Aşı ile Önlenebilir Hastalıklar Gerçekten Önleniyor mu? Difteri ve Boğmaca

Transkript

1 Aşı ile Önlenebilir Hastalıklar Gerçekten Önleniyor mu? Difteri ve Boğmaca Dr. Selin NAR ÖTGÜN Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı I.Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi Kasım 211, Antalya

2 2 Aşı-1 Halk sağlığında önemli bir köşe taşı

3 3 Aşı-2 Ulusal aşı programları Dünya Sağlık Örgütü; Genişletilmiş Bağışıklama Programını ilk olarak 1974 yılında difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık ve tüberküloz hastalıklarına karşı uygulamaya başlamıştır.

4 4 Unicef 21: Global DTP3 coverage

5 5 Fig. Global routine immunization coverage with three doses of diphtheria and tetanus toxoid with pertussis (DTP3) vaccine among surviving infants and number of surviving infants unimmunised with DTP3, Brown DW, Anthony Burton A, Marta Gacic-Dobo M, Karimov R. A Summary of Global Routine Immunization Coverage Through 21. The Open Infectious Diseases Journal 211; 5:

6 Unicef 21: DTP3 immunization coverage 6

7 7

8 8 Unicef 21: Tüm dünyada üç doz DBT aşısı uygulanmamış 19.3 milyon çocuk olup bu çocukların13.2 milyonu (%68 i) 1 ülkede yaşamaktadır.

9 9 Türkiye de Difteri ve Boğmaca Aşısı Uygulamaları Difteri-boğmaca aşısı Difteri-boğmaca-tetanoz aşısı Genişletilmiş Bağışıklama Programı Türkiye Aşı Kampanyası Beşli karma aşı (DaBT-IPA-Hib) İlköğretim 1. sınıfta Td ve OPA yerine DaBT-İPA

10 1 T.C. Sağlık Bakanlığı Aşı Takvimi (211) Hep B Doğumda 1.ayın sonu I II 2.ayın sonu 4.ayın sonu 6.ayın sonu 12. ay ay I DaBT-İPAHib I II III KPA I II III KKK R R I II DaBT-İPA Td İlköğretim 8.sınıf III BCG OPA İlköğretim 1.sınıf R I II I

11 DBT/DaBT-İPA-Hib 3 Aşılama Oranları,

12 12 Difteri... Son 2 yıl içinde özellikle dağılan eski Sovyet Cumhuriyetlerinde ortaya çıkan epidemi ile dünyanın gündemine yeniden girmiştir. Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamındadır. Bildirimi zorunludur.

13 Year WHO cases 13 DSÖ ye rapor edilen difteri vakaları (198-26) 12 WHOEURO

14 14 epidemiyolojisi... günümüzde Difteri epidemileri veya problem olan ülkeler: Afganistan, Cezayir, Bengaldeş, Brezilya, Çin, Dominik Cumhuriyeti, Etyopya, Haiti, Hindistan, Endonezya, Iran, Irak, Malezya, Miyanmar, Nijer, Nijerya, Nepal, Pakistan, Paraguay, Peru, Filipinler, Suudi Arabistan, Sudan, Tayland, Vietnam, Yemen, Zambia

15 15 Rusya epidemisinden çıkarılan dersler (WHO/ICP/EPI/38B, Copenhagen 1994) İmmunizasyon ve kontrol hedefleri Hem DBT3 hem de 5-14y destek doz >%95 olmalı Laboratuvar hedefleri Bölgedeki her ülkede; Her olgunun saptanabileceği etkin bir difteri sürveyansı başlatılmalı ve en az bir laboratuvar toksijenik suşları ayırdedebilir hale getirilmelidir. Erişkin populasyonda difteri bağışıklık durumu, uygun serolojik çalışmalar ile saptanmış olmalı veya saptanması programa alınmalıdır (serosürveyans)

16 16 difterinin önlenmesi ve kontrolünde yürütülmesi gereken programlar... Rutin aşılama Surveyans Vaka yönetimi Yakın temaslıların yönetimi Salgın yönetimi: acil durum müdahaleleri v.b. immunizasyon programları Sosyal girişimler

17 17 DİFTERİ VAKA TANIMI [WHO/CDS/CSR ISR/99.2; SB, TSHGM] Kesin vaka larenjit veya nazofarenjit veya tonsillit ile birlikte psödomembran 1. KÜLTÜRden TOKSİJENİK C.diphtheriae suşu izole edilmiş vaka Olası vaka 2. laboratuvar tarafından konfirme edilmiş bir vaka ile epidemiyolojik olarak ilişkili vaka

18 18 Laboratuvar İncelemesi OLASI vakaların laboratuvar doğrulaması KESİN vaka tanısının konmasında, Hastalığın sürveyansında, Epidemiyolojik yorumların yapılmasında, Kontrol çalışmalarının yürütülmesinde....kritik öneme sahiptir

19 19 Ülkemizde yıllarında difterinin durumu,8,9,7,8,6,7 Morbidite hızı (1/1.),5,6,5 Mortalite hızı (1/1..),4,4,3,3,2,2,1, *

20 2 Difteri sürveyansının sorunları (1) Hastalığın akla gelmeyişi, Bildirimin klinik gözleme dayalı olması, Bazı bölgelerimizde aşılama oranlarının düşük olması, Aşıya bağlı bağışıklığın zamanla azalması, Hastalığın erişkin bireylerde de ortaya çıkabilmesi, Toksijenik C.diphtheriae kökenlerinin halen dolaşımda olması (özellikle asemptomatik taşıyıcılar) Klasik difteri tablosu dışında enfeksiyonların gözlenmesi Laboratuvarların difteri bakterisinin tanısında yeteneklerini kaybetmiş olmaları

21 21 Difteri sürveyansının sorunları (2) Lab Anket -23 Ankete >1. lab yanıt verdi. 84 ı değerlendirmeye alındı. Büyük bir kısmı (96.6%) difteri çalışması yap(a)mıyor Laboratuvar (n=84) Tanı yeteneği % difteri çalışması yapmıyor 89.4 uygun tekniği kullanmıyor 7.2 izolasyon & identifikasyon 3. toksin testi uygulayabiliyor.5 TOTAL * RSHMB Difteri Referans Lab dahil 1.

22 22 RSHMB Difteri Lab (1) European Laboratories Working Group on Diphtheria (ELWGD) External Quality Assurance Schemes (EQA) (ELWGD Diphtheria Reference Laboratory, HPA, UK) DIPNET Projesi (26-9): ÜSYE olan bireylerde C.diphtheria veya C.ulcerans kolonizasyonunun araştırılması

23 23 DIPNET Projesi TR Çalışmaya katılan kurumlar Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı (Koordinatör) Ulusal Difteri Referans Laboratuvarı Bölge Hıfzısıhha Müdürlükleri Adana / Erzurum / İstanbul / İzmir / Samsun Bölge Hıfz Md.lükleri Üniversite Hastaneleri Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mik ve Kli Mik ABD Urfa Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mik ve Kli Mik ABD Sağlık Bakanlığı Hastaneleri Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Batman Devlet Hastanesi Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi Diyarbakır Devlet Hastanesi İstanbul Zeynep Kamil Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi

24 24 DIPNET çalışmasında örnek gönderen laboratuvarlar

25 25 C. diphtheriae izolatlarının illere göre dağılımı.4 / /

26 Sonuçlar Toplam 11 kişiden non-toksijenik Corynebacterium diphtheriae izole edildi C.d. var mitis: 5 (2 Ankara, 3 Istanbul) C.d. var gravis: 6 (4 Ankara, 2 Istanbul) Age # of groups sample Total # of Cd isolate % 16,8 26,7 11,5 4,9 4,5 5, 5,6 5, 4,8 4,8 3, 2,9 2,2 2,3 1, isolation % of sample,84,98,79 1,23,41 26

27 27

28 28

29 Türkiye nin komşularında durum (21) Kaynak:

30 3 Ülkemizde difteri hastalığının kontrol altına alınabilmesi için (1) Erişkinlerin her 1 yılda bir aşılanmasına yönelik bir program başlatılması, Sürveyansın güçlendirilmesi, Laboratuvar kapasitesinin artırılması, Sürveyans rehberinin güncellenmesi, Deri difterisinin bildirimi zorunlu hale getirilmesi, C.ulcerans a bağlı vakaların bildirilmesi

31 31 Ülkemizde difteri hastalığının kontrol altına alınabilmesi için (2) Temaslı ve taşıyıcıların bildirimi - sürveyansının yapılması, Vaka bildirimlerinin hem klinikten hem de laboratuvardan yapılması, Çeşitli saha araştırmalarının organize edilmesi.

32 Boğmaca, Pertussis Latincede zorlu öksürük Çincede yüz gün süren öksürük

33 33 Boğmaca Her yaştaki duyarlı bireyi etkileyebilen, akut bulaşıcı bir solunum sistemi hastalığıdır. Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında yer alır. Bildirimi zorunludur.

34 Boğmacanın; Klinik tablosu Klasik boğmaca: öksürük nöbetleri, iç çekmeli öksürük, öksürükten hemen sonra kusma 34 Atipik seyirli veya ılımlı: altı aylıktan küçük bebeklerde apne ve siyanoz, adolesan ve yetişkinlerde hafif seyirli enfeksiyon veya uzamış öksürük

35 35 epidemiyolojisi... aşı öncesi dönemde Çocukluk çağının en sık gözlenen ve en sık ölüme yol açan hastalıkları arasında yer alıyordu.

36 36 epidemiyolojisi... günümüzde Dünyanın yaygın aşılama olmayan bölgelerinde çocukluk çağında halen sık gözlenmektedir. Etkin aşılama programlarının uygulandığı bölgelerde, adolesan ve yetişkinler ile aşılanmaya henüz başlanmamış infantlarda daha sık gözlenmektedir.

37 37 epidemiyolojisi... günümüzde DSÖ; 2 yılında dünyada tüm ülkelerde boğmaca insidansını 1/1 altına düşürmeyi hedeflemiştir. Bu hedefe sadece Japonya ulaşabilmiştir.

38 38 DSÖ immünizasyon hedefi Boğmaca aşılamasının ana amacı infantlarda gözlenen ciddi riskleri azaltmak, İnfantil dönemde üç doz boğmaca aşılanma oranını en az %9 a ulaştırmak WHO position paper on pertussis vaccines. Published in WER on 1 October 21

39 39 DSÖ; 195 li ve 196 lı yıllarda başlayan geniş ölçekli aşılama programları sayesinde dünyada boğmaca insidansında >9% azalma olmuştur. 21 yılında dünyada 16 milyon boğmaca vakası gözlenmiş ve bunların 195. i ölümle (çoğunluğu infantlar) sonuçlanmıştır. Tüm dünyada infantların %82 sinin 3 doz boğmaca aşısı aldığı öngörülmektedir. WHO position paper on pertussis vaccines. Published in WER on 1 October 21

40 4

41 41 epidemiyolojisi... günümüzde Yüksek aşılama oranlarına rağmen son 2 yıldır rapor edilen vaka sayılarında artış gözlenmektedir. Olası nedenler? 1. Doğal enfeksiyon veya aşılama ile kazanılan bağışıklığın zamanla azalması, 2. Boğmaca hastalığı hakkında farkındalığın artışı, 3. Laboratuvar tanıda gelişmiş yöntemlerin uygulanması, 4. Suşların biyoevrimi ile yeni B. pertussis kökenlerinin ortaya çıkması, 5. Boğmaca aşılarının potensi ile ilgili problemler

42 42 epidemiyolojisi... günümüzde Dünyada boğmaca insidanslarında farklılık gözlenmesinin nedenleri? 1. Ulusal bildirim sistemlerindeki farklılık (bazı ülkelerde bildirimi zorunlu değil, örneğin Almanya, İspanya, Japonya) 2. Vaka tanımlarında farklılık 3. Laboratuvar uygulamalarda/konfirmasyonda farklılık 4. Rapor etme ve surveyansta farklılık 5. Bağışıklama stratejilerinde farklılık

43 43 Ülkemizde yıllarında boğmacanın durumu 14,7 12,6 1,5 M orbidite hızı (1/1.) 8,4 M ortalite hızı (1/1..) * , , ,

44 44 Ülkemizde boğmaca insidanslarının ve aşılama oranlarının bölgelere göre dağılımı Marmara ,5 1, , , , , , , , Doğu Anadolu Karadeniz İç Anadolu 2 Akdeniz Ege , , ,5 8, Güneydoğu Anadolu ,

45 45 Ülkemizde boğmaca vakalarının yaş grubuna ve yıllara göre dağılımı Vaka Sayısı Yaş Yılla r 28 29

46 46

47 47 Boğmacanın önlenmesi ve kontrolünde yürütülmesi gereken programlar... Rutin aşılama Surveyans Vaka yönetimi Yakın temaslıların yönetimi Salgın yönetimi: acil durum müdahaleleri v.b. immunizasyon programları

48 48 BOĞMACA VAKA TANIMI [WHO/CDS/CSR ISR/99.2; SB, TSHGM] Olası vaka En az 2 hafta süren öksürükle birlikte; Öksürük nöbetleri veya İç çekmeli öksürük veya Öksürükten hemen sonra kusma veya Öksürüğe yol açacak başka bir neden olmaması (pnömoni, sinüzit, plevrezi vb) Kesin vaka 1. KÜLTÜR de B.pertussis suşu izole edilmiş vaka Olası vaka 2. laboratuvar tarafından konfirme edilmiş bir vaka ile epidemiyolojik olarak ilişkili vaka

49 49 Boğmaca sürveyansının sorunları (1) Hastalıktan şüphelenme indeksinin az oluşu, Bildirimlerin klinik gözleme dayalı olması, Karma enfeksiyonlar nedeniyle yanlış tanı konması, Hastalığın ortaya çıkışındaki heterojenite, (Adolesan/yetişkinlerde asemptomatik veya ılımlı enfeksiyonlardan yenidoğan/infantlarda yaşamı tehtid eden ciddi enfeksiyonlara uzanan geniş yelpazeli klinik tablo)

50 5 Boğmaca sürveyansının sorunları (2) Bağışıklama nedeniyle hastalığın tipik klinik bulgularında değişiklik gözlenmesi, Bazı illerimizde aşılama oranlarının düşük olması, Klinik materyalin uygun zamanda ve uygun koşullarda alımı ve transportu ile ilgili güçlükler Tanıda yetkin laboratuvar sayısının azlığı

51 51 Boğmaca sürveyansının sorunları (3) Lab Anket -23 Ankete >1. lab yanıt verdi. 84 ı değerlendirmeye alındı. Büyük bir kısmı (93.9%) boğmaca çalışması yap(a)mıyor Laboratuvar (n=84) Tanı yeteneği % boğmaca çalışması yapmıyor 93.3 uygun tekniği kullanmıyor.6 izolasyon & identifikasyon 6. moleküler epidemiyolojik tiplendirme.1 TOTAL * RSHMB Boğmaca Referans Lab dahil 1.

52 Boğmaca sürveyansının sorunları (4) vakalar Yıllar RSHMB ye gönderilen RSHMB tarafından doğrulanan Kesin vaka (%) bilgi formları? vaka tanımı? hastalık evresi? antibiyotik? uygun örnek? transport?

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 59 Özet (1); Doğal enfeksiyon veya aşılama sonrasında oluşan immunite uzun süreli değildir (ortalama 5-12 yıl). B.pertussis enfeksiyonları adolesan ve yetişkinlerde de yaygın ve endemiktir. Semptomatik adolesan ve yetişkinler aşısız çocuklarda enfeksiyona neden olan esas kaynaklar olup hastalığın siklik paterninden sorumludurlar.

60 6 Özet (2); Rapor edilen boğmaca vakaları gerçek vakaların sadece 4-16 da 1 idir. Asemptomatik enfeksiyonlar semptomatik olanlara göre 4-22 kat daha fazladır. Oluşan enfeksiyonun prognozu, aşılama veya bir önceki doğal enfeksiyondan sonra geçen süre ile yakın ilişkilidir B.pertussis dolaşımı mevcut immunizasyon programları ile kontrol edilemeyebilir.

61 61 Ülkemizde boğmaca sorununa yaklaşım Klinisyen-laboratuvar ve kurumlararası işbirliğinin geliştirilmesi Farkındalığın artması (boğmacanın çocukluklarda olduğu kadar adolesan ve yetişkinlerde de ortaya çıkabileceğinin hatırlanması) Diagnostik tekniklerin standardizasyonu (Tanıda yetkin laboratuvar sayısının artması, epidemiyolojik riskli bölgelerde laboratuvarların geliştirilmesi ) Hastalık ve etken patojenin epidemiyolojisinin araştırılmasına yönelik saha araştırmalarının yapılması Yeni aşılama stratejilerinin geliştirilmesi/uygulanması (özellikle adolesan, yetişkinler, yenidoğan ebeveyni, bakım evi, sağlık çalışanlarının aşılanması)

62 62