GEBEL N GÖZ VE GÖRME FONKS YONLARI ÜZER NE ETK S

Transkript

1 DERLEME (Review) GEBEL N GÖZ VE GÖRME FONKS YONLARI ÜZER NE ETK S Emine Malkoç fien, Melike BALIKO LU Ulucanlar Göz E itim ve Araflt rma Hastanesi, 1. Göz Klini i, Ankara ÖZET Gebelikte gözde meydana gelen de ifliklikler ço unlukla geçici olmakla birlikte, nadiren kal c olabilir. Gebeli in göze olan etkileri; korneal duyarl l k ve kal nl k, göz içi bas nc (G B) ile görme fonksiyonlar nda meydana gelen fizyolojik de iflikler, hipertansif ve vasküler hastal klar ile santral seröz koryoretinopati (SSR) patolojik de iflikler ve önceden mevcut hastal ktaki de ifliklikleri içerir. Gebelikte korneal duyarl l k ço u kad nda azalm flt r, do um sonras 6-8. haftalarda normale döner. Korneal ödeme ba l olarak korneal kal nl kta hafif bir art fl tespit edilmifltir. Göz içi bas nc nda birkaç mmhg azalma tüm gebelik süresince ve gebeli in 2. yar s nda olup, do um sonras birkaç ay devam edebilmektedir. Ço u glokom (göz tansiyonu) ilac gebelikte kategori B veya C olup, kolinesteraz inhibitörleri kategori X tir. Gebeli in son dönemlerinde görme alan nda bitemporal konsantrik daralma olabilir, do um sonras ilk iki hafta içinde normale döner. Fundus floresein anjiyografi (FFA) dan özellikle 1. trimesterde kaç n lmal d r, gerekirse 3. trimesterde yap labilir. Gebeli in her 3 trimesterinde de SSR geliflebilir, do umu takiben belirtiler kaybolur, görme keskinli i düzelir. Pseudotümör serebri görülme s kl gebe kad nlarda gebe olmayan kad nlardan fazla de ildir. Gebelik boyunca kan flekerinin s k kontrolü fetal makrozomi ve do ufltan malformasyon riskini azalt r, diyabetik retinopatinin seyrini iyilefltirir. Gestasyonel diyabet, retinopati için risk faktörü de ildir, retinal takip ve tedavi gerekli de ildir. Hipofiz adenomu gebelikte bir miktar büyür, genelde belirti vermez. Do umu takiben düzelir. Gebelik döneminde daha az üveit ata na rastlan r, ataklar ise s kl kla 1. trimesterde görülmektedir. Bu derleme gebeli in göze olan çeflitli etkilerini içermektedir. Anahtar kelimeler: Gebelik, görme, göz Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne i Dergisi, (TJOD Derg), 2010; Cilt 7: (Özel Say 1): Sayfa SUMMARY EFFECT OF PREGNANCY ON EYE AND VISUAL FUNCTIONS Pregnancy is often associated with ocular changes, most often transient, though occasionally permanent. The effects of pregnancy on the eye include in physiologic changes on corneal sensitivity and thickness, intraocular pressure (IOP) and visual function, pathologic conditions such as hypertensive and vascular disease, central serous chorioretinopathy or modifications of preexisting conditions. Corneal sensitivity decreases during pregnancy in most women, returns to normalcy postpartum at 6th-8th weeks. The mild increase in corneal thickness caused by corneal edema was determined. Reduce in IOP occurs during pregnancy and second half of pregnancy, may continue in postpartum few months. Most of anti-glaucomatous drugs are category B or C, choline esterase inhibitors are category X. Yaz flma adresi: Uzm. Dr. Emine Malkoç fien. Yeni Ziraat mah. 13. sokak 12/12 D flkap, Ankara Tel.: (0539) eminesentr@yahoo.com Al nd tarih: , revizyon sonras al nma: , kabul tarihi:

2 Emine Malkoç fien ve Melike Bal ko lu Bitemporal concentric shrinking in visual field may occur at the last period of pregnancy, visual field returns to normalcy within postpartum first two weeks. Fundus fluorescein angiography should be avoided especially at first trimester. If it is necessary, it may be performed at third trimester. Central serous chorioretinopathy may occur at every trimester of pregnancy. Signs disappear after pregnancy, visual acuity improves. Incidence of pseudotumor cerebri in pregnant women is not higher than in normal women. During pregnancy tight control of blood sugar reduces risk of fetal macrosomi and congenital malformation, improve course of diabetic retinopathy. Gestational diabet is not risk factor for retinopathy and retinal follow-up and treatment is not necessary. Hypophysis adenoma enlarges during pregnancy, it is generally silent, and improves after the pregnancy. At pregnancy period less uveitis attacks are encountered, are seen frequently at first trimester. This review covers various effects of pregnancy on the eye. Key words: eye, pregnancy, vision Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Vol 7: (Special Issue 1): Pages G R fi Gebelik vücudun di er bölümlerini etkiledi i gibi sa l kl veya hasta bir gözün fonksiyonlar n da etkileyebilir. Gebelikte gözde meydana gelen de ifliklikler ço unlukla geçicidir (1). Gebeli in göz ve görme fonksiyonlar üzerine etkisi üç gruba ayr l r: I- Gebelikte fizyolojik de ifliklikler: Kornea, göz içi bas nc (G B) ve görme fonksiyonlar nda meydana gelir. II- Gebelik öncesi olmay p gebelikte ortaya ç kan patolojik de ifliklikler: Santral seröz koryoretinopati (SSR), hipertansif ve vasküler hastal klar, üveal melanoma. III- Gebelik öncesi mevcut hastal klar n gebelikteki seyri: Diyabetik retinopati, tümörler, çeflitli immünolojik hastal klar (1). I. GEBEL KTE F ZYOLOJ K OKÜLER DE fi KL KLER a- Kornea: Korneal duyarl l n ço u kad nda azald bulunmufltur (2,3). Duyarl l k do um sonras 6-8. haftalarda normale döner (3). Korneal kal nl kta de ifliklik olmad belirtilse (4) de ödeme ba l olarak korneal kal nl kta hafif ölçülebilir art fl oldu unu söyleyen yay nlar da vard r (3). Ayr ca gebelikte kendili inden korneal erime de bildirilmifltir (5). Gebelikte kollajenin yeniden yap lanmas nda relaksinin önemli rol oynad ve korneal kollajenolitik aktiviteye sahip oldu u düflünülmektedir (5). Gebeler kontakt lens kullan m nda zorlanabilirler (1). Bu; artm fl korneal kal nl k, gözyafl bileflenlerinde de ifliklik ve korneal ödemle iliflkilidir (3,6). Bu yüzden do um sonras birkaç haftaya kadar gebeler yeni kontakt lens kullan m n ertelemelidir. Korneal kal nl ktaki de iflim kornean n refraktif indeksini de ifltirebilir, refraktif de iflim miyopi (- 0.9 ± 0.3) lehinedir ve geçicidir (7). Yeni gözlük reçetesi yazmadan önce do um sonras birkaç haftaya kadar beklenmelidir (3). b- Göz içi bas nc : Birkaç istisna d fl nda göz içi bas nc nda (G B) birkaç mmhg (%10) azalma tüm gebelik süresince ve özellikle gebeli in ikinci yar s nda olup, do um sonras birkaç ay devam edebilmektedir (6,8-10). Preeklampsili gebelerde G B, sa l kl gebelerden farkl olarak azalmamaktad r (11). Aköz hümörün d fla ak m kolayl n n artmas azalm fl G B n n olas nedenlerinden biri olarak düflünülmektedir (12). Artm fl üveaskleral d fla ak m n hormonal temele dayand gösterilmifltir (13). Phillips ve Gore a (13) göre gebeli in sonlar nda oluflan ligamanlardaki fizyolojik gevfleme korneaskleral rijiditeyi azaltarak G B da azalmaya neden olabilir. Üst ekstremitelerdeki azalm fl venöz bas nc n episkleral venöz bas nç üzerine azalt c etkisi (13,14) ve gebelik asidozu (15) di er sebeplerdir. 20

3 Gebeli in göz ve görme fonksiyonlar üzerine etkisi c- Görme alan : Gebelikte hipofiz bezi histolojik olarak büyümektedir (16). Özellikle gebeli in son dönemlerinde bitemporal konsantrik daralma olabilir, do um sonras ilk iki hafta içinde normale döner (1). Bu büyüme hipofiz bezinin optik kiazmaya göre atipik lokalizasyonu olmad sürece belirti vermez. Bu nedenle görme alan (GA) defekti tan mlayan gebe kad nlar bu bezdeki patoloji yönünden de erlendirilmelidir. d- Di erleri: Yayg n renk de iflikli i kloazmad r. Göz kapaklar nda da oluflabilir, genellikle do um sonras solar. Gebeli in ikinci ay n n sonundan itibaren artm fl melanosit stimule edici hormon (MSH) düzeyi veya östrojen ve progesteronun melanosit uyar c etkisinin sebep oldu u düflünülmektedir (1). Gebelikte artm fl östrojenin etkisiyle spider anjiyomlar ve telenjektaziler görülebilmektedir (1). II. OKÜLER PATOLOJ K DE fi KL KLER a- Gebelikte hipertansif hastal klar: Gebeli in indükledi i hipertansiyon; normotansif bir kad nda gebelik döneminde ortaya ç kan hipertansiyondur, gözde de iflikliklere neden olabilir. Gebelik döneminde ve do um sonras dönemde görme keskinli inde azalmaya yol açabilir. Alt grubu olan preeklampsi; gebeli in 20. haftas ndan sonra ortaya ç kan hipertansiyon, ödem ve proteinüri ile karakterizedir. Eklampsi ise preeklampsi bulgular na ek olarak konvülziyonu da içerir. Preeklampsi veya eklampsi varl na ise toksemi denir. Skotom, fl k çakmas, bulan k veya çift görme gibi belirtiler eklamptik gebelerin %30-50 inde, fliddetli preeklamptik ve eklamptik gebelerin %20-25 inde görülmektedir (17). Preeklamptik hastada görsel rahats zl k nöbet olaca n n belirtisi olabilir(18). Ifl k uyaran preeklamptik hastada konvülziyon oluflturabilir (19), bu yüzden oftalmoskopik muayene s ras nda dikkatli olunmal d r. Toksemide en s k ve en erken görülen retinal bulgu, retinal arteriollerdeki segmental (fokal) daralmad r (20-22). Bu de ifliklik preeklamptiklerin % unda görülmektedir (20,21) ve do um sonras normale dönmektedir (1). Kanama, eksuda, yayg n retinal ödem ve papil ödem ortaya ç kabilir (21). Retinopatinin derecesi ile preeklampsinin fliddeti aras nda ve retinal de iflikliklerin s kl ile kan bas nc aras nda iliflki bulunmufltur (1). Fetal mortalite, retinal de iflikliklerin fliddeti ile uyum göstermekte ve birçok çal flmada h zl ilerleyen anjiospastik de ifliklikler veya fliddetli retinopati varl nda gebeli in sonland r lmas önerilmektedir (1,17). Çünkü retinal de ifliklikler, plasental yetmezli in yans mas olmas nedeniyle, prematüre infant n do urtulmas halinde daha fazla yaflama flans oldu u düflünülmektedir (1). Üstelik yumuflak eksuda ve uzun süreli arterioler de ifliklikler annede kal c vasküler ve renal hasar gösterebilir (17). ve do ru zamanda gebeli in sonland r lmas annede sistemik de iflikliklerin gerilemesine izin verebilir (1). Tersine retinopatinin gerilemesi veya yoklu u gebeli in devam na izin veren bir iflarettir (1). Retina ve koroiddeki de ifliklikler, preeklampsinin h zla ilerleyece inin habercisi oldu undan kad n do um hekimi hastay yak ndan takip etmelidir. Ayr ca kronik hipertansiyon, diyabetes mellitus ve renal hastal k varl nda, anlaml retinal hipertansif de ifliklerin fetal mortalite riskinde art fl gösterdi i düflünülmektedir (1). Seröz eksudatif retina dekolman fliddetli preeklamptik hastalar n % 1-2 sinde, eklamptik hastalar n %10 unda bildirilmifltir (22). Genellikle iki tarafl ve büllöz flekilde görülebilen kistik dekolman vakalar da bildirilmifltir (23,24). Retinal dekolman varl fetal prognoz üzerine yan etkilere neden olmamaktad r (1). Dekolman n koroidal vasküler de ifliklere dayand bildirilmektedir. FFA gebelik boyunca fundustaki de ifliklikler hakk nda önemli bilgiler vermesine karfl n, flüoresein plasentay (25) ve olgunlaflmam fl fetal kan beyin bariyerini kolayca geçebilir (26). Sodyum flüoreseinin gebe s çan, fare veya tavflanlarda teratojenik etkisi saptanamasa bile gebe kad nlarda güvenli kullan m kesin kan tlanamam flt r (26). FFA dan özellikle birinci trimesterde kaç n lmal d r, gerekirse üçüncü trimesterde yap labilir. Retina dekolmanl ço u hastada do um sonras ilk birkaç haftada görme fonksiyonlar n n normale döndü ü, dekolman n tamam yla düzeldi i görülür (1,27). Baz hastalarda nadiren görme keskinli inde azalmaya neden olan rezidüel maküler retina pigment epitel de iflikli i kalabilir (1), bazen optik atrofi geliflebilir. fiiddetli preeklampsi ve eklampside geçici kortikal körlük %15 oran nda bildirilmifltir (28). Bafl a r s, skotom, bulan k az görme belirtileri olabilir. Birkaç haftada normale dönen oksipital lobtaki beyin ödemi radyolojik olarak gösterilmifltir (29). Gebelik süresince ve sonras nda aniden körlük 21

4 Emine Malkoç fien ve Melike Bal ko lu veya fliddetli görme keskinli inde azalmaya yol açan di er sebepler; retinal arter ve ven t kan kl, kafa içi venöz tromboz, iskemik optik nöropati ve optik nörit, fliddetli tekrarlayan kanamay takiben retinal iskemi ve psikolojik rahats zl klard r (1). Görmeyen hastada fl k reaksiyonu normal oldu unda, kortikal kaynakl görme kayb düflünülmelidir. Gebeli in indükledi i hipertansiyonun tedavisi do umdur. Fakat do um zaman na fetüsün maturitesine bak larak karar verilmelidir. Ayr ca kan bas nc kontrolüne ve elektrolit dengesine dikkat edilmelidir. Görsel ve retinal anormallikler tedaviyle düzelir. b- Santral seröz koryoretinopati: Makulada s n rl nörosensoriyel retinan n seröz dekolman sonucu oluflur. Fovea tutulumu, görme keskinli inde hafif azalmaya, mikropsi(cisimleri oldu undan küçük görme), metamorfopsi, karanl k görme ve anormal renkli görme belirtilerine neden olur. Gebeli in her üç trimesterinde de santral seröz koryoretinopati (SSR) geliflti i gösterilmifltir (30,31). Tüm vakalarda do umu takiben belirtiler kaybolmufl, görme keskinli i düzelmifl, kan t olarak geride sadece retina pigment epitelinde kümelenme ve beneklenme kalm flt r. SSR erkeklerde kad nlardan daha fazla oldu u için (10:1) gebelerde akla gelmeyebilir (32). Nedeni bilinmeyen görme azl ve belirtileri olan gebelerde ay r c tan da ak lda tutulmal d r (31). c- Psödotümör serebri (Benign kafa içi bas nç art fl ): Psödotümör serebri (PTS); bafl a r s, papil ödem, alt nc sinir felcini içeren görsel belirtiler ile karakterize, lokalize nörolojik bulgusu olmayan benign kafa içi bas nç art fl d r. Bayanlarda, özellikle fliflman ve do um yapanlarda daha s kt r. Gebe kad nlarda görülme s kl n n gebe olmayan kad nlardan fazla olmad, PTS li bir kad nda di er gebeliklerinde nüks riski tafl mad gösterilmifltir (33). Herhangi bir trimesterde görülebilmesine ra men, PTS genellikle gebeli in ilk 20 haftas nda oluflur (33). PTS li gebe bir kad nda görme keskinli i PTS li gebe olmayan bir kad ndakinden farkl de ildir. Gebelikte kendili inden iyileflen PTS vakalar olsa da, gebe hastalar tedavinin fetüse riski olmamas flart yla, genellikle di er PTS li hastalar gibi tedavi edilmelidir (33). Bu nedenle obstetrisyen ve oftalmologlar yak n temasta olmal d r. Optik sinir fonksiyonlar nda herhangi bir de ifliklikte kötüleflmesini engellemek ve iyilefltirmek için uygun tedavi yap lmal ; görme keskinli i ve GA yak n takip edilmelidir (34). Do um ve gebeli in sonland r lmas belirti ve bulgular n iyileflmesine yol açmaktad r (35). Çok fliddetli ve tedaviye cevaps z vakalar d fl nda, tekrar yap labilen lumbar ponksiyon, lumboperitoneal flantlar ve steroid gibi di er tedavi yöntemleri PTS tedavisinde gebeli i sonland rma endikasyonunun yerine geçmifltir (33). Karbonik anhidraz inhibitörlerinin gebelikte kontrendike oldu u belirtilmifltir (1). Bafl a r s ndan yak nan tüm gebelere kan bas nc takibi, GA ve fundus muayenesi (özellikle papil ödem aran r) yap lmal d r. Kortikal venöz tromboz veya kanama flüphesi varsa s kl kla magnetik rezonans görüntüleme ve/veya lumbar ponksiyon gerekebilir. d- Okluziv vasküler hastal klar: Gebelikte p ht laflma faktörlerinin seviyesi ve aktivitesi artm flt r. - Yayg n damar içi p ht laflma: Küçük damarlarda yayg n olarak p ht oluflmas d r. Gözün en fazla etkilenen k sm koroidtir. Koryokapiller ve komflu arteriol ve venüllerde trombotik t kan kl k mevcuttur (36). E er hasta sistemik hastal ktan kurtulursa görme genellikle sadece hafif pigmenter de ifliklikler kalarak normale döner (37). - Trombotik trombositopenik purpura: Trombotik trombositopenik purpura damarlarda trombus birikimi ve anormal trombosit tüketimi ile giden trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi, nörolojik de ifliklikler, atefl ve renal hastal klarla karakterizedir. Görme belirtileri seröz retina dekolman, arteriol daralma ve disk ödemi sonucu oluflur. Retinal kanama ve eksuda görülebilir. Anizokori, konjunktiva alt kanama, ekstraoküler kas anormalikleri, iskemik optik nöropati, skotom görülebilir. Santral sinir sistemi tutulumu homonim hemianopsiye yol açabilir (1). 22

5 Gebeli in göz ve görme fonksiyonlar üzerine etkisi e- Amniyotik s v embolisi: ki tarafl retinal arteriollerde t kanma, ciddi kan kayb sonras retina ve koroid iskemisi görülebilir. f- Üveal melanomlar: Kutanöz melanoma ile gebelik de dahil olmak üzere hormonal durum aras nda iliflki bulunmufltur (1). Gebelikte ortaya ç kan ve daha önceden sessiz olup gebelikte h zl büyüyen üveal melanom vakalar mevcuttur (38). Gebelikte beklenenden daha fazla oküler melanoma e ilimi oldu u bildirilmifltir (38). Gebelikte artm fl MSH un melanoma aktivasyonundan sorumlu oldu u düflünülmektedir. Gebeli in sonland r lmas n n yararl oldu u hakk nda kan t yoktur (1). g- Di er hastal klar: - Hiperemezis gravidarum: fiiddetli kusmalar sonucu konjunktival petefliler, optik nörit ve retinada kanamalar oluflabilir (1). Tiamin ve vitamin tedavisi sonras nda iyileflen nistagmus ve ekstraoküler kas felçlerinin efllik etti i Wernicke Ensefalopatisi izlenebilir (39). Optik nörit: Gebelikte artmaz, hatta gebeli in immun bask lay c etkisi ile daha az görülür (40). Multipl skleroz muhtemelen do um sanc s ve do umun oluflturdu u stres sonucu do um sonras ilk birkaç ayda fliddetlenebilir, ancak gebeli in kendisinden etkileniyor gibi görünmemektedir (1). Do um sonras endojen kandida endoftalmili vakalar bildirilmifltir (41). Do um eylemi s ras nda veya hemen sonras nda kandideminin damar içi yay l - m n n neden oldu u düflünülmektedir (1). Gebelikte retinal arterial t kan kl, retinal filebit, kendili inden karotid-kavernöz fistül geliflti i bildirilmifltir (1). III. GEBEL K ÖNCES MEVCUT HASTALIKLARIN GEBEL KTEK SEYR a- Diyabetik retinopati: Gebeli in tüm evrelerinde kan flekerinin kontrolü anne ve bebe in iyilik hali için önemlidir (42). Gebelik boyunca yak n t bbi ve obstetrik takip yap lmal d r. Tüm diyabetik gebelere ilk trimesterde temel bir oftalmolojik muayene yap lmal d r. Gebelik boyunca kan flekerinin s k kontrolü fetal makrozomi ve do ufltan malformasyon riskini azalt r (43), retinopatinin seyrini iyilefltirir (44). Diyabetik gebelerde retinopatinin varl, fliddeti ve ilerlemesi için esas risk faktörü diyabetin süresi oldu u için diyabetik kad nlar mümkün oldu unca erken çocuk sahibi olmaya çal flmal d r (1). Do um say s n n artmas retinopatinin kötüleflmesine neden olmamaktad r (45). ki veya daha fazla do um yapan kad nlarda retinopati daha az fliddetlidir (45). Konsepsiyon öncesi diabetin kontrol alt nda olmas retinopati riskinin azalt lmas için gereklidir (29). Gebelikte retinopatinin ilerlemesinin düflük oldu u ancak 10 y ldan fazla diyabeti olanlarda ve gebelik öncesi orta veya ileri derecede retinopatisi olanlarda daha s k oldu u vurgulanm flt r (46). Annedeki retinopati fliddeti ile intrauterin ölüm ve fetüsteki do umsal anomaliler aras nda iliflki gösterilmifltir (1). leri evre retinopatisi olanlarda gebeli in gözlere olan etkisi daha fazlad r (1). Retinopatinin gebelik boyunca ilerlemesi, birlikte olan hipertansiyon ve preeklampsiden etkilenir (47). ve direkt olarak daha önceki retinopatinin fliddeti ile iliflkilidir (48). Proliferatif diyabetik retinopati (PDRP) de erken dönemde, tedavinin yo un olmas gebeler için önemlidir, çünkü PDRP h zl ilerler. Bu durum gebeli in sonland r lmas n gerektirmez (1). Panretinal lazer fotokoagulasyon (PRP) fliddetli preproliferatif dönemde düflünülebilir, tedavi için erken proliferatif de iflikliklerin oluflmas beklenmemelidir (49). PRP na diyabetik gebelerin cevab n n gebe olmayan diyabetiklerin cevab ndan farkl olmad, daha önceki gebeliklerin PRP nin etkisini de ifltirmedi i gösterilmifltir (1). Do um eyleminin ikinci yar s nda valsalva manevras nedeniyle aktif neovaskülarizasyonlu gebe, vitreus kanamas aç s ndan risk alt ndad r (1). Buna karfl n sadece PDRP varl, sezeryan endikasyonu için yeterli de ildir. Agresif PRP tedavisine cevap vermeyen fliddetli görmeyi tehdit eden proliferatif hastal k oküler sebeplere dayal gebeli in sonland r lmas endikasyonu olabilir (1). Retinal kanamalar 23

6 Emine Malkoç fien ve Melike Bal ko lu valsalva manevrizmas ile yay labilir (50). Diyabetik makula ödeminin (DMÖ) kendili inden do um sonras düzelmesi nedeniyle gebelikte DMÖ ne lazer tedavisi önerilmemektedir (51). Lipid eksudasyonunun foveay tehdit etti i, makula ödeminin h zl ilerledi i, görme keskinli inin oldukça düfltü ü olgularda uygulanabilir. Diyabetik gebelerin gebeli i planlan rken, gebelik döneminde ilk trimesterde ve do uma kadar en az ndan üç ayda bir muayene edilmesi önerilmektedir (52). Gebeli in etkileri do um sonras bir y l daha devam etti i için do um sonras hastalar göz hekimi taraf ndan en az bir y l daha yak ndan izlenmelidir (53). b- Glokom: Gebelik öncesi mevcut glokomun gebelikteki seyri de iflkendir (54). Ço u glokom ilac gebelikte kategori B (hayvan modelinde fetüse zararl etkisi yok) veya C (hayvan modelinde fetüse zararl etkisi var) olup, kolinesteraz inhibitörleri kategori X tir (55). Beta blokerler, karbonik anhidraz inhibitörleri prostaglandinler, sempatomimetikler, parasempatomimetikler ve aproklonidin C grubudur. Ço u glokom ilac n n insan sütüne geçip geçmedi i bilinmese de bu potansiyele sahip oldu ubelirtilmektedir (27). Timolol ve asetazolamid insan sütünde bulunmufltur (27), ancak ikisinin de emzirmeyle uyumlu oldu u düflünülmektedir (56). Karbonik anhidraz inhibitörleri ile metabolik asidoz, neonatal renal tubuler asidoz, neonatal sakrokoksigeal teratom, hipokalsemi ve hipomagnazemi bildirilmifltir (57). Prostaglandin ise servikal olgunlaflmaya neden oldu u için yüksek G B veya glokomu olan kad nlarda kullan l rken dikkatli olunmal d r (58). Hamileli i esnas nda ilk trimesterde topikal prostoglandin (latanoprost) kullanan 11 gebeden birinde düflük oldu u, 9 unda konjenital anomali olmaks z n gebeli in tamamland rapor edilmifltir (59). Brimonidin B grubundad r, 2 ayl ktan küçük çocuklarda apneye sebep olabilece i gösterilmifltir (60). Bu yüzden gebe veya emziren kad n, glokom ilaçlar n n fetüse veya infanta potansiyel riski hakk nda bilgilendirilmelidir. leri glokomu olan, çoklu ilaç tedavisi gerektiren gebelerde ilaçlar n potansiyel riskini azaltmak ve optik siniri korumak için glokom cerrahisi gerekebilir. Gebelik dönemindeki ameliyatlarda antimetabolit ajan kullan lmas kontrendikedir (60). Öte yandan gebe hastalar için glokom cerrahisinin de ek riskleri olabilir: lokal anestezikler, s rt üstü yatma pozisyonu (vena cava ile aorta bas s ve reflü nedeniyle), ameliyat sonras kullan lacak ilaçlar (steroid ve antibiyotik) ve glokomu kontrol edememek (ilerleyici optik sinir hasar ve a r ). Ameliyat zorunlulu u oldu unda sola yat fl pozisyonu, topikal düflük doz steroidli damla ve topikal antibiyotik olarak eritromisin, bu damlalar kullan rken punktumun kapat lmas önerilebilir. Argon lazer trabeküloplasti ve selektif lazer trabeküloplasti ilaç ihtiyac n azalt p cerrahiye kadar zaman kazand rabilecek noninvaziv bir giriflim oldu u için tercih edilebilir (61). c- Kafa içi tümörler: - Hipofiz adenomu: Gizli hipofiz adenomlar n n s kl %13-25 aras nda oldu u gösterilmifltir (1). Normal hipofiz adenomu gebelikte bir miktar büyür, belirti vermez (1). Do umu takiben düzelir. lk bulgu ve belirtileri bafl a r s, görme keskinli inde azalma, bitemporal görme alan (GA) defekti, nadiren de çift görmedir. Hipofiz adenomlu gebenin takibinde ayl k muayene ile GA, görme keskinli i, optik sinirin oftalmoskopik de erlendirilmesi gerekir. Tedavi hastan n görme kayb riskine dayal olmal d r. Tedavide dopamin antagonisti bromokriptin, kortikosteroid, cerrahi ve radyoterapi uygulanabilir (1). Büyüyen hipofiz adenomu olan kad n, do umda apopleksi riskinden korunmak için sezeryana al nmal d r. - Menenjiom: Gebelik s ras nda büyüyüp lokalizasyonuna göre de iflik belirtilere neden olur. Suprasellar tümör vakalar nda kiazmal bulgular, parasellar tümörlerde ise skotom(ga defekti), III. sinir felci görülebilir (1). Belirtiler, daha önceleri artm fl büyüme, artm fl vaskülarite ve hücre içi s v ya ba lan rken (1), son zamanlarda menenjiomda östrojen ve progesteron reseptörü ve rolü üzerinde durulmaktad r (62). Buna yönelik hormonal tedavi dikkat çekicidir. Günümüzde uygulanan tedavi ise cerrahi olarak ç kar lmas d r. Hipofiz adenomu ve menenjiom gebelikte çok çabuk büyüyüp belirti verebilmektedir. Belirtiler normal gebelik bulgular na benzedi inden erken tan da gecikme olabilir. Bu nedenle 24

7 Gebeli in göz ve görme fonksiyonlar üzerine etkisi sürekli bafl a r s, ani nedeni bilinmeyen görme azl, GA defekti ve okülomotor felçlerde kafa içi kitle varl ndan flüphelenilmelidir. d- Üveit: Gebelik, annenin tüm sistemlerinde fizyolojik uyum gösterdi i özel bir immunolojik durumla iliflkilidir. Buradaki esas amaç baflar l bir gebeli in kurulmas ve devam d r. Bu durum semi-allojenik graft olan fetusun yaflam n n devam için immuntolerans, immunsupresyon ve immunmodulasyon gerektirir. Rabiah ve Vitale (63) gebelik süresince ve do um sonras dönemde 50 kad n n 76 gebeli i üzerinde yapt klar çal flmada; ataklar n gebeliklerin %64 ünde ilk dört ayda, %22 sinde daha sonraki gebelik döneminde olufltu unu bildirmifllerdir. Gebeliklerin %58 i bir atak, %14 ü iki atak geçirmifl olup, %28 inde ise hiç ata a rastlanmam flt r. Vogt - Koyanagi - Harada sendromlu gebelerin %85 i, Behçet hastal olan gebelerin %47 si, diopatik üveitli gebelerin ise %75 inde atak görülmüfltür. Öte yandan Kump ve ark. (64) ise infeksiyöz olmayan üveitlerde gebelik döneminde daha az ata a rastland n, ataklar n ise daha s kl kla birinci trimesterde oldu unu bildirmifllerdir. Gebe kalmadan önceki dönemde hastal k aktivitesi ve tedavisi, sonraki dönemlerde hastal k aktivitesinin göstergesi de ildir. Gebelik süresince östrojen, progesteron ve prolaktin düzeylerinde art fl, do um sonras dönemde de azalma oldu u gösterilmifl ve bu hormonlar n artm fl serum düzeyleri üveit aktivitesinde azalmayla iliflkilendirilmifltir (65). Genellikle üveitli gebelere, ilk trimester ve do um sonras dönemde hastal n alevlenebilece i ve bu dönemlerde yak n takip gerekti i söylenmelidir. Toksoplazmik Retinokoroidit Fetusta do ufltan toksoplasmozis, gebelik esnas nda annenin enfeksiyonu sonucu olmaktad r. Fokal aktif retinokoroidit veya skar olan anne do ufltan enfekte oldu undan, fetus risk alt nda de ildir (66). Annede yüksek ve sabit toksoplasma hemagglutinasyon titresinin bebekte etkisi yoktur. Gebelikte gittikçe artan titrenin fetuse etkisi tam bilinmedi inden gebeli in sonland r lmas düflünülebilir (66). Ayr ca gebelik hali oküler toksoplazmozis nüksüne neden olabilir (67). e- Graves hastal : Gebeli in ilk aylar nda belirti verip, gebeli in ikinci yar s nda sakinleflebilir, gebelik sonras yeniden alevlenebilir (68). Gebeli in normal bulgular n (taflikardi, terleme, emosyonel de ifliklik, s ca a tahammülsüzlük) taklit etmekle birlikte ekzoftalmus ve kapak retraksiyonu ay r c d r (1). f- Yüksek miyopi: Do um eyleminin ikinci evresinde uygulanan valsalva manevras n n yaratt bas nç de iflimlerinin, periferik retina dejeneresansl yüksek miyop gebelerde retina dekolman geliflmesine etkisi yoktur (69). Bu yüzden yüksek miyopi varl sezeryan endikasyonu de ildir. REFRAKT F CERRAH Gebeli in ço unlukla fotorefraktif keratektomi (PRK) ve lazer in-situ keratomilozis (LASIK) için kontrendike oldu u düflünülmektedir (70). Postoperatif gebelik PRK n refraktif sonuçlar n etkileyebilir, hastalarda miyopik regresyon olabilir (71). Sabit olmayan refraksiyonlar gebelik boyunca korneal kal nl k ve yara iyileflmesindeki de ifliklikler sonucudur. Gebe bir kad n için refraktif göz cerrahisi için zamanlama zor bir karard r. Korneal kurvatürdeki de ifliklikler nedeniyle gebelik boyunca ve do um sonras sabit refraksiyona sahip olana kadar refraktif cerrahi ertelenmelidir. Ayr ca postoperatif bir y l da gebe kal nmamas uygun olacakt r (27). 25

8 Emine Malkoç fien ve Melike Bal ko lu KAYNAKLAR 1. Sunness JS. The pregnant woman s eye. Surv Ophthalmol 1988; 32: Riss B, Riss P. Corneal sensitivity in pregnancy. Ophthalmologica 1981; 183: Millodot M. The influence of pregnancy on the sensitivity of the cornea. Br J Ophthalmol 1977; 61: Manges TD, Banaitis DA, Roth N, Yolton RL. Changes in optometric findings during pregnancy. Am J Optom Physiol Opt. 1987; 64: Arya SK, Malik A, Gupta S, Gupta H, Sood S. Spontaneous corneal melting in pregnancy: a case report. J Med Case Reports 2007; 1: Weinreb RN, Lu A, Beeson C. Maternal corneal thickness during pregnancy. Am J Ophthalmol 1988; 105: Pizzarello LD. Refractive changes in pregnancy. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 2003; 241: Stefanini, Ricci: Bassini 9:68, 1964, cited in Duke-Elder S. System of Ophthalmology Vol. IV, St Louis, CV Mosby; p Horven I, Gjonnaess H. Corneal indentation pulse and intraocular pressure in pregnancy. Arch Ophthalmol 1974; 91: Y ld r m Ö, Öz Ö, Arg n MA, Pata Ö, Çamdeviren H. Gebelik sürecinde oluflan göz içi bas nç de iflimleri. MN Oftalmoloji 2003; 10: Taner PY, Bayram M. Sa l kl ve preeklampsili gebelerde göz içi bas nc farkl l klar. MN Oftalmoloji 2005; 12: Becker B, Friedenwald JS. Clinical aqueous outflow. AMA Arch Ophthalmol 1953; 50; Phillips CI, Gore SM. Ocular hypotensive effect of late pregnancy with and without high blood pressure. Br J Ophthalmol 1985; 69: Horven I, Gjonnaess H, Kroese A. Blood circulating changes in the eye and limbs with relation to pregnancy and female sex hormones. Acta Ophthalmol (Copenh) 1976; 54: Imre J. Pregnancy and the eye, their endocrinological relations. XV Concilium Ophthalmol Egyt 1937; 3: Erdheim J, Stuumme E. Über die Schwangerschaftsveranderung der Hypophyse. Beitr Pathol 46:1, 1909, cited in Walsh FB, Hoyt WF. Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1969, ed 3. p Dieckmann WJ. The Toxemias of Pregnancy. St Louis, CV Mosby; ed 2, p Watson DL, Sibai BM, Shaver DC, Dacus JV, Anderson GD. Late postpartum eclampsia: an update. South Med J 1983; 76: Folk JC, Weingeist TA. Fundus changes in toxemia. Ophthalmology 1981; 88: Beck RW, Gamel JW, Willcourt RJ, Berman G. Acute ischemic optic neuropathy in severe preeclampsia. Am J Ophthalmol 1980; 90: Jaffe G, Schatz H. Ocular manifestations of preeclampsia. Am J Ophthalmol 1987; 103: Sheth BP, Mieler WF. Ocular complications of pregnancy. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: Gitter KA, Houser BP, Sarin LK, Justice J Jr. Toxemia of pregnancy. An angiographic interpretation of fundus changes. Arch Ophthalmol 1968; 80: Landesman R. Retinal and conjunctival vascular changes in normal and toxemic pregnancy. Bull N Y Acad Med 1955; 31: Rhee P, Dev S, Mieler WF. The development of choroidal neovascularization in pregnancy. Retina 1999; 19: Seidman DS, Serr DM, Ben-Rafael Z. Renal and ocular manifestations of hypertensive diseases of pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1991; 46: Dinn RB, Harris A, Marcus PS. Ocular changes in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2003; 58: Cunningham FG, Fernandez CO, Hernandez C. Blindness associated with preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: Schultz KL, Birnbaum AD, Goldstein DA. Ocular disease in pregnancy. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16: Cruysberg JR, Deutman AF. Visual disturbances during pregnancy caused by central serous choroidopathy. Br J Ophthalmol 1982; 66: Fastenberg DM, Ober RR. Central serous choroidopathy in pregnancy. Arch Ophthalmol 1983; 101: Gass JDM. Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: A Funduscopic and Angiographic Presentation. St Louis: CV Mosby; p Digre KB, Varner MW, Corbett JJ. Pseudotumor cerebri and pregnancy. Neurology 1984; 34: Schiffman JS, Scherokman B, Tang RA, Dorotheo EU, Prieto P, Varon J. Evaluation and treatment of papilledema in pregnancy. Compr Ophthalmol Update 2006; 7: Powell JL. Pseudotumor cerebri in pregnancy. Obstet Gynecol 1972; 40: Cogan D. Ocular involvement in disseminated intravascular coagulopathy. Arch Ophthalmol 1975; 93: Martin VA. Disseminated intravascular coagulopathy. Trans Ophthalmol Soc UK 1978; 98: Seddon JM, MacLaughlin DT, Albert DM, Gragoudas ES, Ference M 3rd. Uveal melanomas presenting during pregnancy and the investigation of oestrogen receptors in melanomas. 26

9 Gebeli in göz ve görme fonksiyonlar üzerine etkisi Br J Ophthalmol 1982; 66: Wood P, Murray A, Sinha B, Godley M, Goldsmith HJ. Wernicke s encephalopathy induced by hyperemesis gravidarum. Case reports. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90: Erkkila H, Raitta C, Iivanainen M. Optic neuritis during lactation. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 1985; 222: Cantrill HL, Rodman WP, Ramsay RC, Knobloch WH. Postpartum candida endophthalmitis. JAMA 1980; 243: Jovanovic R, Jovanovic L. Obstetric management when normoglycemia is maintained in diabetic pregnant women with vascular compromise. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, Jovanovic-Peterson L, Main EK, Zigrang WD. Preconception care of diabetes. Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991; 265: [No authors listed] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: Chaturvedi N, Stephenson JM, Fuller JH. The relationship between pregnancy and long-term maternal complications in the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet Med 1995; 12: Temple RC, Aldridge VA, Sampson MJ, Greenwood RH, Heyburn PJ, Glenn A. Impact of pregnancy on the progression of diabetic retinopathy in Type 1 diabetes. Diabet Med 2001; 18: Lövestam-Adrian M, Agardh CD, Aberg A, Agardh E. Preeclampsia is a potent risk factor for deterioration of retinopathy during pregnancy in Type 1 diabetic patients. Diabet Med 1997; 14: Chew EY, Mills JL, Metzger BE, Remaley NA, Jovanovic- Peterson L, Knopp RH, et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995; 18: Chan WC, Lim LT, Quinn MJ, Knox FA, McCance D, Best RM. Management and outcome of sight-threatening diabetic retinopathy in pregnancy. Eye 2004; 18: Al-Mujaini AS, Montana CC. Valsalva retinopathy in pregnancy: a case report. J Med Case Reports 2008; 7; 2: Irfan S, Arain TM, Shaukat A, Shahid A. Effect of pregnancy on diabetic nephropathy and retinopathy. J Coll Physicians Surg Pak. 2004; 14: Diabetic Retinopathy. Preferred Practice Patterns (pamphlet). San Francisco, CA: The American Academy of Ophthalmology 1998; 13: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000; 23: Brauner SC, Chen TC, Hutchinson BT, Chang MA, Pasquale LR, Grosskreutz CL. The course of glaucoma during pregnancy: a retrospective case series. Arch Ophthalmol 2006; 124: Cantor LB, Harris A, Harris M. Glaucoma medications in pregnancy. Rev Ophthalmol 2000;(Suppl): No authors listed. The American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemical into human milk. Pediatrics 1989; 84: Chung CY, Kwok AK, Chung KL. Use of ophthalmic medications during pregnancy. Hong Kong Med J 2004; 10: Nissen D, ed. Mosby s Drug Consult, 12th ed. St Louis, MO. Mosby Inc, De Santis M, Lucchese A, Carducci B, Cavaliere AF, De Santis L, Merola A, et al. Latanoprost exposure in pregnancy. Am J Ophthalmol 2004; 138: Johnson SM, Martinez M, Freedman S. Management of glaucoma in pregnancy and lactation. Surv Ophthalmol 2001; 45: Sar cao lu MS, Karakurt A, Has ripi H. leri Dönem Juvenil Glokomlu Bir Olguda Hamilelik ve Glokomun Tedavisi. Glokom- Katarakt 2006; 1: Yu ZY, Wrange O, Haglund B, Granholm L, Gustafsson JA. Estrogen and progestin receptors in intracranial meningiomas. J Steroid Biochem 1982; 16: Rabiah PK, Vitale AT. Noninfectious uveitis and pregnancy. Am J Ophthalmol. 2003; 136: Kump LI, Cervantes-Castaneda RA, Androudi SN, Foster CS, Christen WG. Patterns of exacerbations of chronic non-infectious uveitis in pregnancy and puerperium. Ocul Immunol Inflamm 2006; 14: Chan CC, Reed GF, Kim Y, Agrón E, Buggage RR. A correlation of pregnancy term, disease activity, serum female hormones, and cytokines in uveitis. Br J Ophthalmol 2004; 88: Oniki S. Prognosis of pregnancy in patients with toxoplasmic retinochoroiditis. Jpn J Ophthalmol 1983; 27: Kump LI, Androudi SN, Foster CS. Ocular toxoplasmosis in pregnancy. Clin Experiment Ophthalmol 2005; 33: Amino T, Tanizawa O, Mori H, Iwatani Y, Yamada T, Kurachi K, et al. Aggravation of thyrotoxicosis in early pregnancy and 27

10 Emine Malkoç fien ve Melike Bal ko lu after delivery in Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 1982; 55: Neri A, Grausbord R, Kremer I, Ovadia J, Treister G. The management of labor in high myopic patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 19: Talley AR, Assil KK, Schanzlin D. Patient selection and evaluation. In: Talamo JH, Krueger RR, eds. The excimer Manual. Boston: Little, Brown & Co; p Sharif K. Regression of myopia induced by pregnancy after photorefractive keratectomy. J Refract Surg 1997; 13: