Cinsel Yolla Bulaflan Hastal klar

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ak lc Antibiyotik Kullan m ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar Sempozyum Dizisi No: 31 Kas m 2002; s Cinsel Yolla Bulaflan Hastal klar Prof. Dr. Fehmi Tabak Epidemiyolojik olarak bulaşmalarında ana yolun cinsel yol olduğu veya diğer bulaşma yollarının yanında cinsel yol ile de bulaşabilen etkenlere bağlı olarak ortaya çıkabilen enfeksiyonlardır. Yaşam tarzına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bir kişinin birden fazla cinsel birlikteliği olduğu arkadaşı olabildiği gibi, birden fazla kişi bir kişinin cinsel partneri olabilir. Bir kişiye cinsel yolla bulaşan hastalık (CYBH) tanısı koyulduğunda bunun anlamı aynı hastalığı taşıyan en az bir kişinin daha varlığıdır. Sonuç olarak tanı alan kişi ile birlikte cinsel olarak birlikte olduğu kişiler de tedavi edilmelidirler. CYBH ı pratik yaklaşım açısından beş major sendroma ayırarak inceleyebiliriz: I. Erkekte üretrit II. Genital ülser adenopati sendromu III. Mükopürülan servisit IV. Pelvik inflamatuvar hastalık V. Vajinit ERKEKTE ÜRETR T Dizüri, üretral akıntı ve/veya üretral kaşıntı ile seyreden klinik sendrom olarak tanımlanabilir. Laboratuvar tanımında ise üretral yaymada büyük büyütme ile her alanda 4 veya daha fazla polimorf nüveli lökositin görülmesi ölçüt olarak alınır. Akıntı açık renkli, mükopürülan veya pürülandır. Enfeksiyöz ve enfeksiyon dışı nedenlere (travma, sistemik hastalıklar-stevens-johnson sendromu veya Wegener granülomatözü, Reiter sendromu, spermisidler) bağlı olarak oluşabilir. Enfeksiyöz nedenleri de iki grupta toplayabiliriz: 1. Gonokokkal üretrit - Neisseria gonorrhoeae 233

2 Fehmi Tabak 2. Gonokok dışı üretrit - Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Herpes simplex virus Mycoplasma genitalium Gonokokkal ve gonokok dışı üretritlerin klinik olarak ayrımı Tablo 1 de görülmektedir. Tablo 1. Gonokokkal ve gonokok d fl üretritlerin ayr m Bulgular Kuluçka devri Bafllang ç Ak nt Dizüri S k karfl lafl lan etkenler 2-7 gün Ani Sar, bol Orta derecede Gram boyas gün Dereceli Az, aç k renkli, sulu Hafif Üretritlerin etyolojik tanısında değişik yöntemler kullanılmaktadır. Akıntıdan yapılan yaymanın Gram boyası gonore tanısında duyarlı bir yöntem olup, tarama testi olarak kullanılabilir. Gonorenin standart tanısı rutin olarak yapılmamakla birlikte kültürdür. Klamidyalar için kültür rutinde yapılmamaktadır. N.gonorrhoeae ve C.trachomatis için yüksek derecede duyarlı ve özgül olan nükleik asit probları kullanılabilir. Bu iki etken için duyarlılığı düşük olan ELISA yöntemide kullanılabilir. Klamidya enfeksiyonlarının tanısında halen kullanılmakta olan DFA yönteminin duyarlılığı düşüktür. Klamidya enfeksiyonlarının tanısında son yıllarda kullanılmaya başlanan PZR'ın duyarlılık ve özgüllüğü ileri derecede yüksektir. Gonore (Bel So uklu u) Cinsel yolla bulaşan, erkeklerde dizüri ve üretral akıntı ile kendini gösteren, kadınlarda ise genellikle yakınmasız seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır. Etken Neisseria gonorrhoeae dır. Sadece insanlarda hastalığa yol açarlar. Gram negatif koktur. Kahve tanesine benzer şekilde, çiftler halinde bulunurlar. Bazıları kapsüllüdür. Pili proteinlerinin antijenitesi temelinde 100'den fazla serotipe sahiptir. Oksidaz-pozitif bakterilerdir. Hastalık oluşumundan bakteriye ve konağa ait etmenler sorumludur. Bakteriye ait pili en önemli virülans etmenidir. Mukoza hücrelerine yapışmayı sağladığı gibi antifagositik özellikleri de vardır. Pili içermiyen gonokoklar 234

3 Cinsel Yolla Bulaflan Hastal klar hastalık oluşturmazlar. Bakterinin sahip olduğu IgA proteaz ortamdaki salgısal IgA'yı parçalayarak gonokokların ortamda daha uzun süre kalmasını sağlarlar. Gonokoklar öncelikle üretra ve vajinanın mukozal yüzeylerini enfekte etmekle birlikte tüm vücuda da yayılabilirler. Konağa ait etmenler ise C6-C9 komplementlerinin eksikliğidir. Bu komplement faktörleri eksik olan kişilerde yaygın enfeksiyon ortaya çıkar. En sık cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biridir. Nadiren yenidoğana doğum sırasında anneden bulaşabilir. Kadınlarda sterilite ve pelvik inflamatuvar hastalıkların (PID) en sık nedenlerindendir. Sıklıkla yaş arasındaki erkeklerde görülür. Bulaşmada ana kaynak gonokokkal kronik servisiti olan kadınlardır. Kuluçka dönemi 2-8 gündür. Erkeklerde yakınmalar ile, kadınlarda genellikle yakınmasız seyreder. Erkeklerde enfeksiyonun primer yeri anterior üretradır. Erkeklerin %90 ında semptomatik seyreder. Erkekte dizüri ve başlangıçta süte benzer, daha sonra yeşil, bol pürülan akıntı ile süregelen üretrite yol açar. Nongonokoksik üretrit ile karşılaştırıldığında kuluçka dönemi daha kısa, dizüri daha belirgin ve akıntı daha bol ve daha pürülandır. Kadında ise endoservikse yerleşir ve pürülan akıntı ile birlikte adetler arası kanamalara yol açabilir. Kadınlarda semptomatik seyir olguların %50 sinde rastlanır. Ayrıca enfeksiyonun yayılması ile salfenjit, PID ve steriliteye yol açabilir. Yaygın enfeksiyon sıklıkla artrit, tenosinovit veya püstüllere neden olur. Septik artritlerin en sık nedenlerinden biridir. Artrite konjuktivit veya irit eşlik edebilir. Nadiren proktit, farenjit ve yenidoğanlarda pürülan konjuktivite yol açabilir. Gonokok bakteremisi intermitant ateş, artralji ve deri lezyonları (makülopapüler, püstüler, hemorajik) ile kendini gösterir. Nadiren endokardit ve menenjite de yol açabilir. Tanı akıntı, serviks salgıları, rektal sürüntü, farenks sürüntüsü ve eklem sıvısından yapılan yaymanın Gram boyası incelemesi ve kültürü ile koyulur. Erkek hastada gram boyasında nötrofiller içinde gram-negatif diplokokların görülmesi tanı için yeterlidir. Kadın hastalarda Gram boyası yanıltıcı olabilir. Kültür için Thayer-Martin besiyeri kullanılır. Kültür sonucunda gram-negatif diplokoklardan oluşan oksidaz-pozitif kolonilerin görülmesi tanısaldır. Komplikasyonsuz gonorede oral tedavide siprofloksasin (500 mg, tek doz), ofloksasin (400 mg, tek doz), sefiksim (400 mg, tek doz), levofloksasin (250 mg; tek doz) parenteral tedavide seftriakson (125 mg, IM, tek doz) seçkin antibiyotiklerdir. Beta laktam allerjisi olanlarda siprofloksasin, gebelerde ise seftriakson kullanılabilir. Gonore olgularının en az yarısına non-gonokoksik üretrit etkenleri de eşlik edebileceğinden tedaviye doksisiklin (2x100 mg/gün; 7 gün) veya azitromisin (1000 mg; tek doz) eklenmelidir. Hastanın eşinin ve birlikte olduğu tüm partnerlerinin tedavisi ihmal edilmemelidir. Tedavide bugün pe- 235

4 Fehmi Tabak nisilinin yeri yoktur. Çünkü tüm dünyada penisilinaz üreten N. gonorrhoeae (PPNG) oldukça sıktır. Yaygın gonokok enfeksiyonunda seftriakson (1g/gün) klinik düzelme olana kadar kullanılır. Klinik düzelme ortaya çıktıktan sonra yukarıda önerilen oral antibiyotiklerle tedaviye 7-10 gün daha devam edilir. GEN TAL ÜLSER ADENOPAT SENDROMU Enfeksiyon ve enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olarak genital bölgede ülser ortaya çıkabilir. Enfeksiyona ba l nedenler: Genital herpes Sifiliz Şankroid Lenfogranüloma venereum Donovanozis Enfeksiyon d fl nedenler: Travma Fiks ilaç döküntüsü Neoplazi Aftöz ülserler Behçet sendromu Reiter sendromu Genital lezyonlara yaklaşırken dikkatli bir anamnez alınmalıdır. Cinsel ilişkiden dakikalar ve saatler sonra ortaya çıkan lezyonlar travmatik veya partnerin kullandığı topikal kimyasal maddeler bağlıdır günlük kuluçka devri varsa şankroid veya genital herpes, 1-3 haftalık kuluçka devrinde sifiliz ve 4-12 haftada genital siğiller düşünülmelidir. Yakın zamanda uzak doğu Asya veya Afrika'ya seyahat varsa şankroid veya lenfagranüloma ingüinale akla getirilmelidir. Ağrı genital herpes veya şankroide eşlik eder. Tekrarlayıcı ise genital herpese bağlıdır. Genital ülser adenopati sendromunda klinik özellikler Tablo 2'de toplu halde görülmektedir. Tanı için kültür ve serolojik incelemeler yapılır: a. Genital herpes: Tzanck yayması, viral kültür, ELISA ve Fluoresanslı Antikor yöntemi ile antijen aranarak tanı koyulabilir. b. Sifiliz: Aşağıda anlatılmıştır. 236

5 Cinsel Yolla Bulaflan Hastal klar Tablo 2. Genital ülser adenopati sendromunda klinik Özellik Sifiliz Genital herpes fiankroidlgv Donovanozis Etken Treponema HSV-Tip 2 Hemophilus Chlamydia Calymmatopallidum ducreyi trachomatis bacterium granulomatis Kuluçka devri 9-90 gün 2-7 gün 1-14 gün 7-21 gün 8-80 gün Primer lezyon Papül Vezikül Papül Papül/ Papül veya püstkül Püstül/Vezikül Lezyon say s Genellikle soliter Multipl Multipl Genellikle De iflebilir soliter Ülserin büyüklü ü 5-15 mm 1-2 mm 2-20 mm 2-10 mm De iflebilir Ülserin kenarlar yi demarke, Eritematöz Düzensiz Yüksek, De iflebilir, yüksek, yuvarlak oval veya oval veya düzensiz, yüksek veya oval yuvarlak yuvarlak Ülserin derinli i Yüzeyel veya derin Yüzeyel Kaz nabilir Yüzeyel Yüksek ve derin Ülserin taban K rm z, düz, K rm z, düz, Pürülan De iflebilir K rm z, pürüzlü nonpürülan seröz ak nt eksüda Endürasyon A r ± - Lenfadenopati + (Bilateral) + (Bilateral) + (Unilateral) + (Unilateral) - LAP'nin k vam Sert Sert Flüktuasyon Flüktuasyonlu - LAP'nin duyarl l c. fiankroid: Tanı için Gram boyası ve kültür yöntemleri kullanılır. d. Lenfogranüloma venereum: Klamidya kültürü ve serolojik yöntemler (komplement fiksasyon, mikroimmünofluoresans) ile tanı koyulur. e. Donovanoz: Doku yaymalarının Giemsa veya Wright boyaması ve doku histopatolojisi ile tanı koyulur. Sifiliz (Frengi) Etken spiroket ailesine ait Treponema pallidum'dur. Oluşturduğu klinik tablo erken ve geç evre olarak ikiye ayrılır. Erken sifiliz ise primer, sekonder ve erken geç evre olarak üçe ayrılır. İlk klinik bulgusu primer sifilize özgü bir lezyonu olan şankrdır. Şankr kırmızı bir makül olarak başlar. Daha sonra papül haline dönerek ülserleşir. Tedavisiz olgularda 3-6 hafta içinde iyileşir. Sekon- 237

6 Fehmi Tabak der sifiliz en yüksek derecede spiroketemi ve immünitede yeniden etkinleşmenin olduğu evredir. Bu evrenin en sık görülen bulgusu deri döküntüleridir. Diğer yakınma ve bulgular halsizlik, başağrıları, boğaz ağrısı, ateş, kas ağrıları, kilo kaybı, yaygın lenfadenopatiler ve condylama latadır. Bu evrede MSS yayılımı olabilir. Deri döküntüleri makülopapüler veya papüloskuamözdür. El ayası ve ayak tabanı da dahil olmak üzere tüm vücudu tutabilir. Bu evrede nadiren sifilitik hepatit, glomerulonefrit, anterior üveit, artrit ve osteit gelişebilir. Bu evrenin süresi 4 yılı aşmaz. Pozitif serolojisi olan fakat klinik bulgusu olmayan sifiliz latent sifiliz olarak adlandırılır. Nörolojik semptom ve işaretler varsa nörosifiliz olarak adlandırılır. Geç evrede ise sifilitik kalp hastalığı ve değişik organlarda gomlar görülür. Sifilitik gom etkene kronik inflamatuvar bir yanıt olarak ortaya çıkan granülomatöz lezyonlardır. Tanı için ilk olarak ülserin tabanından kazınarak alınan örneğin karanlık saha incelemesi yapılarak spiroketler görülmeye çalışılır. Ayrıca spesifik fluoresanslı veya immünoperoksidazlı antikorlarla da spiroketler saptanabilir. Tarama testi olarak özgül olmayan VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ve RPR (Rapid Plasma Reagin) testleri yapılır. Tedavisiz sifiliz olgularının tümünde bu iki test pozitiftir. Başarılı bir tedaviyi izleyerek kaybolduklarından tedavi başarısını izlemek için de bu testlerden yararlanılır. Bu testler erken sifilizli hastalarda 2 yıl içinde negatifleşir. Özgül testler ile T.pallidum'a özgül olarak bağlanan antikorlar araştırılır. Özgül testler ile tarama testleri doğrulanır. En sık kullanılan özgül testler absorbe fluoresanslı treponemal antikor (FTA-ABS) ve mikrohemaglütinasyon (MHA-TP) testleridir. Genellikle yaşam boyu pozitif olarak kalırlar. Nörosifiliz düşünülen olgularda BOS parametreleri genellikle normal olup, sıklıkla yüksek protein değerleri veya hücre sayımı ile karşılaşılır. BOS'da VDRL veya RPR testlerinin pozitif olarak bulunması tanısaldır. Tedavide seçkin antibiyotik penisilindir. Primer, sekonder ve erken latent sifilizde benzatin penisilin G (2.4 milyon Ü, tek doz), penisiline allerjik hastada penisilin yerine doksisiklin (2x100 mg, 2 hafta) veya tetrasiklin (4x500 mg, 2 hafta) kullanılır. Ayrıca yeterli sayıda klinik çalışma olamamasına karşın seftriakson (1 g; IM-IV, 8-10 gün) veya azitromisin (2 g; tek doz) etkin antibiyotiklerdir. Geç latent ve süresi bilinmeyen latent ve geç sifilizde benzatin penisilin G benzer dozda, haftada bir kez, 3 hafta uygulanır. Penisiline allerjik hastalarda ise tedavi benzer olup, süre 4 haftadır. Nörosifilizde ise kristalize pensilin G (her 4 saatte bir 2-4 milyon Ü, IV, gün) veya seftriakson (1 g/gün, IM, gün) kullanılabilir. Penisilin uyguladıktan 1-2 saat sonra spiroketal antijenlerin hızlı serbestleşmesine bağlı olarak akut sistemik bir reaksiyon ortaya çıkabilir ve ölüme 238

7 Cinsel Yolla Bulaflan Hastal klar yol açabilir. Bu reaksiyona Jarisch-Herxheimer reaksiyonu adı verilir. Ortaya çıkınca prednisone (60 mg, IV, tek doz) ile geriye dönüştürülebilir. fiankroid Etken Haemophilus ducreyi dir. Tropikal ve semitropikal bölgelerde endemikdir. Afrika daki en sık genital ülser nedeni şankroiddir. Kuluçka devri 4-5 gündür (1-14 gün). İlk lezyon hızla ülserleşen, küçük, eritem ile çevrili, hassas papül veya püstüldür. Tabanı sarımsı ve pürülan akıntı olabilir. Lokal tek taraflı LAP ye yol açabilir. Ülser zemininden alınan eksüdanın sitolojik muayenesinde (Giemsa-Gram boyası) bakterilerin oluşturduğu balık sürüsü veya tren yolu şeklinde tanımlanan görünüm tanısaldır. Kültürü zordur. Tanıda tanımlanmış olan tanı ölçütleri kullanılabilir: 1. Bir veya daha fazla ağrılı ülserler, 2. Sifilize ait laboratuvar bulgularının negatifliği, 3. Klinik olarak tipik ülser görünümü ile birlikte HSV testlerinin negatifliği. Tedavi olarak azitromisin (1 g, oral, tek doz) veya seftriakson (250 mg, IM, tek doz) veya siprofloksasin (2 x 500 mg, 3 gün) veya eritromisin (4 x 500, 7 gün) kullanılabilir. Lenfogranüloma Venereum (LGV) Etken Chlamydia trachomatis (serovar L1, L2, L3) dir. Tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olarak bulunmaktadır. Klinik üç evreye bölünerek incelenebilir. Evre I de soliter papül veya vezikül tarzında genital lezyon ve nonspesifik üretrit vardır. Evre II de bölgesel LAP ve hastalık için tanısal olan Groove işareti (oluk işareti) bulunmaktadır. Groove işareti inguinal ligament ile inguinal ve femoral lenf bezlerinin ayrılmasıdır. Lenf bezlerinin üzerindeki deri parlak kırmızı renktedir. Bu dönemde ayrıca fistüller ve kronik seropürülan akıntı, ateş, bulantı, başağrısı, artralji, poliartrit ve hepatosplenomegalide bulunabilir. Evre III de ise rektal ağrı, tenezm, kanlı-mükopürülan akıntıdan oluşan anogenitorektal sendrom (%25) vardır. Tanı için tipik klinik bulgular yeterlidir. Serolojik olarak kompleman fiksasyon testi (>1/64) ve mikro İF testi kullanılabilir. Kültür ve immüntipleme en duyarlı yöntemler olmasına karşın pahalı ve zor yöntemlerdir. Tedavi olarak doksisiklin (2x100 mg, 21 gün) veya eritromisin (4x500 mg, 21 gün) kullanılabilir. Granuloma inguinale (Donovanoz) Etken Calymmatobacterium granulomatosis dir. Tropikal ve subtropikal bölgelerde endemikdir. Kronik, ağrısız ülsero-granülomatoz enfeksiyon hastalığa 239

8 Fehmi Tabak özgüdür. Primer lezyon granülomatöz ülsere dönüşen soliter papül veya nodüldür. Tanı büyük mononükleer hücrelerin sitoplazmik vakuollerde Donovan cisimciklerinin görülmesi ile koyulur. Tedavide doksisiklin (2 x 100 mg) veya TMP-SMX (forte tab, 2 x 1) önerilmektedir. Alternatif antibiyotikler siprofloksasin (2 x 750 mg) veya eritromisin (4 x 500) veya azitromisin (1 g/hafta) dir. Tedavi süresi en az 3 hafta olmalıdır. MÜKOPÜRÜLAN SERV S T Koyu servikal akıntı, endoservikal mukozanın eritemi ve ektopisi ile sonuçlanan endoserviksin inflamasyonudur. Çoğu olgularda etken saptanamaz. Nadiren N.gonorrhoeae ve C.trachomatis etken olarak izole edilebilir. Kadınlarda genellikle sessiz seyreder. Gonoreli kadınların %30-40'ı, klamidyalı kadınların %50'den fazlası asemptomatiktir. Bu olgular CYBH'ın yayılmasında önemli rol oynarlar. Tedavi erkeklerde yapılan gonore ve klamidya tedavisi gibidir. PELV K NFLAMATUVAR HASTALIK (PIH) Vajina ve endoserviksten mikroorganizmaların endometrium, fallop tüpleri ve ilişkili yapıları ulaşması sonucunda ortaya çıkan ve kadın üst genital sistemini tutan akut inflamatuvar bir sendromdur. Değişik kombinasyonlarda endometrit, salfenjit, tuboovariyen apse ve pelvik-peritonit oluşabilir. Genellikle oluşumunda cinsel yolla bulaşan hastalıklar sorumludur. N.gonorrhoeae ve C.trachomatis en sık rastlanan iki etkendir. Ayrıca Gardnerella vaginalis ve diğer fakültatif aerob/anaerob bakteriler de diğer sık rastlanan etkenlerdir. Tanı klinik olarak (fizik muayene ve laboratuvar bulguları) koyulur. Klinik oldukça fazla değişiklik gösterir. Tanıda üç minimal ölçüt mutlaka bulunmalıdır: 1. Karın alt bölgelerinde hassasiyet, 2-Adnekslerde hassasiyet, 3-Serviks hareketlerinde hassasiyet. Bu üç ölçütün bulunması ve diğer nedenlerin dışlanması ile tedavi endikasyonu doğar. Diğer ilave ölçütler şunlardır: servikal ve vajinal akıntı, oral ateş > 38.3 C, lökositoz, yüksek ESH ve CRP, ultrasoundda inflamatuvar kitle, biyopside endometrit, kuldosentezde pürülan aspirat, kültürde N.gonorrhoeae ve C.trachomatis in gösterilmesidir. PIH ile ilişikili bir klinik tablo Fitz-Hugh-Curtis sendromudur. Bu sendromda N.gonorrhoeae veya C.trachomatis salfenjitine eşlik eden perihepatit tablosu vardır. Hastada sağ omuz veya bele yayılan plöritik sağ üst kadran ağrı- 240

9 Cinsel Yolla Bulaflan Hastal klar sı ve transaminazlarda hafif derecede yükselme bulunur. Karaciğer kapsülü üzerinde pürülan eksüda bulunur. Uygun antibiyotik tedavisine yanıt verir. Tedavide değişik antibiyotikler kullanılabilir: Parenteral rejim A: Sefoksitin (4 x 2g IM, 24 saat) + Doksisiklin (2 x 100 mg,14 gün) Parenteral rejim B: İlk gün Klindamisin (3 x 900 mg) + Gentamisin (2 mg/kg yükleme dozundan sonra, 8 saatte bir kez 1.5 mg/kg); izleyen 13 gün doksisiklin (2 x 100 mg) veya klindamisin (4 x 450 mg, oral) Alternatif parenteral rejim: Ofloksasin (2 x 400 mg, IV) veya Levofloksasin (500 mg/gün, IV) ± metronidazol (3 x 500 mg) veya ampisilin/sulbaktam (4 x 3 g, IV) + doksisiklin (2 x 100 mg, 14 gün) Oral rejim A: Ofloksasin (2 x 400 mg) veya levofloksasin (500 mg/gün) ± metronidazol (2 x 500 mg)-14 gün. Oral rejim B: Seftriakson (250 mg, tek doz, IM) + doksisiklin (2 x 100 mg, 14 gün) ± metronidazol (2 x 500 mg, 14 gün) VAJ N TLER Vajinitler cinsel olarak etkin kadınların sık karşılaşılan sorunlarındandır. Kolaylaştırıcı etmenler olarak sık cinsel etkinlik, çoğul partnerler, gebelik, laktasyon, rahim içi araç kullanımı, diyabet, antibiyotik ve OKS kullanımı sayılabilir. Vajinal mikroorganizmaların %95'ini Lactobacillus cinsi bakteriler oluşturur. Bu mikroorganizmalar ürettikleri hidrojen peroksid yoluyla vajinada gram negatif ve gram pozitif fakültatif ve zorunlu anaerobların üremesini baskılar. Normal vajina florasında ayrıca corynebacterialar, streptokoklar, S.epidermidis, G.vaginalis, peptostreptokoklar, Bacteroides cinsi bakteriler bulunur. Sık karşılaşılan vajinitler: 1. Bakteriyel vajinosis: G.vaginalis, Mycoplasma hominis ve anaerobik etkenler sorumludur. Dört tanı ölçütü vardır. Bunlar gri-beyaz homojen akıntı, ph > 5, akıntıya KOH ilavesi ile balık kokusunun duyulması (Whiff testi) ve ıslak (wet mount) preparatlarda clue hücrelerinin (vajinal epiteliyal hücreler üzerine yapışmış bakteriler) görülmesidir. Seçkin tedavi metronidazol (2 x 500 mg, 7 gün veya 2 g, tek doz), seçeneği klindamisin (2 x 300 mg, 7 gün)'dir. Refrakter değilse eşlerin tedavisi gereksizdir. 2. Vajinal kandidiyaz: Etkenler Candida albicans, C.tropicalis ve C.glabrata'dır. Vajinitlerin %20-25'inden sorumludur. Kadınların %75'i yaşamlarının bir döneminde en az bir kez vajinal kandidiyaz geçirirler. Peynirimsi bir akıntı, vulvar yanma ve kaşıntı ana klinik yakınmalardır. Tedavide topikal ajanlar 241

10 Fehmi Tabak kullanılır. İntravajinal ajan olarak ilk seçilecek antifungal ilaç klotrimazol (500 mg, tek uygulama veya 100 mg, 2 tablet, 3 gün veya 100 mg/gün, 7 gün)'dür. Tek doz oral flukonazol'de (150 mg) başarılı olarak kullanılabilir. Tekrarlıyorsa kolaylaştırıcı etmenler ortadan kaldırılmaya çalışılır ve ayda bir kez, 150 mg flukonazole veya haftada bir kez topikal klotrimazole kullanılır. 3. Trikomonal vajinit: Etken Trichomonas vaginalis adı verilen bir protozondur. Sarı-yeşil akıntı, vulvar kaşıntı ve çileğe benzer serviks önemli yakınma ve bulgulardır. Akıntının salinle incelenmesi ile tanı koyulabilir. Tedavide tek doz, 2 g metronidazol ile %90 kür şansı vardır. Eşlerde birlikte tedavi edilmelidir. Yanıt alınamadı ise günde 2 kez, 500 mg metronidazol 7 gün boyunca verilir. KAYNAKLAR 1. Bannister BA, Begg NT, Gillespie SH (Eds). Infectious Disease. Oxford:Blackwell Science Publications, Conn RB, Borer WZ, Snyder JW (Eds). Current Diagnose. 9th Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company Publications, Gates RH. Infectious Disease Secrets. Hanley&Belfus, Inc. Philadelphia, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 28th Edition, Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (Eds). Infectious Diseases. First Edition,W.B.Saunders Company, Philadelphia, Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMRW 1998; 47-No.RR-01: Sexually transmitted diseases: Treatment guidelines, MMWR 2002; 51-No.RR-6: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia Schlossberg D (Ed). Current Therapy of Infectious Disease. Mosby Publication. St. Louis,