İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA DERSİ HASTA TANILAMA FORMU

Transkript

1 İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ UYGULAMA DERSİ HASTA TANILAMA FORMU Öğrencinin Adı Soyadı: Öğrenci Numarası: Uygulama Hastanesi / Birimi: I. KADININ TANITICI ÖZELLİKLER Adı Soyadı: Tarih: Yaşı: Yatış Tarihi: Medeni Durumu: Yatak No: Eğitim Durumu: Alerjisi: Mesleği: Kan Grubu: Eşin Yaşı: Eşinin Kan Grubu: Eşin Eğitimi: Sağlık Güvencesi: Eşin Mesleği: II. ALIŞKANLIKLAR Sigara: Sıvı Alımı: / bardak-gün Alkol: Defekasyon: / kez-gün İlaç: Uyku: Banyo: Egzersiz: Beslenme: Boş Zamanını Değerlendirme: III. GENEL SAĞLIK ÖYKÜSÜ Hastalık / Ameliyat Geçirme Durumu: Soy Geçmişi: IV. ŞU ANDAKİ SAĞLIK DURUMU Hastaneye Başvuru Nedeni: Tanı: Kendi kendine meme muayenesi yapıyor mu? Hayır Evet HangiSıklıkla... Menopoza girdi ise ne zaman: Normal olmayan vajinal kanama veya akıntı: OBJEKTİF: Görüşmede soruları cevaplama durumu: ( ) Girişken.( ) Çekingen..( ) Utangaç ( ) BİREYSELLİK OBSTETRİK ÖYKÜ JİNEKOLOJİK ÖYKÜ Gebelik Sayısı: İlk Adet Yaşı: Doğum Sayısı: NSD: C/S: Menstürasyon Süresi: Yaşayan Çocuk Sayısı: Menstürasyon Sıklığı: Çocukların Yaşları: Menstürasyon Bozukluğu: Ölü Doğum Sayısı ve Nedeni: Son Smear Tarih ve Sonucu: Abortus Sayısı ve Nedeni: Küretaj: Küretaj Sayısı ve Nedeni: Cinsel Aktivite: Anomalili Doğum Öyküsü: Aile Planlaması Yöntemi: Önceki Gebelik / Doğuma İlişkin Sorunlar: (Erken doğum, Düşük doğum ağırlığı, Riskli gebelik ) Geçirdiği Jinekolojik Sorunlar: Jinekolojik Ameliyat ve Tarihi:

2 V. BU GEBELİĞİ İLE İLGİLİ VERİLER SAT (Son Adet Tarihi): MDT(Muhtemel Doğum Tarihi): Leopold Muayene Bulguları: Prezantasyon: Baş ( ) Makat ( ) Situs: Longitidunal ( ) Transvers ( ) Oblik ( ) Pozisyon: Sağ ( ) Sol ( ) Fetal Değerlendirme (USG, NST, Amniosentez vb test bulguları vb): Fetal Kalp Hızı (FKH): Tetanoz Aşısı: Fetal Hareketleri Takibi: Hepatit B: Gebelikte Kontrole Gitme Durumu: TORCH testi: Önceki Gebeliği İle Arasındaki Süre: Gebelikte Kilo Alımı: Memelerin Durumu: Vaginal Kanama: Ciltte Stria ve Çatlaklar: Vaginal Akıntı: Gebelikle İlgili Şikayetleri: Gebeliği İsteme Durumu: Gebelik boyunca kontrole gitme sayısı: Ebeveynlik Rollerine Hazırlık ve Uyumu: V. DOĞUMA İLİŞKİN VERİLER (Doğum oldu ise) Doğum Şekli: Doğum Tarihi-Saati: Doğum Süresi: Doğumda Komplikasyon Durumu: Yenidoğan Sayısı: Cinsiyeti: Gestasyon Haftası: Term / Preterm Kilosu:.gr AGA ( ) / SGA ( ) / LGA ( ) Boyu:..cm Baş çevresi:..cm (normal ) (düşük doğum ağırlığı) (fazla doğum ağırlığı) Yenidoğan Sağlık Durumu (Apgar Endeksi): 1. dakika:. 5. dakika: VI. LOHUSALIK DÖNEMİNE İLİŞKİN VERİLER Postpartum.gün Uterus İnvolüsyonu: Kanama Kontrolü: Loşia Tipi: Ped sayısı. Perine/ Epizyotomi Durumu: Perine Hijyeni: Memelerin Durumu: Emzirme durumu: Eliminasyon: Üriner Sistem: GİS: Mobilizasyon/ Egzersiz: Şikayet/Ağrı Durumu: Loğusa-Yenidoğan-Aile İlişkileri: (Gözlemleriniz) VII. SİSTEMLERE İLİŞKİN GENEL BULGULAR Solunum Sistemi: TA: Dolaşım Sistemi: Nabız: Sindirim Sistemi: Ateş: Endokrin Sistem: Solunum: Nörolojik Sistem: Kilo: Ürogenital Sistem: Boy: Kas-İskelet Sistemi/Ekstremiteler: Ödem: İmmun Sistem: Varis: Cilt ve Mukoza: Diğer: Ruhsal Durum:

3 VIII. Kan değerlerii Ru7n Tarih Tarih Normal Aralığı Glikoz Üre Krea7nin AST ALT PTZ /INR CRP Ca Na K Tam Kan Hb Htc Plt WBC TİT Diğer önemli görülen tahlil veya tetkikler

4 IX. HASTANIN GENEL GÖRÜNÜŞÜ X. TEDAVİYİ KABULLENİŞİ / UYUMU XII. EĞİTİM GEREKSİNİMİ KONULARI XIII. HEMŞİRELİK TANILARI (Sıralamasıyla)

5 HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR VE IV SIVILAR FORMU İlacın Adı Doz /Sıklık/ IV Hızı Endikasyonları Majör Yan Etkileri Hemşirelik Girişimleri/ İzleminde Dikkat Edilecekler

6 İNNATAL DÖNEM DEĞERLENDİRME FORMU EKSPULSİYON EVRESİ Doğum Tarihi: Yenidoğanın Cinsiyeti: Kız ( ) Erkek ( ) Doğum Saati: Başlangıç: Bitiş: Kilosu : Doğum Şekli: Boyu : Normal Vaginal Doğum: ( ) Baş Çevresi : Sectio Sezeryan : ( ) Apgar Puanı :...1. dak./.5. dak. Fundal Basınç : ( ) Var ( ) Yok Yoğun Bakım : ( ) Alındı ( ) Alınmadı Vakum : ( ) Var ( ) Yok Anomali : ( ) Var Epizyotomi : ( ) Var ( ) Yok ( ) Yok Perineal Yırtık : ( ) Var ( ) Yok Servikal Yırtık : ( ) Var ( ) Yok PLASENTA / HALAS EVRESİ Plasenta Ayrılma Süresi: ( ) 10 dak ( ) dak ( ) dak ( ) 30 dak Plasentanın Ayrılma Belirtilerinin Kontrolü: ( ) Plasentanın Doğurtulmasına Yardım : ( ) Plasentanın Zar ve Kotiledon Kontrolü : ( ) KANAMA KONTROL DÖNEMİ Saat Tansiyon Nabız Beden Isısı Ped Kontrolü Vulva Kontrolü Uterus Kontrolü TEDAVİLER Synpitan infüzyonu ( ) Damla Sayısı ( ) Epidosin IV ( ) Dolantin 25 mgr IV ( ) 50 mgr IM ( ) Antibiyotik IM / IV ( ) Lidocaine / Ultracain SC ( ) Methergine + Synpitan IM ( ) Synpitan IM/ IV ( ) Diğer: Veriş Saati

7 EĞİTİM VE DANIŞMANLIK Solunum Egzersizleri : ( ) Gevşeme Egzersizleri : ( ) Ikınma Egzersizleri : ( ) Aile Planlaması Danışmanlığı : ( ) Hangi AP Yöntemleri Anlatıldı : ( ) Hangi AP Yöntemi Seçildi Emzirme Danışmanlığı : ( ) İlk 1 Saat İçinde Bebek Emzirtildi: ( ) : (...) 1 Saat Sonra Bebek Emzirtildi : ( ) Bebek Emmedi : ( ) Neden.. Kadınla İlgili Ekstra Notlar:

8 HASTA BAKIM PLANI FORMU Öğrenci Adı-Soyadı İmzası: Tarih HEMŞİRELİK TANISI Etyolojik Faktör (Sebep) PLANLAMA UYGULAMA DEĞERLEN DİRME Tanı Adı Amaç (-mek, -mak) / Sonuç Kriterleri Hemşirelik Girişimleri (-ecek/acak) Tanımlayıcı Özellikleri (Belirti ve Bulgular)