ÇOCUK HASTADA ÖYKÜ ALMA

Transkript

1 ÇOCUK HASTADA ÖYKÜ ALMA Doç. Dr. Ayşe Palanduz Aile Hekimliği Anabilim Dalı Öğrenme hedefleri 1. Çocuk hastada öykü alınması 2. Erişkinle karşılaştırıldığında çocuk hastada öykü almanın farklılıkları ve inceliklerinin anlaşılması 3. Ayrıntılı öykünün alınacağı durumlar; sınırlı ve odaklanmış öykü alınması; bu iki durumun birbirinden ayrılması 4. Çocuk hastadan öykü alırken çocuk istismarına ilişkin bulguların gözden kaçırılmaması A. ÇOCUK HASTADA ÖYKÜ ALINMASI Çocuk hastaların büyük bir kısmında dikkatli alınmış, ayrıntılı bir öykü doğru tanıya götürür. Öncelikle öyküyü anlatana, sözünü kesmeden, durumu kendi sözcükleri ile açıklama fırsatı verilmeli sonra sistematik şekilde sorgulanmalıdır. Bu sırada annesi, babası gibi hitaplar yerine Fatma Hanım, Cem gibi adıyla seslenme tercih edilmelidir. Aile veya bakıcı dinlendikten sonra çocuğa da hastalığı ile ilgili söz hakkı tanınmalıdır. Özellikle ergenlerle yalnız görüşmek gerekebilir. Aşağıda çocuk hastanın öyküsü alınırken kaynak olarak kullanılabilecek bir rehber yer almaktadır. 1. Genel Bilgi: Görüşme tarih ve zamanı, Hastanın adı, soyadı, doğum tarihi, cinsiyeti, adres ve telefon bilgileri öykünün alındığı kişinin hasta ile yakınlık derecesi ve güvenilirliği 2. Esas yakınma: Hastanın getirilme nedeni, bu yakınmanın süresi anlatan kişinin kendi kelimeleri ile kaydedilmelidir. 3. Hastalığın öyküsü: O anki hastalığın öyküsü zaman akışına uygun olarak kaydedilmelidir. Başlangıç sorusu Çocuğunuz buraya getirmeden kaç gün önce tam olarak iyiydi? olmalıdır. Daha sonra o günden beri olanlar en eskiden en yeniye doğru sıralanmalıdır. Belirtilerin tanımlanması istenmeli, belirtileri artıran ve azaltan etkenlerin var olup olmadığı sorulmalıdır. 1

2 4. Kullanılan ilaçlar: Çocuk herhangi bir ilaç kullanıyorsa adı, dozu ve kaç gündür kullanıldığı not edilmelidir. 5. Geçmiş tıbbi öykü: Varsa önceki hastalık, kaza, ameliyat, travma, hastaneye yatış ve bilinen allerjenler kaydedilmelidir. 6. Prenatal öykü: Annenin gebelikte tıbbi takip alıp almadığı, çoğul gebelik, anne yaşı, annenin gebelikte geçirdiği hastalık, ilaç kullanımı, zaralı alışkanlıklar, radyasyona maruz kalınıp kalınmadığı sorgulanmalıdır. 7. Doğum öyküsü: Doğumun nerede yapıldığı, doğuma yardım eden kişi, doğumun tipi, doğumun seyri, komplikasyon gelişip gelişmediği sorulmalıdır. Güç doğum, müdahaleli doğum, asfiksi öyküsü ilerde saptanabilecek problemlerin altında yatan neden olabilir. 8. Yenidoğan dönemi: Doğum ağırlığı, Apgar skoru, sarılık olup olmadığı kaydedilir. 9. Beslenme öyküsü: Yaşa uygun dengeli beslenmenin olup olmadığı belirlenmelidir. Anne sütü alıp almadığı, aldıysa ne kadar aldığı, halen ne tip besinler tükettiği, miktarları, beslenme alışkanlığında değişiklik olup olmadığı sorulmalıdır. Anne sütü yeterli olmayan 4 aylık bir bebekte formül mamalar yeterli olabilir ancak 1 yaşında bir çocuğun aile sofrasındaki besinleri tüketmesi beklenir. 10. Gelişim öyküsü: Gelişmenin kilometre taşlarının sorgulanması gerekir. Ne zaman güldüğü, ne zaman desteksiz oturduğu, ne zaman yürüdüğü, ne zaman konuştuğu, tuvalet eğitimi zamanı yaşına uygun gelişmenin olup olmadığını gösterebilir. 11. Davranışlar: Kardeşleriyle, arkadaşlarıyla, erişkinlerle ilişkileri, okul başarısı, davranışsal problemleri olup olmadığı sorulmalıdır. 12. Bağışıklama öyküsü: Yaşına uygun olarak yapılması gereken aşıların yapılıp yapılmadığı, istenmeyen etki görülüp görülmediği öğrenilmelidir. Böylece eksik aşıları varsa tamamlama şansı yakalanır. Ayrıca eksik bağışıklama öyküsü yakalanılan hastalık için ipucu olabilir 13. Soygeçmiş: Bir aile ağacında anne, baba, kardeşler, büyük anne ve büyük babalar; yaşları, sağlık durumları, ölmüşlerse nedenleriyle yer almalıdır. Genetik bir hastalık düşünülüyorsa bilinen bütün akrabalar, hamilelikler, düşük ve ölü doğumlar kaydedilmelidir. 2

3 Ailevi hastalık olarak allerji, kan, kalp, akciğer, böbrek, gastrointestinal ve cilt hastalıkları ile anser, tüberküloz, diyabet, romatizmal ateş, nöbetler ve psikiyatrik hastalıklar sorgulanmalıdır. 14. Sosyal durum, çevresel riskler: Aile bireylerinin sayısı, anne babanın birlikte olup olmadığı, çocuğa bakan kişi, kreşe gidip gitmediği, sosyoekonomik düzey not edilmelidir. Sokakta çalışan bir çocukta kurşun gibi çevresel toksik maddelerin etkilerini göz önüne almak gerekir. 15. Sistemlerin sorgulanması: Genel: Genel görünüm, ağırlık değişikliği, ateş, halsizlik, iştah Cilt: Döküntü, kaşıntı, morarma, tırnak ve saç değişiklikleri, Gözler: Görme bozukluğu, gözlerde şişme, akıntı, kızarıklık Kulak: İşitme kaybı, kulak akıntısı, çınlama, baş dönmesi, dolgunluk hissi, geçirilmiş otit Burun: Burun kanaması, tıkanıklık Ağız, boğaz: Yutma güçlüğü, ağızdan nefes alma, boğaz ağrısı, horlama Boyun: Ağrı, şişlik Akciğerler: Öksürük, nefes darlığı, hışıltı Kardiovasküler: Gögüs ağrısı, senkop Gastrointestinal: Bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, kabızlık, dışkılama sıklığı gaitada kan, gaita kaçırma, sarılık Genitoüriner: Ağrılı işeme, sık işeme, bol işeme, kanlı idrar, vajinal akıntı Kas iskelet sistemi: Güçsüzlük, eklem ağrısı, şekil bozukluğu, duruş bozukluğu, kramp Nörolojik: Baş ağrısı, nöbet, bilinç değişiklikleri, sakarlık, yönelim bozukluğu Endokrin: Büyüme gecikmesi, aşırı susama, adet düzeni B. ÇOCUK HASTADA ÖYKÜ ALMANIN ERİŞKİNDEN FARKLILIKLARI Çocuk hastada öykü almanın erişkin hastadan öykü almaya benzer yönleri çoktur. Genel bilgiler, esas yakınma, hastalığın öyküsü, kullanılan ilaçlar, geçmiş tıbbi öykü, sistemlerin sorgulanması aşağı yukarı aynı şekilde yapılır. Empati, saygı, samimiyet gibi nitelikler aynı şekilde önemlidir. Ancak çocuk erişkinin birebir küçültülmüş kopyası değildir. Bir büyüme gelişme süreci yaşadığı için kendi içinde de değişme halindedir. Kendini ifade edemeyebilir. Çocuk hastada öykü almanın farklı yönleri aşağıda görülmektedir: 3

4 1. İçerik ile ilgili farklılıklar: Bir çocuğun tıbbi öyküsünde erişkinden farklı olarak aşağıdaki noktalara değinmek gerekir: Prenatal öykü Doğum öyküsü Gelişme öyküsü Beslenme öyküsü. Bağışıklama öyküsü Kolaylık olması açısından < 1 yaş, 1-5 yaş ve 5 yaş üzeri olarak sınıflandırılabilir. 1 yaşından küçük bebeklerde prenatal öykü, doğum öyküsü, gelişme, beslenme ve bağışıklama öyküsü ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. 1-5 yaşta beslenme, gelişme ve bağışıklama öyküsü üzerinde özellikle durulmalıdır. Bu bize o anki doktor ziyaretiyle ilgili gözükmese bile eksik bağışıklamanın tamamlanması fırsatı verebilir. 5 yaş üzerindeki bir çocukta özel durumlar dışında gelişimin kilometre taşlarını sorgulamaya gerek yoktur. 15 yaşında bir adölesanda prenatal öykü ve doğum öyküsüne değinilmeyebilir. 2. Öyküyü veren kişinin hastadan farklı olması: 4 yaşından itibaren çocuklar kendi öykülerinin alınmasına yardımcı olabilirler. Ancak genellikle bir yakından yardım alınır. Öykünün güvenilirliği bu kişinin yakınlık derecesinden, eğitim düzeyinden, gözlem gücünden, suçluluk duygusu ile olayları farklı yansıtmasından etkilenebilir. Öykü yazılırken öykünün alındığı kişi kaydedilmeli, mümkünse güvenilirlik derecesi de kabaca değerlendirilerek eklenmelidir. Örnekler: Annesi çalıştığı için iş saatlerinde anneannenin yanında kalan bir çocukta anneannenin gözlemleri daha önemli olabilir. Eğitimsiz bir anne çocuğun gelişim öyküsünü ayrıntılarıyla aktaramayabilir, yapılan aşıları hatırlamayabilir.. Bakıcı, diz ağrısı nedeniyle getirilen bir çocukta suçluluk duygusuyla merdivenden düşme öyküsünü gizleyebilir. Bu da ayırıcı tanı için gereksiz ve can acıtıcı incelemelerin yapılmasına; zaman kaybedilmesine neden olur. Babaannesinin ilaçlarını içerek zehirlenen ve bilinci kapalı olarak getirilen bir çocukta aile suçluluk duygusu ile bunu gizleyebilir. Bilinç kaybının 4

5 ayırıcı tanısı için yapılacak incelemeler uygun tedavinin gecikmesine neden olabilir. Öykü alırken karşımızdaki kişinin eğitim düzeyini göz önüne almalı, bizi doğru anlayıp anlamadığını değerlendirmeliyiz. Türkçe yi iyi anlayamayan bir anne sorulara yanlış olarak evet / hayır diyebilir. Bu durumda ailenin Türkçe yi daha iyi anlayıp konuşan bireylerinden çevirmenlik için yardım istemek uygun olur. Tutarsız ifadeler gibi şüpheli durumlarda çocuk istismarı olasılığı akılda tutulmalıdır. C. AYRINTILI ÖYKÜNÜN ALINACAĞI DURUMLAR; SINIRLI VE ODAKLANMIŞ ÖYKÜ ALINMASI; BU İKİ DURUMUN BİRBİRİNDEN AYRILMASI Acil durumlarda mutlaka hastanın o andaki klinik durumu üzerinde yoğunlaşmak ve yaşamsal bulgularını değerlendirmek gerekir. Bilinci kapalı bir hastada havayolu devamlılığı ve oksijenizasyon sağlandıktan sonra santral sinir sistemi enfeksiyonunu ekarte etmek öncelik taşır. Bilinç kaybına neden olabilecek zehirlenme, metabolik bozukluk gibi durumların da zaman kaybedilmeden araştırılması gerekir. Böyle bir durumda hastanın yaşı kaç olursa olsun beslenme öyküsüne ayıracak zaman yoktur. Ne kadar süredir bilincinin kapalı olduğunu, ateşinin olup olmadığını, havale geçirip geçirmediğini, ulaşabileceği yerde ilaç bulunup bulunmadığını sorgulamak daha doğrudur. Acil durum söz konusu değilse tercihen önceden hazırlanmış basılı formlar sistematik şekilde doldurulmalıdır. D. ÇOCUK İSTİSMARI Çocuğun sağlığını, fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen; bir yetişkin, toplumu veya ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışların tümü çocuk istismarı dır. Çocuk istismarı fiziksel, duygusal veya cinsel olabilir. Fiziksel hasarla gelen her çocukta istismar mutlaka düşünülmeli, laboratuar testleri ve radyolojik tetkikler yapılırken şüpheli olgularda çocuk hastanede tutulmalıdır. Pratikte anamnez anne-babadan veya çocuğun bakıcısından alınır. Anamnez verenler birbirlerini korumak amacıyla, verilecek ifadede gizlice anlaşma yaparlar. Bu 5

6 yüzden anne babalar, bakıcı ve diğer yakınlardan farklı zamanlarda ayrı ayrı anamnez alınmalıdır. Genellikle çocuk tek şahittir. Çocukların hayal gücü çok geniştir, olmayanı varmış gibi anlatabilirler, hikaye uydurabilirler. Bu nedenle anne babaya, öğretmenine ya da doktora anlattıkları kuşkuyla karşılanabilir. İstismar olgularında çocukların genellikle konuşmak yerine susmayı yeğledikleri, bazı olaylarda ise söylediklerini daha sonra inkar ettikleri de görülmektedir. İstismar edilmiş çocuk aşırı derecede hassas veya tam tersi duyarsızdır. İstismara uğramış çocuktan anamnez alınması: Konuşacak yaşta ise çocuğun da olayı anlatması istenmelidir. Görüşme çocuğun kendini emniyetli hissedeceği bir ortamda yapmalıdır. Anamnezdeki sorular da yazılı olarak kayda geçirilmelidir. Sorular kısa, net ve anlaşılır olmalıdır: Ne oldu? Daha başka? Başka birşey oldu mu? Sorular yönlendirici olmamalıdır: Seni baban mı dövdü değil Seni dövdüler mi? ve sonra Seni kim dövdü? Anamnezde istismar şüphesi: Hikayenin gerçekçi olmayıp detaylardan yoksun olması, Kişiden kişiye veya her defasında değişen bir hikaye olması, Çelişkili ifadeler, Hastaneye başvurmada açıklanamayan gecikme, Fiziksel bulgulara uymayan anamnez, Birden fazla şüpheli travma öyküsü, Olayın bir kardeşe veya üçüncü şahsa yüklenmesi, Kazanın çocuğun kendisine yüklenmesi, Çocuğun hastane hastane gezdirilmesi, Anne babanın şüpheli tutumu, daha çok kendilerini düşünür olmaları: Ne zaman gideceğiz gibi sorular sormaları, Anne babanın düşmanca davranışları, Çocuğun anne babayla olan ilişkisinin normal olmaması, Ana babanın çocukken istismara uğrama öyküsü. 6