YAŞLILARDA KALÇA KIRIKLARINDA ANALJEZİ VE ANESTEZİ YÖNTEMLERİ ANALGESIA AND ANESTHESIA METHODS FOR HIP FRACTURES IN ELDERLY

Transkript

1 DERLEME / REVIEW YAŞLILARDA KALÇA KIRIKLARINDA ANALJEZİ VE ANESTEZİ YÖNTEMLERİ ANALGESIA AND ANESTHESIA METHODS FOR HIP FRACTURES IN ELDERLY Sanem ÇAKAR TURHAN, Baflak Ceyda MEÇO, Feyhan ÖKTEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Ankara University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey ÖZET Günümüzde ortalama yaflam süresinin artmas anestezistlerin yafll hastalarda kalça k r klar ile daha fazla karfl laflmas na neden olmufltur. Geriatrik hastalar n var olan yandafl patolojileri nedeniyle a r tedavisi ve uygulanacak anestezik tekni in saptanmas her aflamada dikkatli gözlem ve ilgi gerektirir. Bu derlemede yafll lar n kalça k r klar ndaki analjezi ve anestezi yöntemleri literatür bilgileri ile yeniden gözden geçirilmifltir. ANAHTAR KEL MELER: Geriatri, fasya iliaka kompartman blo u, a r SUMMARY Recently, the increased life expectancy has caused anesthesiologists to encounter hip fractures of elderly people more. Due to the presence of comorbidities in geriatric patients, determination of pain management strategies and the anesthetic technique require careful observation and attention at every stage. In the present review, the analgesic and anesthetic methods in hip fractures of elderly patients have been reviewed in the light of the literature knowledge. KEY WORDS: Geriatrics, fascia iliaca compartment block, pain De iflen dünyada yafll popülasyonu giderek artmakta ve yafll l a ba l hastal klar n tedavisi ayr bir sektör oluflturmaktad r. Yafll lar n en önemli problemlerinden biri de osteoporoz ve buna ba l geliflen kalça k r klar - d r. Günümüzde kalça k r klar n n tedavisi tüm ülkelerde milyon dolarl k sa l k harcamas gerektiren önemli bir sa l k problemidir. Yaflla birlikte organlar n fonksiyon kapasitesinin azalmas ; strese karfl mücadele yetene inin düflmesi; hipertansiyon, diyabet ve böbrek yetmezli i gibi var olan hastal klar kalça k r klar nda morbiditeyi ve mortaliteyi artt r r (1). Hasarlanan periostun a r oluflturma riskinin yüksek olmas nedeniyle femur fraktürü ciddi a r oluflturan bir kemik hasar d r. Morbidite ve mortalitenin düflürülmesinin yan s ra hastan n konforu için de bu a r n n tedavi edilmesi gereklidir. Kalça k r klar, olay n bafllang c ndan itibaren her aflamada tedavi edilmesi gereken düzeyde, yüksek a r skorlar yla birlikte seyreder (2,3). A r ; neden oldu u fizyopatolojik etkilerden korunmak ve hasta konforunun sa lanmas n n yan s ra, bu hastalarda çok görülen deliryumun önlenmesi; rahat ve do ru fizik muayene yap labilmesi; atelektazi, nozokomial pnömoni ve tromboemboli gibi büyük fiziksel ve psikolojik risklerin önlenmesi için de tedavi edilmesi gereken bir durumdur (2-4). Gerçekten de a r n n yetersiz tedavisinin hastanede kal fl süresini uzatt, mobilizasyonu geciktirdi i ve 6 ayl k morbiditeyi artt rd gösterilmifltir (4). Operasyon zaman n n gecikmesinin analjezik gereksinimini artt raca do ald r. Gerçekten de hasardan sonraki ilk 24 saat içinde 50 yafl ve üzeri kalça k r kl hastalar % oran nda fliddetliden çok fliddetliye kadar de iflen a r tan mlamaktad r (5). Kalça k r klar nda k r n nedeni kompleks ve multifaktöryeldir. Bunlar n aras nda kas ve kemik kayb (muhtemelen fazla hayvansal protein al m ile), nöromüsküler fonksiyon bozuklu u gibi nedenler say labilir. Kalça k r klar nda hat r say l r derecede a r vard r ve bu a r n n hiç ya da yeterince tedavi edilmemesinin yan s ra, sistemik analjeziklerin yüksek dozda kullan lmas özellikle yafll hastalarda deliryum sebebi olarak gösterilmektedir (4,6). Maria Titler (3), 1999 y l nda kalça k r nedeniyle hastaneye baflvuran 65 yafl ve üzeri hastalardaki a r te- Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 19/06/2014 Kabul tarihi/accepted: 01/10/2014 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Sanem ÇAKAR TURHAN, Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Ankara E-posta ( ): sanemcakar@yahoo.com 57

2 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (2): Turhan et al: Hip fractures in elderly davi prati ini incelemifl ve 12 hastanedeki 709 hastan n t bbi kay tlar n ve hastalar n bak m n üstlenen 172 hemflire bak m n n sonuçlar n analiz etmifltir. Sonuçlara göre, en s k tercih edilen analjezi in asetaminofen oldu- unu, ancak dozlar n maksimum önerilen günlük dozun alt nda oldu unu tespit etmifllerdir. Hemflirelerin 1/3' ünden fazlas ; meperidin kullan m ndan kaç nd klar n, yar s ndan ço u meperidinden bazen kaç nd klar n bildirmifllerdir. Ancak her ne kadar kan tlar yafll larda akut a r tedavisinde di er analjezik ajanlar n daha uygun oldu unu önerse de, hastalar n % 56.8 i en az bir doz meperidin alm fl, % 27 sinde hasta kontrollü analjezi uygulanm flt r. Sadece % 22.3 hastada ilk 24 saat süresince gün boyu uygulama yap lm flt r. Her ne kadar intramüsküler uygulama yafll larda önerilmese de % 52.2 sinde intramüsküler enjeksiyon kullan lm flt r. En s k kullan - lan non-farmakolojik uygulama pozisyonunun düzeltilmesiyken bunu bas nç azalt c cihazlar ve so uk uygulamas takip etmifltir. Günümüzde yafll lar n kalça k r klar nda gerek hastane öncesi gerekse acil serviste, operasyon öncesi ve sonras dönemde a r tedavisi standartlar belirlenmemifl bir konudur. Yafll larda ço unlukla var olan alzheimer, kiflilik bozuklu u, demans, deliryum ve kognitif disfonksiyon, a r n n her aflamada gerek de erlendirilmesi gerekse tedavisi anlam nda ciddi güçlük oluflturur ki, bu da tedavinin tam olarak yap lamamas na neden olur. Yafll hastalarda konvansiyonel a r tedavisi NSA, parasetamol, intravenöz (iv) morfin ile sa lanabilirse de bu ajanlar n bilinen yan etkileri bu hasta grubunda özellikle daha önemlidir. Morfin solunum depresyonu, hipotansiyon, mental konfüzyon, konstipasyon, kafl nt, üriner retansiyon ve bulant -kusma yaparken, (Nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSA ) gastrointestinal kanama ve renal fonksiyon bozuklu una neden olabilirler. Parasetamol ise bu hastalar n a r s n n giderilmesinde yetersiz kalmaktad r (7). Klasik a r tedavisinde kullan lan opioidlerin en emniyetli ve etkin kullan m HKA ile olmakta ancak bu yafl grubu hastalar n akut a r l dönemlerinde bunu yapmalar mümkün olmamakta ve bu ajanlar ancak sistemik olarak kullan lmakta, bu da istenmeyen yan etkilerin daha fazla görülmesi anlam na gelmektedir. Amerika da yafll yetiflkinlerde düflmeye ba l k r klar akut a r n n bafll ca nedenidir. Acil servise kabul edilen kalça k r kl hastalar n % 78 inin a r l oldu u bildirilmektedir. Acil servis departman, yafll lar n akut a r yönetiminde olabilecek indikatörleri belirleme aç s ndan anahtar pozisyondad r. Akut a r idaresi için öneriler "Kan ta dayal uygulamalar" ve "A r tedavisi araflt rmalar " ile ilgili kan tlar yoluyla yap lmaktad r. Güncel a r de erlendirmeleri, akut tedavi alt nda olan bütün yafll lar n a r yönetimi ve tedavi kararlar için her 4 saatte bir "a r fliddet derecelendirmesi" ile takip edilmesi gerekti ini bildirmektedir. Bu ba lamda a r n n de erlendirmesi için en güvenilir belirteç kiflinin kendisidir. NRS (numeric rating scale) ço u yafll n n kendilerini ifade etmeleri için en çok kullan lan yöntemlerden biridir. Kan tlar, kognitif disfonksiyonu olanlar da dahil olmak üzere yafll hastalar n a r lar kantitatif olarak ölçüldü ünde her hastan n "bireysel a r tolerans seviyelerinin" farkl oldu unu bildirmektedir. A r de erlendirilmesinin hasta taraf ndan yap l p ölçülmesinin farmakolojik tedavi seçene i aç s ndan daha güvenilir oldu u bildirilmektedir. Güncel araflt rmalara göre yafll larda analjezik kullan m acil serviste minimal seviyededir. A r de erlendirmesi ve kontrolü aç s ndan en önemli engel uzman hekimin teflhis koymadan önce analjezik yapmay hasta güvenli i aç s ndan önermemesidir. Ayr - ca deliryumun etkisi, hastan n önceki kulland ilaçlar bildirmedeki yetersizli i, baz analjeziklerin yafll lardaki farmakolojisi konusunda yetersiz bilginin olmas gibi nedenlerle analjezi in klinik etkilerinin yafll larda tam olarak anlafl lamamas ikincil engeldir (2). Acil serviste hemflirelerin yafll hastalarda meperidinin tekrar edilen dozlarda kullan m nda olabilecek SSS (santral sinir sistem) yan etkilerinden habersiz olduklar görülmüfltür (2,3). Yafll hastalar n a r n n yafll l kla alakal oldu unu düflünmeleri ve a r y rapor etmedeki isteksizlikleri, duyusal ve kognitif bozulma tedavi için güçlük oluflturur. Nonopioid analjezik ilaçlar yafll yetiflkinlerde akut a r için uygundur. Asetaminofen ve NSA opioidlerin analjezik etkilerini tamamlay c d rlar ve opioidler orta seviyeden a r seviyeye kadar akut a r da tercih edilen bir seçenek iken, non opioid analjezik ilaçlar opioid dozunu düflürerek opioidden tasarruf edilmesini sa lar. Meperidin ve propoksifen gibi baz analjeziklerin normeperidin toksisitesi yüzünden yafll yetiflkinlerde kullan lmas tavsiye edilmez. Toksisite bulgular olarak sinirlilik, irritabilite, seyirme, ajitasyon, tremor, myoklonus, grandmal nöbet, intestinal spazm say labilir. Özellikle yandafl kalp hastal klar ve böbrek hastal klar varl nda toksisite bulgular daha fazlad r. A r tedavisinin yönetiminde intramuskuler (im) yolun kullan lmas önerilmez. Kas kayb ve ya l dokunun azalmas absorpsiyonu yavafllat r. Tekrar enjeksiyonlar ise toksisiteyi artt r r (2,3). Acil serviste iv yol a r n n de erlendirmesi ve tedavisi, yani yönetimi için tercih edilir. Orta-ciddi a r s olan yafll larda opioid dozu için "paranteral morfin ekuivalan" (PME) tayin edilmesi önerilir. Bunun yan s ra a r n n yerinin de erlendirilmesi de ayr bir uzmanl kt r. Ocak 2000 de JCAHO (Joint Commission on Accredita- 58

3 Bu nedenle femoral sinir blo u bu bölgenin k r klar nda tamamen olmasa da a r tedavisinde kullan l r (16, 17). Lomber pleksus blo unun kalça, femur flaft ve diz cerrahisinden sonra sistemik morfin analjezisinden daha yüksek kalitede, bunun yan s ra epidural analjeziden daha az yan etki ile analjezi oluflturdu u gösterilmifltir (17-20). Lomber pleksusun 20 ml veya daha fazla lokal anestezikle tek enjeksiyonla bloke edildi ini, böylece uylu un ön yüzünün sensoryal analjezisinin sa land gösterilmifltir. Bu flekilde yap lan üçlü femoral, lateral femoral + kutanöz (LFK) ve obturator sinirlerin ayn anda, nörostimülatöre ve çok yüksek doz lokal anestezi e gerek kalmadan bloke edilebilece i bildirilmifltir (20). Dalens (21), 1989 da ilk kez 120 çocukta yeni bir metod olarak fasya iliaka kompartman blo unu (F KB) tan mlam fl ve bu yöntemi klasik üçlü blok ile karfl laflt rm flt r. Sonuçta, bu yeni teknikle % 90 baflar ile lomber pleksusun her 3 sinirinin de bloke edilebildi ini ve enjeksiyon yerinin nörovasküler yap lardan uzak ve bu anlamda F KB nun güvenilir oldu unu bildirmifltir. F KB, postoperatif analjezi amac yla kalça k r klar nda kullan lmaktad r (6,7,11,12). Üçlü blokla karfl laflt r ld - nda daha h zl ve kal c blok yapt gösterilmifltir. Capdevila (22), 1998 de eriflkinlerde F KB nun üçlü bloktan daha etkin oldu unu LFK ve femoral sinirlerin kolayca bloke edilebildi ini, bu blok için pahal cihazlara gerek olmad n ve minimal riskle blo- un gerçekleflti ini bildirmifltir. Ancak Dalens in bulgular n n aksine, eriflkinde çocuklardan farkl olarak obturator sinirde tam bir blok elde edilemedi ini bildirmifltir. Sonuç olarak her iki yaklafl mla lomber pleksus blokaj etkin postoperatif blok sa lam fl ancak F KB ile daha h zl ve kal c LFK sinir blo u elde edilmifltir. Üçlü blo un tam tersi F KB da fasya alt ndaki uzakl k k sad r ve sonuçta daha çok lokal anestezik sinire ulafl r. Ancak bu blokta obturator sinir blo u daha zor olmufltur. Wambold ve ark (19) F KB unun femur boyun, femur gövde ve diz cerrahisinden sonra analjezi oluflturmada güvenilir, etkili ve basit bir yöntem oldu unu bildirmifltir. Herhangi bir stimülatör ya da ultrasona gerek duymadan kolayca yap lan F KB etkin bir flekilde femoral ve LFK siniri bloke ederek güvenilir bir analjezi sa layan bir blok olarak tan mlanm flt r (13). F KB h zl, efektif, güvenli ve kolay bir teknik olarak acil serviste de analjezi amac yla acil uzmanlar taraf ndan yap labilir. Bu blo un uyguland hastalarda ilave analjezik ihtiyac çok az olmufltur (7,11,13,14). Fletcher ve ark., femoral sinir k l f na verilen lokal anestezik ile baca n ön yüzünün üç sinirinin lomber pleksusun alt kordlar n n blokaj ile bloke edilece ini ve femoral blo un acil sertion of Healthcare Organizations) taraf ndan acil servisi de içine alan akredite sa l k bak m organizasyonlar için a r n n de erlendirmesi ve standartlar konusunda yeni düzenlemeler yapm flt r (3). Sonuç olarak yandafl patolojilerle birlikte olan ileri yafl grubu kalça k r kl hastalarda parasetamolün yetersiz kalmas, opioid ve nonsteroid analjeziklerin bilinen yan etkilerinin olmas ya da hasta kontrollü analjezi cihaz n kullanamayan bu hastalarda çok dikkatli doz titrasyonu yap lamamas, sistemik analjeziklerin kullan - m n k s tlar. Yafll hastalarda artm fl kas y k m ve azalm fl ya dokusu nedeniyle im enjeksiyon yoluyla uygulamada emilimin azalmas, etkinin uzamas, ajan n de- iflken serum düzeylerine ve tekrarlayan enjeksiyonlar n toksisiteye neden olmas hekimleri daha güvenli analjezi yöntemleri aray fl na itmifltir (2,3). Kalça k r acil cerrahi müdahale gerektiren bir durum olmas na karfl n, operasyon için en uygun zaman tart flmal d r. Komplikasyonlar artt rabilecek klinik durumlar n düzeltilmesi ve operasyonun optimal zaman - n n saptanmas önemlidir (8). Kalça k r n n stabilizasyonunun erken dönemde yap lmas n destekleyen ya da karfl t görüfller ile ilgili kan tlar randomize kontrollü çal flmalarla de il, klinisyenlerin gözlemsel çal flmalar ndan elde edilmifltir. Bugün için önerilen kalça k r hastalar n n yandafl medikal problemlerinin yeni veya eski olufluna göre s - n fland r l p hipovolemi, hipertansiyon, tedavi olmam fl enfeksiyon, semptomatik aritmi veya kardiyopulmoner disfonksiyonu olan hastalar n optimize edilerek kronik hastal olanlar n olabildi ince bazal fonksiyonlar na döndükten sonra cerrah, geriatrist, anestezist, ortopedist ve yo un bak m uzman n n önerileri ile en k sa sürede opere edilmesi yönündedir. Hastan n k r k ekstremitesi ile opere edilmeden beklemesi analjezik ihtiyac n n artmas anlam na gelir. Yafll hastalarda uzun süreli deliryumun daha kötü fonksiyonel sonuçlarla ve artm fl mortalite ile iliflkili oldu u tespit edilmifltir. Deliryumun bir nedeni de yafll lar n kalça k r klar nda yeterli analjezi sa lanamamas d r (9). Son y llarda rejyonel teknikler ve periferik sinir bloklar n n da kalça k r klar n n a r tedavisinde etkili oldu u gösterilmifltir (10). Son y llarda birçok çal flmada rejyonel bloklar yafll lar n kalça k r klar nda hastane öncesi dönemde, acil serviste ve perioperatif dönemde kullan lm fl etkili, kolay ve güvenilir oldu u gösterilmifltir (6, 11-16). Bu amaçla femoral blok ve fasya iliaka kompartman blo u (F KB) baflar ile kullan lm flt r (7,11-17). Gerçekten de femur boynunun duyusal innervasyonu çok aç k de ildir. Femur boyun k r klar nda nosisepsiyon obturator, siyatik ve femoral sinirlerce oluflur. 59

4 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (2): Turhan et al: Hip fractures in elderly viste kalça k r klar nda etkin analjezi sa lad n bildirmifltir (16). Foss ve ark (7), F KB ile acil serviste bütün dönemlerde etkin a r tedavisi sa land n ve yüksek doz morfinin yan etkilerinden korunma sa land n bildirmifl ve F KB nu kolay ö renilen basit ve etkin bir blok olarak tan mlam flt r. Benzer flekilde acil serviste uzmanl k e itimi alan çal flanlar düzeyinde yap lan araflt rmada F KB nun kolay ve etkin bir blok oldu u ancak hastalar n üçte birinde istirahatte yeterli blok oluflturmad bildirilmifltir (23). Candal Couto ve ark (14) çal flmalar nda, F KB - nun preoperatif dönemde kalça k r klar nda etkin analjezi sa lad ve hastalar n bu bloktan sonra aya a kalkabildi i gösterilmifltir. Perrier ve ark (24) ise, F KB ile sa lanan postoperatif analjezinin yafll hastalarda kalça k r klar ndan sonra kognitif disfonksiyon insidans n azaltt n göstermifltir. Mouzopoulos ve ark (15), F KB uygulanan kalça k r kl, orta risk grubu hastalarda deliryum insidans n n daha düflük görüldü ünü, ancak yüksek risk grubu hastalarda deliryum aç s ndan bir yarar olmad bildirmifltir. Kalça k r klar genellikle yafll ve yüksek risk grubu hastalarda oluflur. Kunisawa ve ark (25) bu flekilde a r kardiyak problemi olan iki hastan n sadece yüksek doz deksmedetomidin ve F KB ile baflar ile opere edildi ini bildirmifllerdir. Yafll larda kalça k r klar ile birlikte pozisyonel ve hareketle fliddetli a r olur ve tedavisi için yüksek doz intravenöz ajanlara ihtiyaç duyulabilir. Bu amaçla ketamin, midazolam ve opioid gibi ajanlar hastan n önceki problemleri ve genel durumuna ba l olarak çeflitli flekilde kullan lmaktad r (26). Yap lan çal flmalarda femoral blok, F KB ve iv opiodler kullan lm flt r (27-29). Yafll larda kalça k r klar nda, optimal operasyon zaman - n n belirlenmesinin yan s ra, optimal anestezi tekni inin ne olaca n n belirlenmesi de postoperatif komplikasyonlar n önlenmesinde önemli bir aflamad r. Genel ve rejyonel anestezi tekniklerinin her ikisi de bu hasta gruplar nda yan etkilerle birliktedir. Kalça k r cerrahisi için seçilecek olan anestezi, anestezist taraf ndan hastan n tercihine, mevcut komorbiditelerine, potansiyel genel anestezi postoperatif komplikasyonlar na ve anestezistin klinik deneyimine göre belirlenmelidir. Yafll larda rejyonel ya da genel anestezi yöntemlerinin hangisinin güvenilir oldu una ait ilk bilgiler 1933 de Nygaard n yay n na kadar uzan r. Nygaard o dönemde spinal anestezinin aç k damla eter anestezisine göre daha güvenilir ve daha az postoperatif komplikasyonlar ile birlikte oldu unu bildirmifltir. O tarihten bu yana her iki yöntemi birçok çal flmada karfl laflt r lm fl ve çeliflkili sonuçlar ortaya ç km flt r. Ancak genel olarak bak ld nda ço u klinik çal flman n ve metaanaliz sonuçlar n n küçük vaka say lar yla heterojen vaka gruplar içeren verilerden kaynakland görülmektedir (30). Sorenson ve ark (31), 1992 y l nda yay nlad klar bir metaanalizde 1978 ve 1987 y llar aras nda travmatik kalça k r kl hastalarda genel ve rejyonel anesteziyi karfl laflt ran 13 adet randomize kontrollü çal flmay de- erlendirmifl ve derin ven trombozu insidans n genel anestezi alanlarda 4 kez fazla oldu unu bildirmifllerdir. Operatif kan kayb her iki yöntemle benzer bulunmufl, mortalite rejyonel anestezide daha az görülmüfl, ancak istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r. Bu araflt r c - lar bu sonuçlarla iki yöntemin de mortalite aç s ndan farkl oldu unu söylemenin mümkün olmad n bildirmifllerdir. O Hara ve ark (32) 2000 y l nda yay nlad klar bir cohort çal flmada, 1983 ve 1993 aras nda ABD deki 20 hastanede 60 yafl ve üstü kalça k r kl hastalar n cerrahi tamirinde anestezi tekni inin postoperatif sonuçlara etkisi araflt r lm fl, primer sonuç olarak 30 günlük mortalite belirlenirken, sekonder sonuç olarak postoperatif 7 günlük mortalite, postoperatif miyokardiyal enfarktüs, pnömoni, konjestif kalp yetmezli i ve postoperatif mental durum de ifliklikleri belirlenmifltir. Her hasta için komorbid durumlar da ayr ca kaydedilmifltir. Sonuç olarak 6206 hastaya genel anestezi, 3219 hastaya rejyonel anestezi (3078 spinal anestezi, 141 epidural anestezi) uygulanm flt r. Sonuçta bulunan verilerle rejyonel anestezinin daha iyi oldu una ait kesin kan tlar bulunamam fl ve 9425 hastal k çok genifl vaka serisinde anestezi fleklinin morbidite ve mortalite üstüne net etkisi gösterilemedi i bildirilmifltir. Bu çal flmada 1981 ve 1982 y llar aras ndaki dönemde % 94.8 oran nda genel anestezi uygulanm fl olmas na karfl n y llar aras nda bu rakam % 49.6 a düflmüfltür. Bunun nedeni bize göre büyük olas l kla ropivakain ve levobupivakain gibi uzun etkili ve kardiyak toksisitesi daha az, daha güvenilir lokal anesteziklerin anestezi prati ine girmifl olmas d r. Bu çal flmada ayr ca hastaya ait birçok klinik durumun; artm fl yafl, pulmoner hastal k, diyabet, zay f medikal durumun anestezi fleklinden daha önemli oldu u vurgulanm flt r. Bu çal flmada postoperatif mortalite tahmininde Charlson komorbidite indeksi, Sickness-at-admission skalas, APACHE II akut fizyolojik skorundan yararlanabilece i bildirilmektedir. Altm fl yafl üstü, erkek cinsiyet, obezite, diyabet, kronik obstruktif akci er hastal, renal hastal k, sigara kullan m artm fl mortalite ve morbidite ile iliflkili bulunmufltur. ASA s n flamas da yine mortalite tahmininde kullan fll olabilmektedir. Di er tarafta bu çal flmada anestezi tipinin postoperatif kognitif 60

5 duruma etkisi gösterilememifltir. Bulgular n bir baflka s - n rlamas ise vakalara ait birçok farkl intraoperatif ve postoperatif faktörlerden (ör:analjezik uygulamas, operasyon zaman vs.) bahsedilmemifl olmas d r (32). Urwin ve ark (33) kalça k r klar nda 15 randomize çal flman n analizini yapt klar bir metaanalizde ise genel ve rejyonel anestezi karfl laflt r lm fl ve 1 ayl k mortalite, derin ven trombozu insidans n n rejyonel anestezi grubunda daha az görüldü ü bildirilmifltir. Ayr ca rejyonel anestezi grubunda, miyokardiyal enfarktüs, konfüzyon, postoperatif hipokside azalma e ilimi tesbit edilmifltir. Buna karfl n serebrovasküler olaylar ve intraoperatif hipotansiyon genel anestezi grubunda daha az görülmüfltür. Parker ve ark (34), 22 çal flman n analizi sonuçlar na göre rejyonel anestezi uygulamas ndan sonra, fraktür sonras dönemde 1 ayl k mortalitede azalma bildirmifltir. Benzer flekilde Rodgers (35) 141 çal flman n sistematik de erlendirmesinde rejyonel anestezinin avantajl oldu- unu bildirmifltir. Son 10 y lda yay nlanan metanaliz çal flmalar n n bir k sm nda rejyonel anestezinin daha iyi oldu unun ya da her iki yöntem aras nda s n rl fark oldu unun bildirilmesine karfl n, k sa etkili inhalasyon ajanlar n n da genel anestezide kullan lmaya bafllanmas ve monitörizasyon yöntemlerinin geliflimi genel anesteziyi de güvenli k lm flt r. Günümüzde genel ve rejyonel anestezi tekniklerinin yafll lar n kalça k r operasyonlar ndan sonra k sa ve uzun dönem morbidite ve mortalite aç s ndan benzer olarak kabul edilmifltir (33,34). Rejyonel anestezi s ras nda beklenmeyen ani hipotansiyon epizodlar genel anesteziye göre daha s kt r. Hipotansiyon s ras nda tedavi edici vazopressörler ve inotrop ajanlar n yapt taflikardi yafll larda en büyük risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Buna karfl n derin ven trombozu profilaksisi alan hastalarda rejyonel anestezi risk teflkil edebilir. (35). Bugünkü bilgilerimize göre ortak görüfl, yafll popülasyonunun kalça k r klar nda en uygun anestezi fleklinin spinal anestezi oldu u yönündedir. Spinal anesteziden sonra erken postoperatif oksijenizasyonun daha iyi sa land, postoperatif deliriumun daha az oldu u ve hastalar n daha iyi derlendi i bildirilmektedir (4,15, 36, 37,38). Minville ve ark (39,40) çal flmalar nda rejyonel anestezi yafll lar n kalça k r klar nda genel anesteziye göre daha iyi bulunmuflsa da bu hastalarda hemodinamik stabilitenin h zl bozulmas n n myokardiyal iskemiye yol açabildi i bildirilmektedir. Rejyonel veya genel anestezi uygulanan, kalça k r operasyonu geçirmifl olan hastalarda morbidite ve mortalite oranlar benzer olmas na karfl n postoperatif a r, kan kayb ve hastanede yat fl süresi genel anestezi uygulanan hasta grubunda daha fazla olmufltur (41). Kalça k r kl hastalarda gözlemsel olarak rejyonel anestezi uygulamas n n daha iyi sonuçlara neden oldu u gösterilememifl ve anestezi türünün mortalite veya morbidite ile iliflkili risklerden ba- ms z olarak di er faktörlere göre belirlenmesi gerekti- i bildirilmifltir (32,42). Kalça k r klar nda genel ve rejyonel anestezi teknikleri aras nda erken ve geç dönemlerde belirgin fark gösterilememifl olmas na karfl n, ngiltere'deki bir anket çal flmas nda anestezi uzmanlar n n, genel durumu kötü ve ek hastal klar olan yafll lar n kalça k r klar nda hiperbarik bupivakain ile spinal anesteziyi tercih ettiklerinin saptanmas, rejyonel anestezi yönteminin çal flma gruplar ndaki hastalarda de il ama rutin uygulamalarda daha güvenilir oldu unu göstermektedir. Bu çal flmada ayr ca ço u anestezist lateral pozisyonu tercih etmifl ve ço u bupivakain dozunu 2,5 mg civar nda kullanm flt r (26). Gerçekten de femur boynu k r nda yafll hastalarda subaraknoid blok uygulamas n n genel anestezi ile k - yasland nda postoperatif desatürasyon aç s ndan daha düflük insidansa sahip oldu u ve solunum problemlerinin daha az oldu u gösterilmifltir (36). Onsekiz bin yedi yüz on befl kalça k r kl hastay kapsayan bir derlemede spinal anestezi avantajl bulunmufl olsa da, hipotansiyon insidans n n düflük olmas ve serebrovasküler olaylara daha az yatk nl n olmas genel anestezinin avantajlar olarak belirlenmifltir (42). En güvenilir ve tercih edilen anestezi tekni i olan spinal anestezide pozisyon s ras nda fliddetli a r olur. Bu da artm fl sempatik aktivite, taflikardi, hipertansiyon ve dolay s ile kalbin ifl yükünün artmas ve akut kardiyak olaylara kadar gidebilen olaylar anlam na gelir. Bizim hastanemizde acil serviste anestezi uzman ya da bloklar konusunda e itim alm fl deneyimli hekim ya da yard mc sa l k personeli bulunmad için a r tedavisi sadece NSA ve küçük doz iv morfin ile sa lanmaktad r. Bu durumda operasyon odas na gelen ve o süreye kadar zaten sistemik analjeziklerle yeterince tedavi alm fl hastada art k ilave analjezik yap lmas uygun de- ildir. Kald ki bu hastalar hareketsiz olduklar için konvansiyonel analjezi yöntemleri ile a r lar n n azalmas do ald r. Spinal anestezi s ras ndaki pozisyonel a r n n tedavisinde son y llarda yap lan çal flmalarda periferik bloklar önerilmektedir. Bu ba lamda Sia ve ark (29), femoral flaft k r nda spinal bloktan önce yap lan femoral blok ile intravenöz fentanili karfl laflt rm fl ve femoral blo un çok daha iyi oldu unu, spinal anestezinin daha k sa sürede gerçekleflti ini bildirmifllerdir. Bu araflt rmac lar hastan n a r - s n n azalt lmas ve yumuflak doku travmas ndan korunmak için spinal anesteziyi genellikle oturur pozisyonda 61

6 Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (2): Turhan et al: Hip fractures in elderly yapt klar n ve böylece femur traksiyonunun da devam ettirilmesinin sa land n bildirmifllerdir. Benzer bir çal flma da Iamaroon taraf ndan yap lm flt r (27). Bu araflt r c lar femur fraktüründe anestezi tercihlerinin spinal anestezi oldu unu ve pozisyon a r s nda femoral blok ve iv fentanili karfl laflt rd klar n ve sonuçta her iki yöntemin benzer oldu unu bildirmifllerdir. Bu çal flmada hastalar yafll ve yandafl patolojileri olmas nedeniyle hipoventilasyon, apne veya hipotansiyon gibi yan etkilerden kaç nmak için iv fentanil dozu iki kerede ve 0,5 µg kg -1 fleklinde uygulanm flt r. Sonuç olarak yafll lar n kalça k r klar nda ortadan a ra kadar fliddette a r olur ve bu a r n n de erlendirilmesi derecesi, yerinin saptanmas ve tedavisi her aflamada dikkatle takip edilmesi gereken dinamik bir süreçtir ve her hastan n a r ya ve analjeziklere bireysel tolerans ölçülerek titizlikle yap lmas gerekir. Bu süreçte birçok araflt r c hastane öncesi dönemde, acil serviste ve ameliyathanede en güvenilir yöntem olarak femoral ve fasya iliaka kompartman bloklar n önermektedir. Bu bloklar küçük doz morfin, asetaminofen ve NSA ile desteklenebilir. Ancak günümüzde bu konuda sa l k çal flanlar n n daha fazla bilgi edinmeye ihtiyaçlar oldu u görülmektedir. Operasyon için anestezi yöntemi hekimin bilgi, beceri ve tecrübesine, hastan n tercihine, hastada var olan patolojilere, kulland ilaçlara göre saptanmal d r. Dünyadaki anestezistlerin ço u yafll lar n kalça k r klar nda hiperbarik bupivakain ile spinal anesteziyi tercih etmektedirler. KAYNAKLAR 1. Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston DW, Buckingham J, Majumdar SR. Best practices for elderly hip fracture patients. A systematic overview of the evidence. J Gen Intern Med 2005; 20: Herr K, Titler M. Acute pain assessment and pharmacological management practices for the older adult with a hip fracture: review of ED trends. J Emerg Nurs 2009; 35: Titler MG, Herr K, Schilling ML et al. Acute pain treatment for older adults hospitalized with hip fracture: current nursing practices and perceived barriers. Appl Nurs Res 2003; 16: Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, Strauss E, Siu AL. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58(1): Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA 2004; 291: Monzón DG, Vazquez J, Jauregui JR, Iserson KV. Pain treatment in post-traumatic hip fracture in the elderly: regional block vs. systemic non-steroidal analgesics. Int J Emerg Med 2010; 3: Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al. Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients: a randomized, placebo-controlled trial. Anesthesiology 2007; 106: Panesar SS, Simunovic N, Bhandari M. When should we operate on elderly patients with a hip fracture? It's about time!. Surgeon 2012; 10: Foss NB, Palm H, Kehlet H. In-hospital hip fractures prevalence, risk factors and outcome. Age Ageing 2005; 34: Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362: Lopez S, Gros T, Bernard N, Plasse C, Capdevila X. Fascia iliaca compartment block for femoral bone fractures in prehospital care. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: Monzon DG, Iserson KV, Vazquez JA. Single fascia iliaca compartment block for post-hip fracture pain relief. J Emerg Med 2007; 32: Hogh A, Dremstrup L, Jensen SS, Lindholt J. Fascia iliaca compartment block performed by junior registrars as a supplement to pre-operative analgesia for patients with hip fracture. Strategies Trauma Limb Reconstr 2008; 3: Candal-Couto JJ, McVie JL, Haslam N, Innes AR, Rushmer J. Pre-operative analgesia for patients with femoral neck fractures using a modified fascia iliaca block technique. Injury 2005; 36: Mouzopoulos G, Vasiliadis G, Lasanianos N, Nikolaras G, Morakis E, Kaminaris M. Fascia iliaca block prophylaxis for hip fracture patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Orthop Traumatol 2009; 10: Fletcher AK, Rigby AS, Hayes FL. Three-in-one femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department: a randomized, controlled trial. Annals of Emergency Medicine 2003; 41: Haddad FS, Williams RL. Femoral nerve block in extracapsular femoral neck fractures. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: Finlayson BJ, Underhill TJ. Femoral nerve block for analgesia in fractures of the femoral neck. Arch Emerg Med 1988; 5: Wambold D, Carter C, Rosenberg AD. The fascia iliaca block for postoperative pain relief after knee surgery. Pain Pract 2001; 1: Farid IS, Heiner EJ, Fleissner PR. Comparison of femoral nerve block and fascia iliaca block for analgesia following reconstructive knee surgery in adolescents. J Clin Anesth 2010; 22: Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989; 69: Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch J, d Athis F. Comparison of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1198; 86: Hauritz RW, Gerlif C, Rønholm E. Fascia iliaca block performed by emergency department physician trainees in hip fractures. Ugeskr Laeger 2009; 171: Perrier V, Julliac B, Lelias A, Morel N, Dabadie P, Sztark F. Influence of the fascia iliaca compartment block on postoperative cognitive status in the elderly. Ann Fr Anesth Reanim 2010; 29: Kunisawa T, Ota M, Suzuki A, Takahata O, Iwasaki H. Combination of high-dose dexmedetomidine sedation and fascia iliaca compartment block for hip fracture surgery. J Clin Anesth 2010; 22:

7 26. Sandby-Thomas M, Sullivan G, Hall JE. A national survey into the peri-operative anaesthetic management of patients presenting for surgical correction of a fractured neck of femur. Anaesthesia 2008; 63: Iamaroon A, Raksakietisak M, Halilamien P, Hongsawad J, Boonsararuxsapong K. Femoral nerve block versus fentanyl: Analgesia for positioning patients with fractured femur. Local Reg Anesth 2010; 3: Yun MJ, Kim YH, Han MK, Kim JH, Hwang JW, Do SH. Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture: fascia iliaca compartment block. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: Sia S, Pelusio F, Barbagli R, Rivituso C. Analgesia before performing a spinal block in the sitting position in patients with femoral shaft fracture: A comparison between femoral nerve block and intravenous fentanyl. Anesth Analg 2004; 99: Nygaard KK. Routine spinal anesthesia in provincial hospital: With comparative study of postoperative complications following spinal and general ether anesthesia. Acta Chir Scand 78: Sorenson RM, Pace NL. Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures. A meta-analysis. Anesthesiology 1992; 77: O'Hara DA., Duff A, Berlin JA et al. The effect of anesthetic technique on postoperative outcomes in hip fracture repair. Anesthesiology 2000; 92: Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. et al. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000;84: Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R.et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev2004: CD Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. Br Med J 2000; 321: Brown AG, Visram AR, Jones RD, Irwin MG, Bacon-Shone J. et al. Preoperative and postoperative oxygen saturation in the elderly following spinal or general anaesthesia--an audit of current practice. Anaesth Intensive Care 1994; 22: Bitsch, M., N. Foss, et al. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a review. Acta Orthop Scand 2004; 75: Bitsch MS, Foss NB, Kristensen BB, Kehlet H. et al. Acute cognitive dysfunction after hip fracture: frequency and risk factors in an optimized, multimodal, rehabilitation program." Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: Minville V, Fourcade O, Grousset D, et al. Spinal anesthesia using single injection small-dose bupivacaine versus continuous catheter injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly patients. Anesth Analg 2006;102: Minville V, Asehnoune K, Delussy A, et al. Hypotension during surgery for femoral neck fracture in elderly patients: effect of anaesthetic techniques. A retrospective study. Minerva Anestesiol 2008; 74: Hashemi SJ, Talakoup R, Soliumenu B, et al. Comparative study of two anesthesia methods according to postoperative complications and one month mortality rate in the candidates of hip surgery. J Res Med Sci 2011;16: Luger TJ, Kammerlander C, Gosch M, et al. Neuroaxial versus general anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter? Osteoporos Int 2010;21: