Malign Plevral S v lar

Transkript

1 Malign Plevral S v lar Ydr. Doç. Dr. Hüseyin YILDIRIM Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ESK fieh R heylul2002@yahoo.com Malign plevral s v (MPS), plevral s v içine dökülmüfl malign hücrelerin görülmesi ya da malign hücrelerin perkütanöz plevral biyopsi, torakoskopi, torakotomi ya da otopsi ile elde edilen plevral dokuda gösterilmesi ile tan mlan r. Altta yatan kansere sahip hastalarda en yayg n görülen klinik problemlerden biridir. MPS ler eksüdatif plevral s v lar n önemli nedenlerinden biridir ve çeflitli çal flmalarda eksüdatif plevral s v lar n %42-77 sinin malignensiye sekonder geliflti i belirlenmifltir (1). Malign hücrelerin plevral s v da veya dokuda gösterilmesi ileri evre hastal n ve s n rl yaflam süresinin göstergesidir. Malign plevral s v l hastalarda ortanca yaflam süreleri altta yatan hastal n evresine ve tipine göre tan dan itibaren 3-12 ay aras nda de iflmektedir (2). ETYOLOJ Hemen hemen tüm kanserlerin plevray metastaz yapabilece i gösterilmifltir. Son y llarda yap lan çal flmalarda MPS n en s k nedeni olarak erkeklerde akci er kanserleri, kad nlarda ise meme kanserlerinin oldu u rapor edilmifltir (2). Bu iki kanser tüm MPS lerin %50-65 inden sorumludur. Lenfomalar tüm MPS lerin yaklafl k %10 unu oluflturur ve flilotoraks n önemli nedenlerinden biridir. MPS ile iliflkili daha az görülen kanserler ise over ve gastrointestinal kaynakl olanlard r. Malign s - v lar n %5-10 unda primer tümör belirlenemeyebilir (1). Mezotelyoma insidans co rafik bölgelere göre de iflm e k t e d i r. PATOGENEZ Postmortem çal flmalar plevral metastazlar n ço unun visseral plevral yüzeye tümör embolisinden kaynakland - n göstermektedir. Mediastinal lenf nodlar ve parietal plevra aras ndaki herhangi bir yerde lenfatik sistemin bütünlü ünün engellenmesi plevral s v oluflumuna neden olur. Parietal plevraya daha ziyade sekonder yay l m vard r. Di er olas mekanizmalar direkt tümör invazyonu (akci er kanserlerinde ve meme kanserlerinde), parietal plevraya hematojen yay l m ve lenfatik tutulumdur. Malign tümörler hem direkt hem de indirekt yoldan plevral s v ya neden olabilir. Tümör invazyonuna cevap olarak geliflen lokal inflamatuvar yan t plevral s - v oluflumu ile sonuçlanan kapiller permeabilite art fl na neden olabilir. Hemorajik plevral s v tümör hücrelerinin kan damarlar na direkt invazyonu ve/veya tümörün indükledi i anjiyogenezis sonucu meydana gelir (2). Akci er kanserlerinde parietal plevra tutulumu ya plevral yap flma alanlar boyunca visseral plevradan direkt tümöral yay l m ya da visseral plevradan dökülen hücrelerin parietal plevraya ba lanmas ile meydana gelir. Visseral plevra metastaz n n patogenezi pulmoner arteryel invazyon ve embolizasyon ile olmaktad r. Akci er kanserlerinde bilateral plevral metastazlar karaci er tutulumu ile birlikte olma e ilimindedir; çünkü karfl akci ere yay l m genellikle hematojen yollad r. Meme kanserlerinde patogenezde iki mekanizma rol oynar; ayn taraf s v ya neden olan gö üs duvar lenfatik invazyonu ve bilateral ya da karfl taraf yay l m na neden olan karaci er tutulumu. Lenfomadaki plevral s v mediastinal nodal infiltrasyona ba l lenfatik drenaj n bozulmas nedeniyle meydana gelir. Bununla birlikte plevral ya da pulmoner infiltratlar veya duktus torasikus obstrüksiyonu nedeniyle de lenfomaya ba l plevral s v geliflebilir. Hodgkin hastal nda primer mekanizma lenfatik drenaj n bozulmas iken non- Hodgkinde mekanizma direkt plevral tutulumdur. Malignensiye sahip baz hastalarda sitolojik inceleme ile plevral s v da malign hücre gösterilemez. Bu hastalarda tümör hücrelerince direkt plevral tutulum yoktur. Plevran n tümöral tutulumunun direkt sonucu olmayan, tümörün di er sistemler üzerindeki etkileri nedeni ile ortaya ç kan bu s v lar için paramalign s v terimi kullan l r (1). Paramalign plevral s v nedenleri Tablo 1 de gösterilmifltir. KL N K Nefes darl malign plevral s v l hastalarda en s k baflvuru yak nmas d r, vakalar n yar s ndan fazlas nda meydana gelir. Nefes darl n n derecesi plevral s v n n miktar na ve hastan n alttaki solunum fonksiyonlar na ba l - d r. Primer hastal n ileri evreleri nedeniyle birçok hasta kilo kayb, anoreksi ve halsizlik gibi genel semptomlara sahiptir. Öksürük ve gö üs a r s di er rahats zl k verici yak nmalard r. Gö üs a r s parietal plevra, kotlar ve gö üs duvar n n tümör invazyonuna ba l olabilir. 397

2 Tablo 1. Paramalign plevral s v nedenleri. N e d e n l e r Tümörün lokal etkileri Lenfatik t kan kl k Pnömoni ile bronfl t kan kl Atelektazi ile bronfl t kan kl Tuzak (trapped) akci er fiilotoraks Vena kava süperior sendromu Tümörün sistemik etkileri Pulmoner emboli Hipoalbuminemi Tedavi komplikasyonlar Radyasyon tedavisi Kemoterapi Y o r u m Plevral s v oluflumunun en önemli nedeni Parapnömonik plevral s v Transüda niteli inde Visseral plevran n tutulumuna ba l Duktus torasikusun hasar sonucu Sistemik venöz bas nç art fl na ba l Koagülabilitede art fla ba l Serum albumininin azalmas na ba l Mediasten fibrozisi Konstriktif perikardit Vena cava t kan kl laçlara ba l (metotreksat, prokarbazin, siklofosfamid, mitomisin, bleomisin) Bununla birlikte plevran n metastatik karsinomlu hastalar n n %25 i baflvuru an nda asemptomatiktir. Bu hastalarda MPS den ilk olarak fizik muayenede flüphelenilir ve rutin gö üs radyografisinde tan konur, hastalar n yaklafl k yar s nda plevral s v kanserin ilk göstergesidir. TANISAL YAKLAfiIM Gö üs radyografilerinde kalp boyutlar normal s n rlarda olan tek ya da iki tarafl plevral s v ya sahip ve MPS kayg s veren tüm hastalarda malignensi göz önüne al - narak tan sal torasentez yap lmal d r. Malignensi düflünüldü ünde plevral s v da flu testleri yapmak gereklidir; nükleuslu hücre say s ve farkl laflmas, total protein, LDH, glukoz, amilaz, ph ve sitolojik de erlendirme. Plevral S v Görünümü ve Laboratuvar Parametreleri MPS seröz, serözanjiöz veya belirgin hemorajik olabilir. Plevral s v daki nükleuslu hücrelerin say s orta miktardad r (2500/µL ) ve lenfosit, makrofaj ve mezotelial hücrelerden oluflmaktad r. MPS larda eosinofil say s genellikle düflüktür. Plevra karsinomlar nda plevral s v genellikle 4 g/dl civar nda protein konsantrasyonuna sahip olacak flekilde eksüdad r. Seyrek olarak MPS ler transüda (paramalign s v ) olabilir. Tan esnas nda MPS li h a s- talar n 1/3 ü 7.30 dan düflük plevral s v ph de erlerine sahiptirler. Düflük ph ya sahip s v larda glikoz konsantrasyonlar da düflüktür (< 60 mg/dl veya plevral s v /serum glukoz < 0.5). Düflük plevral s v glukoz ve ph de- erlerinin malign s v lardaki nedeni plevral alandaki artm fl tümör kitlesi olarak görülmektedir. Düflük ph ve glukoz konsantrasyonuna sahip malign s v lar ilk sitolojik muayenede daha yüksek tan sal kazanca, kötü yaflam süresine ve baflar s z plöredezis cevab na sahiptirler. Görüntüleme Yöntemleri Plevral s v, plevrada karsinomatöz tutuluma sahip hastalar n n %75 inde ml aras ndad r. Hastalar n %10 unda 500 ml den az s v saptan rken %10 unda da tüm hemitoraks kaplayan masif plevral s v saptan r. Büyük miktarda s v n n varl na ra men mediastenin karfl tarafa itilmemesinde neden genellikle malign hastal k varl d r ve afla daki durumlardan biri göz önüne al nmal d r; 1. Atelektaziye neden olan ayn taraf ana bronflunda karsinom, 2. Malign lenf nodlar n n neden oldu u mediastinumun fikse olmas, 3. Malign mezotelyoma, 4. Büyük miktarda s v y taklit eden radyografik olarak ayn tarafta genifl tümöral infiltrasyon. Malign hastal a sahip hastalarda bilgisayarl toraks tomografisi (BTT) ile evvelce görülememifl küçük volümdeki s v lar görülebilir. BTT mediastinal lenf nodu tutulumu ve alttaki parankim alanlar n n de erlendirilmesine, plevral, pulmoner veya uzak metastazlar n belirlenmesine, asbest temas n gösteren plevral plaklar n görüntülenmesine de yard mc olur. BTT de nodüler plevral kal nlaflma, mediastinal plevral kal nlaflma, pariyetal plevran n 1 cm den fazla kal nlaflmas ve çepeçevre plevral kal nlaflma bening plevral s v dan çok malign tutulumun göstergeleri olarak bulunmufltur (3). Ultrasonografi malign s v l hastalarda plevral lezyonlar belirlemeye yard mc d r. lave olarak torasentez komplikasyonlar n önlemek aç s ndan az miktardaki plevral s v l 398

3 hastalarda torasentez ve plevral biyopsi alanlar n n belirlenmesine yard mc olur. Malign s v larda manyetik rezonans görüntülemenin rolü s n rl d r. Sitolojik ve Histopatolojik De erlendirme MPS tan s plevral s v veya plevral dokuda malign hücrelerin gösterilmesi ile konur. Plevral s v sitolojisi MPS lerin tan s n elde etmek için kullan lan en basit metottur. Tan sal kazanç hastal n yayg nl ve primer tümörün kayna gibi baz faktörlere ba l d r. Bu nedenle incelemelerde tan sal kazanç %62 ile %90 aras nda de iflen büyük farkl l klar göstermektedir. Mezotelyoma için sitolojinin tan sal kazanc daha düflüktür. Sitoloji, plevral biyopsiye göre daha duyarl tan sal testtir; çünkü plevral metastazlar fokal olma e ilimindedir ve biyopsi körlemesine yap lan bir ifllemdir. Sitolojik inceleme ve kapal plevra biyopsisinin tan de eri hastal k evresi ilerledikçe artar. Malign s v larda kapal plevra biyopsileri plevral s v sitolojilerinden daha az duyarl d r. Kostal plevran n körlemesine yap lan biyopsilerinde tan sal kazanç %40-75 olarak rapor edilmifltir. Plevradaki anormallikler mezotelyomadaki gibi BTT ile belirlenirse, BTT rehberli inde biyopsi önerilmektedir. Bununla birlikte malign s v l hastalar n %7-12 si s v sitolojisi negatif olsa bile plevra biyopsisi ile tan alabilir (1). Medikal torakoskopi bilinçli sedasyon ya da lokal anestezi alt nda, endoskopi odas nda yap labilir. Plevral kavite gözle görülebilir ve gö üs duvar, diyafragma, mediastinum ve akci erleri de içerecek flekilde plevral kavitenin tüm alanlar ndan biyopsi al nabilir. MPS kayg s olan hastalarda hemoptizi, atelektazi veya karfl tarafa itme yapmam fl genifl plevral s v varl nda endobronfliyal lezyon düflünülüyorsa bronkoskopi yap lmal d r. TEDAV MPS lerin tan s ile hastan n semptomlar, genel sa l k ve fonksiyonel durumu ile beklenen yaflam süresi de erlendirilerek destekleyici tedavi yaklafl mlar göz önüne al nmal d r. Tedavinin en önemli endikasyonu nefes darl ndan kurtulmakt r. Nefes darl n n derecesi s v n n miktar na ve altta yatan akci er ve plevran n durumuna ba l d r. Semptomu olmayan hastalar genellikle tedaviye gereksinim duymazlar, bununla birlikte semptomlar ortaya ç karabilecek h zda plevral s v art fl olabilir. MPS li hastalarda tedavi seçenekleri Tablo 2 de verilmifltir. 1. Gözlem Tablo 2. Malign plevral s v l hastalarda tedavi seçenekleri. Tedavi seçenekleri Gözlem Tedavi amaçl torasentez Gö üs tüpü ile sklerozan madde verilmesi Torakoskopi ile talk uygulamas Uzun süreli kal c kateterler Plöroperitoneal flant Cerrahi (plörektomi) Sistemik tedavi (kemoterapi) Radyoterapi ntraplevral tedavi Az miktarda plevral s v s olan ve semptomu olmayan hastalarda önerilen tedavi seçene i gözlemdir (2). Bununla birlikte baz klinisyenler plevral s v da asidoz oluflmadan ve hastan n genel durumu bozulmadan, küçük-orta miktarda plevral s v ya sahip semptomu olmayan hastalar da erken dönemde tedavi etmeyi önermektedir (4). 2. Tedavi Amaçl Seri Torasentezler Tedavi amaçl seri torasentezler MPS li hastalarda plevral s v n n tekrarlama h z n ve nefes darl üzerine bu ifllemin etkisini görebilmek amac yla tüm hastalara önerilmektedir. S v n n h zla tekrarlamas di er tedavi seçenekleri için endikasyon olarak görülmektedir. Tedavi amaçl seri torasentezler seçilmifl baz hastalarda primer tedavi seçene i olarak kabul edilmektedir. Kötü performans durumuna, düflük plevral s v ph de erine ve ileri evre hastal a sahip hastalarda daha invaziv ve morbid ifllemler uygulanmak için hastaneye yatmak yerine ayaktan periyodik tedavi amaçl torasentezler ifle yarayabilir. Hayvan çal flmalar nda plevral s v lar n akci er dokusunu komprese etmektense hemitoraks n volumunu artt rmaya do ru e ilim tafl d klar gösterilmifltir. Bu nedenle tedavi amaçl torasentez sonras total akci er kapasitesinin (TLC) ç kar lan s v miktar n n yaklafl k 1/3 ü kadar artmas ve FVC ninde TLC deki art fl n 1/2 si kadar artmas sürpriz de ildir. Torasentez sonras TLC ve FVC deki art fllar de iflkendir ve yüksek akci er kompliyans na sahip hastalarda daha fazlad r. Intrapulmonar flant yayg n plevral s v l hastalarda arteriel hipoksemiye neden olan esas mekanizmad r. Torasentez pulmoner gaz de- iflimleri üzerine k sa dönem etkiye sahiptir. PaO 2 üzerine etki de iflkendir, artabilir, ayn kalabilir veya azalabilir (1). Tedavi amaçl torasentez esnas nda plevral alandan güvenli olarak ç kar labilecek s v miktar n n ne oldu u bilinmemektedir. deal olan ifllem esnas nda plevral s v bas nçlar n n monitörizasyonunu yapmakt r. En basit ola- 399

4 rak plevral s v bas nç ölçümleri su monometresi kullan larak yap l r. Plevral s v bas nçlar (-) 20 cm H 2 O nun alt na inmiyorsa s v al nmas güvenli olarak sürdürülebilir (5). Tedavi amaçl torasentez esnas nda plevral bas nçlar ölçülemez ise, genel olarak hastada dispne, gö- üs a r s veya fliddetli öksürük geliflmemek flart yla bir kerede L plevral s v ç kar lmas n tavsiye edilir. Gö üs radyografilerinde kontralateral mediastinal itilmesi olan; s v boflalt lmas esnas nda gö üs a r s, öksürük ve dispnesi olmayan ve ifllemi tolere edebilen hastalarda daha fazla miktarda plevral s v al nmas güvenlidir. Bununla birlikte ifllemi yapacak doktor plevral bas nçlardaki fazla miktardaki azalmalardan kaç nmal d r. psilateral mediastinal çekilmesi olan veya kontralateral mediastinal itilmesi olmayan hastalarda plevral bas nçlardaki fazla miktarda azalma olas l yüksektir, her iki durumda da plevral bas nçlar monitörize edilmelidir veya çok az miktarda s v (< 300 cm 3 ) al nmal d r. psilateral mediastinal çekilmesi olan hastalarda ana bronfllarda tümör varl veya tuzak (trapped) akci er olas - l nedeniyle, plevral s v n n ç kar lmas nefes darl nda azalmaya neden olmayacakt r. Plevral alandan plevral s v n n h zl ç kar lmas sonras re-ekspansiyon pulmoner ödemi meydana gelir ve bu genellikle negatif plevral bas nc n absolü de eri ile iliflkili de ildir. Ödemin mekanizmas n n artm fl kapiller permeabilite oldu- una inan lmaktad r ve hasar iskemi-reperfüzyon ya da re-ekspansiyon esnas nda vasküler gerilmeye neden olan mekanik kuvvetlerle iliflkili olabilir (1). Tedavi amaçl seri torasentezler sonras nefes darl nda azalma meydana gelmiyor ise, lenfanjitis karsinomatoza, atelektazi, tromboembolizm veya tümör embolizmi gibi di er nedenler akla gelmelidir. 3. Gö üs Tüpü ile Sklerozan Madde Verilmesi (Kimyasal Plöredezis) Plöredezis, plevral alanda hava veya s v birikimini engellemek için visseral ve parietal plevray birbirine çeflitli sklerozan ajanlar kullanarak yap flt rmakt r. Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik malign plevral s v l hastalar için maliyeti en uygun, kabul gören bir palyatif tedavi seçene idir. Do ru tekni in seçimi, sklerozan ajanlar n uygulanmas, hasta seçim kriterleri ve sonuçlar n de erlendirilmesi önemli ve tart flmal konulard r. Ayr ca, plöredezis sonuçlar n etkileyen faktörler ve plevral yap - fl kl a neden olan mekanizmalar hakk nda çok az bilgi vard r. Spesifik kimyasal ajanlar n etkinli inin de erlendirmesi sorunludur çünkü rapor edilen yay nlar küçük say da hastalar de erlendirmifl, farkl teknikler kullan lm fl, baflar kriterleri birbirinden farkl ve/veya hastalar n monitörizasyon süreleri farkl olan çal flmalard r. MPS lerde plöredezis uygulanmadan önce cevaplanmas gereken baz noktalar vard r; semptomlar (özellikle de nefes darl ) direkt olarak s v ile iliflkili midir?, s v tekrarlay c m d r?, akci er ekspanse olabilecek mi?, yaflam beklentisi ne kadard r? Plöredezis için seçilen hastalar plevral s v boflalt ld nda kurtulacaklar anlaml düzeyde semptomlara sahip olmal d rlar. Baz vakalarda nefes darl plevral s v n n kendisinden çok akci er parankim tutulumu nedeniyledir ve bu görüntüleme teknikleri ile belirlenemeyebilir. Plevral s v n n tekrarlay c olmas plöredezise karar vermede en önemli konulardan biridir. Baz klinisyenler er ya da geç hastal n seyri esnas nda plöredezis uygula naca n savunmaktad rlar. Plöredezise teflebbüs etmeden önce visseral ve parietal plevra yapraklar n n karfl l kl olarak bir araya gelip gelmeyece inin belirlenmesi önemlidir. Plevral bas nçlar akci erin tam olarak ekspanse olup olamayaca- n n bir göstergesi olabilir. Akci er tam olarak geniflleyemez ise ya da plöredezis baflar s z olursa, pleuroperitoneal flant ya da plörektomi gibi di er alternatif yöntemler göz önüne al nmal d r. Plöredezis gibi invaziv tekniklere k sa yaflam süresi beklenen hastalarda teflebbüs edilmemelidir. Plevral s v glikoz < 60 m g/d L ve ph < 7.20 olan hastalarda daha konservatif yaklafl mlar göz önüne al nmas önerilmektedir (6,7). Bununla birlikte bu de erler üzerine halen kesin görüfl birli i yoktur ve tart flmalar devam etmektedir. Heffner ve arkadafllar plevral s v ph de erinin plöredezis için hasta seçiminde kullan m nda orta derecede etkinli e sahip oldu unu ve plöredezis uygulamas na karar vermede bu kriterin tek bafl na kullan lmamas gerekti ini ileri sürmüfllerdir (8). Plöredezis oluflum mekanizmalar : Tam yap fl kl k sa layabilmek için plevral yüzeyler ya mekanik olarak ya da sklerozan ajan uygulanmas ile irrite edilmelidir. Mezotelyal hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskad n esas bafllat c s d r. Mezotelyal hücrelerin kendilerince fibrozis ve inflamasyonun mediatörlerinin yap m ve sal n m baflar l plöredezis oluflturmada bafll ca unsurdur. Baflar l bir plöredezis oluflturmak için sklerozan ajan en genifl mezotelyal yüzeye temas etmelidir. Mezotelyal yüzey tümör veya fibrin ile kapl ise plevral s - v glikoz ve ph de erleri düflük olacak ve bu durum plöredezis baflar s zl ile sonuçlanacakt r. Plevral s v glikoz ve ph de erlerinin düflük olmas plevral alandaki tümör yükünün fazlal ile iliflkilidir (7). Plöredezisteki karmafl k hücresel mekanizmalar hala tam olarak bilinmemektedir; fakat mezotelyal hücrelerden baflka kan ak m ndan toplanan inflamatuvar hücrelerin de temel rol oynad na inan lmaktad r. Sklerozan ajan metabolik olarak aktif mezotel hücreleri ile temas edince, plevral alan içine IL-8 arac l ile nötrofil ak m meydana gelir ve bunu makrofajlar n birikimi takip eder (9,10). Makrofajlardan salg lanan makrofaj kemoattraktan protein-1 (MCP-1) ve IL-8, mezotel hücreleri üze- 400

5 rindeki adezyon molekül ekspresyonunu artt rarak inflamatuvar reaksiyonu güçlendirirler (9,11). Plevral alanda fibroblastlar n toplanmas ve proliferasyonu plöredezis oluflumu için gereklidir. Antony ve arkadafllar n n yapt çal flmada plöredezis ajan olarak kullan lan talk n plevral mezotelyal hücrelerden, plevral fibrozis oluflumunun bafllang c olarak kabul edilen fibroblast büyüme faktörünün yap m n ve sal n m n artt rd klar gösterilmifltir. Bu çal flman n bir di er önemli sonucu da mezotelial hücreler tümör hücreleri ile ne kadar fazla tutulur ise o kadar az fibroblast büyüme faktörü salg lad klar ve dolay s yla plöredezisin baflar s z olaca yönündeki bulgudur (12). Sklerozan ajan n uygulanmas ndan sonra geliflen ilk olay plevral koagülasyon sisteminin aktivasyonudur. Mezotelyumun kendisi plevral koagülayon/fibrinolizis dengesini düzenler. Sklerozan ajan n uygulanmas ndan sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktad r. Artm fl intraplevral fibrinolizis MPS lerde plöredezis baflar s zl - na yol açar (6,9). deal sklerozan ajan: Bethune nin plevral yap fl kl k oluflturmak amac yla plevral alan içine talk uygulad - n rapor etti i 1935 y l ndan beri 30 dan fazla ajan, plöredezisi indüklemek için sklerozan olarak kullan lm flt r (7). Plöredezis için ideal sklerozan ajan yüksek derecede etkili, kolay uygulanabilir, ucuz, yan etkileri minimal ve kemoterapi etkisini engellememelidir (10). Günümüzde yayg n olarak kullan lan sklerozan maddelerin baflar oranlar, dozlar ve yan etkileri Tablo 3 te verilmifltir. Tetrasiklin hidroklorid: Tetrasiklin kullan m n n bafll ca avantajlar kabul edilebilir etkinlik (%50-92) ve güvenlik aral na sahip olmas, kolay uygulanabilir olmas ve düflük maliyetidir. ntraplevral uygulama için optimal doz g toplam veya mg/kg d r. Uygulama sonras %10 hastada atefl ve %30 hastada plöretik gö üs a r s meydana gelebilir ve kuvvetli analjezi gerektirir. Ciddi yan etkilerden biri de tetrasiklin uygulanmas sonras meydana gelebilen hemotorakst r. Fakat as l problem parenteral formunun üretimi durmufltur ve stoklar h zla azalmaktad r (2). Doksisiklin: Tetrasiklinin üretiminin kalkmas ndan sonra alternatif ajan olarak doksisiklin de erlendirilmifltir. Doksisiklinin ortalama etkinli i % dür, fakat tekrarlanan dozlarda uygulanma gerektirir (2). Önerilen uygulama dozu SF içinde suland r lan 500 mg d r. Doksisiklin plöredezis ile en s k karfl lafl lan komplikasyon a r d r, narkotik analjezikler ve/veya bilinçli sedasyon tavsiye edilmektedir (10). Bununla birlikte yap lan hayvan çal flmalar nda oral tetrasiklin ve doksisiklin preparatlar n n parenteral formlar kadar etkili ve güvenli oldu unu gösteren yay nlar vard r (13). Minosiklin: Doksisikline benzer olarak minosiklinde tetrasiklinin yerine önerilmifltir. Baz k sa serilerde toplam baflar h z %86 olarak bulundu. Plöredezis için önerilen dozlar kullan ld nda vestibuler sisteme zarar vermektedir ve yüksek dozlarda uyguland nda yüksek h zda hemotoraks geliflti i rapor edilmifltir (2). Bleomisin: Deneysel hayvan çal flmalar na göre klinik pratikte bleomisin en fazla etkiye sahip ajan olarak gözükse de bafll ca sorunu maliyetleri ve miyelosüpresyon gibi toksisite oluflturabilen sistemik emilimidir. Tavsiye edilen doz SF içinde suland r lm fl 60 ünitedir. Plöredezisteki ortalama baflar h zlar %58-85 tir (2). Küçük çapl kateter kullan larak yap lan bir çal flmada bleomisin ve doksisiklin karfl laflt r lm fl ve benzer baflar oranlar (%72 bleomisin, %79 doksisiklin) rapor edilmifltir (14). Talk ile bleomisinin karfl laflt rmal çal flmalar nda ise talk ile daha yüksek baflar oranlar rapor edilen çal flmalar oldu u kadar benzer baflar oranlar (talk için %90.2, bleomisin için %87.6) rapor eden çal flmalarda vard r (15,16). Corynebacterium parvum: S a d e c e Avrupa daki baz merkezlerde kullan lmaktad r, ajan n ortalama etkinli- i %76 d r. Bununla birlikte bleomisinle yap lan randomize çal flmalarda etkinli i sadece %32 olarak bulunmufltur (10). Tablo 3. Yayg n kullan lan plöredezis ajanlar n n genel özellikleri.* Yan etki Baflar oran (%) Doz Gö üs a r s (%) Atefl (%) Talk g 7 16 Corybacterium parvum mg Doksisiklin mg Tetrasiklin mg-20 mg/kg Bleomisin U * Kaynak 1 den al nm flt r. 401

6 Kinakrin: S kl kla skandinav ülkelerinde kullan l r. Talk ile yap lan karfl laflt rmal bir çal flmada talk n etkinli i %96 bulunur iken kinakrinin etkinli i %91 olarak rapor edilmifltir. Bu çal flman n bir di er sonucu kinakrin grubundaki hastalar n %31 ine tedavi tekrar gereksinimidir (17). Gümüfl nitrat: Geçmiflte s k kullan lan bir sklerozan ajan iken yüksek konsantrasyonlarda kullan ld nda fliddetli a r oluflturmas nedeni ile kullan m terk edilmifltir. Bununla birlikte son y llarda daha düflük konsantrasyonlarda kullan m ile küçük bir hasta grubunda talk ile yap lan karfl laflt rmal bir çal flmada minimal yan etki oranlar ile etkinli i %95.6 olarak rapor edilmifltir (18). odopovidone: Topikal bir antiseptiktir. Talka oranla daha az sistemik inflamatuvar yan ta neden oldu u gösterilmifltir. Elli iki hastal k bir seride baflar oran %96.1 olarak rapor edilmifltir. Ayn çal flmada yan etki olarak hastalar n %5.6 s nda yo un plöretik a r ve sistemik hipotansiyon geliflti i bildirilmifltir (19,20). Talk: Günümüzde en yayg n kullan lan sklerozan ajand r. Evlerde kullan lan kimyasal talk genellikle < 50 µm partikül boyutlar ndad r ve asbest içermez. Talk MPS l hastalarda bulamaç (slurry) veya pudra olarak uyguland nda oldukça etkili ve ucuz bir plöredezis ajan d r. Talk pudran n optimal dozu tam olarak belirlenememiflse de MPS lerde genellikle 5 g tavsiye edilmektedir. Talk imal edildi i anda steril de ildir. Sterilizasyon sonras talk bir y l süreyle bakteri içermeden kalabilir (10). Pudra ya da bulamaç olarak kullan lan talk n baflar oranlar çeflitli çal flmalarda % olarak bulunmufltur (21-23). Son y llarda yap lan talk pudra ve bulamaç n karfl laflt r ld iki farkl prospektif çal flman n birinde iki teknik aras nda farkl l k (%78 ve %71, s ras yla) bulunmaz iken di erinde torakoskopik talk pudraj n bulamaç yöntemine göre (%87.5 ve %73, s ras yla) daha etkili oldu u ileri sürülmüfltür (24,25). MPS tedavisinda plevral alan içine talk uygulamas nda en yayg n metot genellikle torakoskopi yard m yla uygulanan talk pudrajd r. Talk pudraj ya bilinçli sedasyon ile lokal anestezi kullan larak medikal torakoskopi ya da video arac l toraks cerrahisi ile uygulan r (10). Talk bulamaç malign s v larda etkili bir plöredezis ajan d r. Talk bulamac n dezavantajlar ; uniform bir da l m n olmamas, plevral alanlar n belli bölgelerinde birikimi, lokülasyona neden olmas ve likit süspansiyon nedeniyle plevral yüzeylerin direkt temas sürelerinin k salm fl olmas d r. Bulamaç normal serum fizyoloji in talk ile yavaflça kar flt r lmas ile elde edilir. fllem öncesi narkotik ve anksiyolitik-amnezik ajanlar n küçük dozlar n n uygulanmas önerilir (1). Talk ile iliflkili komplikasyonlar özellikle steril ve asbest içermeyen talk kullan ld nda nadirdir. Gö üs a r s ve atefl talk uygulamas sonras en s k görülen yan etkileridir. Talk vakalar n %16-69 unda (genellikle < 3 8 C) atefle neden o lur, karakteristik olarak uygulamadan 4-12 saat sonra meydana gelir ve 72 saatten daha uzun sürmez (1,2). Talk uygulamas sonras ampiyem, aritmiler ve solunum yetmezli ini de içeren fliddetli yan etkiler rapor edilmifltir. Steril talk uyguland nda ampiyem riski düflüktür. Tekrarlay c malign s v l hastalar genellikle kalp hastal gibi efllik eden bir baflka hastal a sahip olduklar ndan, gö üs tüpü yerlefltirilmesi veya plöredezis ajan n n uygulanmas esnas nda supraventriküler aritmilere e ilim olabilir (26). Talk uygulamas sonras solunum yetmezli i ve ARDS geliflti ine dair olgu raporlar vard r (26,27). Plöredezis uygulamas sonras solunum yetmezli i geliflmesi için olas baz nedenler ileri sürülmüfltür; steril talk n neden oldu u sistemik inflamatuvar yan t, re-ekspansiyon pulmoner ödemi, talk n afl r dozaj, talk n bakteriyel kontaminasyonunun neden oldu u veya gö üs tüpü uygulanmas esnas nda bakteri giriflinin neden oldu u sepsis gibi. Son dönem KOAH veya malignensi ya da pulmoner fibrozisin neden oldu u zay f solunum durumu, afl r premedikasyon, terminal dönemdeki yayg n metastatik hastal k da nedenler aras ndad r (1,28). Ayr ca, farkl kaynaklardan elde edilen talk farkl partikül boyutlar nda olabilir, bu da yan etki gelifliminde önemli bir faktördür. Küçük partikül boyutlar na sahip (< 20 µm) talk n sistemik dolafl ma daha kolay ve fazla geçti i, ARDS gibi yan etkilerin bunun bir sonucu olabilece i ileri sürülmüfltür (29). Plevral alan içine verilen talk inflamasyonlu plevral membranlar arac l yla veya ifllem esnas nda biyopsi yap ld ise biyopsi bölgelerinden sistemik dolafl ma geçebilir. Yap lan hayvan deneylerinde talk uygulamas sonras yap lan incelemelerde uzak organlarda talk partiküllerine rastlanm flt r (30,31). Ender de olsa bildirilen olgu raporlar nedeni ile hayat tehdit eden yan etki riskine ba l olarak plöredezis uygulamalar nda talk kullan m n önermeyen araflt r c lar da vard r (32). Plöredezis uygulamas : Parietal ve visseral plevran n birbirlerine temas n sa layabilmek için plevral alandaki hava ya da s v n n tam olarak ç kar lmas gerekir. Geleneksel olarak büyük boyutlu tüpler (24-32 F) sklerozan ajanlar n intraplevral uygulanmas ve malign plevral s v lar n drenaj için kullan lmaktad r. Büyük boyuttaki tüpler hastaya önemli derecede rahats zl k vermekte ve hareketini k s tlamaktad r. Küçük boyutlu kateterler (8-14 F/pigtail kateter) ile yap lan çal flmalarda da büyük boyutta tüp kullan lan çal flmalara benzer baflar oranlar rapor edilmifltir (33,34). Küçük boyuttaki kateterler daha iyi tolere edilmekte ve hastalara daha az rahats zl k vermektedir. Küçük boyuttaki kateterlerin bir di er avantaj malign s v l hastalar n ayaktan tedavisi- 402

7 ne de olanak sa layabilmeleridir (35). Küçük boyutlu kateterlerin en önemli dezavantajlar özellikle hemorajik plevral s v l hastalarda çabuk t kanmalar ve ifllem esnas nda geliflebilecek pnömotoraks gibi komplikasyonlar n tedavisinde yetersiz kalmalar d r. Akci erin tam olarak genifllemesi ve plevral yapraklar n karfl l kl olarak bir araya geldi inin radyolojik olarak gösterilmesi baflar l plerödezis oluflmas n n temel kural d r. Skleroterapinin baflar s zl genellikle akci erler tam olarak geniflleyemedi inde meydana gelir. Akci erlerin gö üs tüpü tak ld ktan sonra tam olarak geniflleyememesinin temel nedenleri tuzak (trapped lung) akci- er varl, plevral lokülasyonlar, ana bronflun tümör ile tam olarak t kal olmas veya dirençli hava kaçaklar d r. Tuzak akci erin temel nedeni özellikle altta yatan hastal a ba l visseral plevran n kal nlaflmas d r. Z rh gibi akci erin etraf n saran kal nlaflm fl visseral plevra akci- erin ekspanse olmas n engelleyecektir. Tuzak akci erinin önceden belirlenebilmesi plevral bas nçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir. Plevral bas nç ölçümlerinde bafllang ç de erinin (-) 5 cmh 2 O nun alt nda olmas, 1 L plevral s v ç kar ld ktan sonra plevral bas nçlar n (-) 20 cm H 2 O alt na inmesi veya plevral elastans de erinin 19 cm H 2 O üzerinde olmas tuzak akci erinin göstergeleridir [Not: Plevral elastans ölçümü; bafllang ç bas nç de eri-son bas nç de eri/ç kar lan s v miktar (L olarak)] (fiekil 1) (36,37). Skleroterapi öncesi plevral s v drenaj n n günde 150 ml den az olmas plöredezis baflar s için genellikle gereklidir. Masif plevral s v bulunan hastalarda bir kerede L den fazla s v ç kar lmas ndan kaç n lmas önerilmektedir (2). Hastada gö üste s k flma hissi, öksürük veya vazovagal semptomlar meydana gelirse ifllem sonland r lmasl d r. Re-ekspansiyon pulmoner ödem fazla miktarda plevral s v n n h zla ç kar lmas sonras geliflti i bilinen bir durumdur. Bir gün içinde aral kl olarak tüm plevral s v n n al narak plöredezis yap lmas n öneren çal flmalar da vard r (38,39). fiekil 1. Plevral aral k bas nç ölçümü. 403

8 MPS lerin tedavisinde intraplevral fibrinolitik ajanlar n rolü hala tart flmal d r. Basit drenaj ile tam olarak drene edilemeyen multiloküle MPS lerde fibrinolitik ajanlar n intraplevral uygulanmas önerilmektedir. Bununla birlikte bu uygulaman n güvenlik profiline yönelik genifl çapl çal flmalar yoktur (2). Sklerozan ajan n intraplevral uygulanmas n takiben hastalar n rotasyonu plevral alanda ajan n tamamen homojen da l m n sa lamada kritik bir role sahip olabilir. Bununla birlikte yap lan çal flmalarda plöredezis uygulamas n takiben hastalara rotasyon uygulamas n n toplam baflar üzerine etkili olmad ve hastalara rahats zl k verdi i gerekçeleri ile önerilmemektedir (40). Sklerozan ajan n uygulanmas n takiben kateter ya da interkostal tüpün klemplenmesi tart flmal bir konudur. Genel görüfl plöredezis uygulamas sonras gö üs tüpü veya kateterin bir saat süreyle klemplenmesidir (2). Hastalar olas bir tansiyon pnömotoraks yönünden yak n takip edilmelidir. Gö üs tüpünün klempi aç ld ktan sonra özellikle dirençli hava kaça olan veya akci eri tam ekspanse olmayan hastalar (--) 20 cmh 2 O luk emme bas nc (suction) ile desteklenmelidir. Gö üs tüpü, 24 saatlik tüp drenaj ml nin alt na indi inde ve radyolojik olarak akci erlerin tam ekspanse oldu u gösterildikten sonra ç kar labilir. Gö üs tüpü drenaj saat sonra hala fazla ise (> 250 ml/24 saat) kullan lan ilk doz ile ayn dozda talk uygulanmas tekrarlanmal d r. Sklerozan ajan n intraplevral uygulanmas sonras farkl derecelerde gö üs a r s meydana gelebilmektedir. Bunun önlenmesi amac ile sklerozan ajan n uygulanmas ndan hemen önce gö üs tüpünden lokal anestezik kullan m önerilmektedir. Önerilen lokal anestezik lignocaindir ve doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg d r. fllem öncesi hastada ortaya ç kabilecek anksiyeteyi ortadan kald rmak amac ile opioidler veya benzodiazepin ile l ml sedasyon önerilmektedir (2). Plöredezis baflar s zl n etkileyen faktörler: Uygun flekilde seçilmifl adaylar ve özenli flekilde uygulanan teknikler ile malign s v lar, vakalar n %90 dan fazlas nda talk uygulamas ile kontrol edilebilinir. Plöredezis baflar s zl - kullan lan suboptimal teknikler veya uygun olmayan hasta seçimi (tuzak akci er veya ana bronfl t kan kl ) nedeniyle meydana gelir. Plevral s v n n tamam talk verilmeden önce ç kar lmal d r. Plöredezise erken teflebbüs edilmesi önemli bir baflar s zl k nedenidir (1). MPS lerde düflük ph ve glikoz de erleri genellikle kötü yaflam süresi ve plöredezis yan ts zl ile birliktedir (1,10). Bununla birlikte düflük plevral s v ph de erlerine ra men plöredezisin baflar l olabilece ini gösteren çal flmalar da vard r (41,42). Plöredezis uygulamas esnas nda sistemik kortikosteroid kullan m n n plöredezis baflar s n azaltt gösterilmifltir (43). Ayr ca, plevral alanda artm fl fibrinolitik aktivitenin de plöredezis baflar s zl na neden oldu u bulunmufltur (44). Yine yak n dönemde yap lm fl bir çal flman n sonuçlar na göre talk plöredezis uygulamas ndan 24 saat sonra ölçülen D-dimer düzeylerinde azalma ve PMNL say s nda art fl plöredezis baflar s ile uyumlu bulunmufltur (45). 4. Uzun Süreli Kal c Kateterler Özellikle tuzak trapped akci erli hastalarda tekrarlay c ve semptomatik plevral s v n n kontrolünü sa layabilmek amac yla uzun süreli kal c kateter kullan m önerilmektedir (2). Tuzak akci er plevral s v n n ç kar lmas na ra men akci erin ekspansiyon yetene inin kayb olarak tan mlan r. Temel nedeni özellikle kronik s v lara ba l visseral plevra üzerinde kal n bir fibröz tabaka meydana gelmesidir. Plevral alandaki malign olay n devam bu kal nlaflmaya neden olabilir. Bu hastalarda meydana gelen nefes darl n n tek nedeni akci erin ekspansiyonunu engelleyen plevral kal nlaflma de ildir. Plevral kal nlaflmaya ilave olarak torasik kavitenin gerilmesi, etkilenen hemidiyafragman n fonksiyon bozuklu u, akci er kompliyanss nda azalma, ventilasyon-perfüzyon dengesizli i ve s v ya ba l atelektazide semptomlar n ortaya ç kmas na neden olabilir. Plevra yapraklar karfl l kl olarak bir araya gelemeyece inden gö üs tüpü tak lmas ve plöredezis bu hastalarda uygun de ildir. Bu amaçla nefes darl oluflumuna katk da bulunan ve fazla miktarda plevral s v n n neden oldu u yukar da say - lan mekanizmalar n etkilerini bir miktar azaltmak amac ile uzun süreli kal c kateter kullan m önerilmektedir. Bu kateterlerin hastanede kal fl sürelerini ve maliyetleri belirgin olarak azaltt, hastalar n ayaktan tedavileri için etkili bir yöntem oldu u ileri sürülmüfltür. En s k karfl lafl lan komplikasyonlar kateter yeri infeksiyonlar, ampiyem, kateter t kanmalar, kateterin yerinden ç kmas ve kateter boyunca tümör yay l m d r (46-48). 5. Plöroperitoneal fiant Plöroperitoneal flant malign plevral s v l hastalarda özellikle plöredezis baflar s z oldu unda veya tuzak akci er varl nda alternatif ve etkili bir tedavi yaklafl m olarak önerilmektedir (2). fiant bas nç ile aktive olmaktad r. Plevral ve peritoneal alanlar aras ndaki bas nç farkl l 1 cmh 2 O dan daha fazla oldu unda spontan ak m sa layacak flekilde düzenlenmifltir. fiant genellikle torakoskopi veya mini torakotomi ile yerlefltirilmektedir. En önemli komplikasyonlar flant n t kanmas, infeksiyonlar ve peritoneal alan içine tümör yay l m d r (2,49). 6. Cerrahi Pariyetel plörektomi, dekortikasyon veya plöropnömonektomi gibi majör cerrahi ifllemler malign plevral s v - 404

9 l hastalar n k sa yaflam süreleri, yüksek komplikasyon olas l ve torakotomi sonras uzun süreli hastane kal fllar göz önüne al nd nda önerilmemektedir (49). Aç k plörektominin malign plevral s v n n kontrolünde oldukça etkili bir metot oldu u bildirilmifl olup malign mezotelyomada oldu u gibi tümör dokusunun akci erin ekspansiyonu engelledi i vakalarda göz önüne al nabilir (49). Bu hastalarda operatif mortalite %10-13 aras nda bildirilmifltir (1,2). Video arac l toraks cerrahisi (VATS) ile uygulanan pariyetal plörektominin malign plevral s - v lar engellemede etkili bir yöntem oldu u ileri sürülmüfltür (49). 7. Sistemik Tedavi Küçük hücreli akci er kanserleri gibi kemoterapiye cevap verme olas l bulunan ve tümör nedeni ile semptomatik plevral s v geliflen hastalarda sistemik tedavi ile kombine tedavi amaçl torasentez veya plöredezis önerilmektedir. Kemoterapiye cevap verme e ilimindeki di er kanserler meme kanseri ve lenfomalard r. Prostat, over, tiroid ve germ hücreli kanserler ile iliflkili s v lar da kemoterapiye cevap verebilirler. Sistemik tedavi seçene i kontraendike ise veya baflar s z olmufl ise plöredezis gibi lokal tedaviler uygulanabilir (1). 8. Radyoterapi Radyoterapi akci er kanserlerinin neden oldu u malign plevral s v lar n tedavisi için uygun bir yaklafl m de ildir, çünkü tedavinin yararlar ndan çok radyasyon pnömonitisi gibi yan etkileri fazlad r. Bununla birlikte mediastinal radyoterapi lenfoma ve lenfomatöz flilotoraks tedavisinde etkili olabilir (49). 9. ntraplevral Tedavi Malign hastal k plevral kavite içine lokalize oldu unda, intraplevral kemoterapi plevral s v n n kontrolüne ilave olarak altta yatan malignensiyi tedavi etmeye yard mc olabilir. Bununla birlikte, minimal sistemik yan etki ile en yüksek antikanser aktiviteyi elde etmek için, antineoplastik ajanlar n yüksek intraplevral konsantrasyon gereklidir (1). Aktif sitokinler plevral alan içine direkt olarak verilebilir. IL-2, IFN-β ve IFN-γ malign plevral s v ve mezotelyoman n tedavisinde de iflik baflar oranlar ile denenmifltir. Elde edilen cevaplar n ajanlar n neden oldu u sklerozan aktivite arac l ile mi yoksa do al öldürücü hücre say lar ndaki art fl gibi immünolojik etkilerden dolay m meydana geldi i belli de ildir. Bu sonuçla Faz II intraplevral tedavi çal flma sonuçlar ile iliflkili veriler yetersizdir çünkü bu de erlendirmelerin ço u plevral s - v n n sitolojik muayenesi veya radyografik bulgular temelinde yap lm flt r (1). ntraplevral tedavi için di er potansiyel adaylar malign s v l hastalar ve primeri bilinmeyen tümörlerdir. Olas - l kla bu tümörlerin ço u küçük subplevral karsinomlardan kaynak al rlar, zaman zaman bunlar akci erin pseudomesotheliomatous karsinomlar olarak isimlendirilirler. Bu karsinomlar çok az periferal parankimal tutulum ve genifl plevral büyüme ile akci erin periferik adenokarsinomlar n n büyüme patern özelliklerini gösterirler ve bu nedenle de lokal tedavi uygulamak için ideal hedeflerdir (1). MAL GN PER KARD AL SIVILAR Plevran n akci eri sarmas na benzer flekilde kalbin etraf n saran perikard da pariyetal ve visseral perikard olmak üzere iki tabakadan oluflur. Seröz yap daki visseral perikard kalbin yüzeyini sard ktan sonra kendi üzerinde katlanarak fibröz yap daki pariyetal perikard ile devam eder. Aralar nda meydana gelen potansiyel boflluk eriflkinlerde yaklafl k ml lik seröz bir s v ile doludur. Bu s v n n temel görevi iki perikardial tabakan n sürtünmesini engellemektir. Maligniteler, infeksiyöz etkenler, otoimmün hastal klar, ilaçlar veya çeflitli inflamatuvar durumlar bu potansiyel boflluk içinde s v toplanmas na neden olabilir. Malign perikardial s v lar, plevral s v lara oranla çok daha az görülürler, bununla birlikte daha fazla hayat tehdit edici olabilirler. Perikard n primer tümörleri oldukça nadir görülür, mezotelyoma en s k görülen primer perikardial tümördür. En s k metastatik perikardial tutulum gösteren tümörler ise akci er kanserleri, meme kanserleri, malign melanomlar, lenfomalar ve lösemilerdir (50,51). Otopsi serilerinde malign hastal a sahip kiflilerin %2-20 sinde perikardial s v tespit edilmifltir (52). Fizyopatoloji Perikardial inflamasyon veya potansiyel bofllu un lenfatik drenaj ndaki herhangi bir t kanma perikardial s v oluflumu ile sonlan r. Az-orta miktarda perikardial s v toplanmalar hastalarda herhangi bir klinik tablo oluflturmayabilece i gibi kardiyak tamponad olarak isimlendirilen fazla miktarda s v birikimleri hayat tehdit eden tablolara yol açabilir. S v n n miktar kadar toplanma h - z da önemlidir. Perikardial bofllukta fazla miktarda s - v n n yavafl yavafl toplanmas hastalarda belirgin rahats zl k oluflturmayabilece i gibi az miktarda s v n n h zl miktarda toplanmas önemli sonuçlara neden olabilir. Çeflitli kanserlere ba l perikardial tutulum mediastinal kitlelerden komfluluk yolu ile direkt veya hematojen veya lenfatik yay l m sonucu meydana gelir. Lenfatik yay - l m daha çok perikardial metastaz oluflturma e iliminde iken hematojen yay l m daha çok miyokardial metastaza neden olur. Perikard n malign hücrelerce tutulmas perikardial s v oluflumunun temelini oluflturur. Bununla birlikte miyokard tutulumu olsun ya da olmas n visseral veya epikardial tutulum da olabilir. lave olarak efllik eden bir mediastinal hastal k veya evvelce uygulanm fl radyo- 405

10 terapide perikardial s v oluflumuna katk da bulunabilir. Bu durumlarda perikardial alandan s v n n uzaklaflt r lmas için gerekli lenfatik ak m t kanm flt r (50). Normal sa l kl eriflkinlerde perikard ne istirahatte nede egzersiz esnas nda kalp odac klar n n dolumunu engellemez. Az-orta miktarda toplanan perikardial s v lar kardiyak yap lar üzerinde bas nç art fllar na neden olmad klar ndan belirgin hemodinamik sonuçlara neden olmazlar. Bununla birlikte kardiyak tamponad durumunda kapal bir ortam içerisinde kalp odac klar üzerin binen bas nç yükü artar ve kardiyojenik floka kadar gidebilen hemodinamik sonuçlara neden olabilir. Kardiyak tamponad zaman içerisinde perikardial boflluk içerisinde bas nç art fl na neden olarak ventriküler diastolik doluflun engellenmesine neden olur. Bafllang çta sa atrium ve ventrikül etkilenir iken zamanla tabloya sol tarafta eklenir. Bu durum at m volümü ve kardiyak outputun azalmas ile sonuçlan r. Geriye dönük düflünüldü üne sa atrial ve ventriküler bas nç art fllar sistemik venöz bas nç art m na, kardiyak outputta azalma ise hipotansiyona neden olur. Kardiyak output azalmas na kompansatuar yan t olarak adrenerjik sistem devreye girer ve kötüleflen hemodinamik tablo taflikardi ve ejeksiyon fraksiyonundaki art fl ile tolere edilmeye çal fl l r. Klinik Az miktarda perikardial s v ya sahip hastalar asemptomatik olabilirler. Nefes darl, öksürük, gö üs a r s, çarp nt, senkop ve yorgunluk perikardial s v varl n n temel semptomlar d r. Perikardial a r substernal veya prekordial lokalizasyonludur ve genellikle derin nefes alma, yutkunma ve düz yat ld nda fliddetlenir, oturmak ve öne e ilmekle hafifler. S v n n birikmeye devam etmesi çevre dokulara bas ya ba l yutma güçlü ü, ses k - s kl, h çk r k gibi semptomlara ve akci ere bas ile nefes darl nda art fla neden olur. Az miktarda perikardiyal s v varl fizik muayene bulgular ile tespit edilemeyebilir. Oskültasyonda kalp sesleri derinden gelir. Bununla birlikte perikardiyal s v n n art fl ile birlikte Ewart belirtisi olarak bilinen s v n n sol akci er alt lobunda meydana getirdi i atelektaziye ba l, sol skapulan n alt aç s çevresinde matite al nmas na ve ral duyulmas na neden olabilir. Kardiyak tamponad; hastalardaki tipik semptomlar nefes darl, gö üs a r s ve genel bir rahats zl k hissidir. Bazen senkop geliflebilir. Bu hastalar n fizik muayenesinde tipik olarak taflikardi, perküsyonda kalp matitesinde art fl, kalp seslerinde hafifleme tespit edilir. Kardiyak at m hacmindeki azalman n derecesine ba l olarak hastalarda takipne, so uk ekstremiteler, hipotansiyon ve periferik siyanoz vard r. Beck triad kardiyak tamponad n klasik bulgular olarak kabul edilen üç bulgudan oluflmaktad r; 1. Sistemik venöz bas nç art fl, boyunda venöz dolgunluk, 2. Sistemik arteriyel hipotansiyon, 3. Kalp seslerinin derinden gelmesi, kalp seslerinin palpe edilememesi. Pulsus paradoksus perikard tamponad n n klasik bir bulgusudur ve inspiriyum esnas nda diastolik kan bas nçlar nda de iflme olmaks z n sistolik bas nçta 10 mmhg dan fazla düflme olarak tan mlan r (51). Bununla birlikte pulsus paradoksusun kardiyak tamponad için spesifik olmad, KOAH veya pulmoner emboli gibi akci er hastal klar nda da bulunabilece i unutulmamal d r. Hastalarda santral venöz bas nç art fl vard r, juguler venöz bas nç artm flt r. Hepatomegali, periferik ödem ve asit tabloya efllik edebilir. TANI Perikardial s v miktar 250 ml afl nca PA akci er grafilerde görünür hale gelir. Genellikle akci er alanlar temizdir, kalbin sol kenar konturu radyolojik olarak silinmekle birlikte kalp silüeti büyümüfltür (su fliflesi silüeti, water bottle silhouette ) (51). Yan grafilerde perikardial fat pad sign olarak isimlendirilen kalbin anterior yüzü ve gö üs duvar aras nda lineer bir lüsensi art fl tespit edilebilir. Bu durum pariyetal perikardial ya dokusunun epikardiumdan ay r m n temsil eder. Elektrokardiyogramda tespit edilen bulgular QRS ve T dalga voltaj nda azalma, PR segment çökmesi, ST-T de- ifliklikleri, dal bloklar ve elektriksel alternansd r. M-mode ve iki boyutlu transtorasik dopler ekokardiyografi (EKO) günümüzde perikardial s v varl n n tespitinde en kolay, en duyarl noninvaziv tan yöntemi olarak kabul edilmektedir. Perikardiyal s v pariyetal ve visseral perikardial yapraklar aras nda lüsent bir alan olarak görülür. Az miktardaki s v lar genellikle sol ventrikülün posterobazalinde görülür, s v artt kça anterior, lateral ve sol atrium arkas na do ru yay l m görülür. S v n n varl n n tespitine ilave olarak iç yo unlu u, loküle olup olmad, kalp yap lar üzerine s v n n etkisi gibi farkl parametreler EKO ile de erlendirilebilir. Malign perikardial tutulumlarda perikard kal nlaflmas EKO ile tespit edilebilir. EKO da kalp tamponad n n klasik bulgusu sa atrium ve sa ventrikülde diastolik kollaps olmas d r. Buna ilave olarak interventriküler septumun inspirasyonda sola deviasyonu, at m volümünün azalmas, inferior vena cavada inspiratuvar kollaps olmay fl, yüzen kalp swimming heart varl kalp tamponad na ait EKO da tespit edilen di er bulgulard r. Transözefageal EKO perikardial s v varl n n gösterilmesinde transtorasik EKO kadar etkilidir, ancak daha invaziv olmas nedeni ilk tan sal tercih de ildir. Kalp kateterizasyonu perikard s v s na ba l geliflen hemodinamik de ifliklikleri göstermek amac ile uygulanabilir. 406

11 Perikardial s v varl magnetik rezonans (MR) ve bilgisayarl tomografi (BT) ile de kolayl kla gösterilebilir. Her iki görüntüleme yönteminin EKO ya üstünlü ü kalp ve perikard etraf ndaki akci er ve plevran nda görüntülenmesine olanak sa lamalar d r. Perikardial s v sitolojik ve mikrobiyolojik olarak di er tan olas l klar n de erlendirmek amac ile mutlaka analiz edilmelidir (51). Malign perikardial s v tan s perikardial s v n n sitolojik incelemesi veya perikard veya epikarddan elde edilen biyopsi örnekleri ile konur. Malign perikardial hastal a sahip hastalarda perikardial s v sitolojisi %75-87, perikardial biyopsiler ise %27-65 tan sald r. Bununla birlikte perikardiyoskopi rehberli inde yap - lan perikardial biyopsiler % tan sald r (51,53). Perikardial s v da tümör belirteçlerinin (CEA, AFP, CA 19.9, CA 15-3, CA 125 gibi) artm fl miktarlar tan y destekler. Unutulmamas gereken bir durumda belgelenmifl malign hastal a sahip kiflilerin yaklafl k %60 nda perikardial s - v n n nedeni radyasyon perikarditisi veya f rsatç infeksiyonlar gibi malign d fl nedenler olabilece idir (53). TEDAV Perikardial s v tedavisi genellikle altta yatan neden ve s v n n miktar na göre de iflmektedir. Az miktarda (EKO da 10 mm den daha az kal nl a sahip) perikardial s v tespit edilen ve asemptomatik hastalarda genel tedavi yaklafl m gözlemdir. Bu hastalar n EKO ile takibi önerilmektedir (54). Malign perikardial s v l hastalarda genel tedavi yaklafl mlar Tablo 4 te verilmifltir. Tablo 4. Malign perikardial s v l hastalarda tedavi seçenekleri. Tedavi seçenekleri Gözlem Perikardiyosentez Sistemik tedavi (kemoterapi) Radyoterapi ntraperikardial sklerozan madde verilmesi Uzun süreli kal c kateterler Ksifoid alt (subxiphoid) perikardiyotomi Cerrahi (perikardiektomi) Perkütanöz balon perikardiyotomi Malign perikardial s v l hastalarda sistemik kemoterapi uygulamas ile vakalar n %96 s nda s v n n kontrol alt na al nabilece i bildirilmifltir (51). Lenfomalar ve lösemiler gibi radyosensitif tümör varl nda radyoterapi ile malign perikardial s v n n hastalar n %93 ünde kontrol alt - na al nabilece i ileri sürülmüfl olmakla birlikte radyoterapinin kendisinin kalp üzerine yapaca miyokardit veya perikardit gibi yan etkiler nedeni ile ilk planda önerilmemektedir (51,55). Semptomatik perikardial s v varl ve kardiyak tamponad s v n n drenaj için kesin endikasyonlar oluflturur. Bu amaçla önerilen yaklafl m lokal anestezi alt nda uygulanan perikardiyosentezdir. Bu tablodaki hastalar için genel anestezi alt nda perikardial s v n n drenaj veya perikardial pencere aç lmas n n, dolafl m deste ini sa layan endojen katekolamin salg lar n n genel anestezi ile bask lanaca ve dolafl msal kollapsa neden olaca kayg s ile tehlikeli olabilece i ve bu nedenle de kaç - n lmas gerekti i bildirilmifltir (50). EKG monitörizasyonu alt nda floroskopi veya EKO rehberli inde yap lan perikardiyosentez, semptomatik perikardial s v l hastalarda h zl rahatlama sa layan güvenilir bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ksifoid alt (subxiphoid) yaklafl m en fazla tercih edilen yaklafl md r, 30 bir aç ile sol omuz hedef al narak görüntüleme yöntemleri rehberli inde 18 G i ne kullan larak yap lmas önerilmektedir. Kardiyak tamponad geliflen hastalarda perikardial s v n n kal c kateterler (indwelling catheter) arac l ile aral kl olarak boflalt lmas n n da faydal bir yöntem oldu u bildirilmifltir (56). Görüntüleme rehberli inde uygulanan perikardiyosentezin baflar oranlar genifl bir seride %97 olarak rapor edilmifltir (57). Perikardiyosentezin en ciddi komplikasyonlar miyokard n ve koroner damarlar n laserasyonu ve perforasyonudur. Bunlara ilave olarak hava embolisi, pnömotoraks, aritmiler, akut pulmoner ödem, peritoneal kaviteye girilmesi gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. Perikardiyosentez tek bafl na uyguland nda s v n n uzun dönem kontrolünde yeterli olmad ve üç ayl k takiplerde %90 tekrarlama oranlar rapor edilmifltir (50). Perikardial s v n n tekrarlamas n n önlenmesi amac yla çeflitli sklerozan, sitotoksik veya immonomodulatör ilaçlar intraperikardial olarak uygulanm flt r. Akci er kanserine sekonder geliflen perikardial s v larda sisplatin, meme kanserine sekonder geliflen perikardial s v larda tiotepa en etkili sklerozan ajan olarak bildirilmifltir (50,55). ntraperikardial sisplatin uygulanan malign perikardial s - v l hastalar n üç ayl k takipleri sonucunda %92.8 lik baflar oranlar rapor edilmifltir (58). Sklerozan ajan olarak kullan lan tetrasiklinin hastalar n %85 inde perikardial s v kontrolünü sa lad, bununla birlikte atefl (%19), gö üs a r s (%20) ve atrial aritmiler (%10) gibi yüksek yan etkilere neden olabilece i bildirilmifltir (50). Bleomisin, 5 florouracil, doksisiklin, interferon, interlökin-2, radyoaktif kromik fosfat, OK-432 gibi farkl sklerozan ajanlar farkl baflar oranlar ile perikardial alan içinde yap fl kl k oluflturmak amac ile kullan lm fllard r. Perikardial alan içine sklerozan madde uygulanmas n n potansiyel riski özellikle uzun dönem yaflayan hastalar- 407

12 da fibrozis oluflumuna sekonder geliflen konstriktif perikardittir. Perikardiyosentez veya sklerozan madde uygulanmas sonras baflar sa lanamayan, perikardial s v n n tekrar etti i hastalarda daha invaziv cerrahi yaklafl mlar gerekli olabilir. Lokal anestezi alt nda ksifoid alt (subxiphoid) perikardiyotomi, perikardiyosentez yap lamayan hastalarda uygulanabilir. fllemin komplikasyonlar miyokardial laserasyon, pnömotoraks ve mortalitedir (51). Plöroperikar-diotomi malign perikardial s v n n plevral alan içine drenaj na olanak sa lar. Bununla birlikte yüksek komplikasyon h zlar na sahiptir, tümör dokusu plevral alan içine de yay labilir ve perikardiyosentez veya ksifoid alt perikardiyotomiye üstünlü ü yoktur (51). Perkütanöz balon perikardiyotomi plevral alan ile perikardial alan aras nda direkt ba lant sa lar ve perikardial s v n n plevral alana geçifl olanak verir. Fazla miktarda perikard s v lar nda veya tekrarlayan tamponadlarda %90-97 baflar oranlar rapor edilmifltir (51). Semptomatik perikardial s v l hastalarda en agresif tedavi yaklafl m perikard ve plevra aras nda genifl bir ba lant olana sa layan s n rl anterior torakotomi ile anterior perikardiyaktomidir. Bu tekni in video arac l ile uygulanmas ile de benzer perikardial rezeksiyon sa lad bildirilmifltir (50). Perikardiektomi konstriktif perikardit geliflen veya evvelce önerilen ifllemlere ba l bir komplikasyon geliflti inde nadiren gerekli olur (51). KAYNAKLAR 1. Statement of the American Thoracic Society: Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N, on behalf of the BTS Pleural disease group. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusion. Thorax 2003; 58 (Supp II): Metintas M, Ucgun I, Elbek O, et al. Computed tomography features in malignant pleural mesothelioma and other com - monly seen pleural diseases. Eur J Radiol 2002; 41: Sahn SA. Malignancy metastatic to the pleura. Clin Chest Med 1998; 19: Doelken P, Huggins JT, Pastis NJ, Sahn SA. Pleural mano - metry: Technique and clinical implications. Chest 2004; 126: Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: State of the art. Eur Respir J 1997; 10: Bouros D, Froudarakis M, Siafakas NM. Pleurodesis: Everything flows. Chest 2000; 118: Heffner JE, Heffner JN, Brown LK. Multilevel and continuous pleural fluid ph likelihood ratios for evaluating malignant pleural effusions. Chest 2003; 123: Van den Heuvel MM, Smith HJM, Barbieerato SB, et al. Talcinduced inflammation in the pleural cavity. Eur Respir J 1998; 12: Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Therapeutic local procedu - res: Pleurodesis. In: Pleural Diseases. Loddenkemper R, An - tony VB (eds). Leeds: ERS Journals Ltd., 2002: Marchi E, Vargas FS, Acencio MM, et al. Evidence that me - sothelial cells regulate the acute inflammatory response in talc pleurodesis. Eur Respir J 2006; 28: Antony VB, Nasreen N, Mohammed KA, et al. Talc pleurode - sis; basic fibroblast growth factor mediates pleural fibrosis. Chest 2004; 126: Bilaceroglu S, Guo Y, Hawthorne ML, et al. Oral forms of tetracycline and doxycycline are effective in producing ple - urodesis. Chest 2005; 128: Patz EF, McAdams HP, ErasmusJJ, et al. Sclerotherapy for malignant pleural effusions: A prospective randomized trial of bleomycin vs doxycycline with small-bore catheter drainage. Chest 1998; 113: Zimmer PW, Hill M, Casey K, et al. Prospective randomized trial of talc slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptoma - tic malignant pleural effusions. Chest 1997; 112: Haddad FJ, Younes RN, Gross JL, Deheinzelin D. Pleurodesis in patients with malignant pleural effusions: Talk slurry or bleomycin? Results of a prospective randomized trial. World J Surg 2004; 28: Ukale V, Agrenius V, Hillerdal G, et al. Pleurodesis in recur - rent pleural effusions: A randomized comparison of a classical and a currently popular drug. Lung Cancer 2004; 43: Paschoalini MS, Vargas FS, Marchi E, et al. Prospective ran - domized trial of silver nitrate vs talc slurry in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. Chest 2005; 128: Marchi E, Vargas FS, Teixeira LR, et al. Intrapleural low-do - se silver nitrate elicits more pleural inflammation and less systemic inflammation than low-dose talc. Chest 2005; 128: Olivares-Torres CA, Laniado-Laborín R, Chávez-García C, et al. Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions. Chest 2002; 122: Cardillo G, Facciolo F, Carbone L, et al. Long-term follow-up of video-assisted talc pleurodesis in malignant recurrent pleu - ral effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: Kolschmann S, Ballin A, Gillisen A. Clinical efficacy and sa - fety of tthoracoscopic talc pleurodesis in malignant pleural effusions. Chest 2005; 128: Love D, White D, Kiroff G. Thoracoscopic talc pleurodesis for malignant pleural effusion. ANZ J Surg 2003; 73: Dressler CM, Olak J, Herndon II JE, et al. Phase III intergro - up study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malig - nant pleural effusion. Chest 2005; 127: Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. Talc poudrage ver - sus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusi - on. A prospective comparative study. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: Brant A, Eaton T. Serious complications with talc slurry ple - urodesis. Respirology 2001; 6: Rehse DH, Aye RW, Florence MG. Respiratory failure follo - wing talc pleurodesis. Am J Surg 1999; 177(5):

13 28. Sahn SA. Talc should be used for pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Ferrer J, Montes JF, Villarino MA, et al. Influence of partic - le size on extrapleural talc dissemination after talc slurry pleurodesis. Chest 2002; 122: Montes JF, Ferrer J, Villarino MA, et al. Influence of talc do - se on extrapleural talc dissemination after talc pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Fraticelli A, Robaglia-Schlupp A, Riera H, et al. Distribution of calibrated talc after intrapleural administration: An expe - rimental study in rats. Chest 2002; 122: Light RW. Talc should not be used for pleurodesis. Am J Res - pir Crit Care Med 2000; 162: Sahin U, Unlu M, Akkaya A, Ornek Z. The value of small-bo - re catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleu - ral effusions. Respiration 2001; 68: Parulekar W, Di Primio G, Matzinger F, et al. Use of smallbore vs large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions. Chest 2001; 120: Saffran L, Ost DE, Fein AM, Schiff MJ. Outpatient pleurode - sis of malignant pleural effusions using a small-bore pigtail catheter. Chest 2000; 118: Villena V, Lopez-Encuentra A, Pozo F, et al. Measurement of pleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Res - pir Crit Care Med 2000; 162: Lan RS, Lo SK, Chuang ML, et al. Elastance of the pleural space: A predictor fort the outcome of pleurodesis in pati - ents with malignant pleural effusion. Ann Intern Med 1997; 126: Spiegler PA, Hurewitz AN, Groth ML. Rapid pleurodesis for malignant pleural effusions. Chest 2003; 123: Yildirim E, Dural K, Yazkan R, et al. Rapid pleurodesis in symptomatic malignant pleural effusion. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: Mager HJ, Maesen B, Verzijlbergen F, Schramel F. Distributi - on of talc suspension during treatment of malignant pleural effusion with talc pleurodesis. Lung Cancer 2002; 36: Aelony Y, King RR, Boutin C. Thoracoscopic talc poudrage in malignant pleural effusions: Effective pleurodesis despite low pleural ph. Chest 1998; 113: Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid ph as a pre - dictor of pleurodesis failure. Chest 2000; 117: Xie C, Teixeira LR, McGovern JP, Light RW. Systemic corti - costeroids decrease the effectiveness of talc pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: Rodriguez-Panadero F, Segado A, Juan MJ, et al. Failure of talc pleurodesis is associated with increased pleural fibrinoly - sis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Psathakis K, Calderon-Osuna E, Romero-Romero B, et al. The neutrophilic and fibrinolytic response to talc can predict the outcome of pleurodesis. Eur Respir J 2006; 27: Musani AI, Haas AR, Seijo L, et al. Outpatient management of malignant pleural effusions with small-bore, tunneled pleu - ral catheters. Respiration 2004; 71: Tremblay A, Michaud G. Single-Center experience with 250 tunnelled pleural catheter insertions for malignant pleural ef - fusion. Chest 2006; 129: Pien GW, Gant MJ, Washam CL, Sterman DH. Use of an imp - lantable pleural catheter for trapped lung syndrome in pati - ents with malignant pleural effusion. Chest 2001; 119: Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54: DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ, Sugarbaker DJ. Malig - nant effusive disease of the pleura and pericardium. Chest 1997; 112: Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, The task force on the di - agnosis and management of pericardial disease of the Europe - an Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and ma - nagement of pericardial disease Eur Heart J 2004; 25: Cullinane CA, Paz IB, Smith D, et al. Prognostic factors in the surgical management of pericardial effusion in the pati - ent with concurrent malignancy. Chest 2004; 125: Maisch B, Ristic AD. Practical aspect of the management of pericardial disease. Heart 2003; 89: Soler-Soler J, Sagristà-Sauleda J, Permanyer-Miralda G. Gene - ral Card ology: Management of pericardial effusion. Heart 2001; 86: Reynen K, Köckeritz U, Strasser RH. Metastases to the heart. Ann Oncol 2004; 15: L ndenberger M, Kjellberg M, Karlsson E, Wranne B. Pericar - diocentesis guided by 2-D echocardiography: The method of choice for treatment of pericardial effusion. J Intern Med 2003; 253: Tsang TSM, Enr quez-sarano M, Freeman WK, et al. Consecu - tive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardi - ocenteses: Clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002; 77: Maisch B, Ristic AD, Pankuweit1 S, et al. Neoplastic pericar - dial effusion: Efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. European Heart Journal 2002; 23: