Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(4)# 65; , 2005

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(4)# 65; , Olgu Sunumu Oncocytic Meningioma Exhibiting Chordoid Differentiation in Its Recurrence and Histologic Grading. Case Report (Review of Literature) Ahmet MİDİ 1, Aydın SAV 1, Muhittin BELİRGEN 2, Deniz KONYA 2, Necmettin PAMİR 2 1 Marmara üniversitesi Tıp Fakültesi, Nörolojik Bilimler Enstitüsü Talia Bali Aykan Patoloji Laboratuarı, İstanbul, Türkiye, 2 Marmara üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı ve Nörolojik Bilimler Enstitüsü, İstanbul, Türkiye Abstract Oncocytic meningioma is a recently described rare variant of meningothelial neoplasms that probably shows more aggressive behavior and high recurrence. Up till now, only fifteen cases were described. We reported a case of recurrent oncocytic meningioma that was operated four years ago. He had a left frontal tumor measuring 4 cm in diameter. The tumor was composed of large polygonal neoplastic cells with eosinophilic cytoplasm forming predominantly sheets, nests, and cords. Neoplastic cells showed nuclear pleomorphism with prominent nucleoli. Immunohistochemistry revealed a strong and diffuse positivity for vimentin, a focal reactivity for EMA and S100 protein. MIB-1 proliferating indices were positive 8% and 10% in primary and recurrent tumors respectively. The immunophenotypic profile and the grading of the neoplasm are discussed. Key Words: oncocytic meningioma, grading, atypical Rekürrensinde kordoid diferansiasyon gösteren onkositik meningioma ve histolojik derecelendirmesi: olgu sunumu (kaynakların gözden geçirilmesi) Özet Onkositik meningioma son zamanlarda tanımlanmış meningotel kökenli tümörlerin nadir bir varyantıdır. OM olguları genellikle saldırgan davranır ve nüks ederler. Bugüne kadar kaynaklarda on beş olgu bildirilmiştir. Kaynaklarda OM ile ilgili mevcut yayınların az olması nedeni ile bu histolojik tipin derecelemesi ile ilgili öneriler bulunmamaktadır. Çalışmamızda 4 yıl sonra nükseden sol frontal bölge yerleşimli dört cm çapta bir OM olgusu sunulmuş ve bu nadir varyantın histolojik derecelendirmesi yapılmıştır. Tümörün mikroskopik incelemesinde geniş eozinofilik sitoplazmalı, poligonal hücrelerden oluşan çoğunlukla kordlar, adalar ve tabakalar yapan neoplazm izlendi. Neoplastik hücrelerde pleomorfizm ve nükleol belirginliği saptandı. İmmünhistokimyasal olarak vimentin yaygın pozitif, EMA, S100 protein fokal pozitif ve MIB-1 proliferatif indeksi ilk tümörde %8 iken nüks tümörde %10 hücre nükleusunda pozitif boyanma saptandı. Anahtar Sözcükler: Onkositik meningioma derecelendirme, atipik GİRİŞ Histolojik olarak meningiomalar çeşitli alt tipleri tanımlanmış olan araknoid kasket ( cap ) hücrelerinden oluşan heterojen tümörlerdir (1,2). DSÖ 2000 sınıflamasına göre atipik ve anaplastik meningiomaya ek olarak 13 farklı alt tipi bulunmaktadır. Anılan sınıflamada yer almayan onkositik meningioma (OM) çok nadir görülen bir varyanttır. OM ilk olarak Roncaroli F ve ark. tarafından 1997 yılında tanımlanmıştır Kaynaklarda toplam olgu sayısı 15 adettir 4,5. OM diğer meningiomalardan histolojik, immünohistokimyasal ve ultrastrüktürel özellikleri ile ayrılır. Klinik olarak daha saldırgan bir gidiş gösterdikleri belirtilmektedir 3,4,5. Ancak yayınlanan olgu sayısının az olması nedeniyle tümörün prognozu hakkındaki bilgilerimiz sınırlı değer taşımaktadır

2 Roncaroli F ve arkadaşları retrospektif bir çalışmada 589 meningioma olgusu arasından 6 OM olgusu belirlemişlerdir 3. Bu yayından sonra günümüze kadar OM ile ilgili sadece olgu bazında az sayıda yayın bulunmaktadır 4,5.. Ancak, Russell ve Rubinstein ince granüler sitoplazmalı hücrelerden oluşan meningiomadan söz ederek bunun sinsisyal meningiomanın olası özelliklerinden biri olduğunu vurgulamıştır de Friede ve Yaşargil meningotelyal özellikler gösteren granüler hücrelerin yuvalar oluşturduğu, suprasellar tümör olgusu yayımlamışlardır 7. Nöroradyolojik görüntülemelerde lezyonlar duraya yapışıktır. Anjiografide damardan zengin olup, MR görüntülemede, T1 ağırlıklı incelemelerde hipointens, T2 ağırlıklı incelemede ise hiperintens özellik gösterirler. Diğer yandan immünhistokimyasal incelemelerde tümör hücreleri vimentinle diffüz pozitif, EMA ile çoğunlukla fokal pozitif boyanır 3,4,5. Histolojik olarak lezyon çoğunlukla tabakalar, yuvalar ve arka arkaya dizilimler yapan poligonal, eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşturur. Arada damardan zengin ince fibröz bağ dokusu bulunur. Tümör hücrelerinin çoğunluğu poligonal, belirgin sitoplazmik sınırlı, ince eozinofilik granüler sitoplazmalıdır. Nükleus santralde yerleşimli oval ve yuvarlak, benekli kromatinli ve belirgin nükleollüdür ve nükleer inklüzyonlar izlenir. Mitoz 20 BBA [büyük büyütme alanı] da 3-21 arasındadır. Nekroz içerebilirler ve bazen beyin korteksini invaze edebilirler. Kemik infiltrasyonu ve üzerindeki yumuşak doku lenfatiklerinde embolizasyon yapabilirler 3. Kaynaklarda OM nın derecesi ile ilgili yayın bulunmamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sınıflamasına göre belirlenen histolojik ölçütlerin uygulanmasında ortak kabul görmüş sayısal bir değerlendirme bulunmamaktadır. Sonuçta, meningiomaların malignitesini değerlendirirken zorluklarla karşılaşılmaktadır. Birçok yazar tarafından çeşitli dereceleme şemaları geliştirilmiştir. Buna karşın dereceleme konusundaki tartışmalar sürmektedir. Bu çalışmada rekürrensinde kordoid diferansiasyon gösteren OM olgusu sunulmuş. Ayrıca DSO ve diğer yazarlar tarafından belirlenen kriterlere göre histolojik derecelendirmesi yapılmıştır. Olgu Sunumu Elli iki yaşındaki erkek hasta dört yıl önce sol frontal bölgesindeki kitle nedeni ile opere olmuştur. Operasyon öncesinde yapılan radyolojik incelemesinde sol frontalparasagittal yerleşimli sagittal sinüs ile ilişkili diffüz ve homojen kontrast tutan, çevresinde ödem oluşturmayan 5x4 cm boyutlarında ekstra aksiyal kitle izlenmiştir. İlk ameliyat sonrası radyolojik görüntüsünde tümörün total çıkartıldığı belirtilmektedir. Bu bilgiler hastanın dosyasından elde edilmiş ancak radyolojik görüntülerine ulaşılamamıştır. İlk operasyon başka bir merkezde yapılmıştır. Histopatolojik değerlendirmesi merkezimizde yapılmış olup oksifil hücreli tümör, sitogenezi bilinmeyen, düşük dereceli tanısı almıştır. Nüks tümörün operasyon öncesinde yapılan radyolojik incelemesinde aynı bölgede yerleşimli sagittal sinüs ile ilişkili diffüz ve homojen kontrast tutan, çevresinde ödem oluşturmayan 3x4 cm boyutlarında ekstra aksiyal kitle izlendi (Şekil 1a,b,c). Hastanın postoperatif 6 aylık takibinde nüks izlenmedi. Şekil 1: Sol frontal parasagittal yerleşimli sagittal sinüs ile ilişkili diffüz ve homojen kontrast tutan, çevresinde ödem oluşturmayan 3x4 cm boyutlarında ekstra aksiyal kitle,şekil 1a: Ameliyat öncesi sagittal kesit, Şekil 1b: Ameliyat öncesi koronal kesit, Şekil 1c : Ameliyat sonrası koronal kesit Primer tümörün kesitlerinin histolojik değerlendirmesinde nodüler patternde, monoton, hücrelerden oluşan, belli belirsiz girdap yapıları yapan bir tümör izlendi. Selüler atipi, selülarite artışı, patern kaybı bulunmaktadır. Dört yıl sonra nüks etmiştir. 429

3 Primer tümörde tabakalar mevcut iken, bu özellik nüks tümörde görülmemiştir.tümörü oluşturan hücreler intranükleer psödoinklüzyonlar içeren pleomorfik, geniş eozinofilik, granüler sitoplazmalı, genellikle ekzantrik yerleşimli iri veziküler nükleuslu, belirgin nükleollu elemanlardır (Şekil 2). Nüks tümörün histolojik değerlendirmesinde genellikle hücrelerin kordonlar ve diziler yaptığı, stromasının ise mikzoid bir özellik gösterdiği izlendi (Şekil 3). Mitoz ve nekroz izlenmedi. Olgunun primer ve nüks materyaline konvansiyonel histokimya tekniklerinden retikülin, PAS / AB2.5 ile immünohistokimya tekniklerinden EMA, S- 100, pansitokeratin, vimentin, CEA, NFP, SMA-α, CD68, CD45, östrojen ve progesteron uygulandı. Primer ve nüks tümörde perisellüler retikülogenez, PAS boyasında fokal intrasitoplazmik glikoprotein granülleri, alsian mavisinde ise matrikste asit mukopolisakkarit birikimi izlendi. İmmünohistokimyasal olarak EMA: fokal (+)(Şekil 4), S100: fokal (+), vimentin: kuvvetli (+), pan SK (-), CEA (-), NFP (-), SMA-α (-), östrojen (-), progesteron (- ) tir. Tümör hücrelerinin arasında CD68 boyanan histiositler izlendi. Ayrıca, tümör içinde dağınık olarak CD45 pozitif boyanan lenfositler görüldü. Anti Ki67 monoklonal antikorlarıyla yapılan MIB-1 indeksi primer tümörde %8 ve nüks tümörde %10 olarak saptandı. Bu bulgularla olguya OM tanısı konuldu. Şekil 2. Primer tümör pleomorfik, geniş eozinofilik sitolazmalı, genellikle ekzantrik yerleşimli iri veziküler nükleuslu hücrelerden oluşmaktadır (HE, x 100) Immunohistokimyasal yöntem Parafine gömülü dokulardan, APES (3- aminopropyltriethoxysilane) kaplı lamlara 4 µ kalınlıkta kesitler alındı ve 37º C de 1 gece deparafinize edildi. Ardından kesitler üç ayrı ksilende beşer dakika ve iki ayrı %96 lık alkolde onar dakika bekletilerek hidrate edildi. Endojen peroksidaz aktivitesini baskılamak için %3 H 2 O 2 (metanolde) de 20 dak bekletildi. Maskelenen antijenleri açığa çıkarmak amacıyla mikrodalga fırında 160 W güçte, ph 6.0 Citrate Buffer ( AP ) ile 15 dak süre ile muamele edildi. Şekil 3. Nüks tümörün histolojik değerledirrmesinde genellikle hücrelerin kordlar ve diziler yaptığı, stroması mikzoid özellikte olduğu izlendi (HE, x200) Şekil 4: Membranöz fokal ve şiddetli EMA pozitifliği (HRP-DAB, Anti EMA, x200). Oda ısısında 20 dak soğutulan lamlar distile su ile yıkandı ve PBS (Phosphate Buffer Saline ph 7.4) e alındı. Non spesifik boyanmayı engellemek için lamlara Ultra V Block (Ultra Vision Kit; TP-125-HL; Lab Vision) damlatıldı ve 5 dak bekletildi. Ardından EMA: (1:50 dilüsyon; MS-1668-P; Neomarkers), S-100: (1:250 dilüsyon; MS- 296-P; Neomarkers), pansitokeratin: (1:100 dilüsyon MS-356-P; Neomarkers), vimentin: (1:250 dilüsyon; MS-129-P; Neomarkers), CEA: (ready to use; MS-613-R7; Neomarkers), NFP: (ready to use; MS-359-R7; Neomarkers), SMA-α: (ready to use; MS-113- R7; Neomarkers), CD68: (ready to use; MS R7; Neomarkers), CD45: (ready to use; MS-355-R7; Neomarkers), östrojen: (ready to use; MS-750-R7; Neomarkers), progesteron: (ready to use; MS-298-R7; Neomarkers) damlatılarak oda ısısında 60 dakika inkübe edildi. Kesitler iki ayrı PBS de 5 er dak yıkandı. Dokular Biotinlenmiş sekonder antikorda (Ultra Vision Kit; TP-125-HL; Lab 430

4 Vision) 10 dakika inkübe edildi. PBS ile tekrar yıkanan kesitlere Streptavidine Peroxidase (Ultra Vision Kit; TP-125-HL; Lab Vision) uygulandı ve 10 dakika bekletildi. Son aşamada kromojen olarak DAB (TA-125-HD, Lab Vision) kullanıldı ve nükleer zıt boyanma Mayer Hematoksilene ile yapıldı. TARTIŞMA OM yeni tanımlanmış bir kavram olup hangi grupta inceleneceğine ilişkin öneriler 9 yoktur. Meningiomalar 1979 ve gözden geçirilmiş 1990 (10) DSÖ sınıflamasına göre benign atipik - malign meningioma olarak gruplandırılmıştırlar. Benign malign ayırımında kullanılan 6 histolojik ölçüt belirlenmiştir. Bu kriterler hipersellülarite, mimari yapının kaybı, nükleer pleomorfizm, mitotik indeks, tümör nekrozu ve beyin invazyonudur. Bu kriterlerin öznel olması nedeni ile değerlendiren kişiler arasında farklı sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle, DSÖ sınıflamasında sadece adları verilen bu ölçütlere Jaaskelainen (11) 12 ve Rohringer 0-3 arası bir skor vermişlerdir. Bu skorların toplamına göre 0-2 arası benign; 3-6 arası atipik; 7-11 arası anaplastik; 12 sarkomatöz meningioma olarak önermişlerdir. Bu ölçütlerin parametrelerin hiçbirinin 0-3 arası rakamı hangi değerlere göre aldığı belirtilmemiştir. Parametrelerin dayanaklarının skorlaması Mahmood tarafından belirlenmiştir 13. DSÖ sınıflamasına göre olgumuz, hiperselülarite, nükleer pleomorfizm, yapı kaybı içermesi nedeniyle atipik meningioma grubuna girmektedir. Mahmood un skorlaması esas alındığında olgumuzun skoru (hiperselülarite=2, nükleer pleomorfizm=2, mitoz=0, nekroz=0, yapı kaybı=2, beyin invazyonu=0) toplam 6 olmaktadır ve atipik meningioma grubuna girmektedir. Mahmood un skorlamasına ek olarak, çeşitli yazarlar tarafından birbirinden farklı dereceleme şemaları geliştirilmiştir. Bunlardan kolay uygulanabilir bir şema Perry tarafından önerilmiştir 14. Buna göre, meningiomaların herhangi bir histolojik varyantı aşağıdaki 3 ölçütten en az birini gösterirse atipik meningioma grubuna girer. 1-Maksimum mitoz sayısı 4 (10BBA), 2-Aşağıdaki morfolojik 4 kriterden en az 3 ünün varlığı; a- tabakalanma, paternsiz büyüme, b- hiperselülarite, c-makronükleol, d-küçük hücre formasyonu, 3-beyin invazyonu. Olgumuzda mitoz izlenmemiştir. Ancak yapı kaybı, hiperselülarite, makronükleol bulunması nedeniyle atipik meningioma grubuna girmektedir. Son zamanlardaki çalışmalarda MIB-I (Ki-67) indeksi ile yüksek dereceli meningioma arasında doğru orantılı ilişki bulunduğu konmuştur 15. Laboratuarımızda 20 adet tipik meningioma 11 adet atipik meningioma, 6 adet malign meningioma olgusuna MIB-1 indeksi uygulanmış ve tipik meningioma olgularında Ki-67 %1,63, atipik meningiomalarda %4,35, malign meningiomalarda %5,37 olarak bulunmuştur 16. Olgumuzda Ki-67 primer tümörde %8, nüks tümörde % 10 olarak izlenmiştir. Meningiomalarda MIB-1 cut-off değeri bulunmaması histolojik derecelemede kullanımını kısıtlamaktadır. Geniş serili çalışmalar ile MIB-1 cut-off değerinin malign, benign meningioma ayırımında kullanılabilecek iyi bir ölçüt olabileceğini düşünmekteyiz. Klinik özellikler benign-malign meningioma ayırımında yardımcı değildir. Rohringer e göre malign meningiomalı hastalarda daha nesnel nörolojik işaret ve bulgular saptanır. Bunun nedeni malign meningiomalarda eşlik eden tümör çevresindeki ödemdir (12). Benign meningioma 50 li yaşlarda, malign meningioma ise 40 lı yaşlarda daha sık görülür. Benign meningioma kadınlarda daha sıktır. Malign meningioma da kadın baskınlığı bulunmaz. Bunun tersine, erkeklerde sık görülmesi bazı biyokimyasal çalışmalarla gösterildiği şekilde malignitenin progesteron aktivitesi ile ters orantılı olduğunu desteklemektedir 17. Radyolojik incelemelerden BT de malign-benign meningioma ayırımında yardımcı olmaktadır 12. Ancak, güvenilir değildir 18. BT de maligniteyi destekleyen bulgular belirgin tümör çevresindeki ödem, heterojen kontrast tutulum, kalsifikasyon yokluğu yada minimal olması, belirsiz yada düzensiz sınırlı olması, tümör ana kitlesinden etrafa mantar benzeri uzantılar yapmasıdır 19. Olgumuzda primer ve nüks tümörün radyolojik incelemesinde sol frontalparasagittal yerleşimli sagittal sinüs ile ilişkili diffüz ve homojen kontrast tutan, çevresinde ödem oluşturmayan kitle izlenmiştir. Malign 431

5 meningiomalar genellikle serebral konveksite üstünde bulunurlar 12,20,21. Sonuç olarak, olgumuzda selüler atipi, selülarite artışı, patern kaybı bulunmaktadır. Dört yıl sonra nüks etmiştir. Primer tümörde tabakalar mevcut iken, bu özellik nüks tümörde görülmemiştir. Literatürde bildirilen olgular da benzer atipik meningioma özellikleri göstermektedir. Atipik meningioma (Grade II) ölçütlerinin nasıl uygulanacağına ilişkin kesin önerilerin olmaması histolojik derecelendirmede belirsizliğe yol açmaktadır. Ancak, olgumuzun ve kaynaklarda bildirilen diğer olguların sıklıkla nüks etmesi, kötü klinik gidiş göstermeleri ve çeşitli dereceleme şemalarındaki atipi ölçütlerini karşılaması nedeni ile OM ler genellikle atipik meningioma alt grubunda dahil edilmektedir. Ancak OM nin DSO nun histolojik kriterlerini karşılayıp karşılamadığına bakılmaksızın atipik meningioma alt grubunda incelenen kordoid ve berrak hücreli meningioma gibi grade II bir meningioma olup olmadığının yorumu ancak daha çok olgu içeren ve uzun süre klinik izlemli çalışmaların yapılması ile söylenebileceğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Burger PC, Scheithauer BW. Tumors of meningothelial cells. In: Tumor of Central Nervous System. 3rd ed. Vol. 10-Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology 1994, 1: Kepes JJ. Meningiomas. Biology, Pathology and Differential Diagnosis. In: Masson Monographs in Diagnostic Pathology. New York: Masson, Roncaroli F, Riccioni L, Cerati M, Capella C, Calbucci D, Trevisan C, Eusebi V. Oncocytic meningioma. Am J Surg Pathol. 1997; 21(4): Caldarella A, Buccoliero AM, Marini M, Taddei A, Mennonna P, Taddei GL. Oncocytic meningioma: a case report. Pathol Res Pract 2002; 198: Cimmino A, Giangaspero F, Pennella A, Serio G, De Tomasi A, Colamaria A, Ricco R. Oncocytic meningioma: a case report. Pathologica 2000; 92: Russell DS, Rubinstein LJ. Tumor of the meninges and related tissues. In Russell DS, Rubinstein LJ.eds. Pathology of Tumours of the Nervous System 5th ed. London: Edward Arnold, 1989:pp Friede RL, Yasargil G. Suprasellar neoplasm with a granular cell component. J Neuropathol Exp Neurol 1977; 26: Kleihues P, Cavenee W. Pathology and Genetics. Tumours of the Nervous System. WHO Classification of Tumours. IARC, Lyon, Simpson D: The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957; 20: Kepes JJ: Review of the WHO'S new proposed classification of brain tumors. Proceedings of the XIth International Congress of Neuropathology, Kyoto, Japan, 1990, pp Jaaskelainen J, Haltia M, Servo A: Atypical and anaplastic meningiomas: Radiology, surgery, radiotherapy and outcome. Surg Neurol 1986; 25: Rohringer M, Sutherland GR, Louw DF, Sima AA: Incidence and clinicopathological features of meningioma. J Neurosurg.1989; 71: Mahmood A, Caccamo DV, Tomecek FJ, Malik GM. Atypical and malignant meningiomas: A clinicopathological review. Neurosurgery 1993; 33: Perry A, Stafford SL, Scheithauer BW, Suman VJ, Lohse CM. Meningioma grading. Am J Surg Pathol 1997; 21: Nakasu S, Nakajima M, Matsumura K, Nakasu Y, Handa J. Meningioma: proliferating potential and clinicoradiological features. Neurosurgery 1995; 37: İdil Almaata Görgülü, Ardınç Arpınar, Demet Taşlı, M. Necmettin Pamir, Aydın Sav. Meningiomalarda proliferatif indeks (ki-67) ve angiogenik faktörlerden vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), bazik fibroblast büyüme faktörü (b-fgf) immünekspresyonun histopatolojik gradeleri ile karşılaştırılması. XV. Ulusal Patoloji Kongresi, Adana Ekim Whittle IR, Foo MS, Besser M: Progesterone and estrogen receptors in meningiomas: Biochemical and clinicopathological conciderations. Aust NZ J Surg 1984;.54: Servo A, Porras M, Jaaskelainen J, Paetau A, Haltia M: Computerized tomography and angiography do not reliably discriminate malignant meningiomas from benign ones. Neuroradiology 1990; 32: LatchawRE, HirschWL: Computerized tomography of intracranial meningiomas, in Al-Mefty 0 (ed): Meningiomas. New York, 1 Press, 1991, pp Su CF, Shih CJ, Tsou CK: Malignant muningiomas: Clinicopathological study of 10 cases. Taiwan I Hsueh Hui Tsa 1986;.85: Wong G, Harper C: Atypical meningiomas: Clinical pathological correlation. Ausl NZ J Surg 1984; 54: İletişim: Ahmet Midi ahmetmidi@yahoo.com Geliş tarihi: Revizyon: Kabul tarihi : The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: norolbil@med.ege.edu.tr URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe