first rescue analgesic requirement and reduces cumulative analgesic consumption in the postoperative period. More over TAP block implementation has no negative effect on postoperative nausea, vomiting, sedation and hemodynamic parameters. All these results improve patient satisfaction. USG-TAP block provided effective postoperative analgesia for patients undergoing caeserean delivery under spinal anaesthesia and we consider this technique improves patient satisfaction as a safe and effective method for postoperative pain control after caesarean delivery. References 1. Erdine, S., Ağrının tanımı. Ağrı sendromları ve tedavisi, 2. baskı, Gizben Matbaacılık, 1-2, Şahin S., Owen D.O., Ağrısız Doğum ve Sezaryende Sezaryende TAP blok 123

7 Anestezi, Nobel ve Güneş Tıp Kitabevi, , Wall, P.D., Melzack, R., Pain measurements in persons in pain. In: Wall, P.D., Melzack, R., eds. Textbook of pain. 4th ed. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, , El-Dawlatly, A.A., Thallaj. A., Aldohayan, A., Alzoman, A., Unilateral US guided TAP block for abdominal surgery, The Internet Journal of Anesthesiology, 15(2), Siddik S.M., Aouad M.T., Jalbout M.I., Rizk L.B., Kamar G.H., Baraka A.S., Diclofenac and/or propacetamol for postoperative pain management after cesarean delivery in patients receiving patient controlled analgesia morphine, Reg Anesth Pain Med, 26, 310-5, Kuppuvelumani, P., Jaradi, H., Delilkan, A., Abdominal nerve blockade for postoperative analgesia after caesarean section, Asia Oceania J Obstet Gynaecol, 19, , Dierking, G.W., Dahl, J.B., Kanstrup, J. et al, Effect of pre-vs- postoperative inguinal field block on postoperative pain after herniorrhaphy, Br J Anaesth, 68(4), 344-8, Young, J.M., Gorlin, A.W., Modest, V.E., Quraishi, S.A., Clinical Implications of the Transversus Abdominis Plane Block in Adults, Anesthesiology Research and Practice, 1-11, Netter, F.H. Back and spinal cord. In: Netter, F.H., ed. Atlas of human anatomy. Summit, New Jersey, USA, , Krivak, T.C., Zorn, K.K., Venous thromboembolism in obstetrics and gynecology, Obstet Gynecol, 109(3): , Buvanendran A., Kroin J.S., Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain, Current Opinion in Anaesthesiology, 22, , Wittels, B., Scott, D.T., Sinatra, R.S., Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal neurobehavior: a preliminary study, Anesthesiology, 73:864 9, Bonnet, F., Marret, E. Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery, Br J Anaesth, 95, 52-8, Rafi, A.N., Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle, Anaesthesia, 56, , Hebbard, P., Fujiwara, Y., Shibata, Y., Royse, C., Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block, Anaesth Intensive Care, 35, , Abdallah, F.W., Chan, V.W., Brull, R.. Transversus abdominis plane block a systematic review, Regional Anesthesia and Pain Medicine, 37, , Baaj, J.M., Alsatli, R.A., Majaj, H.A., Babay, Z.A., Thallaj, A.K., Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block for post-cesarean section delivery analgesia, Middle East Journal of Anesthesiology, 20(6): , Belavy, D., Cowlishaw, P.J., Howes, M., Phillips, F., Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery, British Journal of Anaesthesia, 103, , McDonnell, J.G., Curley, G., Carney, J., Benton, A., Costello, J., Maharaj, C.H., Laffey, J.G., The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial, Anesth Analg, 106:186-91, Carney, J., McDonnell, J.G., Ochana, A., Bhinder, R., Laffey, J.G., The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy, Anesthesia and Analgesia, 107, , Puddy, E., Edwards, B., Wrenchand, I., Roberts, F., Does the transversus abdominis plane (TAP) block improve analgesia following subarachnoid anesthesia with intrathecal diamorphine? A randomized double blinded control trial, Anaesthesia, 65: 95, Griffiths, J.D., Middle, J.V., Barron, F.A., SGrant, S.J., Popham, P.A., Royse, C.F., Transversus abdominis plane block does not provide additional benefit to multimodal analgesia in gynecological cancer surgery, Anesthesia and Analgesia, 111(3): , McDonnell, J.G., O Donnell, B., Curley, G., Heffernan, A., Power, C., Laffey, J.G., The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: A prospective randomized controlled trial, Anesth Analg, 104, 193-7, Shibata, Y., Sato, Y., Fujiwara, Y., Komatsu, T., Transversus abdominis plane block, Anesth Analg, 105, 883, author reply, Bharti, N., Kumar, P., Bala, I., Gupta, V., The efficacy of a novel approach to transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after colorectal surgery, Anesthesia and Analgesia, 112(6): , El-Dawlatly, A.A., Turkistani, A., Kettner, S.C., Machata, A.M., Delvi, M.B., Thallaj, A., Kapral, S., Marhofer, P., Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy, Br J Anaesth, 102: 763-7, Hivelin, M., Wyniecki, A., Plaud, B., Marty, J., Lantieri, L., Ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after breast reconstruction by DIEP flap, Plastic and Reconstructive Surgery, 128, 44 55, Haziran 2015 Gülhane Tıp Derg Cansız ve ark.