Antikor titre yüzdeleri. Antikor titre yüzdeleri. Antikor titre yüzdeleri

Transkript

1 Cilt: Sayı:3 Mart, 22 AYLIK EPİDEMİYOLOJİ RAPORU T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı ve Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yapılan Saha Çalışmalarındaki Difteri Antitoksin Düzeylerinin Dağılımları...9 Enterik Patojenler Laboratuvarı 2 Yılı Gaita Kültürü Sonuçları...2 Global Kızamık Mortalitesinin Azaltılması İçin Belirlenen Stratejiler (2-2 Yılı Son Durum Değerlendirmesi) DSÖ Avrupa Bölgesinde Sıtma (97-999) Çoğunluğu Aşılanmayı Reddeden Kişilerden Oluşan Bir Toplulukta Aşılama Programının Etkisinin İyileştirilmesi Hindistan da 2 Yılında Tüberküloz Kontrolüne Yönelik Gelişmeler Dünya Tüberküloz Günü-2 Mart DSÖ, Biyoterörizm Tehdidine Karşı Rehberlik Veriyor RSHMB-Ulusal Polio Laboratuvarı DSÖ Tarafından Akredite Edildi...2 AYIN KONUSU: Türkiye de Seyahat İlişkili Lejyoner Hastalığı: Arasında Lejyoner Hastalığı Avrupa Çalışma Grubu (EWGLI) Tarafından Bildirilen Vakaların Değerlendirilmesi Seyahat-ilişkili Lejyoner hastalığı uluslararası bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Avrupa ülkeleri 986 yılında, seyahati esnasında Lejyoner hastalığına yakalananların araştırılması ve epidemiyolojik kaynağa yönelik önlem alınması gereksinimi ile Legionella Enfeksiyonları Çalışma Grubu nu (EWGLI) kurmuşlar ve çok geçmeden Avrupa Sürveyans Şeması nı geliştirmişlerdir. Bu şema; ülkesinde tanısı konan vakalara ait bilgilerin EWGLI epidemiyoloji merkezindeki (CDSC - Communicable Disease Surveillance Centre, PHLS, UK) veri tabanında toplanması ile salgınların en kısa zamanda saptanmasına olanak vermektedir. Türkiye nin Avrupa ülkeleri içinde önemli bir turizm potansiyeline sahip olduğu ve Turizm Bakanlığı verilerine göre yılda ortalama milyon turistin ülkemizi ziyaret ettiği göz önüne alındığında seyahat-ilişkili Lejyoner hastalığının turizm sağlığı açısından taşıdığı önem tahmin edilebilir. Nitekim EWGLI verileri incelendiğinde seyahat-ilişkili Lejyoner hastalığı prevalansı yüksek ülkeler arasında Türkiye nin de yer aldığı izlenmektedir (). Lejyoner hastalığının Türkiye de toplum ve turizm sağlığı gündemine girmesi 9 lı yılların ortalarına rastlamaktadır; bu dönemde Sağlık Bakanlığı - Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (TSHGM) tarafından bir genelge yayınlanmış ( /676) ve hastalık bildirimi zorunlu hastalıklar listesine alınmıştır. 2 yılında TSHGM nin EWGLI ye katılması ve 2 de genelgenin yenilenmesi (.5.2/279) ile enfeksiyonun epidemiyolojik davranışının izlenmesi ve gerekli kontrol önlemlerinin alınması yolunda önemli adımlar atılmıştır. Ne var ki; hastalığın akla fazla gelmeyişi ve tanı olanaklarının yeterince yaygın olmayışı gibi nedenlerle vakaların saptanamaması ya da saptanan vakaların bildirilmemesi sonucunda Türkiye de henüz bir veri birikimi sağlanamamıştır. EWGLI ise her yıl, Türkiye yi ziyareti esnasında etkene maruz kaldığı düşünülen, Lejyoner hastalığı tanısı almış vakalara ait verileri gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak üzere ülkemize bildirmektedir. Hastalığın bölgesel ve mevsimsel dağılımı hakkındaki bilgilere de (şimdilik) bu verilerden yararlanarak ulaşmak mümkün görünmektedir. Bulguların ilgili kurumlar için önemli olabileceği varsayımından hareketle bu yazıda EWGLI vaka listeleri analiz edilmiş ve irdelenmiştir. Mayıs Temmuz 2 tarihleri arasında 8 ilde bulunan 22 otelden toplam 3 Lejyoner hastalığı vakası bildirilmiştir. Vakaların illere göre dağılımı incelendiğinde 59 otelden 9 vaka ile Muğla birinci; 5 otelden 7 vaka ile Antalya ikinci; 26 otelden 5 vaka ile İstanbul üçüncü, 25 otelden 5 vaka ile Aydın (Kuşadası) dördüncü sıradadır. Denizli yedi otel ve vaka, İzmir yedi otel ve sekiz vaka, Balıkesir beş otel ve vaka, Nevşehir, İçel, dörder, Bursa üç otel ve vaka sayısı ile takip etmektedir. Ayrıca kaldığı otel veya ziyaret ettiği il bilinmeyen toplam 5 vaka bildirilmiştir (Şekil). Bilinmeyen Urfa Şırnak Hatay Diyarbakır Çanakkale Bolu Afyon Adıyaman Bursa Nevşehir İçel Balıkesir Denizli İzmir Aydın (Kuşadası) İstanbul Antalya Muğla VAKA OTEL 7 9 vaka sayısı Şekil : Mayıs Temmuz 2 arasında EWGLI tarafından Türkiye nin değişik bölgelerinde tatili esnasında Lejyoner hastalığı na yakalandığı düşünülerek bildirilen vakaların ve epidemiyolojik olarak ilişkili otellerin illere göre dağılımı.

2 Bildirilen otellerin %79.7 sinin (6/22) ve vakaların %85.8 inin (266/3) Muğla, Antalya, İstanbul ve Kuşadası nda toplandığı izlenmektedir. En yüksek düzeyde bildirim ise 37 otelden 52 vakanın bildirimi ile 2 yılında yapılmıştır (Şekil 2). Listeler tekrarlayan bildirimler açısından incelendiğinde İstanbul, Kuşadası ve Marmaris ten birer tesis olmak üzere yalnızca üç turistik tesisten farklı yıllarda tekrarlayan bildirimler yapıldığı izlenmektedir. Öte yandan EWGLI nin küme alarmı (cluster alert) tanımı göz önüne alındığında otellerin %9.3 ünden (39/22) vaka kümeleri bildirildiği anlaşılmaktadır. Vaka kümesi sayısının en yüksek olduğu yıl beş küme ile 998 yılıdır. Takibeden yıllarda dörder vaka kümesi vardır. 2 yılı verilerinin yalnızca yıl ortasına kadar olduğu göz önüne alınırsa gerek vaka sayısı gerekse küme sayısında bir trend artışı olduğu söylenebilir (Şekil 2) vaka ve otel sayısı otel vaka küme* yıllar Şekil 2: yılları arasında Türkiye den bildirilen otellerin, vakaların ve vaka kümelerinin yıllara göre dağılımı. 989 dan bugüne kadar Temmuz - Ağustos 99 de Kuşadası nda bir tesisten 7 vaka ve Eylül - Ekim 997 de İstanbul da bir tesisten 6 vaka ile iki büyük salgın bildirimi yapılmıştır. Ayrıca değişik zamanlarda İstanbul da bir otelden altı, İstanbul, Antalya ve Muğla da birer otelden beşer, Antalya ve Kuşadası nda birer otelden de dörder vaka ile küçük epidemiler dikkati çekmektedir. Turizm Bakanlığı istatistikleri gözönüne alındığında vakaların büyük kısmının turizm potansiyeli en yüksek illerde yoğunlaştığı anlaşılmaktadır (Şekil 3). Küme alarmı tanımı 6 ay içinde bir konaklama tesisinden 2 veya daha fazla vaka çıkması halinde kullanılır. Sporadik durumlardan farklı olarak, küme alarmı verilen otelde alınması gereken önlemler Tur Operatörleri nin rezervasyon iptallerine gidebilmesini de kapsadığından dolayı önem kazanmaktadır. 2 yılından bu yana bu tanımın, 2 yıl içinde 2 veya daha fazla vaka çıkması halinde küme alarmı verilmesi şeklinde değiştirilmesi önerilmiştir. Henüz kesinlik kazanmadığından dolayı, bu yazıda verilerin incelenmesinde önceki tanım kullanılmıştır yılından sonra bildirim oranlarında artış olduğu gözlenmektedir. Bu durum (a) 99 yılında EWGLI iletişim ağının (network) kurulması sonucunda uluslararası bildirimin kolaylaşması, (b) Türkiye ye dönük dikkatin artması, (c) bu illeri ziyaret eden turist sayısında önceki yıllara oranla artış olması (Şekil 3), gibi nedenlere bağlı olabilir vaka kümesi sayısı vaka sayısı Muğla Antalya İstanbul Aydın Muğla (n) Antalya (n) İstanbul (n) Aydın (n) yıllar Şekil 3: Lejyoner hastalığının sıklıkla rapor edildiği turizm bölgelerini ziyaret eden yabancı turist sayısının ve bu bölgelerden bildirilen vaka sayılarının yıllara göre dağılımı. Şekil de yılları arasında bildirilen tüm vakaların aylara göre dağılım oranları en yüksek bildirim sayılarına ulaşılan 2 yılı vakalarının aylara göre dağılımı ile birlikte gösterilmektedir. 2 yılında, önceki yıllar toplamının aksine Mayıs ayında vaka sayısında belirgin artış olmuştur. Yıllar toplamında vakaların en sık Temmuz ve Eylül aylarında pik yaptığı, Aralık-Şubat arasında ise en düşük düzeyde kaldığı anlaşılmaktadır. (Şekil ). Bu eğilimler Avrupa geneline ait dağılım grafiği ile karşılaştırıldığında yakın paralellik gözlenmektedir () toplam 2 yılı vaka sayısı ocak şubat mart nisan mayıs haziran temmuz ağustos eylül ekim kasım aralık Şekil : yılları arasında bildirilen tüm vakaların aylara göre dağılım oranlarının en yüksek sayıda bildirim yapılan 2 yılı vakalarının aylara göre dağılımı ile karşılaştırılması. Teşekkür: İstanbul, Muğla, Aydın ve Antalya için yıllara göre yatak kapasitesi ve yabancı turist verilerinin tarafımıza iletilmesini sağlayan Turizm Bakanlığı, Yatırımlar Genel Müdürlüğü nden Sn. Vasfiye YÜCETÜRK e teşekkür ederiz. KAYNAKLAR:. Lever F, Joseph CA, on behalf of the European Working Group for Legionella Infections (EWGLI). Travel associated Legionnaires disease in Europe in 999. Eurosurveillance 2; 6: 53-6 aylar Efsun AKBAŞ, Yıldırım BAYAZIT 2 RSHMB, Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü 2 TSHGM, Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı turist sayısı toplam vaka sayısı 8

3 SEROEPİDEMİYOLOJİK SÜRVEYANS: Yapılan Saha Çalışmalarındaki Difteri Antitoksin Düzeylerinin Dağılımları Çocukluk çağında uygulanan etkin immünizasyona bağlı olarak 96 lı yıllardan itibaren başta endüstrileşmiş toplumlar olmak üzere dünyadaki difteri insidansında hızlı ve dramatik bir düşüş gözlenmiş, hastalık sadece bazı gelişmekte olan ülkelerde endemik olarak kalmıştır. 99 lı yıllarda çocukluk çağı aşılama oranlarında azalma, difteriye duyarlı erişkin popülasyonun varlığı, hızlı nüfus hareketleri ve düşük sosyoekonomik koşullar nedeni ile Eski Sovyetler Birliği nden bağımsızlığını kazanan Cumhuriyetler ve Rusya da ortaya çıkan epidemi ile hastalık kendini yeniden göstermiş; 5 in üzerinde enfeksiyona ve 5 civarında ölüme yol açmıştır. Epidemiden en fazla adolesan ve genç erişkin yaş grubunun etkilenmiş olması hem bu devletlere komşu ülkelerdeki hem de diğer Avrupa ülkelerindeki sağlık çevrelerini harekete geçirmiş, toplumlardaki difteri bağışıklık düzeylerinin belirlenmesi çalışmalarında artışa neden olmuştur. Birçok gelişmiş ülkede özellikle orta yaş grubundaki erişkinlerde difteriye karşı düşük immünite düzeylerinin saptanması, aşılama politikalarının yeniden gözden geçirilmesi ihtiyacını doğurmuştur. 997 yılında Sağlık Bakanlığı bünyesinde Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü işbirliği ve Japon Uluslararası İşbirliği Kuruluşu (JICA) desteğiyle başlatılan Türkiye de Enfeksiyon Hastalıklarının Kontrolü Projesi kapsamında, seçilmiş bölgelerde, seçilmiş kişilerde aşı ile korunabilir hastalıklara ait bağışıklık düzeyleri belirlenmiştir. Araştırmalar üç değişik coğrafik bölgede; Samsun, Antalya ve Diyarbakır da İl Sağlık Müdürlükleri nin ulaşılabilirlik ve yeterli sağlık personeli bulunma durumlarına göre belirledikleri 2-3 kırsal ve 2 kentsel bölge sağlık ocaklarında gerçekleştirilmiştir. Araştırma grubu kadınerkek, kırsal-kentsel dağılımları eşit olacak şekilde 6 aydan küçük olmamak kaydıyla, belirlenmiş her yaş grubundan 6, toplam 336 sağlıklı birey (bilinen bir immün sistem hastalığı ve araştırma günü herhangi bir enfeksiyöz hastalığı olmayanlar) olacak şekilde planlanmıştır. Yaş grupları,,, 2, 3,, 5, 6, 7, 8, 9, -, 5-9, 2-2, 25-29, 3-3, 35-39, -, 5-9, 5-5, 55-59, 6 ve üzeri olarak sınıflandırılmıştır. Aday katılımcılar, olabildiğince Ev Halkı Tespit Fişleri (ETF) kullanılarak yaş gruplarına ve cinsiyete göre tabakalandırma yapılarak rastlantısal örnekleme yolu ile seçilmiş, araştırmaya katılmayı kabul edenlere izin formu imzalatılmıştır. Araştırma grubuna, doktor tarafından yüz yüze görüşme yöntemi ile demografik bilgileri, aşılanma ve geçirilmiş enfeksiyon hastalığı öykülerine yönelik, Proje ilgili birimlerince hazırlanmış 2 soru içeren anket formu, sağlık ocağı hekimleri tarafından yapılan fizik muayene sonrasında uygulanmış ve kan örnekleri toplanmıştır. Aşağıdaki grafiklerde Samsun (N=322), Antalya (N=372), Diyarbakır (N=33) illerinde gerçekleştirilen birinci seroepidemiyolojik sürveyans araştırmalarından toplanan serum örneklerinde, in vitro hücre kültürü toksin nötralizasyon metodu ile belirlenen difteri antitoksin antikorlarının yaş gruplarına ve antitoksin düzeylerine göre yüzde dağılımları sunulmuştur. Uluslararası kabul görmüş kriterlere göre. IU/ml nin altındaki difteri antitoksin düzeyleri difteriye karşı duyarlılığı,.-.9 IU/ml arasındaki antitoksin düzeyleri temel düzeyde korunmayı ve. IU/ml ve üzerindeki titreler ise tam korunmayı ifade etmektedir. Buna göre, her üç ilde incelenen serum örneklerinde difteriye karşı koruyucu antikorlara sahip bireylerin yüzdesi yaşla birlikte düşmekte, 2- yaş grubunda en düşük seviyelere inip yaş ve üzerinde yeniden yükselmektedir. Samsun, Şubat-2 (N=322) Antalya, Ekim-2 (N=372) Diyarbakır, Mart-2 (N=33) Antikor titre yüzdeleri Yaş Grupları Antikor titre yüzdeleri Yaş Grupları Antikor titre yüzdeleri Yaş Grupları Epidemiyoloji Ünitesi, Doku Kültürü ve İn-Vitro Toksin Nötralizasyon Laboratuvarı 9

4 ENFEKSİYÖZ AJAN SÜRVEYANSI: Enterik Patojenler Laboratuvarı 2 Yılı Gaita Kültürü Sonuçları Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü Enterik Patojenler Laboratuvarı nda 2 yılı içerisinde toplam 72 dışkı örneği bakteriyel etkenler yönünden incelemeye alınmıştır. Bunların büyük kısmını ishal şikayeti nedeniyle ya da tedavi sonrası kontrol amacıyla başvuran hastalardan alınan örnekler oluşturmaktadır. Laboratuvara gelen dışkı kültür sonuçlarının aylara göre dağılımı Grafik- de gösterilmiştir. Buna göre en çok dışkı örneği incelemeye alınan aylar sırasıyla; Ekim (28), Eylül (26), Ağustos (92) ve Nisan (85) olmuştur. Eylül ve Ekim aylarındaki örnek sayısındaki artışın nedeni tatil dönüşü ve okulların açıldığı dönem olmasından kaynaklanmaktadır. Nisan ve Ağustos aylarına ait örnek sayılarındaki artışın başlıca nedeni bu aylarda salgın şüphesi ile dışkı örneklerinin toplanmış olmasıdır. İncelemeye alınan 72 dışkı örneğinin 5 inden (%7.) enterik patojen bakteri izole edilmiş olup, bu izolatların %3. ü Ağustos, %2.6 sı Eylül ve %23.5 i Ekim ayına aittir. Dışkı örneklerinden izole edilen enterik patojenlerin dağılımı Grafik 2 de sunulmuştur. Kültür sonucu üreme gözlenen 5 örneğin 39 unda (%76.) Shigella cinsi, 6 sında (%.8) Salmonella cinsi, 6 sında (%.8) ise Campylobacter cinsi izole edilmiştir. Buna göre izole edilen toplam 39 Shigella cinsinin en çok Ağustos (%35.9), Eylül (%28.2) ve Ekim (%28.2) aylarında yoğunlaştığı gözlenmektedir Negatif Pozitif Shigella Salmonella Campylobacter Ocak Mart Nisan Haziran Temmuz Şekil : İncelemeye Alınan Dışkı Kültür Sonuçlarının Aylara Göre Dağılımı Ekim Şekil 2: Kültür Sonucu İzole Edilen Enterik Patojenlerin Dağılımı Epidemiyoloji Ünitesi ve Enterik Patojenler Laboratuvarı ULUSLARARASI BİLGİ ÖZETLERİ: Global Kızamık Mortalitesinin Azaltılması İçin Belirlenen Stratejiler (2-2 Yılı Son Durum Değerlendirmesi) 2 yılında tüm dünyada aşı ile önlenebilen hastalıklar nedeniyle.7 milyon çocuk ölümü meydana gelmiştir ve bu sayının 777. ini (%) kızamık enfeksiyonu oluşturmaktadır. Bu nedenle 2 de Dünya Sağlık Örgütü, UNICEF ile birlikte Global Kızamık Stratejik Planı hazırlamış ve başta Amerika Birleşik Devletlerindeki Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) olmak üzere dünyadaki diğer merkezlerle koordineli olarak çalışmalar başlatmıştır. Bu plan kapsamında; i.25 yılına kadar tüm dünyadaki kızamığa bağlı ölümlerin sayısında %5 oranında azalma sağlamak, ii.geniş coğrafik bölgelerdeki kızamık geçişlerini engellemek, iii.25 yılında global kızamık eradikasyonunda kaydedilen gelişmeleri tüm dünyada işbirliği yapmış olan kuruluşlarla beraber değerlendirmek amaçlanmıştır. Kızamığa bağlı ölüm vakalarında azalma sağlanması amacıyla belirlenen stratejiler başlıkta toplanmıştır:. 9 aylık veya hemen sonrasındaki tüm çocuklara kızamık I. doz aşı uygulaması yapılmalıdır. 2. Bütün çocuklara II. doz aşılaması gerek yeni düzenlenecek kampanyalar ve gerekse rutin uygulamalar kapsamında mutlaka yapılmalıdır. Böylelikle ilk doz aşı ile yeterli koruyucu antikor düzeyinin sağlanamadığı çocuklarda immünizasyon sağlanmış olacak ve toplumda duyarlı kesim oranı azalacaktır. 3. Laboratuvarın çalışmaları ile desteklenmiş epidemiyolojik bağlantılar kurularak kızamık surveyansı yapılmalı ve aşılama oranları izlenmelidir.. Her kızamık vakasının vitamin A desteği alması sağlanmalı ve ayrıca mümkün olduğu ölçülerde kızamık aşılaması ve surveyansı ile birlikte rubella aşı ve surveyans aktiviteleri de birlikte sürdürülmelidir yılları arasında tüm dünyadaki ortalama kızamık rutin aşılama oranı doz için %8 olarak rapor edilmiştir.ancak bölgeler arasında aşı oranları ile ilgili ciddi farklar bulunmaktadır. Buna göre Afrika bölgesinde bu oran %55 ile en düşük seviyede iken

5 Güneydoğu Asya da %83, Batı Pasifik bölgesinde %86, Amerika kıtasında ise %9 ile en yüksek orana ulaşılmıştır (). Ülkemizin yer aldığı Avrupa bölgesinde aşılama oranı % 92 olmasına rağmen ülkemizde bu oran %8 dür (,2). Kızamık eliminasyon programının başarı ile uygulandığı Amerika bölgesinde 999 yılı için vaka sayısı 76 iken, bu sayı 2 yılında 69 a gerilemiştir. Yine aynı dönemde Güney Amerika kıtasından Kuzey Amerika kıtasına geçen vaka sayısı da 22 den a düşmüştür. Avrupa bölgesinde ise 99 yılında yaklaşık 3 vaka görülürken bu sayı 2 yılı itibariyle 36 e gerilemiştir (). Kızamık Bağışıklamasında II. Doz Aşı Uygulaması: 2 yılı itibariyle tüm dünyadaki 2 ülkeden çoğunluğu Afrika ve Güneydoğu Asya ülkelerinden oluşan 52 (%2) ülkede tek doz aşı uygulaması yapılmakta ve geri kalan 62 ülkede ise gerek son üç yıldaki kampanyalar ve gerekse de rutin aşılama takvimi kapsamında ikinci doz kızamık aşısı yapılmaktadır. Türkiye de de 998 yılından itibaren kızamık rutin aşılama şeması 9 ay-.doz ve 6 yaş-ii. doz olarak uygulanmaktadır. 23 yılı içerisinde de yaş altındaki tüm çocukların (aşılı olsun olmasın) aşılanmasının hedeflendiği catch-up kampanyası başlatılması planlamıştır ().. WHO-Weekly Epidemiological Record, , S.B.Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,999 Uzm.Dr.Gülay Korukluoğlu, Viroloji Laboratuvar Şefliği DSÖ Avrupa Bölgesinde Sıtma (97-999) 95 li yılların sonuna kadar yapılan kampanyalarla DSÖ Avrupa Bölgesinden bazı lokal odaklar haricinde tamamen eradike edilmiş olan sıtma, 98 lere kadar unutulmuştur. Ancak politik ve ekonomik tutarsızlıklar, geniş kitlesel hareketler ve ekolojik değişiklikler nedeniyle son yıllarda tekrar su yüzüne çıkmaya başlamıştır. DSÖ Bildirim Sistemi: DSÖ Avrupa Bölgesinde bulunan 5 ülkeden laboratuvarca onaylanmış sıtma vakaları Roll Back Malaria EURO Programme ile toplanmakta ve veriler beş ana epidemiyolojik kritere göre değerlendirilmektedir (toplam sıtma sayısı, endemik yerli olgu sayısı, importe olgu sayısı, Plasmodium falciparum olgu sayısı ve ölü sayısı). 97 den beri toplanan bu verilere adresinden ulaşılabilmektedir. 997 den beri de importe sıtma vakaları görülen ülkelerin, olgunun görüldüğü yer, cinsiyeti, yaş grubu, mesleği, plasmodiumun cinsi hakkında bilgi vermesi gerekmektedir. Yerli Olgular: Son yıllarda Azerbaycan, Tacikistan ve Türkiye de kitlesel epidemiler; Ermenistan, Türkmenistan ve Gürcistan da ise küçük salgınlar; Kazakistan, Kırgızistan, Rusya Federasyonu, Özbekistan, Moldavya, Bulgaristan, Yunanistan ve İtalya da ise bazı sporadik olgulara rastlanılmaktadır yılları arasında bildirilen vakalar, 9 56 dan 37 7 e düşmüştür. Türkiye de sıtma hala problem olarak devam etmektedir. 99 yılında 8 32 e kadar çıkan yerli olgu sayısı 999 da 2 95 e kadar düşmüştür. Nüfusun yaklaşık %23 ü sıtmanın endemik olduğu bölgede yaşamaktadır ve endemik olmayan bölgeler de sıtma yerleşimine uygun olduğundan burada yaşayan insanlar da risk altındadırlar. Bölgede P.falciparum olgularına Tacikistan da rastlanılmaktadır. Bu ülkeye komşu olan ve hali hazırda sıtma rastlanan Özbekistan, Türkmenistan, Gürcistan, Kazakistan ve Kırgızistan da risk altındadır. İmporte Olgular: 97 lerin başından itibaren Avrupa da importe sıtma olguları artmaya başlamıştır. 972 de 5 olan vaka sayısı 989 da 2, 998 de de 3 37 e ulaşmıştır. Olguların %75 i Fransa, İngiltere, Almanya ve İtalya dan bildirilmiştir. İmporte sıtma olgularındaki P. falciparum oranı 98 lere kadar %3 iken, yılından itibaren %7 e çıkmıştır. Bu olguların %8 inden çoğu Afrika ülkelerine seyahat eden Avrupalı turistlerdir yılları arasında 68 kişi P. falciparum nedeniyle ölmüştür. 98 lerden itibaren de bu sayı artmaya başlamıştır. İstatistiksel hesaplamalar, endemik olmayan bölgelerde yaşayan insanların daha fazla ölüm riski taşıdığını düşündürmektedir. Bunda immunitenin yanı sıra tanı konulmasındaki gecikmenin de rolü bulunmaktadır. Sonuç: Epidemiyolojik tablo üç başlıkta toparlanabilir: Türkiye deki Sıtma Endemisi: Son yıllarda Türkiye de yaşanan sıtma epidemileri ülkenin Güney Doğu bölgesindeki sosyo-ekonomik gelişmelerle bağlantılıdır. Çok eskiden beri Çukurova da sıtma vakalarına rastlanmaktadır ve GAP kapsamındaki toprakların sulu tarıma açılmasıyla ekolojik değişiklikler meydana gelmektedir. Artan sulu tarıma bağlı olarak gelişen endüstri bölgeyi az gelişmiş yörelerdeki insanlar için cazip hale getirmektedir. Bölgedeki sağlık alt yapısının yetersiz olması da sıtmanın yayılmasına neden olmakta ve kontrolünü güçleştirmektedir. Sıtma mücadelesine yeterince önem verilmediği taktirde hastalığın tüm ülkeye yayılma tehlikesi bulunmaktadır. Bağımsızlığı Yeni Kazanmış Ülkelerdeki Durum: 99 lardan itibaren politik, ekonomik ve sosyal 2

6 olaylar sıtma kontrol programlarını etkilemiştir. Bu ülkelerdeki kötü ekonomik koşullar, büyük göçler ve sağlık hizmetleri ulaşılabilirliği ve kalitesindeki düşüş temel sağlık hizmetlerinin aksamasına yol açmıştır. Ayrıca Afganistan daki epidemi sonrası görülen göç dalgası ve Tacikistan sınırındaki barış gücü yoluyla daha önce sıtma olmayan fakat uygun üreme alanlarının bulunduğu diğer ülkelerde de yeniden sıtmaya rastlanılmasına yol açmıştır. Endemik Tropikal ve Subtropikal Ülkelerden Gelen İmporte Sıtma: Bu vakaların görülmesinde, endemik ülkelerden gelen göçmenlerin sayısındaki artış ve tropikal ve subtropikal ülkelere seyahat edenlerin sayısındaki artış, sıtma tedavisi ve profilaksisinde kullanılan ilaçlara karşı artan direnç, başta Afrika olmak üzere tüm dünyada sıtma endemisitesindeki artış rol oynamaktadır. Her ne kadar artan seyahat oranlarıyla sıtma olguları arasında bir paralellik görülmekteyse de bu konudaki istatistiksel değerlendirmeler henüz kesinlik kazanmamıştır. Malaria in the WHO European Region (97-999) Eurosurveillance 2; 6: 6-5 Dr. Ayşegül Taylan Özkan, MD,PhD, Mik. Uzm. Dr. Cahit Babür SHAM, Parazitoloji Laboratuvarı Çoğunluğu Aşılanmayı Reddeden Kişilerden Oluşan Bir Toplulukta Aşılama Programının Etkisinin İyileştirilmesi Kızamık aşılamasının amacı, kişileri kızamık hastalığından ve komplikasyonlarından korumaktır. Hollanda da düzenli kızamık epidemilerinin görülmesindeki önemli bir faktör aşılamayı reddeden gruplardır deki son salgında bildirilen 3292 vakanın; 96 sını aşı olmak için küçük olanlar, 57 sini yetersiz primer aşı vakaları, kalanların çoğunu ise dini sebeplerle aşı yaptırmayan kişiler oluşturmakta idi. Aşılılar içindeki vakaların ise neredeyse tamamı, aşılanma düzeyinin düşük olduğu bölgelerde ortaya çıkmıştı. Aşılanmayı kabul etmeyen kişilerin yer aldığı bir toplulukta yaşayanlar için optimum koruma sağlayacak aşı takvimini incelemek amacıyla bir araştırma yapılmıştır. Araştırmada aylıkken ve 9 yaşında yapılan rutin MMR aşısı (kızamık, kabakulak ve kızamıkçık) ile karşılaştırıldığında 3 temel değişik kombinasyon üzerinde durulmuştur.. 6. veya 9. ayda kızamık aşılaması 2.. ayda ilave MMR aşılaması 3. yaşında ikinci MMR aşılaması Araştırmada yaşa özel bağışıklık düzeyleri serolojik yönden değerlendirilerek, alternatif aşılama şemalarının etkisine bakılmıştır. Catch-up kampanyası şeklinde uygulanan aşılama programından sonra vaka sayıları ve duyarlıların yüzdesi araştırılmıştır. Çalışma sonucunda, 9. ayda yapılan kızamık aşısının duyarlı grup yüzdesini belirgin (%.8 den %.96 ya) olarak azalttığı saptanmıştır. Dört yaş civarı yapılan ikinci doz MMR aşısının ise duyarlı grubu %.27 olarak daha az, ancak bir epidemik yılda, aşılanmış kişilerde bildirilen vaka sayılarını geniş ölçüde azalttığı saptanmıştır. Improving the effectiveness of the measles vaccination programme in a population where many refuse vaccination Eurosurveillance Weekly, Issue / 7, March 22 Dr.Demet Kurtoğlu PhD, Dr.Ayşe Peker Özkan, Epidemiyoloji Ünitesi Hindistan da 2 Yılında Tüberküloz Kontrolüne Yönelik Gelişmeler Hindistan da her yıl dünyadaki yeni tüberküloz vakalarının / ünden sorumlu yaklaşık 2 milyon insanda tüberküloz gelişmektedir. Organize tüberküloz kontrol önlemleri Hindistan da yıldır mevcuttur, ancak, halk ve özel sektör kuruluşlarında tüberküloz teşhis ve tedavisinin kalitesi değişkendir ve tüberküloz sıklığı ve yaygınlığı, içinde bulunduğumuz zaman süresince belirgin olarak değişmemiştir. 992 yılında Hindistan hükümeti Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği Doğrudan Gözleme Dayalı Tedavi (Directly Observed Treatment: DOT) ve kısa süreli DOT protokollerini kullanmak süretiyle Yeniden Gözden Geçirilmiş Ulusal Tüberküloz Kontrol Programları nı (Revised National Tuberculosis Control Programme: RNTCP) oluşturmuştur. DOT stratejisi hükümetçe alınan kararların sürdürülmesi, etkin laboratuvar esaslı teşhis, direkt gözlem altında standart tedavilerin uygulanması, emniyetli bir şekilde ilaç temini ve sistematik olarak verilerin görüntülenmesi (kaydedilmesi) ve değerlendirilmesini içerir. RNTCP ilk olarak 993 yılında pilot alanlarda uygulanmaya başlanılarak 998 sonrasında genişletilmiştir yılları arasında, RNTCP denetiminde, sağlık kuruluşlarında 3 haftadan uzun süreli öksürüğü olan hastalarda 2 günlük peryotla 3 balgam incelemesi gerçekleştirilmiştir. 3 balgam örneğinde de Aside Dirençli Basil (ARB) negatif bulunduğunda -2 hafta süreyle geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulanmıştır. Eğer birkaç örneği pozitif veya boyama sonucu 3 kez negatif olan hastalarda; -2 haftalık antibiyotik tedavisinden sonra semptomlar devam ediyorsa akciğer grafileri çekilmiş ve grafilerinde tüberkülozla uyumlu bulguları olanlara tüberküloz tedavisi başlanılmıştır. Tüm tedaviler haftada 3 kez birbirini izleyen günlerde uygulanmış, tüm teşhis ve tedavi giderleri 22

7 ücretsiz temin edilmiştir. İlk 2 ay (yoğun faz) hastalar isoniazid, rifampin, pirazinamid ve etambutol ile tedavi görmüşlerdir. Streptomisin yeniden tedavi alan hastalara eklenirken etambutol çok ciddi seyirli olmayan, yayma negatif olan hastalarda tedaviden çıkarılmıştır. Geri kalan -6 ayda (idame fazı) ya isoniazid ve rifampin ya da isoniazid, rifampin ve etambutol haftalık paketler halinde hazırlanmış ve her hafta en az bir doz doğrudan gözlem altında uygulanmıştır. Tüberküloz tedavisi sırasındaki ilaç eksikliğini önlemek için, her iki fazdaki tedaviler sağlık kuruluşları veya DOTS gönüllü üyelerince tüm tedavi boyunca hastalara bir aylık tedavi paketleri şeklinde sağlanmıştır. Kayıtlar, belirlenen vakaların bildirimi ve tedavi sonuçları WHO önerileri doğrultusunda yürütülmüştür. Progress Toward Tuberculosis Control- India 2 MMWR, March 22, 22/ Vol.5/ No. Dr.Salih Cesur, TB Referans Araştırma Laboratuvarı Dünya Tüberküloz Günü- 2 Mart 22 2 Mart 22, tüm ülkelerde tüberkülozu ortadan kaldırmaya yönelik işbirliği çabalarının tanımlandığı Dünya tüberküloz günlerinin 2 ncisidir. Dünya nüfusunun üçte birini oluşturan 2 milyar insan tüberküloz basili ile enfektedir. Her yıl yaklaşık 2 milyon insanın ölümüne neden olan tüberküloz, tüm dünyada enfeksiyon kaynaklı ölüm nedenleri içinde ikinci sırada yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde geçmiş yıllardaki tüberkülozlu vaka sayısındaki sabit azalmadan sonra; yılları arasında vakaların %2 oranında arttığı bildirilmiştir. Bu yeniden ortaya çıkış; tüberküloz servislerindeki yapısal bozulmalar, HIV epidemisi, tüberkülozun endemik olduğu ülkelerden göçeden insanlar, kurumlar arası tüberküloz geçişi (örneğin hastane ve hapishaneler) ve çoklu ilaca dirençli tüberkülozla ilgili gelişmelerle ilişkilidir. Ancak, 992 yılından beri tüberkülozun kontrol ve önlenmesi üzerinde yeniden durulması hastalıkta belirgin azalmayla sonuçlanmıştır. 2 yılında geçici vaka sayısı 9 yıl boyunca azalarak 599 e, 2 yılında %2 azalarak 6377 ye inmiştir. ABD de Tüberkülozu ortadan kaldırmaya yönelik hedeflere ulaşmak için; hem bölgesel tüberküloz kontrolü için gerekli kaynakları hızla arttırmak hem de bir salgın oluştuğunda tüberküloz epidemisininin neden olacağı zararlarla mücadeleye yönelik çabaları büyük ölçüde arttırmak gerekmektedir. World TB Day- March 2, 22 MMWR, March 22, 22/ Vol.5/ No. Mik.Uzm.İsmail Ceyhan Tüberküloz Referans ve Araştırma Laboratuvar Şefliği DSÖ, Biyoterörizm Tehdidine Karşı Rehberlik Veriyor: DSÖ, son aylarda, çeşitli üye ülkelere biyoterörist saldırı tehditlerine karşı önerilerde bulunuyor. Bu çerçevede DSÖ nün, ülkelerin bu tür olaylara karşı ulusal hazırlıklarını ve etkili cevaplarını güçlendirmekle ilgili kılavuzu Biyolojik ve kimyasal silahlara karşı halk sağlığı yanıtı isimli belgesinde yer aldı ( sum2.pdf). DSÖ nün, ülke timleri, bölgesel ofisleri, merkezi yönetimi ve Lyon daki (Fransa) ofisi aracılığıyla risk altındaki ülkelerin organizasyonlarında rol alabileceği ve bu ülkeler arasında iletişim sağlayabileceği bildirilmektedir. Ayrıca Lyon daki DSÖ ofisi, ülkelerin ulusal laboratuvarlarının ve epidemiyolojik becerilerinin güçlendirilmesini önermektedir. DSÖ tarafından tüm doğal, kaza eseri veya kasıtlı olarak ortaya çıkan biyolojik, kimyasal, radyolojik tehditlere karşı yapılan hazırlıklar ve korunma için yürütülen aktiviteler, ulusal ve uluslararası organizasyonlar arasındaki koordinasyonu da içermektedir. DSÖ, bu tür olayların, ister terörizme, ister doğal yollara bağlı olsun, toplum sağlığı için önemlerinden hareketle, olası sonuçlarına odaklanmaktadır. DSÖ nün bu alandaki temel aktivitesi, tüm seviyelerde hastalık uyarı ve yanıt sistemlerini güçlendirmektir. DSÖ, sürveyans aktivitelerinin ve yanıt sistemlerinin güçlendirilmesini şiddetle önermekte; ve özellikle: Salgınlarda daha etkili ulusal sürveyans; Sorumlu kurumlar arasında daha iyi iletişim (halk sağlığı, su ve yiyecek güvenliği, nükleer ve radyolojik güvenlik, zehir kontrolü, hayvan güvenliği, ve bunlarla ilgili servisler) ve bunların aktivitelerinin daha iyi koordinasyonu; Oluşabilecek zararın daha iyi öngörülmesi ve hem profesyonellerin, hem de toplumun riskler hakkında bilgilendirilmesi; Biyolojik ve kimyasal ajanlarla oluşabilecek sosyal etkileri kontrol altına almak, Olağanüstü durumlara karşı birçok sivil toplum örgütleri ve kurumların (yasal otoriteler,sivil savunma güçleri vb.) işbirliği ile genişletilmiş ve yüksek kapasiteli koordineli önlemlerin planlanması üzerinde önemle durulmaktadır. DSÖ, birçok bölgesel ağı da içinde bulunduran bir global uyarı sistemi geliştirmiştir. Bu ağ, kimyasal ve biyolojik ajanların neden olduğu hastalıklara karşı 23

8 geliştirilecek uyarı ve yanıt için teknik uzmanlık ile yol gösterilmesini sağlamaktadır. Bu mekanizmanın, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, esas olarak yiyecek ve su kaynaklarını içeren kimyasal tehditlere karşı güçlendirilmesi gerekmektedir. Kasıtlı olarak oluşturulmuş hastalıklar için gerekli teknik uzmanlık, DSÖ tarafından sağlanmakta ve üye ülkelere bu olanak tanınmaktadır. Birleşmiş Milletler genel sekreterliğine ise herhangi bir üye ülke tarafından kimyasal, bakteriyolojik (biyolojik) veya toksik bir silahın muhtemel kullanımına yönelik bir bildirim yapılması durumunda konu ile ilgili araştırmaların yapılması görevi verilmektedir. Birleşmiş Milletler, belirli bir olaya karşı yanıt oluşturulmasına yönelik, DSÖ de kendi kaynaklarının ve mekanizmalarının uygun kullanımı için haberdar edilecektir. Böylesi bir talebin oluşması durumunda DSÖ halk sağlığı ile ilgili epidemiyolojik ve laboratuvar araştırmalarının sonuçlarını olayın meydana geldiği ülke veya ülkelerin hükümetlerine bildirecektir. Dünya Sağlık Asamblesi nin, global sağlık güvenliği hakkındaki kararında (WHA5-), DSÖ nün birden fazla ülkede toplum sağlığı için risk oluşturması muhtemel bir olay karşısında, bir forum oluşturarak konu ile ilgili tartışmaların ve ortak çalışmaların yapılmasını hızlandıracağı bildirilmektedir. DSÖ, aynı zamanda, bu alanla ilgili birçok uluslar arası organizasyon ile teknik işbirliğinde birlikte çalışmakta olup ilgili kuruluşlara aşağıdaki adreslerden ulaşılabilir: ve WHO gives guidance on threat of bioterrorism Eurosurveillance Weekly, Issue 6/5, January 22 Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü DUYURU: Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Ulusal Polio Laboratuvarı DSÖ Tarafından Akredite Edildi Ülkemizde Polio Eradikasyon Programı (PEP), Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) teknik önerileri doğrultusunda 989 yılı sonunda başlatılmıştır. Eradikasyon ile sadece klinik olguların değil aynı zamanda ortamda dolaşan vahşi virusun da ortadan kaldırılması hedeflenmektedir. PEP kapsamında ülkemiz Avrupa bölgesinde yer almaktadır ve Avrupa bölgesi polio vakası bulunmayan bölge olarak belgelendikten sonra da bağışıklamaların ve kaliteli Akut Flask Paralizi sürveyansının sürekliliği gerekmektedir. DSÖ, PEP kapsamında tüm ülkelerde sunulan sağlıklı ve denetim altındaki laboratuvar çalışmalarının varlığını temin amacı ile strateji ve faaliyetleri belirlemiştir. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı (RSHMB)-Viroloji, Doku Kültürü ve Enterovirüs Laboratuvarı da 989 yılından itibaren Ulusal Polio Laboratuvarı olarak DSÖ nün başlattığı bu eradikasyon programını sürdürmektedir. Laboratuvar çalışmaları için AFP vakalarından alınarak RSHMB-Viroloji Laboratuvarı na gelen bu örneklerin kayıtları yapılarak gerektiğinde yeniden çalışılmak üzere derin dondurucularda saklanmakta ve polioviruslarla birlikte tüm enterovirusların izolasyon ve identifikasyon çalışmaları yapılmaktadır. 997 yılında DSÖ Avrupa Bölgesi nde ulusal polio laboratuvarlarının akreditasyonuna başlamıştır. Akreditasyon, laboratuvardaki tüm fizik koşullar, çalışmaların standart prosedürlere uygun olarak yapılması, kullanılan yöntemlerin iç kontrol çalışmalarıyla denetlenmesi, deneyimli personelin sürekliliği, bir yıl boyunca yapılan laboratuvar çalışmalarının düzenli olarak kayıt edilmesi ve bildirimi gibi çok sayıda kriterden oluşmaktadır. Son bir yılda laboratuvarımızda incelenen 7 örneğin 562 si aynı zamanda Avrupa Bölgesi Polio Referans Laboratuvarı na (RIVM Enstitüsü, Bilthoven, Hollanda) gönderilip paralel testlere alınarak elde edilen sonuçlar kıyaslanmıştır. Her iki laboratuvarda elde edilen sonuçlarda büyük bir uyum olduğu gözlenmiş ve akreditasyonun bir parçası olarak, bilinmeyen virüslerden oluşan ve laboratuvarın dış kontrolünün yapılması amacıyla RIVM Enstitüsü nden gönderilen test panelinin değerlendirilmesinde 2 yılı için Ulusal Polio Laboratuvarı % başarılı bulunmuştur. Akreditasyon için DSÖ nün belirlediği kriterler 2 yılına ait tüm laboratuvar verilerine göre değerlendirilerek ve laboratuvar çalışmaları yerinde izlenerek Ulusal Polio Laboratuvarı nın 22 yılı için DSÖ tarafından Akredite edilmesi kararlaştırılmıştır. RSHMB bünyesinde akredite edilen ilk laboratuvar olarak ülkemizde kaliteli laboratuvar çalışmalarının başlatılmasında önemli bir basamak olmuştur. S.B. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü - Epidemiyoloji Ünitesi; Uzm.Dr.A.Gözalan, Dr.D.Kurtoğlu, PhD, Dr.A.Peker Özkan 2